Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
IDENTITAS PASIEN
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin : L / P
RIWAYAT SINGKAT :
mmHg
X/mnt
t
:
RR
C
X/mnt
PRIMARY SURVEY
CIRCULATION
AIR WAY
Jalan Napas
Bebas
Sesak
Kulit
Tersumbat
Tidak sesak
BREATHING
Pengembangan Paru
Simetris
Pola Napas
Dispnoe
Orthopnoe
Tachipnoe
Suara Napas
Wheezi
Stridor
Krepitasi
Ya
DISABILITY
GCS
E:
V:
Pupil
Diameter :
Asimetris
Apnoe
Bradipnoe
Ronchi
Vesikuler
BB :
kg
EXPOSURE
Normal
Pucat
Warna Membran
Merah
Jaundice
Abu - Abu
Kebiruan
Akral Kulit
Hangat
Dingin
Mukosa
Basah
Kering
Pengisian kapiler
< 3 detik
> 3 deti
Nadi
Teraba
Kua
Lemah Catatan :
Ritme
Teratur
Tidak teratur
Tidak
M:
Kesadaran
./
Kompos mentis
Reflek Cahaya : ./
Apatis
Sopor
Coma
Somnolen
SECONDARY SURVEY
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSA BANDING
TINDAK LANJUT
Pulang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DOKTER IGD/DPJP
( ..............................................)
TTD & Nama Jelas
No. RM :
Umur
:
Jenis Kelamin : L / P
RIWAYAT SINGKAT
Tersumbat
Tidak sesak
BREATHING
Pengembangan Paru
Simetris
Pola Napas
Dispneu
Orthopneu
Tachipneu
Suara Napas
Wheez
Stridor
Krepitasi
Ya
Abdomen
Datar
Hepar terab
Lien teraba
Tymphani
Asimetris
Apneu
Bradipneu
Ronchi
Vesikuler
t
:
C
RR
X/mnt
CIRCULLATION
BB :
kg
DISABILITY
GCS
Kulit / Mukosa
E :
Normal
Pucat
V :
Warna Membran
M:
Merah
Jaundice
Abu - Abu
Kebiruan Pupil
Diameter
:
.
Akral Kulit
Hangat
Dingin Reflek Cahaya :
./
Mukosa Kulit
Basah
Kering Kesadaran
Kapiler Refil / CRT
Kompos mentis
< 3 detik
> 3 deti
Apatis
Pulse
Somnolen
Teraba
Kua
Lemah
Ritme
Teratur
Tidak teratur
Tidak
Cembung
Ekstremitas
Oedem
Tidak teraba
Tidak teraba
Motorik
Hipertymphani
DIAGNOSIS KERJA
DD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TINDAK LANJUT
Pulang
Rawat Ke Ruangan
..
Rujuk
Meninggal
Dokter Jaga
(.)
(TTD &Nama Jelas)
min : L / P
DISABILITY
aya :
.
./
Sopor
Coma
Dokter Jaga
.)
&Nama Jelas)
: L / P
:
2. Kesadaran
3. Tanda Vital
T :
N :
Jenis kelamin
Umur
mmHg
X/mnt
Kompos mentis
Apatis
Somnolen
t
:
RR
Sopor
Coma
C
X/mn
BB :
4. Pemeriksaan Fisik
5. Pemeriksaan Penunjang
DIAGNOSIS KERJA
DD
SARAN TINDAK LANJUT
Dokter Jaga
kg
(............................................)
TTD & Nama Jelas
Jenis Kelamin
Umur
L/P
Dokter Jaga
(....................................)
TTD & Nama Jelas