ANAMNESIS

IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de Nacimiento:

Edad:

Direccin:
Establecimiento:

Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Nombre:
Telfono:
Ocupacin:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

Isapre/Fonasa
Antecedentes de la madre:
Nombre:
Telefono:
Ocupacin:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

Isapre/Fonasa
N de hijos:

Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Persona con quienes vive:

Persona responsable:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad:

Ao:

Edad:

Curso:

Repitencias :

Ao:

Edad:

Curso:

Ingreso a Colegio Intercultural:

:
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cules):
Cadas:

Sntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Antecedentes Perinatales (parto)
Parto:

Peso:

Talla:

Apgar:

Problemas durante el parto (cules):

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis
_____ Tuberculosis ___ Hepatitis_____ Otras_______________________
Operaciones hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Prdida de conciencia______
Problemas de visin _____ Cul?___________________ Usa anteojos:
____________
Problemas de Audicin _____ cul?_________________
DESARROLLO PSICOMOTOR,
a qu edad?
Control la cabeza____________ Se sent________ Se par_______
Camin:_________ Control esfnter: _____________
DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?
Dijo primeras palabras: _________ Dijo Frases: ___________
Dijo Oraciones: ________ Habl espontneamente _________
Comprendi instrucciones:_________
Ha necesitado evaluacin: psicolgica_____________
cundo_______________________________
Neurolgica ____ cundo ___________________
Psiquitrica ____ cundo ___________________

psicopedaggica _____ cundo ________________

Ha tenido algn diagnostico importante medico/psiquitrico/neurolgico:
_______________________________________________________________
HABITOS
Cuntas horas duerme?_______ Tiene problemas para dormir?_________
Posee hbitos de estudio?________________________________________
En qu se entretiene?___________
cuntas horas del da dedica al juego? __________________________
RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relacin con su:
Madre:
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_______________________________________________________________
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Padre:
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Hermanos:
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Otros Familiares:
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