Comunicacin de un caso

Diarrea inexplicable en un paciente con

Gastrostoma Endoscpica Percutnea

Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Servicio de Ciruga del Sanatorio Integrado de la Ciudad. (S.I.C.). Caada de Gmez, Santa Fe, Argentina.

Resumen

Summary

Se presenta el caso de un paciente secuelar neurolgico, que posteriormente al primer recambio

de un tubo de gastrostoma colocada por va endoscpica percutnea 15 meses antes, comenz
con diarrea inexplicable e incontrolable. Se analiza
el motivo de la misma y su resolucin.

This paper presents the case of a neurological

sequelae patient, who has started with an uncontrolled diarrhea, with no identified causes, after its
first replacement of the percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG) tube placed 15 months earlier.
The cause and its resolution are discussed.

Caso clnico

que las caractersticas de la materia fecal, eran similares al producto que se le pasaba por la gastrostoma.
Se interpret que el pasaje del alimento por la nueva
sonda podra haber variado y ser muy rpido, por lo
cual se indic un goteo ms lento, pese a lo cual la
diarrea no cedi.

Se presenta el caso de una paciente de 75 aos de

edad (L.L), secuelar neurolgico, al que se le haba
practicado 15 meses atrs, una GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA. La misma haba funcionado sin complicaciones durante ese lapso, recibiendo
el paciente alimentacin enteral total por esa va en su
domicilio, pero debido al desgaste y deterioro del tubo,
fue necesario el recambio del mismo.

Dada la imposibilidad de corregir dicho cuadro habindose intentado todas las medidas que comnmente
se aplican en estos casos y como una forma de corroborar que la diarrea nada tena que ver con el recambio del tubo y que el mismo estaba adecuadamente
colocado en el estomago, se cit al paciente al servicio de imgenes para la realizacin de una Gastroneumografa, inflndose el estomago con una jeringa de
60 cm y obtenindose una placa radiogrfica, con el
paciente en decbito dorsal.

El paciente fue citado para el recambio y dicha prctica se realiz sin inconvenientes, retirndose el tubo
de gastrostoma que el paciente tena, y procedindose a la colocacin a travs de la fistula gastrocutanea,
de un tubo de gastrostoma de 24 French de dimetro
de silicona, Halyard MIC, de KIMBERLY CLARK, con
un baln inflable de 20cc de volumen, procedimiento
que se realiz sin inconvenientes, retornando el paciente a su domicilio luego de finalizado el recambio.

En la imagen N 1, se observa la primera placa obtenida:

A las 24 hs el paciente comienza con intensa diarrea,

lquida, la cual coincida y era inmediatamente posterior al pasaje de la alimentacin enteral, advirtindose
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La sorpresa fue que el aire haba llenado el colon y no apareca la cmara gstrica. Por lo cual se decide en el mismo
momento la inyeccin a travs del tubo de gastrostoma de una sustancia iodada (Ioxitalamato de Meglumina y de
Sodio, Telebrix Coronario).
En la misma posicin (decbito dorsal) se procedi a obtener radiografas contrastadas, la cuales mostraron lo
siguiente, la primera con poco contraste y la segunda con mayor cantidad de sustancia: (Imgenes 2 y 3)

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Imagen N 2: Inyeccin de pequea dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostoma

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Imagen N 3: Inyeccin de una mayor dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostoma

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toras. Habitualmente, nada se interpone entre la cara

anterior del estomago y el peritoneo parietal del abdomen. Pero en el caso presentado, al momento de las
punciones, el colon transverso, se interpuso entre la
cara anterior del estomago y la pared del abdomen.
Tanto los puntos tractores (Guas) como la sonda, entraron a la cavidad gstrica, y fue corroborado endoscpicamente y por ello las gastrostoma funcionaba
adecuadamente. Pero en su trayecto atravesaron la
cara anterior y la cara posterior del colon transverso,
el cual quedo atrapado entre el estomago y la pared
abdominal, por lo cual no se produjo filtracin de las
sustancias que pasaban por la gastrostoma. El tubo
pasaba la pared, atravesaba de lado a lado el colon y
luego entraba en la cara anterior del estomago.

Con el estudio realizado, no quedaban dudas que el

tubo de gastrostoma no estaba en el estmago, sino
que se hallaba ubicado en el colon transverso, y por
ese motivo el pasaje de la alimentacin enteral, le produca una diarrea incontenible y hasta este momento
inexplicable.
Se analiz como se podra haber producido tal situacin y surgieron dos preguntas:
1. Por qu no haba tenido diarrea hasta el recambio?,
2. Cmo pudo entrar el tubo de gastrostoma al colon, si el recambio haba sido como tantos otros, sin
complicaciones y tcnicamente sencillo?
Las respuestas a estas dos preguntas, nos llevaron a
la tercera pregunta:
3. Cmo resolvamos esta situacin?

Con el tiempo, se constituyeron dos fistulas. Una entre

la cara anterior del estomago y la cara posterior del
colon transverso. La otra entre la cara anterior del colon transverso y la pared anterior del abdomen. Al procederse al recambio, el nuevo tubo, paso a travs de
la primera fistula, entro al colon, pero no progreso por
el orificio colnico hacia el estomago, lo cual hizo que
cuando el baln fue inflado y traccionado, lo que deba
ser una gastrostoma, se transform en una COLOSTOMA SOBRE UN TUBO DE ALIMENTACIN GSTRICO.
Dicha situacin oblig a una resolucin quirrgica, la
cual confirm la gnesis del problema, constatndose
al ingreso a la cavidad, una fistula colo-cutnea y otra
colo-gstrica.

Discusin:
La prctica de una yeyunostoma o de una gastrostoma para alimentacin enteral total en muchos pacientes con secuelas neurolgicas o patologas que
afectan el Sistema Nervioso, suelen ser una indicacin formal, pues ya sea por los trastornos deglutorios
o bien las micro aspiraciones producidas por el uso
de Sondas Naso enterales de larga estancia que llevan a neuropatas a repeticin y a desnutricin de los
pacientes, se hace obligado buscar una va de alimentacin enteral.
Las gastrostomas pueden realizarse mediante tcnicas diversas:
1. Gastrostomas Percutneas
2. Gastrostomas Endoscpicas Percutneas.
3. Gastrostomas Percutneas bajo control Radiolgico
4. Gastrostomas Quirrgicas.

El abordaje se realizo mediante una mini-incisin (dos

pulgadas de longitud) en la lnea media y ya en cavidad se procedi al retiro del tubo de gastrostoma, se
constataron las fistulas mencionadas y se realiz la
reseccin de los trayectos fistulosos, el cierre colnico
en ambas caras, con surjet en dos planos con poliglactina 910 calibre 3-0, aprovechndose el orificio gstrico para colocar un nuevo tubo y el orificio parietal
del abdomen, para su salida al exterior. Imgenes N
4,5,6, 7 y 8.

En el caso presentado, la gastrostoma se haba realizado por va percutnea, bajo control endoscpico,
y haba funcionado adecuadamente durante 15 meses, hasta que se hizo necesario el primer recambio,
el cual motiv que el tubo se alojara en el colon y el
pasaje de las sustancias de alimentacin enteral produjeran la diarrea incontrolable.

Se procedi a la sntesis de la pared abdominal confeccionando un monoplano de Acido Poligliclico de

calibre N 2 y piel con Nylon 3.0, mediantes puntos
simples.
El tubo de gastrostoma se fij a piel de manera habitual.

La explicacin de cmo se lleg a esta situacin es la

siguiente. Cuando se procede a realizar la gastrostoma, el endoscopio intra gstrico, no solo que permite inflar el estomago, sino que por trans iluminacin,
marcar el sitio de puncin de los puntos o guas trac-

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Imagen N 4: Ingreso del tubo atravesando pared abdominal, cara anterior del
colon transverso, cara posterior y cara anterior del estomago.

Imagen N 5: Se observan las dos fistulas provocadas por el paso del tubo de gastrostoma a travs del colon e ingresando al estmago

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Imagen N 6: Se desmonta la fistula colo-gstrica y orificios de la misma

Imagen N 7: Se desmonta de la fstula colo-cutnea y se retira el tubo en el interior del colon

transverso atravesando la cara anterior del mismo

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Imagen N 8: Retiro del tubo de gastrostoma del colon y se aprecia el orificio

colnico de la fstula colo-cutnea

La evolucin del paciente fue satisfactoria, comenzndose el pasaje de solucin de Dextrosa al 5% a las 48
horas de P.O.P. y a las 72 horas se retom la alimentacin enteral, siendo externado al 5 da de la ciruga,
estando en la actualidad en su domicilio, recibiendo
alimentacin enteral por su nueva gastrostoma.

Bibliografa
4. Huang S,Levine M,Raper S. Gastrocolic fistula with migration of
feeding tube into transverse colon as a complication of percutaneus endoscpico gastrostomy.AJR, 148 (2005), pp. 665-6
Medline. Disponible en:
https://www.researchgate.net/publication/8005654_Gastrocolic_
Fistula_with_Migration_of_Feeding_Tube_into_Transverse_Colon_
as_a_Complication_of_Percutaneous_Endoscopic_Gastrostomy
5. Schapiro GD,Edmundowicz SA. Complications of percutaneus
endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc Clin N Am, 6 (1996),
pp. 409-22 Medline Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/8673334
6. Pitsinis V,Roberts P. Gastrocolic fistula as a complication of
percutaneous endoscopic gastrostomy. Eur J Clin Nutr, 57 (2003),
pp. 876-8 Medline. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/12821887
7. Smyth GP,McGreal GT,McDermott EWM. Delayed presentation

1. J. Vega Sncheza, J I. Ramos-Clemente Romerob, E. Hoyos Pablosc, F. Gamboa Antioloa, R. Lpez Alonsoa Diarrea en paciente
con sonda de gastrostoma endoscpica percutnea Rev Clin
Esp.2007;207:129-30 - Vol. 207 Num.3 DOI: 10.1157/13100225
Disponible en:
http://www.revclinesp.es/en/diarrea-paciente-con-sonda-gastrostomia/articulo/13100225/
2. Kinoshita Y,Udagawa H,Kajiyama Y,Tsutsumi K,Veno
M,Nakamura T,et al. Gastrocolic fistula and colonic perforation as a
complication of percutaneus endoscopio gastrostomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 9 (1999), pp. 220-2 Medline Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10804006
3. Sebastin JJ. Gastrostoma endoscpica percutnea. Tcnica
e indicaciones. Endocrinol Nutr, 51 (2004), pp. 158-62 Article.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologianutricion-12-linkresolver-gastrostomia-endoscopica-percutaneatecnica-e-S157509220474601X

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 1
8

of a gastric colocutaneus fistula after percutaneus endoscpico

gastrostomy. Nutrition, 19 (2003), pp. 905-6 Medline. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14559330
8.J. L. Pereira Cunill, P. P. Garca Luna. Gastrostoma Endoscpica
Percutnea. Revista Espaola de Enfermedades Digestivas. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Vol. 102. N. 10, pp. 609,
2010. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113001082010001000010&script=sci_arttext
9. J.J. Sebastian. Gastrostoma Endoscpica Percutnea. Tcnica
e indicaciones. Endocrinologa y Nutricin. Vol. 51. Nm. 04. Abril
2004. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-gastrostomia-endoscopica-percutaneatecnica-e-13060915
10. Simn Yriberry Urea, Victor Monge Zapata, Fernando Salazar
Cabrera, Eduardo Barriga Calle, Eduardo Vesco Monteagudo.
Gastrostoma Endoscpica Percutanea: Experiencia prospectiva de
un centro privado nacional. Revista de Gastroenterologa del Per.
versin impresa ISSN 1022-5129. Rev. gastroenterol. Per v.24
n.4 Lima oct./dic. 2004. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292004000400003
11. Gustavo E. Ramuzzi. Gastrostomia Endoscpica Percutnea:
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. A.A.N.E yP.
(Asociacin Argentina de Nutricin eneterla y parenteral. Disponible en:
http://www.aanep.org.ar/docs/profesionales/GASTROSTOMIAENDOSCOPICA.pdf
12. D. Igual Fraile, A. Marcos Snchez, Robledo Andrs,M. Fernndez Bermejo.
Gastrostoma endoscpica percutnea: su utilidad en Atencin
Primaria. . Medifam versin impresa ISSN 1131-5768. Medifam
v.13 n.1 Madrid ene. 2003. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s113157682003000100002&script=sci_arttext
13. A. Garre, F. Reina, P. Palomares, R. Ortega Palma, R. Lpez
Segura, A. Selfa, A. Palacios, J. Salmern. Complicaciones de la
Gastrostoma Endoscpica Percutnea: Como evitarlas y como
solucionarlas. Sociedad Andaluza de Nutricin Clnica y Diettica.
Centro: Hospital Universitario San Cecilio, GRANADA. Disponible en:
http://sancyd.es/backoffice_web/archivos/congresos/comunicacionesgranada61.pdf
14. Jos C. Ardengh . Gastrostomia Endoscpica Percutnea Aspectos Tcnicos. Disponible en: https://www.youtube.com/
watch?v=0eXmUN2pqo0
15. EndoGastroHep Higuchi. Gastrostomy, Pull technique, EndoGastroHep.net. PEG Placement.wmv. Disponible en: https://
www.youtube.com/watch?v=HmvFv1jswzg
16. Francisco Gallego. Percutaneus endoscopic gastrostomy PEG.
Disponible en; https://www.youtube.com/watch?v=ERj2qbw5Lq0
17. K.C.13dh . Kimberly-Clark Mic* G Introducer Kits - Endoscopic Placement. Disponible en: https://www.youtube.com/
watch?v=CxypjoNz4wk
18. Kimberly-Clark MIC* J/TJ Introducer Kits - Endoscopic
Placement. Disponible en: https://www.youtube.com/
watch?v=8VZvrU98cu4
19. Facultad de Ciencias de la Salud UA. Colocacin de sonda
de Gastrostomia Endoscpica Percutnea (PEG). Disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=JSKuh0PxFfo
20. Federico Tanno. Gastrostomia Endoscopica Percutanea. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=2nQtE0X03NY
21. Gastrostoma endoscpica percutnea Es ticamente

aceptable? - Arecio Pealoza Ramrez, MD. A.C.A.D.I. Colombia.

Congreso Nacional de Enfermedades Digestivas. 2013. Disponible
en: https://www.youtube.com/watch?v=uj9aqAqQQAs
22. Smith SE , Clancy TV. Fstula colocutnea. Una rara complicacin de la gastrostoma percutnea. NC Med J. 1998 Mar-Apr;
59 (2): 80-2.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9558892
23. Siddique I , Krishnamurthy M, Choubey S, Gudavalli P, Bharathan T, Pachter BR. Fstula colocutnea: una complicacin poco
frecuente y silenciosa de gastrostoma endoscpica percutnea.
Dig Dis Sci. 1996 Feb; 41 (2): 301-4.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8601373

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 1
9