ACTA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sra. JULLIANA ISABEL HONORES

CABALLERO, debidamente identificada con DNI N 76689570, natural de
Chimbote, domiciliada en Asentamiento Humano Chan Chan Mz.A Lt 20,
distrito de Coishco, en pleno conocimiento de los derechos constitucionales y
en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS N27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente el Sr. JESUS ALBERTO INGA MORILLO, debidamente
identificado con DNI N 47871276, natural del Chimbote, con nacionalidad
peruana, domiciliado en Asentamiento Humano Chan Chan Mz.A Lt 20, distrito
de Coishco, ha convivido con mi persona y producto de la relacin convivencial
concebimos una nia de nombre SURAY YHAMILET JUSUMY INGA
HONORES, con DNI N 78700958.En caso de resultar falsa esta informacin que proporciono declaro haber
incurrido en el delito de falsa declaracin en proceso administrativo Art 411 del
Cdigo Penal y Delito Contra la Fe Pblica Falsificacin de Documentos
Falsedad Genrica. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo
presente documento para fines legales correspondientes.

Chimbote, 30 de Abril del 2016

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JULLIANA ISABEL HONORES CABALLERO
DNI N 76689570