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Cdigo:

ELABORACION PERMISO DE
TRABAJO SEGURO DE ALTURAS

Versin:
Fecha Vigencia:

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS


Fecha de Expedicin:

Da: _________ Mes: ___________ Ao: _______________

valido por un turno de trabajo


Hora de Inicio: _________________

Hora de Trmino: ____________________


PERMISO CONCEDIDO A:
AREA O EMPRESA
CONTRATISTA

NOMBRE Y APELLIDOS

FIRMA

Descripcin del trabajo:


_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ubicacin especifica del sitio a realizar el trabajo:
_________________________________________________________________________________________
Descripcin de los elementos de proteccin personal requeridos: Seale con una x
1

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL


REQUERIDOS

8
X

4
6
3

1
1

Nombre de la persona responsable del


Diligenciamiento del permiso

1
0

IMPLEMENTO DE SEGURIDAD

ESTADO
Bien

Arns de seguridad cuerpo entero


Conectores o mosquetones
Eslinga sencilla
Eslinga doble
Cinturn de seguridad
Casco de seguridad con barbuquejo
Guantes de seguridad
Gafas de seguridad
Lnea de vida
Freno o descendedor
Cinta de anclaje
Otros:

Nombre de la persona responsable


de ejecutar el trabajo

Mal

LISTA DE VERIFICACION
REQUISITOS GENERALES

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

1. La persona que realiza los trabajos en el techo pesa menos de 80 Kilos.


2. La persona que realizar el trabajo sufre de vrtigo o miedo a las alturas.
3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido entrenamiento para trabajos en alturas
4. Examino usted personalmente el rea donde se realizar el trabajo
5. El sitio donde se ejecutar el trabajo est aislado completamente.
6. Se han instalado barricadas o cinta de seguridad para aislar la zona y no permitir el paso de vehculos o
personas
7. Se ha realizado una inspeccin previa a los Equipos de Proteccin Personal y cumplen con las
especificaciones tcnicas y se encuentran en buenas condiciones
8. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de stos en caso de trabajar en
espacios confinados o cerrados o trabajos en caliente.
9. Se garantiza que las personas que realizarn el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarn el
trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso de trabajo en alturas.
10. Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso para trabajos en alturas
11. El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada la lnea de vida o una estructura donde el trabajador
pueda asegurarse.

ESCALERAS
1. Los peldaos son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa.
2. Los peldaos estn empotrados en la estructura, conservando la misma distancia entre s.
3. Las escaleras metlicas estn libres de oxido o corrosin.
4. Las escaleras de madera se encuentran recubiertas por productos que impliquen la ocultacin o disimulo
de los elementos de la escalera.
5. Las escaleras de ms de un cuerpo (Madera y Metlicas), presentan defectos en los elementos de
extensin, ganchos, poleas y cuerda.
6. Posee zapatas antideslizantes para asegurarse en la base.
7. Esta amarrado firmemente en su extremo superior al objeto o estructura a la cual dan acceso.
8. Se sita en terreno nivelado
9. Se empalman o amarran escaleras cortas entre si.
10. La longitud mxima de la escalera simple es de 5 metros.
11. La longitud excede 0.90 m, la altura de trabajo.
12. La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es de
la longitud de la escalera.

ANDAMIOS
1. Las ruedas de los andamios mviles tienen frenos seguros que garantizan que el andamio no se mover
mientras estn trabajadores en su estructura.
2. Est en terreno nivelado.
3. El rea est demarcada y libre de elementos que ocasionen lesiones en caso de cadas.
4. El andamio se encuentra anclado a una superficie fija.
5. Tienen puestas todas las tijeras con sus respectivas chapolas o pasadores.
6. Los cuerpos encajan uno con otro.
7. Los cuerpos estn en buen estado con sus respectivas soldaduras y travesaos.
8. La plataforma tiene superficie pareja y nivelada y mide mn. 60 cm de ancho y las aberturas entre los
tablones no excede los 2.5 cm.
9. La plataforma est limpia, libre de materiales que ocasiona superficies lisas (grasas, pintura o elementos
corto punzantes como clavos).
10. Cuando el andamio sirve como plataforma de trabajo, se instala un rodapi, para evitar la cada
accidental de herramientas o piezas de cualquier tipo, sobre los trabajadores que laboran abajo.
11. Los canes sobresalen mximo 30 cm del apoyo del andamio y estn amarrados para evitar el
levantamiento del extremo.
12. Tienen instalado barandas de 0.9 m de altura y zcalos de 8 cm, cuando la altura es superior a 3 m.
13. La separacin entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 40 cm.
14. Los andamios son desmantelados bajo la supervisin de una persona competente.

AUTORIZACIN
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones
sealadas han sido cumplidas, por lo cual autorizo el trabajo.

______________________________
Firma del Responsable del Permiso
EMISOR

_______________________________
Firma del Responsable del Trabajo
EJECUTOR

La autorizacin de este trabajo es personal e intransferible y solo cubre una solicitud.


Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva
AUTORIZACIN
SEGUIMIENTO Y CONTROL
1. Hora: _____________
2. Hora: _____________

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Nombre del Inspector

________________________________
Firma del Inspector

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