Está en la página 1de 24

A RT CULOSDEREVI SI N

M iasten ia Gravis:d iagn st icoytratam iento

M yast hen iaGravis:d iag nosisand t reatm ent

Dr. Orestes Herrera L ore nzo I Dr. J os I nfant e F errerI I Dr. F erm n Casares
A lb ernasII I Dr.A rielVarelaHernnde zIV

Especialista de II Grado en Neurologa y Terapia Intensiva. Profesor Asistente.

Departamento de Neurologa Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech.


Camagey.Cuba.oherrera@finlay.cmw.sld.cu
II

Especialista de I Grado en Neurologa. Departamento de Neurologa Hospital

UniversitarioManuelAscunceDomenech.
III

Especialista de I Grado en Neurologa. Profesor auxiliar. Departamento de

Neurologa.HospitalUniversitarioManuelAscunceDomenech.
IV

Especialista de II Grado en Neurociruga. Departamento de Neurociruga. Hospital

UniversitarioManuelAscunceDomenech.

R ESUM EN

EnestetrabajosepretendeactualizareltemadelaMiasteniaGravisenfatizandoenel
diagnsticoymanejotantoenlacomunidadcomoenlassalasdeterapiaintensiva.Se
comentan los principales mtodos diagnsticos aceptados internacionalmente y de
igualformalasmedidasteraputicasaprobadasporlaevidencia.Secomentanadems
algunos de los principales retos y controversias relacionadas con el diagnstico y el
tratamiento.

La Miastenia Gravis esuna enfermedadautoinmune,frecuentey controlable,muchos


desussntomasysignospuedenconfundirseconvariasafeccionesneurolgicas,porlo
quesudiagnsticoprecozesdesumaimportanciaparalarealizacindelatimectoma
en el msbreve plazo, sobre todo enaquellos pacientesmenoresde sesenta aosy
conexpectativadevidasuperioralosdiezaos.
En ausencia de un marcador biolgico ms especfico para el diagnstico, se
recomienda la utilizacin delos criterios clnicos mencionados,aunque es de esperar
enlosprximosaosunaverdaderarevolucinenlacomprensindelafisiologadela
uninneuromuscularydelsndromemiastnicoenparticular.

P alabras c lave: unin neuromuscular, miastenia gravis, anticuerpos antireceptor,


acetilcolina,timectoma,

A BSTRA CT
In this work we intend to update the topic of Myasthenia Gravis emphasizing in
diagnosis andmanagement as muchin the communityas intheintensive care units.
Main diagnostic methods accepted internationally are commented and in equal form
thetherapeuticmeasuresapprovedbytheevidence,itisalsocommentedsomeofthe
mainchallengesandcontroversiesrelatedwithdiagnosisandtreatment.
Myasthenia Gravis is an autoimmune, frequent and controllable disease, many of its
symptomsandsignsmaybecomeconfusedwithseveralneurologicalaffections,thatis
why its precocious diagnosis is of supreme importance for the realization of the
thymectomyinthebriefestterm,mainlyinthosepatientssmallerthansixtyyearsand
withlifeexpectancysuperiortotenyears.
Inabsenceofamore specificbiologicalmarkerfordiagnosis,we recommendtheuse
of the clinical criteria mentioned, although it is hope that in the next years a true
revolutionin the physiologycomprehensionof theneuromuscularjunctionandofthe
myasthenicsyndromeparticularly.
K eyw ord s:neuromuscularjunction,myastheniagravis,antireceptorantibodies,
acetylcholine,thymectomy

I N TROD UCCI N
Lamiasteniagravis(MG)esuntrastornodelatrasmisinneuromusculardebidoauna
disminucin, de origen autoinmune, del nmero de receptores de acetilcolina en la
placamotora.Secaracterizapordebilidadyfatigamuscularfluctuante,principalmente
de los msculos inervadosporlos parescraneales, semanifiestadurante laactividad
continuadaymejoratras elreposoylaadministracindedrogasanticolinestersicas.
Evolucionaporlogeneralenformaprogresivaoenbrotesseparadosporremisionesde
duracinvariable.1
En lamayorade los casos comienzanconafectacinde los msculosoculares, como
diplopa o ptosis palpebral. La debilidad puede permanecer confinada a los msculos
ocularesporlargotiempooimplicartambinalosmsculosbulbaresquecontrolanla
masticacin,salivacinoarticulacin.Elproblemapuede afectarselectivamentealos
msculosocularesenmsdel15%delospacientes,perocasisiempresegeneraliza.1,
2

En situaciones de estrs, como infecciones o ciruga, puede producirse un


empeoramiento, que puede conducir a un fallo respiratorio y amenazar la vida.
Generalmente los pacientes consultan porque empiezan a tener problemas para
realizar tarea de la vida diaria, como debilidad para peinarse, vestirse, deglutir,
gesticular,rer,hablarocantar.3,4
En los primeros aos de la enfermedad pueden presentarse remisiones o
exacerbaciones espontneas,contendenciaalaestabilizacinenlas formascrnicas.
Factores como el calor, la ingesta de alcohol, betabloqueadoreso medicamentos con
potencialbloqueodelauninneuromusculartambinpuedenproducirexacerbaciones.
Lossndromesmiastnicos congnitossonungrupode trastornosnoautoinmunes en
los cuales elmargendeseguridadde latransmisinsinptica est comprometidopor
distintos mecanismos. Se pueden clasificar en presinpticos, sinpticos y
postsinpticos. Las caractersticas clnicas son variadas con cuadros graves en la
infancia y formas leves en adultos. Estos sndromes no sern analizados en esta
revisin. Engel ha publicado una revisin exhaustiva del tema. 4 El propsito de esta
investigacin es revisar la epidemiologa, patogenia, cuadro clnico as como el
diagnsticoytratamiento.

DESA RR OLLO

Ep id em iolo g a

LaprevalenciadeMG varaentre20y 150por millndehabitantes yha aumentado


desde 1950. En EE.UU. se encontr una prevalencia de 142 por milln y fue ms
frecuenteenindividuosderazanegra.5
EnGrecialaprevalenciafluctadesdeel70pormillnhasta150pormillnenelReino
Unido,lamsaltacomunicadahastaahoraenlabibliografa.59
Se han realizado pocos estudios en las regiones tropicales: enCuba se encontr una
prevalencia de 29,2 8 mientrasque en Aruba y Curazao fue de 70 por milln. 8, 9 La
incidenciaanualdeMGvaraentre4y11pormillnenEuropa.
En EE.UU. se ha comunicado una incidencia de 9,1 por milln, mientras que en
regionestropicalessehainformadode4,7pormilln.6,7,9
MGafectaaindividuosdetodaslasedades,conunapredileccinpormujeresde2040
aosyvaronesentrelasextaysptimadcadasde lavida.LaMGneonatalafectaa
un15%deniosdemadresmiastnicas.

His toriaN atural


La historia familiar es habitualmente negativa, no es hereditaria aunque existe una
mayor frecuenciade enfermedadesautoinmunes,enfermedadestiroideas,LES,AR. 2,
10

Elcomienzopuedeserinsidioso,agudoosubagudocasisiemprerelacionadoconun

factorprecipitantetalescomo:
1. Traumafsicooemocional.
2. Estrs.
3. Infeccin(Neumona).
4. Embarazo,puerperio.
5. Respuestas anormales a medicamentos (anestesia, relajantes musculares,
penicilarnina).
Enelcursodebetenersepresentelossiguientesfactores:
1.Lafatigaprecedealaparlisis.
2.Existemayorfuerzaaldespertaryempeoramientodurantelanoche.
3.Existenfactoresambientalesqueempeoranladebilidadmuscular:
a)Aumentodelatemperaturaoduranteelbao.
b)Solradiante.
4.Estadoemocionaldelpaciente.
5.Mayorriesgodemuerteprimeros7aosydespusseestabiliza.
6.Raravezhayregresinespontneadelossntomas.
7.Cursocrnicoconperodosdeexacerbaciones.

I nm uno pat og n esis


Las terminaciones nerviosas poseen vesculas sinpticas de acetilcolina prestas a
liberarse. El potencial de accin despolariza la terminal pre sinptica y aumenta la
concentracin de calcio axoplsmico se liberan as las molculas de acetilcolina, de
modoqueseincrementatransitoriamentelaconcentracindelneurotransrnisorenlos
receptorespostsinpticos(nicotnicos).Aestosigueladespolarizacindelamembrana
postsinptica, el potencial de accin de la membrana muscular con aumento de la
concentracinrnioplasmticadecalcioy,porltimo,lacontraccinmuscularFig.1,2,
3
La acetilcolina es hidrolizada por la acetilcolinesterasa y se resintetiza a nivel
presinptico por la colinacetiltransferasa. La etiopatogenia de la miastenia grave es
autoinmune y se encuentran anticuerpos contra los receptores de acetilcolina que
circulan en la sangre, as como disminucin del nmero de receptores en las placas
motoras.
Simpson(1960),crelateorainmunolgicabasadaenlassiguientesevidencias:102
1.Presenciadeanormalidadestrmicasenlosmiastnicos.
2.AsociacindeMGconenfermedadesautoinmunes.
3.Cursofluctuantedelaenfermedad.
4.TransmisinneonataldelaMG.
5.Bloqueodelauninneuromuscular(UNM)porlosanticuerposantireceptor.
Patric y Lindstrom, 1973, crearon un modelo experimental, Frambrough en 1973
demostr la disminucin de los receptores de acetilcolina (ach) en la unin
neuromuscular(UNM).Seignoraculeselmecanismodesencadenanteinicialdetodo
este proceso de respuestas autoinmunes anmalas. Se cree que en el timo se
producenfalsosreconocimientosantignicosdelosreceptoresdeacetilcolinaporparte
de las clulas miodes,talvez virus opartedeagentes infecciosos(herpessimple, E.
coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris,) porque tienen cierta similitud
antignica con diferentes porciones del receptor colinrgico, lo que ocasiona el
desarrollo policlonal de linfocitos B que sintetizan anticuerpos contra mltiples
estructurasdelospropiosreceptoresdeestasclulastmicas.Lasemejanzaantignica
de stos con los receptores de acetilcolina de los msculos estriados, provoca su
ataqueinmunitario.
Eldefectoprincipalesunareduccinenelnmerodereceptores de acetilcolinaenla
unin neuromuscular. Los anticuerpos contra receptores para acetilcolina (ACRA)
reducenelnmerodereceptoresatravsdevariosmecanismos:
1Bloqueodelreceptor.

2 Destruccin del receptor va activacin del complemento y aceleracin de la


endocitosisdelreceptor.
3 Existe una simplificacin histolgica de la membrana postsinptica con separacin
deladistanciaentrelasmembranaspreypostsinpticas.
En la MG la cantidad de acetilcolina liberada por la terminal presinptica es normal.
Debidoalareduccinenelnmerodereceptores,laamplituddelpotencialminiatura
de placa est reducido. Normalmente la amplitud de los potenciales de placa es
suficiente para desencadenar el potencial de accin. Este exceso de amplitud del
potencialdeplacamotorasehadenominadomargendeseguridadysecalculaquees
tresvecesmayordelonecesarioparallegaralumbraldegeneracindelpotencialde
accinmotor.Enalgunasunionesneuromusculareselpotencialminiaturadeplacaest
reducidoatalpuntoquenollegaalumbralparagenerarunpotencialdeaccin.Siello
sucede en un nmero suficiente de uniones neuromusculares, el resultado es la
debilidad muscular. Los ACRA se detectan en un 7585% de pacientes con MG. Los
anticuerpossonheterogneosypertenecenalaclasedeinmunoglobulinasG.

His toria135
Un breve resumen histrico desde su descripcin por Tomas Willis en 1685 ser
expuestoenlosprrafossiguientes,debeapuntarsequetrascurrieronmsde2siglos
parala caracterizacinclnicaylarespuestagalvnicadelmsculo miastnico.No es
hasta principios del siglo XX el descubrimiento de la relacin timo miastenia, un
notableaportefuesinlugaradudaselusodelosanticolinestersicosporMaryWalker
y en la segunda rnitad del siglo se incrementa el conocimiento de la unin
neuromuscular: relacionndola con la autoinmunidad. En nuestros das la biologa
molecularabre esperanzadorescaminosenlainrnunopatognesisbrindandonuevose
ingeniosostratamientos.

R esu me nH ist ric o


Tomas Willis (1685) Descripcin de la enfermedad. Wilkis (1877): Lallam debilidad
bulbar sin toma medular. Erb (1878): Parlisis bulbar sin lesin anatmica. Golflan
(1893):Descripcinclnica,selellamparlisisdeErbGolflan.Jolly(1895):Parlisis
bulbar

seudoparaltica,

descubri

la

respuesta

galvnica,

sugiri

usar

anticolinestersicos. Laguer y Weigeri (1901): Relacin timo miastenia. Buzzand


(1905): Anlisis clnico de la enfermedad. Coment la asociacin con otras
enfermedadesautoinmunes.MaryWalter(1934):Usanticolinestersicos.Coslemany
Norris(1949):Describieronanormalidadestmicas.Simpson(1960):Teorizacercade

mecanismos autoinmunes. Lindstrom, Lennon y Patrick en 1973 demostraron


naturaleza autoinmunes de la MG. Lindstrom en 1976 demostr presencia de
anticuerposantiach.

Clasificac in
Existen varias formas clnicas que nos permiten clasificar a la miastenia en formas
agudas y crnicas de igual forma en formas peditricas y del adulto. La miastenia
transitoria neonatal ocurre en el 10 15% de los partos de madres con miastenia
gravis comn y se debe a anticuerpos contra el AChR producidos por la madre que
logran pasar labarrera placentaria. Los recinnacidos presentan sntomas y a veces
signosdemiastenia.168
Es un proceso transitorio que puede ser mnimo o muy grave, amenazar la vida del
neonatoydurarhastaseissemanas(lamayoradecasosduraentre7y21das).168
Lossntomasprincipalessondificultadesdedeglucinyrespiracin.Estasalteraciones
se presentan al nacer opocas horas despus. El mtodo diagnstico ms rpidopor
supuesto, tras conocer que la madre es miastnica es mediante la aplicacin de
neostigmina, sustancia que mejora los sntomas en unos diez minutos. La miastenia
juvenilaunquetienealgunascaractersticasclnicasqueladistinguennotienegrandes
diferenciasconlasformasclnicasdeladulto.Sielinicioesprecoz,hayquedescartar
las formas transitorias en el perodo neonatal y los sndromes miasteniformes
congnitos en los primeros aos de vida. En cuanto a las pruebas complementarias
queapoyaneldiagnstico,sloseencuentrananticuerposantirreceptordeacetilcolina
(AChR)enun3060%deloscasos,ylarealizacindeunestudioelectrofisiolgicocon
estimulacinrepetitivaounEMGdefibraaisladapuedepresentardificultadestcnicas
enelniopequeo.Lasformasclnicasdeladultoestnmuybiencaracterizadascomo
seexplicaenlaclasificacindeOssermanGenkisenelprrafosiguiente:

ClasificacindeOssermanGenkis18,19
A) Peditrico:
1Neonatal
2Juvenil
B) Adulto:
Tipo1(ocular):Soloparticipalamusculaturaocular.
Tipo 11 a (generalizada ligera): presenta un comienzo lento, frecuentemente
ocular,generalizndosegradualmentealamusculaturaesquelticaybulbar,los
msculosrespiratoriosconservados.

Tipo 11 b (generalizada moderada): Se inicia con disfuncin ocular frecuente,


progresa hacia una intensa toma de la musculatura esqueltica y bulbar,
msculosrespiratoriosconservados,mortalidadbaja.
Tipo 111 (aguda y fulminante): comienzo rpido por msculos esquelticos y
bulbares con compromiso precoz de msculos respiratorios. Su progresin se
completa en 6 meses, ndices de timomas elevados, mal manejo teraputico,
crisismiastnicasfrecuentesymortalidadelevada.
TipoIV(severatarda):Sedesarrolladespusde2aos,comienzacomotipo1
o 11, su progresin es gradual o sbita, alto ndice de timomas, mortalidad
elevada,pocarespuestateraputica.

M anifestac io nes clnicas


LaMGsecaracterizapordebilidadyfatigamuscularqueafectaadistintosgruposde
msculos.Ladebilidadmuscularempeoraconlaactividadymejoraconelreposo.Los
msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente afectados por la
enfermedad.203
Estapredileccinporciertosgruposmuscularessehaatribuidoavarios factores,uno
deloscualesesladiferenciade temperaturaentreestosmsculos.Lospacientescon
MG manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular con infecciones
intercurrentes, fiebre, agotamiento fsico o emocional. La debilidad muscular puede
mejorarconelfroyeslabasedeunodelosmtodosdediagnstico.246
Losmsculosprincipalmenteafectadossondelamusculaturaestriada.279
1 Msculos extraoculares: Elevador del prpado, orbicular de los ojos, rectos
superior,inferioreinternoyoblicuomayorymenor.
2Msculosdelacara,lengua,maxilarinferior,paladaryfaringe.
3Msculosdelcuello,hombrosycinturapelviana.
4Msculosdeltraxyrespiratoriosenloscasosdegravedad.
5Raraveztomalosmsculosperifricosmanosypies.

Ladebilidaddelcuelloylasextremidadesestambincomn,perojuntoconladelos
msculosfaciales.Casinuncaseafectanlasextremidadessolas.Enellas,losmsculos
proximalessonmsvulnerables,aunquenoesraralaadinamiadistalyslaafectacin
respiratoriaselectiva.

En los casos ms avanzados todos los msculos estn debilitados, incluyendo


diafragma,abdominales,intercostalesyhastalos esfnteres externosdelavejigayel

recto. La diplopa es un sntoma frecuente y suele observarse sobre todo con


determinadas direcciones de la mirada al comienzo es transitoria, pero de forma
comnseconvierteenpermanente.Alexamenfsicoencontramos,laptosispalpebral,
por toma del elevador del prpado superior, es la manifestacin ms frecuente a
veces unilateral, otras bilaterales, pero siempre ms acentuada de un lado. A
diferencia de laptosis por lesindel III par, por lo comn no existe o esdiscretala
contraccincompensadoradelfrontal,sinembargoescaractersticoelsignodeCollier
(retraccin del parpado superior por contraccin compensatoria del orbicular de los
parpadosipsilateral).259
Ladisfagiaaparecealcabodeunratodehabercomenzadoladeglucin.Lospacientes
seatragantanconfacilidadynoesraralaparlisisdelvelodelpaladar,loquemotiva
regurgitacinnasaldelosalimentos.Escaractersticaladebilidaddelosmaseteroscon
la consiguientedificultadparalamasticacinestoocurretrashabermasticadocierto
tiempo, loque obliga a los enfermos a comer conpausas (la dificultadpara comery
deglutir suele originar considerable prdidade peso).La debilidaddeestos msculos
nopermitecerrarbienlaboca,quequedaentreabierta.2932
Lasalteraciones dela fonacin son tpicas. Al comienzo de la conversacin la voz es
normal y se va apagando progresivamente (por debilidad de las cuerdas vocales y
msculos larngeosfonatorios)yno esinfrecuenteque adquierauntimbrenasal(por
parlisis asociadadel velodel paladar).Cuando se interesanlosmsculoscervicales,
seproducecadadelacabeza haciaadelante,porloqueelpacientedebemantenerla
conlamano.
El trastorno miastnico en los msculos faciales determina la desaparicin de los
pliegueshabitualesdelacaraylammicaresultapobrealenfermoleesdifcilsilbar,
sonreryfruncirloslabios.
P rincip ales m an ifestacion escln ic as
1 Diplopa: puede incrementarse gradualmente o aparecer sbitamente, es casi
siemprelaprimeramanifestacinclnica.
2 Ptosis unilateral: aparece cuando desaparece la diplopa, habitualmente se
compensa con la contraccin del temporal el paciente puede ocluir fuertemente los
prpados.
3Debilidadprogresivadelosmsculosmasticatorios:estoaumentaclsicamentecon
lascomidas.
4Debilidaddelosmsculosfacialesydelalengua:estoagregamayordificultadpara
comer.Nopuederealizarmovimientosrepetidosdelalengua.

5Debilidaddelamusculaturabulbar:ladisfagiadeesfuerzoyladebilidaddelpaladar
producenregurgitacinnasaldelquidosycomidas.Debilidadfacialprovocaloslabios
abiertosyelmaxilarcadoconfiguralafaciemiastnica.Disfonadeesfuerzo.
6Debilidaddelosmsculosdelcuello:escasisiempretarda,afectaalosextensores,
aparece en los casosseveros y el pacienteapoya su maxilar inferiory cabeza conla
mano.
7Debilidad de la musculatura de los hombros: se evidencia cuando se obliga al
paciente a levantar sus brazos por encima de los hombros. Otros sntomas son
dificultadparapeinarse,pintarseloslabios,tenderysostenerlosbrazosporencimade
loshombros.
8Ladebilidadenlacinturaplvicaexpresa:dificultadparasubirlasescaleras.Cadas
frecuentesomarchasanadiantespordebilidadgltea.
9Msculos respiratorios: puede ir desde la disnea de esfuerzo hasta la insuficiencia
aguda en los casos graves. Debe sospecharse MG ante los siguientes elementos:
paresiademsculos oculares sin toma pupilar, variable en el tiempo.Sintomatologa
bulbarderecienteaparicin.Debilidaddelasextremidadessinarreflexianiamiotrofia.
Fatigabilidad ante el esfuerzo de un grupo muscular especfico. Insuficiencia
respiratoriasinexplicacinclara.
Enelexamenfsicodebeincluirselassiguientesmaniobras:
Mirar al techo durante 1 o 2 min (se observa la cada del prpado). Aparicin de
diplopadurantelalectura.
Fatigabilidaddelosmsculostemporales ymaseterosdurantela masticacin.Contar
en voz alta (a medida que habla, la voz se apaga). Aparicin de voz dbil y nasal
durante la conversacin. Debilidad de los msculos de los brazos al mantenerlos
horizontalesenabduccindurante1min.Debilidadde lamusculaturaproximaldelos
miembros inferiores al subir escalones o realizar cuclillas. El resto del examen fsico
debe ser normal, no existen trastornos de los reflejos osteotendinosos (puede haber
fatigabilidad),notrastornossensitivos(sehareportadoanosmia),noBabinski.Eltimo
de un enfermo miastnico es histolgica e inmunolgicamente anormal. 457 De tal
forma,entreel60yel80%tienenunahiperplasiafolicularyun10%untimoma,sin
embargo, a nivel inmunolgico se detecta una activacin de clulas B mediante la
presencia aumentada de centros germinales adems, estos linfocitos B estn
activados como lo demuestra el hecho de que expresan marcadores celulares de
superficie,comolosreceptoresdeinterleucina2(IL2)yferritina.

En resumen, el hecho de que el timo tenga linfocitos T y B activados junto con una
fuentelocaldeantgenos,hacemuyposiblesupapelenlainrnunopatogeniadelaMG.
Existenciertasparticularidadesenpacientescontimomasysinelloscomosecomenta.
MiasteniaGravisconTimoma.268
1NotienerelacinconelsexoniconelantgenoHLA.
2TtulodeanticuerposantireceptoresdeACH,eselevado.
3Presenciadeanticuerposantimsculoestriado,presentesenel84%deloscasos.
4 Otros anticuerpos rganoespecficos, bajo (anticardiolipina, anticlulas
parietales):etc.
MiasteniaGravissinTimoma268
a) Predominaenmujeresmenoresde40aos.
1HLAAl,B8yDRW3.
2TtulodeanticuerposantireceptoresdeACHconvaloresintermedios.
3Anticuerposantimsculoestiadosmenosdel5%.
4Anticuerposantirganoespecificottuloselevados.
b)Predominaenvaronesmayoresde40aos.
1HLA:A3,B7,y10DRW2.
2TtulodeanticuerposcontrareceptorACHmuybajo.
3Anticuerposantimsculoestriado47%
4Otrosanticuerposrganoespecficoelevados.

DI AGN STI CO
Pruebafarmacolgica2931
La primera prueba diagnstica se realiza generalmente con el cloruro de edrofonio
(pruebadeTensiln)endovenoso.Ladosisinicialesde1mg,seguidade2,3y5mg
enintervalosdetresacincominutos.Seaconsejarealizarlapruebaencondicionesde
doble ciego con la administracin de una solucin fisiolgica como placebo. Se debe
disponerdeunajeringaconatropinaparacontrolarlossntomasgastrointestinaleso,
encasosraros,debradicardiaehipotensin.LapruebadeTensilndeberealizarsecon
muchocuidado en pacientes conasma o arritmiascardacas.Estaprueba esdegran
utilidadenpacientesconptosisodebilidaddelos msculos extraoculares ytieneuna
sensibilidad del 8095% en pacientes con miastenia gravis ocular (MGO). Se han
descrito pruebas falsas positivas en pacientes con enfermedad de neurona motora,
sndromedeGuillainBarr,sndromemiastnico,tumoresdelahipfisisyneuropatas
oculares diabticas. Un 20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa
negativa.

Pruebaselectrofisiolgicas
Testdeestimulacinrepetitiva.324
La anormalidad electrodiagnstica caracterstica es una reduccin progresiva de la
amplituddelospotencialesdeaccinmuscularesporestimulacinnerviosarepetitivaa
baja frecuencia (3 a 5 Hz). Se considerapositiva laprueba si la amplitud del quinto
potencial es un 10% menor que el primero. (Reaccin miastnica de Jolly). En la
miastenia gravis generalizada, la respuesta disminuida se demuestra en cerca de un
90%de loscasos,sialmenos seexploran3sistemasmsculo nervio.Enpacientes
con miastenia ocular pura, la sensibilidad de la prueba es menor de un 50%. En
estudios con microelctrodos en los msculos intercostales, la amplitud de los
potenciales de accin de la placa motora terminal est reducida en un 20% de lo
normal.
Electromiografa de fibra nica. Normalmente, dentro de una misma unidad motora
existe unaligera "desfase" entreel momento de aparicin delpotencial de accin de
una fibra muscularyelde lafibracontigua,debidoalaleve variacinde lalongitud
delaxnquellegaaunayaotra(aestefenmenoselellamajitter).Conunelectrodo
especial pueden obtenerse estos dos potenciales. Cuando existe la enfermedad, la
aparicindelsegundo potencialseretrasa(valornormalde 50 ms)oinclusoaveces
noaparece(fenmenodenominadoblocking).Aunquenoespatognomnico,sesmuy
sugestivo.Esunapruebamuysensibleconunndicedepositividaddeun95%,anen
msculosclnicamentenoafectadosynosenormalizaconeltratamiento.35,36

Reflejo estapedial: consiste en aplicar un estmulo sobre la membrana timpnica


durante 10s a frecuencias entre 50 y 1 000 Hz, con lo cual aumenta la tensin del
msculodel estribo. En las personasnormalesse mantiene unarespuestaconstante,
pero en los miastnicos se agota la respuesta y mejora tras la administracin de
Tensiln.
Electromiografa estndar: usualmente esnormal,perode manera ocasionalmuestra
un patrnmioptico y casi nunca deja ver signos de denervacin, a menosque otra
condicin estsuperpuesta.Deformasimilar, lavelocidadde conduccin nerviosa es
normal.
Dosificacindeanticuerpos357
a) Anticuerposantirreceptores deacetilcolina: suproduccinconstituyeuna condicin
fisiopatolgica bsica de la enfermedad. Se encuentran en el 90% de los casos del
grupo11yenel70%delosdelgrupoI.Laseronegatividadnoexcluyeeldiagnstico.
En un mismo paciente suelen existir varios tipos de anticuerpos dirigidos contra

diferentes porciones del receptor. Su ttulonoguarda relacin con lagravedadde la


enfermedadyavecespersistenenpersonasquehacenremisinclnica.
b) Anticuerpos antimsculo estriado: se hallan en un 30% de los enfermos se
observan en un 90 % de los pacientes con timomas. Son los responsables de la
necrosistumoral.
c) Anticuerpos anticanales del calcio: se encuentran en ocasiones asociados a
anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en pacientes con el sndrome de Eaton
Lambert.
Otras alteraciones serolgicas encontradas con una frecuencia variable, son la
presencia de anticuerpos antinucleares, antitiroideos, anticlula parietal gstrica y
factor reumatoideo. Existen evidencias clnicasode laboratorio de hipertiroidismo en
algnmomentodelaenfermedadenun5%delospacientes.
Laradiografadetrax,elneumomediastirto,laTACylaRMNdelmediastino,pueden
revelarlaexistenciadetimomasountimoprominente,especialmenteenlosenfermos
mayoresde50aos.
Criteriosdiagnsticos.
Esesencialmenteclnicoconauxiliode:
1 Test de Tensiln: til en el diagnstico diferencial de las crisis miastnicas y las
colinrgicas.
2TipajedeHLA:HLAB8mujeresjvenesconhiperplasiaHLAA2varones>40
aoscontimoma
3Estudiosneurofisiolgicos.
a)TestdeJolly(porlo menos en tresmsculos,dos extremidadesinferiores y uno
facial).
b)Testdecurare:provocalascrisismiastnicas,hoyendesuso.
c) EMG de fibras nicas: til para el diagnstico precoz cuando los anteriores son
normales.
d)Estudioen vitrode unaplaca motoraconmicroelectrodossolamenteensitiosde
referencia,anivelexperimental.
4 Test para determinar anticuerpos anti ACH. Son + en el 24% de la MG en
remisin.+50% MGocular,+ 80% MGgeneralizada ligera,+ 100% MG generalizada
intensayaguda.
5Testdeanticuerposrganosespecficosyantimsculoestriado:parademostrarel
origeninmunedelaenfermedadycaracterizarloscasos.
6 Neumomediastino y tomografa lineal del trax: para demostrar hiperplasias y
timomasodiferenciarotrascausasmediastnicas.

7 TACdemediastinoconneumomediastino:eslatcnicade eleccinanteunamasa
mediastnicasyantelasospechadehiperplasiatmicaotimomas.
8 Estudio histolgico del timo: es donde se demuestra un timo atrfico, hiperplasia
tmicaotimoma.
Dadas las dificultades diagnsticas de la MG, se hizo necesaria la unificacin de los
criterios diagnsticos con vistas a la realizacin de la timectoma, se les ofrece un
resumen de los criterios diagnsticos utilizados por el Grupo Provincial de Miastenia
Gravis.
Criteriosdiagnsticos(GrupoProvincialMiasteniaGravis)
1.Criteriosmayores
a) Cuadro debilidad muscular miastnica que afecta musculatura extraocular, de la
deglucin,fonacin,cuello,cinturaescapulary/oPelviana.
b)Testtensilnpositivo.
c)Testmiasteniapositivo.
d)PresenciadeanticuerposantiAch.
2Criteriosmenores
a)Presenciaanormalidadtrnica(histolgicay/otomogrfica).
b)Presenciadeenfermedadautoinmune.
c)Autoanticuerposcirculantesrganoespecficos
d) Mejoramiento de la debilidad muscular con anticolinestersicos y/o esteroides y/o
plasmafresis
e)Testdetensilndudoso.
f)Testdemiasteniadudoso.
IMiasteniadefinida:2criteriosmayoresy1menor.
IIMiasteniaprobable:1criteriomayory2menores.
IIIMiasteniaposible:1criteriomayory102menores.
IVSospechamiastenia:1criteriomayory1menor.
Crisiscolinrgica37,38
La crisis colinrgica (rara) consiste en un aumento de la debilidad producida por la
administracin de una dosis excesiva de un anticolinestersico. Se acompaa de
clicosabdominales,diarreas,lagrimeo,salivacin,secrecionesbronquialesexcesivas:
bradicardia,hipotensin,miosis,calambresmuscularesyfasciculaciones.Amenudoes
difcilsudiferenciacinconunacrisismiastnica.Enestecasopuedesertillaprueba
delTensiln:conunexcesodeanticolinestersiconoseproducirmejoraninguna,en
realidad elestadodelpacienteaveces empeora.Cuando ladiferenciacinde lacrisis
no est clara o es producida por una dosis excesiva de anticolinestersicos, est

indicada la suspensin de estos medicamentos y un enrgico apoyo respiratorio. Se


sueleadministraratropinaconelfindeamortiguaralgunosefectoscolateralesdetipo
muscarnico.
CrisisMiastnicas37,38
Eldesarrolloenformamsomenosbruscaeintensadesntomasdemiasteniagrave,
resistentealtratamiento,sedenominacrisismiastnica.Ocurreconmsfrecuenciaen
pacientesformasclnicasgravesyconsntomasbulbaresprecoces(disartria,disfagiay
debilidaddocumentadadelosmsculosrespiratorios).Eslaformadedebuten8%de
los enfermos. Su aparicin est condicionada tanto por factores endgenos como
exgenos de ellos, los ms importantes son: infecciones (sobre todo respiratorias),
stress, ejercicio, embarazo, parto, frmacos, exposicin prolongada al calor,
operaciones (incluyendo la timectoma) y rara vez por abandono del tratamiento,
irregularidad o dosis insuficiente de ste (menos de un 5%). Es muy importante la
distincin entre las crisis miastnicas y colinrgicas,se presentande forma resumida
susprincipalesmanifestacionesclnicas.
CrisisMiastnicas.
Sntomas
Ptosis, diplopa, disneaapnea moderadas. Disartria, anartria, afona. Disfagia, facie
miastnica. Ansiedad, agitacin psicomotora. Apata. Sopor, hipoxia, convulsiones.
Causas: infecciones, cirugas, anestesias aumento de esteroides y cambios
emocionales.
CrisisColinrgicas.
Sntomas muscarnicos: sudoracin, lagrimeo, salivacin, nuseas, vmito, rniosis,
visinborrosasecrecionesbronquiales,polipnea disnea,diarreas clicos,opresin
esternal.
Sntomas nicotnicos: fatigas, fasciculaciones, trismo, calambres, disartria, disfagia,
faciemioptica,irritabilidad,vrtigos,ansiedad,sopor+coma
Causas:esporunaumentodeanticolinestersicos.

Tratamientodelascrisismiastnicasycolinrgicas.
1IngresoensaladeUCI.
2RealizartestdeTensilnparadeterminarorigendelascrisis.
3Suprimirtratamientoanticolinestersico.
4Mantenerventilacin:volumentotal45m11kg.Capacidadvital15rnl/kg.

5Tratamientooportunodelascausasdelascrisis.
a)Infecciones.

b)Otrasenfermedadessistmicas.

6Realizarplasmafresiscomotratamientodeemergencia.
7Administraresteroidesadosiselevadassinoexistencontraindicaciones.
8Nousarlosmedicamentosqueinterfierenlatransmisinenlaplacamioneural.

MedicamentosquepuedeninducircambiosenlaUNM3942
1Anestsicos:lidocana,procana,agentesbloqueadoresneuromusculares.
2Relajantesmusculares:curarizantes,despolarizantes,benzodiacepinas,baclofeno.
3Antipaldicos:quinina,cloroquina.
4Antibiticos: amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina,
tobramicina:

aritromicina,

penicilina,

sulfamidas,

tetraciclinas,

lincomicina,

clindamicinaypolimicinaB.
5

Frmacos

cardiovasculares:

quinidina,

procainamida,

gangliopljicos,

bloqueadores,(oxprenolol,propranolol,practolol,timolol),reserpina
6Anticonvulsivantes:trimetadiona.
7Analgsicos:opiceos,dipironamagnsica.
8Antirreumticos:Dpenicilamina,colchicina.
9Hormonas:tiroides,oxitocina
10 Otros: verapamilo, quinidina, corticoides, cloroquinas, dpenicilamina, agentes
yodados para contrastes radiolgicos, cloropromazina, litio, tiroides, estrgenos,
progesterona y morfina. Psictropos: tranquilizantes, ansiolticos, antidepresivos,
neurolpticos.,Anticolinrgicos,Antihistamnicos
Diagnsticodiferencial
Al inicio los sntomas se pueden confundir con diversos cuadros clnicos y debe
diferenciarselospacientesquetienenprincipalmentedebilidadmuscularcomoesenel
SFC (Sndrome Fatiga Crnica) oenaquellospacientes astnicos pordiversascausas
mdicasque constituyenel grupomsvoluminosoenunaclnicademiasteniagravis.
Unavezevaluadoscondebilidaddetipomiastnicadebeentoncesdiferenciarsedelos
Sndromes miastnicos congnitos, Sndromes miastnicos inducidos por drogas,
Sndromes miastnicos EatonLambert, Sndromes miastnicos diversos: miopata
benigna de Walton, enfermedad nutricional de Japn. Tal vez resulte an difcil el
diagnstico diferencial con las enfermedades que ocasionan un sndrome de
Oftalmopleja externa extrnseca tales como DM (Distrofia miotnica), miopatas
congnitas, atrofias musculares espinales, parlisis supranuclear progresiva entre
otras.De igualimportancia resultanloscuadros neurolgicosque ocasionandebilidad
generalizada y toma ocular tales como, Esclerosis lateral amiotrfica, Gliomas del

tronco cerebral, Trombosis de la arteria basilar, Trombosis del seno cavernoso,


Esclerosis Mltiple, Dermatopolimiositis, Neuropatas perifricas y craneales y
Enfermedadtiroidea.Cuadro1
PrincipiosbsicosdeltratamientodelpacienteMiastnico.
1Anticolinestersicos402
Seaceptademanerageneralqueeltratamientoconanticolinestersicosdebeiniciarse
tan pronto como se realice el diagnstico. Constituye la base del tratamiento
sintomtico. Al aumentar la disponibilidad de acetilcolina, se favorece la trasmisin
neuromuscular. Los ms utilizados son: prostigmina (Neostigmina), piridostigmina
(Mestinn) y ambemonium (Mytelase). El tratamiento con piridostigmina se inicia
usualmenteconunatableta(60mg)cada8h.Endependenciadelarespuestaclnica,
la dosis se aumenta (primero disminuyendo el intervalo entre las dosis y luego
incrementando la cantidad que se va a administrar por

toma), pero no deben

esperarseyamejorascuandohayaqueusardosissuperioresa120mgcada2h.
Ventajas:
1Producemejorasintomticaenlamayoradelospacientes
2Familiaridaddelespecialista
Desventajas:
1Producemejoratemporal.
2Requieresupervisinestrictadeladosis
3Efectosindeseablesfrecuentes
4Terapiaaditivaenlamayoradelospacientes

IICrticoesteroides402
Loscorticosteroidestienenefectobeneficiosoentre70y100%deloscasoslamejora
comienza en dos a cuatro semanas y es mxima entre los 6 meses y 1 ao. Su
asociacinconlosanticolinestersicospermiteladisminucineinclusolasupresinde
la dosis de estos ltimos. No existen criterios uniformes sobre la duracin del
tratamiento.Seinicia unareduccinpaulatinadeladosisunavezquesealcanzauna
mejora estable, para intentar suprimirlo al cabo de 18 a 24 meses, aunque en
ocasiones esto no es posible y es necesario continuar con dosis bajas de
mantenimientoporuntiempomsprolongadooindefinidamente.
Estnparticularmenteindicadosen:
1.Pacientescontimomasensupreparacinquirrgica.
2.Cuandolarespuestaalosanticolinestersicosnoesbuena.
3.Cuandoseretrasanlosefectosbeneficiososdelatimectoma.

4.Cuandonoseobtienenbeneficiosconotrostratamientos.
Ventajas:
1Producerpidamejoraenlamayoradelospacientes.
2Producemarcadamejoraenel90%delospacientesaaltasdosis
3Esquemasimpledetratamiento.
4Reducelamorbimortalidadportimectoma.
Desventajas:
1Reaccinadversadelosesteroides.
2Aumentaladebilidadaliniciodeltratamiento.
3Requieredeadministracincrnicaparamejorbeneficio.
Mejorrole:
1Teraputicainicialdefinitiva.
2Permiterealizarconseguridadlatimectoma.
3 Produce mejora en los pacientes en los cuales han fracasados otras variantes
teraputicas.
IIIDrogasinmunosupresoras41,42
Delosinmunosupresores,elmsutilizadoeslaazatioprinaendosisde2a3mg/kgde
peso/dalamejoratardasemanasenaparecer.Estnindicados:
1.Enloscasosseverosquenorespondenaotrostratamientos.
2.Enlosqueprecisanaltasdosisdemantenimientodeesteroides.
3.Cuandoestncontraindicadoslosesteroides.
4.Alfinalizarunciclodeplasmafresis(paraevitarfenmenosderebote).
Ventajas:
Puedeproducirmejorassignificativasenmuchospacientes.
Desventajas:
1Largoperododeusoantesdelamejora.
2Efectosindeseables.
Mayorrole:
1 Como terapia inicial definitiva en pacientes con comienzo tardo de la MG
cuandoestncontraindicado losesteroides.
2 Comotratamientodefinitivoenpacientesquenorespondenalatimectomaolos
esteroides.
3 Encombinacinconesteroidesoconlosanticolinrgicos.
IVInmunoglobulinas43,44

La gammaglobulina seempleaa raznde400mg/kgdepeso/dadurante5das se


observamejoraentreelterceryelquintodas,quepersistedurante1a3meses.Su
mecanismodeaccinesdesconocido.Estindicadaen:
1.Faseagudagraveocrisismiastnica.
2.Pacientesrefractariosaotrostratamientos.
3.Parainducirmejorasrpidaspreoperatorio.
4.Enlaagravacinporcualquiercausa.
Tiene como inconveniente su alto costo. Los efectos adversos incluyen: escalofro,
fiebreycefalea.Puedeaparecerinsuficienciarenalenpacientescondaorenalprevio
y en aquellos con dficit de inrnunoglobulina A a veces se produce una reaccin
anafilcticaytambinlatrasmisindelahepatitisB.

VPlasmafresis45,46
La plasmafresis produce mejoras rpidas y espectaculares que duran desde tres a
cuatrosemanashastavariosmeseseinclusoaos.Sumecanismodeaccinnoesdel
todo conocido, yaqueaunque secreainicialmentequeeliminabalosanticuerpos, se
demostrqueelttulodestospodaascendertraseltratamientoavaloressimilaresa
losprevios,sinquereaparezcanlasmanifestacionesclnicas.Tieneigualesindicaciones
quelagammaglobulinay,adems,eltratamientodelamiastenianeonatalsevera.Se
recomienda realizar varias sesiones hasta recambiar un volumen plasmtico de unos
10a12L.
Ventajas:
1Producerpidamejoraenlamayoradelospacientes.
2Noefectosadversoscrnicos.
Desventajas:
1Cara
2 Requiere tratamiento concomitante con esteroides, inrnunosupresores o
timectoma
Mayorrole:
1Terapiaaditivaenpacientes:
a)Norespondenaotrostratamientos.
b)Producerpidamejoraenlascrisismiastnicas,oantesdelatimectoma.
VITimectoma.479
La timectoma trastorcica con exploracin del mediastino anterior, constituye en la
actualidad el eje central del tratamiento. Se sustenta su uso en la eliminacin del
principal mecanismo inmunolgico anmalo inductorde la enfermedad.Estindicada

entodoslospacientesdesde lapubertad hastalos 60aos ysedebe realizarloms


precozmente posible (con preferencia en los dos primeros aos). La respuesta
beneficiosavaratantoeneltiempo(apareceentreelprimeroyelquintoaoposterior
a su realizacin) como en el grado. Esto depender de la severidad clnica (mejor
pronstico cuanto mejor sea la situacin clnica), duracin de la enfermedad (mejor
pronstico si es precoz), edad y sexo (mejor respuesta en mujeres jvenes) e
histologadeltimo(enloscasosde timomalarespuesta suelesermspobre).Antes
delatimectoma,elenfermodebeestarlomscompensadoposibley,deserfactible,
asintomtico.Losanticolinestersicos,siseestabanutilizando,sesuspendernen las
12a24hpreviasysereinicirn24a48hdespus(paraevitarlosefectosmuscarnicos
secundarioseimpedirunapotenciacincolinrgica).Despussedisminuirladosisde
maneracontroladaalamnimanecesariaparamanteneralpacientesinsntomas.Este
proceder es el que conduce a un mayor nmero de mejoras y remisiones de la
enfermedad.
Ventajas:
1Puede producir mejora significativa durante largo tiempo en la mayora de los
pacientes
2Notieneefectosadversoscrnicosconocidos.
3tilparaextraertimomas.
Desventajas:
1Morbimortalidadoperatoria.
2Frecuentesrecadasantesdelamejora.
3Remisintotalesrara.
MejorRole:
Beneficiaatodoslospacientesconexpectativasdevidamayorde10aos.
Al realizar la timectoma en nuestro grupo utilizamos la clasificacin de Simpson
modificada, instrumento til para la evaluacin de la intensidad de la enfermedad
postoperatoria as como el grado de beneficio obtenido al realizar la timectoma.
Cuadro2

CON CLUSI ON ES

LaMGesunaenfermedadautoinmune,frecuenteycontrolable.

Muchos de sus sntomas y signos pueden confundirse con varias afecciones


neurolgicas, por lo que su diagnstico precoz es de suma importancia para la

realizacindela timectomaenel ms breve plazo,sobre todo en aquellos pacientes


menoresde60aosyconexpectativadevidasuperioralos10aos.

En ausencia de un marcador biolgico ms especfico para el diagnstico, se


recomienda la utilizacin delos criterios clnicos mencionados,aunque es de esperar
enlosprximosaosunaverdaderarevolucinenlacomprensindelafisiologadela
uninneuromuscularydelsndromemiastnicoenparticular.

R EF ER EN CI A SBI BLI OGR FI CA S

1.DrachmanDB.Myastheniagravisandotherdiseasesoftheneuromuscularjunction.
In Braunwald E, Hauser S, Fauci A, Longo D, KasperD, Jameson JL, eds. Harrison's
PrinciplesofInterna1Medicine.15ed.NewYork:McGrawHill2001.p.251520.
2.PascuzziRM.Thehistoryofmyastheniagravis.NeurolClinNAm199412:23142.
3Engel AG. Acquined Autoinmune Myasthenia Gravis En: Engel AG, Banker BQ,
MyoligyBasicandclinicol,NewYork:McGrawHill,198619251954.
4PhillipsLH,TornerJC,AndersonMS,CoxGM.Theepidemiologyofmyastheniagravis
incentralandWesternVirginia.Neurology199242:188893.
5 Poulas K, Tsibri E, Kokla A, Papanastasiou D, Tsouloufis T, Marinou M, et al.
Epidemiology of seropositive myasthenia gravis in Greece. J Neurol Neurosurg
Psychiatry200171:3526.
6Snchez JL, Uribe CS, Franco A, Jimnez ME, Arcos Burgos LG, Palacios AC.
Prevalencia de la Miastenia Gravis en Antioquia, Colombia.Rev.Neurologa 2002 34
(11):10101012.
7 Robertson NP, Deans J, Compston DA. Myasthenia gravis: a population based
epidemiological study in Cambridge shire, England. J Neurol Neurosurg Psychiatry
199865:4926.
8 Cisneros AD,LuisRS, Len R, Carrera PL. Algunosaspectos epidemiolgicos de la
miasteniagravisenCuba.RevNeurol199624:4359.
9 Holtsema H, Mourik J, Rico RE, Falconi JR, Kuks JB, Oosterhuis HJ. Myasthenia
gravis on the Dutch antilles: an epidemiological study. Clin Neurol Neurosurg 2000
102:1958.
10 Simpson SA. Myasthenia Gravisclinical aspects. In aspects of neurology. 1964.
2a(Editcuming.JandKremer.Moxford,blackwell.
11 Patrick J, Lindstrom J. Autoimmune response to acetylcholine receptors.Science
1973180:8712.

12 Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA, Whittingham S, Duane DD. Antibody to
acetylcholinereceptorinmyastheniagravis.Neurology197626:10549.
13 BlalockA,MasonMF,MorganHJ,Riven SS. Myastheniagravisandtumors ofthe
thymicregion:Report of a case inwhich thetumorwas removed. AnnSurg19391
10:54459.
14 Lennon VA, Lindstrom JM, Seybold ME. Experimental autoimmune myasthenia
gravis:Cellularandhumoralirnrnuneresponses.AnnNYAcadSci1976274:28399.
15 Engel WK, Trotter ML, McFarlin DE, McIntosh CL. Thyrnic epithelial cell contains
acetylcholinereceptor.Lmcet19771:13101.
16 Evoli A, Batocchi AP, Bartoccioni E, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Juvenile
myastheniagraviswithprepubertalonset.NeuromuscDisord19988:5627.
17 Anlar B.Juvenile myasthenia:diagnosis and treatrnent. PaediatrDrugs 2000 2:
1619.
18 Osseman KE: Myasthenia Gravis. Gmne and Stratton, New York 1958 7879,
8647.
19 Sanders D.B, Hornand J.F. Myasthenia Gravis. In Neurologic in clinicm practice.
Bradley,WG,Daroff,BFenichel,GM,MansdenCD.Butienvorthhblishers,19911819
1841.
20 Werner P, Kiechl S, Loscher S, et al. Dista1 myasthenia gravis: frequency and
clinicalcourseinalargeprospectiveseries.ActaNeurolScand2003108:209210
21 Thanvi BR, Lo TC.Update on myasthenia gravis.Postgrad Med J. 2004 Dec 80
(950):690700.
22 Qureshi AI, Choudhry MA, Mohammad Y, Chua HC, Yahia AM, Ulatowski JA,
Krendel DA, Leshner RT. Respiratory failure as a first presentation of myasthenia
gravis.MedSciMonit.2004Nov2410(12):CR684689
23Vincent A,RothwellP.Myastheniagravis.Autoimmunity.2004Jun37(4):317
9.
24KothariMJ.Myastheniagravis.JArnOsteopathAssoc.2004Sep104(9):37784.
25 Elrod RD, Weinberg DA. Ocular myasthenia gravis. Ophthalmol Clin North Am.
2004Sep17(3):275309.
26 Kondo K, Monden Y. Thymoma and myasthenia gravis: a clinical study of 1,089
patientsfromJapan.AnnThoracSurg.2005Jan79(1):21924
27Vernino S, Lennon VA. Autoantibody profiles and neurological correlations ol
thymoma.ClinCancerRes.2004Nov11O(21):72705.
28MoranCA,SusterS."Ancient"(sclerosing) tliymomas:a clinicopathologicstudyof
10cases.AmJClinPathol.2004Jun121(6):86771

29 EngstromJW.Myastheniagravis:diagnosticmimics. Semin Neurol.2004Jun 24


(2):1417.
30Hughes BW, Moro De Casillas ML, Kaminski HJ. Pathophysiology of myasthenia
gravis.SeminNeurol.2004Mar24(1):2130.
31MeriggioliMN,SandersDB.Myastheniagravis:diagnosis.SeminNeurol.2004Mar
24(1):319.
32Chauplannaz G, Vial C. Electrodiagnostic assessment of neuromuscular juilction
disordersRevMedLiege.200459Suppl1:1849.
33CuiLY,GuanYZ,WangH,TangXFSinglefiberelectromyographyinthediagnosis
ofocularmyastheniagravis:reportof90cases.ChinMedJ(Engl).2004Jun117(6):
84851.
34Costa J, Evangelista T, Conceicao 1, de Carvalho M. Repetitive neme stimulation
inmyasthenia gravis relativesensitivity o f different muscles.ClinNeurophysiol.2004
Dec115(12):277682
35 Vernino S, Lennon VA. Autoantibody profiles and neurological correlations of
thymoma.ClinCancerRes.2004Nov11O(21):72705
36PourmandR.Autoantibodytesting.Neuro1Clin.2004Aug22(3):70317
37 Juel VCMyasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative
care.SeminNeurol.2004Mar24(1):7581
38Romi F, Gilhus NE, Aarli JA. Myasthenia gravis: clinical, immunological, and
therapeuticadvances.ActaNeurolScand.2005Feb11(2):13441.
39DillonFX.Anesthesiaissuesintheperioperativemanagementofmyastheniagravis.
SeminNeurol.2004Mar24(1):8394.
40Bragdon AC. Treatment of autoimmune myasthenia gravis. Neurology. 2004 Sep
2863(6):11389.
41Juel VC, Massey JM. Autoimmune Myasthenia Gravis: Recominendations for
TreatmentandIinmunologicModulation.CurrTreatOptionsNeurol.2005Jan7(1):3
14.
42KawaguchiN,KuwabaraS,NemotoY,FukutakeT,SatomuraY,ArimuraK,Osame
M,HattoriT.TheStudyGroupforMyastheniaGravisinJapan.Treatmentandoutcome
of myasthenia gravis: retrospective multicenter analysis of 470 Japanese patients,
19992000.JNeurolSci.2004Sep15224(12):437.
43Dalakas MC.Intravenous immunoglobulinin autoimmuneneuromusculardiseases.
JAMA.2004May19291(19):236775.

44Dalakas MC. The use of intravenous immunoglobulin in the treatment of


autoimmune neuromuscular diseases: evidencebased indications and safety
profile.Phannaco1Ther.2004Jun102(3):17793.
45OngEY,KwonSW,KimDS,KimDW,KimDW,etal.Currentstatusoftherapeutic
plasmaexchangeinKorea.TherApherDial.2004Apr8(2):97101.
46CarandinaMaffeis R, Nucci A, Marques JF Jr, Roveri EG, Pfeilsticker BH, et al.
Plasmapheresis in the treatment of myasthenia gravis: retrospective study of 26
patients.ArqNeuropsiquiatr.2004Jun162(2B):391.
47 Ros Zambudio A, TorresLanzasJ, Galindo Fernandez PJ,RocaCalvo MJ, Alonso
RomeroJL,etal.Primarynonlymphoidthymic neoplasms.A studyof 58 cases.Med
Clin(Barc).2004May8122(17):6647.
48Jaretzki A, Steinglass KM, Sonett JR. Thymectomy in the management of
myastheniagravis.SeminNeurol.2004Mar24(1):4962.
49Soleimani A, Moayyeri A, Akhondzadeh S, Sadatsafavi M, Shalmani HT,
SoltanzadehA.Frequencyofmyastheniccrisisinrelationtothymectomyingeneralized
myastheniagravis:a17yearexperience.BMCNeurol.2004Sep114(1):13.

Recibido:2demarzode2005.
Aprobado:10defebrerode2006.

Dr.OrestesHerreraLorenzo:oherrera@finlay.cmw.sld.cu

También podría gustarte