Universidad Autnoma de Chile

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de fonoaudiologa
Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA
1- DATOS DE IDENTIFICACION DE PACIENTE - ACOMPAANTE
Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
RUT:
Sexo:
Escolaridad:
Direccin:
Telfono:
Nombre del acompaante:
RUT:
Relacin con paciente:

F___

M___

2- MOTIVO DE CONSULTA

3- ANTECEDENTES FAMILIARES Y MRBIDOS

Conformacin de la familia: Monoparental ___ Nuclear: ____ Extensa ____
Ensamblada: ____
Estado civil de padres:
Cantidad de hermanos:
Cantidad de personas que viven en el mismo hogar del paciente:
Persona responsable gran parte del da:
- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrs), presentan o
han presentado las siguientes patologas, marque con una X si lo
present alguna vez alguien.
Drogadiccin: ______
Alcoholismo: ______
Hipertensin: ______
Depresin: ________
Desnutricin: _____

Diabetes: ______

Discapacidad: _____ Alterac. Comunicativa: _____

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Carrera de fonoaudiologa
Sede Talca

4- ANTECEDENTES PRENATALES
*Marque con un si la respuesta es positiva.

Embarazo

Controlado medicamente: _______

Desde mes: ____________________
Consumo de:
o Alcohol: ______
Drogas: ______
Cigarrillos: _____
Frmacos:

Edad materna: _______

______
Exposiciones riesgosas:
o Radiaciones X u otras: ______
o Pesticidas: ________
o Otros: ___________________

Programado: ______

Mes estimativo: ____________

Mes estimativo: ____________
Mes estimativo: ____________

5- ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES

Semanas de gestacin: _______

Tipo de parto:

Prematurez: ______