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Patologia Inflamatoria Pancreatica PDF
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ECOGRAFA PERCUTNEA.
PANCRETICA.
APORTACIN
LMITES
DE
LA
Dra. Noem Manceido Marcos. S. Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa, Madrid.
El pncreas es uno de los rganos ms inaccesibles del cuerpo, con grandes dificultades para
la evaluacin del mismo. De hecho, la confirmacin de la presencia de una enfermedad
pancretica, sobre todo en el caso de la pancreatitis crnica y de la deteccin precoz de
neoplasias pancreticas, constituye un reto para el mdico, cada vez ms accesible gracias a
los avances de las distintas tcnicas de imagen, en las que tiene gran importancia la ecografa
transabdominal.
Aunque en principio pudiera parecer que la ecografa ha sido desplazada por otras tcnicas
ms avanzadas, esta sigue siendo la primera tcnica de eleccin en la evaluacin inicial del
pncreas por su inocuidad, fcil accesibilidad, rapidez de realizacin, y buena correlacin
coste-efectividad, dado que es una tcnica relativamente barata, con una alta rentabilidad
diagnstica y, en manos expertas, teraputica. As, la ecografa transabdominal es una tcnica
de gran ayuda en el diagnstico de procesos inflamatorios (pancreatitis aguda y crnica), sus
complicaciones (abscesos, pseudoquistes) y en el cncer pancretico, entre otros.
Adems, las tcnicas ecogrficas han experimentado extraordinarios avances en los ltimos
aos, lo que ha mejorado la rentabilidad de la ecografa transabdominal en el estudio de las
enfermedades pancreticas.
ECOGRAFA CONVENCIONAL EN PATOLOGA INFLAMATORIA PANCRETICA
La ecografa convencional en modo B es una tcnica no invasiva que pese a todos los
avances de imagen ecogrfica existentes, contina siendo considerada la tcnica de eleccin
en el estudio de imagen ante la sospecha de enfermedad pancretica.
El pncreas puede ser visualizado mediante la ecografa transabdominal convencional en
un gran porcentaje de pacientes, aproximadamente entre un 75-80% de los pacientes, segn
las series. Sin embargo, en ocasiones es difcil visualizar el rea pancretica debido,
fundamentalmente, a la obesidad, la ausencia de ayuno, la interposicin del colon transverso,
la presencia de gas interpuesto o de ascitis. Se deben realizar cortes longitudinales,
transversales y oblicuos, aunque como mejor se estudia es mediante cortes transversales. En
ocasiones, la compresin con el transductor puede desplazar el gas y mejorar la visualizacin
del pncreas, as como la exploracin en inspiracin o espiracin forzada, el cambio de
posicin del paciente o el estudio pancretico tras llenar el estmago de agua (sola o
aadiendo dimeticona).
El uso de transductores multifrecuencia facilita el estudio del pncreas mediante el uso de
frecuencias adecuadas para cada profundidad. Adems, la imagen tambin mejorar mediante
el empleo de un sistema de ecografa compuesta en tiempo real que aumenta notablemente la
resolucin lateral de la imagen (sistema Compound); este sistema est cada da ms presente
en los ecgrafos modernos.
Otra novedosa tecnologa que mejora la calidad de la imagen como consecuencia de la
inmediata identificacin de las estructuras vasculares es la denominada Clarify Vascular
Enhancement (Acuson, Siemens), que optimiza la imagen en modo B con informacin obtenida
del Power Doppler, diferenciando claramente la anatoma vascular de los artefactos acsticos y
el tejido circundante, como se muestra en la figura 1.
Fig. 1. Imagen del pncreas en modo B normal (a) y con la tcnica Clarify Vascular
Enhancement (b) (extrado de Martnez-Noguera A, DOnofrio M. Ultrasonography of the
pancreas, 1. Conventional Imaging. Abdom Imaging (2007) 32:136149).
Adems, en la ltima dcada se han introducido otras mejoras tcnicas que han incrementado
la exactitud y fiabilidad de la ecografa percutnea tradicional, como la ecografa de imgenes
armnicas o la ecografa con contraste. Adems, la introduccin de la ecografa en tres y en
cuatro dimensiones abre nuevas posibilidades futuras para la evaluacin ecogrfica del
pncreas.
En la tabla 1 se muestran los diferentes patrones que van a mostrar los distintos tipos de
patologa pancretica en la ecografa convencional, con ecografa Doppler y con ecografa con
inyeccin de contraste, que posteriormente, se desarrollarn ms en profundidad.
Tabla 1. Criterios diferenciales de las distintas lesiones pancreticas mediante ecografa
convencional, con ecografa Doppler y con ecografa con inyeccin de contraste.
Adenocarcinoma
Pancreatitis
crnica
aguda
y/o
Tumor neuroendocrino
Cistoadenoma
Cistoadenocarcinoma
Pseudoquiste
Metstasis de carcinoma
Ecografa modo B
Hipoecoico
Mrgenes mal definidos
Dilatacin del conducto de
Wirsung
Infiltracin vascular
Metstasis
Patrn hipoecoico
Mrgenes mal definidos
Trombosis
Areas necrticas
Dilatacin del conducto de
Wirsung
Calcificaciones
Power Doppler
No se detectan vasos
tumorales
Se detectan vasos
forma muy ocasional
Patrn hipoecoico
Mrgenes bien delimitados
No dilatacin del conducto
de Wirsung
Rara infiltracin vascular
Metstasis
Pequeas reas qusticas
(con frecuencia < 3 cm)
En
ocasiones
con
cicatrices
Patrn
punteado
con
pequeas calcificaciones
No dilatacin del conducto
de Wirsung
Grandes reas qusticas
(con frecuencia >5 cm)
reas slidas
No dilatacin del conducto
de Wirsung
Metstasis
Anecognicos
Pared bien delimitada
Signos
de pancreatitis
aguda y/o crnica
Signos de sangrado y/o
calcificaciones
Hipoecognicos
Se
detectan
vasos
tumorales de forma muy
ocasional
Vascularizacin
dependiente
de
la
inflamacin y la necrosis:
pancreatitis
aguda
edematosa:
hipervascularizado
pancreatitis
crnica:
hipovascularizado
Tumor muy vascularizado
de
No se detectan
tumorales
vasos
Poco frecuente:
tumorales
con
catico
vasos
patrn
Se detectan vasos de
forma muy ocasional en
quistes jvenes
Se
detectan
vasos
de
de clulas renales
Linfoma
IMGENES
ARMNICAS
EN
PATOLOGA
INFLAMATORIA
La ecografa de imgenes armnicas (THI, tissue harmonic imaging) naci con la intencin
de mejorar las limitaciones inherentes de la ecografa convencional. En esta tcnica, la
Adems, la THI ofrece ventajas en pacientes difciles, por ejemplo, en pacientes obesos, en
los que gracias a esta tcnica se van a poder definir las distintas estructuras, en nuestro caso,
el pncreas, con mayor nitidez
ECOGRAFA DOPPLER EN PATOLOGA INFLAMATORIA PANCRETICA
El aumento de la sensibilidad del Doppler, en especial del Doppler color ha contribuido al
diagnstico y la estadificacin de las enfermedades pancreticas. De hecho, los estudios
Doppler constituyen una parte importante de la ecografa pancretica, evaluando no slo las
grandes estructuras vasculares peripancreticas (porta, arteria y vena esplnicas, arteria y
vena mesentrica superior, aorta y cava inferior) sino tambin los vasos peripancreticos ms
pequeos y los vasos intrapancreticos.
El Doppler tiene su utilidad en la pancreatitis crnica debido a que en ocasiones es muy difcil
diferenciar entre pancreatitis crnica y cncer pancretico. La ecografa con Doppler color
puede facilitar la identificacin de pequeas calcificaciones pancreticas que no son visibles
con la ecografa convencional, debido a la presencia de pequeas imgenes destelleantes, tal
y como se muestra en la figura 3, visualizadas como una mezcla de seales Doppler,
rpidamente fluctuantes (pixeles rojos y azules) que imitan un flujo turbulento.
Fig. 3. Pancreatitis crnica. La ecografa convencional muestra multiples calcificaciones
pancreticas (flechas, en A) en la pancreatitis crnica, que se aprecian mejor con el Doppler
color (B) (extrado de Bertolotto M et al. Ultrasonography of the pancreas. 3. Doppler Imaging.
Abdom Imaging 2007 32:161-170).
Dentro de la ecografa Doppler, estn apareciendo nuevas tecnologas que mejoran la imagen,
como la imagen Bflow (GE Medical Systems) y la imagen e-flow (Aloka), que no se afectan por
el aliasing y tienen menor dependencia del ngulo y mejor resolucin espacial, lo que permite
una mejor definicin de los vasos.
CONTRASTES ECOGRFICOS EN PATOLOGA INFLAMATORIA PANCRETICA
La introduccin de los contrastes ecogrficos ha permitido un gran desarrollo en la ecografa.
Los contrastes de segunda generacin (Sono Vue) han demostrado ser tiles no slo en el
estudio del hgado, sino tambin en el estudio de otros rganos abdominales. El estudio del
pncreas mediante los contrastes ecogrficos es una nueva y prometedora aplicacin de los
mismos, dado que los contrastes pueden ayudar a identificar y caracterizar mejor las lesiones
pancreticas visualizadas mediante ecografa convencional.
La captacin de contraste en el pncreas, teniendo en cuenta que el aporte sanguneo
pancretico es enteramente arterial, comienza entre 15-20 segundos tras la inyeccin del
contraste, siendo ms precoz y ms corta que la del hgado, debido a la ausencia de un aporte
sanguneo como el flujo portal heptico. As, se puede estudiar la captacin de contraste en la
fase arterial, pancretica y venosa tras la inyeccin del mismo. La captacin de contraste
pancretico muestra un realce de la glndula marcado en las fases precoces, con un lavado
progresivo con prdida de la ecogenicidad glandular. Tras la evaluacin del pncreas, y
aprovechando la misma inyeccin de contraste, se debe explorar el hgado.
Utilidad de los contrastes en patologa pancretica inflamatoria y sus complicaciones.
- Pancreatitis aguda: Hasta ahora, la TAC era el mtodo gold standard para el estudio de la
gravedad de la pancreatitis aguda, dado que puede evaluar la presencia de necrosis y la
perfusin de la glndula, sin embargo para ello requiere la administracin de contraste yodado
iv, con el riesgo de reaccin alrgica y de nefrotoxicidad. Adems es una tcnica cara
(aproximadamente 300 euros por TAC), y que somete al paciente a radiacin. Hoy en da, el
uso de contrastes ecogrficos, al poder estudiar la perfusin de la glndula, permite detectar la
presencia de necrosis parenquimatosa en pacientes con pancreatitis aguda severa sin los
riesgos y efectos secundarios del TAC (radiacin, potencial alrgico, nefrotoxicidad,) y a un
menor coste (aproximadamente 35 euros por prueba).
La necrosis pancretica se define como la deteccin de un rea de contenido lquido o una
zona hipoecognica en ecografa convencional en modo B que tras la administracin de
contraste no realza tanto como el resto del parnquima pancretico, tal y como se muestra en
la figura 5. El ndice de severidad aplicado al TAC (CTSI) puede ser usado de forma similar
para le ecografa con contraste (USSI).
Fig. 5. Pancreatitis aguda con necrosis. A: imagen mediante ecografa convencional en modo
B, donde se observa un rea hipoecognica (marca) en la cola del pncreas. B: tras la
administracin de contraste, dicha zona no muestra vascularizacin, y por lo tanto, no muestra
realce (flecha), lo que corresponde a necrosis. En contraste, el resto del parnquima, no
afectado, presenta buena perfusin (extrado de Rickes S et al. Acute severe pancreatitis:
contrast enhanced sonography. Abdom imaging 2007 32:362-364).
TAC
8
4
1
9
9
4
0
6
10
11
21
3
5
2
3 (010)
23
2
4
2
3 (010)
Fig. 6. Coeficiente de correlacin de Spearman entre los ndices de Severidad por ecografa
(USSI) y por TAC (CTSI) en 31 pacientes con pancreatitis aguda. Los nmeros entre parntesis
indican el nmero de pacientes representados por el cuadrado adyacente (extrado de Rickes
S et al. Echo enhanced ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute
pancreatitis. Gut 2006; 55(1):74-78).
Fig. 7. Pancreatitis necrotizante aguda severa en ecografa con contraste (A) y en TAC (B), 20
horas tras el ingreso. A: se detectan areas hipoecognicas en el cuerpo y la cola del pncreas
(N) que no muestran vascularizacin y que corresponden con necrosis; en contraste, parte del
parnquima no daado de la cabeza del pncreas muestra buena perfusin (flechas). B: TAC
realizado inmediatamente despus de la ecografa con contraste, mostrando las reas de
necrosis (N) y reas sanas del pncreas (flechas) (extrado de Rickes S et al. Echo enhanced
ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis. Gut 2006;
55(1):74-78).
- La pancreatitis aguda focal, aunque su diagnstico venga apoyado por datos clnicos, puede
causar problemas de diagnstico diferencial con lesiones tumorales. En la ecografa
convencional, la pancreatitis aguda focal aparece como un rea focal, hipoecognica y
homognea, que produce un aumento de tamao focal del pncreas. Tras la inyeccin de
contraste, esa zona muestra una mayor captacin de contraste, tal y como muestra la figura 8.
En la pancreatitis aguda severa, la administracin de contraste puede incrementar la
identificacin y delimitacin de reas de necrosis parenquimatosa, que aparecen como reas
no vasculares.
Fig. 8. Pancreatitis aguda. A: area hipoecognica en cuerpo pancretico (flecha). B: Realce de
la lesin tras la administracin de Sono Vue (extrado de Rickes S, Malfertheiner P. Echoenhanced ultrasounda new imaging modality for the differentiation of pancreatic lesions. Int J
Colorectal Dis 2006; 21:269-275).
- Pancreatitis crnica con formacin de masas: en ocasiones, puede ser muy complicado
realizar un diagnstico diferencial con neoplasias, no slo porque su apariencia ecogrfica
puede ser muy similar, sino tambin porque pueden presentar la misma clnica. Desde el punto
de vista ecogrfico, pueden presentarse como masas hipoecoicas y aumento focal del tamao
pancretico, frecuentemente en la cabeza pancretica, visualizndose en ocasiones
calcificaciones pancreticas en el caso de la pancreatitis crnica. El empleo del contraste
ecogrfico ayuda a realizar ese diagnstico diferencial: mientras que el adenocarcinoma
pancretico permanece hipoecoico en todas las fases tras la administracin de contraste, la
masa inflamatoria muestra un realce parenquimatoso en la fase precoz similar al que presenta
el resto del parnquima, mientras que en la fase tarda, dicho realce decae, con un lavado
similar al del resto de la glndula pancretica, todo lo cual indica un origen inflamatorio, tal y
como muestran las figuras 9 y 10. Sin embargo, se ha observado que cuanto ms crnico es el
proceso, menor es ese relace, probablemente en relacin con la presencia de ms fibrosis, y
cuanto ms reciente es la formacin de la masa inflamatoria, mayor es el realce.
Fig. 9. Pancreatitis crnica con formacin de masas. En la imagen A se observa una masa en
la cabeza del pncreas (asterisco) con dilatacin del conducto de Wirsung (W). Tras la
administracin de contraste (imagen B) se observa un realce de la lesin, permaneciendo
isoecoico durante todas las fases dinmicas, similar al del resto del parnquima pancretico. A:
aorta (extrado de DOnofrio et al: Ultrasonography of the pncreas. 4. Contrast-enhanced
imaging. Abdom Imaging 2007 32: 171-181).
CONCLUSIONES
Como conclusin, se puede decir que la ecografa percutnea, con el apoyo de las modernas
tcnicas descritas, puede ser una herramienta diagnstica muy potente con una resolucin
espacial superior y que puede estar a la altura de la TAC o de la RNM en la exploracin
pancretica. Para llevar a cabo ecografa transabdominal de alta calidad, se debe llevar a cabo
en unas condiciones adecuadas:
- ecografista experimentado
- preparacin adecuada del paciente (ayunas, tcnica de exploracin,)
- tiempo suficiente.