ASUHAN KEPERAWATAN

Diabetes Melitus dengan Melena

Ruang Dahlia 1
RSUD JOMBANG

Dikerjakan oleh :
1. Eka Purwanti Ningsih
2. Lilik Choirotun Nisa
3. Popy Alik Nurmayanti
4. Vina Dewi Wijayanti

S-I KEPERAWATAN KELAS 2-B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
TAHUN AJARAN 2013/2014

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Data Pasien
Nama
Usia
Alamat
Tempat tgl lahir
Agama
Status Perkawinan
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Tanggal Masuk
Jam Masuk
2. Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Pekerjaan

: Ny.Sukartini
: 58 th
: Rowo warto Patihan Nganjuk
: 04-03-1957
: Islam
: Janda
: Perempuan
: Swasta
: SMEA
: 28-07-2015
: 15:04 wib
: Yuni Sukesi
: Rowo warto patihan nganjuk
: PNS

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama

: Pasien mengeluh tidak enak pada perut seperti

kembung, pasien mengatakan merasa lemas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada hari selasa jam 12.00 wib pasien makan
buah jeruk dua buah lalu pada jam 13.00 pasien muntah dan BAB 3x
mengeluarkan darah dengan gumpalan hitam, kemudian pasien dibawah ke
IGD RS Kertosono, lalu dirujuk ke RSUD Jombang. Di perjalanan menuju
RSUD Jombang pasien BAB Darah 2x. Sampai di RSUD Jombang jam 15.04
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
DM, Hipertensi, Jantung
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sudah menderita penyakit DM sejak 10
tahun yang lalu, tidak ada riwayat penyakit Maag.
5. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Insulin 20 unit per hari
6. Riwayat Alergi

: Tidak ada riwayat alergi

7. Genogram

:
X

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV :
a. TD
: 115/70
b. SUHU
: 37,9
c. RR
: 16
d. NADI
: 86
2. Pemeriksaan penunjang
a. Hemoglobin
: 8,1
b. Leokosit
: 4100
c. Hemotakrit
: 24,5
d. Eritrosit
: 2500
e. Trombosit
: 7500
f. GDA
: 98
GDA
: 158
g. Keadaan Umum : Lemah
h. GCS
: 4,5,6 Composmentis
3. Pemeriksaan persistem
1. Sistem pernafasan
Anamnesa : pasien tidak ada keluhan gangguan sistem pernafasan
Inspeksi : keadaan umum pasien tidak ada kesulitan dalam bernafas,tidak
ada pernafasan cuping hidung,tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
Bibir tidak sianosis.
Auskultasi : suara nafas Vesikuler.
MK
: Tidak ada masalah
2. Sistem kardiovaskuler
Anamnesa : tidak ada nyeri dada, dada simetris,
Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung, Konjungtiva Anemis
berhubungan dengan Hb rendah 8,
Palpasi : ictus cordis pada ICS 5
Auskultasi : bunyi jantung s1 s2 tunggal, irama jantung teratur
MK
: Gangguan perfusi jaringan
3. Sistem pencernaan
Anamnesa :pasien mengeluh tidak nyaman pada perutnya seperti
kembung, pasien mengalami bab 2 sampai 3x sehari darah saat sebelum
MRS, dan warnanya coklat lembek saat di rumah sakit, tidak ada
spidernevi.
Auskultasi : bising usus normal.
MK
: Gangguan rasa nyaman
4. Sistem endokrin

Anamnesa : pasien mengatakan sudah menderita DM selama 10 tahun

Inspeksi : rambut lembab, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
hiperpigmentasi
a. Poli uri
b. Poli dipsi
c. Poli phagi
MK

: (+)
: (+)
: (+)

: pola nutrisi kurang dari kebutuhan

5. Sistem muskuloskeletal dan integumen

Anamnesa : Pasien mengatakan capek
ROM
:
5 5
5 5
Inspeksi : tidak ada perubahan bentuk tulang, tidak ada fraktur
Palpasi : turgor kulit tidak elastis,suhu akral hangat (kering)
MK
: gangguan rasa nyaman
6. Sistem persepsi sensori
Anamnesa : pasien pernah melakukan operasi katarak pada tahun 2011
Panca indra
:
a. Penghidu
: Mampu membau
b. Perasa
: Mampu merasakan rasa
c. Peraba
: Mampu merasakan sentuhan
d. Penglihatan : Mampu melihat visus 5]6
e. Pendengaran : Mampu mendengarkan test suara bisik
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
7. Sistem urinaria
Anamnesa : pasien mengatakan sering kencing
Inspeksi : warna urin kuning pekat
Palpasi
: tidak ada retensi urin
Kateter
: (-)
Upper pad : (+)
Nyeri BAK : Tidak ada nyeri saat BAK
MK
: Keseimbangan cairan dan elektrolit
8. Sistem Reproduksi
Anamnesa : pasien pernah melahirkan anak 2x secara normal,
pasien sudah tidak haid.
Payudara
Inspeksi : payudara simetris
Palpasi : tidak ada benjolan pada payudara.
Genetalia :
Inspeksi : tidak ada gangguan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9. Sistem Persyarafan
Anamnesis : tidak ada keluhan pada sistem persarafan

Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan

persyarafan):
1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)
klien mampu membedakan aroma ( normosmi).
2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)
Pasien pernah mengalami operasi katarak
a. Ketajaman penglihatan : visus 5/6
b. Lapangan penglihatan : lapang pandang normal
3. Uji nervus III oculomotorius : tidak ada gangguan pada nervus
oculomotorius
4. Nervus IV toklearis : bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua
pupil isikor = sama
5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah) : pada pemeriksaan sensasi
kulit wajah normal
6. Nervus VI abdusen : gerakan bola mata simetris, tidak ada strabismus
(juling)
7. Uji nervus VII facialis dengan cara : gerakan alis kanan dan kiri
simetris
8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS : klien dapat mendengarkan
bunyi arloji dengan baik.
9. Nervus IX glosoparingeal : terdapat reflek muntah
10. Nervus X vagus: pasien dapat menggerakkan lidah kesegala arah,
dapat menelan.
11. nervus XI aksesorius : pasien dapat menahan tekanan pada bahunya
12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : klien dapat menjulurkan lidah ke
kiri dan ke kanan.
MK : tidak ada masalah

1. Diagnosa keperawatan
Resiko ketidakefektifan perfusi Gastrointestinal (00202)
NS. DIAGNOSIS :
Domain 4 : Aktifitas Istirahat
(NANDA-I)
Kelas 4 : Respons kardiovaskular/pulmonal
DEFINITION:

Beresiko terhadap penurunan sirkulasi gastrointestinal

DEFINING

Aneurisme aorta abdomen

Sindrom kompartemen abdomen
Masa tromboplastin parsial abnormal
Masa protrombin abnormal
Hemoragi gastrointestinal akut
Usia >60 tahun
Anemia
Koagulopati ( mis,anemia sel sabit)
Diabetes Militus
Koagulasi intravaskular diseminata
Jenis kelamin wanita
Varises gastroesofagus
Penyakit gastrointestinal (mis, ulkus duodenum atau ulkus

lambung, kolitis iskemik)

Ketidakstabilan hemodinamika
Disfungsi hati
Infark miokard kardium
Kerja ventrikel kiri buruk
Gagal ginjal
Merokok
Stroke
Trauma
Efek samping terkait terapi (mis, bypass kardiopulmonal, medikasi,

anestesia, pembedahan lambung)

Penyakit vaskular ( mis, penyakit vaskuler perifer, penyakit oklusif

CHARACTERISTI
CS

aortoiliak).
RELATED
FACTORS:

ASSESSMENT

Subjective data entry

Objective data entry

Pasien

pernah

BAB

darah

sebelum

MRS,

Muntah darah,

Konjungtiva anemis
TTV:
TD : 115/70
SUHU : 37,9
RR : 25
NADI : 86

Pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS

Hemoglobin : 8,1
Leokosit : 4100
Hemotakrit : 24,5
Eritrosit : 2500
Trombosit : 7500
Ns. Diagnosis (Specify):
Client

Berhubungan dengan hb rendah

Related to:

Diagnostic
Statement:

2. Intervensi Keperawatan
NIC
INTERVENSI
Mengurangi

NOC

AKTIVITAS

1. Evaluasi respon Hidrasi

perdarahan :

psikologis

Gastrointestinal
Def :pembatasan

pasien terhadap

jumlah darah yang

hilang dari saluran

OUTCOME

INDICATOR
1. Turgor kulit

Ketidak

perdarahan dan

adekuatan

persepsi

cairan

terhadap

intraselular

4
2. Asupan
cairan 4
3. Perfusi
jaringan 3
4. Haus 4

atas dan bawah

gastrointestinal
dan komplikasi
yang berhubungan.

kejadian.
2. Monitor

tanda

dan gejala dari

perdarahan
persistem

(spt:
semua

sekresi

secara

jelas atau darah

tersembunyi)
3. Tes darah pada
dan

sekresi
observasi

darah

dalam

muntah,sputum ,
feses,urine,NGT
dan luka.
4. Beri pengobatan
(spt:

lactulose

atau
vasopressin)
dengan tepat
5. Masukkan NGT
untuk

suction

dan

monitor

sekresi.
6. Catat

warna

jumlah

dan

karakter

dari

stools.
7. Pertahankan
hubungan yang
mendukung
dengan

5. Urin gelap

ekstraselular

3
6. Berat badan

kompartmen
tubuh.

cek

semua

dan

pasien

dan keluarga.
8. Tekankan

turun 3

pengurangan
stres.
9. Kaji

status

nutrisi pasien.
10. Monitor faktor
yang
menentukan
adanya oksigen
jaringan(spt: hb
dan

kardiac

output jika ada).

11. Berikan cairan
intravena
dengan tepat.
12. Intruksikan
pasien

dan

keluarga

pada

kebutuhan
penggantian
darah

dengan

tepat.
13. Koordinasikan
bimbingan untuk
pasien

dan

keluarga

(spt:

alergi,alkohol
anonym)dengan
tepat.
3. Implementasi Keperawatan
No. Dx Kep.
a. Resiko

Tanggal, Jam
31 juli 2015

ketidakefektifa

Jam 10.00

perfusi

Gastrointestinal

Tindakan
1. mengevaluasi respon psikologis pasien
terhadap perdarahan dan persepsi terhadap
kejadian.

Paraf
Ttd

(00202)
2. memonitor

tanda

dan

gejala

dari

perdarahan persistem (spt: cek semua

sekresi

secara

tersembunyi)
3. Tes darah pada

jelas

atau

semua

sekresi

darah
dan

observasi darah dalam muntah,sputum

,feses,urine,NGT.
4. memberi pengobatan seperti vasopressin
5. memasukkan NGT untuk suction dan
monitor sekresi.
6. mencatat warna jumlah dan karakter dari
stools.
7. mempertahankan

hubungan

yang

mendukung dengan pasien dan keluarga.

8. mengkaji status nutrisi pasien.
9. Memonitor faktor yang menentukan
adanya oksigen jaringan(spt: hb dan
kardiac output jika ada).
10. memberikan cairan intravena dengan tepat.
4. Evaluasi Keperawatan
No. Dx. Kep.
Resiko

Tanggal, Jam
31 juli 2015

Evaluasi
Paraf
S : Pasien sudah tidak BAB darah, Sudah tidak Ttd

ketidakefektifa

Jam 10.00

muntah darah, sudah tidak anemia

perfusi

O : Suhu : 37,3C, Nadi

: 80 x/mnt, TD:

Gastrointestinal

130/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, BB : 65 Kg, , intake

(00202)

<2500 ml/hari, turgor kulit baik

A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

5. Diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman

Gangguan Rasa Nyaman (00214)
NS. DIAGNOSIS :
Domain 12 :kenyamanan
(NANDA-I)
Kelas 1:kenyamanan fisik
DEFINITION:
DEFINING
CHARACTERISTI
CS

Merasa

kurang

senang,lega,dan

fisik,psikospiritual,lingkungan,dan sosial.

Ansietas
Menangis
Gangguan pola tidur
Takut
Ketidakmampuan untuk relaks
Iritabilitas
Merintih
Melaporkan merasa dingin
Melaporkan merasa panas
Melaporkan merasa tidak nyaman
Melaporkan gejala distres
Melaporkan rasa lapar

sempurna

dalam

dimensi

RELATED

ASSESSMENT

FACTORS:

Melaporkan merasa gatal

Melaporkan kurang puas dengan keadaan
Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
Gelisah
Berkeluh kesah

Gejala terkait penyakit

Sumber yang tidak adekuat (dukungan finansial dan sosial)
Kurang pengadilan lingkungan
Kurang privasi
Kurang kontrol situasional
Stimulasi lingkungan yang mengganggu
Efek samping terkait terapi (medikasi,radiasi )

Subjective data entry

Objective data entry

Pasien mengeluh tidak

enak pada perut seperti
kembung,
capek-capek

dan

badan

Konjungtiva anemis
TTV:
TD : 115/70
SUHU : 37,9
RR : 25
NADI : 86

Kekuatan otot 5

DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin : 8,1
Ns. Diagnosis (Specify):
Client
Diagnostic

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan distensi

abdomen

Statement:
Related to:
Gejala terkait penyakit

6. NIC NOC
NIC

NOC

INTERVENSI AKTIVITAS
Manajemen
1. Amati perlakuan non

OUTCOME
Status kenyamanan

nyeri

verbal yang

fisik

menunjukkan
ketidaknyamanan
khususnya
ketidakmampuan
komunikasi efektif
2. bantu pasien dan
keluarga untuk
memperoleh dukungan
3. identifikasi kebutuhan
untuk mengkaji
kenyamanan pasien
dan merencanakan
monitoring tindakan.
4. Control faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
ketidaknyamanan
5. Verifikasi tingkat
ketidaknyamanan
dengan pasien, catat
perubahan pada rekam
medik

7.

Implementasi Keperawatan

INDICATOR
1. Kontrol gejala
2. Fisik membaik
3. Relaksasi otot
4. Pakaian yang

Def: kemudahan fisik

5.
yang berkaitan dengan
6.
sensasi tubuh dan
7.
8.
mekanisme
homeostasis.

nyaman
Tingkat energi
Suhu tubuh
Mual
Muntah

No. Dx Kep.
a. gangguan

Tanggal, Jam
31 juli 2015

rasa nyaman

Jam 10.00

Tindakan

Paraf
Ttd

1. mengamati perlakuan non verbal yang

menunjukkan ketidaknyamanan, khususnya
ketidakmampuan komunikasi efektif
2. membantu pasien dan keluarga

untuk

memperoleh dukungan
3. mengidentifikasi kebutuhan untuk mengkaji
kenyamanan

pasien

dan

merencanakan

monitoring tindakan.
4. mengontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon ketidaknyamanan
5. memverifikasi tingkat ketidaknyamanan
dengan pasien, catat perubahan pada rekam
medik.
6. Memberikan

health

edukasi

tetntang

penyakit diabetes melitus

7. Evaluasi keperawatan gangguan rasa nyaman
No. Dx. Kep.
Gangguan

Tanggal, Jam
31 juli 2015

Evaluasi
Paraf
S : pasien mengatakan perutnya sudah tidak Ttd

rasa nyaman

Jam 10.00

kembung.
O : Suhu : 37,3C, Nadi

: 80 x/mnt, TD: 130/80

mmHg, RR : 20 x/mnt, BB : 65 Kg, , intake <2500

ml/hari, turgor kulit baik
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan