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ARTCULOS DE REVISIN
Cncer cervicouterino
RESUMEN
Introduccin: El cncer cervicouterino (CaCu) es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en el grupo de 25
a 64 aos. La mortalidad por
esta enfermedad ha disminuido
en los ltimos aos como resultado del aumento en la disponibilidad de programas de
deteccin oportuna. Existen
numerosos avances en el estudio de la etiopatogenia de
esta enfermedad, lo que ha permitido conocer el rol del virus del
papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas
y malignas del crvix.
Objetivo: Se realiza una revisin acerca de la epidemiologa, etiopatogenia, mtodos
diagnsticos, tamizaje, clasifi-
Del Centro Mdico ABC American British Cowdray. Sur 136 No. 116 Col. Las Amricas
Mxico, D.F. 01120, Mxico, D.F.
Copias (copies): Dra. Nelly Chavaro Vicua E-mail: lilibob39@yahoo.com.mx
Introduccin
El cncer cervicouterino (CaCu) es un problema de
salud pblica, constituye la enfermedad neoplsica ms
frecuente y mortal en la poblacin femenina, siendo la
primera causa de muerte por neoplasias malignas en
el grupo de 25 a 64 aos.1
Los antecedentes de las descripciones de cncer cervicouterino se remontan hasta los aos 460
a.C. con Hipcrates, quien hace una amplia descripcin del cncer, en su corpus Hipocraticum,
sobre todo del cncer de seno, tero y piel, y a l
se atribuye la paternidad del trmino cncer para
designar esta enfermedad. Aurelio Cornelio Celso,
40 aos a.C., en el libro primero de su obra Ocho Libros de la Medicina, narra la presencia de un cncer
en los genitales de una noble dama. Galeno, en el ao
135 d.C., dedica una monografa completa al estudio
del cncer.2 Hans Hinselmann, en 1925, en Alemania,
inventa el colposcopio y Schiller, en 1933, introdujo la
prueba de lugol en el examen del crvix uterino. El gran
mrito de George Papanicolaou y su escuela fue haber sistematizado una tcnica de diagnstico con mtodos de toma de muestra, fijacin en fresco, tincin y
nomenclatura de los diferentes tipos de alteracin citolgica relacionadas con el CaCu, publicando en 1954
su Atlas de Citologa Exfoliativa.3
En los ltimos aos, la mortalidad por CaCu ha disminuido, principalmente en los pases desarrollados
gracias al aumento en la disponibilidad de programas
de deteccin oportuna a travs del estudio citolgico.
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viene de la pg. 61
ABSTRACT
Introduction: Cervicouterine
Cancer (CaCu) is the leading
cause of death by malignant
neoplasia in the group aged 2564. This disease mortality has
declined in recent years as a
result of the increase in the availability of timely screening programs. There are many advances in the study of this disease
pathogenesis, which has made
possible to know the role of human papilloma virus in the development of pre-malignant and
malignant cervix lesions.
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pruebas de laboratorio y estudios radiolgicos convencionales. Los estudios convencionales de imagen para
el estadiaje han sido reemplazados por estudios de
imagen seccional, como son el ultrasonido, Tomografa Computarizada, Resonancia Magntica y Tomografa por Emisin de Positrones.
En este artculo se hace una revisin de la literatura
sobre la epidemiologa, los tipos histolgicos, deteccin oportuna y estadificacin del cncer cervicouterino, as como los mtodos de diagnstico incluyendo
los estudios de imagen ms utilizados y su papel en la
planeacin teraputica y seguimiento.
Epidemiologa
El cncer cervicouterino (CaCu) es uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo, acontece en 10% de todos los cnceres, es la tercera neoplasia ms diagnosticada.4
Cada ao alrededor de 500,000 casos nuevos son
diagnosticados en todo el mundo. Se estima que produce alrededor de 231,000 muertes por ao, 80% de
las cuales ocurre en pases en vas de desarrollo.5 Las
zonas de alto riesgo incluyen Sudamrica, Este y Sur
de frica y la India. En los Estados Unidos existen
ms de 10,000 nuevos casos al ao con ms de 3,700
muertes por ao atribuidas a esta enfermedad.4
La poblacin femenina originaria de Latinoamrica
es considerada como de alto riesgo para desarrollar
CaCu, cada ao se reportan 68,000 casos nuevos.
rurales (30%) que en la ciudad de Mxico (64%). Segn este estudio basado en datos obtenidos del INEGI, indica que 66.3% de las defunciones por CaCu
fueron en mujeres analfabetas o con estudios de educacin primaria incompletos.8 El sustrato social determinado por la pobreza, la inequidad de gnero y la falta de
acceso a la informacin entre otros factores socioculturales, mantienen a la poblacin femenina en condiciones de vulnerabilidad y riesgo de padecer CaCu y morir por sta u otras causas.8
Por ultimo, es importante mencionar el importante
papel que juega la infeccin por virus del papiloma
humano (VPH) en la etiopatogenia de esta enfermedad. La infeccin por VPH es una de las enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes, con una
prevalencia en mujeres jvenes entre 30 al 46% en
diversos pases.4 La infeccin por VPH afecta a cerca
de 20 millones de americanos y se estima que ms del
50% de todos los adultos sexualmente activos contraern esta infeccin en algn momento en su vida. Aproximadamente 6.2 millones de americanos son infectados con VPH anualmente. Estas infecciones pueden
resolverse espontneamente o progresar a la aparicin clnica de la infeccin, manifestndose ms notablemente como displasia cervical que puede progresar
a cncer.4
Fisiopatologa
El crvix normal se compone de diferentes tipos de
clulas epiteliales, el canal cervical medio y el crvix
superior estn compuestos por epitelio columnar secretor, originado embriolgicamente de la invaginacin
de los conductos mllerianos.9 Existe un pequeo potencial neoplsico para este tipo de clulas. La vagina
y el ectocrvix distal estn compuestos de epitelio escamoso, estas clulas escamosas reemplazan las clulas columnares mullerianas originales cuando se forma el canal uterovaginal. Existe un pequeo potencial
neoplsico para este tipo celular.4
La unin escamo-columnar (UEC) es el punto donde las clulas escamosas y columnares se encuentran. Esta unin se encuentra tpicamente entre el
ectocrvix central y el canal cervical inferior, pero la
localizacin vara a lo largo de la vida de la mujer, por
el desarrollo fetal y la menopausia. La unin escamocolumnar original es una zona de transformacin. La
transformacin normal de un tipo celular maduro en
otro es llamada metaplasia. Cuando la metaplasia ocurre, existe siempre un potencial neoplsico.
En las mujeres en edad reproductiva, la UEC se
mueve hacia afuera por influencia hormonal. El pH cido vaginal provoca irritacin mecnica que induce el
proceso de metaplasia escamosa, resultando una nueva UEC. Esta rea entre la original y la nueva UEC es
referida como la zona de transicin. Las clulas escaEnero-Marzo 2009
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mosas inmaduras metaplsicas en esta zona de transformacin son tericamente las ms vulnerables a neoplasia.4
La mayora de los carcinomas de clulas escamosas
se originan en la UEC. En mujeres jvenes la UEC es
localizada fuera del orificio cervical externo y el tumor
tiende a crecer hacia afuera (crecimiento exoftico), en
contraste, en pacientes de mayor edad, la UEC es
localizada en el canal cervical, por lo que el cncer
cervical tiende a crecer hacia adentro, a lo largo del
canal cervical (crecimiento endoftico). Las clulas de
reserva en la unin escamocolumnar han sido vigiladas con inters como origen del adecocarcinoma cervical. Sin embargo, la mayora de los adenocarcinomas
cervicales surgen en la unin escamocolumnar.10
La coilocitosis ha sido descrita en muestras de Papanicolaou por dcadas y es reconocida como muestra de displasia leve. En 1970 Meisels y Fortin descubrieron que el VPH era el origen de atipia coiloctica. El
VPH es asociado a un alto grado de lesiones cervicales y es considerado el agente causal en el desarrollo
de cncer cervicouterino. Esta relacin ha sido descrita por Bosch y cols. y es ahora bien aceptado el modelo para entender la oncognesis mediada por virus.10
Factores de riesgo
De acuerdo con la Secretara de Salud, los factores
de riesgo para desarrollar esta enfermedad son los
enlistados en el cuadro I.1
Virus del papiloma humano (VPH)
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus
DNA de doble cadena de la familia de los Papovaviridae. Est constituido por aproximadamente 8,000
nucletidos. Se han identificado ms de 100 genotipos, la identificacin de los serotipos de alto riesgo
ha sido importante para definir el blanco teraputico
en la prevencin de carcinoma cervical, ya que estos grupos de alto riesgo se asocian hasta al 99.7%
Cuadro I. Factores de riesgo para desarrollar CaCU.
Mujeres de 25 a 64 aos de edad.
Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 aos.
Antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual.
Infeccin crvico vaginal por virus del papiloma
humano.
Mltiples parejas sexuales (del hombre y de la
mujer).
Tabaquismo.
Desnutricin.
Deficiencia de antioxidantes.
Pacientes con inmunodeficiencias.
Nunca haberse practicado el estudio citolgico.
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Walker reporta que el VPH-8 es asociado a cncer recurrente. El VPH-16 se ha asociado a tumores queratinizantes de clulas grandes, y estos tumores tienden a
recurrir. Lombard demostr que los tumores asociados
a VPH-18 tienen un riesgo de 2.4 veces ms alto de
muerte y en pacientes con tumor asociado a VPH-16
hasta de 4.4 veces ms alto que en pacientes con tumores asociados a otro tipo de virus.
El estudio del mecanismo por el cual este virus causa neoplasia ha mostrado nfasis en el rol de los genes E6 y E7.10
Otra observacin importante es que un gran porcentaje de mujeres infectadas con VPH nunca desarrollan carcinoma invasor, esto sugiere que la preinvasin con clulas neoplsicas puede ser eliminada
por el sistema inmune. Se ha sugerido la importancia
del sistema inmune intacto en la limitacin de la progresin de la infeccin por VPH a cncer invasor en
la poblacin sana.4
Se han desarrollado vacunas en los aos recientes para prevenir la infeccin por VPH, contra los
subtipos de alto riesgo, que inducen una respuesta inmune antes de la infeccin con VPH. Es ideal
administrarla antes de la infeccin; sin embargo,
tambin se puede administrar a personas que han
contrado la infeccin, ya que esto evita la infeccin por otros subtipos. La vacuna es aprobada
por la FDA para su administracin en mujeres entre los nueve y 26 aos. 11
Adenocarcinoma cervical
Son menos frecuentes y a pesar que cada tipo es
diferente histolgicamente no es infrecuente que dos o
ms formas histolgicas de adenocarcinoma se encuentren en el mismo tumor. Tpicamente surgen del
endocrvix, pueden ser ms difciles de detectar por
inspeccin visual del crvix. El tipo de adenocarcinoma ms frecuentemente encontrado en el cuello
uterino es el adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical. Estos tumores pueden infiltrar de manera profunda hacia el estroma del crvix, algunas veces con extensin parametrial y metstasis a ganglios
sin una destruccin importante del exocrvix. Adems
existen otras variantes histolgicas que incluyen el carcinoma endometrioide, villoglandular, mesonfrico seroso, tipo intestinal y en anillo de sello. El adenocarcinoma de clulas claras del crvix es asociado con la
exposicin in utero al dietiletilbestrol (DES), diagnosticado en mujeres jvenes, se ha asociado a clulas de
apariencia benigna, tiende a ser recurrente.
Carcinoma adenoescamoso
Consiste en un componente glandular maligno y un
componente escamoso maligno, ocupando aproximadamente la tercera parte de los carcinomas cervicales
con diferenciacin glandular, es pobremente diferenciado, algunas veces se asocia a eosinofilia, de crecimiento rpido, con una diseminacin regional temprana y un incrementado riesgo de recurrencia despus
de la terapia quirrgica o radioterapia.
Presentacin clnica
Las neoplasias preinvasivas y la invasin temprana
pueden ser asintomticas, por ello es necesario el tamizaje con evaluacin citolgica de endocrvix y exocrvix. Algunos sntomas que se pueden presentar son
la molestia postcoital, sangrado intermenstrual o postmenopusico, descarga vaginal con mal olor, dispareunia, dolor plvico que puede ser ocasionado por contracciones uterinas causadas por la acumulacin de
sangre menstrual en pacientes con oclusin del canal
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endocervical. El sangrado crnico leve puede ocasionar anemia en algunas pacientes. Un sangrado mayor
es raro, pero se puede presentar en estadios avanzados. Se puede presentar dolor plvico y edema de
extremidades inferiores por oclusin de linfticos o
trombosis venosa de la vena iliaca externa, en casos
avanzados, as como problemas con la miccin y defecacin. Se pueden presentar sntomas relacionados
con metstasis a distancia y constitucionales en enfermedad muy avanzada.10
Deteccin oportuna y diagnstico
La Secretara de Salud en Mxico en 2005 present
la Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-014SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del
cncer cervicouterino, aceptada y publicada en el Diario Oficial de la Federacin en 2007. En esta modificacin se definen algunos conceptos importantes como
son:1
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
(LEIBG): Incluye los cambios celulares asociados al
efecto citoptico de la infeccin por virus del papiloma
humano (conocida como atipia coiloctica), restringida
generalmente a las capas superficiales. Se incluye en
estas lesiones a la displasia leve/NIC.
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zacin Directa con cido Actico (slo cuando no se cuente con infraestructura para realizar la citologa cervical). Las
pruebas biomoleculares como Captura de Hbridos y RPC
(Reaccin de la Polimerasa en Cadena), pueden ser utilizadas como complemento de la citologa. El resultado citolgico se reporta de acuerdo con el Sistema de Clasificacin Bethesda, como se indica en el cuadro III.
De acuerdo con la norma, las especificaciones establecidas para la realizacin de pruebas de tamizaje
de deteccin oportuna son:
Se realizar en todas las mujeres entre 25 a 64 aos,
en especial en aquellas con los factores de riesgo
mencionados, as como a quien lo solicite independientemente de su edad.
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Cuadro IV.
Mtodo diagnstico
Indicaciones principales
Colposcopia
Citologa positiva para LEIBG (infeccin por VPH, displasia leve o NIC 1), LEIAG
(displasia moderada y grave o NIC 2 y 3 o cncer. En caso positivo a LEIBG o LEIAG
se realizar biopsia dirigida.
Citologa con LEIBG, colposcopia satisfactoria y existe evidencia de lesin.
Citologa reportada como LEIAG, la colposcopia es satisfactoria, con evidencia de lesin.
Si la biopsia dirigida es reportada como LEIBG se podr dar tratamiento conservador:
criociruga, electrociruga o laserterapia o se podr mantener a la paciente en vigilancia
con colposcopia y estudio citolgico cada seis meses, durante 24 meses.
Citologa con cncer invasor, la colposcopia sea satisfactoria y se encuentre otro tipo
de lesin.
Biopsia positiva a LEIAG, se debe realizar tratamiento conservador (electrociruga o
laserterapia) dependiendo del caso. Y en mujeres posmenopusicas, en caso necesario,
tratamiento quirrgico (histerectoma extrafascial).
Biopsia dirigida con cncer microinvasor o invasor, el manejo de la paciente se har
por un Centro Oncolgico.
Citologa con LEIBG y colposcopia no satisfactoria.
Biopsia negativa y lesin evidente, Citologa con LEIAG y la colposcopia no satisfactoria.
Si el cepillado endocervical reporta LEIBG se tratar a la paciente con mtodos
conservadores escisionales y revalorar con resultado histopatolgico.
Resultado positivo para LEIAG. Se realizar conizacin (cilindro o cono diagnstico)
y revaloracin.
Positivo para cncer microinvasor o invasor. Estas pacientes deben ser manejadas
en un Centro Oncolgico.
Si la evaluacin colposcpica no es satisfactoria o concluyente, es necesaria una biopsia
por conizacin cervical que se realiza mediante excisin con lazo elctrico lser o bistur fro.
Biopsia dirigida
Cepillado
endocervical
Se debe localizar a las mujeres con muestra citolgica inadecuada para el diagnstico en un lapso no
mayor a cuatro semanas.
En mujeres con dos citologas anuales consecutivas con resultado negativo a lesin intraepitelial o
cncer, se debe realizar la deteccin cada tres
aos.
Cuando el resultado citolgico reporte lesin intraepitelial o cncer se debe informar a las pacientes
que el resultado no es concluyente y que se requiere de un diagnstico confirmatorio. Para ello se enviarn a una clnica de colposcopia. Cuando sean
dadas de alta, se continuara con el manejo establecido.
Los mtodos de diagnstico confirmatorios indicados por la Secretara de Salud se encuentran resumidos en el cuadro IV.
Pacientes embarazadas
Las pacientes embarazadas que presenten citologa con LEIBG, LEIAG y cncer invasor, pasarn a la
clnica de colposcopia para su estudio. Si no existe
lesin, la paciente se revalorar a las 12 semanas del
nacimiento del producto. Las pacientes con citologa
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de cncer invasor sern enviadas a un Centro Oncolgico. Cuando se tenga la confirmacin histopatolgica de LEIBG y LEIAG, las pacientes embarazadas
permanecern en vigilancia con citologa y colposcopia cada 12 semanas y se programar su revaloracin a las doce semanas de ocurrido el nacimiento
del producto. El tratamiento que se aplicar a las pacientes embarazadas con cncer invasor ser de
acuerdo con:
Etapa clnica,
Valoracin perinatolgica.
Tipo histopatolgico.
Opinin de la paciente y comit de tica.
Cuadro V.
El tamizaje de cncer cervical se realizar en los tres aos despus de la primera relacin sexual y no despus
de los 21 aos.
Las mujeres de 70 aos o ms con un crvix intacto y con tres o ms citologas negativas/normales
documentadas, consecutivas, tcnicamente satisfactorias y ninguna citologa positiva/anormal en un periodo
de 10 aos antes de los 70 aos pueden elegir finalizar su tamizaje de cncer cervical.
No est indicado el tamizaje despus de una histerectoma total (con reseccin del crvix) por patologa
ginecolgica benigna. La presencia de NIC 2/3 no es considerada benigna. Las mujeres con historia de NIC
2/3 o sin documentacin de ausencia de NIC 2/3 debern seguir su tamizaje hasta documentarse tres
citologas negativas/normales, consecutivas, tcnicamente satisfactorias y ninguna citologa positiva/anormal
en un periodo de 10 aos.
Despus de la iniciacin del tamizaje, ste debe realizarse anualmente con citologa convencional o cada dos
aos usando citologa con base lquida; a partir de los 30 aos, las mujeres que han tenido tres citologas
consecutivas, tcnicamente satisfactorias negativas/normales, pueden ser tamizadas cada dos a tres aos.
Estadificacin
En 1995 se revisaron los criterios de estadificacin
de la International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO), donde se renen una serie de valoraciones histopatolgicas, clnicas y radiogrficas.
El cncer cervical es clnicamente estadificado en base
primeramente a la inspeccin y palpacin del crvix,
vagina parametrios y paredes plvicas. Solo el Estadio I (la1, Ia2) requiere de valoracin patolgica. El
sistema de estadificacin de la FIGO permite la valoracin a travs de biopsia, exploracin fsica, cistoscopia, proctoscopia, urografa excretora y radiografas de trax y series seas. Los resultados de
linfografa (LAG), Tomografa Computarizada (TC)
Resonancia Magntica (IMR) y Tomografa por Emisin de Positrones (PET) pueden ser de gran valor en
la planificacin del tratamiento, pero no tienen influencia en la asignacin de el estadio clnico de la FIGO
en forma formal.
Cuando los hallazgos son equvocos, por convencin, las pacientes son asignadas a la etapa ms
baja. Una vez que se ha asignado un estadio, no
puede ser alterado por eventos subsecuentes o hallazgos. Los hallazgos de la evaluacin quirrgica (por
laparoscopia o valoracin quirrgica o diseccin de
ganglios linfticos por va extraperitoneal o transperitoneal) no alteran la asignacin de la etapa clnica.
Sin embargo, estos hallazgos pueden influenciar
enormemente el tratamiento subsecuente. En forma
similar, la evidencia de ganglios u otra diseminacin,
discierne a tiempo la histerectoma pero no alteran
la etapa clnica.10
La Secretara de Salud en Mxico establece que el
sistema de estadificacin para cncer cervicouterino
se har de acuerdo con el Sistema de Estadificacin
de la FIGO1 (Cuadro VI).
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, el manejo de la etapa clnica se resume en el cuadro VII.1
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Cuadro VI. Sistema de Estadificacin para el Cncer del Cuello Uterino de acuerdo a la AJCC (American Joint Committee on
Cancer) y la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).
AJCC TNM FIGO
Categoras
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b
T1b1
TIb2
T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
M1
Estadio
Estadio IVa
Estadio IVb
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Tis
T1a1
T1a2
T1b1
T1b2
T2a
T2b
T3a
T1
T2
T3a
T3b
T4
Cualquier T
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
Cualquier N
Cualquier N
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Cuadro VII. Las neoplasias no controladas con los procedimientos teraputicos convencionales sern consideradas individualmente para manejo paliativo.
Estadio (FIGO)
Manejo (NOM)
Estadio I A1
Estadio I A2
Estadio I B1 y II
A < 4 cm
Histerectoma clase III o ciclo plvico con radioterapia. Las pacientes tratadas con ciruga
o con factores pronsticos adversos, recibirn tratamiento adyuvante de radioterapia
con o sin quimioterapia simultnea mediante esquemas con Platino.
Estadio I B2 y II
Voluminosos
Estadio II no
considerados,
Estadio III y IV A
Estadio IV B
CaCu recurrente
posterior a
ciruga
Radioterapia.
CaCu
persistente o
recurrente a
radioterapia con
tumor limitado a
pelvis
del tratamiento del cncer cervical. Para esta evaluacin es necesario realizar el estudio con medio de contraste oral e intravenoso.
El protocolo que puede usarse es el siguiente: Se
prefiere utilizar tomgrafos multidetectores, iniciando
como primera fase cortes desde la snfisis del pubis a
las crestas ilacas y posteriormente un escaneo que
abarque todo el abdomen hasta los hemidiafragmas,
ambas en direccin caudo-craneal, con el fin de obtener la imagen del tero y el crvix durante la fase de
mximo realce vascular. Se sugiere realizar el estudio
con una ingesta de 750-1,000 mL de medio de contraste hidrosoluble disuelto en agua, con una infusin
de 120 mL de medio de contraste no inico intravenoso a una velocidad de 2 mL/seg. La utilidad del medio
de contraste oral es que sea til para distinguir las asas
intestinales del tumor, especialmente en pacientes con
recurrencia, ya que en estos casos el tumor puede tener una apariencia qustica. Se sugiere un intervalo de
corte (grosor de corte) de 2.5 y a una velocidad 12.5
mm por rotacin.
Las ventajas de la tomografa son el rpido tiempo
de adquisicin, no hay artefacto por el movimiento intestinal, y la capacidad de identificar a los rganos durante su pico de reforzamiento vascular, permitiendo la
diferenciacin entre vasos sanguneos y ndulos linfticos.12,13
A continuacin se describen algunas de las formas
de presentacin por TAC de las tumoraciones cervicouterinas.
Tumor primario: El crvix normal tiene un patrn
de reforzamiento variable y muestra un reforzamiento
difuso en las imgenes obtenidas unos minutos posteriores a la aplicacin del Medio de Contraste (MC). El
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tumor primario puede ser hipodenso o isodenso al estroma normal cervical, despus de la administracin
de MC. El 50% de los canceres en estadio IB se identifican como isodensos al parnquima normal. Cuando
el tumor primario es visible, ste tiene reas de disminucin en la atenuacin debido a necrosis, ulceracin
o por una vascularidad disminuida. La necrosis o el
antecedente de biopsia pueden observarse como gas
en el interior de la masa. El crvix se muestra con un
incremento en su longitud arriba de los 3.5 cm y el dimetro anteroposterior del crvix es mayor de 6 cm con
una baja correlacin por TC. Los tumores pueden surgir del canal cervical y tener grados variables de extensin perifrica dentro del estroma cervical. El crvix
usualmente tiene una apariencia lisa con un margen
bien definido si el tumor est confinado a su interior.
La obstruccin del canal endocervical puede provocar distensin de la cavidad endometrial por sangre,
material seroso o pus. Este hallazgo no es comn en
pacientes tratadas con radioterapia. El cncer cervical
puede crecer hacia al interior del miometrio o la vagina. La extensin del tumor dentro del cuerpo del tero
est asociada con una alta prevalencia de metstasis
a distancia. El reformateo multiplanar puede ser usado
para demostrar la extensin en sentido superior como
en sentido inferior del tumor, tanto en los planos axiales como coronales. La tumoracin generalmente es
hipodensa al miometrio y distiende la vagina. El cncer
cervical exoftico puede protruir al interior de la vagina
sin invadir a la misma.12-14
Diseminacin parametrial: El parametrio es el tejido conectivo entre las hojas del ligamento ancho. Medialmente colinda con el tero, el crvix y la vagina proximal. Lateralmente se extiende a la pared lateral de la
pelvis. Inferiormente est contigua al ligamento cardinal. El parametrio consiste principalmente de grasa, a
travs de la cual discurren los vasos uterinos, los nervios regionales, el tejido fibroso y los vasos linfticos.
El urter distal est dentro del parametrio y ste pasa
de la pared lateral de la pelvis a la vejiga aproximadamente a 2 cm del margen lateral del crvix. Cuando el
cncer cervical se extiende dentro del parametrio el
urter puede ser atrapado por la tumoracin. El atrapamiento o involucro del urter y las masas de tejidos
blandos localizadas en el parametrio son signos especficos de una invasin parametrial. Si existe la hidronefrosis, el paciente se encuentra en un estadio IIIB.
La hidronefrosis, el hidrourter y el sitio de obstruccin
urinaria pueden ser demostrados por TAC.
La invasin perivascular y el engrosamiento de los
ligamentos uterosacros pueden tambin ser identificados como una invasin parametrial. Los signos menos
especficos pueden ser: un incremento en la atenuacin asociado a presencia de bandas lineales en la grasa del parametrio, as como un margen cervical mal
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definido. La baja especificidad de estos signos es debida a que la inflamacin parametrial sin extensin
tumoral puede ocurrir en pacientes con cncer cervical. As como asociarse a otro tipo de condiciones no
relacionadas con el Ca Cu, ya que la inflamacin parametrial puede ser debida a instrumentacin cervical, a
ulceracin del crvix, as como a infecciones no relacionadas con el tumor, as como a infecciones del tumor cervical, adems tambin puede observarse en
pacientes con una ciruga plvica previa.
La nodularidad provocada por la endometriosis puede
ser un factor de confusin cuando se valora el parametrio. Otra dificultad observada en la TAC es el diagnostico
errneo de ligamentos parauterinos y paracervicales
normales y vasos como evidencia de tumor parametrial. Estas estructuras pueden aparecer como bandas
de tejido blando, pero son ms delgadas que un tumor
anormal o bandas inflamatorias, las cuales tienden a
ser mayores de 3- 4 mm de grosor.14,13
Afeccin de la pared plvica lateral: La invasin
de la pared plvica lateral es diagnosticada cuando la
pared no est separada del tumor en la exploracin
rectal. En imagen la invasin es diagnosticada cuando
el tumor est a menos de 3 mm de la pared lateral.
El ensanchamiento de los msculos piriformes y el
msculo obturador interno y el que se logre demostrar
una masa de tejido blando que realce con el material
de contraste traduce una franca invasin. Los vasos
ilacos son encasillados y comprimidos por el tumor. La
destruccin de los huesos plvicos ocurre por extensin
directa. Cuando la enfermedad es extensa los tejidos
blandos de la pelvis pueden estar infiltrados de manera
difusa por el tumor.13,14
Afeccin de las vsceras plvicas: El involucro de
la vejiga o del recto constituye el estadio IV A y ste
ocurre por extensin local del tumor. Esta invasin es
confirmada por cistoscopia o proctoscopia y biopsia.
Los signos tomogrficos de invasin son la prdida de
los planos grasos a nivel perivesical o perirrectal, engrosamiento nodular asimtrico de la pared rectal o de
la pared vesical, la presencia de una masa intraluminal, y la formacin de una fstula acompaada de aire
en el interior de la vejiga. La sensibilidad de la TAC es
baja para detectar la invasin de la mucosa de la vejiga. La afeccin de la vejiga ha sido reportada en pacientes con diseminacin de la enfermedad a otros
lugares, como la pared lateral de la pelvis o las metstasis a distancia.12,13
Diseminacin linftica: Los ndulos mayores a 1
cm en su dimetro menor, en el plano axial son considerados anormales. Son sugestivos cuando superan
los lmites mximos de la normalidad para sitios en
especfico son de 7 mm para los ganglios ilacos internos, de 9 mm para los ganglios ilacos comunes, y de
10 mm para los ganglios ilacos externos. Los ganglios
Figura 1. Imgenes de
TC con contraste, en
paciente con CaCu con
invasin a la pared vaginal y parametrio. Se
observan tambin datos
de necrosis y cambios
fibrosos posradiacin.
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Figura 3. Imgenes de
TC con contraste en paciente con CaCu, invasin a la pared posterior
de la vejiga, parametrio
y vasos de neoformacin. tero bicorne
como variante.
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dio IIIB. La invasin de la pared plvica se sugiere cuando la baja intensidad de seal del elevador del ano, el
msculo piriforme o el msculo obturador interno esta
interrumpida en las imgenes potenciadas en T2.
La invasin de la vejiga o de la pared rectal (Estadio
IV A) se sospecha cuando los planos grasos normales
entre los rganos son obliterados. Sin embargo, una
interrupcin hiperintensa contraria a la hipointensidad de la pared vesical o rectal en las imgenes potenciadas en T2 puede ser identificada, y un engrosamiento de la pared nodular o una masa intraluminal
puede estar presente. En las imgenes con material de
contraste pueden ser tiles en casos que se sospeche
invasin de la vejiga o el recto, o si el volumen del tumor es grande y se sospecha de reas necrticas o la
presencia de fstulas, particularmente en evaluaciones
posradiacin. Para la invasin de la vejiga la interrupcin de la pared hipointensa que se observa en la resonancia es mas precisa que las de TC, sin embargo, la invasin rectal las dos modalidades de imagen
Figura 5. Imgenes de
Resonancia Magntica
potenciadas en T2, axial
y sagital, secuencia
STIR axial, de paciente
con CaCu mostrando
lesin hipointensa irregular dependiente del
labio anterior del crvix,
con extensin a parametrio.
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Los ganglios linfticos metastsicos no detectados fueron menores de 5 mm de dimetro. Para los ganglios
mayores a 5 mm de dimetro, la sensibilidad fue de
100% y la especificidad de 99.6%. 12
En etapas avanzadas, la PET tiene una alta sensibilidad en la deteccin de ganglios linfticos metastsicos. Otro estudio en pacientes con cncer cervical en
etapas IB y IVA, report que el PET tuvo una sensibilidad de 86% para la deteccin de ganglios linfticos
metastsicos plvicos y para-articos.
Un metaanlisis con datos de 15 estudios con PET
FDG en cncer cervical reporta una sensibilidad y especificidad de 84 y 95%, respectivamente, para la deteccin de ganglios linfticos articos metastsicos y
79 y 99%, respectivamente, para la deteccin de ganglios linfticos metastsicos en pelvis.13
Estudios recientes han reportado similares resultados con PET CT. En una serie de 120 pacientes con
estadio IB o mayor, Loft y cols. encontraron una sensibilidad de 75% y especificidad de 96% para estadificar
ganglios plvicos y 100% de sensibilidad y 99% de
especificidad para la estadificacin de ndulos para-
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articos. En una poblacin de pacientes con etapa clnica temprana (FIGO IA o IB) Sironi y cols. encontraron una sensibilidad del 72% y especificidad del 99.7%.
Con el uso de PET CT en lugar de PET solo, los
resultados han cambiado, aumentando la sensibilidad.
En la literatura, tanto PET como PET CT han sido reportadas con una mayor agudeza y mayor sensibilidad
que la RM para la estadificacin ganglionar12 (Figuras
7 y 8).
Factores pronsticos
Tanto la RM como PET CT proveen informacin
adicional. La invasin al cuerpo uterino y el volumen
tumoral son determinados por RM. La invasin ganglionar tiene una influencia importante en la sobrevida
de las pacientes, el diagnstico hecho por la PET o
PET CT tiene una relevancia importante en el pronstico. La existencia de ganglios linfticos positivos es
asociada con menor sobrevida comparado con los ganglios negativos por PET. La intensidad de la captacin
por los ndulos linfticos para-articos es un factor predictivo significativo, especialmente combinado con el
estadio FIGO.
En series de 70 pacientes, la sobrevida a cinco aos
fue de 84% de las pacientes con estadio II o menor, y
SUV menor de 3.3, comparado con pacientes con estadios avanzados y SUVs mayores. Sin embargo, la
relevancia clnica de estos hallazgos es incierta, se
necesitan estudios a futuro antes de considerar la actividad metablica como un parmetro que influencie
directamente el plan teraputico.10
Utilidad de los mtodos de imagen en la
evaluacin de respuesta a tratamiento y seguimiento
Actualmente los hallazgos por imagen deben integraste a los hallazgos clnicos para la ptima valoracin y manejo de los pacientes con CaCu, as como
para desarrollar un plan teraputico individualizado. Los
estudios de imagen convencionales (tele de trax, enema baritado, urografa, linfangiografa) han sido reemplazados por estudios de cortes seccionales (Ultrasonido, Tomografa Computarizada, Resonancia
Magntica, Tomografa por Emisin de Positrones),
cada cual con indicaciones especficas que deben ser
conocidas para optimizar su beneficio.
Planeacin del tratamiento
La evaluacin preteraputica es principalmente con
la finalidad de distinguir a los pacientes con estadio
hasta IIA que pueden ser tratados mediante ciruga
combinada con quimioterapia-radioterapia, de aquellos con enfermedad avanzada (estadio IIB o mayor,
con invasin a parametrios) que deben ser tratados
mediante radioterapia o en combinacin con quimioterapia. La precisin del estadiaje se ha incrementado con la TC (53%) y la RM (86%), cuando es compaEnero-Marzo 2009
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Los diferentes mtodos de imagen son un arma importante para ayudar a la estadificacin clnica del cncer cervical, adems de brindar un poyo en la planeacin quirrgica y el seguimiento postratamiento. La TC
y RM tienen un papel importante en la etapificacin y
seguimiento, siendo la RM mejor por su definicin anatmica y mayor deteccin de extensin a estructuras
adyacentes. La PET CT es superior que estos mtodos para la deteccin de metstasis ganglionares y
toma un papel importante tambin en la deteccin de
recurrencia.
Referencias
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