Srgenisme ‘Asirunistrador DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT) Foto: ‘ia ato A Identifcacién del Empleador Sago Sof Qu _l2z03 e304 : taming les 120 Heowns ACO sve] rib Bh piade | ean Tamas opin cia i comtog sueeia abst) os ea | a Read Feo incest (2) contatits ) Subsontateta [Oe Sercos Wanstoion "Tao En B. Mentcacin del Tabsfadorla vie weranal aes as We. Teavsl ey 0767 Diadon (ae, i (Sinem 56 | 1 Aso! Sanaa" ao EE SE EERE | D tamer O) otaguts Cl Rapanui IL Gea Aina O) wapuehe © Yenana (asin) 21 a Se aan [5 . Coen Clues Bator) 2 indeeido 1 Parorje CI PorooraoFaena C} Tenperade | |Tee dln: Ei meinfe DP i) | BD Rarer ‘Bagi aa Eniese ts 2 1D Ramnercén Vale Dol) (70590 Wan Ow, FAR ela Rea (bv. Say GAbs w/azse ‘Direc (al Weslo. blac, vil, Ca |S Seo Bagge pessoas | Gegbaraarenrtenaine beat mst rr eee Apa Dine Siow | {Deserta {Qué posd © cémo ocurio el aceidente?: fae etal ee Sunk] ELTA EA Ror Tone yea Ano te Ss Sg as “Geipggitecne | Tyo ae hcodeiy Fa re |e “ipa accented Trayecto: | Oem Taba rere i 1 ———— | Ditatjo-Dentio | Cleewe dos tas [Coeséecanines Wntrin Fes Clow |(EK thy ssl FtulsAvnal PEPE er ae aa errr rr fio de Prueba “ 0. ienttcacin dol Genuniane | Jang Th Ewa dela i ‘Wombres - Apelido Paterns- Apellida Mateo e (ad Glasiicacion del Dorunciante (Ley 16.744): (BB | Seen Se oan |INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT ENCABEZAMIENTO: ‘Sago at Caso Dobos agra orl respactns ABmINSYaSe Gt Segue Lay 16.74 Fecha ce Emin: At dl, mes ya 6 qs ex lennde oct rma DAT ames), Foleo IAT Det sr aigaco pr elreepectvo Adansoor cl Segue cea Ley 6734. |A.IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR 1. None oRatn Soca Aran ate ena ampinodora oampinder dl ajdoi acetic (nts uo does y eva 2, RU Ameo RUT ds enizad england o eos. 5. Beecabn (ata NDepio, Petco vis, Cad): Anole dora cl de ented erplesora ode case mane Responds sein ‘dea en eotcen ston {Cmts cru ov qu se nates odontal cel oraas empleo ‘mare lena Ano al numero esonco cl como efcal gels ta enplener,aaporgaeetgo de a cusaso cab, ain 5 areosores 4, Sete Eeoninc,Sose ao aticed desarcin in ened eneeadae Ans one castaro eco 1. Nee Tasapaeres: Sota cats Howtresy cuss lees raj ea empresa cen oc espechv. 5 Prope doa Eurese Morgue con ona ats entaadepleacre tea © pda 3. Tpode eeras: Morgue cn a's ses Panel Cartel, Sabena de Sales Tater 40. Stosconrnsa sobconvansa, softs srivcadqvedasaelna enjete nce Anse en eee an Mates . IDENTFICACION DEL TRABAJADORIA 11 Names Apel Patera yAplo Nem Arts ps ds de abapoeria acon, sgin elon solessco YE Runt avcie a Runa RUT Ga ranges acrtdt 53. Diezaon Cate Wt, Dapo, Petia, Via, Cusos)Anotls date del orci del caja sceertadta. Respond sgn a aale Yen lore vitae {mans ot camara qu ceponde ata diecsin del rabid axiceiadot ‘Nematode: Ano e nome intlenco Gel Vajodolsacerias erananga eco dela cb cei, segun caresses, Esa Anotla ans en ec comes 8 och del aster. el abadovaseaseniaac Fes Ge Nacimentn Ste dre ade ramet lade cosdend (o-rea). Poste ongnero’ taro can al easor cresponaele a puso ogee lq peraneceo abandons acceanade. Sine Partonsen sigoo, muaue ra on rgune sera: Aci raconataas aul UShjesos acento. Protesenu fe: Ate en least on ane poten uakco Gl Vabjesoa scene rtgiadad ene Grotes' te crue do ates meses us que Lvann cosenpfandose a Tabane, ene enpesa cua se ctor rus con una xe tsano espe {ipo os Cora arue Ear una xelcaaae ue coeepand lca del abot acerca. ‘pe os moveso Harve con una x lesser que cotocpond lbs eyes Ge perce a ebajesera accotat‘a (CRtogaaOsupevona’ Magus con na xelesalera que coreepanca al ssegris osopscorel el abd scena.. a 5 ‘DkTOS DEL ACCIDENTE ‘ec ga Acero ed, at fo en gut acu ease ners. 20). ‘acl Keadena Arte lara en au cu el acoder an eracuea,y marae cn una eleva AM 0 PL spin ceeepencs, ‘erage neo rane Anca ere ala go ol aber aceonsGoa rege su greso a Yate. ra Salat Tabs sat ahaa as que ebsoaae oesdenidaa roe sea dl ep. ‘reccin det acouete (Cos Dap, Poe, Vs. Cua Metels deen donde ocular, Responds sepin el etate “Gmuns: ete ls amin on ave se ncucaa fa deacen en que acu acco ‘eff ve estaba nacento Vator a moms o 1199 ares al aca Abi en oes on ance. ‘Shale ular corde sane scree aca note ce senisn aafnn Stn 9 sturen el vaiaan ac dese sucataalvahe ‘Tove wget Ante eneleepaco entanes, ‘eect Cut pans o como ecurselazaderia? Arta en el ecose an Hance ‘Sehele cu ree vabao has! del Voice aceertada Anat che soci on iano Sef sal momartocal ase eran acid dato su Vata Marae cor ura xl aslo que carespee, Sore, itescun ea Ace aque con un x8 conesponee a un asent eco camera aa (opin nea cus del aM 78 (ela ny 16:74) sinoetd cna do cat cna racpctna ere argue‘ ‘foods hcidant: Morgue con una xsl es un aoceie crane oe Taper, sgn corespende, {hase do vale de un cadens de Teyec,merq coh uta po de Accel de yea Go quo so val. Marge can una Xe ‘ae do Prado cue so rove, ancl tae dele de Puoba oro recuars a) iv Ge eso, See Bee SEENE © .IDENTIFICACION DEL DENUNCIANTE 40, Nore, Aplie Petro y Apsigo Mato: Atle daes dls person que exionde Is aru © Denil, n ean etcta, {3N, RUN RUN RUT ds peo que entonde ln cenuria 0 Donen. 42) nee de tatoo. nate st raneo de talfon dal aerurcan arepongs el cdgo dea citad oo clu. sean caesponda 15. Clascacen oe donsncaneo pecora que onilngo a caruncl sepun Lay 16744: Aare con ura x aslo ua earespano 2 {e Dasonoun es at, ame emplessoro srepeteratn apron Faby acsertain, Us amas’ Satna, ‘SEaceriast el Coms Patra de ig de tans delabgjacoraselenacem cleo Yaar a eoresauuara cuneate oe sabsodar an ure emprors co snes tara so" en cao go tus cata do una patrons Qo fms canaaraan9 Ge Ree road encsa st 44, Fg: Copesone gue denancl debe Fmrel orm,