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Manual Practico de Nutricion en Pediatria PDF
Manual Practico de Nutricion en Pediatria PDF
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manual prctico
de Nutricin
en Pediatra
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Reservados todos lo derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
en medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o
cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin la autorizacin por
escrito del editor.
2007 Ergon
C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-594-6
Depsito Legal: M-31776-2007
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manual prctico
de Nutricin
en Pediatra
Comit de Nutricin de la AEP
Coordinadora
Secretario
Vocales
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Autores
Germn Castellano
Centro de Salud La Vega 2.
Torrelavega (Cantabria).
Julio de Manueles
M Luisa Arroba Lasanta
Centro de Salud El Naranjo.
Fuenlabrada (Madrid).
Esther Donat
Hospital Infantil Universitario La Fe.
Valencia.
Mercedes Espejo
Centro de Salud Isabel II. Madrid.
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Mercedes Martnez-Pardo
Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Madrid.
Mercedes Gil-Campos
Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba.
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Carmen Ribes-Koninckx
Hospital Infantil Universitario La Fe.
Valencia.
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Prlogo
Las responsables de este libro, Dras. M Teresa Muoz y Lucrecia Surez, Presidenta de la Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla La Mancha de la AEP y
Coordinadora del Comit de Nutricin de la AEP, respectivamente, me han pedido que prologue esta obra, lo que hago con enorme satisfaccin por el gozo que
supone contar con una publicacin de estas caractersticas y el honor con el
que me distinguen.
La nutricin, en sentido general y ms concretamente en la edad infantojuvenil, es un rea de conocimiento en la que todos los pediatras, en mayor o
menor medida, tenemos que ser expertos. No podemos olvidar que la alimentacin es el principal factor extrnseco del crecimiento y desarrollo; pero lo que
distingue a la Pediatra de la Medicina Interna y del resto de las especialidades
mdicas, es que se ocupa de organismos en los que estos dos fenmenos biolgicos, diferentes pero ntimamente correlacionados, estn constantemente presentes.
En este libro, los diversos autores que han desarrollado los distintos captulos
se han ocupado especialmente de la alimentacin que deben recibir los pacientes afectos de variadas patologas; en ellos, una nutricin correcta adaptada a
su situacin y caractersticas de la enfermedad, va a suponer un complemento
teraputico de extraordinaria importancia.
Es obvio que un libro que se ocupa de proporcionarnos los conocimientos
cientficos ms actuales, sobre el tipo de alimentacin que debemos proporcionar en las distintas enfermedades crnicas que aqu se analizan, constituir para
todos los pediatras un instrumento especialmente til en su quehacer diario.
Quiero expresar mi reconocimiento a todos los autores que han colaborado
en esta obra y, de forma muy especial al Comit de Nutricin de la AEP y a las
Dras. M.T. Muoz y L. Surez, porque ellas han llevado a cabo un trabajo de coordinacin muy meritorio que ha hecho posible la publicacin de este libro. Estoy
seguro de que tendr una magnfica acogida entre todos los pediatras.
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Presentacin
La nutricin en la infancia y adolescencia constituye una de las tareas primordiales de los pediatras. Tanto es as, que dentro del mbito de sus responsabilidades en la Atencin Primaria o Especializada, son ellos quienes deben promover la lactancia materna, vigilar y fomentar la obtencin de frmulas de alimentacin artificial adecuadas y, finalmente, establecer las tcnicas de nutricin
y alimentacin ms apropiadas para contribuir a mejorar la calidad de vida del
nio y del adolescente.
Hoy da, determinados estilos de vida que ya han cristalizado en la sociedad
espaola y cuyo origen se remonta a un par de dcadas atrs son, como poco,
preocupantes e incluso aberrantes. As, cambios alimenticios cuantitativos y cualitativos realmente absurdos, o una acusada tendencia al sedentarismo que provoca un menor gasto calrico, han contribuido a modificar al alza la incidencia
de determinadas enfermedades relacionadas con la nutricin.
La Junta Directiva de la Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla-La Mancha y el Comit de Nutricin de la AEP, conscientes de estos problemas, estimaron oportuno elaborar un Manual Prctico de Nutricin en Pediatra para ayudar
a resolver las dudas en la prctica clnica cotidiana de los pediatras y tambin
de otros profesionales de la salud preocupados e interesados por estas cuestiones.
Hay excelentes tratados en lengua espaola con abundante bibliografa, existen otros textos que incluyen apartados de nutricin en referencia a diversas enfermedades y tambin hay mltiples publicaciones que se ocupan de aspectos relativos a la alimentacin, por lo que se plante redactar un volumen actualizado en
formato pequeo, claro, conciso y concreto. Para ello se solicit la colaboracin
de numerosos especialistas con gran experiencia clnica, para abordar aquellos
temas que se presentan con ms frecuencia en la infancia y la adolescencia. El
resultado est tus manos, querido lector, compaero y amigo y esperamos que
de verdad pueda ser una ayuda prctica en el trabajo de cada da.
Como coordinadoras, queremos agradecer el trabajo de todos los autores
que ha hecho posible este libro.
M Teresa Muoz Calvo
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Sumario
13
31
41
61
79
91
8. Alimentacin en la adolescencia
I. Hidalgo Vicario, J. Aranceta Bartrina
107
121
131
147
167
185
195
209
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221
235
a. Nutricin enteral
A. Morais Lpez, J. Bravo Feito
b. Nutricin parenteral
R.A. Lama More, A. de la Mano Hernndez
237
243
18. Malnutricin
P. Rincn Vctor, J. Garca-Sicilia Lpez
249
261
273
279
280
284
287
291
296
299
315
315
321
331
335
340
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344
348
24. Obesidad
L. Soriano Guilln, M.T. Muoz Calvo
355
367
381
26a. Dislipemias
M.T. Morales San Jos, M.J. Pelez Gmez de Salazar
26b. Hipertensin arterial
R. Merino Alonso de Ozalla
381
391
395
423
439
455
467
477
485
489
501
511
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El agente. El agente de la nutricin son los nutrientes contenidos en los alimentos. Hace ya dcadas que se precisaron las recomendaciones en macro y
micronutrientes, siendo la experiencia de la nutricin parenteral la que determin finalmente el nmero, las interrelaciones y las necesidades de cada uno de
ellos. Sin embargo, en los ltimos aos se han descubierto componentes de los
alimentos que, independientemente de su valor nutricional, intervienen en la
mejora de las funciones fisiolgicas o previenen enfermedades. Los polifenoles
del vino tinto fueron los primeros identificados, y a partir de ellos se han ido incorporando una larga lista: licopeno (contenido en el tomate y frutos rojos), isoflavonas y fitoesteroles (soja), compuestos organofosforados (ajo, cebolla), -gluganos (avena), indoles, isocianatos (coles, brcoli), carotenoides (zanahoria), cidos grasos -3 (pescados) etc. Muchos de estos nuevos nutrientes se han identificado en la leche de mujer, siendo los prebiticos y los probiticos los ms conocidos por los pediatras.
En la actualidad la preocupacin de la poblacin en los pases industrializados ha ido cambiando de la bsqueda de alimentos suficientes y seguros a la de
alimentos saludables y, ms recientemente, de los funcionales. Estos ltimos se
definen como alimentos naturales o modificados que contienen ingredientes
alimenticios que, con independencia de su valor nutricional, aportan efectos beneficiosos en las funciones fisiolgicas (entre las que se encuentran el crecimiento y
desarrollo), o para la prevencin de enfermedades. Un aspecto importante es que
sean consumidos dentro de la dieta habitual (no en forma farmacolgica).
Hacer la compra de alimentos en la actualidad supone tener un bagaje de
conocimientos que el pediatra debe conocer para orientar a las familias y a los
propios nios, cada vez ms autosuficientes en sus elecciones alimentarias.
El husped. Los pediatras conocemos suficientemente las caractersticas del
crecimiento y desarrollo del nio, factores condicionantes de sus peculiares necesidades alimenticias, por lo que no abundaremos en ellas. Simplemente sealar
que, en la importante preocupacin por la alimentacin del nio en la sociedad
actual, son muchos los profesionales implicados, pero debera ser el pediatra la
persona clave en el diseo de estrategias que favorezcan esta nutricin ptima,
cosa que no sucede en la actualidad.
EL EQUILIBRIO NUTRICIONAL
Aunque bsicamente se define el equilibrio nutricional como un balance entre
la ingesta y el gasto, la nutricin es un proceso mucho ms complejo en el que,
adems, influyen elementos que modifican ambos componentes, como la gentica, y otros factores an no suficientemente aclarados (Fig. 1). De otra forma no
se entendera la dificultad que presentan la mayora de las personas obesas en mantener un peso adecuado, a pesar de mltiples intentos. Es verdad que los cambios
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EQUILIBRIO NURICIONAL
Oferta de mercado
Economa
Patrn cultural
Entorno familiar
y escolar
Ingesta
Gasto
Mantenimiento
Actividad fsica
Termognesis
Crecimiento
Comportamiento
alimentario
GENTICA
Figura 1. Equilibrio nutricional y factores que influyen en el mismo.
producidos en los ltimos aos en el estilo de vida (con disminucin de la actividad fsica e incremento de las actividades de ocio sedentario) y en los hbitos dietticos (abandono de la dieta mediterrnea, globalizacin del mercado de alimentos
con oferta casi ilimitada de los mismos, permisividad para comer y beber a cualquier hora, incremento del tamao de las raciones, etc.) justifican la rpidamente creciente epidemia del sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, tambin es cierto que las estrategias desarrolladas para combatirla no parecen haber tenido el xito esperado. Todos los hechos apuntan hacia la importancia de la prevencin en
la infancia, puesto que en el momento actual se conocen aspectos importantes de
la fisiopatologa del tejido adiposo que pueden explicar estas dificultades.
Ante un desequilibrio nutricional el organismo reacciona inicialmente con
un proceso adaptativo, que debe ser reconocido en orden a establecer un diagnstico precoz, tanto de la sub como de la sobrenutricin. As, la primera manifestacin de un defecto de energa son los cambios funcionales que limitan el gasto
energtico (bradicardia, hipotermia, disminucin de la actividad fsica) y, posteriormente el consumo de la masa grasa. Por el contrario, un excesivo aporte energtico se compensa inicialmente con adaptaciones metablicas y solamente el
mantenimiento en el tiempo, la cronicidad del desequilibrio, provocar aumento
de las masa grasa y finalmente incremento del peso corporal. De idntica forma
existe una adaptacin en los desequilibrios de los micronutrientes, con una tendencia al ahorro (disminucin de la eliminacin y de las reservas) en las subnutricin, o a las prdidsas (aumento de la excrecin renal, por ejemplo, y cambios
en la composicin corporal) en la sobrenutricin, antes de evidenciar patologa.
La otra parte de la balanza es el gasto que el organismo realiza de esa energa y nutrientes, y que es distinta en funcin de la edad, sexo, ritmo de crecimiento, composicin corporal, actividad fsica, estado de salud o enfermedad y
otros factores no bien determinados. Concretndonos al gasto energtico (GE)
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CRECIMIENTO
EJERCICIO
TERMOGNESIS
GASTO
ENERGTICO
BASAL
Dieta
SNC
Digestin
Oxidacin
Almacenaje
Fro
Estrs
Drogas
podemos establecer los distintos componentes tal como se representa en la figura 2. La parte ms importante (llegando a suponer el 60-70% del GE total GET)
corresponde al GE de mantenimiento o de reposo, que es la energa consumida
para el mantenimiento de los rganos y sistemas en situacin de reposo, isotermia, vigila y ayunas. Su cuanta se correlaciona con la masa metablicamente
activa (masa magra) y es bastante constante. El GE de mantenimiento o de reposo se puede determinar por calorimetra indirecta, aunque lo habitual es calcularlo mediante frmulas. En nuestra experiencia la mayora de estas sobreestiman el GE en reposo, hecho que coincide con las ltimas recomendaciones
de la OMS que actualmente propugna modificar las frmulas hasta ahora utilizadas, en funcin de los hallazgos realizados mediante estudios de agua doblemente marcada.
En el clculo del GE total hay que tener en cuenta el GE por actividad fsica,
para lo cual se multiplica el GE de mantenimiento por una constante que ser distinta en funcin de la intensidad y duracin del ejercicio. Es la parte ms variable del GE y, de acuerdo a los criterios de la OMS, puede calcularse en funcin de
un determinado coeficiente de actividad (Tabla I). Finalmente, el GE para el crecimiento tambin es un componente variable, aunque relativamente poco importante: durante las primeras semanas puede llegar al 30%, pero desciende progresivamente, de forma que a los 12 meses no supera el 2-3% del GET, llegando al 5% durante el estirn puberal.
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Factor de actividad
Sedentario
Actividad limitada
Fsicamente activo
Fsicamente muy activo
1,40
1,55-1,60
> 1,75
> 1,90
TABLA II. Nuevas ecuaciones propuestas por la OMS para calcular el gasto energtico en
reposo en la poblacin infantojuvenil.
Edad
Sexo
0-3 meses
4-6 meses
7-12 meses
13 m-3 aos
3-18 aos
3-18 aos
nios/nias
nios/nias
nios/nias
nios/nias
nios
nias
Parte de las caloras ingeridas para compensar el GET se pierden por las heces
(energa no absorbida); en la digestin, absorcin y metabolizacin (efecto termognico de la dieta) y en la produccin de calor (termognesis). Para hacer el clculo del GET se aplica la siguiente frmula:
GET = (GER x coeficiente actividad) + 10% (correspondiente a termognesis)
El GE en reposo (GER) se obtiene a su vez de acuerdo a las nuevas recomendaciones de la OMS recogidas en la tabla II. En condiciones normales no es
necesario hacer este tipo de clculos, aplicando directamente las recomendaciones de ingesta calrica (Tabla III) en funcin de la edad y sexo, o mejor las
modificadas ya en funcin de la actividad fsica (Tabla IV).
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
En 1975 la OMS define las necesidades mnimas como la cantidad de energa y nutrientes necesarias para mantener un estado de salud ptima. Obviamente
esta definicin era sumamente imprecisa, por lo que diez aos ms tarde la misma Organizacin aconseja utilizar el trmino requerimiento nutricional, definindolo como la cantidad de energa/nutrientes necesarios para mantener no
solo la salud, sino tambin el crecimiento y un grado apropiado de actividad
fsica. A los estudios epidemiolgicos, en los que se basaban habitualmente estas
recomendaciones, se suman otros con base cientfica (experimentacin animal
y humana, mtodo factorial, balances nutricionales, datos procedentes de la cl-
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TABLA III. Recomendaciones de ingesta de energa y protenas para la poblacin infantojuvenil (DRI: Academia Americana de Medicin. Food and Nutrition Board), 2002.
Categora
Edad
Energa
kcal/da
kcal/kg/da
Protenas
g/da g/kg/da
Nios/nias
0-6 meses
6 m-1 ao
1-4 aos
4-6 aos
6-10 aos
650
950
1.250
1.700
2.000
108
105
100
90
70
14
20
23
30
36
2,3
1,6
1,2
1,1
1,0
Nios
10-13 aos
13-16 aos
16-20 aos
2.450
2.750
3.000
55
45
40
43
54
56
1,0
0,9
0,8
Nias
10-13 aos
13-16 aos
16-20 aos
2.300
2.500
2.300
47
40
38
41
45
43
1,0
0,8
0,8
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TABLA IV. Variacin de las recomendaciones de ingesta de energa en funcin del nivel de
actividad fsica.
Nivel de
actividad
Varones
Sedentario Moderado
Activo
Mujeres
Sedentario Moderado Activo
Edad
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
10 aos
11 aos
12 aos
13 aos
14 aos
15 aos
16 aos
17 aos
18 aos
1.000
1.000
1.200
1.200
1.400
1.400
1.400
1.600
1.600
1.800
1.800
2.000
2.000
2.200
2.400
2.400
2.400
1.000
1.000
1.400
1.400
1.600
1.600
1.600
1.800
1.800
2.000
2.200
2.200
2.400
2.600
2.800
2.800
2.800
1.000
1.400
1.600
1.600
1.800
1.800
2.000
2.000
2.200
2.200
2.400
2.600
2.800
3.000
3.200
3.200
3.200
1.000
1.000
1.200
1.200
1.200
1.200
1.400
1.400
1.400
1.600
1.600
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1.400
1.600
1.600
1.600
1.800
1.800
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
1.000
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1.400
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1.600
1.800
1.800
1.800
2.000
2.000
2.200
2.200
2.400
2.400
2.400
2.400
2.400
tas de ms de 2 desviaciones estndar y, por tanto, pueden ser excesivas para casi
un 50% de los nios de una determinada edad y sexo. Afortunadamente en
este momento tambin disponemos de otros tres tipos de datos para la mayora
de los nutrientes:
1. Ingesta mnima de seguridad (low requeriment dietary intake o LRDI) que
sera aquella cantidad de energa/nutrientes que satisface solamente las necesidades de un bajo porcentaje de la poblacin.
2. Requerimiento medio (EAR): cubren las necesidades del 50% de la poblacin.
3. Lmite superior de ingesta tolerable (upper intake level o UL): cantidad mxima de un nutriente a partir de la cual pueden existir riesgos para la salud. Esta
cifra es interesante para determinados nutrientes dada la frecuencia con que,
en la actualidad, se toman alimentos fortificados o suplementos nutricionales.
Conocidos cules son los aportes recomendados (Tabla III), es necesario recordar que las recomendaciones en funcin de la edad y sexo no tiene en cuenta las
diferencias interindividuales, dependientes de factores genticos, actividad fsica,
estadio madurativo, ritmo de crecimiento, magnitud de la masa magra, estado
de salud/enfermedad, etc. Desde el punto de vista prctico pocas veces se utilizan los datos referentes a nutrientes, ya que las recomendaciones se hacen en
funcin de los alimentos que los contienen, lo que precisa un uso adecuado de
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es a as
lm
es
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Ocasional
- Carnes rojas y embutidos
- Dulces, bollera,
grasas y snacks
LECHE
LECHE
OIL
3 raciones al da
- Leche, queso, yogur
y aceite de oliva
HARINA
ARROZ
CE
RE
AL
ES
Dia
ri
YOGU R
5 o ms raciones al da de:
- Frutas y verduras
6 o ms raciones
al da de:
- Pan, pasta,
patatas y cereales
2 o ms raciones al da de:
- Pescado, pollo, huevos y legumbres
Figura 3. Pirmide de recomendaciones nutricionales para la poblacin infantojuvenil.
las tablas de composicin de los mismos. Afortunadamente, en la actualidad disponemos de varias tablas de alimentos espaoles, que deberan ser herramientas
obligadas en la consulta del pediatra.
En la confeccin de una dieta habitualmente no se calcula la ingesta de micronutrientes, ya que se supone que las necesidades estarn cubiertas si el aporte
energtico es adecuado, y se varan suficientemente los alimentos. No obstante,
conviene sealar la importancia de la proporcin de las caloras aportadas por los
macronutrientes. Habitualmente se aceptaban (OMS): un 10-15% en forma de
protenas, un 30% en forma de lpidos (pudiendo llegar al 35% si la grasa es preferentemente aceite de oliva) y el resto, siempre superior al 55%, en forma de
carbohidratos; no establecindose las RDA para la fibra especialmente en nios.
Estos datos han cambiado en la actualidad: la recomendacin de grasa se mantiene entre el 30-35% de la energa. La observacin de los escasos efectos secundarios provocados por la alta ingesta proteica, tpica de los pases industrializados ha justificado que en las nuevas DRI de 2002, se permitan aportes entre el 10
y el 35% en forma de protenas. Esta ltima cifra debe ser tomada con cautela,
especialmente en Espaa donde las protenas son mayoritariamente de origen
animal, lo que supondra aumentar paralelamente la ingesta de grasa saturada.
Dentro de las grasas se aconseja no superar los 300 mg de colesterol, el 10% de
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Frecuencia
6-8 aos
Carnes
Pescados
Huevos
2 diarias
50
60
50
70
65
50
80
80
100
100
90
100
Leche
Queso
Yogur
3-4 diarias
125
20
125
175
20
125
200
40
125
220
40
125
Legumbres
3 semanales
150
160
180
190
Hortaliza fresca
> 1 diaria
20
20
50
75
Hortaliza cocinada
> 1 diaria
150
200
220
250
Frutas
> 2 diarias
75
75
100
100
Cereales
Patatas
Pan
> 6 diarias
100
120
25
120
130
25
150
135
30
160
140
40
10
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2.
3.
4.
Food and Nutrition Board. Dietary referente intakes. Applications in Dietary Assessment.
National Academy Press Ed. Washington DC 2002.
Publicacin oficial de las nuevas recomendaciones de ingesta de energa y nutrientes en la
que se exponen la terminologa y los distintos conceptos utilizados, los trabajos cientficos llevados a cabo para concretar las recomendaciones y su forma de aplicarlas en la prctica.
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11
5.
6.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia Naos: Nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Madrid: Panamericana; 2006.
Monografa que recoge las aportaciones de 90 profesionales que, reunidos en siete grupos de
trabajo, han diseado las estrategias de actuacin para prevenir la actual situacin alimentaria y de sedentarismo de la sociedad espaola.
7.
8.
WHO. Report of the joint WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and prevention of chronic disease. Ginebra 2003.
9.
Reeves MM, Capra S. Predicting energy requeriment in the clinical setting: are current
method based? Nutr Rew 2003; 61: 143-51.
Para el clculo de los requerimientos energticos.
Farrn A, Zamora R, Cervera P. Tablas de composicin de alimentos del CESNID. Barcelona: McGraw-Hill. Interamericana; 2003.
Recopilacin de la composicin de 698 alimentos de diferentes tablas nacionales y extranjeras. Incluyen 33 nutrientes. Incluye 24 recetas, as como el tamao de las raciones de uso
habitual en medidas caseras y un CD para facilitar su manejo.
2.
3.
Ortega RM, Lpez AM, Requejo AM, et al. La composicin de los alimentos. Madrid:
Complutense SA; 2004.
Excelente actualizacin de las anteriores tablas de composicin de alimentos, en los que consta el contenido en energa, en fibra y en 23 nutrientes en 697 alimentos (110 con anlisis
propios) de los que aparecen en la oferta actual de mercado. Tiene la ventaja de incluir el
tamao de las raciones habituales establecindolo en medidas caseras. Finalmente, incorpora una gua, en forma de rombo, para trasladar de forma sencilla las recomendaciones de
ingesta a la poblacin general
Pginas web:
www.health.gov/dietaryguidelines/
www.nap.edu
www.euro.who.int/nutrition/Publications/infantfeeding
Proporcionan las recomendaciones nutricionales de energa, protenas, macro y micronutrientes en formato PDF.
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2. Determinacin de la composicin
corporal en pediatra
D. Fuentes Lugo
INTRODUCCIN
Durante dcadas, el peso corporal ha sido el principal parmetro clnico para
valorar la evolucin nutricional de un paciente en todo el mundo. No todas las
tradiciones se basan en buenos hbitos. En la actualidad es un hecho conocido
que debido a los ajustes corporales necesarios para cubrir las demandas metablicas durante la enfermedad y el periodo de recuperacin, las modificaciones
en el peso corporal no reflejan con precisin el estado nutricional de un paciente determinado. Por lo tanto, el peso corporal no puede valorar por s solo de
manera precisa el estado nutricional inicial del paciente, as como tampoco su
seguimiento a lo largo de su evolucin clnica puede valorar los cambios en los
diferentes componentes del cuerpo. Esta observacin ha estimulado numerosos
trabajos de investigacin clnica y bsica, para desarrollar nuevos mtodos dirigidos a mejorar la exactitud de la valoracin nutricional durante la salud y la enfermedad, por medio de la determinacin de la composicin corporal. El trmino
composicin corporal hace referencia a la distribucin y tamao de los diferentes componentes que conforman el peso corporal total.
La determinacin de la composicin corporal es una herramienta importante en la evaluacin del estado nutricional en pediatra. Es de especial utilidad en
condiciones patolgicas, tales como desnutricin, fibrosis qustica, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad renal crnica, desrdenes alimentarios y todas
aquellas enfermedades que cursan con una alteracin significativa del estado nutricional y del crecimiento. En los ltimos aos, la epidemia de obesidad infantil
ha producido una necesidad mayor de determinar el porcentaje de grasa corporal desde edades muy tempranas, y es por ello que en la actualidad la obesidad es la condicin clnica ms frecuente para indicar la realizacin de un estudio de la composicin corporal en pediatra.
A pesar de existir necesidades claras y definidas para medir la composicin
corporal en los nios, en la actualidad an contina siendo poco comn el efectuar estas mediciones con precisin y fiabilidad. La precisin de los resultados es
difcil de valorar debido a razones tericas y prcticas. Parte del problema radica
en la falta de reconocimiento por parte de la comunidad mdica de la importancia de esta parte integral de la valoracin nutricional. Muchos mdicos especialistas creen errneamente que determinar la composicin corporal en un nio
es extremadamente difcil, costoso, y peor an, que carece de utilidad. Al no rea-
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lizarse estudios de esta naturaleza a mayor escala, carecemos de modelos de referencia en poblaciones especficas y la curva de aprendizaje, desde el punto de vista epidemiolgico es extremadamente lenta. Por otro lado, en pediatra no se
puede asumir una composicin constante de la masa libre de grasa durante el
crecimiento y desarrollo, lo que hace necesario considerar dichos cambios para
poder evaluar la composicin corporal con precisin, y esto solo podr conseguirse cuando este tipo de estudios se realicen a mayor escala. Estos son los principales motivos por los cuales an no se cuenta con un mtodo estndar de uso
internacional para la determinacin de la composicin corporal que sea aplicable
en cualquier edad. El mtodo ideal para determinar la composicin corporal en
nios, el estndar de oro, debera tener una alta sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y facilidad para su uso en el medio clnico. Ese estndar de oro desafortunadamente an no existe, aunque los avances en este rea del conocimiento han sido notables en los ltimos aos.
MODELOS DE COMPOSICIN CORPORAL
Los mtodos para determinar la composicin corporal ms sencillos utilizan
un modelo que divide al cuerpo en dos componentes: masa grasa y masa libre
de grasa. Este modelo se conoce como bicompartimental o modelo de dos compartimentos. Es importante subrayar que masa magra (lean body mass) y masa
libre de grasa (fat-free mass) no son sinnimos. La masa magra se refiere a todas
las partes del cuerpo libres de tejido adiposo. Pero como el tejido adiposo no est
conformado exclusivamente por grasa, el trmino masa libre de grasa se refiere
a la masa magra en conjunto con los componentes no grasos del tejido adiposo. La masa libre de grasa est constituida principalmente por cuatro componentes: agua, protenas, glucgeno y minerales. El trmino correcto que se debe
utilizar al considerar el modelo de composicin corporal de dos compartimentos
es masa libre de grasa.
En aos ms recientes, los avances tecnolgicos han permitido la creacin de
modelos de composicin corporal ms sofisticados conformados por mltiples
compartimentos que varan en sus niveles de complejidad. Los modelos multicompartimentales que se conocen actualmente son el atmico, molecular, celular, funcional e integral. Los modelos multicompartimentales s tienen en cuenta
las diferencias en el contenido de agua, minerales y protenas de la masa libre de
grasa. Por lo tanto, son ms exactos, pero por razones de extensin y complejidad, la descripcin detallada de estos modelos escapa el propsito de este captulo y el objetivo de este manual, ya que estos modelos son utilizados, sobre todo,
para fines de investigacin. La estimacin de la composicin corporal en de la
prctica clnica est limitada a la determinacin del contenido de agua corporal,
masa libre de grasa y masa grasa, ya que determinar la composicin corporal por
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Minerales
Protenas
Agua
Grasa
Recin
nacido
1 ao
10 aos 15 aos
Adulto
Anciano
Figura 1. Cambios porcentuales en la composicin corporal a lo largo de la vida. Adaptado de Ellis KJ, 2000.
medio de un modelo multicompartimental requiere el uso de tcnicas ms complejas, costosas y poco disponibles en nuestro medio. Por lo tanto, para fines prcticos este captulo se centrar principalmente en el modelo de dos compartimentos.
Existen varios factores que es importante considerar para una interpretacin correcta de los resultados obtenidos por cualquier mtodo que se base en el
modelo de dos compartimentos. En este modelo, se mide solo uno de ambos
compartimentos y se extrapola el resultado por medio de ecuaciones predictivas para determinar el segundo componente. Ello implica que, si hubo un error
en la determinacin de un compartimento, este error se har extensible a ambos.
Adems, este modelo asume que la densidad de la masa libre de grasa es constante y universal y estos supuestos no pueden ser vlidos en ciertos estados,
tanto normales como patolgicos. Los nios tienen menor masa mineral y un
mayor porcentaje de agua corporal que los adultos. Por lo tanto, el modelo tradicional de dos compartimentos tiende a sobreestimar la grasa corporal de los
nios. Y es que en adultos sanos, la composicin corporal es relativamente estable, lo que permite la extrapolacin de ciertas medidas de los compartimentos
corporales a partir de la medicin directa de algunos de ellos, pero esto no es vlido cuando se trata de nios, ya que la composicin corporal vara notablemente durante la niez y la adolescencia (Fig. 1).
La masa grasa es el compartimento corporal que tiene mayor variacin a lo
largo de la vida, desde un 10 hasta un 30% en rangos normales. Representa alre-
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TABLA II. Mtodos para determinar la composicin corporal en edad peditrica actualmente
disponibles en listados de acuerdo a su coste y complejidad tcnica.
-
uso del istopo tritio (3H2O) est contraindicado en nios. De cualquier manera,
el presente captulo se centra en describir nicamente los mtodos actuales ms
recomendables para utilizar en pediatra: antropometra, bioimpedancia elctrica (BIA), absorciometra de rayos X de doble energa (DEXA), y pletismografa por
desplazamiento de aire (ADP) (Tabla II).
Antropometra
Los valores obtenidos a partir de la medicin de los pliegues cutneos en diferentes puntos del cuerpo, se pueden utilizar para predecir la densidad corporal
y calcular la masa grasa y la masa libre de grasa. La antropometra es uno de los
mtodos utilizados ms comnmente en la prctica clnica para calcular las reservas energticas de un individuo sano o enfermo. Tiene limitaciones obvias que
incluyen la variabilidad interobservador, variaciones en la compresin del pliegue,
cambios en la densidad corporal con la edad, y la incertidumbre de una adecuada relacin entre grasa subcutnea y grasa interna. Cuando son realizadas por
personal entrenado y se usa una ecuacin especfica, el error de la determinacin
de la grasa corporal se supone que no es mayor del 5%. Otro factor que puede
afectar la precisin de la medicin es el error del observador. La magnitud y la frecuencia del error intraobservador solo puede reducirse mediante la prctica y la
experiencia. La evaluacin de los cambios a corto plazo en la composicin corporal no puede realizarse con precisin mediante la medicin de pliegues cutneos. Las variaciones a corto plazo de los tejidos corporales relacionadas con el
estado de hidratacin, tanto en individuos sanos como enfermos, producen frecuentemente errores en la interpretacin de las medidas obtenidas. Otra limitacin de esta tcnica es su incapacidad para evaluar la cantidad absoluta de tejido adiposo y de reservas proteicas corporales. Adems, las ecuaciones utilizadas
para predecir la masa grasa y la masa libre de grasa a partir de la medicin de los
pliegues de la piel en personas sanas no son vlidas para las personas enfermas.
Las diferencias en el tipo de instrumento utilizado tambin pueden originar
errores. Los calibres ms utilizados son Harpenden, Holtain y Lange. Los calibres de Harpenden normalmente dan valores ms pequeos que los calibres de
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Lange, probablemente debido a la mayor fuerza de la pinza que aumenta la compresin sobre la parte del cuerpo que se est midiendo. El calibre Holtain est
considerado el ms adecuado para la medicin de pliegues cutneos en nios.
No se deben utilizar calibres desechables o de material plstico por su falta de
precisin.
Para reducir errores con esta tcnica es recomendable repetir la medicin
siempre por la misma persona, que debe tener suficiente experiencia y siempre
utilizando el mismo calibre de espesor y mtodos estandarizados. Se recomienda realizar las mediciones en ayunas y despus que el sujeto haya orinado. En
las adolescentes no deben realizarse las mediciones una semana antes de la menstruacin o durante esta. Una de las relativas ventajas de este mtodo es la disponibilidad de datos de referencia obtenidos de estudios poblacionales amplios,
que sirven como guas para interpretar las medidas obtenidas y poder comparar
al sujeto con una poblacin especfica de referencia.
Para realizar las mediciones se debe coger el calibre con la mano dominante, y con los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante se pellizca en el lugar
donde se desea realizar la medicin. El pellizco solo debe contener tejido subcutneo y no tejido muscular. Se coloca el calibre sobre el rea pellizcada y se espera a que la aguja marcadora se estabilice. Se deben realizar tres mediciones sucesivamente y tomar la media de las tres determinaciones. Las mediciones de un
solo pliegue no son recomendables; lo ideal es realizar mediciones de los pliegues
bicipital (en la cara anterior del brazo, en el punto medio entre el acromion y el
olcranon); tricipital (en la parte posterior del brazo, el punto medio entre el acromion y el olcranon); subescapular (en el vrtice escapular inferior, en direccin
oblicua) y suprailaco (por encima de la cresta ilaca, perpendicularmente entre
axila y cadera). Una vez obtenidas las mediciones de los cuatro pliegues, se debe
utilizar una frmula para calcular la densidad corporal. Existen varias frmulas en
la literatura. Una de las ms utilizadas es la frmula de Durnin-Ramahan (1967),
que se recomienda para adolescentes:
- Varones: DC = 1,1533 0,0643 x (log10 S)
- Mujeres: DC = 1,1369 0,0598 x (log10 S)
DC: densidad corporal, S: suma de los pliegues del bceps, trceps, subescapular y cresta ilaca.
Existen calculadoras online completamente gratuitas que permiten hacer el
clculo automticamente, facilitando la obtencin de la densidad corporal:
- http://www.bblex.de/en/calc/dw4folds.php
- http://www.health-calc.com/content/view/4/21/
En nios de 1 a 11 aos, se recomienda utilizar la frmula de Brook (1971):
- Nios: DC = 1,1690 0,0788 x (log10 S)
- Nias: DC = 1,2063 0,0999 x (log10 S)
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El sujeto debe encontrarse en ayuno total, por lo menos, seis horas despus de la
ltima ingesta de lquidos o alimentos. No deben haber realizado ejercicio fsico intenso 12 horas antes de la prueba. Se debe realizar en las primeras horas de la maana
El sujeto debe vaciar su vejiga, idealmente en el lapso de los 30 minutos previos a la
realizacin de la prueba
Antes de la medicin se debe pesar y medir y retirar todos los objetos metlicos del
cuerpo
Colocar al sujeto en decbito supino sobre una superficie no conductora de electricidad, en una habitacin con temperatura normal y dejar reposar durante 10-15 minutos. Se debe quitar ambos zapatos y el calcetn o media del pie derecho. Separar las
extremidades inferiores en un ngulo de 45 grados
Colocar los electrodos en dorso de mano y mueca derechas y dorso de pie y tobillo
derechos
Repetir la medicin de BIA tres veces consecutivas
Este procedimiento est contraindicado en el embarazo
Este procedimiento no est indicado en sujetos con ayuno parcial, adolescentes menstruando, enfermedades que cursen con edema, ascitis, en nios menores de seis
aos (si el equipo no cuenta con las ecuaciones especficas para menores de esta edad
pueden producirse errores)
Desde hace algunos aos tambin existen bsculas con monitores de BIA integrados que permiten realizar la medicin de la grasa corporal al mismo tiempo
que se pesa al paciente. Pocas marcas estn certificadas, validadas, e incluyen
ecuaciones para nios y adolescentes. Las ms utilizadas en estudios publicados
son de la marca Tanita (Japn). Existen bsculas que obtienen los datos a partir
de mediciones en manos y pies (tetrapolares). Estas son las ms recomendables.
Los monitores BIA que utilizan mediciones pie-pie o mano-mano (bipolares)
que incluso se pueden encontrar comnmente en un gimnasio o en los pasillos
de un centro comercial, no son recomendables. Es importante tener en cuenta
que siempre antes de realizar una determinacin por BIA con cualquier dispositivo, idealmente se debe seguir un protocolo estndar (Tabla III).
Absorciometra de rayos X de doble energa
La absorciometra de rayos X de doble energa (DEXA) se basa en el principio
segn el cual, cuando un haz de rayos X pasa a travs del cuerpo, el haz queda
atenuado en proporcin al tamao y la composicin de cada uno de los tejidos
corporales. Las partes blandas, como grasa, tejido no seo y tejido libre de grasa, restringen el flujo de rayos X en menor medida que el hueso. Este mtodo tiene el potencial de estimar la distribucin regional de la grasa corporal, tejidos
magros y densidad mineral sea.
El valor de radiacin es bajo, incluso menor que el de las radiografas convencionales. Esto la sita como un mtodo ideal para utilizar en nios de todas
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las edades, aunque no puede realizarse en adolescentes con una estatura superior a 1,90 metros o muy obesos por limitaciones en el tamao de la mesa donde se realiza la exploracin. Existen diferentes tipos de DEXA disponibles comercialmente. Las marcas ms reconocidas son: Hologic, Lunar y Norland. Cada
fabricante de DEXA utiliza su propia versin de software para el clculo de la composicin corporal que puede producir resultados diferentes en el mismo sujeto si
se comparan entre ellos. Esta es una de las principales limitaciones de los modelos de DEXA antiguos. Para aumentar su exactitud y precisin, los modelos nuevos de DEXA estn equipados con software peditrico que permite realizar el estudio incluso en pacientes recin nacidos, preescolares y escolares. El tiempo de
duracin del estudio de cuerpo completo se ha reducido de 30 minutos en los
modelos antiguos a nicamente 5 minutos en los modelos ms nuevos. El principal inconveniente de la DEXA es que su disponibilidad est limitada a centros
hospitalarios y de investigacin. Si esta disponibilidad mejora eventualmente y
nuevos avances actualmente en fase de desarrollo, como la DEXA de proyeccin mltiple (MEXA), permiten la determinacin de otros compartimentos, como
el agua corporal total y la masa proteica, es probable que en el futuro pudiera
convertirse en el mtodo de referencia para el anlisis de la composicin corporal, tanto en nios como en adultos.
Interactancia de rayos semiinfrarrojos
En los ltimos aos ha ido ganando popularidad un analizador comercial
de rayos semiinfrarrojos que se utiliza para valorar la composicin corporal de una
manera muy rpida y no invasiva en el brazo. El principal inconveniente es que
basa toda su estimacin en el tejido subcutneo del brazo y extrapola su composicin a todo el cuerpo. Por este motivo, las ecuaciones de este aparato tienden a subestimar el porcentaje de grasa corporal total. Varios estudios han reportado una tasa elevada de errores de prediccin en las ecuaciones utilizadas por
este mtodo, por lo que su fiabilidad es limitada, adems que no existen estudios
de validacin en poblacin peditrica. Basndose en esta evidencia, es permisible argumentar que, aunque es un mtodo no invasivo, porttil, de bajo coste,
buena reproducibilidad y disponible en nuestro medio, no existe indicacin para
realizarlo en nios.
Hidrodensitometra
Tambin conocida como peso subacutico, constituye la base del modelo tradicional de dos compartimentos. Este mtodo mide el volumen corporal, y parte de los supuestos de que la densidad de la masa grasa y de los diferentes componentes de la masa libre de grasa son constantes y universales. Se utilizan dos
ecuaciones anteriormente mencionadas (Siri y Brozek) para convertir la densidad
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Talla
(cm)
Peso
(kg)
Masa
grasa
(%)
Masa
Masa
proteica mineral
(%)
(%)
51,6
76,1
87,2
109,9
137,5
153,0
171,5
177,0
3,5
10,1
12,6
18,7
31,4
42,3
59,5
69,9
13,7
22,5
19,5
14,6
13,7
16,3
13,0
12,9
12,9
12,9
14,0
15,8
16,8
16,4
17,4
17,7
50,5
74,3
85,5
108,4
138,3
154,6
162,1
164,0
3,3
9,2
11,9
17,7
32,6
43,8
55,0
57,0
14,9
23,7
20,4
16,7
19,4
21,5
24,7
25,0
12,8
12,9
13,9
15,0
15,0
15,4
14,9
14,9
ACT
(%)
AEC
(%)
AIC
(%)
3,2
2,9
3,2
3,7
4,1
4,1
4,5
4,8
69,6
61,2
62,9
65,4
64,8
62,7
64,6
64,1
42,5
32,9
31,9
30,0
26,7
26,4
25,8
24,7
27,0
28,3
31,0
35,4
38,0
36,4
38,8
39,4
3,2
2,8
3,0
3,1
3,1
4,2
4,5
4,4
68,6
60,1
62,2
64,6
62,0
58,5
55,5
55,2
42,0
31,8
31,5
31,0
28,1
25,6
23,7
23,5
26,7
28,3
30,8
33,6
33,9
32,9
31,8
31,7
Nios
0
1
2
5
10
12,5
15,5
18,5
Nias
0
1
2
5
10
12,5
15,5
18,5
ACT: agua corporal total; AEE: agua extracelular; AIC: agua intracelular.
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NIOS
% grasa corporal
35
30
98
25
91
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75
50
25
9
2
15
10
5
10
12
14
16
18
20
Edad (aos)
40
NIAS
98
% grasa corporal
35
91
30
75
25
50
20
25
9
2
15
10
5
10
12
14
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Edad (aos)
Figuras 3 y 4. Curvas de referencia del porcentaje de grasa corporal en nios. Percentiles
298 (McCarthy HD, 2006).
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NIOS
% grasa corporal
35
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Obesidad
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Exceso
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Normal
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10
Deficiencia
5
10
12
14
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Edad (aos)
40
NIAS
Obesidad
35
% grasa corporal
Exceso
30
25
Normal
20
15
Deficiencia
10
5
10
12
14
16
18
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Edad (aos)
Figuras 5 y 6. Puntos de corte recomendados para definir deficiencia, normalidad, exceso
de grasa corporal y obesidad en nios de 5 a 18 aos (McCarthy HD, 2006).
nio tiene un porcentaje de grasa considerado como normal o bien tiene una
deficiencia o un exceso del mismo (Figs. 5 y 6).
Siempre que se compare un sujeto con una poblacin de referencia se debe
utilizar la informacin solo de manera orientativa. Lo que tiene ms utilidad es
medir los cambios producidos durante la evolucin del sujeto, comparndolos
con la medicin basal, es decir, determinar la composicin corporal es ms til
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durante el seguimiento a lo largo del tiempo, porque en este caso se utiliza al sujeto como su propio control, cosa que no ocurre al compararlo con una poblacin de referencia que tiene una utilidad de limitado valor epidemiolgico como
mucho. Por ese motivo, lo ideal es que cualquier mtodo que se utilice para medir
la composicin corporal, se haga siempre bajo las mismas condiciones: misma
hora, mismas condiciones del sujeto, mismo aparato, mismo operador, etc. con
el propsito de disminuir los posibles sesgos y probabilidades de error.
En pacientes obesos es importante tener en cuenta que no solo est aumentado su porcentaje de grasa corporal, sino tambin su porcentaje de masa libre
de grasa. Esta regla tiene sus excepciones, como en el sndrome de Prader Willi,
en el que el porcentaje de masa grasa est aumentado significativamente, pero
con una disminucin de la masa libre de grasa.
Cuando un sujeto aumenta de peso como respuesta a un aumento de la ingesta, este aumento se regula dependiendo de la composicin corporal. Los individuos delgados ganan ms peso magro que aquellos con exceso de peso que ganan
proporcionalmente mayor cantidad de peso graso. En obesos, la ganancia de peso
es aproximadamente un 25% de masa libre de grasa, a diferencia de sujetos
con peso normal o con dficit de peso, como prematuros, desnutridos o pacientes con anorexia nerviosa en los que la ganancia proporcional de masa libre de
grasa es del 60 al 75%. Este efecto tambin est regulado por la actividad fsica.
A mayor actividad fsica, mayor ganancia proporcional de masa libre de grasa.
Esto es muy importante tenerlo en cuenta en nios que practican deportes o actividades especiales, en los que el estado nutricional desempea un papel importante. Estimar correctamente la composicin corporal es uno de los pilares del
manejo nutricional de nios y adolescentes que son deportistas de competicin.
En este sentido, el paciente obeso requiere lo mismo que el deportista: menor
masa grasa y mayor masa libre de grasa. En el tratamiento nutricional de un paciente obeso, el objetivo real no es la reduccin neta del peso corporal, sino la reduccin del porcentaje de grasa. Por ejemplo, si un paciente obeso pesa 50 kg y
tiene un 35% de grasa corporal, el objetivo es llevarlo a su peso ideal (30 kg) pero
con un porcentaje de grasa corporal dentro de lmites ms aceptables (20%). Esto
se traduce en lograr durante su seguimiento que los 17,5 kg de masa grasa iniciales vayan gradualmente disminuyendo hasta alcanzar los 6 kg de masa grasa objetivo, que no es lo mismo que simplemente asegurarse que el paciente
pierda 11,5 kg de peso en la bscula. Con un trataiento nutricional eficiente y una
rutina de ejercicios adecuada, se puede lograr una prdida mnima de masa libre
de grasa maximizando, al mismo tiempo, la prdida de masa grasa. Perder peso
no necesariamente implica perder grasa. Obesidad por definicin es exceso de
grasa, no exceso de peso. La nica forma de cuantificar la prdida real de grasa
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es por medio de los estudios de la composicin corporal. El sobrepeso y la obesidad sern en el futuro cercano las entidades clnicas responsables de que los
estudios de composicin corporal se conviertan en una prctica comn.
BIBLIOGRAFA
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Uno de los pocos estudios sobre composicin corporal realizados en Espaa (Cdiz) en
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Artculo de revisin ms completo de la literatura que describe de manera detallada conceptos bsicos, modelos y mtodos de composicin corporal. El autor es considerado uno de
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9.
29
Urlando A, Dempster P, Aitkens S. A new air displacement plethysmograph for the measurement of body composition in infants. Pediatr Res 2003; 53: 486-92.
Artculo de validacin del Peapod como mtodo para determinar la composicin corporal en
lactantes.
10. Wells JC, Fuller NJ, Dewit O, et al. Four-component model of body composition in children: density and hydration of fat-free mass and comparison with simpler models.
Am J Clin Nutr 1999; 69: 904-12.
Interesante trabajo que propone el uso de un modelo de cuatro compartimentos como referencia en nios de 8 a 12 aos dividiendo el peso corporal en grasa, agua, minerales y protenas para reducir el sesgo producido por un modelo tradicional de dos compartimentos.
11. Wells JC, Fewtrell MS, Williams JE, et al. Body composition in normal weight, overweight
and obese children: matched case-control analyses of total and regional tissue masses, and body composition trends in relation to relative weight. Int J Obes (Lond) 2006;
30: 1506-13.
Uno de los pocos artculos en la literatura que utiliza un modelo de cuatro compartimentos
y DEXA para estudiar la composicin corporal de nios con sobrepeso y obesos.
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INTRODUCCIN
Para el pediatra resulta imprescindible valorar de forma objetiva el crecimiento
y el estado de nutricin para poder discriminar entre nios con nutricin adecuada, variantes de la normalidad y desviaciones patolgicas de la misma. La vigilancia nutricional del nio en los exmenes de salud y su exploracin ante cualquier enfermedad constituyen la forma ms eficaz de orientar un trastorno nutricional, permitiendo la instauracin precoz de medidas teraputicas y la identificacin de aquellos casos que deben remitirse al centro de referencia para su evaluacin ms completa.
- Los trastornos nutricionales por defecto, esto es, la desnutricin, pueden
tener un origen primario por alimentacin insuficiente o ser consecuencia de
diferentes enfermedades agudas o crnicas, cuya repercusin clnica variar
en funcin del tiempo de evolucin. Cuando actan sobre un periodo corto de tiempo, los efectos predominarn sobre el almacenamiento de energa
(grasa) y, secundariamente, sobre el msculo, manifestndose como adelgazamiento. Sin embargo, si actan durante un tiempo prolongado, implicarn negativamente a la velocidad de crecimiento.
- Desde el otro extremo, los trastornos por exceso o sobrenutricin obedecen a la incorporacin de energa por encima de las necesidades. Independientemente de que sta proceda de la ingesta excesiva de grasa, carbohidratos o protenas, el exceso se almacena en forma de grasa (obesidad). La
tendencia de nuestra sociedad a la sobrenutricin y a la obesidad ha propiciado el desarrollo de enfermedades crnicas en el adulto responsables de su
morbimortalidad (obesidad, hipertensin arterial, ateroesclerosis...). Por ello,
su deteccin en los primeros aos de la vida, constituye la medida ms eficaz para su control.
En los siguientes epgrafes se exponen de forma prctica la sistemtica de la
anamnesis, exploraciones clnica y antropomtrica y la seleccin de algunas pruebas complementarias.
ANAMNESIS
Incluye la recogida detallada de los antecedentes familiares y personales, incluyendo los datos recogidos en la tabla I.
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Antecedentes personales
Enfermedades crnicas,
hereditarias
Muertes precoces,
inexplicadas
Hermanos
(n y enfermedades reseables)
Situacin social
Circunstancias especiales:
divorcio de los padres,
cambio de domicilio, de pas,
Antecedentes personales
Se debe interrogar sobre aspectos referentes a la gestacin, parto y enfermedades padecidas hasta el momento actual. Se detallar el tipo de lactancia y
la cronologa de la alimentacin, as como la aparicin de intolerancias. Deben
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researse los procesos agudos y manifestaciones sospechosas de patologa crnica (especialmente gastrointestinal) especificando su forma de aparicin.
Curva de crecimiento y/o perfil de desarrollo
La mejor forma de interpretar el estado de nutricin y crecimiento de un nio
se basa en el seguimiento peridico de las medidas del nio (peso, talla y permetro craneal) en los exmenes de salud y/o durante las enfermedades. Ello nos
permite sealarlas sobre la curva percentilada y hacer un seguimiento longitudinal desde el nacimiento, y cuantificar la velocidad de crecimiento. Estos datos
aportan una informacin extraordinariamente valiosa al permitir detectar el momento a partir del cual el paciente ha ido desvindose (hacia arriba o hacia abajo)
de sus percentiles habituales. Tambin posibilita reconocer nios sanos (constitucionalmente pequeos), que siguen percentiles bajos y que no son ms que
variantes de la normalidad. Adems, si queda bien reflejado en la cartilla de salud
ser de gran ayuda si el nio debe ser evaluado en otros centros.
Ingesta diettica
La aproximacin a la ingesta habitual del nio en relacin a sus necesidades
orienta el origen primario o secundario de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios das) es difcil realizarla en centros donde no se dispone de dietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximacin con la historia diettica, preguntando qu consume habitualmente en
las principales comidas del da, cantidad aproximada y tipo de alimento, completndolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos. Se incluirn, en caso de consumirlos, productos de nutricin enteral,
as como suplementos vitamnicos y minerales.
EXPLORACIN CLNICA
En la tabla II se recogen los principales aspectos que se deben evaluar sistemticamente. El sobrepeso y la obesidad son fciles de apreciar. Sin embargo, no
ocurre lo mismo con los nios que estn sufriendo un proceso de desnutricin, que
vestidos pueden aparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Al explorarlos
desnudos podremos distinguir nios constitucionalmente delgados de aquellos que
estn perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de extremidades y glteos y
piel laxa, seal de fusin del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensin abdominal, hallazgo muy sugestivo de
enfermedad digestiva, como la celiaqua. La exploracin sistematizada permitir
detectar los signos carenciales especficos y los sospechosos de enfermedad. En
los nios/as mayores debe explorarse siempre el grado de desarrollo puberal.
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EXPLORACIN ANTROPOMTRICA
La obtencin con tcnica adecuada de al menos el peso, la talla y el permetro craneal, tanto en los exmenes de salud como cuando se consulta por enfermedad es de gran ayuda para detectar en fases precoces las desviaciones patolgicas. Si el personal est entrenado adecuadamente puede ser muy til la medicin del permetro braquial y del pliegue tricipital.
En antropometra no hay que olvidar que el nio, en cada momento de su
vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. Por ello, en una situacin aguda de malnutricin, inicialmente se detendr la ganancia ponderal, mantenindose la velocidad de crecimiento (relacin peso/talla y/o IMC disminuidos). Sin
embargo, si evoluciona hacia la cronicidad asociar detencin del crecimiento.
En los lactantes y nios pequeos estas alteraciones se producen muy rpidamente por estar en un periodo de mxima velocidad de crecimiento. La detencin del crecimiento siempre indica una enfermedad subyacente. La sistemtica
antropomtrica bsica incluir las medidas especificadas en la tabla III.
- Interpretacin: una vez recogidas las medidas del paciente es necesario contrastarlas con los patrones de referencia, lo que puede hacerse fcilmente mediante percentiles (o calculando puntuaciones Z). Los percentiles indican qu
tanto por ciento de la poblacin infantil de la misma edad y sexo se halla por
arriba o debajo de la medicin efectuada (P50 corresponder a la mediana).
Generalmente se usan en grficos y se representan los siguientes: P3 (P5), P10,
P25, P50, P75, P90, (P95), P97. Las puntuaciones Z, expresan las unidades de desviacin estndar que una determinada medida se separa de la mediana. Se
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Interpretacin
1. Peso
Medir desnudo (nios mayores, en ropa
interior)
Material: pesabebs (precisin 10 g); bscula clnica (precisin 100 g)
2. Talla
Longitud en decbito (hasta los dos aos)
Estatura en bipedestacin
Material: tablero horizontal en hasta los
dos aos; talla vertical o estadimetro (precisin 0,1 cm)
3. Permetro craneal
Medir hasta los 2-3 aos
Material: cinta mtrica (precisin 0,1 cm)
- Valora indirectamente el desarrollo del sistema nervioso central. Se altera en la malnutricin intrauterina y en anomalas fenotpicas
4. Permetro braquial
Se mide en el brazo izquierdo o no dominante (en el punto medio)
Material: cinta mtrica (precisin 0,1 cm)
5. Pliegue tricipital
Se mide en el brazo izquierdo (en el punto medio, en su cara posterior)
Material: calibrador del pliegue cutneo,
modelo Holtain (precisin 0,2 mm)
obtiene un valor absoluto que permite un seguimiento ms preciso, y es el nico medio para hacer comparaciones entre nios de diferente edad y sexo.
Patrones de referencia: el comit de expertos de la OMS recomienda contar con tablas locales, siempre que cumplan unas condiciones; en caso contrario, hay que emplear un patrn internacional. En nuestro pas se han difundido las de Hernndez y colaboradores (1988), que figuran en muchas cartillas de salud. Recientemente se han desarrollado varios patrones internacionales. Se ha publicado la versin 2000 del CDC (Center for Disease Control), que en este momento son las tablas ms completas en cuanto a la edad
de cobertura (0 a 20 aos). Tambin se ha elaborado un patrn multicntrico para nios europeosn pero solo hasta los tres aos de edad (Euro-Growth
2000). Ms recientemente, la OMS (2006) ha desarrollado unos nuevos patro-
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Clasificacin
Relacin peso/talla:
Curva percentilada/puntuacin Z
Clculo de la puntuacin Z:
Desviacin estndar: se obtiene a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para
valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y
para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88)
Equivalencias: P97 = +1,88; P95 = + 1,65; P50 = 0; P5 = - 1,65; P3 = - 1,88
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Diversos exmenes complementarios son de utilidad, tanto en la exploracin
inicial como en el seguimiento del estado de nutricin, as como en la respuesta
a la terapia nutricional.
1. Determinaciones analticas
a) Hematologa: la malnutricin suele asociar anemia carencial. Valorar el nmero de hemates, la hemoglobina, el hematocrito, los ndices eritrocitarios, el
ancho de distribucin de los hemates y el recuento de reticulocitos (ajustados a la edad).
b) Evaluacin proteica: las protenas sricas ms utilizadas en la clnica y sus
valores de referencia en nios son: albmina srica: refleja bien el estado de
sntesis proteica, pero su vida media larga (18-20 das) explica su respuesta
lenta con el tratamiento nutricional (valores normales: 3,5-5 g/dl) y la prealbmina: con una vida media corta (2 das) refleja bien cambios agudos en
el estado nutricional (valores normales: 15-30 mg/dl).
c) Otros parmetros bioqumicos (zinc, metabolismo del hierro, metabolismo calcio/fsforo y colesterol), se seleccionarn en funcin de las condiciones especficas del paciente. El estado de los depsitos de hierro se determina con mucha frecuencia en el nio desnutrido por ser una carencia frecuente, cuya correccin teraputica va a favorecer la recuperacin nutricional.
2. Radiografa de carpo
Es una exploracin esencial en aquellos nios que manifiestan un trastorno
de crecimiento, porque ayuda a interpretar su etiologa. Su finalidad es valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio.
El mtodo ms utilizado para su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle. Resulta particularmente til en el estudio de nios que consultan por
tamao corporal pequeo y que no representan ms que variantes de la normalidad. As, por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento la maduracin sea est retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la talla
del nio estara en el percentil 50). Sin embargo, en la talla baja familiar van
acordes la edad cronolgica y la maduracin esqueltica.
La malnutricin crnica asociada o no a enfermedades sistmicas van acompaadas, casi siempre, de un retraso de la maduracin sea. El nio con obesidad exgena tiene una aceleracin del crecimiento con una talla alta y maduracin esqueltica acelerada. En la tabla V se resumen las situaciones clnicas en
las que con ms frecuencia hay que plantear el diagnstico diferencial entre
variantes de la normalidad y trastornos del crecimiento.
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TABLA V. Caractersticas clnicas y maduracin sea para la orientacin diagnstica de situaciones clnicas frecuentes.
Situacin
clnica
Retraso constitucional1
del crecimiento
A partir de 6 meses
Normal
Normal
Retrasada a la
edad/talla
A partir de 6 meses
Normal
(lmite inferior)
Normal
Acorde a EC4
Desnutricin por
Enfermedad celaca
(clsica)3
A partir de 15-18
meses
en agudo Retrasada
Desnutricin por
fibrosis qustica3
Desde el
nacimiento
en agudo Retrasada
Dficit de GH,
H. tiroideas
A partir de
18-24 meses
Retrasada,
pero no tanto
como la talla
S. dismrfico o
anormalidad
cromosmica
Desde el
nacimiento
variable
Normal
Variable
Acelerada
Acelerada
Obesidad exgena
: variantes de la normalidad; : Desnutricin por enfermedad crnica: primero desaceleracin del peso (relacin peso/talla) y con el tiempo desaceleracin del crecimiento (relacin
peso/talla conservada); 4: EC: edad cronolgica.
1,2
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39
2.
Duggan Ch. Nutritional assessment and requirements. Pediatric Gastrointestinal disease. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PhM, Shneider BL, Sanderson IR,
editores. Ontario: Hamilton BC Decker; 2004. p. 1941-57.
Captulo de consulta muy completo y actualizado sobre los diferentes niveles de la valoracin
nutricional.
3.
Euro-Growth. Haschke, Vant Hof MA, eds. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 (Supl
1). http://www.eurogrowth.org
Metodologa y desarrollo del estudio longitudinal del crecimiento (peso, talla y permetro craneal) de nios europeos de 0 a 3 aos
4.
Martnez Costa C, Pedrn Giner C. Valoracin del estado nutricional. En: Protocolos
diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Tomo 5. Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin. Madrid: AEP; 2002. p. 375-82.
Plantea de forma valoracin nutricional recordando las causas de malnutricin ms frecuentes
en la clnica peditrica, los objetivos y la sistemtica de la valoracin nutricional
5.
Vogiatzi MG, Copland KC. El nio de talla baja. Pediatrics in Review (en esp) 1998;
19: 142-9.
Artculo extraordinariamente prctico y sinttico que revisa la fisiologa del crecimiento y una
orientacin diagnstica de la talla baja concretando en las causas ms frecuentes en la prctica peditrica general.
6.
WHO Multicentre Growth Referente Study Group. WHO Child Growth Standard based
on length/heigth, weigth, and age. Acta Paediatrica 2006; Supl 450: 76-85.
Constituye el texto metodolgico de la elaboracin de los nuevos patrones de crecimiento (de
0 a 6 aos) que incluyen nios procedentes de Brasil, India Ghana, Noruega, Omn y Estados Unidos. Se han editado los patrones de crecimiento de peso, longitud/estatura, permetro craneal, permetro del brazo y pliegues tricipital y subescapular (para la edad y sexo); la
relacin peso/talla. Se dispone de todos los datos en percentiles y en puntuaciones Z (tanto
en grficos como en tablas).
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rrollo del Lactobacillus bifidus y del resto de la flora bacilar intestinal. El 10% restante est representado por oligosacridos (fucosa, glucosamina, galactosamina,
inositol, factor de crecimiento del Lactobacillus bifidus), que tienen un papel
relevante tanto metablico como inmunolgico.
Las grasas en la leche de mujer
El contenido en grasa de la leche de mujer es de 4-4,5 g/dl, en su mayora
triglicridos. Su aporte energtico es importante (50% de la energa). Son los
componentes principales de las estructuras de las membranas celulares, participan en los fenmenos oxidativos y de transporte del colesterol. El componente
graso menor est representado por los fosfolpidos, cidos grasos libres, monoglicridos y diglicridos, colesterol y vitaminas liposolubles. Los cidos grasos de
la leche de mujer cubren las necesidades de cidos grasos esenciales. No hay cidos grasos de cadena corta, escasa cantidad de cidos grasos de cadena media y
gran cantidad de cidos grasos de cadena larga. Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga predominantes son el cido oleico, el palmtico, el linoleico
y el alfalinolnico, junto a otros cidos grasos de cadena muy larga de ms de 20
tomos de carbono (el araquidnico y el docosahexanoico), imprescindibles para
el desarrollo de la funcin neural y retiniana y para la sntesis de eicosanoides.
Vitaminas y minerales en la leche de mujer
Las vitaminas liposolubles e hidrosolubles estn en cantidad suficiente para
la nutricin del recin nacido en esta etapa, excepto la vitamina D y la vitamina K.
Sin embargo, hay que tener en cuenta la biodisponibilidad de estos nutrientes en
la leche de mujer.
Enzimas y hormonas en la leche de mujer
Contiene ms de 60 enzimas, siendo las ms importantes, la amilasa, la
lipasa y la tripsina.
Factores inmunolgicos y defensivos en la leche de mujer.
La leche de mujer contiene lactoferrina, lisozima y lactoperoxidasa, que
actan como bacteriostticos. Los oligosacridos, que contienen N-acetilglucosamina estimulan la proliferacin de L. bifidus con efecto protector sobre las infecciones gastrointestinales. Otros componentes con accin antibacteriana son los
ganglisidos y la protena fijadora de vitamina B12. La IgA secretora, especialmente
presente en el calostro, alcanza la concentracin mxima al segundo da postparto. Tambin posee anticuerpos frente a diferentes virus, como el virus de la
poliomelitis, Echo, Coxsackie, Influenza y bacterias, como Escherichia coli, neumococo, estafilococo, como consecuencia de la exposicin al antgeno por par-
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valo entre las tomas ser segn demande el recin nacido, pero se estima que no
deben pasar ms de 3 horas entre toma y toma. A partir del 2 mes, el nio comienza a autorregularse y el intervalo entre las tomas puede establecerse entre 3 y 4
horas. Es importante poner al nio al pecho en posicin semiincorporada; los
labios del lactante abarcarn la areola quedando el pezn sobre la lengua.
La madre apretar el pecho con los dedos ndice y medio para facilitar la salida de la leche y que el lactante respire bien. Tanto la madre como el beb deben
estar cmodos y relajados y ella tratar de mantener al nio despierto. La mayora de los lactantes recibe el 50% de la toma en los 3 primeros minutos y hasta el
80-90% a los 7-8 minutos. Cuando vace el pecho se pasar al otro dndole otros
8-10 minutos. Prolongar la tetada cuando ya no hay succin eficaz favorece la
aparicin de grietas y quiz el abandono de la lactancia. En la toma siguiente
comenzar con la mama que se utiliz en ltimo lugar para lograr un vaciado
completo. Cuando haya terminado se pondr al nio en la posicin adecuada
para que expulse el aire que ha deglutido durante la toma.
Cuidado de las mamas
Se lavarn con agua hervida la areola y el pezn antes y despus de la toma
y se secarn con una gasa estril. Si la mama est muy turgente, una ducha con
agua tibia disminuir la presin y facilitar que el nio agarre el pezn. En ocasiones, puede ser necesaria la extraccin parcial de la leche, para que el nio se
acople al pezn y mame sin dificultad.
Consejos a la madre lactante
La madre debe seguir un ritmo de vida normal, evitar el tabaco, el caf, el
alcohol y aquellos alimentos que pueden dar mal sabor a la leche (cebolla, esprragos). Debe llevar una alimentacin equilibrada y adecuada con un aporte ptimo de calcio, a travs del consumo de leche y/o derivados, y si esto no es posible tomar calcio como medicamento. No tomar medicamentos, excepto los
que le haya recetado su mdico. A partir del 4-6 mes, aunque el nio siga
recibiendo lactancia materna, la leche puede resultar cualitativamente insuficiente
y, por ello, se debe iniciar la alimentacin complementaria.
Contraindicaciones de la lactancia materna
Son aquellas situaciones que pueden poner a la madre o al nio en riesgo
de enfermedad y que no son evitables. En cualquier caso la madre debe pedir
informacin al mdico sobre contraindicaciones de la lactancia, tanto relacionadas con enfermedades como con frmacos, drogas, etc., ya que muchos frmacos y otras sustancias pueden ser vehiculizadas por la leche y afectar al lactante (Tabla I).
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Contraindicaciones relativas
Cncer materno/quimioterapia
Tuberculosis
Madre drogadicta
Frmacos maternos
Metabolopatas: galactosemia
Malformaciones
Madre con psicosis grave
Estreptococo B neonatal
Infecciones maternas agudas
Enfermedades orgnicas graves
Viriasis (HBV, CMV, VIH, HTLV-1)
Fibrosis qustica
Psicopatas maternas
Epilepsia materna no controlada
TABLA II. Los diez pasos para una lactancia natural feliz. OMS.
Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacidos debern:
1.
Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural que sistemticamente
se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud
2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en
prctica esa poltica
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la
forma de ponerla en prctica
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto
5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia
incluso si han de separarse de sus hijos
6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados (deshidratacin, etc.)
7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da
8. Fomentar la lactancia materna a demanda
9. No dar a los nios alimentados a pecho tetinas o chupetes
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar
que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica
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Frmula de inicio
por 100 ml (por 100 kcal)
Frmula de continuacin
por 100 ml (por 100 kcal)
Energa (kcal)
60-75
60-80
4,8-9,5 (7-14)
> 2,38 (> 3,5)
5-10 (7-14)
> 1,26 (> 1,8)
Protenas (g)
Seroprotena/casena
Grasas (g)
cido linoleico (g)
2,72-4,42 (4-6,5)
0,2-0,82 (0,3-1,2)
2,37-4,68 (3,3-6,5)
> 0,21 (> 0,3)
Sodio (mg)
13,6-41 (20-60)
16,1-57,5 (23-85)*
Potasio (mg)
54,6-132 (80-208)*
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
17-61,2 (25-90)
Hierro (mg)
Los comits de Nutricin de la AAP, de la ESPGHAN y el Comit Cientfico de Alimentacin de la Comisin Europea han establecido unas recomendaciones sobre
las caractersticas cualitativas y cuantitativas que deben reunir las frmulas lcteas destinadas a la alimentacin del lactante. Existen dos tipos de frmulas: las frmulas de
inicio (recomendadas desde el nacimiento hasta los 4-6 meses) y las frmulas de continuacin (desde los 4-6 meses de edad en adelante). La razn para recomendar
dos tipos de frmula alimentaria durante el primer ao de vida es que, a partir de
los 4-6 meses, el lactante va madurando progresivamente en los procesos de digestin y absorcin intestinal, en la actividad de las enzimas digestivas y en la funcin
excretora renal. Por ello, ya no necesita en este periodo una leche de frmula de inicio, cuya elaboracin es ms complicada y ms costosa que la de continuacin.
Composicin de las frmulas lcteas infantiles
La normativa elaborada por ESPGHAN y el Comit Cientfico de la Comisin Europea, incluye las siguientes recomendaciones para la formula de inicio y
la frmula de continuacin (Tabla III).
Frmula de inicio
Debe cubrir por completo las necesidades del lactante sano hasta los 6 meses
de edad, aunque puede utilizarse hasta los 12 meses, siempre que vaya acompaada de la alimentacin complementaria. Se obtiene a partir de la leche de vaca en
la que se han realizado modificaciones para adecuarla al beb humano (Tabla IV).
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Hidratos de
carbono (g)
Protenas: (g)
Serop/
Casena (%)
Grasas
(g)
LC-Pufas Otros
ADAPTA 1
53,3 lactosa
12,4
60/40
28,8
L- taurina, selenio,
cistina, tirosina
triptfano
Sandoz 1
Natur
54,9 lactosa
11
60/40
28,8
Alfalactoalbmina,
cido silico, cistina,
tirosina, triptfano,
selenio
Almirn 1
55,5 lactosa
10,4
60/40
25,9
No
Selenio, taurina,
colina, prebiticos
(FOS y GOS)
Aptamil 1
54,4 lactosa
10,8
60/40
27,4
No
Taurina, colina y
prebiticos
(FOS y GOS)
Blemil
Plus 1
56,6 lactosa
12,5
60/40
26,4
12,5
60/40
26,4
Nucletidos + 23%
de palmtico +
L-carnitina y taurina
+ selenio
Enfalac 1
55 lactosa
11
60/40
29
No
Nucletidos
Enfalac 1
Premium
55 lactosa
11
60/40
29
Nucletidos +
palmtico
Nativa 1
Start
57,9 lactosa
9,5
50/50
27,7
No
Bajo contenido
protenico
Nidina 1
Start
57,9 lactosa/
dextrinomaltosa
9,5
70/30
27,7
No
Bajo contenido
protenico
Nutriben
Natal
57 lactosa
10,8
60/40
27
No
L-arginina y taurina
Miltina
Plus
54 lactosa
10,4
50/50
30,4
No
Miltina 1
55,5 lactosa
60/40
26,4
No
Similac 1
55,4 lactosa
10,6
52/48
27,7
No
Nucletidos
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Frmulas de continuacin
Estn diseadas para su empleo a partir de los 4-6 meses de edad y siempre
formando parte de un rgimen alimentario mixto. Se pueden utilizar hasta los 3
aos de edad. En cuanto a la composicin de las mismas (Tabla V) no se definen unos lmites estrictos para el contenido energtico (60-85 kcal/100 ml), porque el nio ya recibe alimentos distintos de la leche.
La cantidad de protenas debe oscilar entre 2,1-3,1 g/100 ml. No es necesario modificar la relacin casena/protenas del suero de la leche de vaca (80/20).
El valor biolgico de la protena no debe ser inferior al 85% de la casena. La cantidad total de hidratos de carbono estar comprendida entre 5,7-8,6 g/100 ml.
El hidrato de carbono predominante ser la lactosa, aunque se permite aadir
dextrinomaltosa, almidn, harinas, fructosa (20% como mximo) para que la lactosa favorezca la biodisponibilidad del calcio. Con relacin a las grasas, la cantidad total es de 2-4 g/100 ml. No hay razn para sustituir totalmente la grasa lctea por grasa vegetal, ni para suplementar con cidos grasos esenciales, ya que
en esta etapa ya se aportan con otros alimentos. Cuando una frmula tiene grasa vegetal el contenido de cido linoleico no ser inferior a 300 mg/100 kcal. La
leche de continuacin debe ser enriquecida con calcio (800 mg/L), con una relacin Ca/P entre 1 y 2. Debe suplementarse con hierro, con sales ferrosas que se
toleran mejor.
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Hidratos de
carbono (g)
ADAPTA 2
57,1 lactosa
dextrinomaltosa
15
52/48
21
No
Sandoz
Natur 2
57,1 lactosa
dextrinomaltosa
15
50/50
21
No
Prebiticos (FOS)
Almirn 2
55,9 lactosa
12,5
20/80
23,5
No
Selenio, colina y
prebiticos (FOS y GOS)
Aptamil 2
60 lactosa,
dextrinomaltosa,
almidn
11,2
20/80
21,2
No
Selenio, colina
y prebiticos
(FOS y GOS)
Blemil
Plus 2
58 lactosa,
dextrinomaltosa
14,5
60/40
22
No
16
50/50
25,5
Si
Nucletidos + 23% de
palmtico + L-carnitina
y taurina + selenio
Enfalac 2
59 lactosa,
polmeros de
glucosa
12,7
18/82
22,5
No
Nucletidos
Enfalac 2
Premium
59 lactosa,
polmeros de
glucosa
12,7
18/82
22,5
Si
Nucletidos
Nativa 2
56,4 lactosa
16
20/80
21
No
Probiticos
(Bifidobacterium
logum, Streptococcus
thermophilus)
Nidina 2
56,4 lactosa/
destrinomaltosa
16
20/80
21
No
Probiticos
(Bifidobacterium
logum, streptococcus
thermophilus)
Nutriben
Continuac
60,4 lactosa
dextrinomaltosa
11,8
55/45
21,5
No
Taurina
Nutriben
Simbiotic
56,8 lactosa
dextrinomaltosa
12,1
50/50
22,8
No
Probiticos
(Bifidobacterium
logum, Streptococcus
thermophilus) +
prebiticos (FOS)
Miltina 2
Progress
54,7 lactosa/
dextrinomaltosa/
almidn/ maltosa/
glucosa
10,8
50/50
23,1
No
Prebiticos (GOS),
taurina
Similar 2
55,4 lactosa
11,6
52/48
52/48
27,3
No
Nucletidos
LCPufas
Otros
componentes
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mente vrica o la inducida por antibiticos. La ESPGHAN tambin se ha pronunciado a este respecto. Aunque hay poca bibliografa sobre el uso de probiticos en las frmulas para lactantes, parece que no dificultan el crecimiento
del nio y podran tener un papel en la prevencin de la diarrea. Existen algunas dudas sobre su seguridad, especialmente en nios inmunodeprimidos, prematuros o con cardiopatas congnitas. El Comit Cientfico de Alimentacin de
la Comisin Europea permite la adicin de probiticos en las frmulas de continuacin y para nios mayores de 5 meses. Los estudios realizados para valorar la eficacia de estos nuevos componentes han dado resultados diversos y, dadas
las diferencias en la metodologa utilizada, son difciles de comparar entre s. Esto
ha complicado la realizacin de metaanlisis, y las recomendaciones sobre ellos
se basan en la opinin de expertos. Se sabe que su adicin a las frmulas no produce ningn efecto nocivo.
Un objetivo para el futuro inmediato es:
Disminuir el contenido protenico en las frmulas lcteas. Se sabe que el contenido en protenas de las leches adaptadas habituales es mayor que el de la leche
materna, para poder proporcionar los aportes necesarios de triptfano. Pero aunque el efecto de este aumento de aporte proteico no se ha estudiado, los especialistas coinciden en que sera necesario un aporte inferior de protenas para disminuir las sobrecargas metablica y renal en los primeros meses de vida.
Agua de bebida en el lactante
Al hablar de la lactancia artificial, a menudo se escapa un factor muy importante que es el agua con el que reconstituimos la frmula adaptada. El agua no
modifica los componentes nutritivos de la leche, pero s puede afectar su composicin mineral y, por ello, es importante tenerla en cuenta en el lactante. Para
reconstituir las frmulas podemos utilizar aguas envasadas (minerales naturales,
de manantial o aguas preparadas) o agua de consumo pblico.
Las primeras, por definicin, estn exentas de parsitos, Escherichia coli y otros
colliformes, como los enterococos, Clostridium sulfitorreductores y Pseudomonas
aeruginosa.
El agua de consumo pblico est tratada con cloro en cantidad suficiente para
evitar microorganismos patgenos, salvo quistes de Giardia lamblia o Cryptosporidium (datos en Espaa). Est demostrado que para eliminar a estos ltimos sera
suficiente con hervir el agua durante un minuto (o uno ms por cada 1.000 metros
por encima del nivel del mar). Hervir el agua durante 10 minutos, como se vena
recomendando hasta hace poco tiempo, aumenta 2,5 veces la concentracin de
sodio y 2,4 la concentracin de nitritos si hierve destapada. Dado que no aportara ningn valor adicional se considera suficiente y recomendable hervir el agua
de preparacin del bibern durante un minuto (desde que comienza a hervir
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2. PERODO DE TRANSICIN
Alimentacin complementaria
La diversificacin alimentaria, tambin llamada beikost, tiene dos objetivos:
satisfacer los requerimientos nutricionales en esta etapa de la vida y crear unos
hbitos alimentarios saludables. Debe adaptarse a la evolucin fisiolgica del nio:
a lo largo de esta etapa, el nio debe ser capaz de sentarse con alguna ayuda, de
mantener bien el control de la cabeza y del cuello y de aceptar comida blanda
administrada con una cuchara.
El momento apropiado para iniciar los alimentos semislidos se encuentra
entre los cuatro y los seis meses de edad. El retraso en su introduccin despus
de los seis meses puede dificultar la administracin posterior de alimentos slidos. Algo ms tarde, entre los siete y nuevo meses, comienzan los movimientos
de masticacin rtmica, aun en ausencia de dientes, por lo que es conveniente
aadir alimentos que requieran una masticacin suave.
Consideraciones sobre la alimentacin complementaria
El aporte calrico proporcionado por la alimentacin complementaria no debe
ser superior al 50% del aporte energtico total, manteniendo una ingesta de leche
materna o de frmula adaptada de, al menos, 500 ml/da. El orden de introduccin de los alimentos, cereales sin gluten, frutas, verduras y carnes carece de importancia. Pueden seguirse pautas diferentes adaptadas a los hbitos familiares y culturales. La introduccin de nuevos alimentos debe hacerse progresivamente para
valorar la aparicin de reacciones adversas y para que el nio se acostumbre al
cambio de sabores y texturas. La sal y los azcares que contienen los alimentos
son suficientes y no se debe aadir ms. Aunque la etiologa de las intolerancias
alimenticias a menudo es poco clara, parece prudente retrasar la introduccin de
los alimentos que se asocian ms comnmente con las enfermedades atpicas y
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las enteropatas. La lista de estos alimentos incluye la leche de vaca, los huevos,
el pescado, la soja, las nueces y los cereales que contienen gluten, como el trigo,
la cebada y el centeno.
1. Cereales: estn constituidos en un 80% por carbohidratos, aportan energa
y son fciles de digerir. Pueden aadirse a la leche del bibern o, lo que es
preferible, administrarse en forma de papilla para tomar con cuchara. Se utilizan cereales hidrolizados predigeridos, porque la actividad amilasa no alcanza los valores del adulto hasta casi los dos aos de edad. Se aconseja introducir el gluten sobre los 8-9 meses para evitar las formas graves de presentacin de la enfermedad celaca. Los cereales lacteados no se recomiendan.
Se desaconseja la adicin de miel por el riesgo de caries.
2. Frutas: se introducen a partir del 5 mes, sin aadir miel, azcar o edulcorantes. Las fresas y los melocotones no deben administrarse antes del ao
porque son potencialmente alergnicos. El nio debe tomar las frutas con
cucharilla, no con bibern. Los zumos tampoco deben ofrecerse en bibern
porque favorecen el desarrollo de caries.
3. Carnes: se utilizarn pollo, cordero o ternera, en cantidades progresivas, sin
pasar de 25 y 40 g/da al principio. Se toleran mejor en pur acompaadas
de verdura.
4. Hortalizas y verduras: es frecuente comenzar con patata y zanahoria, aadiendo una cucharada de aceite de oliva al pur, lo que mejora su palatabilidad. Las espinacas, acelgas, coles, nabos y remolacha deben introducirse
despus de los ocho meses, porque su excesivo contenido en nitritos puede
causar metahemoglobinemia en menores de esa edad. El riesgo aumenta con
el tiempo de conservacin del alimento una vez preparado.
5. Pescados: la introduccin del pescado se retrasa hasta los nueve meses por
su potencial alergnico. Si existen antecedentes de atopia o alergia alimentaria, se esperar a los 12 meses. A partir de esa edad, sustituir a la carne en
el pur 2-3 veces por semana.
6. Huevos: por su poder alergnico, la yema no debe introducirse antes de los
9 meses ni la clara antes del ao. Siempre bien cocido y en nmero de 2 3
por semana.
7. Legumbres: a partir de los 12 meses y en pequea cantidad, porque la fibra
que contienen es difcil de digerir hasta el tercer ao de edad.
8. Yogur: entre los 9 y los 12 meses, mejor el preparado con leche de frmula
adaptada.
9. Leche de vaca: es preferible retrasar su introduccin despus de los dos aos
de edad. La administracin temprana se asocia con:
Anemia ferropnica y dficit de hierro sin anemia, que puede originar trastornos en la conducta y el desarrollo psicomotor del nio.
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American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Seccin on Breastfeedeing. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506.
Gua de referencia que establece varios caminos para que los pediatras promuevan, protejan y apoyen la lactancia materna no solo en su prctica individual, sino en el hospital,
universidad, comunidad y nacin. Relata los beneficios y las recomendaciones para los
lactantes a trmino sanos.
2.
Hernndez Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. Comit de Lactancia materna de la asociacin Espaola de Pediatra. La lactancia materna. Cmo promover y apoyar la lactancia materna en la prctica peditrica. Recomendaciones del Comit de Lactancia de
la AEP. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 340-56.
Documento publicado a la luz de la evidencia cientfica ms reciente, para proteccin y apoyo del amamantamiento siguiendo las recomendaciones internacionales vigentes. Es una
gua bsica de actuacin para el manejo, proteccin y apoyo a la lactancia materna. Aclara las dudas sobre las contraindicaciones de la lactancia materna y detalla el papel del pediatra y las prcticas recomendadas.
3.
Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol 2004; 31: 501-28.
Este artculo presenta una revisin sobre la lactancia materna y la infeccin no solo por
microorganismos que se transmiten a travs de la leche materna, sino tambin por otros
que son importantes en neonatos y lactantes. Se concluye que muy pocas infecciones de
la madre contraindican la lactancia materna.
4.
5.
6.
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7.
Agence Francaise de Securite des Aliments. Recommendations for hygiene in the preparation and maintenance of bottles for feeding infants. Arch Pediatr 2006; 13 Spec No
1: 7-42.
Estudio realizado por un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios franceses, en el
que especifican las recomendaciones para la higiene adecuada del material para preparar
los biberones del lactante en distintos ambientes: hospitalario, quirrgico, domstico. El
documento est publicado en francs e ingls y se puede acceder a l en Internet de forma
gratuita.
8.
Moreno JM, Galiano MJ. El desarrollo de los hbitos alimentarios en el lactante y el nio
pequeo. Sentido y sensibilidad. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8 Supl 1: 11-25.
Seala recomendaciones prcticas en la introduccin de la alimentacin complementaria
en el nio, teniendo en cuenta que las influencias precoces en su alimentacin condicionan las preferencias futuras por determinados alimentos. El objetivo de esta revisin es proporcionar conocimientos que puedan servir de base para desarrollar hbitos de alimentacin infantil que fomenten patrones sanos de aceptacin de los alimentos y contribuyan a
reducir la ansiedad de los padres en relacin con la alimentacin de sus hijos.
9.
American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook, 5 ed. En: Kleinman RE,
editor. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2004.
Gua de nutricin peditrica basada en la evidencia cientfica disponible. Tambin refleja los
nuevos conocimientos sobre cmo la alimentacin influye en el desarrollo y en la salud a
corto y largo plazo.
10. Gil A, Uauy R, Dalmau J y Comit de Nutricin de la AEP. Bases para una alimentacin
complementaria adecuada de los lactantes y nios de corta edad. An Pediatr (Barc)
2006; 65: 481-95.
Establece una serie de recomendaciones de utilidad prctica para el pediatra respecto a la
alimentacin complementaria del lactante y del nio de corta edad, teniendo en cuenta los
nuevos conocimientos sobre sus requerimientos de energa y nutrientes. Los autores proponen unos principios bsicos que deben servir de gua de alimentacin complementaria,
tanto para los lactantes alimentados al pecho como para los alimentados con lactancia artificial o lactancia mixta. De especial utilidad en Atencin Primaria.
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INTRODUCCIN
La supervivencia de los recin nacidos pretrminos de muy bajo peso (RNMBP,
menor o igual a 1.500 g) y de peso extremadamente bajo (menor o igual a 1.000
g) ha mejorado en nuestro medio en los ltimos aos gracias a los avances asistenciales en obstetricia y en neonatologa. La supervivencia para menores de 1.000
g es del 81% y entre 1.000-1.500 g del 90% (Hospital Infantil La Paz, 2005). Es
habitual observar un retraso de crecimiento postnatal en los que presentan un
peso al nacimiento menor de 1.000 g (Tabla I).
Se conocen, en parte, los riesgos a medio y largo plazo del retraso de crecimiento intrauterino, que acontece en un porcentaje del 10-30% de los nios
de peso inferior a 1.500 g y de la desnutricin postnatal, tan frecuente en este
grupo de pretrminos. Esto se refleja en el crecimiento somtico (peso, talla y
permetro ceflico), en el neurodesarrollo, en la conducta y en la posibilidad de
presentar otras morbilidades en edades posteriores, lo que conocemos con el
nombre de sndrome metablico.
La mayora de estos nios pretrmino (70-90%) han nacido con un peso adecuado para su edad gestacional, pero en el momento del alta, en nuestro hospital, y con un peso en torno a 1.800-2.100 g y una edad postconcepcional de 3536 semanas, un porcentaje importante de ellos, sobre todo en el grupo de peso
extremadamente bajo, se ha desnutrido y son dados de alta con un peso inferior al percentil 10 (P-10) o muy por debajo del percentil que tenan al nacimiento.
El otro grupo lo forman los nios pretrmino con crecimiento intrauterino retardado (10-30%), parte de los cuales continan mostrando al alta un peso inferior al P-10. Otros, sin embargo, presentan una rpida recuperacin postnatal de
su crecimiento, mostrando al alta un peso adecuado para su edad gestacional.
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN PRENATAL Y POSTNATAL
Los recin nacidos pretrmino con bajo peso para la edad gestacional (RNPBPEG) tienen un riesgo importante de continuar con un crecimiento deficiente y
de presentar alteraciones en el neurodesarrollo y problemas conductuales. El grupo de pretrminos con peso adecuado a la edad gestacional (RNPPAPEG), cuando no logra su potencial de crecimiento en las primeras semanas de vida, (crecimiento extrauterino retardado) (CER) tiene tambin un pronstico menos favorable respecto al crecimiento y al neurodesarrollo. Por otra parte, el anteceden-
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1 mes
3 meses
6 meses
< 25 g/da
< 20 g/da
< 10 g/da
Incremento de talla
Incremento de
permetro ceflico
Incremento de peso
Fsforo
Fosfatasa alcalina
Urea plasmtica
< 6 mg/dl
5 mg/dl
< 5 mg/dl
Prealbmina
< 15 mg/dl
< 15 mg/dl
< 15 mg/dl
te de bajo peso al nacer y/o la rpida ganancia ulterior de peso pueden predisponer a efectos adversos a largo plazo que se engloban en el trmino de enfermedad metablica.
El posible efecto del CER sobre el neurodesarrollo, en especial en el grupo de
recin nacidos de peso extremadamente bajo, es difcil de documentar, puesto
que sobre ellos inciden, adems de factores genticos, otras morbilidades: corioamnionitis materna, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar, sepsis con/sin afectacin del sistema nervioso central,
hipotirosinemia, hipoglucemia, as como otros factores ambientales estresantes
(calidad de los cuidados mdicos y de la atencin de los cuidadores) y la situacin cultural y econmica familiar desfavorable.
Respecto al impacto del crecimiento pre y postnatal, en un estudio reciente,
se ha encontrado que es el crecimiento postnatal, ms que el prenatal, el que est
significativamente asociado con el pronstico en el neurodesarrollo a los 2 aos
de edad, que fue mejor en el grupo de RNMBP, pero con peso adecuado al nacer
que mantuvieron una velocidad de crecimiento favorable o en los RNMBP nacidos
con crecimiento intrauterino retardado (CIR) que mostraron una recuperacin precoz (catch-up) despus de la edad postmenstrual de trmino. Estos estudios han
sido la justificacin para promover una nutricin agresiva tras el nacimiento, con
el fin de lograr una recuperacin precoz del crecimiento de los RNMBP. En la prctica clnica se intenta una nutricin relativamente agresiva desde las primeras
horas de vida, comenzando habitualmente con nutricin parenteral, junto a una
nutricin trfica del tracto gastrointestinal y alimentacin enteral a posteriori lo ms
precozmente posible, valorando en todo momento el grado de vulnerabilidad del
tubo digestivo por el consiguiente riesgo de enterocolitis necrosante.
La ventana para la recuperacin del retraso de crecimiento parece ser estrecha, porque si no tiene lugar en las primeras etapas de la vida, quedan limitadas
las posibilidades de que suceda en etapas posteriores. En humanos este periodo
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Nenatal
(Nutricia)
Sanutri Preterm
(Sanutri)
Miltina 0
(Milte)
Enfalac
Prematuros
(Mead Johnson)
Composicin
por 100 ml
Alprem
(Nestle)
Blemil Plus
Prematuros
(Ordesa)
Protenas (g)
2,3
2,3
2,4
2,4
Casena (g)
0,9
0,8
0,96
0,98
Sricas (g)
1,4
1,5
1,44
1,02
Grasas (g)
4,1
4,1
4,1
MCT (g)
0,8
0,77
1,64
Hidratos de
carbono (g)
8,5
8,7
8,9
7,8
Lactosa (g)
4,8
4,35
4,27
5,5
Maltodextrina (g)
3,9
4,35
4,63
2,3
Energa (kcal)
80
81
81
75
80
80
80
Calcio (mg)
99
105
97
100
100
94
90
2,3
2,4
0,92
0,96
1,38
1,44
4,4
4,4
0,8
0,53
7,8
8,7
7,8
4,7
3,3
1,8
4,4
Fsforo (mg)
54
58
53
56
50
58
47
Hierro (mg)
1,1
1,1
0,4
1,1
0,9
1,1
0,9
Yodo (g)
27
20
20
11
25
27
14
Zinc (mg)
0,7
0,6
0,81
0,8
0,7
0,7
0,7
255
280
300
260
225
255
TABLA III. Composicin de la leche materna madura. (Robertons 2005, Ped Clin North Am
2001, Ballabriga 2001).
Composicin por 100 ml
Protenas (g)
Sricas (g)
Casena (g)
Grasas (g)
MCT (g)
Hidratos de carbono (g)
Lactosa (g)
Energa (kcal)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Hierro (mg)
Yodo (g)
Zinc (mg)
0,8-0,9
0,613-0,713
0,187
3-5
2,4-4
6,8
6
68-70
24,8-33
10,7-14,7
0,03-0,076
7,7-8,2
0,1-0,3
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0,8
0,48
0,32
0
0
3
15
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0
0,7
0,42
0,28
0,05
0,035
2,73
14
90
45
1,44
TABLA V. Aportes recomendados tras el alta para el recin nacido pretrmino sano, con
edad gestacional < a 34 semanas.
Protenas (g/kg/da)
Calcio (mg/kg/da)
Fsforo (mg/kg/da)
1-3 mes
3-6 mes
3-4
140-180
80-95
2,5-3
130-140
65-85
2-3
80-140
50-72
nacer fue menor de 1.250 gramos o el peso al alta es igual o menor de 2 kilos, se
suele usar en la actualidad una frmula de transicin enriquecida, intermedia entre
la frmula para prematuros que reciba durante su estancia hospitalaria y la frmula estndar humanizada que se usa para recin nacidos a trmino. Estas frmulas enriquecidas, para el uso tras el alta, tienen un contenido tambin elevado, aunque menos que las del prematuro, de protenas, minerales y elementos
traza adems de un suplemento de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (araquidnico y docosahexanoico) (Tabla VI). El comit de nutricin de la
ESPGHAN seala, no obstante, que este grupo de pretrminos, cuando no puede ser lactado al pecho podra ser alimentado con una frmula estndar para
recin nacidos a trmino
Pretrminos con peso inferior al dcimo percentil en el momento del alta
Si, como sucede frecuentemente, sobre todo en el grupo de peso al nacer
menor o igual de 1.000 g, el peso al alta est situado por debajo del dcimo percentil debe asumirse que existe un dficit importante de energa, protenas, minerales y otros nutrientes que obliga a unos aportes nutricionales muy importantes.
En nuestro medio se mantiene la lactancia materna, habida cuenta de sus mltiples ventajas, en el grupo que la reciba, con suplemento de fortificadores, desde la segunda semana de vida y ya durante su hospitalizacin. Las dificultades
prcticas que conllevan aadir fortificadores tras el alta, cuando el beb es pues-
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Protenas (g)
Sricas (g)
Casena (g)
Grasas (g)
MCT (g)
Hidratos de carbono (g)
Lactosa (g)
Energa (kcal)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Hierro (mg)
Yodo (g)
Zinc (mg)
1,9
0,893
1,007
4,1
10,25
7,7
7,7
75,1
78
46
1,3
11,2
0,9
to al pecho, obliga a la madre a extraer la leche y a aadir el fortificador, manteniendo la proporcin cantidad de leche/fortificador para evitar un aumento
excesivo de la osmolaridad.
Debido a los mltiples inconvenientes, esta solucin, muy difcil de poner en
prctica, se tiende a limitar para los nios con menor peso al alta, entre 1.800 y
1.900 g, o algo ms cuando tienen displasia broncopulmonar y necesitan oxgeno, pues en estos casos el nio en el pecho tarda ms, se duerme y saca menos
leche; por otra parte estos pequeos estn acostumbrados al bibern y quizs les
cueste menos hacerlo as que al pecho. Cuando la ingesta de leche materna es
importante, a veces tanto como 220 ml/kg/da o el peso alcanza o supera los 2
kilos se podra suprimir la adicin del fortificador.
Otra forma de alimentacin ms fcil en opinin de algunas madres y mdicos, es intercalar entre las tomas al pecho la administracin de algn bibern
de frmula para prematuros o de frmula especial post-alta. Neonatlogos y pediatras con experiencia en este rea optan por prescindir en los prematuros lactados
al pecho del uso de fortificadores, por considerar que la cantidad de leche extrada va aumentando progresivamente, y por que la recuperacin del peso y talla
se alcanzar, aunque quizs algo ms tarde, pero se apuesta por las importantes
ventajas ulteriores de la lactancia materna. Es imprescindible el suplemento, sin
embargo, de hierro, vitaminas, sobre todo vitamina D, cuyo contenido es muy
bajo en la leche materna, y de fosfato. Es de gran utilidad recordar a los padres
que el pronstico sobre el neurodesarrollo es mejor con la leche materna que con
el uso de frmula, con independencia del crecimiento del lactante.
El grupo de los pacientes con peso menor al percentil 10, dados de alta sin
lactancia materna es importante en muestro medio. En las recomendaciones
del Comit de Nutricin de la ESPGHAN, se concluye que estos pacientes con un
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peso bajo para su edad postmenstrual y por consiguiente con elevado riesgo de
hipocrecimiento y de trastornos del neurodesarrollo y conducta, deben ser alimentados con una frmula enriquecida especial (frmula post-alta) con alto contenido en protenas, minerales y elementos traza y suplementada con LCPUFA,
hasta las 40, o mejor an 52, semanas postmenstruales. En nuestro medio se usa
en estos pequeos la frmula para prematuros que reciban durante su hospitalizacin, que se mantiene hasta el mes de edad corregida en el grupo 1.001-1.500
g de peso al nacer y hasta los 3 meses de edad corregida (52 semanas postmenstruales) en los menores de 1.000 gramos. Esta frmula de pretrminos puede prolongarse an ms, entre 3 y 6 meses de edad corregida, si se necesita un
mayor aporte energtico, restriccin hdrica o aumentar la concentracin (densidad) de los nutrientes.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD SEA METABLICA DE LA PREMATURIDAD
Aspectos clnicos
La enfermedad sea metablica de la prematuridad (EMOP), o raquitismo/osteopenia de la prematuridad, es una enfermedad del hueso en crecimiento caracterizada por una mineralizacin disminuida de la matriz sea. Como consecuencia de ello, el soporte esqueltico es frgil y puede fracturarse ante un estrs
mecnico poco importante.
La incidencia vara entre el 30-70%, estando inversamente relacionada con
la edad gestacional y la morbilidad de los neonatos ms inmaduros. En la actualidad los pacientes con mayor riesgo son los menores de 750 g con displasia broncopulmonar, ciruga por enterocolitis necrotizante, con ostomas, infecciones nosocomiales de repeticin, colestasis y que necesitan nutricin parenteral prolongada con escaso aporte enteral, uso repetido de furosemida y corticosteroides
postnatales. La etiologa de la osteopenia/raquitismo de la prematuridad es
multifactorial. La causa ms importante es el aporte insuficiente de Ca y P, muy
por debajo de los requerimientos recomendados para la normal mineralizacin,
remodelado y crecimiento del hueso, y que es causa de la deficiente formacin
de cristales de Ca y fosfato en la matriz osteoide neoformada. Otros factores
que probablemente juegan un papel en la EMOP son la existencia de una resorcin sea aumentada por una parte, y la falta de estmulos mecnicos para la formacin sea.
Los cambios bioqumicos son variables, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad y de los mecanismos compensadores del organismo: fsforo srico
disminuido, calcemia por lo general normal (pero que puede ser baja o elevada),
PTH normal o elevada si existe hipoparatiroidismo secundario para corregir hipocalcemia, 1,25 (OH) elevada por la actividad renal compensadora ante la defi-
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ciencia mineral para disminuir la excrecin de calcio y fsforo. La fosfatasa alcalina srica est elevada pero no es especfica del hueso, pues tambin puede ser
producida en el hgado en enfermedad hepatobiliar.
El aspecto clnico de la enfermedad vara entre la desmineralizacin subclnica, que se soluciona en varios meses, y el raquitismo florido. Pueden producirse
fracturas en huesos largos, costillas y fracturas metafisarias. La edad ms frecuente
de presentacin del raquitismo es entre 2-4 meses (rango entre 4-20 semanas de
edad cronolgica postnatal). La radiologa simple puede mostrar osteopenia (hasta un 40% de prdida de mineralizacin sea puede ocurrir sin cambios radiolgicos), cambios raquticos y fracturas patolgicas. La absorciometra de rayos X
de doble energa (DEXA), para la medicin del contenido mineral seo por densitometra fotnica, es el mejor mtodo para valorar la mineralizacin sea.
Prevencin y teraputica
De lo anteriormente expuesto se pueden deducir las estrategias preventivas
de la EMOP. La medida fundamental es aportar las cantidades de Ca y P necesarias para lograr la mineralizacin adecuada que debe tener el hueso durante el
tercer trimestre del embarazo. En los tres ltimos meses de vida fetal la acrecin
neta diaria vara entre 120-140 mg/kg de calcio y 60-75 mg/kg de fsforo.
NUTRICIN PARENTERAL
Como el grupo con mayor riesgo para desarrollar la EMOP es el de los
menores de 28 semanas de gestacin, o sea, que han sido privados de las semanas intratero con las tasas ms altas de acrecin mineral, y han sido nutridos por va parenteral de forma exclusiva o preferentemente durante las primeras semanas de vida extrauterina, es obligado incorporar, muy pronto tras
el nacimiento, Ca y P a la nutricin parenteral, para evitar una prdida excesiva de estos minerales. En nuestro medio se administra Ca desde las primeras
horas de vida a razn de 20 mg/kg/da (0,5 mmol o 1 mEq/kg/da) y se aumenta posteriormente para ofrecer lo antes posible los siguientes aportes: Ca 80
mg/kg/da (2 mmol o 4 mEq/kg/da), P 60 mg/kg/da (1,94 mmol o 2
mEq/kg/da), cociente Ca/P 1,33 por peso y 1:1 molar y Mg 9,6 mg/kg/da
(0,4mmol o 0,8 mEq/kg/da). El aporte recomendado de vitamina D es 40-160
UI/kg/da (1 g de vit D = 40 UI).
Algunos expertos comienzan administrando parenteralmente el 70-80% de
los aportes recomendados e incrementan un 10% diario para alcanzar el 100%
del objetivo en 2-3 das. En esta etapa se deben medir los niveles sricos de Ca
y P a diario o como mximo cada 2 das y posteriormente, con aportes estables
de ambos minerales, una vez a la semana. Aunque la excrecin urinaria de Ca,
P y Mg aumenta conforme aumentan los aportes parenterales, los estudios de
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balance evidencian una retencin de los mismos, aunque por debajo de la acrecin intrauterina estimada para el Ca y P.
En las circunstancias siguientes aumenta la prdida urinaria de Ca y P: administracin prolongada de diurticos, uso postnatal de dexametasona en DBP, aporte excesivo de aminocidos en la nutricin parenteral, entradas aumentadas de
sodio con expansin del espacio extracelular, aumento en el aporte de vitamina
D, sobrecarga de glucosa que ocasiona hiperinsulinemia y disminucin de la reabsorcin tubular de calcio y presencia de acidosis metablica. La hipercalciuria puede ser debida a los aminocidos acdicos azufrados. Tratar de evitar estas situaciones o atenuarlas puede ayudar a prevenir o evitar la gravedad de la EMOP
La falta de los estmulos mecnicos asociados a los movimientos fetales y a
las presiones de los miembros contra las paredes del tero puede, en cierto modo,
paliarse colocando al neonato inmaduro en nidos moldeables por una parte, y
movilizando delicadamente los miembros durante 5-10 minutos al da;, todo ello
para atenuar la disminucin de fuerzas sobre los huesos e intentar de este modo
disminuir el riesgo de osteopenia. Para aumentar la solubilidad de las sales de calcio y de fsforo, adems de aportar un cociente Ca/P adecuado, se han incorporado otras soluciones tcnicas: uso de sales orgnicas de calcio (gluconato o
gluceptato), y sales orgnicas de fsforo (glicerofosfato sdico o glucosa monofosfato), disminucin del pH de la solucin usando aminocidos conteniendo azufre (hidrocloruro de L-cistena), mezclando las sales de fosfato antes de aadir las
sales de calcio. La retencin mineral es mejor cuando Ca y P se administran juntos en lugar de hacerlo en soluciones separadas.
ALIMENTACIN ENTERAL
Asumiendo una absorcin intestinal para el Ca y P en el pretrmino del 65%
y 85% cabra esperar que un aporte diario de 215 mg/kg/da de Ca y 90 mg/kg/da
de P proporcionaran un aporte mineral suficiente para lograr la tasa de adicin
mineral intrauterina. La leche humana y las frmulas estndar para el nacido a
trmino no proporcionan cantidad suficiente de minerales para la mineralizacin
ptima del hueso. El uso exclusivo en el prematuro de leche materna no fortificada se asocia a una velocidad de crecimiento menor y a dficits nutricionales
durante y despus de la hospitalizacin, por lo que el suplemento de nutrientes
es necesario para optimizar el uso de leche materna en la alimentacin del prematuro.
No se tiene certeza sobre el contenido ideal de Ca y P en las leches para alimentar al prematuro, sobre todo en los ms inmaduros. La mayora de los estudios han demostrado una mejora de la mineralizacin sea y de los parmetros
bioqumicos de raquitismo con el uso de leche materna enriquecida con Ca y P
o con frmulas de prematuros. En concreto: aumento de la mineralizacin sea,
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Contenido de
hierro
Ninguno
Enfamil Mead Johnson
0,2-0,4 mg/L
5,1 en 100 g
1,44 mg por
4 sobres
(100 ml leche)
0
0,07
2,16
Eoprotin Milupa
0,07
Hasta hace pocos aos los clnicos no solan administrar hierro oral en las primeras 4 semanas de vida, pues la tolerancia enteral era sobredimensionada, sobre
todo en los ms inmaduros y con mayor morbilidad, y se consideraba que en esos
momentos el hierro podra ocasionar trastornos gastrointestinales que dificultaran la alimentacin enteral. La alta osmolaridad de la solucin oral de hierro no
diluida, y la potencial alteracin de este mineral cuando se mezcla con leche materna sobre las propiedades antiinfecciosas de la leche justifican en parte las preocupaciones de los clnicos. En la actualidad, se tiende a una alimentacin enteral algo ms agresiva y a una mayor permisividad sobre la tolerancia digestiva, lo
cual permite el inicio ms precoz de los suplementos de eritropoyetina y de hierro (en torno a las 4 semanas de edad postnatal), sobre todo en los menores de
1.000 g con un riesgo elevado de ferropenia.
Alimentacin con lactancia materna
Los nios pretrmino o de bajo peso para su edad gestacional alimentados
al pecho deben recibir suplementos que aporten un mnimo de 2 mg/kg de
hierro elemental. Se han recomendado dosis de 4 mg/kg/da en nios con un
peso al nacimiento inferior a 1.000 gramos, 3 mg/kg/da en nios con un peso
al nacimiento entre 1 y 1,5 kg y 2 mg/kg/da en nios entre 1,5 y 2,5 kg al nacimiento, aunque en un estudio no se vio correlacin entre ingesta de hierro y valores hematolgicos con ingesta entre 1-4 mg/kg/da.
El inicio tardo de los suplementos a los dos meses, tal como propona la AAP,
confiere un riesgo significativo de balance negativo de hierro en el pretrmino de
peso extremadamente bajo al nacimiento. La administracin temprana de suplementos (a las 4 semanas) en los menores de 1.000 gramos no transfundidos ha
demostrado ser segura (no se han encontrado signos de sobrecarga de hierro a
pesar de que en el primer mes no existe una buena regulacin de la absorcin enteral), y efectiva (disminuye la necesidad de transfusiones y/o la deficiencia de hierro).
Existe evidencia indirecta de que el suplemento de hierro comenzado a las 4 semanas de edad podra resultar en un metabolismo del Cu alterado, del que se desco-
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noce su relevancia clnica. Para la administracin enteral de hierro tradicionalmente se ha esperado a que se tolerasen al menos 150 ml/kg/da, por las razones sealadas previamente lo que podra obligar a un inicio tardo de la misma.
La AAP recomienda mantener el suplemento hasta el ao de vida. En Europa
se considera que los pretrminos alimentados con leche materna tras el alta, necesitan, debido al bajo contenido en hierro de la misma, un suplemento de hierro
hasta el inicio de una alimentacin complementaria con un contenido suficiente de hierro. Se recomienda el uso de suplementos orales en forma de sales de
sulfato ferroso. La administracin parenteral de hierro sigue siendo controvertida. El hierro libre es txico para los tejidos por mecanismos oxidantes. El papel
cataltico del hierro en la reaccin de Fenton conduce a la creacin de radicales
txicos de oxgeno que peroxidan las membranas lipdicas. Por otra parte, la capacidad plasmtica total para transportar hierro es baja en el prematuro y su sistema de defensa antioxidante es inmaduro. Por estas razones, los clnicos, aun conociendo el riesgo elevado de de ferropenia en los ms inmaduros, son prudentes
en la suplementacin de este mineral. Ha sido involucrado el hierro en la patogenia de la retinopata de la prematuridad (ROP), DBP, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante.
Alimentacin con frmula
La mayora de prematuros no mantiene la lactancia materna exclusiva ms
de 3 meses. En estos casos, al igual que los alimentados previamente con leche
materna, se recomienda utilizar una frmula suplementada con hierro. Es esencial un contenido mnimo de 5 mg/L de hierro en la frmula. Ingestas de 1
mg/kg/da con frmulas con 5-9 mg/dl pueden ser suficientes para prevenir la
ferropenia en prematuros de < 1.750 g al nacimiento, si bien un pequeo porcentaje, el 14%, desarrolla ferropenia a los 4-8 meses. La AAP y la ESPGHAN recomiendan una ingesta mnima de hierro de 2 m/kg/da, que se consigue con frmulas con un contenido de hierro igual o superior a 12 mg/L. Las tasas de absorcin del hierro aportado por estas frmulas varan, pudiendo ser de hasta el 40%
en lactantes pretrminos de muy bajo peso al nacer.
Los pretrminos, en torno a 1.400 g y 32 semanas de gestacin, alimentados con frmulas con 1, 2 3 mg de hierro por 100 ml hasta el ao de edad
lograron, ambos grupos, un perfil frrico y un desarrollo satisfactorio, pero se
observ una tendencia a menores niveles de zinc y cobre. En otro estudio en un
grupo de pretrminos relativamente sanos, el aporte de 1 mg de hierro/100 ml
de frmula fue suficiente. A pesar de que puede ser difcil alcanzar una ingesta de
hierro de 2 mg/kg/da slo con frmula, la AAP no recomienda los suplementos
de hierro para los prematuros que reciben frmula fortificada (con 12 mg/L) a
menos que el balance de hierro sea negativo. Puesto que se ha visto que las fr-
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Damira 14%
(Sanutri)
Damira 2000
14% (Sanutri)
1,87
1,6
1,8
1,6
1,9
1,8
1,7
Sricas (g)
1,87
1,8
1,6
1,1
1,08
Casena (g)
1,6
0,8
0,72
1,7
Grasas (g)
3,57
3,5
MCT (g)
H. de carbono (g)
Blemil Plus FH
14% (Ordesa)
Almirn Pepti
12,6% (Nutricia)
Nutribn
hidrolizada 13%
Protenas (g)
Composicin
por 100 ml
Peptinaut junior
12,8% (Nutricia)
3,6
3,6
3,1
3,3
1,8
0,67
0,6
0,5
7,88
7,2
6,8
6,8
8,3
8,4
Lactosa (g)
2,6
Energa (kcal)
71
67
67
66
68
68
69
Calcio (mg)
67
67
54
52
64,4
55
66,5
36,4
Fsforo (mg)
35
43
27
26
36,4
32
Hierro (mg)
0,85
0,68
0,9
0,5
0,8
0,7
0,6
Yodo (g)
7,1
10
10
10
10
8,4
Zinc (mg)
0,47
0,60
0,42
0,5
0,4
0,5
0,5
180
220
200
190
262
Pregestimil 13,5%
(Mead Johnson)
Nutramigen 1 13,6%
(Mead Johnson)
Nutramigen 2 14,6%
(Mead Johnson)
Alfar 14,1%
(Nestl)
Pregomin 14%
(Nutricia)
1,8
1,89
1,9
2,3
2,1
Sricas (g)
2,1
Casena (g)
1,7
1,89
1,9
2,3
Composicin
por 100 ml
Protenas (g)
Grasas (g)
3,5
3,8
3,4
3,5
3,5
3,6
MCT (g)
0,36
2,1
0,09
0,09
1,4
0,32
H. de carbono (g)
7,9
6,9
7,5
7,8
7,6
8,6
Lactosa (g)
3,4
Energa (kcal)
70
68
68
72
70
75
Calcio (mg)
67
78
64
90
54
63
Fsforo (mg)
36
51
53
55
36
38
Hierro (mg)
0,6
1,22
1,22
1,3
0,7
Yodo (g)
8,4
14,2
14,3
15,1
10
8,7
Zinc (mg)
0,5
0,68
0,48
0,5
0,7
0,64
300
260
290
194
180
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Neocate 15%
(SHS)
Nutri-2000 Peditrico
14,3% (Nutricia)
Protenas (g)
Grasas (g)
MCT (g)
Hidratos de carbono (g)
Dextrinomaltosa (g)
Energa (kcal)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Hierro (mg)
Yodo (g)
Zinc (mg)
Osmolaridad (mosmol/L)
Comentario
1,95
3,5
0,175
8,1
0
71
49
35
1,05
7,05
0,75
320
Jarabe de glucosa como
fuente de hidratos
1,5
3,4
0
7
7
65
55
29
0,8
8
0,5
238
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INTRODUCCIN
La edad preescolar engloba el periodo desde que el nio adquiere autonoma en la marcha hasta que empieza a asistir regularmente a la escuela. En esta
etapa se establecen las preferencias y aversiones alimenticias que estarn condicionadas por las costumbres familiares. Es una poca de formacin del gusto
alimentario, para el que existen condicionantes genticos, sociales, culturales e
intrafamiliares. Se come en funcin de lo que se ve comer a los mayores. El pediatra y la familia deben establecer hbitos alimentarios beneficiosos para la salud
del nio y sembrar las bases de su futura alimentacin. Las costumbres alimenticias instauradas en esta edad sern luego difciles de modificar. El objetivo prioritario en esta edad es tratar de educar al nio en hbitos dietticos adecuados
y un estilo de vida saludable.
CARACTERISTICAS DEL NIO DE 2 A 6 AOS
Se produce una desaceleracin del crecimiento: crecen aproximadamente 12
cm en el 2 ao, 8-9 cm el 3 ao y a partir de esa edad de 5 a 7 cm al ao,
con un aumento de peso de 2 a 2,5 kg por ao. Tambin existe una reduccin de las necesidades nutritivas y del apetito. A veces la madre interpreta
errneamente esta falta de apetito como un signo patolgico y tiende a agobiarle, forzndole o sobrealimentndole.
Hay un aumento de las extremidades inferiores, disminuye la cantidad de
agua y grasa y aumenta la masa muscular y el depsito mineral seo.
A los 3 aos ha terminado la erupcin dentaria temporal, saben utilizar los
cubiertos, beben en vaso y han llegado a la madurez de las funciones digestivas y metablicas, lo que les permite hacer una dieta variada.
Presentan un rpido aprendizaje del lenguaje, una maduracin de la psicomotricidad fina y gruesa y es una etapa importante de socializacin. Inicia
la adquisicin de los hbitos y costumbres propias de la familia y de la cultura en que vive.
En cuanto al desarrollo emocional, aumenta la actividad, la autonoma y la
curiosidad, se vuelve caprichoso con las comidas, y/o presenta una reaccin
de recelo ante todo lo nuevo (neofobia) incluidos los alimentos. Va desarrollando sus preferencias y clasifica los alimentos entre los que le gustan y los
que no le gustan, influido por su aspecto, sabor y olor.
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Tiene capacidad para regular la ingesta de energa a lo largo del da. Es frecuente que haga varias tomas pequeas a lo largo del da, pudiendo realizar un gran ingreso energtico en unas comidas en detrimento de otras, si
bien con un consumo calrico global normal. (Forbes cita que Debe aleccionarse a las madres sobre la conveniencia de dejar comer a sus hijos en edad
preescolar respetando su apetito en el desorden que les convenga).
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Energa
Las necesidades calricas bajan, pero las proteicas, sin embargo, aumentan
por el crecimiento de los msculos y otros tejidos. Es preciso tener en cuenta que
las recomendaciones se hacen a partir de los conocimientos sobre ingesta alimenticia de grupos o cohortes de nios de la misma edad, pero no necesariamente del mismo sustrato social, tnico o cultural, y no existe un modelo al que
referirnos como ocurra con la leche materna durante el primer ao. Las necesidades energticas dependern del gasto calrico necesario para mantener el metabolismo basal, la termorregulacin, la actividad fsica y el crecimiento. Aunque
existen otros factores que tambin pueden influir como son la fiebre, la temperatura ambiente y el sueo.
Desde 1989 hasta 2002 se utilizaron las cifras editadas por la FNB (Food and
Nutrition Board, de la Nacional Academy of Sciences de EE.UU.) en las que se recomendaba una ingesta para nios de 1 a 3 aos de edad, de 1.300 kcal/da (102
kcal/kg/da) y para la edad de 4 a 6 aos, 1.800 kcal/da (90 kcal/kg/da). En el 2002,
la FNB afirmaba que las necesidades a la edad de 3 aos eran un poco ms altas y
que exista diferencia segn el sexo, recomendando una ingesta calrica menor a
las nias. En 2005 en las Dietary Guidelines for Americans se disminuyen las necesidades y las calculan segn la edad, el sexo y la actividad fsica (Tabla I).
Protenas
Las protenas deben aportar el 10-15% de las caloras de la dieta necesarias para
mantener el crecimiento, aumentando su necesidad en el ejercicio intenso o en
situaciones de estrs importante, como en enfermedades graves o traumas quirrgicos. Las recomendaciones actuales son iguales para ambos sexos: de 1 a 3 aos
de 1,1 g/kg/da, disminuyendo a 0,95 g/kg/da hasta la adolescencia (Tabla II).
Las protenas de origen animal son de mayor calidad, tanto por su contenido en aminocidos esenciales como por su mayor digestibilidad. Las de origen
vegetal (cereales y legumbres) son deficitarias en algunos aminocidos, pero ricas
en metionina y en lisina respectivamente. Todas ellas deben formar parte de la
dieta.
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TABLA I. Requerimientos de energa estimados (en kilocaloras) para cada categora (gnero y edad) en tres niveles de actividad fsica.
Gnero
Edad (aos)
Sedentario
Nivel de actividad
Moderadamente activo
Activo
Nio/a
Nia
Nio
2-3
4-8
4-8
1.000
1.200
1.400
1.000-1.400
1.400-1.600
1.400-1.600
1.000-1.400
1.400-1.800
1.600-2.000
Agua COH
(L/da) (g/da)
1,3
1,7
130
130
Grasa total
(g/da)
19
25
c. linoleico c. linolnico
(g/da)
(g/da)
7
10
0,7
0,9
Protenas
(g/da)
13
19
Hidratos de carbono
Deben de aportar la mitad de la energa total necesaria (50-55%). La mayora proceden de los cereales, vegetales y frutas, pero tambin del glucgeno de
la carne y de la lactosa de la leche. El 10% debe proceder de los azucares de absorcin rpida mono y disacridos (glucosa, fructosa y sacarosa) y el 90% restante
de los hidratos de carbono complejos de absorcin lenta. Las necesidades son
130 g/da (RDIs 2002) para ambos sexos (Tabla II).
La fibra est compuesta por carbohidratos complejos no digeribles. Las necesidades diarias de fibra son de 19 g/da para la edad de 1 a 3 aos y de 25 g/da
para la edad de 4 a 8 aos (RDIs 2002). Acta aumentando la motilidad intestinal y la produccin de cidos grasos voltiles, retiene agua, disminuye la presin intraabdominal del colon, acta como resina de intercambio (Ca, Zn, Fe),
fija sales biliares y reduce el ndice glucmico. Por tanto, es importante en la prevencin de enfermedades vasculares y del cncer de colon.
Grasas
Conviene que aporten del 30-35% de las caloras de la dieta. Son necesarias para
cubrir las necesidades energticas, de vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales. Los cidos grasos esenciales son los cidos poliinsaturados de cadena larga,
como el linoleico, precursor de la serie 6 presente en los huevos y el linolnico, precursor de la serie 3 cuya principal fuente es el pescado azul (atn, caballa, sardina, salmn). Intervienen en la prevencin de enfermedades cardiovasculares. Los cidos monoinsaturados proceden de los aceites de semilla y de frutos, como el aceite
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Fsforo
(mg/da)
Magnesio
(mg/da)
Flor
(mg/da)
Hierro
(mg/da)
Zinc
(mg/da)
500
800
460
500
80
130
0,7
1
7
10
7
12
Yodo
(g/da)
Calcio
(mg/da)
13
4-8
Selenio
(g/da)
Edad
(aos)
20
30
200
300
de oliva, rico en oleico. Por el contrario, las grasas saturadas, que poseen un potencial aterognico importante, son fundamentalmente de origen animal. Hay que tener
en cuenta que el colesterol de origen animal es importante como precursor de
hormonas, vitaminas y cidos biliares, pero se debe controlar su ingesta.
Recomendaciones generales:
Menos del 10% de los cidos grasos deben ser saturados.
No ms del 10% de 3 y 6 deben ser saturados poliinsaturados y dentro de
ellos un 1-2% de acido linoleico.
10-15% monoinsaturados.
Aporte mximo de colesterol diario de 300 mg.
Es muy importante tener presente la posibilidad de oxidacin de los aceites
con el calentamiento a altas temperaturas.
MINERALES (RDIs): Tabla III
Calcio: son necesarios 500 mg al da para los nios de 1 a 3 aos. Desde esta
edad y hasta los 8 aos los requerimientos suben a 800 mg al da, para cubrir
las necesidades seas de crecimiento, prevencin de la osteoporosis y evitar
la hipoplasia del esmalte dentario. Se lograrn con una ingesta diaria de 500
cc de leche entera o sus correspondientes derivados. Adems de la leche y
sus derivados tambin tienen calcio los pescados que se ingieren con espina (boquern, sardina).
Fsforo: sus necesidades son parecidas a las del calcio, de 450-500 mg/da.
Hierro: las recomendaciones estn en 7-10 mg/da. Las fuentes de hierro ms
importantes son las carnes, los huevos, los pescados y los cereales fortificados. El hierro de los cereales se absorbe peor, pero su absorcin mejora si se
consume con cido ascrbico (verduras y frutas).
Zinc: las recomendaciones son alrededor de 10 mg/da para el preescolar. Es indispensable para el aumento de la masa muscular y sea y para la madurez sexual,
por lo que con cifras ms bajas se estaciona el crecimiento. Al igual que el selenio tiene efecto antioxidante. Se encuentra en la carne roja y en el marisco.
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Vit. C (mg/da)
Vit. D (g/da)
Vit. E (mg/da)
Vit. K (g/da)
Tiamina (mg/da)
Niacina (mg/da)
Vit. B6 (mg/da)
Folato (g/da)
Pantnico (mg/da)
Biotina (g/da)
Colina (mg/da)
1-3
300
15
30
0,5 0,5
0,5 150
0,9
200
4-8
400
25
55
0,6 0,6
0,6 200
1,2
12
250
Edad (aos)
Vit. A (g/da)
Riboflavina (mg/da)
Vitaminas
En Espaa es raro encontrar deficiencias vitamnicas en nios sanos preescolares que consumen una dieta variada y equilibrada, no siendo necesario que
sean suplementadas. Las recomendaciones estn en la tabla IV.
PIRMIDE DE LOS ALIMENTOS
La alimentacin est equilibrada cuando se consumen diariamente cantidades apropiadas de cada grupo de alimentos, calculndose por raciones diarias o
semanales, dependiendo del grupo al que pertenecen los alimentos. En la base
de la pirmide se encuentran los alimentos que deben ser ingeridos diariamente,
como son los derivados de los cereales y patatas, verduras, hortalizas, frutas, leche
y derivados lcteos y aceite de oliva. Otros alimentos, como legumbres, frutos
secos, pescados, huevos y carnes magras se deben tomar alternativamente varias
veces a la semana. En el vrtice de la pirmide se encuentran las grasas (margarinas, mantequillas), dulces, bollera, caramelos, pasteles, bebidas refrescantes,
helados, carnes grasas y embutidos que van a aadir placer a la comida, pero
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Consumo ocasional
Grasas (margarina, mantequilla)
Dulces, bollera, caramelos, pasteles
Bebidas refrescantes, helados
Carnes, grasas, embutidos
Consumo diario
HARINA
YOGU R
OIL
ARROZ
RE
AL
ES
LECHE
LECHE
CE
deben tomarse en pequeas cantidades. A estos alimentos no se les asignan raciones por no existir requerimientos mnimos para ellos. En la figura 1 y en la tabla
V podemos observar la pirmide, las raciones necesarias de cada grupo, as como
calcular en alimentos la cantidad que se precisa para organizar una dieta. Los
nios de 2 y 3 aos de edad necesitan el mismo nmero de raciones que los de
4 a 6 aos, pero sern ms pequeas (2/3 de la racin). Todos ellos van a necesitar dos raciones diarias del grupo de la leche. Es muy importante insistir en el
uso variado de los alimentos, en la ingesta de agua necesaria, as como en la prctica diaria de ejercicio al aire libre.
La dieta se distribuir en 5 tomas: desayuno, media maana (complemento
del desayuno), comida, merienda y cena. Debe ofertarse un gran nmero de
alimentos con diferentes sabores y texturas para que el nio se acostumbre, evitando la monotona.
RECOMENDACIONES
De la confeccion del men
Mnima ingesta de alimentos procesados. Siempre que sea posible deben
ingerirse alimentos frescos, de temporada y de procedencia local.
Elegir preferentemente alimentos vegetales: hortalizas, frutas, cereales, legumbres, frutos secos y semillas.
Usar aceite de oliva como grasa principal, utilizando lo menos posible grasa
de origen animal. Disminuir la ingesta de alimentos fritos y, si se usan, frer-
Aceite de oliva
Aceite de oliva
120-200 g
3-6 da
1 cucharada sopera
.../...
Al menos 3/da
1 pieza mediana, 1 taza de cerezas, 2 rajas de meln
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Al menos 2/da
1 plato de verdura cocida
1 plato de ensalada variada
1 tomate, 2 zanahorias
4-6/ da
3-4 rebanadas/1 panecillo
Unidad pequea/4-5 galletas
1 bol
1 plato normal
1 grande/dos pequeas
2-4/ da
1 vaso/taza
2 unidades
Porcin individual
2-3 lonchas
Raciones/das o semana
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Frutas
150-200 g en crudo
150-200 g en crudo
Verduras y hortalizas
Acelgas, espinacas, judas verdes, etc.
Ensalada (lechuga, tomate, ...)
200-250 ml
200-250 g
80-125 g
40-60 g
Peso medio de la
racin (en crudo y neto)
40-60 g
40-50 g
30-40 g
60-80 g en crudo
150-200 g en crudo
Leche
Yogur
Queso fresco
Queso semicurado o curado
Alimentos
del grupo
Leche y derivados
Grupo de
alimentos
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Ocasional y moderado
Ocasional y moderado
Ocasional y moderado
3-4/semana
Mediano (53-63 g)
3-4/semana
3-4/semana
1 filete individual
3-7/semana
1 puado o racin
2-4/semana
1 plato normal
4-8 da
1 vaso/botella
Raciones/das o semana
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Huevos
alternar su consumo
100-125 g
125-150 g
20-30 g
60-80 g en crudo
200 ml
Peso medio de la
racin (en crudo y neto)
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Magros y grasos
Agua
Alimentos
del grupo
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Pescados y mariscos
Frutos secos
Legumbres
Agua
Grupo de
alimentos
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los en aceite de oliva. No usar para frer aceites de diferente origen, pues tienen diferentes puntos de calentamiento.
Asegurar un consumo lcteo diario (500 ml/da).
Ingerir carnes pobres en grasa (quitar la piel de las aves y la grasa visible) y
a ser posible mejor rojas que blancas (ms ricas en hierro) y estimular la ingesta de pescado rico en grasa poliinsaturada con 3 (salmn, atn, etc.).
Aumentar la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos,
ricos en fibra, (pan, legumbres, pasta, patatas, arroz, etc.) y reducir el consumo de azcares, dulces, bollera y picoteos.
Mantener nuestras tradiciones gastronmicas.
Disminuir el consumo de sal y, siempre que sea posible, usar sal yodada.
Estimular el consumo de agua en lugar de las bebidas azucaradas de alto ndice glucmico.
De su distribucin
La distribucin recomendable es de un 50-60% de hidratos de carbono,
principalmente complejos, con menos del 10% de refinados, 30-35% de
grasa y 10-15% de protenas de alta calidad. La distribucin diettica recomendada a lo largo del da debe ser del 25% en el desayuno, 30% en la
comida, 15% en la merienda y 30% en la cena. Estas cifras son orientativas
porque, como ya hemos comentado, el nio en estas edades tiene capacidad para regular la ingesta de energa a lo largo del da e incluso de la
semana.
Recomendaciones generales
Realizar 60 minutos de ejercicio diario al aire libre siempre que sea posible.
Hacer un buen desayuno: levantar al nio con tiempo suficiente para que
pueda desayunar tranquilamente. Todo desayuno debe incluir, al menos, lcteos, cereales y frutas.
Fomentar el consumo de pescado y mejor si es azul. El pescado congelado
tiene el mismo valor nutritivo que el fresco.
Estimular la ingesta de agua como mejor bebida, restringiendo el consumo
de refrescos y bebidas carbonatadas que contribuyen a la obesidad.
El uso de dulces, bollera y caramelos debe ser muy limitado o excluido. No
premiar, sobornar o recompensar a los nios con estos alimentos u otros tpicos de restaurantes de comidas rpidas y hamburgueseras.
Cuidar la preparacin de los alimentos: limpieza, textura, presentacin, color
y olor.
Complementar en la cena la comida del medioda, sobre todo en los nios
que usan comedores escolares.
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Servir las raciones apropiadas en tamao segn la edad del nio y su gasto
energtico.
Cuidar que el ambiente que rodea la comida sea agradable y distendido,
un lugar donde se pueda hablar y relacionarse.
Dedicar tiempo para que aprenda a comer disfrutando. Estimularle para que
coma solo y usando los cubiertos.
Si no quiere la comida, no enfadarse y, tras un tiempo prudencial, retirar el
plato y no ofrecer nada hasta la siguiente comida.
Establecer horarios y un lugar regular para comer, mantener un cierto ritual
sin ser rgidos.
Estimularles a colaborar en poner la mesa y en participar en la elaboracin de
los alimentos.
No permitir el juego ni ver la televisin mientras se come.
Tener en cuenta las preferencias y aversiones del nio sobre los distintos alimentos. Los alimentos se deben presentar en forma atractiva y variada, teniendo en cuenta los gustos del nio.
Es el nio el que regula la cantidad de lo que come, segn la sensacin de
hambre o saciedad. No se le debe forzar ni amenazar.
Comer en familia siempre que se pueda.
Establecer normas sencillas de comportamiento e introducir otras progresivamente. Si el nio rompe las reglas es mejor recordrselas y si insiste debe
suspenderse la comida sin gritos ni manifestaciones de ansiedad.
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La edad escolar se caracteriza por un crecimiento lento y estable y por la progresiva madurez biopsicosocial. Es un periodo de gran variabilidad interindividual
de los hbitos, incluido el alimentario o el de la actividad fsica y con un aumento progresivo de influencias externas a la familia, como son los compaeros, la
escuela y las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TICs). En cualquier
poca de la vida la alimentacin debe aportar la energa, el agua, los macro (protenas, grasas e hidratos de carbono) y micronutrientes (vitaminas y minerales)
y componentes bioactivos, necesarios para el mantenimiento de un buen estado
de salud. Adems, el comer debe ser un acto personal y social satisfactorio y gratificante. En el periodo de la edad escolar, la alimentacin saludable es imprescindible para la consecucin de un crecimiento y desarrollo ptimos y el acto
de la comida debe ser un medio educativo familiar para la adquisicin de hbitos saludables que deben repercutir en el comportamiento nutricional a corto,
medio y largo plazo.
LA SOCIEDAD POSTINDUSTRIAL DEL CONOCIMIENTO Y DEL OCIO
Los importantes cambios acontecidos en los estilos de vida y la alimentacin en los ltimos 25 aos se deben tanto a cambios socioeconmicos como a
modificaciones en el medio familiar y ambiental. La revolucin de la tecnologa y
biotecnologa alimentarias, de la red de fro y de los transportes, iniciadas en la
segunda mitad del siglo XX hacen hoy posible, al menos para la poblaciones de
los pases desarrollados, la disponibilidad de todo tipo de alimentos, en cantidad
suficiente y en cualquier poca del ao. Estos cambios acontecen paralelos al fenmeno creciente e imparable de la globalizacin y de la urbanizacin, de la tecnificacin del trabajo y el transporte, de la multiplicidad de modelos familiares y
de la incorporacin masiva de la mujer al mundo laboral. Todos estos cambios
estn influyendo decisivamente en las conductas y hbitos alimentarios ya desde
los primeros aos de vida, tanto a nivel individual y familiar como comunitario.
Los cambios conductuales de la sociedad se ven favorecidos por la influencia
creciente y homogenizadora del mensaje televisivo, de Internet, de la telefona
mvil y de otras TICs. Debemos recordar que la visin de la televisin y el uso
de otras TICs se han convertido en la primera actividad de los nios despus de
dormir. Se ha demostrado que el tener las TICs en la habitacin disminuye el control familiar y aumenta el tiempo de consumo y la libertad de seleccin, visin y
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uso de programas, juegos, Internet, etc. Un reciente estudio en adolescentes espaoles demuestra que de lunes a viernes, el tiempo dedicado a las TICs en das
laborables es de 4,5 horas y se eleva el fin de semana a 5,4 horas.
Existe evidencia cientfica de que la visin de la televisin influye en los hbitos de consumo de alimentos slidos y bebidas no alcohlicas de los nios, relacionadas en gran medida con el marketing y la publicidad. Ms del 50% de los
anuncios se relacionan con productos alimenticios y las industrias de la alimentacin tienen a los nios como poblacin diana. Este efecto es ms manifiesto cuantas ms horas se vea la televisin y cuantas ms comidas se realicen vindola. En
un estudio en nios escolares, un 76% de ellos consume alimentos viendo la
televisin en los das de actividad escolar y un 58% los das del fin de semana, consumiendo un 18 y un 26% respectivamente del total de caloras ingeridas. El mayor
consumo de alimentos corresponde a la comida rpida y a las bebidas azucaradas.
Por cada hora adicional de visin de la televisin disminuye el consumo de frutas
y vegetales. As, la televisin influye en el tipo y la frecuencia de alimentos slidos
y lquidos consumidos y, en consecuencia, en el contenido de energa y nutrientes, en el tamao de las raciones y en la calidad nutricional. En diferentes estudios
en Europa y EE.UU. se evidencia que por cada hora de visin de la televisin y tener
televisin en la habitacin aumenta el riesgo de sobrepeso y obesidad. En la actualidad, al efecto de la visin de la televisin se le suman los contenidos de Internet
y los mensajes de telefona mvil referentes a alimentos y bebidas.
CAMBIOS EN LOS HBITOS DE CONSUMO ALIMENTARIO EN ESPAA
El extraordinario progreso socioeconmico experimentado en Espaa en los
ltimos 40 aos y muy especialmente en las dos ltimas dcadas ha tenido una
clara repercusin en los hbitos alimentarios, ya manifiesta desde la edad infantil.
Los datos del Instituto Nacional de Estadstica y del Ministerio de Agricultura,
Pesca y Alimentacin, referidos al periodo de 1964 al 2004, son bien elocuentes.
Uno es el descenso de la ingesta de energa, que pasa de 3.011kcal en 1964 a
2.150 en el 2004, un 28,5% menos, y un aumento significativo del porcentaje
de kcal procedente de las grasas, que pasa del 33% con relacin al total en 1964
al 42% en el 2004, un 31% ms. Tambin se ha objetivado un descenso significativo del porcentaje de hidratos de carbono, que pasa del 55% en 1964 al 45%
en el 2004; y sin diferencia significativa en el aporte de protenas, 12% en 1964
y 12% en el 2004. Estos cambios quedan reflejados cuando se estudia el consumo
por grupos de alimentos. As, si nos referimos al periodo de los ltimos 15 aos
(1987-2003), el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin aporta datos clarificadores. En este periodo de rpido crecimiento econmico se ha experimentado un incremento significativo de platos preparados, de zumos, de derivados
lcteos, de frutas y hortalizas transformadas, de gaseosas y refrescos, de produc-
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370,3
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67,3
58,4
45,4
22,8
14,8
7,0
Descenso del consumo (%)
Legumbres
Azcar
Huevos
Patatas
Arroz
Aceites
Leche lquida
Pan
Frutas frescas
48,4
44,6
28,1
27,4
23,0
22,3
13,7
13,1
8,5
tos de la pesca, de chocolate y cacao y de galletas, bollera y pastelera. Por el contrario, un descenso significativo del consumo de leguminosas, azcar, huevos, patatas, arroz, aceite, leche lquida, pan y frutas frescas (Tabla I).
Centrado en los nios de 6 a 13 aos, el estudio enKid (1998-2002) evidencia la tendencia de los cambios vistos para la poblacin general. Se observa abundancia de alimentos densos en energa, de productos de origen animal, de bollera y de bebidas azucaradas y un aporte bajo de frutas inferior a 2 raciones/da y
de verduras a 1,5 raciones/da, lo que est muy lejos de las 5 raciones recomendadas. Tambin se ha objetivado un descenso del consumo de leguminosas (Tabla
II). Es de destacar que para las verduras, los nios consumen ms cantidad que las
nias y que tambin con el aumento de la edad disminuye el consumo de lcteos y aumenta el de las bebidas no lcteas. El estudio evidencia tambin que el nivel
socioeconmico y educacional familiar, en especial de la madre, influye en la
calidad de la dieta. A mayor nivel, mayor consumo de yogur, queso, carne roja,
frutas y verduras, pescado y menor de embutidos y bollera. Otro factor que influye es el tamao del hbitat, as cuanto mayor es el nmero de habitantes mayor
es el consumo de yogur, pescado, frutas y verduras y menor de legumbres.
Cuando se valora la calidad de la dieta de los nios espaoles de 4 a 14 aos,
mediante el Test Krece Plus del estudio enKid, quedan muy patente los proble-
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11,5
155,6
167,1
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32,1
14,3
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24,8
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73,3
44,0
75,5
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63,0
181,3
32,3
20,6
26,1
26,0
6,6
200,4
60,8
261,2
29,9
663,4
1.458,2
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TABLA III. Test Krece Plus en la poblacin espaola de 4 a 14 aos por sexos.
n = 620 n = 605 n = 1225
No desayuna
Desayuna un lcteo (leche, yogur)
Desayuna un cereal o derivado
Desayuna bollera industrial
Toma una fruta o zumo todos los das
Toma una segunda fruta todos los das
Toma un segundo lcteo a lo largo del da
Toma verduras frescas o cocinadas una vez al da
Toma verduras ms de una vez al da
Toma pescado con regularidad ( 1/semana)
Acude una vez o ms a la semana a un fast-food
Toma bebidas alcohlicas ( 1/semana)
Le gusta consumir legumbres ( 1/semana)
Toma varias veces al da golosinas
Toma pasta o arroz casi a diario ( 5/semana)
Utilizan aceite de oliva en casa
Test Krece Plus
Alto 9
Medio 6-8
Bajo 5
Puntos
Nios
(%)
Nias
(%)
Total
(%)
-1
+1
+1
-1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
-1
-1
+1
+1
+1
+1
2,0
93,6
69,4
11,1
88,7
58,7
93,5
66,5
32,2
82,1
1,1
4,8
82,8
33,2
36,2
66,2
2,8
90,4
60,0
10,1
88,6
59,6
90,9
70,3
36,3
83,2
2,0
5,0
82,2
30,5
37,5
67,2
2,4
92,0
64,7
10,6
88,6
59,1
92,2
68,4
34,2
82,6
1,5
4,9
82,5
31,9
36,8
66,9
29,4
51,0
19,7
27,9
51,4
20,7
28,7
51,2
20,2
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Hoy, tanto en el contexto familiar como fuera de casa, se concibe cada vez
menos la dieta como imposicin y cada vez ms como un abanico de elecciones que pueden ser satisfechas. Se acepta que es difcil planificar mens para todos
y por ello en muchas ocasiones los mens son menos estructurados, ms informales y con ms libertad de eleccin. En muchas familias donde trabaja la pareja, cada uno come muchas veces en lugares distintos y en porciones diferentes.
Estas circunstancias se hacen ms evidentes cuando los padres tienen exceso de
peso u obesidad. Su percepcin de los hijos en cuanto al control de la alimentacin, el peso y la obesidad es muy permisiva y menos comprometida. Consideran a los nios fuertes, anchos, corpulentos o desarrollados y si estn aparentemente sanos consideran que no necesitan ningn control en cuanto al estilo de
vida, incluido el alimentario.
Hoy los nios tienen varios escenarios para el consumo de alimentos, su cantidad y tipo. Uno, el hogar, donde aumenta progresivamente el nmero de alimentos manufacturados y el de alimentos preparados fuera de casa, pero que
se sirven a domicilio listos para el consumo; dos, la escuela, donde un nmero
creciente realiza la comida principal del medioda, con mens de desigual calidad nutricional y carga calrica; pero tambin en el centro educativo el nio puede adquirir en la cafetera o en la mquina expendedora, productos en muchas
ocasiones de baja calidad. El tercer escenario lo componen los restaurantes y tiendas de comida rpida, las reas de recreo, deporte, cine y otros espectculos, donde pueden adquirir y consumir alimentos y bebidas. Ello conduce a un aumento
de oportunidades de consumo fuera del hogar y sin supervisin, por lo que el riesgo de una alimentacin poco saludable es real.
CALIDAD NUTRICIONAL DE LA DIETA E INGESTA DE ENERGA Y SU
RELACIN CON EL CONSUMO DE COMIDA RPIDA (FAST-FOOD) Y
BEBIDAS CON AZCAR (BEBIDAS BLANDAS)
En los ltimos 20 aos se evidencia un incremento del consumo de comida
rpida y bebidas blandas en los nios. El perfil dominante de estos alimentos y
bebidas viene representado por un valor calrico, superior al que corresponde
por el contenido de nutrientes, un mayor aporte de grasa saturada y trans, de
azcares refinados y sodio y por un menor aporte de frutas, vegetales, lcteos,
grano entero y fibra. Ello condiciona un menor aporte de micronutrientes, como
calcio, hierro, zinc, magnesio, vitamina A, B y cido flico. Su alta palatabilidad
y otras propiedades organolpticas, adems de su bajo poder saciante favorece
su consumo, tanto con sensacin de hambre y sed como pasivamente. Un hecho
preocupante es el aumento del tamao de las raciones de la mayora de los componentes de comida rpida y bebidas (hamburguesas, patatas fritas, salados, bebidas blandas, bebidas de frutas, etc.). Un consumo importante de comida rpida
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25 0,5*
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89 3*
11 0,2*
61 1*
276 14*
96 5*
215 12*
2,3 0,05*
9-13 aos
Fast-food
No
1773 22 2184 56
64 11
81 2,5
24 0,5
30 1,1
242 3
298 9
74 1
122 6
12 0,2
13 0,5
63 1
72 2
332 9
251 21
135 5
98 11
89 5
450 42
2,0 0,1 2,6 0,03
No
2052 34**
75 1,7**
27 0,6**
279 5
95 3
15 0,4
72 2
320 14
146 8
220 16
2,1 0,03
* p< 0,05; **p< 0,005. Bowman SA. Pediatrics 2006; 113: 112-8
y bebidas blandas puede tener consecuencias negativas para la salud. As, el exceso de grasa saturada y trans aumenta el riesgo de un perfil lipdico aterognico
con mayores niveles de LDL-c, Tg, Lp a; mayor cociente CT/HDL-c, menores niveles de HDL-c y reduccin del tamao de las partculas LDL, un mayor riesgo de
inflamacin, con un aumento de los niveles de TNF-, IL-6 y protena C reactiva
y de disfuncin endotelial. Tambin favorece cambios negativos en el metabolismo de la glucosa y la insulina. El mayor consumo de bebidas azucaradas y de
azcares aadidos se asocia, independientemente de otros alimentos, al aumento de peso y obesidad. El efecto de los azcares refinados, en especial de la fructosa, afecta tambin negativamente al metabolismo de la glucosa y la insulina.
El estudio nacional en nios y adolescentes en EE.UU., de 4 a 19 aos demuestra que su consumo significa para los nios entre 4 y 13 aos, del 24 al 34% del
total de la energa ingerida, del 34 al 39% de la grasa total, del 32 al 36% de la
grasa saturada, de ms del 50% de la grasa trans, del 46 al 59% de los azcares
aadidos, de un 26 a un 36% de los hidratos de carbono y, por el contrario,
slo de un 3,4% de la leche y del 5 al 15% de las frutas y vegetales. Ello significa un aporte menor de alimentos de gran calidad nutricional y bajo contenido
energtico, favoreciendo un aporte significativo de energa y un mayor riesgo de
dficit de aporte de calcio, zinc, magnesio, vitamina C, D y complejo B. Por tanto, cuando se comparan los nios que habitualmente consumen cantidades importantes de comida rpida y bebidas azucaradas con los que las consumen espordicamente o no las consumen, el riesgo de exceso de peso y obesidad y los cambios metablicos y funcionales adversos es mayor en los primeros (Tabla IV).
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recomendable el modelo de la pirmide de los alimentos, cuya base se relaciona con la actividad fsica.
Ajuste del aporte energtico al grado de actividad fsica
Despus del metabolismo basal, la actividad fsica representa el gasto ms
importante de energa por el organismo. En gran medida, el grado de actividad
fsica determina el equilibrio o el desequilibrio entre el aporte y el gasto de energa. En un ambiente obesognico, donde una de las caractersticas ms determinantes es el sedentarismo, la inactividad, es difcil conseguir el equilibrio y por
el contrario muy fcil un balance positivo de energa. En el desplazamiento de
la actividad fsica por la inactividad no es ajeno el tiempo dedicado a las TICs.
Esta situacin de predominio de la inactividad se demuestra claramente en Espaa, en la Encuesta Nacional de Salud del 2003, un 30% de los nios y un 18%
de las nias son inactivos, y en el estudio enKid, mediante el test de actividad
fsica Krece Plus, referido a la actividad extraescolar, referido a nios de 4 a 14
aos, se evidencia que entre un 48,7 y un 61,6% responde pobremente al test,
el 25 al 28% regular y slo entre un 12 y un 25% tiene una buena actividad fsica. En consecuencia, los requerimientos de energa deben tener muy en cuenta el grado de actividad fsica (sobre todo porque los requerimientos de energa
establecidos en 1985 por la FAO/OMS/UNU sobrevaloraban las necesidades de
energa en nios, como se demuestra en estudios realizados con agua doblemente marcada en el 2001 por la misma FAO/OMS/UNU). Estos requerimientos
actuales son de un 18 a un 20% inferiores a los de 1985 en nios y nias menores de 7 aos y de un 12% menos para los nios de 7 a 10 aos e iguales para
los de 11, mientras que para las nias entre 7 y 9 aos son ligeramente inferiores a los 10 y similares a los 11. A partir de los 12 aos y hasta los 17 aumenta
en nios y nias. Estudios de la Academia Nacional de Ciencias USA, tambin
con agua doblemente marcada, confirman estos hallazgos y establecen unas
recomendaciones claras de requerimientos energticos, segn el grado de actividad fsica (Tabla V).
Pirmide de los alimentos. Grupos de alimentos. Propuestas de consumo.
Grupos de alimentos de consumo diario
- Agua. Teniendo en cuenta que ms del 50% del cuerpo de los nios escolares es agua, su consumo abundante es imprescindible para su correcta homeostasis y salud. Existen dos lquidos de consumo prioritario, el agua corriente o en su defecto embotellada (vigilando el contenido de iones) y la leche.
El agua debe acompaar a todas las comidas.
- Cereales. Constituyen la base de la alimentacin. Son una fuente principal de
energa y comprenden el pan, pasta, arroz y otros cereales. Una parte impor-
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Peso
referencia
(kg)
Talla
referencia
(m)
Sedentario
Poco
activo
Activo
Muy
activo
20,7
23,1
25,6
28,6
31,9
35,9
40,5
1,15
1,22
1,28
1,36
1,39
1,44
1,49
1.328
1.393
1.453
1.530
1.601
1.691
1.798
1.535
1.617
1.692
1.787
1.875
1.985
2.113
1.742
1.840
1.931
2.043
2.149
2.279
2.428
1.997
2.115
2.225
2.359
2.486
2.640
2.817
20,2
22,8
25,6
29,0
32,9
37,2
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1,15
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1,33
1,38
1,44
1,51
1.227
1.278
1.340
1.390
1.445
1.513
1.592
1.431
1.495
1..573
1.635
1.706
1.788
1.884
1.622
1.699
1.790
1.865
1.947
2.046
2.458
1.941
2.038
2.153
2.248
2.351
2.475
2.615
Nios
6
7
8
9
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11
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Nias
6
7
8
9
10
11
12
tante del aporte debe ser como cereales integrales, ya que son ricos en fibra
y mantienen las concentraciones de vitaminas y minerales. Globalmente se
recomienda el consumo de 6 o ms raciones/da. Algunos consideran integradas en los cereales a las patatas. Su consumo, en especial cocidas, es recomendable, mientras que las fritas, tanto en casa como manufacturadas, debe
ser limitado.
Frutas y vegetales. Forman un grupo de alimentos especialmente importante por su alto contenido en micronutrientes, fitoqumicos, fibra y agua y su
bajo contenido calrico y en grasa. Aportan vitamina A (carotenos), vitamina E, C, B, cido flico, Na, K, P, Ca, Fe, Zn, Se, Mg y fotoqumicos, con importantes acciones reguladoras y antioxidantes. La fruta debe consumirse preferentemente natural, fresca y entera y si es posible con monda, previamente
lavada. Contiene ms fibra que los zumos. Hay que prestar especial atencin
a los sucedneos de zumos por su escasa calidad nutricional y por su contenido energtico. Las frutas desecadas como la ciruela, los dtiles, las pasas o
las castaas, contienen menos agua y ms energa. Al menos se debe consumir una racin/da de verdura, preferentemente fresca. La administracin
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culinarias diversas, pero destacando ms el hervido, cocido, vapor, horno y plancha que la fritura. No debe estar presente ni el salero ni el azucarero en la mesa.
Segn las circunstancias, el plato ya llega servido a la mesa y no debe estar presente en ella ni la fuente ni la salsera. El lquido preferente a beber es el agua
y en su defecto la leche. La ingesta debe hacerse en un ambiente tranquilo, con
temperatura adecuada, sentado, acompaado, en especial por la familia y
realizando la ingesta pausadamente. Debe evitarse la visin simultnea de la
televisin u otras TICs.
Nmero de comidas al da
Lo ideal son tres comidas principales: desayuno, comida y cena y dos pequeas colaciones, una a media maana y otra a media tarde. Estas cinco comidas
reparten el aporte calrico diario. El desayuno el 20-25%, la colacin de media
maana, aproximadamente el 10%, la comida del medioda, el 30-35%, la merienda aproximadamente un 10% y la cena el 20-25%.
El desayuno es una comida principal, rompe el ayuno de 10-12 horas y restituye la homeostasis corporal. Sin embargo, cada vez ms un nmero importante
de nios o no desayunan o lo hacen insuficientemente. As, en Espaa el estudio enKid pone de manifiesto que el 8% no desayuna y el 75% lo hace insuficientemente, no alcanzando el 25% de las caloras del da, ni la diversidad de
los grupos de alimentos recomendados. El desayuno consumido en un tiempo
inferior a 10 minutos aumenta el riesgo de inadecuacin. Tambin la monotona y lo poco atractivo del men, el comer solo y de pie o viendo la televisin, la
prisa para ir al colegio o la somnolencia, ligada fundamentalmente a acostarse
tarde y dormir pocas horas favorece la inadecuacin. En este contexto la estrategia NAOS ha establecido recientemente el programa Despierta, desayuna
como primer paso para una alimentacin saludable y de prevencin de la obesidad. La imagen representa un reloj despertador con los componentes de un buen
desayuno, con lcteos, cereales, incluidos los integrales, fruta, un poco de aceite de oliva, miel o mermelada y, en ocasiones, jamn o fiambre. Hace una recomendacin adicional, que es desayunar todos los das y con la familia junta. Los
beneficios del desayuno no slo son nutricionales y metablicos, sino que tambin puede favorecer los mecanismos de atencin y memoria y la capacidad
fsica durante el horario matinal escolar.
Recomendaciones a la familia y a los pediatras
Es muy importante la confluencia progresiva y similitud de las prioridades de
promocin de estilos de vida saludables, en especial los referidos a alimentacin
y actividad fsica y a prevencin de las enfermedades no transmisibles en los nios
por parte de las instituciones cientficas y organismos sanitarios. Destacamos el
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reciente informe compartido de la Asociacin Americana del Corazn y de la Academia Americana de Pediatra del 2005 y el Documento NAOS del 2007. Ambos
destacan el papel de la familia y los pediatras en la prevencin, de forma complementaria.
Recomendaciones a los padres
Alimentacin variada.
Ajustar la oferta calrica al grado de actividad fsica y a las necesidades de crecimiento.
Ingesta creciente de alimentos densos en nutrientes: frutas, vegetales, legumbres, cereales integrales, pescado azul y blanco, moluscos, crustceos y mariscos y carnes magras y lcteos bajos en grasa.
Reducir el consumo de carnes y embutidos ricos en grasa y productos manufacturados ricos en grasa saturada y trans y azcares refinados.
Utilizar aceites insaturados, en especial de oliva virgen, como aporte mayor
de grasa, tanto para alio como para fritura.
Reducir la ingesta de sal y azcar. No tener en la mesa salero ni azucarero.
Cocinar ms al vapor, cocido, plancha y microondas que por fritura.
Evitar el uso frecuente de salsas muy calricas.
Utilizar tamaos de raciones adecuadas, y si fuera necesario llevar los platos
ya servidos a la mesa y no la fuente.
Propiciar el mayor nmero de comidas en casa y en familia.
Alentar a comer con hambre y a beber con sed y no por aburrimiento, estrs
o imitacin.
No utilizar la comida como vehculo de premios ni castigos.
Educar a los hijos en el valor del etiquetado y de la compra responsable.
Mantener en la nevera y en la despensa ms alimentos de calidad nutricional
que de comida rpida y bebidas azucaradas.
No comer viendo la televisin.
No abusar de las comidas fuera de casa y ensear a pedir mens saludables
y raciones adecuadas.
Reforzar el valor del agua y de la leche en contraposicin a otras bebidas
manufacturadas.
Recomendaciones a los pediatras
La prevencin primordial tiene como objetivo retardar el comienzo del proceso aterognico en la niez, mediante cambios conductuales que se relacionen con la alimentacin, actividad fsica, inactividad e historia familiar de
riesgo de enfermedades no comunicables.
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Valorar en las visitas la dieta, la actividad fsica, el uso de las TICs, el ndice de
masa corporal y la circunferencia de cintura.
Valorar en las visitas los antecedentes familiares de enfermedades metablicas y cardiovasculares.
Priorizar en lo relacionado a la alimentacin un patrn saludable, un peso corporal e ndice de masa corporal adecuados, un perfil lipdico no aterognico y una presin sangunea adecuada.
Priorizar en la actividad fsica. Ser fsicamente activo cada da y aconsejar un
mnimo de 60 minutos al da de actividad moderada a vigorosa, repartida en
varias sesiones. La actividad fsica debe ser atractiva y divertida y por tanto
no estructurada, debe transcurrir en el hogar, realizar juegos, bailar, tareas
domsticas, etc. En el exterior y en el colegio debe completarse la actividad
de todos los grupos musculares para alcanzar el grado adecuado de capacidad cardiorrespiratoria y musculoesqueltica. En relacin con la inactividad,
debe hacerse hincapi en el uso horario razonable de las TICs, con un horario para la televisin de menos de 2 horas/da. No recomendar la presencia
de la televisin ni otras TICs en la habitacin del nio.
BIBLIOGRAFA
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energy intake and diet quality among children in a nacional household survey. Pediatrics 2004; 113 (1 Pt 1): 112-8.
Encuesta Nacional en EE.UU. sobre el consumo de fast-food y bebidas azucaradas en nios
de 4-19 aos. Objetiva una ingesta significativa mayor de energa pero de menor calidad
nutricional en los que la consumen.
2.
Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrates, Fiber, Protein and Aminoacids
(macronutrients). Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. National Academy
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Nuevas referencias de la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU. de la ingesta de energa, con estudios realizados con agua doblemente marcada. Mejor ajuste del aporte de energa en relacin con la actividad fsica.
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Drewnowski A, Specter SE. Poverty and obesity: the role of energy density and energy
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Desarrolla la hiptesis del bajo nivel socioeconmico y su impacto en el contenido energtico y calidad nutricional de la cesta de la compra de alimentos y el mayor riesgo de obesidad.
4.
Eekstein KC, Mikkhail LH, Ariza AJ, et al. Parents perceptions of their childs weight and
health. Pediatrics 2006; 117: 681-90.
Destaca la importancia de la percepcin de los padres sobre el peso y la salud nutricional
de los hijos. Refleja el escaso compromiso de los mismos.
5.
Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, et al. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners; American Heart Association. Pediatrics 2006; 117: 54459.
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Recomendaciones de la AHA y la AAP dirigidas a los mdicos, sobre estilos de vida saludables
(alimentacin, actividad fsica) para la prevencin primordial de la salud cardiovascular desde la infancia.
6.
Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective observational study. Lancet 2001;
357: 505-8.
Confirma la relacin entre la ingesta de bebidas azucaradas y el riesgo de obesidad en nios.
Reconfirmando que el descenso de su consumo tiene un efecto beneficioso en la reduccin del
peso.
7.
Matheson DM, Killen JD, Wang Y, et al. Childrens food consumption during television viewing. Am J Clin Nutr 2004; 79: 1088-94.
Identifica el efecto de la visin de la televisin en el consumo de alimentos y bebidas y su
repercusin negativa sobre la calidad nutricional.
8.
Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, et al. The trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006; 354: 1601-13.
Revisin sobre el efecto negativo de los cidos grasos trans sobre la salud cardiovascular. Efecto que es tanto o ms negativo que el de los cidos grasos saturados. Alerta sobre el efecto
de la comida rpida.
9.
Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC). Gua de la Alimentacin Saludable. SENC. Madrid 2004.
Gua de la SENC sobre la pirmide de los alimentos y las recomendaciones de frecuencia de
consumo de los diferentes grupos de alimentos. Gua rigurosa y prctica.
10. Tojo R, Leis R y grupo de trabajo estrategia NAOS. La obesidad en la infancia y adolescencia. Nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Estrategia NAOS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Mdica Panamericana. 2007. p. 69-112.
Revisin de los factores de riesgo de obesidad y sus comorbilidades en nios y establece las
recomendaciones a pediatras, familia y escuela para la prevencin de la misma dentro de
la estrategia NAOS.
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8. Alimentacin en la adolescencia
I. Hidalgo Vicario, J. Aranceta Bartrina
INTRODUCCIN
La adolescencia se inicia con la pubertad, se acompaa de intensos cambios fsicos, psicolgicos, emocionales y sociales y termina sobre los veinte aos,
cuando cesa el crecimiento biolgico y la maduracin psicosocial. Durante este
periodo aumentan mucho las necesidades nutricionales, produciendo importantes cambios alimentarios. Adems, pueden aparecer diversas conductas y situaciones de riesgo.
La alimentacin del adolescente debe favorecer un adecuado crecimiento y
desarrollo y promover hbitos de vida saludables para prevenir los trastornos nutricionales. Esta etapa puede ser la ltima oportunidad de preparar nutricionalmente
al joven para una vida adulta ms sana.
ADOLESCENCIA, ETAPA DE VULNERABILIDAD NUTRICIONAL
La adolescencia es una poca de especial vulnerabilidad y riesgo, ya que se
producen una serie de circunstancias que van a influir en los requerimientos y en
el estado nutricional:
1. Aumento de los requerimientos nutricionales. Durante este periodo, el adolescente adquiere el 40-50% de su peso definitivo y el 25% de su talla adulta.
Tambin es en esta etapa de la vida cuando se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, adems de importantes cambios en la composicin corporal.
Aumenta un 50% su masa esqueltica y casi se duplica la masa muscular, aunque es algo menor en las chicas. La cantidad y distribucin de la grasa vara
segn el sexo; de esta forma, sobre los 20 aos las chicas tienen el doble de
tejido adiposo que los varones y 2/3 de su masa muscular. Igualmente se produce un aumento del volumen sanguneo y de los rganos internos.
2. Adquisicin de hbitos alimentarios peculiares debido a las caractersticas
propias de su desarrollo, como son el sentimiento de independencia, la preocupacin por el aspecto externo y las influencias culturales, de los amigos y
de los medios de comunicacin. Suelen ser habituales de los adolescentes los
siguientes:
Suprimir comidas, generalmente el desayuno o la comida. Algunos estudios han mostrado que entre el 30-50% de los adolescentes no desayunan o lo hacen de forma irregular e insuficiente, presentando dificultades en el aprendizaje y en el rendimiento escolar.
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Comer fuera de casa realizando comidas rpidas. Esto forma parte del
estilo de vida adolescente y su repercusin sobre el estado nutritivo depende de la frecuencia de uso. En general estos alimentos tienen un aporte
calrico elevado con exceso de grasa saturada, carbohidratos refinados,
sodio y aporte escaso de fibra de vitaminas y minerales.
Tomar picoteos entre comidas (galletas, dulces, helados, frutos secos,
chocolates, etc.), que suelen tener bajo valor nutritivo y alto valor calrico, favoreciendo la obesidad, la caries y los malos hbitos dietticos.
Consumir dietas especiales: hipocalricas, vegetarianas, macrobiticas,
lo cual origina carencias de vitaminas y minerales si no se controlan adecuadamente.
Disminuir el aporte de leche y aumentar las bebidas azucaradas (refrescos).
Es importante tener en cuenta las propiedades carcinognicas de algunos alimentos. Un alto consumo de protenas origina derivados voltiles, nitrosaminas y sustancias que favorecen el crecimiento bacteriano. La ingesta de
grandes cantidades de grasa tiene un efecto txico directo sobre la mucosa
intestinal que, junto con la degradacin bacteriana, promueven neoplasias.
Se ha encontrado relacin entre consumo de grasa y el cncer de mama, prstata, ovario, colon y recto.
3. Situaciones de riesgo nutricional:
Incremento de la actividad fsica, que vara segn el sexo y el momento
en que se produce el estirn puberal. Por ello deben calcularse las necesidades nutricionales teniendo en cuenta no slo la edad cronolgica y
el sexo, sino tambin la edad biolgica y la actividad. Una actividad fsica intensa y sostenida puede modificar la composicin corporal y producir en la mujer un retraso en la aparicin de la menarquia o amenorrea, con afectacin de la mineralizacin sea.
Patrn de maduracin. Las mujeres con maduracin temprana y los varones con desarrollo tardo tienen la autoestima ms baja, mayor preocupacin por su aspecto externo y un riesgo mayor de desarrollar conductas de riesgo y trastornos de la conducta alimentaria.
En los ltimos aos se ha producido un importante aumento del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas en la poblacin juvenil. Los fumadores tienen aumentados los requerimientos de vitamina C a ms del
doble, as como de vitamina B, caroteno, vitamina E y cido flico. El alcohol afecta a la absorcin de folatos, B12, tiamina, vitaminas A y C y aumenta la excrecin urinaria de zinc, magnesio y calcio.
El uso de anticonceptivos orales (ACO) y el consumo de drogas como
el tabaco o el alcohol conducen a hiperlipemias. Los ACO producen ade-
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ms disminucin de -carotenos, cido flico, vitaminas B6, B12, zinc, calcio y magnesio.
Consumo de anabolizantes (esteroides), asociado en ocasiones a la prctica de ejercicio fsico. Ello puede alterar la funcin sexual y detener el crecimiento si la autoadministracin sucede antes de alcanzar la madurez sea.
Consumo de un gran nmero de productos comerciales de escaso o nulo
valor nutricional que segn la publicidad les permite mejorar el rendimiento deportivo: carnitina, casena, ginseng, lecitina, aminocidos (sobre
todo ramificados), aceite de germen de trigo, polen de abeja y fsforo,
entre otros.
El embarazo aumenta las necesidades energticas, de vitaminas y minerales. El estado nutricional previo y durante el embarazo es un factor crtico y determinante de la salud materna y fetal. Aunque hay variaciones
individuales, existe un crecimiento residual durante los dos aos posteriores a la menarquia. Si el embarazo ocurre en este periodo los requerimientos nutricionales sern mayores al haber dos individuos en crecimiento. Las demandas de las adolescentes que ya han madurado sern
menores. Es necesario mejorar el estado nutricional antes y durante el
embarazo de las adolescentes, adems de intentar retrasar ste.
La lactancia durante la adolescencia precisa de suplementos de macro
y micronutrientes y en especial de calcio, si no puede haber una disminucin importante de la densidad sea en la joven.
Otras situaciones a tener en cuenta: las enfermedades crnicas que pueden
alterar los requerimientos y la pobreza e inmigracin (los inmigrantes cuentan con una incidencia mayor de infecciones, parsitos y embarazos).
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Durante la adolescencia se producen cambios importantes en la composicin
corporal acompaados por la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. En
este periodo tiene lugar un ritmo de crecimiento elevado y fenmenos madurativos importantes que afectan al tamao, la forma y la composicin corporal, procesos en los que la nutricin juega un papel determinante. Estos cambios son
especficos de cada sexo. En los chicos aumenta la masa magra ms que en las
chicas. Por el contrario, en las nias se incrementan en mayor medida los depsitos grasos. Estas diferencias en la composicin corporal van a tener una repercusin importante en las necesidades nutricionales. El principal objetivo de las
recomendaciones nutricionales en este periodo de la vida es conseguir un estado
nutricional ptimo y mantener un ritmo de crecimiento adecuado. Adems, tambin se pretende proporcionar unos aportes nutricionales que contribuyan a un
mejor estado de salud en esta etapa y en la edad adulta, es decir, aportes que
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10-13 aos
Hombres
Mujeres
2.250
43
1.300
1.200
12
150
15
250
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1,1
300
2,1
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14-19 aos
Hombres
Mujeres
2.800
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1.300
1.200
12
150
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400
1,2
1,7
19
1,5
400
2,4
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1.000
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150
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375
1,0
1,4
15
1,3
400
2,4
60
800
5
8
Fuente: Ortega RM, Requejo AM. Ingestas diarias recomendadas de energa y nutrientes para la
poblacin espaola. Madrid: Departamento de Nutricin. Universidad Complutense de Madrid;
2004.
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energtico y en los procesos de crecimiento. En este sentido, hemos de mencionar especialmente algunas vitaminas hidrosolubles como tiamina, riboflavina y niacina. Adems, la construccin de nuevos tejidos supone la formacin de ADN y
ARN para lo que son necesarias las vitaminas B12, B6 y cido flico. Las necesidades de vitaminas A y E aumentan considerablemente en los periodos de crecimiento
acelerado para mantener la estructura y funcin de las nuevas clulas.
En esta etapa tambin aumentan las necesidades de minerales. Aumentan los
requerimientos de calcio asociados al crecimiento y a la mineralizacin sea. En
esta etapa los depsitos de calcio en el esqueleto pueden situarse en torno a 140
mg de calcio al da y en los periodos de mxima velocidad de crecimiento pueden alcanzar hasta los 500 mg/da. Adems, la actividad fsica intensa puede
aumentar las prdidas urinarias de calcio. Los adolescentes presentan una demanda mayor de hierro por el aumento en la cantidad de hemoglobina por la expansin del volumen sanguneo, tambin aumenta la cantidad de mioglobina por
el crecimiento de la masa muscular y enzimas como los citocromos por el proceso de crecimiento. En las mujeres las necesidades son mayores para compensar las prdidas menstruales. El zinc forma parte de numerosos sistemas enzimticos implicados en la expresin gnica, lo que hace que sea un oligoelemento
esencial en el crecimiento y que aumenten las necesidades en esta etapa. Adems, tambin aumentan las necesidades de ste en situaciones de aumento de
ingesta de protenas y fsforo. En definitiva, las especiales caractersticas fisiolgicas de este periodo de la vida hacen que la adolescencia sea una poca de riesgo nutricional.
PROBLEMAS NUTRICIONALES EN LA ADOLESCENCIA
Estudios realizados en nuestro pas en los ltimos aos demuestran que la
ingesta energtica en los adolescentes es ligeramente inferior a las recomendaciones establecidas. Hay un desequilibrio en el aporte de nutrientes: la energa
procedente de los lpidos (36-50%) es muy superior a los valores recomendados,
con un patrn igual que en edades previas; la ingesta de protenas es muy superior a las recomendaciones y hay un aporte insuficiente de hidratos de carbono
(36,5-43%). Tambin se ha observado una ingesta baja de calcio, hierro, zinc,
magnesio, folatos, vitamina B6 y otras vitaminas. Adems, el sobrepeso y la obesidad se han incrementado de forma alarmante, al igual que los trastornos de la
conducta alimentaria (TCA) y tambin hay que tener en cuenta las enfermedades crnicas, las hiperlipidemias y la caries dental.
Dficit de calcio
Es fundamental lograr un aporte adecuado para asegurar el crecimiento (20
g de calcio por cm de talla) y para alcanzar el pico de masa sea, que parece
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Dficit de zinc
El zinc forma parte de mltiples metaloenzimas y es indispensable para el
aumento de la masa muscular, sea y para la maduracin sexual (por cada kg de
masa muscular se necesitan 20 mg de zinc). El dficit puede ser debido a ingesta insuficiente, o secundaria a estados hipercatablicos por politraumatismos u
otras agresiones que son frecuentes en la adolescencia. Dficits leves producen
retraso del crecimiento y de la maduracin sexual, acn, anorexia, letargia, infecciones recurrentes, cicatrizacin inadecuada de las heridas y alteraciones del gusto, entre otras.
Las ltimas recomendaciones aconsejadas son de 11 mg/da en varones y
9 mg/da en mujeres entre 14-18 aos (Tabla I).
Dficit de vitaminas
Diferentes estudios muestran que entre un 10-40% de los adolescentes no
cubren sus necesidades de vitaminas A, B, C y cido flico, siendo ms acusado
en las chicas. Las manifestaciones en general suelen ser subclnicas. Aunque la
ingesta de cido flico en los nios es superior a las recomendaciones, a partir de
los 14 aos disminuye y un importante nmero de adolescentes, sobre todo mujeres (76%) entre 15-18 aos, ingiere por debajo de las recomendaciones (Tabla I).
Obesidad
La obesidad ha llegado a constituir un problema de salud pblica debido al
aumento en los ltimos aos, a su tendencia a la cronicidad y sus graves repercusiones mdicas y sociales. En Espaa se han realizado varios estudios a gran
escala. El estudio transversal Enkid, realizado en nios y adolescentes entre 2 y 24
aos, da como resultado datos de prevalencia de obesidad (IMC > P97) del 13,9%
y de sobrepeso (IMC > P85) del 12,4%.
Las causas de este aumento postulan, adems de factores genticos, el papel
determinante de los hbitos de vida, que ocasionan un desequilibrio entre el aporte energtico y su gasto. La ingesta de dietas hipercalricas, con poco valor nutricional, y el abandono de otras ms saludables como la mediterrnea, as como la
disminucin de la actividad fsica, parecen ser los factores involucrados.
Trastornos del comportamiento alimentario
Los TCA agrupan varias enfermedades de graves repercusiones mdicas,
inicio habitual en la adolescencia y rasgos comunes caractersticos: hbitos dietticos disfuncionales, alteracin de la imagen corporal propia, cambios en el peso
y consecuencias muy graves, afectndose los diferentes sistemas del organismo.
Los TCA son cada vez ms frecuentes y comienzan a edades ms precoces. Se calcula que alrededor del 1% de las chicas entre 12-20 aos padece anorexia y un
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azucares, aditivos y fsforo. En los refrigerios y aportes entre horas, los frutos secos,
frutas deshidratadas, colines y palomitas de maz son ms saludables que la bollera industrial, los dulces y fritos. Estos alimentos deben restringirse y estar presentes en la alimentacin slo espordicamente. Se trata de alimentos sin inters
nutricional, con alto contenido energtico, sobre todo a partir de las grasas y/o
azcares simples, adems de presentar un alto contenido en sodio. En la cena
es recomendable incluir hidratos de carbono complejos, teniendo en cuenta el
periodo prolongado de ayuno durante la noche. Una dieta variada y equilibrada
es la forma ms adecuada de cubrir las necesidades de vitaminas y minerales. Es
importante mantener un peso saludable estableciendo un equilibrio entre el aporte y el gasto energtico. Se fomentarn hbitos de vida saludables; se evitar el
tabaco, el alcohol y se estimular la prctica de actividad fsica.
La pirmide de la alimentacin saludable (Fig. 1) representa grficamente la
estructura de una dieta saludable en esta etapa de la vida. Los alimentos situados
en los niveles ms prximos a la base de la figura debern estar presentes en la
dieta diaria, mientras que los alimentos ubicados en el vrtice se consumirn espordicamente. En la tabla II se muestran las cantidades orientativas que constituyen una racin de cada grupo de alimentos en esta edad. Una dieta variada, de
la que formen parte distintos alimentos de cada uno de los grupos de alimentos
en las proporciones indicadas en las guas alimentarias representadas en la pirmide de la alimentacin saludable, en cantidades adecuadas, permitir satisfacer
los requerimientos nutricionales y al mismo tiempo controlar el aporte de grasas y azcares simples.
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TABLA II. Tamao orientativo de las raciones por grupos de alimentos para la poblacin
infantil y adolescente.
Grupo 1: Cereales, arroz, pasta y pan
- 1 rebanada de pan
- 30 g de cereales
- Media taza de arroz o pasta
Grupo 2: Verduras y hortalizas
- Una taza de verduras de hoja crudas
- Media taza de verduras y/u hortalizas crudas o cocinadas
Grupo 3: Frutas
- Una manzana, pltano o naranja de tamao medio
- Media taza de fruta envasada o en conserva
- 3/4 de taza de zumo de fruta
- 1/4 de taza de frutas desecadas
Grupo 4: Lcteos
- Una taza de leche o yogur
- 45 g de queso natural
Grupo 5: Carnes
- 60-90 g de carne magra, pollo o pescado (media taza de legumbres cocinadas, un huevo o 1/3 de taza de frutos secos es similar a 30 g de carne)
Una taza equivale 240 g o 240 ml. Las cantidades que figuran en la tabla equivalen a una racin.
Fuente referencia: Dietary Guidelines Advisory Committee and U.S. Department of Agriculture,
Center for Nutrition Policy and Promotion.
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4. Fomentar el desarrollo de un pensamiento crtico sobre las normas socioculturales y la publicidad, estimular habilidades para resistir las influencias ambientales adversas sobre la alimentacin, realizacin de dietas y actividad fsica.
5. Realizar exmenes peridicos de salud con una evaluacin nutricional adecuada durante la adolescencia para la deteccin precoz y el tratamiento de
los problemas y dficits subclnicos.
6. Actuar en los medios de comunicacin sobre los mensajes que trasmiten y
sobre la industria de alimentos y bebidas, comedores escolares y restaurantes para que incluyan ingredientes ms sanos en los mens, refrigerios y comidas rpidas.
BIBLIOGRAFA
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INTRODUCCIN
El incremento de la actividad fsica y deportiva de la poblacin infanto-juvenil
es uno de los objetivos de la estrategia NAOS para la prevencin del sobrepeso y
la obesidad con todas sus comorbilidades. Dentro de esta estrategia los pediatras
deben ser una pieza fundamental para tratar de promover estilos de vida favorables. Ello implica tambin la necesidad de conocer, por un lado, cmo influye el
deporte en el estado nutricional del nio y, por otro, las evidencias actuales sobre
lo que la alimentacin puede ofrecer para mejorar el rendimiento deportivo.
OBJETIVOS NUTRICIONALES
Los objetivos nutricionales del nio que hace deporte se pueden resumir en:
1. Promover un estado de salud fsica, mental y social, tanto a corto como a
medio y largo plazo.
2. Mantener un adecuado crecimiento y desarrollo, evitando que el deporte
interfiera en la expresin del potencial gentico del nio.
3. Conseguir, a travs de la alimentacin, un ptimo rendimiento deportivo.
A los pediatras les incumben especialmente los dos primeros objetivos, mientras que a los entrenadores, y a veces a las familias e incluso al propio nio, les
interesa ms el ltimo. Ello ha condicionado que, junto al deporte haya surgido
una compleja red de informaciones y experiencias con dietas extravagantes, remedios mgicos y suplementos nutricionales de todo tipo que el pediatra debe conocer para orientar lo que hay de cierto o de errneo en ellas.
CMO INFLUYE EL DEPORTE EN LA NUTRICIN DEL NIO?
El gasto energtico
La prctica deportiva contribuye a mejorar el desarrollo fsico, psquico y social
del nio y del adolescente, pero lgicamente incrementa las necesidades nutricionales, hecho muy importante a tener en cuenta para evitar interferencias en
su crecimiento y en su salud. El incremento del gasto energtico es directamente
proporcional a la intensidad y tiempo de la prctica deportiva. Para conocer en
qu forma influye el ejercicio en las necesidades energticas hay que partir del
gasto energtico en reposo (GER) y multiplicarlo por el coeficiente de actividad
fsica.
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TABLA I. Clculo del gasto energtico en reposo para nios de 3-18 aos.
Sexo
Edad (aos)
Frmula OMS
Frmulas de Schfield
Nios
0-3
3-10
10-18
(60,9 x P kg) - 54
(22,7 x P kg) + 495
(17,5 x P kg) + 651
Nias
0-3
3-10
10-18
(60,1 x P kg) - 51
(22,5 x P kg) + 499
(12,2 x P kg) + 746
A travs de estudios de calorimetra indirecta y de agua doblemente marcada (tcnicas no aplicables habitualmente en la clnica), se han podido desarrollar
modelos predictivos para el clculo del GER. En general, las frmulas propuestas
por la FAO/OMS se consideran adecuadas para la estimacin de este gasto en
individuos sanos con peso normal o bajo (aunque no en obesos). Aplicando estas
ecuaciones los resultados de la literatura no son concordantes: mientras unos evidencian concordancia cercana al 94,6% en la poblacin general, otros constatan
una sobrestimacin de hasta el 0,2 y el 8,2% sobre el GER medido.
Otros autores prefieren las frmulas de Schfield (Tabla I). Aunque ambas
ecuaciones sobreestiman el gasto, en nuestra experiencia esta ltima se ajusta
mejor al GER real en la poblacin infantil.
El gasto energtico por actividad fsica es el componente ms variable (intra
e interindividual) del gasto energtico total (GET). Como promedio representa
entre el 10-50% del total, pero depende ampliamente del tipo, tiempo e intensidad de la actividad deportiva. Puede calcularse a partir de tablas en las que se
aplica un factor dependiendo de la actividad diaria total aproximada (Tabla II),
o bien hallando la media de los distintos coeficientes para cada una de las actividades realizadas a lo largo del da (Tabla III). Ms recientemente se habla del
nivel de actividad (PAL), definindolo como la relacin entre el GET y el GER, que
expresa la energa gastada como un mltiplo del GER en equivalentes metablicos (MET), de tal forma que a mayor grado de actividad mayor PAL y MET.
Un MET se define como el consumo de oxgeno en mL/kg/min.
En nuestro medio, el PAL es cada vez menor (1,40-1,60). Este hecho es
especialmente importante en nios y adolescentes en los que la actividad
fsica deriva progresivamente a actividades de ocio sedentario, lo que claramente se relaciona con el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. La estimacin de los requerimientos energticos en este grupo de poblacin presenta diferencias significativas no slo segn el grado de actividad fsica, sino en funcin del clculo de la masa magra, edad, peso, talla y constitucin gentica.
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Tipo
Coeficiente
Sedentaria
GER x 1,0
Muy ligera
GER x 1,5
Ligera
GER x 2,5
Moderada
GER x 5,0
Intensa
GER x 7,0
TABLA III.
Tipo de
actividad
Dormir
Tiempo
Co. act.
GER
Termognesis
GET kcal
9h
1,0
1,0 x 9 x 56
+ 10%
555
Caminar
1h
2,5
2,5 x 1 x 56
+ 10%
155
Vida escolar
6h
1,9
1,9 x 6 x 56
+ 10%
703
Ftbol
1/2 h
6,0
6 x 0,5 x 56
+ 10%
186
Tenis
6,0
6 x 2 x 56
+ 10%
740
Resto
5,5
1,7
1,7x 5,5x 6
+ 10%
578
Total
24 h
1,97
1.364
268,8
2.956-2.917 kcal/da
Conocido el gasto energtico total (GET) en 24 horas, para nios con alta
actividad deportiva, se divide en periodos de tiempo (30 60 minutos, por ejemplo), de tal forma que al realizar el cuestionario de actividad fsica se multiplica el
GER por un coeficiente de actividad distinto en cada momento.
No se ha demostrado que el deporte incremente el gasto por termognesis, y por ello el GET en el nio que hace deporte se calculara de acuerdo a la frmula general: GET= GER x Co. actividad + 8-10% por la termognesis.
Como ejemplo podemos hacer el clculo del GET con un nio de 12 aos,
pesa 40 kg, talla 145 cm y con la siguiente actividad: duerme 12 horas, va andando al colegio (30 + 30), hace vida escolar normal 6 horas, con un recreo de 30
en el que juega al ftbol; entrena tenis 2 horas y el resto del da estudia, ve la televisin o est en el ordenador. Su GEB calculado con la frmula de Schfield
sera de 1.364 kcal/da ([16,252 x 40] + [137,2 x 1,45] + 515,5) o 56 kcal/hora
(Tabla III).
Este complejo clculo slo ser preciso hacerlo en los casos de una intensa
actividad deportiva. Adems, habitualmente el aumento del gasto se compensa
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con un incremento de la ingesta por aumento del apetito. Sin embargo, este
aspecto debe ser vigilado especialmente, ya que en ocasiones el deporte inhibe
este mecanismo de compensacin, bien por inducir modificacin en los mediadores del hambre, bien por la interferencia que induce el propio deporte en los
horarios de las comidas.
Distribucin energtica de los macronutrientes
No parece que los macronutrientes deban aportarse en porcentajes diferentes en el nio que hace deporte con respecto al que no lo hace. Aunque clsicamente se ha dado excesiva importancia al aporte de protenas para favorecer el
desarrollo muscular, no hay evidencias de que superar el 15% de la energa en
forma de protenas suponga ninguna ventaja. Los hidratos de carbono son sin
duda el principio inmediato que requiere mayor atencin, ya que durante el ejercicio el msculo consume como sustrato energtico el glucgeno muscular. Adems, mediante determinadas manipulaciones con su aporte se puede conseguir
aumentar el rendimiento. Al igual que en el resto de los nios, el deportista debe
ingerir preferentemente alimentos hidrocarbonados de absorcin lenta, de acuerdo a las recomendaciones de la pirmide de alimentacin saludable. Finalmente,
el porcentaje de energa en forma de grasas, tambin debe mantenerse dentro
de los lmites normales (30-35%).
Agua y micronutrientes
Las prdidas hidroelectrolticas, variables en funcin de la intensidad del ejercicio y de las condiciones ambientales, hacen disminuir el volumen plasmtico,
lo que compromete la irrigacin cutnea y muscular, disminuyendo la termorregulacin y limitando la funcin muscular. Ambos hechos disminuyen notablemente el rendimiento deportivo si no son compensados de forma inmediata. Al
igual que ocurre con el apetito para la ingesta calrica, es posible que la deshidratacin no se manifieste con sed. Por ello es necesario recomendar la ingesta
de agua durante y despus del ejercicio. El sudor es hipotnico con respecto al
plasma, por lo que no est justificado el aporte de electrolitos en las soluciones
de rehidratacin, ya que habitualmente las prdidas se compensan con la ingesta posterior de alimentos.
El ejercicio fsico no ejerce ningn compromiso en el resto de los micronutrientes (minerales, oligoelementos, vitaminas). Por el contrario, mejora la mineralizacin sea. Ocasionalmente algunos deportes pueden provocar prdidas de
hierro por microtraumatismos, por lo que el estatus frrico debe ser vigilado, especialmente en los adolescentes. Finalmente, se tiene evidencia del incremento de
las necesidades de vitaminas del grupo B (que intervienen en el metabolismo energtico), aunque habitualmente se cubren al incrementar las raciones alimenticias.
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ATLETAS
Entrenamiento regulado
Aumento de la
tolerancia al ejercicio
Imagen corporal adecuada
Masa muscular desarrollada
ANORXICAS
Actividad fsica incontrolada
Escaso rendimiento
deportivo
Alteracin de la
imagen corporal
Masa grasa en lmites
CARACTERSTICAS
COMUNES
Caprichos dietticos
Dieta muy controlada
Disminucin de la
masa grasa
Bradicardia
Hipotensin
Oligo/amenorrea
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grasas. Sin embargo, no se ha demostrado que su consumo habitual tenga efectos sobre la acumulacin de cido lctico durante el ejercicio anaerobio de intensidad elevada ni que mejore el rendimiento en ese tipo de ejercicio. El efecto sobre
el VO2 mx es equvoco, aunque la mayora de los investigadores consideran que
no lo modifica. Es importante sealar que, si bien la L-carnitina es un suplemento seguro, la D-carnitina tiene efectos txicos.
Con respecto a las protenas, hay que sealar que la cantidad necesaria para
el desarrollo muscular durante el entrenamiento se satisface con una dieta equilibrada, sin que su aporte suplementario se siga de un incremento de la masa
magra. Solamente ser preciso incrementar su ingesta si la dieta es hipocalrica
o si las protenas suponen menos del 10% de la energa aportada. Tampoco parecen tener fundamento los suplementos de aminocidos, ya que con la ingesta
proteica habitual se cubren las necesidades de todos ellos. Finalmente, con respecto a los micronutrientes, a pesar del uso generalizado de suplementos de vitamina C (para prevenir la fatiga), complejo B, megadosis de vitaminas, e incluso
antioxidantes no hay evidencias cientficas de su utilidad como medidas ergognicas. La mayora de los atletas no precisan de ningn suplemento, ya que una
dieta variada y equilibrada proporciona un adecuado estado nutricional, hecho
clave, junto al entrenamiento, para conseguir un rendimiento deportivo adecuado.
CONSEJOS PRCTICOS
1. Durante los entrenamientos. La dieta debe seguir las instrucciones dadas
anteriormente: equilibrada, variada y con el ajuste calrico en funcin del
tipo, intensidad y duracin del ejercicio. Los hidratos de carbono complejos
estarn presentes especialmente, superando el 55% de las caloras de la
dieta. Se procurar una distribucin de las comidas en dos principales (comida 30-35% de las caloras y cena 30%), un desayuno (15%) y dos tentempis (almuerzo y merienda con el porcentaje de caloras restante).
La ltima comida se tomar tres horas antes del entrenamiento. Tras el mismo muchos deportistas evidencian prdida de apetito. Es el momento de
compensar las prdidas hidroelectrolticas y aportar glucosa. Pasada una hora,
debe continuarse con la alimentacin normal.
2. Precompeticin. Si la dieta previa ha sido adecuada y el ejercicio no es de
larga duracin no habr que tomar medidas especiales. En los adolescentes
con sospecha de escasos depsitos de glucgeno y que van a realizar un
esfuerzo intenso y de larga duracin puede ensayarse la dieta de sobrecarga hidrocarbonada.
La comida inmediata debe hacerse 3-4 horas antes, con hidratos de carbono
complejos y escasa cantidad de grasa (para evitar el retraso en el vaciado gs-
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trico), eliminando los alimentos salados, los flatulentos y aquellos sobre los
que no se tenga experiencia.
3. Durante la competicin. En las de larga duracin se utilizarn soluciones isotnicas de glucosa, sacarosa, polmeros de glucosa o dextrinomaltosa en cantidades pequeas y repetidas. Cuando la sudoracin es profusa conviene utilizar soluciones hidrocarbonadas con electrolitos.
4. Postcompeticin. Dado que la capacidad del msculo para recuperar el glucgeno es mxima dentro de la primera hora es importante instaurar de inmediato una dieta lquida con hidratos de carbono de alto ndice glucmico. A
continuacin, recuperado el apetito, debe iniciarse la ingesta con hidratos de
carbono de ndice glucmico alto-moderado.
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Alonso Franch M, Redondo MP, Castro MJ, et al. Dificultades en la evaluacin del gasto energtico en nios. Bol Ped 2006; 195: 74-108.
Trabajo en el que se analiza el gasto energtico en reposo (mediante diferentes ecuaciones
validadas para nios), la actividad fsica (y su correspondiente coeficiente) y la ingesta
energtica en una poblacin de 5.127 nios, representativa de la Comunidad Autnoma
de Castilla y Len. Las principales conclusiones hacen referencia a las diferencias evidenciadas en el GER con distintas ecuaciones, las dificultades en la adscripcin de los coeficientes
de actividad fsica y la sobreingesta energtica, especialmente en nios de 3-11 aos.
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5.
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ACTUALIDAD
Los movimientos migratorios a pases desarrollados han aumentado en los ltimos aos y Espaa se ha convertido en un pas receptor de una poblacin con dificultades para sobrevivir en su pas de origen. Segn el Instituto Nacional de Estadstica, en enero de 2005 la poblacin inmigrante residente en Espaa ya constitua un 8,5% del total, con una poblacin menor de 16 aos de un 15%. Situaciones como la cercana geogrfica de frica, los vnculos culturales con Latinoamrica, la apertura de las fronteras de Europa y las adopciones internacionales
hacen que la poblacin inmigrante infantil est compuesta por un grupo muy heterogneo de nios con caractersticas muy diferentes. Suelen proceder, por orden
de frecuencia, de los pases del Este de Europa; en segundo lugar de frica, fundamentalmente de Marruecos y Argelia y del frica Subsahariana y en tercer lugar
de Amrica Latina (Ecuador, Per, Cuba, Colombia y Repblica Dominicana).
Las condiciones sociales y econmicas de los inmigrantes y determinadas circunstancias culturales determinan que los nios padezcan frecuentes dficits nutricionales (hipovitaminosis D y ferropenias) y enfermedades ya erradicadas en nuestro pas con las que el pediatra tiene que enfrentarse de nuevo. No obstante, hay
que conocer que la inmigracin no supone ningn riesgo grave para la salud pblica del pas de acogida; los nios inmigrantes suelen tener problemas de salud parecidos a los de la poblacin receptora, con una mnima prevalencia de patologas
infecciosas. Sin embargo, los que estn en situacin irregular pueden tener condiciones higinico-sanitarias inadecuadas que aumentan el riesgo de malnutricin y
otras enfermedades. La gran mayora de nios desnutridos menores de 5 aos viven
en frica Subsahariana y oriental, Asia meridional y el Pacfico. En el Norte de frica y Amrica, de donde procede la mayora de nuestra poblacin inmigrante, es
menos frecuente la desnutricin, por lo que, en principio, deberan existir pocos
casos de desnutricin grave en nuestras consultas. De hecho, en un estudio realizado en Espaa sobre adolescentes inmigrantes procedentes del norte de frica slo
se evidenci un grado leve de desnutricin aguda en el 12,5% de ellos, sin observar
diferencias significativas con los nios espaoles en las medidas antropomtricas.
ATENCIN DEL NIO INMIGRANTE. GENERALIDADES
En la atencin al nio inmigrante hay que valorar en todo momento su procedencia de otra cultura, con un idioma que en muchas ocasiones dificulta la
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M. Gil-Campos
comunicacin, y otros aspectos como las costumbres gastronmicas, la estructura familiar y social y las creencias populares y remedios tradicionales que pueden dificultar la valoracin peditrica y, concretamente, la nutricional. Los inmigrantes procedentes de Asia, concretamente de China y Pakistn, generalmente
conforman familias de adopcin o completas, mientras que los inmigrantes de
frica, Latinoamrica o Europa del Este son nios adoptados o de familias incompletas. Por tanto, esta poblacin infantil hay que subdividirla en distintos grupos,
en funcin de su situacin en el proceso de inmigracin.
Adopcin
Actualmente, las dos fuentes principales de nios extranjeros en adopcin
son China y Rusia, aunque Corea tambin ha sido hasta hace pocos aos uno de
los principales pases para la adopcin internacional. La informacin mdica contenida en el expediente de un nio adoptado procedente de estos pases, incluido
el registro vacunal, nunca merece una confianza absoluta, ya que en ocasiones puede estar falseada con objeto de facilitar la adopcin. Muchos de estos nios han
estado durante mucho tiempo en centros de acogida. Ello hace que precisen una
atencin especial y necesiten ser evaluados en su totalidad durante las primeras
semanas tras su llegada al pas de adopcin. Posteriormente, el pediatra debe realizar un seguimiento algo ms estricto, sobre todo en los primeros meses para
descartar la aparicin de patologa y/o recuperar la salud lo antes posible, fundamentalmente actuando sobre la nutricin. Si los problemas mdicos se tratan con
rapidez estos nios tienen todo el potencial para llevar una vida feliz y saludable.
Acogida
Generalmente son nios que acuden a nuestro pas durante una temporada
con familias de acogida. Suelen provenir del campo de refugiados del Sahara o
de pases del Este en los que la contaminacin nuclear mantenida supone un riesgo para la salud. Suelen presentar patologa ortopdica, oftalmolgica, cardaca,
malformaciones, infecciones crnicas o malnutricin. Durante su estancia, las familias muestran inters por mejorar su estado nutricional y, en general, su salud.
Otra situacin similar aparece en nios que inmigran solos o con sus madres, normalmente desde frica en patera o desde otros pases, en una situacin econmica desesperada que conlleva el ingreso en un centro de acogida a su llegada
al pas receptor. En estos hay que prestar una mayor atencin a la posible existencia de enfermedades carenciales.
Nio que inmigra con su familia
Las familias africanas que inmigran suelen presentar malnutricin por la difcil
situacin econmica y los sistemas de salud de los que proceden. Las familias de
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otras procedencias, como las latinoamericanas o las chinas, suelen llegar con un
estado nutricional adecuado, aunque hay que estar alerta a dficits por desequilibrios en la alimentacin. En muchos casos, la familia la componen la madre y los
hijos y stas se encuentran solas para mantener y educar a sus hijos sin contar con
la ayuda de sus familiares que las aconsejen en hbitos nutricionales saludables.
Adems, los nios pueden pasar mucho tiempo solos, por lo que no se habitan
a una dieta no recomendable basada en comida rpida rica en grasa y azcares.
En la atencin al nio inmigrante, el pediatra se encuentra con dificultades
que debe solventar para adquirir la confianza con el paciente o su familia. En primer
lugar, hay que tener en cuenta la falta de formacin respecto a normas higinicopreventivas de salud y hbitos de alimentacin saludables en la familia inmigrante
y la falta de formacin del pediatra en enfermedades importadas o erradicadas en
nuestro pas. Existe un estudio sobre nios ecuatorianos en el que se observ que
el 82% de las madres carecan de conocimientos bsicos sobre la alimentacin del
nio y sus necesidades, con una dieta abundante, pero muy poco variada tras el destete. Tambin puede aadirse la dificultad para la comunicacin en caso de idiomas
diferentes, con malentendidos en cuanto a las normas de alimentacin, administracin o tomas de biberones. Las diferencias culturales tambin hacen que la concepcin de salud y enfermedad, as como los hbitos de alimentacin sean diferentes y en ocasiones incomprensibles para el pediatra. En estos casos habr que tratar
de ser tolerante y mantener los hbitos que sean saludables tratando de eliminar
pacientemente aquellos hbitos muy arraigados, pero no convenientes para la salud.
Por otra parte, se sabe que la mortalidad en personas de origen extranjero
suele ser por causas externas, lo que indica la precariedad en su vida y trabajo. La
inestabilidad laboral de los padres hace que no acudan usualmente a las visitas
programadas o que incluso cambien habitualmente de mdico, aumentando an
ms su desconfianza, por lo que habr que dedicar un tiempo extra en cada
visita e intervenciones de apoyo mediante servicios sociales para asegurar la
prevencin de la salud y la nutricin, asegurando una integracin entre ambas
culturas. No obstante, la atencin mdica que reciben los inmigrantes actualmente durante su estancia parece que es eficaz. En un estudio de Montoya Sez
y cols. (2001) sobre los hbitos alimentarios de inmigrantes marroques se observa una dieta ms variada y equilibrada en los de mayor edad, los que viven en
familia y en aquellos que llevan ms tiempo en Espaa.
VALORACIN NUTRICIONAL Y MEJORA DE LA SALUD
Anamnesis
En la evaluacin del estado nutricional y la alimentacin del nio inmigrante
es fundamental obtener datos de la situacin previa. Entre los antecedentes fami-
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Malnutricin
Retraso de crecimiento
Retraso psicomotor
Raquitismo carencial
Hipotiroidismo carencial
Anemia ferropnica
Anemia hemoltica
Dficit de lactasa
Dficits vitamnicos
Caries y gingivitis
Parasitosis
Tuberculosis
puntuales. Cada paciente debe valorarse en su contexto y durante un tiempo prudente antes de remitir al paciente a una unidad especializada.
Algunos autores consideran la relacin peso/talla fundamental para la valoracin nutricional. Aquellos nios que se encuentran por debajo del 70% del estndar de referencia peso/talla, presentan un estado de desnutricin grave, mientras
que los que se encuentran entre el 70-80% estn moderadamente desnutridos.
En caso de nios adoptados en los que se desconozca la edad, la mejor alternativa es la relacin permetro braquial/talla, teniendo en cuenta que los nios bien
nutridos tienen un permetro braquial casi constante (aproximadamente 16
cm) entre los 1-5 aos, y los desnutridos tienen un permetro braquial ms pequeo (unos 12 cm). Si hay dudas sobre la edad cronolgica se puede recurrir a la
edad sea, realizando una radiografa de mano y mueca izquierdas, y establecer el grado de desarrollo psicomotor, edad dental (obtenida por el dentista) y/o
la madurez social valorada por un psicopedagogo.
Es necesario realizar una exploracin exhaustiva por rganos y aparatos que
permitir descubrir algunos signos de malnutricin o hbitos de alimentacin malos
(piel y mucosas, denticin, cardiorrespiratorio, neurolgico). En la evaluacin del
estado nutricional es conveniente tener en cuenta las intolerancias alimentarias,
que en muchas ocasiones son secundarias a parasitaciones intestinales. Un soplo
cardaco o una hepatoesplenomegalia pueden desenmascarar una anemia. Hay
que buscar edemas en los miembros inferiores, existencia de ceguera nocturna
(uno de los primeros sntomas del dficit de vitamina A) o buscar signos clnicos
de otras deficiencias de vitaminas (pelagra, escorbuto, raquitismo, beri-beri).
Pruebas complementarias
Los exmenes complementarios deben individualizarse en cada caso en
funcin del pas de origen y la situacin de llegada (adopcin, inmigracin de
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Tambin aparecen enfermedades por ausencia de medicina preventiva previa en nios de cualquier procedencia. Los nios que presentan raquitismo y desnutricin pueden tener daada la denticin primaria. Los dientes de leche que ya
existen pueden presentar daos en el esmalte y caries a causa del contacto con
alimentos azucarados o por un dficit nutricional. Adems, una alimentacin inadecuada puede retardar la aparicin de los dientes. De hecho, cuando los nios
reciben las caloras y micronutrientes necesarios suelen aparecer todos los dientes a la vez. Tambin son muy frecuentes las enfermedades drmicas probablemente como consecuencia de una alimentacin inadecuada y otros factores
que impiden la renovacin natural de las clulas cutneas. Los nios a menudo
presentan una piel rojiza, seca y descamada. La deficiencia de micronutrientes
como el zinc o la exposicin a productos alimentarios que son alergnicos tambin pueden contribuir a una mala salud de la piel. La alimentacin previa en sus
pases de origen tambin va a condicionar la aparicin de otras patologas como
retraso en el desarrollo psicomotor, raquitismo, hipotiroidismo, avitaminosis, intoxicaciones por metales pesados o exposicin a radiaciones y tambin afectarn al
estado nutricional del nio inmigrante.
PARTICULARIDADES DE LOS PASES DE ORIGEN
La procedencia del nio inmigrante es fundamental para evaluar su estado
de salud y nutricional. Segn su situacin particular y el pas de origen, el pediatra debe individualizar el estudio.
Europa del Este y Asia (China, Rusia y pases del Este Asitico)
En este apartado se va a dedicar una especial atencin a los nios procedentes
de China, aunque en general, y sobre todo con respecto a los nios adoptados,
las caractersticas son extrapolables a los pases del Este y Rusia (Tabla II).
Los nios procedentes de China no suelen presentar grandes problemas mdicos y cuando aparecen se pueden resolver con cierta facilidad. Es imprescindible recordar que muchos de los problemas de salud de los nios adoptados en
China son similares a los de nios que vienen con sus familias. Este pas tiene recursos econmicos limitados y una poblacin estimada en el ao 2.000 de 1.200
millones de personas y 23 millones de nacimientos al ao. Por ello, hay patologas muy habituales que afectan de forma cotidiana a los menores, tanto dentro
como fuera de un centro de acogida. Entre las enfermedades ms prevalentes
destacan la malnutricin, raquitismo, anemia, intoxicacin por plomo, asma,
tuberculosis, hepatitis B e infecciones intestinales de origen bacteriano o parasitario.
En las familias asiticas inmigrantes, la educacin sanitaria suele ser adecuada, aunque tienen hbitos alimentarios particulares. Los nios suelen permane-
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TABLA II. Aspectos nutricionales de los nios adoptados o en acogida, antes y despus de la
inmigracin al pas receptor.
En el pas de origen:
Institucionalizacin
Ingesta previa pobre y escasa
Uso prolongado del bibern: lquidos y papillas
Introduccin precoz y aleatoria de alimentos
Dficit de nutrientes: hierro, yodo, vitaminas
Escasa exposicin solar
Dificultad en la masticacin y deglucin
Deprivacin psicoafectiva
En el pas receptor:
La ingesta debe ser lenta
Introducir progresivamente los alimentos
Exponer al sol a diario con cuidados de la piel
Manifestar el cuidado y el afecto
El retraso de crecimiento mejora con una alimentacin adecuada
El retraso psicomotor mejora con una alimentacin adecuada
cer en la familia hasta los 8 aos, edad a la que vuelven a su pas para mantener
su cultura, y en ocasiones regresan al pas de acogida hacia los 16 aos. Por
tanto, durante la primera infancia el pediatra debe incluir unos hbitos saludables
manteniendo sus costumbres cuando sean adecuadas. La lactancia materna suele mantenerse ms de un ao y a demanda. Desde los dos meses introducen biberones o papillas de arroz con leche, frecuentemente con la introduccin precoz
de leche de vaca en vez de recurrir a frmulas adaptadas. Tambin a partir de esta
edad es frecuente el consumo de zumos de frutas y huevo. Desde los cuatro meses
consumen pescado. El ltimo en introducir suele ser la carne, estando todos los
alimentos introducidos a partir del ao. Debido a la frecuencia de intolerancia a
la lactosa suelen evitar los lcteos, sustituyndolos por soja o tofu. Segn la cultura china hay alimentos con energa positiva o negativa, por lo que en determinadas condiciones evitarn o comern ms alimentos de un tipo u otro para
mantener su equilibrio, con lo que al llegar a nuestro medio estas elecciones podran provocar determinadas carencias nutricionales.
En el caso de las adopciones de nios chinos los problemas mdicos se agravan. Los cuidados prenatales pueden ser mnimos y la alimentacin en las instituciones que los acogen suele ser insuficiente y de baja calidad nutritiva. Generalmente, estos nios son abandonados tras su nacimiento y los centros de acogida
no tienen recursos econmicos para acceder a los centros de salud, por lo que nicamente son atendidos por cuidadores de los Institutos de Bienestar Social y no por
mdicos. Los nios que viven en orfanatos en China suelen estar desnutridos. La
mayora de los menores son alimentados con frmulas lcteas muy diluidas o espe-
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sadas con arroz durante la primera infancia, prolongando el uso del bibern. La
introduccin de nuevos alimentos es muy variable y precoz, lo que aumenta las intolerancias y alergias alimentarias. La ingesta es poco variada; en ocasiones se les da
un huevo hervido o arroz, y excepcionalmente comen pltanos y naranjas como
nica fuente de fruta. La ingesta se hace de una forma rpida y violenta para facilitar la alimentacin de varios nios a la vez, acostumbrndose a tomar fundamentalmente biberones de lquido con poco valor nutritivo. Esto ocasiona posteriormente dificultades en la coordinacin de la deglucin y en la aceptacin de texturas diferentes y alimentos slidos en el periodo de adaptacin despus de la adopcin.
Con frecuencia, la desnutricin es la primera causa de dificultades de desarrollo en los nios adoptados en el extranjero. Los nios chinos adoptados pueden presentar un retraso no slo ponderal, sino tambin en el crecimiento, debido a la pobre alimentacin recibida, unas condiciones de vida inapropiadas y una
deprivacin psicoafectiva. Parece que el tiempo de estancia en un internado es
inversamente proporcional al crecimiento lineal del nio, estimndose que por
cada tres meses en el orfanato se produce un retraso de un mes en su edad y talla.
Sin embargo, hay que tener en cuenta las caractersticas genticas de una cultura determinada cuando se valora el retraso de crecimiento o de desarrollo de un
nio. Por ejemplo, los nios chinos suelen tener una talla menor que la poblacin
espaola de referencia, pero aun as se debe valorar si existe una situacin patolgica. Para ello es conveniente que el pediatra siga al nio estrechamente, utilizando preferentemente tablas de crecimiento chinas como patrones de referencia. Si en los siguientes meses, y tras una nutricin adecuada, no mejora el crecimiento, hay que volver a estudiar al paciente para descartar causas de retraso
ponderoestatural, sobre todo en los menores de un ao e incluso consultar con
especialistas. No obstante, si las medidas antropomtricas son normales respecto a tablas espaolas, lo ms probable es que no exista ningn problema somatomtrico. Adems, hay que tener en cuenta que la baja calidad de la alimentacin y la escasa exposicin al sol pueden conducir a un dficit de vitamina D3 y
calcio que desencadene raquitismo. Esta enfermedad debe ser la primera causa
de sospecha ante un retraso motor o falta de tono muscular. Afortunadamente,
esta situacin suele resolverse con rapidez tras unos meses de estancia con su nueva familia, que les aporta un estado afectivo y una alimentacin adecuados.
De forma particular, y tambin en relacin a la alimentacin y el ambiente,
hay que referir la intoxicacin por plomo en los nios adoptados de este pas.
Segn un estudio de Aronson y cols. (1999), un 13% de los nios adoptados presentan niveles altos de este metal pesado en sangre. La intoxicacin por plomo
es una enfermedad de origen ambiental derivada de la rpida industrializacin
no controlada de China. Presenta escasas manifestaciones clnicas, aunque si la
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exposicin es mantenida puede causar daos al sistema nervioso central. Se considera que el plomo est elevado si los niveles en sangre venosa estn por encima de 10 g/dL. En los orfanatos chinos los nios pueden estar ms protegidos
de la contaminacin ambiental, pero no estn exentos de exponerse a cantidades de plomo que ingieren a travs de la pica (rascado de objetos, barrotes de las
cunas y paredes con pinturas que llevan plomo), juguetes txicos, alimentos o
agua contaminada.
Por otra parte, dentro de la alimentacin de los nios que llegan al pas receptor, hay que valorar la ingesta de sal yodada. En primer lugar, hay que saber
que los nios procedentes de orfanatos no se someten al cribado neonatal de
hipotiroidismo congnito. La mayora de los nios proceden de orfanatos de reas donde el consumo de sal yodada es habitual, y las frmulas adaptadas para
lactancia contienen niveles apropiados de yodo. Sin embargo, hay reas rurales
endmicas de bocio e hipotiroidismo secundarios a dficit de yodo y que podran ser causa de dficit mental y retraso de talla.
Latinoamrica
La poblacin de Latinoamrica es la ms cercana a Espaa, no slo por la similitud del idioma, sino porque en las comidas se utilizan ingredientes muy parecidos. Dentro de la poblacin peditrica, se ha de diferenciar al nio que viene
con su familia, normalmente en condiciones saludables, del nio adoptado que
sufre de forma ms llamativa la pobreza de su pas de origen (Tabla II). Las familias, en general, acuden a las consultas programadas y siguen los consejos del
pediatra. Suelen seguir una dieta variada aunque muy rica en cereales, y tienden a introducir alimentos nuevos a edades muy tempranas, por lo que habr
que reforzar la educacin diettica, incluso con recomendaciones por escrito para
facilitar su cumplimiento. Las madres conocen la onza como medida de volumen,
de forma que al explicar las proporciones de agua y polvo de la leche para preparar un bibern, se debe saber que una onza equivale aproximadamente a 30
cc. De forma particular, se puede aconsejar el consumo de la quinoa, para preparar papillas, ya que es un alimento bsico en estas poblaciones con una composicin saludable (protena de buena calidad y excelente contenido en cidos
grasos esenciales, con hidratos de carbono de bajo ndice glicmico y concentracin elevada de agentes antioxidantes), aunque debemos retrasar su incorporacin hasta los 8 meses. En los lactantes, al igual que en otras edades, tambin se consumen cereales o frutas con leche, generalmente avena, harina de pltano o frutas frescas. En nios mayores es frecuente el consumo de margarinas,
azcar, sal y bebidas azucaradas, por lo que tambin en esta poblacin inmigrante
est apareciendo la obesidad en edades tempranas, con frecuentes problemas
carenciales por no diversificar la dieta. Se debe aconsejar el uso de aceite de oli-
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Lactancia materna
duradera
Consumo
de cereales
Hbitos
saludables
Consumo de frutas
y verduras
Introduccin precoz
y no programada
de alimentos
Hbitos no
saludables
Consumo de caf,
t, picante
Occidentalizacin
de la dieta: sal, grasas
saturadas, bebidas
azucaradas
va virgen extra con moderacin, habitundose a cocinar con l, y explicar los riesgos de usar aceites de palma y coco, que son utilizados sin conocimiento de su
riesgo aterognico. Tambin se debe restringir el consumo de sal, que debe ser
yodada, el caf y el t, de introduccin muy precoz en algunos pases, y los azcares simples (Fig. 1).
frica
En general, la poblacin africana, incluyendo los magrebes y marroques, no
suele acudir a controles mdicos por la situacin irregular en la que muchos se
encuentran, adems de prejuicios y normas religiosas, por lo que la educacin en
salud es muy pobre. En la visita mdica en este grupo de inmigrantes hay que
dedicar mayor tiempo por las dificultades en el lenguaje, aportndoles informacin muy bsica sobre hbitos alimentarios, preparacin de leche de frmula,
medicaciones, etc. La mujer islmica suele mantener la lactancia materna hasta
los 24 meses o incluso alargarla ms por motivos econmicos. En el Islam se aconseja la lactancia materna, por lo que en caso de aconsejar el destete por razones
mdicas habra que tratarlo con especial atencin para impedir el rechazo. Si la
madre no puede dar de mamar, generalmente se da leche maternizada, pero
en algunas zonas geogrficas se da leche de vaca, bfala o cabra; se hierve previamente para retirar la nata y segn los casos se diluye con agua. Posteriormente, pasan de las tomas de leche a la alternancia de los mismos alimentos que
toman los adultos. Igual que con respecto a personas procedentes de otros pases, no hay recomendaciones en la introduccin de los alimentos, por lo que se
ofrecen de forma precoz, comiendo del plato familiar. En las zonas urbanas ya
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se consumen papillas preparadas. Los productos picantes, de consumo muy habitual en estos pases, tambin los toman los nios. El pescado es un producto consumido en menor cantidad, segn las zonas. La carne suele proceder de los ganados de las propias familias y los animales son sacrificados en las casas. Las legumbres y los frutos secos forman tambin parte importante de la dieta. Los productos lcteos ms comunes son la leche y el yogur casero, la nata de la leche y
la mantequilla. No se suele consumir queso. Adems del agua, frecuentemente
beben t con leche, zumos naturales de frutas, leche con yogur y en ocasiones
algn refresco. En muchas poblaciones la base de la alimentacin es una torta fina
elaborada con harina y agua, complemento de todas las comidas realizadas en el
da.
En los nios de esta cultura y religin se aconseja realizar quimioprofilaxis con
vitamina D3 desde el nacimiento hasta los dos aos para la prevencin del raquitismo carencial debido a una escasa o nula exposicin solar. Adems, los nios
procedentes de algunas zonas tienen una ingesta de calcio escasa, debido a
que no consumen leche de vaca, y toman pan rico en fitatos, que dificultan la
absorcin de calcio. Entre los problemas mdicos ms prevalentes en estos nios
destacan las caries.
En esta poblacin con religin islmica tambin hay que conocer determinadas costumbres con gran influencia en la alimentacin, como el Ramadn.
Durante esta poca, estn exentos de ayuno los nios prepuberales, mujeres embarazadas en riesgo o en lactancia, mujeres con menstruacin o personas enfermas
o que tengan dispensado su cumplimiento por prescripcin mdica. No obstante, muchos nios participan con el mismo horario de ayuno que el resto de la
familia. Durante las noches se comparten diferentes tipos de comidas muy calricas, para poder llevar una actividad diaria normal. En los nios enfermos hay
que tratar de ajustar el tratamiento mdico a una pauta de dos veces al da para
que se administre antes del alba y despus de la puesta de sol y se asegure el cumplimiento.
En concreto, en nuestro pas el pediatra debe conocer la situacin de los nios
saharauis, ya que existen programas de acogida durante las vacaciones, y estos
nios vienen a Espaa durante unos tres meses. La mejora en la alimentacin es
fundamental para recuperar la salud en el tiempo de estancia que suelen pasar
en Espaa. La edad de estos nios es de 6 a 14 aos, por lo que tienen grandes
necesidades nutritivas. Sin embargo, la dieta en los campamentos saharauis se
limita a alimentos que reciben de la ayuda internacional que suele ser insuficiente y a menudo inadecuada. Se ha podido constatar directamente el grave
deterioro fsico, inmunolgico y sobre el crecimiento que la malnutricin provoca en ellos. Las familias de acogida deben recibir una informacin mdica adecuada para asegurar la ingesta diaria de carne y pescado, leche o derivados lc-
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teos, verduras y frutas y 2-3 veces a la semana, huevos, legumbres y pastas, evitando los alimentos de escaso valor nutritivo. Se deben ir aumentando paulatinamente las cantidades de comida sin insistir ni forzarlos a comer para que se
vayan acostumbrando a nuestras comidas y nuestras cantidades. Si no se cumplen estas normas suelen aparecer sntomas digestivos (vmitos y/o diarrea) (Tabla
II). Por motivos religiosos no comen cerdo, ni sus derivados; por consiguiente, se
han de respetar sus creencias y no insistir en su ingesta. Aunque la mayora de los
nios estn sanos, cuando llegan a nuestro pas se debe realizar al menos una visita mdica con las pruebas complementarias pertinentes. Las enfermedades ms
frecuentes suelen ser parasitosis intestinales o drmicas, alteraciones dentarias y
fluorosis, bocio por dficit de yodo, celiaqua y secuelas de dficit nutricional.
En zonas de frica Subsahariana la capacidad econmica va en relacin a la
educacin en la salud. Generalmente, suelen aceptar la revisin mdica, y la
lactancia es variable, siendo ms frecuente la artificial en familias con mayor nivel
econmico. La incorporacin de alimentos en el lactante es progresiva, aunque
menos rgida que en Espaa. En edades posteriores la dieta es variada, salvo el
bajo consumo de leche. Es importante conocer que con mucha frecuencia emplean remedios caseros mediante infusiones de hierbas aromticas para curar algunos sntomas de enfermedad como la fiebre.
CONSEJOS NUTRICIONALES Y DE PREVENCIN DE LA SALUD AL VIAJAR AL
PAS DE ORIGEN
En determinados casos, como los nios inmigrantes que vienen con sus familias, es muy comn que en algn momento vuelvan de nuevo a su pas de visita.
Una vez habituados a vivir en el pas receptor, antes de viajar suelen consultar al
pediatra sobre los cuidados que deben tener mientras estn all. Para mantener un
estado saludable en relacin a la alimentacin se debe de insistir en lavar y pelar
frutas y verduras, usar agua embotellada, potabilizada o hervida, y tener cuidado
con los refrescos con hielo de agua no controlada. Adems, hay que evitar comer
alimentos crudos o curados sin hervir y tratar de cocinar y no comer en la calle,
salvo en restaurantes conocidos. Es importante la formacin de esta poblacin
en nutricin, ya que pueden ser una fuente de educacin entre sus familiares y
amigos fomentando nuevos hbitos ms saludables sin perder sus costumbres.
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desarrollados.
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INTRODUCCIN
Una nutricin correcta en la infancia es fundamental para conseguir un crecimiento y desarrollo fsico e intelectual adecuados, evitar excesos y/o carencias
nutricionales y prevenir muchas de las enfermedades crnicas del adulto (obesidad, hipertensin, diabetes, osteoporosis...). Por ello, la alimentacin en la niez
y la adolescencia, periodos de maduracin, crecimiento y desarrollo, tiene una
importancia capital, tanto por su efecto inmediato como por su repercusin a
medio y largo plazo, ya que los hbitos nutricionales y los estilos de vida adquiridos en las dos primeras dcadas de la vida van a tener un fuerte grado de continuidad en la edad adulta.
Las nuevas realidades sociales (incorporacin de la mujer al trabajo, familias
monoparentales, las grandes distancias entre el hogar y el colegio...) han hecho
que la demanda del servicio de comedor escolar haya crecido de forma continua.
As, un servicio que se cre para favorecer a personas de escasos recursos econmicos, es hoy utilizado por ms de un 20% de los nios en edad escolar, y hasta por el 32% en el grupo de edad de 2 a 5 aos. Dado que en la actualidad
son cada vez ms los nios que utilizan los comedores escolares para su alimentacin diaria, entendemos que estos constituyen una excelente oportunidad para
ofrecerles una alimentacin equilibrada y saludable, que siga las guas recomendadas especficas para la edad, con una ingesta de energa adecuada al gasto energtico y de grasa saturada y trans, para permitir la adquisicin y asentamiento de
buenos hbitos alimenticios y para una intervencin activa en su educacin nutricional.
La guardera y el comedor escolar deben transmitir el mensaje de que las
comidas y bebidas que cubren los requerimientos nutricionales son adecuadas
para el crecimiento y el desarrollo de lactantes, nios y adolescentes. Las comidas y bebidas densas en energa con mnimo contenido nutricional deben ser
excepcionales en una dieta equilibrada.
FUNCIONES DEL COMEDOR ESCOLAR
Nutricional
El comedor escolar debe garantizar una dieta sana, equilibrada y adaptada a
las necesidades nutricionales, segn la edad de los alumnos, que favorezca la salud
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CONGELACIN
Proceso de congelacin adecuado
marcando fechas de congelacin
DESCONGELACIN
Descongelacin en cmara
ELABORACIN
EN FRO
Desinfeccin de vegetales y aclarado
No emplear huevo
EN CALIENTE
Temperatura > 65C en el centro de los
alimentos y > 75C en productos con huevo
Aceite en buen estado
ENFRIADO
Introducir en cmara en
menos de dos horas
MANTENIMIENTO EN FRO
Consumo en el da < 8C
Consumo en 24 horas < 4C
MANTENIMIENTO EN CALIENTE
Temperatura > 65C
Tiempo < 2 horas
REGENERACIN
Alcanzar temperatura > 65C
en menos de una hora
SERVICIO
Calientes: temperatura > 65C y fros temperatura < 10C
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Las materias primas utilizadas y los alimentos suministrados en los comedores escolares debern cumplir estrictamente las exigencias impuestas por
la normativa general y especfica que le sea de aplicacin y, en particular,
debern proceder de establecimientos autorizados sanitariamente.
Manipulacin adecuada de los alimentos: la manipulacin cuidadosa a lo
largo de toda la cadena alimentaria garantiza la seguridad higinica sanitaria
del alimento. Una alimentacin saludable parte de productos alimentarios en
buenas condiciones organolpticas (color, olor, sabor, textura), que estn
sometidos a una conservacin adecuada, preparados con buenas prcticas
culinarias y servidos con sentido de la esttica y presentacin. Para ello, conviene recordar una serie de puntos de control:
- Se controlarn las fechas de adquisicin y las fechas de consumo preferente, as como las de caducidad del producto.
- Para evitar su contaminacin los alimentos debern estar perfectamente
aislados de los productos de limpieza que se usan en la cocina.
- Desinfeccin correcta de los vegetales. Se deben lavar con agua potable y
unas gotas de leja apta para uso alimentario durante unos minutos y aclarando posteriormente.
- El eviscerado, descabezado y lavado de pescados debe hacerse en zonas
separadas del resto de los alimentos, lavando los utensilios antes y despus
del trabajo.
- Los alimentos, una vez retirados de las cmaras de conservacin, deben
prepararse y consumirse a la mayor brevedad.
- Descongelacin correcta: la descongelacin de los diferentes productos
siempre se realizar a temperatura de refrigeracin y no a temperatura
ambiente. Las hortalizas y otros alimentos se pueden cocinar directamente sin ser descongelados.
- Separacin de alimentos frescos y cocinados para evitar contaminaciones
cruzadas, evitando utilizar los mismos utensilios y tablas para manipular
los alimentos crudos y cocinados.
- Se prestar una atencin muy especial a la manipulacin de mayonesas,
cremas y natas, pues se contaminan con facilidad. Debido a su alto valor
en nutrientes, son un excelente medio de cultivo para los grmenes que
existen en el medio ambiente, recipientes o manos de manipuladores. Tambin deber usarse huevo pasteurizado.
- Es necesario respetar los tiempos y temperaturas de coccin propios de
cada alimento si bien deber alcanzar 65C en el interior de la parte ms
gruesa del alimento.
- Enfriado de alimentos: los alimentos ya cocinados que vayan a ser enfriados para su conservacin debern alcanzar temperaturas inferiores a 10C
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en menos de 2 horas. Para ello se puede recurrir a abatidores de temperatura, baos de agua fra o con hielo. Debern conservarse en recipientes
adecuados y en cmaras frigorficas a temperaturas de 4-9C, consumindose preferentemente en un plazo no superior a 24 horas.
- Regeneracin de alimentos: los alimentos conservados en fro que hayan
de ser consumidos en caliente debern ser regenerados de forma que se
alcancen 65C en el centro del alimento en un tiempo inferior a 2 horas.
Nunca debern reenfriarse.
- Mantenimiento en caliente: los alimentos que se mantienen en caliente
hasta el momento de servirse, bien en mesas calientes o en baos, deben
permanecer a una temperatura superior a 65C y no ms de 2 horas.
- El rea de la cocina deber mantenerse limpia, ordenada y con los cubos
de desperdicios perfectamente cerrados para evitar la transmisin de olores.
- Peridicamente deben tomarse muestras de los diferentes platos para su
anlisis.
- Debe realizarse un control peridico de la degradacin del aceite de las
freidoras.
Control higinico sanitario de los locales destinados a comedor y cocinas, as como del utillaje necesario para la manipulacin de los alimentos: se controlar el agua potable, se harn programas de limpieza y desinfeccin, campaas de desinsectacin-desratizacin, gestin de residuos, etc.
Personal: todo el personal que por su actividad laboral entra en contacto con
alimentos, bien en la elaboracin, preparacin o manipulacin de estos, deber poseer el carn de manipulador de alimentos. Uno de los principales riesgos de contaminacin de los alimentos est en el personal que los manipula. Las personas actan como puente entre los microorganismos y los alimentos. La contaminacin microbiana de los alimentos a travs del manipulador puede ser porque padezca alguna enfermedad, sea portador de la misma o porque acte como intermediario entre un foco de contaminacin y el
alimento. Es fundamental una manipulacin correcta observando todas las
medidas de higiene por su parte. Es necesario un plan de formacin continua que garantice la cualificacin y preparacin del personal responsable del
servicio de comedor de los centros educativos.
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alimentos que se van a consumir y una perfecta higiene de los mismos. Sin embargo, los estudios actuales sobre los mens escolares ponen de manifiesto que:
- Los mens escolares son hipercalricos con un exceso de energa aportada
por la grasa (40,2%; 10% ms de lo recomendado) y por las protenas (17,1%;
un 2,7% ms de lo recomendado), mientras que el porcentaje de energa
aportado por los hidratos de carbono es claramente inferior al recomendado
(40,9%, que supone un 10-20% menos de lo recomendado).
- Se detecta un abuso de alimentos precocinados, frituras y dulces y escasez
de verduras, legumbres, pescado y fruta. En muchas ocasiones se prefiere alimentar a los ms pequeos con la comida que ms les gusta, en vez de la
que necesitan.
- El men suele ser el mismo para todos, sin tener en cuenta que cada grupo
escolar necesita, dependiendo tanto de su edad como de su sexo, un aporte diferente de energa, macronutrientes y micronutrientes.
En cuanto a las condiciones higinico-sanitarias, los estudios ponen de manifiesto que existen deficiencias: falta de lavamanos no manuales, cepillos de
uas y toallas de un solo uso, falta de proteccin de los huecos de ventilacin
con rejillas antiinsectos, falta de recipientes de residuos hermticos, defectos
en la descongelacin y el mantenimiento de productos calientes, etc., si bien
la calidad microbiolgica de las comidas servidas es aceptable.
- En muchas ocasiones los nios consumen una proporcin reducida de la cantidad servida, dato a tener en cuenta a la hora de valorar la cantidad de nutrientes ingerida.
DIETAS EN GUARDERAS Y COMEDORES ESCOLARES
De 0 a 2 aos
La leche de mujer es el patrn de oro para la alimentacin del lactante de 0
a 6 meses. Es el primer alimento funcional y estudios recientes la relacionan con
una menor prevalencia de obesidad en los primeros aos y de enfermedades crnicas del adulto. Adems la lactancia con leche de mujer parece ayudar a la autorregulacin de la ingesta calrica y favorecer la introduccin de nuevos alimentos en el momento de la alimentacin complementaria.
El periodo desde el destete hasta el consumo de la dieta del adulto, de 4-6
meses a los 2 aos, es de gran importancia en la adquisicin del patrn alimentario. Sin embargo, han sido poco investigados cules son los mtodos mejores
para obtener una ingesta nutricional ptima durante esta transicin. Los datos
sobre el consumo de alimentos ponen en evidencia el hecho de que el lactante
est expuesto a una gran variedad de comidas que tienden a ser altas en grasa
y azcar, incluyendo exceso de zumos, zumos basados en bebidas con azcar
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Mantener la lactancia manterna como nica fuente de nutricin durante los primeros
4-6 meses de vida.
Retrasar la introduccin de zumo 100% hasta el sexto mes y limitar su consumo a no
ms de 114-171 g/da; los zumos deben ser consumidos slo por taza.
Responder a los indicios de saciedad y no sobrealimentar; los lactantes y los nios pequeos pueden normalmente autorregular la ingesta colrica total; no forzar a los nios a
terminar las comidas si no tienen hambre, porque ellos normalmente varan la ingesta
calrica de comida a comida.
Introducir comidas saludables y continuar ofrecindolas si inicialmente fueron rechazadas; no introducir comidas sin valor nutricional, simplemente para proporcionar caloras.
aadido, patatas fritas y snacks pobres en nutrientes. De tal forma que las ingestas habituales de lactantes y nios pequeos suelen exceder los requerimientos
energticos recomendados. As, de 0 a 6 meses la ingesta excede la recomendacin en un 10-20%, y en nios de 1 a 4 aos excede en un 20-35%. Si bien
esto podra estar sobrevalorado, tambin explicara el importante incremento de
la prevalencia de sobrepeso en los ms jvenes. Por todo ello, se debe recomendar a los padres normas para una ingesta de energa adecuada, no dependiente de la saciedad del nio (Tabla II). Cuando el crecimiento es normal, la sobrealimentacin puede derivarse del incremento arbitrario de las raciones ms que
de la observacin de la autorregulacin de la ingesta por el nio. Las comidas
saludables nuevas deben ser introducidas repetidamente, al menos 10 veces, para
establecer la preferencia por su sabor.
2. El comedor escolar
Una reciente publicacin sobre las recomendaciones dietticas generales para
nios de 2 aos y mayores de la American Heart Association (AHA) pone en evidencia la necesidad de incrementar el aporte de frutas y vegetales, grano entero,
productos lcteos bajos en grasa y desnatados, legumbres, pescado y carne magra;
as como de reducir la ingesta de grasa saturada y trans, colesterol, azcar aadido y sal, y de realizar una ingesta de energa (tamao de las raciones y eleccin
de los alimentos) y actividad fsica que permitan el mantenimiento del peso corporal adecuado para la talla y una ingesta adecuada de micronutrientes. Con respecto al pescado merece especial mencin el hecho de que si bien cada vez hay
ms evidencias de sus importantes beneficios para la salud, tambin es cierto el
aumento creciente de la preocupacin por su potencial contaminacin con fenoles policarbonados (PCBs) y mercurio. As, la FDA recomienda limitar su consumo
en mujeres que van a estar embarazadas, durante el embarazo y lactancia y en
nios pequeos, evitar la ingesta de tiburn, pez espada, caballa y tilefish por
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Elegir la lactancia materna para la primera nutricin; intentar mantenerla durante doce
meses.
Controlar cundo la comida es adecuada y cundo puede ser ingerida (calidad nutricional, tamao de la porcin, snacking, comidas regulares).
Proporcionar contextos sociales para el comportamiento alimentario (comidas familiares, papel de la comida en intercambios sociales).
Ensear sobre comida y nutricin en las tiendas de comestibles, cuando estn cocinando.
Contrarrestar informacin imprecisa de los medios y otras influencias.
Ensear a cuidadores (ej. guarderas, canguros) sobre qu es lo que quieres que coman
tus hijos.
Servir como modelos y guiar con el ejemplo haz lo que yo hago, mejor que haz lo que
yo digo.
Promover y participar en actividades fsicas diarias regularmente.
su alto contenido en mercurio. Sin embargo, cinco de las variedades de pescado ms consumidas, el camarn, el atn, el salmn, el pollack y el catfish son
bajos en mercurio. La AHA contina recomendando el consumo de dos raciones de pescado/semana. Recientes evidencias sugieren que los productos de pescado fritos comercialmente, dado que son relativamente bajos en cidos grasos
omega-3 y altos en trans (si se usa grasa hidrogenada para su preparacin), no
aportan los mismos beneficios que otras fuentes de pescado.
En relacin a que el comedor colectivo es un buen medio para la educacin
nutricional. Se debe tener presente que los padres o los cuidadores deben elegir
el tiempo de las comidas y los snacks y los tipos de alimentos y bebidas a ser
servidos. Los nios pueden luego elegir la cantidad a consumir. Los padres, monitores y cuidadores deben dar la informacin adecuada a travs de su conducta,
esto es, influenciar al nio a: haz lo que yo hago ms que haz lo que yo digo
(Tabla III). Una responsabilidad similar a sta la tienen aquellos que deben informar a los padres y educadores en un esfuerzo para contrarrestar las prcticas culturales adversas, la influencia de los medios y otras fuentes de desinformacin
(Tabla IV).
A la hora de elaborar un men de guardera o escolar sano y equilibrado, se
debe tener en cuenta:
- Las necesidades nutritivas de los nios en funcin de su edad, sexo y actividad fsica. La ingesta calrica total es la suma de las caloras esenciales, el total
de ingesta de energa necesaria para obtener la ingesta de nutrientes recomendada y las caloras discrecionales, las caloras adicionales necesarias para
la demanda de energa y para el crecimiento normal. Las caloras discrecionales aumentan con la edad y con la actividad fsica. Existen grandes diferencias en las necesidades de caloras discrecionales de un nio sedentario,
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Consumo ocasional
- Grasas (margarina, mantequilla)
- Dulces, bollera, caramelos, pasteles
- Bebidas referescantes, helados
- Carnes grasas, embutidos
LECHE
LECHE
YOGU R
OIL
2 o ms raciones al da:
- Pescado, pollo, huevos y legumbres
3 raciones al da:
- Leche, queso, yogur y aceite de oliva
HARINA
ARROZ
CE
RE
AL
ES
5 o ms raciones al da:
- Frutas y verduras
6 o ms raciones al da:
- Pan, pasta, patatas y cereales
3. Orientaciones generales
Un men sano y equilibrado es aquel que cubre los requerimientos energticos y proporciona los nutrientes necesarios para mantener la salud. Deber:
- Asegurar un aporte calrico suficiente de acuerdo a la edad y actividad fsica. El men debe aportar entre un 30-35% de las necesidades energticas
diarias.
- Mantener una proporcin correcta entre los principios inmediatos.
- Los hidratos de carbono deben aportar el 50-55% de las caloras de la dieta. Se recomienda que los carbohidratos sean complejos. Para ello los cereales (pan, pasta, arroz, etc.) y las patatas deben constituir la base de la alimentacin. Se debe evitar el exceso en el consumo de carbohidratos simples
(azcares).
- Se recomienda que las grasas no superen el 30% de la ingesta diaria, debiendo reducirse el consumo de grasas saturadas y cidos grasos trans. Para ello
se debe eliminar la grasa visible de la carne y la piel de las aves antes de
proceder a la preparacin del plato y promover el consumo de pescados azules, ricos en cidos grasos poliinsaturados. Tambin se recomienda utilizar
aceite de oliva, rico en cidos grasos monoinsaturados y componentes funcionales frente a otras grasas vegetales y margarinas. Se recomienda que la
proporcin de grasa saturada no sea superior al 10% del total de la ingesta
energtica y que el uso de poliinsaturados tampoco supere el 10%. No se
recomienda la ingesta de ms de 3 huevos por semana, para no superar la
ingesta recomendada de colesterol.
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Las protenas deben aportar entre el 10 y el 15% de las caloras totales, combinando protenas de origen animal y vegetal y potenciando el consumo de
legumbres.
Aportar las necesidades diarias de vitaminas y oligoelementos. Las ingestas
recomendadas de micronutrientes, minerales y vitaminas se calcularn sobre
un plazo de 15 das, procurando el consumo diario de alimentos de todos los
grupos, de forma que se asegure un buen aporte diario medio de nutrientes.
Sin embargo la proporcin de macronutrientes deben mantenerse regularmente cada da.
4. Orientaciones especficas
- Siempre se recomienda que los primeros platos sean legumbres, verduras,
pasta y arroz y los segundos estn compuestos y servidos de forma alternativa por carne, pescado y huevos con una guarnicin a base de verduras y
ensaladas.
- En los postres se debe elegir entre fruta y derivados lcteos (yogures, etc.).
Evitar bollera u otros platos dulces (tarta, pasteles, flan...).
- Es importante en la elaboracin de los mens no caer en la monotona. Para
ello se recomienda que el mismo men no se repita hasta pasados al menos
15 das.
- La forma de preparacin de los alimentos debe ser variada, disminuyendo
el consumo de fritos y aumentando el de alimentos cocidos, guisados y asados al horno.
- Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hasta
alcanzar, como mnimo, 5 raciones al da de estos alimentos. Para ello se debe
incrementar el aporte de verduras variadas frescas o cocinadas tanto en los
primeros platos como en la guarnicin de los segundos as como de fruta fresca en el postre. Tambin se debe potenciar el consumo de potajes preparados con hortalizas, patatas, verduras o combinando cereales y legumbres.
- Se debe potenciar el consumo de pescado, promocionando platos con pescados tanto blancos como azules.
- La racin de pan, preferentemente integral, debe estar siempre presente en
el men escolar.
- Aumentar el consumo de leche y derivados como fuente de calcio.
- Hay que evitar el consumo de productos precocinados y frituras, as como de
los dulces y bollera industrial.
- Es importante el consumo de alimentos frescos, de temporada y poco manipulados evitando los alimentos procesados y listos para su consumo.
- Reducir el consumo de sal. 1-3 aos: < 1.500 mg de sodio. 4-8 aos: <1.900
mg. 9-13 aos: < 2.200 mg. 14-18 aos: < 2.300 mg.
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900
1.000
1.200
1.400
1.600
1.800
1.800
2.200
30-40
30-35
25-35
25-35
25-35
2C
45
57
Frutas, tazasD
Femenino
Masculino
143
86
114
1,5
143
171
1,5
1,5
2
Verduras, tazasD
Femenino
Masculino
3/4
Cereales, gramos
Femenino
Masculino
57
1
1
1,5
2
2,5
2,5
3
114
143
143
171
171
200
86
Las caloras estn estimadas para estilo de vida sedentario. Al incrementar la actividad fsica
podran requerir caloras adicionales: de 0-200 kcal/da si la actividad fsica es moderada, de 200
a 400 kcal/da si la actividad fsica es intensa.
A
Para edad de 2 aos y ms; adaptado de las tablas 2 y 3 y el apndice A-2 en US Departament
of Health and Human Services, US Government Printing Office; 2005; www.healthierus.gov/dietaryguidelines. Los aportes de nutrientes y energa de cada grupo son calculados de acuerdo a
alimentos densos en nutrientes de cada grupo (huevo, carne magra y leche libre de grasa).
B
La leche citada es libre de grasa (excepto para nios de edad menor a 2 aos). Si 1%, 2% o leche
entera es sustituida, debe utilizarse por cada taza, 19, 39 63 kcal de caloras discrecionales y
aadir 2,6; 5,1 9,0 gramos de grasa total, de los cuales 1,3; 2,6 4,6 son grasas saturadas.
C
Para nios de 1 ao de edad, los clculos estn basados en leche 2% grasa. Si son sustituidas
dos tazas de leche entera, podran ser utilizadas 48 kcal de las caloras discrecionales. La American Academy of Pediatrics no recomienda leche baja en grasa o reducida en grasa hasta despus de los 2 aos de edad.
D
Las porciones servidas son 1/4 de taza para 1 ao de edad, 1/3 de taza para 2-3 aos de edad
y 1/2 taza para 4 aos de edad. La variedad de verduras debera estar seleccionada para cada
subgrupo por semana.
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pasta, etc.), mientras que en el otoo e invierno son deseables preparaciones ms consistentes que se sirven a mayor temperatura (potajes, sopas, guisos...).
Se les debe hacer llegar a los padres una copia de los diferentes mens que
va a tomar el nio, incluyendo el tipo de preparacin y la composicin de las
guarniciones y los postres. Es importante que el centro siga con rigor el men
informado a los padres para que estos puedan complementar con las otras
colaciones del da, los aportes del comedor escolar.
NUEVAS NECESIDADES
La normativa sobre comedores colectivos y las normativas autonmicas sobre
comedores escolares establecen que el men ser el mismo para todos los comensales que hagan uso del servicio (alumnos, profesores, personal no docente). Pero
existen excepciones ocasionadas por determinadas patologas que han creado
nuevas necesidades en alimentacin a las que es preciso dar respuesta. Se ofrecern mens alternativos, por prescripcin mdica, para aquellos alumnos con
problemas de salud: celacos, alergias alimentarias o que sufren otras patologas
(obesidad, diabetes, etc.). Cuando no sea posible se facilitarn los medios de conservacin adecuada para que los escolares depositen la comida preparada en su
casa hasta el momento del consumo. Asimismo, se facilitarn a los escolares los
medios necesarios para el calentamiento de las comidas previamente preparadas
en su casa.
Por otra parte, la integracin de nios con discapacidades o minusvalas en
los colegios hace necesario adecuar la textura de las preparaciones y facilitar cubiertos y vajilla adaptados para que el nio sea lo ms autnomo posible.
La diversidad de hbitos alimenticios derivada del aumento de la inmigracin
o de la adopcin de nuevas pautas de alimentacin ha supuesto la entrada en los
comedores escolares de mens musulmanes o vegetarianos. Hay que tener en
cuenta la realidad de cada cultura, pero sin perder el referente de nuestra dieta
atlntico-mediterrnea, considerada por los expertos como un modelo de alimentacin sana, equilibrada y nutritiva.
CONCLUSIN
El comedor de la guardera y del centro escolar contribuye a favorecer la salud
de los lactantes, nios y adolescentes en la etapa de sus vidas de mayor crecimiento y necesidades, tanto fsicas como intelectuales, prevenir un gran nmero
de enfermedades crnicas del adulto y fomentar el compaerismo y las actitudes
de respeto y tolerancia. Los mens ofertados en estos comedores colectivos deben
cumplir los estndares mnimos de composicin y calidad, potencindose la cocina tradicional basada en la dieta mediterrnea-atlntica con abundantes ali-
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2.
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3.
4.
Austin SB, Fung T, Cohen-Bearak A, et al. Facilitating change in school health: a qualitative study of schools experiences using the School Health Index. Prev Chronic Dis
2006; 3: A35. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/apr/05_0116.htm
Facilitando cambios en la salud escolar: un estudio cualitativo de experiencias en la escuela
usando el ndice de calidad escolar.
5.
6.
7.
Brown LB, Dresen RK, Eggett DL. College students can benefit by participating in a prepaid meal plan. J Am Diet Assoc 2005; 105: 445-8.
Comparan la ingesta de alimentos de la pirmide de la gua alimentaria en estudiantes en
funcin de su participacin en el plan de comida prepago y su sexo, lo que parece tener modestos beneficios nutricionales en relacin con un aumento de las raciones de fruta, verduras y
grupos de carne.
8.
Budd GM, Volpe SL. School-based obesity prevention: Research, challenges, and recommendations. J Sch Health 2006; 76: 485-95.
Hace hincapi en la escuela como lugar principal de intervencin para la prevencin de la
epidemia de la obesidad y recomendaciones para la realizacin de investigacin, actividades
escolares y cambios de polticas en la escuela.
9.
Campos Daz J, Rodrguez lvarez C, Sierra Lpez A, et al. Condiciones higinico-sanitarias en los comedores escolares de Tenerife. Higiene y Sanidad Ambiental 2003; 3:
56-64.
Realiza un anlisis de las instalaciones de preparacin de comidas en los colegios con comedor de gestin directa, para identificar y valorar las caractersticas higinicas de los establecimientos y de la manipulacin y conservacin de los alimentos que puedan ocasionar peligro para la preparacin inocua de las comidas de los escolares.
10. Codex Alimentarius Comision (2003). Report of the 26th session of the Codees Alimentarius Commission. Alinorm 03/41, Codex Alimentarius Commission, Rome, Italy.
Recoge las directrices relativas a la higiene de los productos alimentarios para garantizar la
seguridad alimentaria.
11. Crepinsek MK, Singh A, Bernstein LS, et al. Dietary effects of universal-free school breakfast: findings from the evaluation of the school breakfast program pilot project. J Am
Diet Assoc 2006; 106: 1796-1803.
Describe los efectos de ofrecer un desayuno universal gratuito en la escuela, demostrando un
aumento de la participacin en el desayuno escolar, as como que los nios que participan
hacen un desayuno nutricionalmente mejor, pero la ingesta a lo largo de 24 horas es similar a la de los que no participan en el desayuno.
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12. Fernndez San Juan PM. Dietary habits and nutritional status of school aged children
in Spain. Nutr Hosp 2006; 21: 374-8.
Describe la situacin de los hbitos dietticos y el estado nutricional en nios escolares en
Espaa, destacando la progresiva globalizacin de la comida y el incremento de la ingesta
de snacks, bebidas blandas y comida rpida y el abandono de la dieta mediterrnea.
13. Gidding SS, Dennison BH, Birch LL, et al. Dietary recommendations for children and
adolescents: a guide for practitioners. AHA-AAP. Pediatrics 2006; 117: 544-59.
Recomendaciones colaborativas entre la AHA y la AAP dirigidas a los mdicos, sobre estilos
de vida saludables (alimentacin, actividad fsica) para la prevencin primordial de la salud
cardiovascular desde la infancia.
14. Plan de Calidad de los Comedores Escolares de Castilla-La Mancha. Consejera de
Educacin y Ciencia. (www.jccm.es).
Recoge una serie de consejos para facilitar y orientar a los centros educativos con servicio
de comedor escolar en la elaboracin de un documento que sirva de sistema de autocontrol
y comprenda el anlisis de peligros y puntos de control crticos y el plan de higiene, para
potenciar los programas de calidad en igualdad a travs del servicio de comedor que se presta al alumnado de la comunidad Autnoma de Castilla-La Mancha.
15. Remn lvarez-Arenas JM, Gonzlez Toro D, Gonzlez Manso M. Gua de alimentacin
para centros escolares. Junta de Extremadura. Consejera de Sanidad y consumo. Direccin General de Salud Pblica. Mrida; 2003.
Recoge una serie de conocimientos con el propsito de formar al personal encargado de
los comedores escolares en temas de alimentacin y nutricin, de modo que sean capaces
de formular dietas sanas y equilibradas y aseguren una alimentacin adecuada de los menores.
16. Stang J, Taft Bayerl C, Flatt MM. Position of the American Dietetic Association: child and
adolescent food and nutrition programs. J Am Diet Assoc 2006; 106(9): 1467-75.
Destaca los derechos del nio a recibir una alimentacin saludable y al aprendizaje de
hbitos alimentarios, independientemente de la clase social o del nivel econmico al que pertenezca y que los programas de alimentacin y nutricin sirven para prevenir el hambre, la
inseguridad alimentaria y las enfermedades crnicas.
17. Tojo Sierra R, Leis Trabazo R. Mens saudables no comedor escolar. Xunta de Galicia.
Consellera de Educacin e Ordenacin Universitaria. Santiago de Compostela; 2002.
Recomiendan una serie de mens para el comedor escolar que presuponen aportes entre el
35 y 40% del valor calrico total diario de la dieta tanto para nios sanos como para nios
con necesidades especiales (celiacos, alrgicos a protenas de leche de vaca o al huevo).
18. Tojo Sierra R, Leis Trabazo R. Desenvolvemento de programas de prevencin e intervencin nutricional na escola. Asesoramiento nutricional nos centros pblicos de Galicia. Comedores Escolares. Santiago de Compostela; 2005.
Identifica los Factores de riesgo nutricional, de actividad fsica, de inactividad y de uso excesivo de las TICs y su repercusin sobre la salud de los nios escolares al tiempo que realiza
una valoracin diettica y nutricional de los mens escolares y propone estrategias de promocin de estilos de vida saludable.
19. Tojo R, Leis R y grupo de trabajo estrategia NAOS. La obesidad en la infancia y adolescencia. Nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Estrategia NAOS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Mdica Panamericana; 2007. p. 69-112.
Revisin de los factores de riesgo de obesidad y sus comorbilidades en nios y establece las
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BASES LEGALES
La existencia del comedor escolar viene recogido en el artculo 65 de la Ley Orgnica
1/1990 de 3 de octubre de Ordenacin General del Sistema Educativo como un servicio que
presta la administracin educativa y que contribuye a una mejora de la calidad de la enseanza. El marco jurdico que regula el servicio de comedor en la actualidad est recogido
bsicamente en la Orden del Ministerio de Educacin y Ciencia del 24 de Noviembre de
1992, por la que se regulan los comedores escolares.
Adems, todos los comedores escolares debern cumplir las exigencias establecidas en
la reglamentacin tcnico-sanitaria para comedores colectivos, aprobada por el Real Decreto 2207/1995, de 28 de Diciembre y por el Real Decreto 3484/2000, de 29 de Diciembre,
que establece las normas de higiene para la elaboracin, distribucin y comercio de comidas preparadas (BOE 12 de enero de 2001). Una vez asumidas las competencias plenas en
materia educativa por parte de las Comunidades Autnomas, stas han regulado en sus territorios el funcionamiento de dicho servicio, abordando su definicin, usuarios, modalidades de gestin, financiacin, organizacin y funcionamiento.
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En muy pocas situaciones biolgicas se podra afirmar que el aporte y el metabolismo de los componentes de los nutrientes tienen mayor importancia que en
la alimentacin de las madres durante el embarazo. El rpido crecimiento de los
fetos, que llega a doblar su peso en tan solo seis semanas en el tero, depende
del aporte de grandes cantidades de nutrientes por kilogramo de peso a travs
de la placenta. La capacidad para utilizar con eficacia los aportes recibidos y, sobre
todo, para obviar las deficiencias que se pudieran producir, estn muy limitadas
en el feto debido a los escasos depsitos endgenos de un nmero determinado
de sustratos esenciales y, en muchos casos, tambin debido a la inmadurez de
numerosas vas metablicas.
Estudios epidemiolgicos han podido vincular la influencia del aporte intratero de nutrientes con la prevalencia de obesidad, desarrollo de diabetes, hipertensin, enfermedad coronaria o hipercolesterolemia. Se ha podido constatar que
el grado de mortalidad por enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares en la edad adulta se correlacionaba positivamente con el peso al nacimiento y al ao de vida. Estos hallazgos indican el potencial que puede tener la
alimentacin de la embarazada sobre la salud en la poca adulta.
Los requerimientos nutricionales del embarazo vienen determinados por las
necesidades de incremento ponderal, tanto de la madre como del feto. De la
ganancia ponderal que se produce durante un embarazo, aproximadamente el
40% corresponde al feto, placenta y lquido amnitico, mientras que el resto resulta de un incremento de los tejidos maternos, es decir, tero, glndulas mamarias,
sangre, lquido intersticial y grasa corporal. La exposicin a los nutrientes est
influida por otros factores simultneos que pueden afectar al curso de la gestacin o a su resultado. Por ello, el estudio de la nutricin materna a menudo debe
tener en consideracin los efectos de los factores preexistentes y modificadores,
tales como factores genticos, paridad, tabaquismo, enfermedad, actividad, drogas, uso de medicamentos y las interacciones entre nutrientes. Las investigaciones ms recientes demuestran que la interaccin nutricin-gestacin no es tan
simple como se haba pensado histricamente. No hay ningn indicador individual que informe acerca del efecto de la nutricin materna sobre el resultado del
embarazo, sino que hay mltiples efectos de distintos nutrientes y de otras exposiciones nutricionales. La nutricin de la madre durante la gestacin no slo es
importante para poblaciones de pases deprimidos con desnutricin y pobreza,
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ndice de masa
corporal (kg/m2)
Margen de ganancia
ponderal recomendado
< 19,8
19,8-26,0
> 26,0-29,0
> 29,0
12,7-18,2 kg
11,5-15,8 kg
6,8-15,8 kg
Mnimo 6,5 kg
lo es para todos y cada uno de los embarazos que acontecen en cualquier parte
del mundo.
GANANCIA DE PESO PRENATAL Y RETENCIN DE PESO POSTPARTO
En 1990, un grupo asesor cientfico reunido por Institute of Medicine de la National Academy of Sciences de EE.UU. public un informe sobre nutricin durante el
embarazo. Por primera vez, las recomendaciones acerca de la ganancia de peso
prenatal estn basadas en el peso pregestacional y el resultado de recin nacidos
con peso ptimo (3.500-4.500 g). Los pesos recomendados son superiores a los
que se informaban en el pasado, como se muestra en la tabla I. Se recomienda en
este informe que las mujeres con peso inferior a lo normal deberan alcanzar el
peso superior del rango, y aquellas con sobrepeso, el peso inferior del rango.
Una ganancia adecuada de peso prenatal se asocia con baja incidencia de neonatos de bajo peso, pequeos para la edad de gestacin y prematuridad.
Coste calrico del embarazo
La satisfaccin de los requerimientos energticos es la piedra angular de
la nutricin prctica, ya que si no se logra este objetivo, carece de importancia determinar las necesidades individuales de los distintos nutrientes. A pesar
de la multitud de investigaciones que se han ocupado de esta problemtica en
los ltimos aos, los resultados han sido inconsistentes. Las estimaciones acerca del coste calrico de la gestacin oscilan entre 21.032 kcal y 99.902 kcal
segn distintos autores. El amplio abanico de estimaciones de necesidades energticas est, en parte, en relacin con las variaciones en la apreciacin del grado de depsito de grasa, que vara de 1,3 kg para la mujer rural en Tailandia,
con un coste estimado de 14.340 kcal, a 5,8 kg para la mujer de Suecia, con
un coste estimado de aproximadamente 64.200 kcal. Tal discrepancia de resultados indica una necesidad apremiante de mejorar la metodologa utilizada
en los distintos estudios. Hasta que dispongamos de una informacin ms precisa, las 80.000 kcal (300 kcal/da) calculadas por Hytten siguen siendo un referente vlido, ya que valores superiores a 300 kcal/da no se han observado en
la mayora de los estudios.
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TABLA II. Mtodo incremental para el clculo de los requerimientos energticos de las mujeres durante el embarazo.
Coste energtico
Depsitos de grasas
Mantenimiento del metabolismo y sntesis de nuevos tejidos
Eficiencia de conversin
Total
1er trimestre (150 kcal/da)
2 y 3er trimestres (350 kcal/da)
Total
kcal
36.000
36.000
8.000
80.000
14.000
65.300
80.000
Tomada de FAO/OMS
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No gestantes
Gestantes
Porcentaje de incremento
2.200
44-45
1.200*
800
15
280
150
12
55
800
10**
8
55
60
1,1
1,3
15
180
1,6
2,0
2.500
60
1.200
1.200
30
320
175
15
65
800
10
10
55
70
1,5
1,6
17
400
2,2
2,2
14
20
50
50
100
14
17
25
18
0
0
25
0
17
36
23
13
122
38
1,0
* Por encima de los 24 aos de edad, las recomendaciones son de 800 mg (ausencia de crecimiento seo).
** Por encima de 24 aos, las recomendaciones son de 5 g (no hay crecimiento seo)
Tomada de McGanity WJ, Dawson EB, Fogelman.
que una suplementacin de cidos grasos de cadena larga puede ser beneficioso para el desarrollo fetal, dada la importancia de estos compuestos para el desarrollo del tejido neural y tambin porque pueden mejorar algunas condiciones
obsttricas, especialmente la hipertensin inducida por el embarazo. Ms an,
estudios realizados en la poblacin de las islas Feroe, que consumen una dieta rica
en pescado, sugieren que la ingesta de cantidades altas de cidos grasos puede
incrementar el promedio del peso al nacimiento de los recin nacidos al prolongar la gestacin.
En los ltimos aos se ha aceptado que los cidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (LCP) derivados de la dieta y depsitos grasos maternos ejercen un
papel clave en el desarrollo y crecimiento del feto. Los cidos docosahexanoico
(DHA) y araquidnico (AA) son los LCP predominantes en el organismo y sirven
como componentes clave estructurales del cerebro. El DHA est presente en una
concentracin elevada en la retina. LCP, tales como AA, cido linolnico y eicosapentanoico (EPA), sirven como precursores de una variedad de compuestos
entre los que estn las prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. El esta-
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dos fueron de breve duracin y no estaban diseados para detectar efectos negativos posteriores de la B6.
Vitamina C (cido ascrbico)
El cido ascrbico (manifestacin biolgica de la forma activa de la vitamina C) es un importante agente antioxidante. Su papel fundamental reside en
actuar favoreciendo la actuacin de las hidroxilasas responsables de la hidroxilacin de la prolina y lisina para la formacin y estabilizacin de la estructura en triple hlice del colgeno. Las enzimas prolil y lisil hidroxilasas que catalizan estas
reacciones requieren hierro en forma ferrosa, y el cido ascrbico es el agente disponible ms fcilmente y el reductor ms eficaz para mantener el hierro en estado ferroso. Tambin es muy importante para la captacin del hierro circulante
por la ferritina y su liberacin subsiguiente al citosol. Por lo tanto, interviene activamente en la gestin de los depsitos tisulares de hierro.
Sin embargo, la funcin que nos interesa aqu tiene que ver con la proteccin frente a la infeccin e indirectamente en la sntesis del colgeno en el
marco de la rotura prematura de las membranas. Determinaciones de concentraciones a largo plazo de vitamina C mediante el estudio de la acumulacin leucocitaria han venido a demostrar que, en mujeres con infecciones amniticas y rotura prematura de membranas haba niveles significativamente ms
bajos de vitamina C intraleucocitaria. Estudios ms exhaustivos pueden demostrar la importancia de este cofactor como adyuvante y/o preventivo del parto
prematuro.
La administracin de vitamina C en forma de suplementos no est exenta de
riesgos. Sabemos en la actualidad que los iones metlicos libres, en particular
los iones ferrosos, suelen generar radicales libres que pueden estar en el origen
de las lesiones oxidativas. En el suero, este efecto es, no obstante, minimizado por
la presencia de la transferrina y por la accin ferrioxidsica, todava poco conocida, pero importante, de la ceruloplasmina, que convierte los iones ferrosos en
iones frricos. Valores elevados de vitamina C pueden inhibir la actividad ferrioxidsica de la ceruloplasmina impidiendo la conversin de los iones ferrosos en
frricos. En estas circunstancias la vitamina C actuara como prooxidante.
Las recomendaciones diarias de vitamina C para una mujer son de 60 mg diarios y de 70 mg/da durante la gestacin para compensar el descenso de los niveles plasmticos de cido ascrbico. La deficiencia de vitamina C es muy rara en
nuestro entorno por la ingesta abundante de fruta fresca y especialmente de ctricos. No obstante, la prdida de este hbito, especialmente en las adolescentes,
puede suponer un factor de riesgo de carencia de vitamina C. De todos modos,
esta deplecin no parece afectar a la gestacin, si exceptuamos el riesgo todava terico de la rotura prematura de membranas. Sin embargo, aportes altos pue-
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a 7.500 RE (25.000 UI) de vitamina A. Tambin se ha asociado la ingesta excesiva de vitamina A con lesiones obstructivas congnitas de los urteres y malformaciones de las vas urinarias e incluso con defectos del cierre del tubo neural. La
isotretinona, un anlogo de la vitamina A que se utiliza para tratar el acn qustico, provoca malformaciones craneofaciales, neurolgicas, cardacas y tmicas.
Hasta hace poco, la dosis mnima de vitamina A (retinol) que se crea que
estaba relacionada con los defectos de la cresta craneal-neural y abortos espontneos era de 25-50.000 UI/da, y el potencial para una respuesta teratognica
confinado esencialmente a los receptores de suplementos de vitamina A o cido
retinoico. Por ello, en 1993 el American College of Obtetricians and Gynecologists
aconsej que los suplementos de vitamina A no deberan utilizarse de forma habitual durante el embarazo y, si se utilizaban, no debera superarse las 5.000 UI/da.
El acierto de la recomendacin vino a ser ratificado cuando Rothman et al publicaron en 1995 un trabajo acerca de los efectos teratognicos tras la recepcin de
suplementos de vitamina A preformada a dosis mayores de 10.000 UI/da. Las
mujeres que haban ingerido suplementos superiores a 10.000 UI/da de vitamina A preformada dentro de las primeras siete semanas de embarazo, tenan una
incidencia 4,8 veces mayor de tener un hijo con un defecto del desarrollo del tubo
neural que las que haban ingerido 5.000 UI o menos por da. La ingesta total de
vitamina A preformada de alimentos y suplementos vitamnicos en cantidades
que superaban las 15.000 UI/da se asociaba con incidencias 3,5 superiores de
defectos del tubo neural, respecto a aquellas que haban ingerido cantidades inferiores a 5.000 UI/da. Hay que hacer constar que no se ha podido asociar teratognesis al betacaroteno, un precursor de la vitamina A.
La vitamina A preformada est presente de forma natural solamente en productos de origen animal y se aade a productos lcteos y derivados, margarinas
y cereales fortificados. El hgado es con mucho la fuente mayor de vitamina A.
El hbito de ingerir suplementos multivitamnicos y minerales durante la gestacin incrementa notablemente el riesgo de ingerir cantidades de vitamina A superiores a las 10.000 UI/da. En 1990 el comit correspondiente de la IOM (Institute of Medicine) aconsejaba no ingerir ningn suplemento de vitamina A de forma
sistemtica y slo en casos especiales se hara de forma individualizada. Por lo tanto, tal vez haya llegado ya el momento de reconsiderar los suplementos vitamnicos recomendados a la gestante en nuestro pas para evitar riesgos innecesarios
para el feto.
Vitamina D
La vitamina D es necesaria para la homeostasis mineral y la formacin adecuada del hueso. Durante el embarazo se aconseja la ingesta de 10 g/da para
la mujer con edad superior a 24 aos para mantener un equilibrio positivo de cal-
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ciales). En todas estas situaciones se recomienda una suplementacin con vitamina K al menos durante el primer trimestre y el noveno mes de embarazo. En
especial en pacientes que reciben anticoagulantes se debera preferir el uso de
heparina en vez de cumarnicos durante estos periodos de alto riesgo.
Minerales: necesidades durante la gestacin
(Vase tabla III)
Calcio
Las recomendaciones generales para gestantes son de 1.200 mg/da. Las
mujeres embarazadas devienen extensos ajustes inducidos hormonalmente en el
metabolismo del calcio, incluyendo un elevado turnover seo, un descenso en la
resorcin sea y un incremento en la absorcin intestinal de calcio. Estos ajustes
dan lugar a un progresivo incremento en la retencin de calcio que ayuda a cubrir
las necesidades del feto. Durante el embarazo se acumulan aproximadamente 30
g de calcio, la mayor parte de los cuales lo hacen en el tercer trimestre a razn de
200-250 mg/da.
Aunque las mujeres de culturas no europeas parecen tener un resultado adecuado en su gestacin a pesar de ingerir menos calcio, es verdad que ingieren
una menor cantidad de protenas, lo que reduce las prdidas urinarias de calcio.
Las multparas que ingieren cantidades insuficientes de calcio pueden desarrollar
una osteomalacia y sus fetos pueden tener diminuida la densidad sea. Los calambres en las piernas durante la gestacin pueden indicar carencia de calcio o de
magnesio. Experimentalmente se ha detectado la presencia de alteraciones en la
osificacin, especialmente en el endostio, en fetos de ratas deprivadas de calcio
durante la gestacin. La fluorescencia sea revela una deposicin sea en las zonas
de crecimiento rpido del endostio, mientras que las zonas periostales permanecen casi inalteradas. La determinacin de la cantidad de calcio depositada en
la carcasa de los fetos cuyas madres fueron deprivadas de calcio durante toda la
gestacin revela una acrecin considerablemente inferior. La administracin de
calcitonina parenteral durante la gestacin no fue capaz de revertir estos efectos negativos.
La suplementacin de calcio de 1-2 g/da durante el embarazo se ha asociado con una reduccin del riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo incluyendo hipertensin inducida por la gestacin, preeclampsia y eclampsia, pero los mecanismos no estn del todo aclarados, especialmente dado el alto
nivel citoslico de calcio libre en la hipertensin gestacional. Un extenso estudio
retrospectivo no pudo encontrar diferencias en la incidencia de hipertensin inducida por el embarazo entre sujetos con ingesta elevada de calcio versus otros con
baja ingesta, aunque este estudio no niega el efecto de la suplementacin far-
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Hierro
La suplementacin que se recomienda durante el embarazo es de 30 mg/da,
ya que durante la gestacin hay un aumento de la masa eritrocitaria materna, hay
unas necesidades del feto y unas prdidas de sangre durante el parto. Se calcula
que un total de 1.040 mg a lo largo de la gestacin viene a satisfacer estas necesidades.
La dieta habitual no cubre ms all de los 10 mg/da de hierro, por lo que
es aconsejable la suplementacin con hierro durante la gestacin. En casos de
anemia previa, especialmente microctica e hipocrmica, con ferritina inferior a 12 g/L se aconsejan suplementos de 120-150 mg/da hasta que la hemoglobina suba por encima de 12 g/dl y los niveles de ferritina se siten en torno a los 35 g/L. El feto de la madre anmica tambin sufre de anemia ferropnica y padece con mayor frecuencia bajo peso al nacimiento y prematuridad, sobre todo cuando la anemia exista ya en la fase preconcepcional. La
recomendacin de suplementar con unos 30 mg/da a la gestante despus de
la semana 12 de gestacin est generalmente aceptada. Se sabe que dosis
mayores de 30 y 60 mg/da no son ms eficaces respecto a la prevencin de
la anemia, incluso pueden ser negativas, ya que dificultan la absorcin del zinc
y pueden conducir a sensacin de malestar, debido a la presencia de hierro
libre en el intestino.
Cobre
La suplementacin con 1,5-3 mg/da de cobre parece adecuada para mantener los niveles plsmaticos dentro de cifras normales. Durante el embarazo, los
niveles de cupremia se incrementan normalmente hasta llegar a valores de 1,5-4
veces superiores a los preconcepcionales, paralelamente al incremento de la ceruloplasmina, la protena ligadora de cobre. Niveles bajos de cobre se han asociado con insuficiencia placentaria y muerte intratero. Al final de la gestacin el feto
acumula alrededor de 0,28 mg/da.
Cromo
Las necesidades de cromo no se conocen, as como su importancia para el
desarrollo fetal, aunque s se sabe que el cromo est presente en el feto. Se recomienda, sin embargo, una ingesta de 50-200 g/da de cromo como dosis adecuada y segura. Las determinaciones de cromo en el cabello han venido a demostrar que las cantidades existentes en el embarazo son similares a las de la situacin de no embarazo. La deficiencia de cromo, as como la de magnesio, potasio
y piridoxina, se ha asociado al desarrollo de diabetes gestacional e hiperglucemia
ya que la deficiencia de cromo, y de modo similar la deficiencia de los otros factores mencionados, disminuye la produccin endgena de insulina
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Selenio
Las necesidades de selenio durante el embarazo se cifran en 65 g/da basndose en el proceso de acumulacin de ste en el tejido magro durante la gestacin. La deficiencia en los pases occidentales es muy rara, ya que una dieta habitual contiene unos 100 g/da y slo en casos extremos de pacientes con alimentacin parenteral prolongada se han podido detectar dficits. Sin embargo,
en pases menos desarrollados se ha podido asociar la deficiencia de selenio con
trastornos del cierre del tubo neural, muerte sbita y abortos en el primer trimestre. Sin embargo, dada la toxicidad del selenio, la suplementacin slo se
debe hacer en casos excepcionales y con un control muy estricto. En nuestro
entorno, determinaciones recientes de los niveles sricos de selenio indican valores muy similares al del resto de los pases occidentales.
Yodo
La recomendacin de yodo durante el embarazo es de 175 g/da, 25 g/da
superior a las del adulto, con el objetivo de cubrir las necesidades fetales. La deficiencia de yodo en la gestante puede causar abortos, muerte fetal y anomalas
congnitas, as como bocio, cretinismo, disminucin de la funcin cerebral e hipotiroidismo. Ms an, una deficiencia en la madre puede comprometer el desarrollo fetal, aunque no conduzca al cretinismo. El tratamiento con yodo en el primer trimestre puede prevenir los defectos neurolgicos en el feto. Una suplementacin ms tarda puede mejorar el crecimiento y desarrollo cerebral, pero
nunca llegar a normalizar su funcin. Durante el embarazo el dficit de yodo no
se puede diagnosticar mediante la determinacin de niveles plasmticos de yodo
inorgnico, debido a que los niveles de yodo inorgnico durante la gestacin son
habitualmente bajos como consecuencia de un mayor aclaramiento renal y una
extraccin mayor de yodo por el tiroides (de 2 a 3 veces superior a lo normal).
Los niveles de triyodotirona (T3) y la tiroxina (T4) estn, sin embargo, elevados
durante el embarazo. Como consecuencia, niveles bajos de T3 y de T4 libre pueden ser utilizados para diagnosticar una deficiencia de yodo.
EVIDENCIAS QUE APOYAN LA INFLUENCIA DE LA NUTRICIN MATERNA
SOBRE LA SALUD A LARGO PLAZO DEL FETO
Estudios a largo plazo realizados con gestantes que han recibido suplementos nutricionales han demostrado que la prolongacin de los suplementos ms
all del final de la primera gestacin conduce en una segunda gestacin a fetos
que tienen con menos frecuencia bajo peso al nacimiento y son, por lo general,
ms grandes que si el suplemento se ha dejado de administrar al finalizar el primer embarazo. Los estudios realizados en mujeres que padecieron hambruna
durante la Segunda Guerra Mundial comprobaron que, si la mujer haba pade-
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Dada la prevalencia de enfermedades nutricionales crnicas, como la obesidad, ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular, resulta evidente la preocupacin cientfica por encontrar las modificaciones dietticas que, instauradas desde
la niez, permitan la prevencin y control de estas enfermedades. Con estas caractersticas naci el trmino de alimento funcional refirindonos a aquel alimento
que, independientemente de su valor nutritivo, ejerce un efecto beneficioso para
la salud, bien mejorando o reduciendo el riesgo de enfermedad. Las condiciones que debe cumplir todo alimento denominado funcional incluyen la demostracin cientfica de los efectos beneficiosos en todos los miembros de una poblacin o para grupos particulares, siempre que estos sean bien definidos por edad,
riesgos, etc. Al mismo tiempo, se exige que estos alimentos sean seguros de acuerdo con los estndares de valoracin de riesgos alimentarios.
En este conjunto genrico de alimentos funcionales se sitan los probiticos
y los prebiticos, recientemente incorporados en nutricin infantil con idea de
alcanzar otros efectos saludables independientemente de las propiedades nutricionales de los alimentos a los que se aaden. La estrategia de modificar la flora
intestinal con objeto de conseguir efectos beneficiosos sobre el husped incluye
los probiticos y tambin a los carbohidratos no digestibles considerados como
prebiticos, as como a la combinacin de pro y prebiticos definido por el trmino simbitico. Todos ellos estimulan el crecimiento selectivo de un nmero
limitado de bacterias en el colon.
PROBITICOS
Las terapias con probiticos han estado incluidas durante bastante tiempo en el terreno de la medicina alternativa. Slo recientemente se ha incorporado en el contexto de la teraputica peditrica desde una base cientfica o
presumiblemente cientfica. El trmino probitico significa para la vida y
hace referencia al conjunto de microorganismos vivos que al ser consumidos
en cantidad y tiempo adecuados ejercen efectos beneficiosos para la salud
del husped. La definicin actual ms completa sera la de una preparacin o
producto que contiene microorganismos viables definidos, en cantidad suficiente para alterar la microflora (por implantacin o colonizacin) en el intestino ejerciendo, de ese modo, efectos beneficiosos en el husped. Los probiticos se encuentran disponibles en nuestro mercado como alimentos lcteos
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Mecanismos de accin
1. Induccin de pH cido que favorece el crecimiento de flora metablicamente beneficiosa. La produccin de cido lctico contribuye a este efecto.
2. Algunos probiticos como los lactobacilos generan y producen sustancias
bactericidas que inhiben el crecimiento de las bacterias patgenas.
3. Disminuyen la permeabilidad intestinal, potenciando el efecto de barrera
epitelial en el restablecimiento de un proceso de gastroenteritis aguda. Los
lactobacilos y bifidobacterias promueven la integridad funcional de la mucosa intestinal. Poseen la capacidad de aumentar la expresin de mucinas ileocolnicas coadyuvando al recubrimiento del intestino de una capa de
moco.
4. La administracin continuada de algunos lactobacilos induce una menor proliferacin de bacterias aerbicas gramnegativas, con mayor recuperacin
de lactobacilos en heces.
5. Pueden incrementar la actividad lactasa en el intestino.
6. Ejercen influencia en la transferencia de plsmidos y en el establecimiento de
transconjugados en el intestino.
7. Capacidad de adherirse a enterocitos y colonocitos afectando la composicin
del ecosistema intestinal incrementando el efecto barrera no dependiente del
sistema inmunolgico.
8. Efecto competitivo con otras bacterias ocupando sus lugares de nidacin,
inhibiendo el crecimiento de especies de enteropatgenos. El tiempo de excrecin de rotavirus se acorta.
9. Los lactobacilos y bifidobacterias pueden segregar antibiticos naturales con
amplio espectro de actividad. De esta forma acortan la duracin de la diarrea, pero estudios recientes han demostrado que para ser realmente efectivos han de haber colonizado primero, por lo que sus efectos no se notarn
hasta los dos o tres das despus de su administracin.
10. Pueden competir con nutrientes de la flora intestinal patgena.
11. Dificultan la traslocacin bacteriana, por lo que podrn ser tiles en pacientes que reciben alimentacin parenteral.
12. Actan sobre el sistema inmune: las bacterias probiticas productoras de cido lctico tienen unos mecanismos de accin que pueden influir y modular
las respuestas inmunes, en parte mediada por el tejido linfoide asociado al
intestino.
Determinados probiticos ejercen, sin duda, efectos especficos en el intestino, influyendo en la produccin de moco intestinal, reduciendo la permeabilidad o incrementando la inmunidad local o sistmica. La seleccin y dosis del probitico a emplear es un tema no solucionado y que debe ser aclarado en futuros estudios.
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Frmula
Probitico
Alter
Nutriben Simbiotic
*con prebiticos
B. longum
S. thermophilus
Hero
B. longum
B. bifidum
Hero
B. longum
B. bifidum
Danone
L. casei
Mead Johnson
Nutramigen 2
*hidrolizado extenso de casena
L. rhamnosus
Nestl
Nativa 2 Premium
L. rhamnosus
B. longum
Nestl
Nidina 2 Premium
L. rhamnosus
B. longum
Nestl
Nidina 2 Confort
*hidrolizado parcial de suero
Lac. lactis
S. thermophilus
Nestl
B. longum
Ordesa
Blemil Plus 2 AE
L. rhamnosus
B. infantis
Sanutri
Damira Atopy
*hidrolizado de casena
B. BB 12
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C. Sierra Salinas
de revisin de ensayos clnicos, la situacin de los probiticos en frmulas infantiles, frmulas especiales y alimentos infantiles. El valor de esta Medical Position
radica no tanto en la evidencia demostrada de las preparaciones de probiticos
en algunos trabajos y revisiones, sino en la necesidad de aclarar, por medio de
trabajos bien diseados metodolgicamente con ensayos controlados aleatorizados. Aunque los probiticos pueden ser tiles para determinados desrdenes
especficos, se emplean y se aconsejan para un gran numero de situaciones sin
existir evidencia que lo apoye.
La revisin actual de la evidencia en grado I permite expresar las siguientes
acciones:
1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Pouchitis: prevencin en adultos por VSL n 3.
3. Enfermedad de Crohn en nios: no eficacia con Lactobacillus GG.
4. Colitis ulcerosa: eficacia en adultos equivalente a los 5-ASA.
5. Diarrea asociada a antibiticos: muy eficaz, especialmente Saccaromyces boulardii y Lactobacillus gg.
6. Diarrea por Clostridium difficile: eficacia especialmente en los casos graves recurrentes por medio de Sacharomyces boulardii y Lactobacillus gg.
7. Gastroenteritis aguda infecciosa: el tratamiento con Lactobacilli acorta la duracin de la enfermedad en un da.
8. Erradicacin de Helicobacter pylori: ausencia de eficacia.
9. Dermatitis atpica: eficacia de Lactobacillus gg en la prevencin.
Seguridad
Los probiticos son considerados seguros. No obstante, en pacientes inmunodeprimidos o con catteres venosos centrales se han descrito casos de bacteriemia por Lactobacilli y de fungemia por Saccharomyces. Otro problema potencial es la produccin de D-lactato que puede ser producido por algunas cepas de
bacterias productoras de cido lctico, con potencial peligro neurolgico. La Agencia Francesa de Seguridad Alimentaria no aconseja por razones de seguridad el
uso de probiticos en pretrminos ni en pacientes inmunocomprometidos, a lo
que aadiramos los portadores de catteres venosos centrales. En la actualidad
no existe consenso en la dosis a emplear con Lactobacillus y Bifidobacterium. Se
han utilizado dosis entre 106 a 1011 UFC por va oral. En cuanto a Saccharomyces
boulardii no se recomiendan dosis superiores a 50 mg/kg/da. Estos productos no
son iguales entre s ni estn regulados en su produccin y conservacin. La prudencia debe presidir el empleo de probiticos en nios, aunque en trminos generales son considerados como productos seguros. Es precisa la realizacin de ensayos clnicos a gran escala bien diseados metodolgicamente para obtener conclusiones vlidas.
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PREBITICOS
La accin beneficiosa sobre la microflora intestinal puede alcanzarse por
dos rutas diferentes: modificando la composicin de la microflora por medio
del crecimiento selectivo de bacterias saludables como bifidobacterias y lactobacilos tras la fermentacin colnica de ingredientes no digeribles en intestino
delgado o por medio de la adicin de los mencionados prebiticos. El trmino
prebitico hace referencia a un ingrediente alimentario no digerible que afecta
beneficiosamente al husped mediante la estimulacin selectiva del crecimiento
de un nmero limitado de bacterias en el colon. La eficacia de los prebiticos est
ligada a su capacidad de resistir la digestin en el intestino delgado y alcanzar
el colon, donde son fermentados por la flora colnica con resultado de un crecimiento selectivo de bifidobacterias y lactobacilos.
Los requisitos para que un componente alimenticio sea considerado como
prebitico son los siguientes:
- No debe sufrir hidrlisis en la parte superior del tracto gastrointestinal.
- Debe ser fermentada en grado variable por las bacterias colnicas.
- Ser substrato selectivo para una o varias bacterias comensales beneficiosas,
que son estimuladas en su crecimiento en el colon. Deben ser capaces por
tanto de alterar la flora en favor de una composicin ms saludable.
Tipos de prebiticos
Los nicos prebiticos de los que se tiene conocimiento suficiente como para
ser considerados como alimentos funcionales son los fructanos tipo inulina, que
incluye inulina nativa, oligofructosa, y los fructooligosacridos (FOS). En los recin
nacidos y lactantes amamantados el predominio de bifidobacterias y lactobacilos
inhibe el crecimiento de microorganismos patgenos a travs de la produccin
de cido lctico y cido actico con un consiguiente descenso del pH intraluminal inhibiendo el desarrollo de determinados patgenos bacterianos. La leche
humana contiene una elevada cantidad de oligosacridos complejos (10-12 g/L)
que funcionan como prebiticos naturales, promoviendo el desarrollo de bifidobacterias.
La composicin de los oligosacridos de la leche humana es muy compleja, sin
estar bien comprendida la relacin entre la funcin de estos componentes con las
diferentes estructuras que presentan. Se ha investigado con oligosacridos de
otro origen para alcanzar efecto prebitico similar. Los GOS son sintetizados enzimticamente a partir de lactosa consiguiendo reproducir en gran medida el efecto prebitico de los oligosacridos de la leche materna, probablemente por la elevada cantidad de galactosa presente en la leche humana. El segundo componente, los FOS, se extrae de races de achicoria con una reducida cantidad de fraccin
de bajo peso molecular. Los FOS son polmeros de fructosa de estructura lineal o
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C. Sierra Salinas
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Frmula
Prebitico
Dosis g/dl
Alter
Nutribn Simbiotic
Nutribn AE 1 y AE 2
Aptamil 1 y 2
Conformil 1 y 2
Aptamil 3
Almirn 1 y 2
Almirn Omneo 1 y 2
Almirn 3
FOS
FOS
FOS + GOS
FOS + GOS
FOS + GOS
FOS + GOS
FOS + GOS
FOS + GOS
0,4 g
0,4 g
0,4
0,8 g
0,4 g
0,4
0,8 g
0,4 g
Ordesa
Blemil Plus 1 y 2 AC
Blemil Plus 1 RE
Blemil Plus 3
Blemil Plus 2 RE
FOS
GOS
FOS
GOS
0,7 g
0,8 g
0,1 g
0,44 g
Sanutri
Sanutri Natur 1
Sanutri Natur 2
cido silico
FOS
17,8 mg/dl
0,8 g
y FOS (10%) en cantidad de 0,8 g/dl en comparacin con frmula hipoalergnica no suplementada, comprobndose una reduccin en la incidencia acumulada de dermatitis atpica a los 6 meses de edad. Prximos estudios deben confirmar estos resultados.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Harmsen HJ, Wildeboer-Veloo AC, Raangs GC, et al. Analysis of intestinal flora development in breast-fed and formula-fed infants by using molecular identification and
detection methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 61-7.
Explica la forma ms adecuada en la actualidad para el estudio de la microflora intestinal por
medio de biologa molecular.
3.
Cucchiara S, Falconieri P, Di Nardo G, et al. New therapeutic approach in the management of intestinal disease: probiotics in intestinal disease in paediatric age. Dig
Liver Dis 2002; 34 Supl 2: S44-S47.
Enumera enfermedades gastrointestinales peditricas susceptibles de recibir tratamiento con
probiticos.
4.
NASPGHAN Nutrition Report Committee; Michail S, Sylvester F, Fuchs G, et al. Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 550-7.
La reciente ms revisin basada en la evidencia sobre la eficacia o ineficacia de los probiti-
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C. Sierra Salinas
cos en diferentes entidades. Supone un punto fundamental en la valoracin real de estos productos a la luz de los diferentes estudios publicados.
5.
Kalliomaki M, Isolauri E. Role of intestinal flora in the development of allergy. Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2003; 3: 15-20.
Los autores de este trabajo comunican las alteraciones de la microflora intestinal en los nios
que van a presentar alergia. Es de lectura obligada para la justificacin del tratamiento con
probiticos en la prevencin de la atopia.
6.
ESPGHAN Committee Position Paper on use of Probiotics. Safety of D (-) lactic acid producing bacteria in the human infant. J Paediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 489- 92.
Pone de manifiesto las peculiaridades de las bacterias productoras de cido lctico y sus implicaciones en la salud.
7.
8.
Bjrksen B, Sepp E, Julge K, et al. Allergy development and the intestinal flora during
the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 516-20.
Comunica los cambios en la microflora intestinal en los primeros meses de la vida con especial referencia a los de riesgo atpico. Da pie a la modificacin de la microflora para conseguir la prevencin de la alergia.
9.
Moro G, Minoli I, Mosca F, et al. Dosage related bifidogenic effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula fed term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;
34: 291-5.
La fundamentacin del suplemento con GOS y FOS en frmulas radica en este estudio, en
el que demuestran la eficacia de la combinacin 9/1 para conseguir una flora intestinal similar a la de los recin nacidos y lactantes que toman pecho.
10. Boehm G, Jelinek J, Knol J, et al. Prebiotics and immune responses. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 772-3.
Establece las posibles implicaciones inmunolgicas derivadas del empleo de la mezcla GOS/FOS
al conseguir una microflora intestinal beneficiosa.
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INTRODUCCIN
Las dietas no omnvoras consisten en comer principalmente vegetales, rechazando carne, pescado y productos que los contengan. Los primeros humanoides
hacan hace millones de aos una dieta simiesca constituida nicamente por vegetales. Probablemente para estar bien nutrido un adulto de sesenta kilos coma cinco kilos de vegetales diariamente, ocupando en su alimentacin unas ocho horas
diarias. La construccin de instrumentos, la caza, junto con el descubrimiento del
fuego y la coccin de los alimentos permitieron al hombre ser carnvoro adems de vegetariano. Seguramente, tanto los humanoides como los neandertales tuvieron una buena salud vascular y los lpidos plasmticos casi perfectos pero
naturalmente su vida era ms corta y menos placentera que la que vivimos actualmente. El vegetarianismo es una tendencia creciente en los pases desarrollados
pero en el resto de pases del mundo, que son la mayora, cualquier alimento es
bueno para subsistir. Se estima que en Europa el 5% de la poblacin infantil es
vegetariana y el 2% en Estados Unidos y se ha estimado que en el 2006 este pas
gastar en productos vegetarianos tres mil millones de dlares.
CLASES DE DIETAS NO OMNVORAS
Dentro de la alimentacin no omnvora hay muchas dietas distintas, unas con
un soporte ms racional que otras. Hay que saber a qu se refiere cuando se habla
de vegetarianos, veganos, macrobiticos, porque si no nuestras recomendaciones pueden tener sesgos indeseables igual que los trabajos cientficos que las apoyan. Sin agotar el problema se puede clasificar a los que hacen estas dietas, todas
vegetarianas o no omnvoras, en siete grupos principales:
1. Vegetarianos estrictos o veganos. nicamente comen vegetales: cereales, verduras, legumbres, semillas, fruta.
2. Lactovegetarianos. Comen, adems de vegetales, leche y derivados.
3. Ovovegetarianos. Se alimentan de vegetales y huevos.
4. Ovolactovegetarianos. Toman vegetales, huevos y lcteos. Excluyen carne y
pescados.
5. Semivegetarianos o nuevos vegetarianos. Comen como los ovolactovegetarianos y adems pequeas cantidades de carne y pescado a la semana.
6. Macrobiticos. Tienen una posicin tica y religiosa zen. Hacen una comida
preferentemente vegetariana con algo de carne y pescado que se va hacien-
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inservibles. Si hay duda sobre la situacin de la B12 en el organismo, se debe cuantificar. La existencia de un circuito enteroheptico para esta vitamina que recupera del intestino una buena proporcin de la excretada con la bilis permite
que si los nios tienen buenos depsitos puedan estar protegidos durante largo
tiempo, aunque disminuya su ingesta. La aportacin diaria de vitamina B12 en la
edad peditrica debe estar entre 0,5 y 2,5 g diarios. Si el aporte es ms bajo hay
que modificar la dieta para que los alimentos tengan un mayor contenido a lo largo del da, ya que es mejor absorbida en pequeas cantidades reiteradas, que en
megadosis. Tambin se puede dar diariamente un suplemento de esta vitamina.
Calcio y Vitamina D
Los lcteos son la fuente natural de calcio tanto en ovolactovegetarianos como
en omnvoros. El calcio se absorbe mejor si en la dieta hay protenas, lactosa y no hay
carencia de vitamina D. Los veganos tienen consumos inferiores de calcio en su
dieta y tienen que obtenerlo principalmente de la verdura, de los derivados fortificados de la soja y de los cereales fortificados del desayuno. En lactantes antes y
despus del ao no tiene ningn beneficio dar leches vegetales teniendo disponibles
frmulas adaptadas y de continuacin que hacen ms segura la nutricin en esta
poca de la vida. Las leches vegetales y los lcteos vegetales enriquecidos con calcio, tienen mayor aplicacin en nios mayores de dos aos. Otros alimentos como
los vegetales de hojas verdes, higos, semillas de ssamo, brcoli o berzas proporcionan calcio, pero hay que tomarlas en grandes cantidades para conseguir el calcio
que aporta un vaso de leche u otros alimentos fortificados. Las espinacas, acelgas y
hojas de remolacha contienen oxalatos que pueden dificultar su absorcin.
Los bebs con lactancia materna o los que toman menos de medio litro de
leche adaptada o de continuacin o de soja para bebs, necesitaran suplementos de vitamina D. Los nios y adolescentes que tampoco tomen esas cantidades
de leche de vaca o sus equivalentes lcteos o los veganos que no se expongan
al sol lo suficiente tambin los necesitaran. La cantidad de vitamina D a administrar sera al menos de 5 g diarios.
Hierro
Las carnes, sobre todo rojas, ofrecen el hierro ms aprovechable que es el hierro heme. En las dietas vegetarianas el hierro inorgnico se absorbe peor, y al contener fitatos, taninos, polifenoles y fibra su absorcin puede ser ms problemtica.
Estas desventajas estaran slo compensadas parcialmente con una ingesta abundante de vitamina C de las frutas y verduras, que mejorara el aprovechamiento del
hierro no heme. La preparacin de los alimentos vegetales tambin influye en su
absorcin; as, el remojo tradicional de las legumbres y el de cereales y semillas antes
de su coccin sirve para hidrolizar algo los fitatos. Tambin tiene este efecto la fer-
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mentacin y horneado de las harinas de los cereales para hacer pan. La aparicin
de anemia en vegetarianos sera similar a la de los omnvoros, pero la ferritina es
ms baja en los ovolactovegetarianos y an menor en los veganos. Slo los nios
macrobiticos tendran sntomas de ferropenia. As las cosas, sera conveniente
dar a los nios veganos y macrobiticos alimentos ricos en hierro, como las frutas
secas (higos, pasas, ciruelas), y alimentos fortificados con hierro, como los cereales del desayuno o suplementos de hierro o de minerales con vitaminas.
Vitamina A
Los vegetarianos tienen cifras menores de vitamina A, aunque su dieta sea
rica en carotenoides. El beta-caroteno es su principal fuente, aunque parece
que su absorcin no es tan abundante como se crea anteriormente. La trituracin de los vegetales, su coccin y la adiccin de pequeas cantidades de grasa
mejoran el aprovechamiento del beta-caroteno.
Elementos traza
En Occidente los ovolactovegetarianos no presentan carencias de minerales.
Las dietas veganas tienen bajo contenido en elementos traza por su gran contenido en agua. Todava pueden tener un contenido ms bajo si el terreno donde
se han cultivado los vegetales carece de esos minerales. Las legumbres, granos
y nueces tienen cobre, zinc y manganeso, pero menos disponibles que cuando
proceden del hgado, la carne o los moluscos. La fibra, fitatos y oxalatos empeoran la absorcin de los elementos traza, aunque el remojo de granos y legumbres pueden mejorarla. Derivados de la soja, cereales integrales y pan pueden ser
fuentes adicionales.
Respecto al yodo hay que decir que los veganos que no toman sal yodada en
pequeas cantidades y diariamente o muchos vegetales marinos pueden padecer
hipotiroidismo, sobre todo en zonas con terrenos y aguas pobres en este elemento. El hipotiroidismo puede acarrear un deterioro del sistema nervioso, que no
hay que confundir con el que produce la carencia de vitamina B12. Hay que tener
en cuenta que algunos vegetales, sobre todo si se consumen crudos, como las habas
de soja, maz, mandioca, boniatos, coles de Bruselas, brcoli y coliflor tienen compuestos como los tiocianatos que son bocigenos, aumentando las necesidades de
yodo y seran otros factores responsables de la aparicin del hipotiroidismo.
VEGETARIANISMO EN LAS ETAPAS DE LA EDAD PEDITRICA
La ausencia o escaso contenido de algunos nutrientes en las diversas dietas
vegetarianas obliga a adecuar stas para que sean suficientes desde el claustro materno a la adolescencia. Hay que admitir que si bien el diseo de estas dietas exige
tiempo tambin puede crear hbitos provechosos para la salud durante toda la vida.
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0,5
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1,2
1,8
2,4
2,4
2,6
2,6
2,8
2,8
Lactantes
0 a 6 meses
7 a 12 meses
Nios y adolescentes
1 a 3 aos
4 a 8 aos
9 a 13 aos
14 a 18 aos, mujer
14 a 18 aos, hombre
Embarazadas
< 18 aos
19 a 30 aos
Lactadoras
< 18 aos
19 a 30 aos
1.300
1.000
1.300
1.000
500
800
1.300
1.300
1.300
210
270
Calcio
(mg/da)
10
9
27
27
7
10
8
15
11
0,27
11
Hierro
(mg/da)
14
11
13
11
3
5
8
9
11
2
3
Zinc
(mg/da)
71
71
71
71
13
19
34
46
52
9,1
13,5
Protenas
(g/da)
1,3
1,4
1,4
1,4
0,7
0,9
1-1,2
1,1
1,6
0,5
0,5
cidos grasos
omega-3 (g/da)
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5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Vitamina D
(g/da)
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Modificado de referencia 5.
Vitamina B12
(g/da)
Edad
Condicin
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6-8
vasos
de
agua
Dulces
Ocasionalmente
Moderadamente
Aceite de oliva,
aceites vegetales
Cereales integrales:
arroz, trigo, avena,
pan, pasta
Legumbres variadas,
soja, cacahuetes,
tempeh, tofu
Generosamente
Lactantes y preescolares
- Apoyar la lactancia materna durante el primer semestre de la vida y mantenerla mientras se introduce la alimentacin complementaria. Si no es posible, recomendar una frmula adaptada o de continuacin segn la edad del
nio. Valorar, incluso en veganos, el usar una frmula de continuacin hasta los dos aos. Si esto no es posible, dar una frmula de soja para lactantes, de garanta. Recordar que las leches vegetales de almendras, arroz y de
soja comn no son buenas para lactantes, as como tampoco otros arreglos
caseros.
- Administrar vitamina B12 a los alimentados con pecho si la madre no tiene un
aporte comprobado. Tener en cuenta la necesidad de dar vitamina D hasta
que el nio pueda tener una buena exposicin solar.
- En la alimentacin complementaria revisar la introduccin de slidos con suficientes protenas: pur de tofu, de legumbres, yogur de soja. Las papillas
de fruta, cereales y los purs de verduras son iguales, en cuanto a contenido vegetal, a los de los omnvoros, pero hay que usar los lcteos, huevos y
protenas imprescindibles, segn el tipo de vegetarianismo.
- Advertir a las madres del peligro de aspiracin y atragantamiento que tienen
los granos, semillas, nueces, frutos secos, y fruta seca, por lo que deben
darse molidos o en pequeos fragmentos segn la edad.
- Recomendar que los nios hagan, adems de las comidas principales, pequeos piscolabis saludables y frecuentes a lo largo del da, con una variedad de
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alimentos que incluyan cereales refinados para cubrir sus necesidades energticas.
Escolares y adolescentes
- Revisar la comida que pueden escoger con sus amigos no vegetarianos y que
comprendan que sus hbitos dietticos pueden ser correctos, aunque no habituales y que le garantiza el estado nutritivo.
- Saber si el nio tiene disponible en el comedor escolar una comida vegetariana.
- Evaluar si es correcta la ingesta de calcio, vitamina B12, vitamina D y exposicin solar para darle suplementos si son necesarios.
- Recomendar a esta edad tambin piscolabis a lo largo del da con alimentos
variados para aumentar las caloras disponibles: frutos secos, fruta seca, batidos, zumos.
- Tener en cuenta sus conocimientos dietticos y proporcionar mensajes de educacin puntual incluyendo cmo interpretar las etiquetas de los alimentos.
- Si el vegetarianismo del adolescente no es familiar se debe preguntar por sus
razones. Valorar preocupaciones sobre el peso, la imagen que el nio tiene
de s mismo y la que tiene en realidad, la frecuencia de las dietas para perder
peso, la forma fsica del nio y el ejercicio que hace habitualmente. Una
dieta vegetariana puede ser una disculpa para enmascarar un trastorno del
comportamiento alimenticio.
- Anticipar a los padres que los cambios en la nutricin son, a menudo, un
camino seguro para experimentar y reforzar su autonoma. Tratar de conseguir la colaboracin de los padres en la planificacin de los mens.
- Puede animarse a los adolescentes veganos de familias omnvoras a que organicen comida vegetariana para la familia.
DIRECCIONES DE INTERNET TILES PARA LA INFORMACIN DE
PACIENTES VEGETARIANOS
- http://www.unionvegetariana.org/giv/index.html Corresponde a la Unin Vegetariana Espaola (UVE). Incluye el acceso a la Gua de iniciacin para una dieta vegetariana, mltiples enlaces a otras fuentes de informacin, consultorio.
Los responsables de la web son dietistas espaoles. Parece la ms til y seria.
- http://www.mypyramid.gov/index.html Corresponde al Centro de Polticas
y Promocin de la Nutricin, organizacin del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. Se basa en Guas Alimentarias para los Norteamericanos, 2005. Tiene versin espaola y permite preparar un plan de alimentacin personalizado basado en la pirmide de los alimentos adaptable a la
opcin vegetariana.
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Pgina 206
BIBLIOGRAFA
1.
American Dietetic Association (ADA): Position of the American Dietetic Association and
Dietitians of Canada: vegetarian diets. J Am Diet Assoc 2003; 103: 748-65.
Aportan los datos disponibles sobre las dietas vegetarianas, tanto en lo referente a los nutrientes clave como a los beneficios y perjuicios de estas dietas. Incorpora tablas sobre el contenido de hierro, zinc, calcio, vitamina D, riboflavina, vitamia B12 y cido linolnico existentes
en los alimentos usados por vegetarianos, procesados industrialmente y sin procesar.
2.
Arana C. Dietas vegetarianas. Rev Pediatr Aten Primaria 2006; 8 (supl 1): 119-31.
Una aportacin clara y concisa, que aunque se ocupa de los vegetarianos en general, hace
hincapi en aspectos peditricos aportando aspectos tiles para el manejo de los nios.
3.
4.
5.
Dunham L, Kollar LM. Vegetarian Eating for Children and Adolescents. J Pediatr Health
Care 2006; 20: 27-34.
Revisin actual y resumida de los principales aspectos del vegetarianismo peditrico. Aporta
procedimientos prcticos como tablas y cuestionarios para el seguimiento cercano de los nios
no omnvoros.
6.
Key TJ, Appleby PN. Health effects of vegetarian and vegan diets. Proc Nutr Soc 2006;
65: 35-41.
Estudio de lo ms importante de las dietas vegetarianas. Lo mucho y lo poco que contienen
en nutrientes y micronutrientes; la repercusin sobre el ndice de masa corporal y contenido
sanguneo de colesterol y homocistena, la mortalidad y el cncer.
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Pavn P, Monasterio L, Couce ML, et al. Nutricin y dietas alternativas. Tratado de Nutricin Peditrica. En: Tojo R, editor. Barcelona: Doyma; 2001. p. 1091-100.
Extenso y meritorio trabajo que analiza las dietas alternativas, no slo las vegetarianas, juzga sus ventajas e inconvenientes y comenta pormenorizadamente los nutrientes problemticos en todas ellas.
8.
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9.
207
Sanjurjo P y Ojembarrena E. Problemtica nutricional del vegetarianismo en el embarazo, la lactancia y la edad infantil. Acta Peditrica Esp 2001; 59: 632-41.
Hace consideraciones provechosas sobre el vegetarianismo en las diversas situaciones que
indica el ttulo. La revisin que hace de los cidos grasos poliinsaturados en relacin con las
dietas es muy interesante y comprensible.
10. Comit de Mdicos por una Medicina Responsable. Gua de iniciacin para una dieta
vegetariana. [Fecha de acceso 9 de Noviembre de 2006] Disponible en:
http://www.pcrm.org/health/PDFs/Spanish_VSK.pdf
Es un librito que puede ser de ayuda para conocer la dieta vegetariana de forma sencilla,
seria y en espaol. Est en la web de la Unin Vegetariana Espaola (http://www.unionvegetariana.org/giv/index.html)
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INTRODUCCIN
Actualmente existen a disposicin del pediatra numerosas frmulas lcteas con
las que tratar diferentes problemas gastroenterolgicos y nutricionales. En ellas se
ha modificado la composicin de los principios inmediatos para nutrir a lactantes
afectos con problemas. El problema de estas frmulas se plantea a la hora de indicarlas. En este captulo se revisan las indicaciones ms comnmente aceptadas.
Bsicamente se pueden agrupar en frmulas en las que se han modificado
los carbohidratos y frmulas en las que se han modificado las protenas, pero es
ms prctico clasificarlas como:
- Frmulas sin lactosa.
- Frmulas de protena de soja.
- Frmulas hidrolizadas.
- Frmulas elementales.
- Frmulas con adicin de espesante o antirregurgitacin.
Adems de estas frmulas, en el mercado se pueden encontrar numerosas
con apellido: anticlico, saciante, confort, antiestreimiento, destinadas a
resolver problemas digestivos menores, pero todas ellas se encuentran incluidas
por su composicin dentro las frmulas adaptadas. Un comentario aparte tendrn las frmulas para prematuros o leches de bajo peso.
FRMULAS SIN LACTOSA
Son frmulas en las que la lactosa se ha sustituido por otro hidrato de carbono, fundamentalmente dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, siendo el resto de la composicin igual que la de la frmula adaptada. La dextrinomaltosa y
los polmeros de glucosa tienen una osmolaridad baja y una buena digestibilidad
y absorcin. La lactosa es el carbohidrato mayoritario en la leche de mujer y es
importante para la absorcin del calcio, para el funcionamiento del intestino (la
actividad de la microflora, consistencia de las heces y en la absorcin del agua, el
sodio y el calcio) y la formacin de galactocerebrsidos. Respecto al calcio, las
frmulas disponibles en el mercado contienen la cantidad de calcio recomendada por la Comisin Europea (50-55 mg/100 ml).
Las causas ms frecuentes de intolerancia a la lactosa en el lactante son las
secundarias a una gastroenteritis infecciosa y en el nio mayor suele ser el dficit
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DSE:
- APLV
- IPLV
- Prevencin 1 nios alto riesgo atpico
F-EH:
- APLV nios sin desmedro ni diarrea
- Prevencin 1 nios alto riesgo atpico
F-PH:
- No en tratamiento APLV/IPLV
- Prevencin 1 ?
Dietas elementales
APLV: alergia a la protena de leche de vaca; IPLV: intolerancia a la protena de leche de vaca
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DSE
F-AGH
F-BGH
Protenas
Grado de hidrlisis
Hidratos de carbono
Lpidos
+++
+++
+
Dextrinomaltosa
Lactosa/Dextrinomaltosa
Lactosa/Dextrinomaltosa
MCT
No MCT
No MCT
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FRMULAS ELEMENTALES
En estas frmulas las protenas se aportan en forma de aminocidos de sntesis, lo que condiciona su alta osmolaridad, su alta carga renal de solutos y su
mal sabor, pero en teora el potencial antignico de estas frmulas es nulo. Los
hidratos de carbono se aportan en forma de dextrinomaltosa o polmeros de glucosa y aproximadamente el 40% de las grasas en forma de MCT. Algunas tienen un bajo contenido en calcio y fsforo. Estos preparados estn diseados para
que su absorcin sea prcticamente pasiva casi sin la participacin de las enzimas
pancreticas. Tienen mal sabor y un alto coste. Sus indicaciones estn muy restringidas:
- Alergia grave a PLV.
- Fracaso en el tratamiento con DSE o FAGH.
- Malnutricin grave.
- Tras nutricin parenteral prolongada.
FRMULAS PARA PROBLEMAS MENORES
Actualmente en Espaa se dispone de frmulas lcteas destinadas al tratamiento de problemas menores, como la tendencia al estreimiento, las regurgitaciones, nios con baja ingesta, etc.
Frmulas antirregurgitacin
Son frmulas cuya composicin est destinada al tratamiento del nio con
regurgitaciones. Se ha aadido un espesante que puede ser la harina de semilla
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de algarrobo o almidn de maz o de arroz. La fermentacin de la harina de algarrobo en el colon da lugar a unas heces ms blandas y acelera el trnsito intestinal pero puede producir dolor abdominal y diarrea. Los almidones tienen una
mejor digestibilidad y no producen los efectos secundarios de la harina de algarrobo aunque aumentan ligeramente el valor calrico de la frmula.
Estas frmulas utilizan la casena como principal fuente proteica, siendo la relacin casena/seroalbmina similar a la de la leche de vaca. La precipitacin de la
casena en el estmago con una viscosidad mayor puede retardar el vaciamiento
gstrico y puede tener efecto tampn. Algunas de estas frmulas tienen menor contenido en grasas para acelerar el vaciado gstrico y mayor contenido en hidratos de
carbono para aumentar el aporte calrico. No existen evidencias de que la utilizacin de estas frmulas beneficie a los nios con esofagitis por reflujo, ya que no disminuyen los reflujos cidos y al ser una leche ms espesa puede alargar el tiempo
de aclaramiento esofgico. Por otra parte, no se conocen los efectos de los espesantes sobre la biodisponibilidad de otros nutrientes de la dieta. Este tipo de frmula no debe indicarse como medida nica en nios con reflujo gastroesofgico
moderado o esofagitis por reflujo. La ESPGHAN recomienda su uso slo en nios
con fallo de medro debido a las prdidas de nutrientes asociadas a las regurgitaciones junto con un tratamiento mdico adecuado y bajo supervisin mdica.
Frmulas antiestreimiento y/o anticlico
Las frmulas antiestreimiento son frmulas en las que se modifican los triglicridos para obtener cido palmtico en posicin beta, composicin similar a
la de la leche materna. En algn caso contienen mayor cantidad de magnesio con
efecto laxante y que estimula la motilidad intestinal a travs del estmulo de la
colecistoquinina. La relacin Ca/P es de 2 para evitar la formacin de jabones clcicos. Las heces de los nios alimentados con estas leches deberan tener una
dureza menor y un menor contenido en jabones clcicos, similar a la de la leche
materna. En las frmulas anticlico las protenas estn parcialmente hidrolizadas
para facilitar su digestin y algunas de ellas contienen menor cantidad de lactosa, que es sustituida por maltodextrina para reducir el exceso de gas abdominal. Todos estos cambios estn dirigidos a solucionar molestias digestivas de carcter menor. Existe un tercer grupo de frmulas que comparten todas estas caractersticas y que estn destinadas a solucionar tanto los problemas de estreimiento
como los del clico del lactante. Son las frmulas confort (Nidina confort, Sanutri confort, Omneo o Aptamil Conformil).
No existen ensayos clnicos que demuestren definitivamente la eficacia de
estas frmulas. Las modificaciones realizadas en la composicin de estas frmulas tienen una base cientfica terica y podran ser eficaces en determinados casos
sin patologa evidente, aunque en ocasiones la mejora obtenida puede deberse
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al efecto placebo. Por otra parte, los estudios realizados no evidencian efectos
secundarios ni alteraciones en el patrn de crecimiento de los nios.
FRMULAS PARA EL LACTANTE PREMATURO
Son frmulas a las que se les ha aadido una cantidad mayor de hidratos
de carbono y lpidos, por lo que poseen una mayor densidad calrica que las frmulas adaptadas, lo que permite conseguir una mayor ingesta calrica con menores volmenes. Tienen un alto contenido proteico y parte de las protenas se
encuentran hidrolizadas. Existe un predominio de protenas sricas y estn suplementadas con taurina, con lo que el aminograma es lo ms parecido posible a
la leche materna. Se sustituye un porcentaje variable de la lactosa por polmeros
de glucosa, ya que estos nios suelen tener un dficit parcial de lactasa intestinal y por otra parte se consigue una mayor densidad calrica sin aumentar la
osmolaridad de la frmula. Contienen triglicridos de cadena media y adems de
cidos grasos esenciales (linoleico y linolnico en proporcin 5-15: a 1) se aaden a sus metabolitos activos el cido araquidnico y el docosohexanoico, as
como la mayor cantidad posible de cidos grasos en forma trans. Tienen un mayor
contenido en calcio y fsforo con una relacin 1,7. Son frmulas destinadas
nicamente para lactantes pretrmino o con bajo peso al nacimiento (< 2.500 g).
Se suelen mantener hasta que el lactante alcanza la 38 semana de edad corregida o un peso superior a 2.500-3.000 g y en ese momento se pasa a una frmula de inicio para lactante a trmino.
VALORACIN NUTRICIONAL Y MANEJO DE LOS NIOS QUE RECIBEN
FRMULAS ESPECIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A PLV
El tratamiento de la APLV consiste en la eliminacin completa de los alimentos que contienen el alrgeno. Conseguir esto en nios es difcil, especialmente
si se trata de una alergia plurialimentaria y pueden existir riesgos nutricionales.
Adems de evitar que aparezca la sintomatologa clnica hay que mantener un
desarrollo ponderoestatural adecuado y evitar deficiencias especficas de nutrientes. Esto es especialmente importante en lactantes, dado que en este periodo la
alergia alimentaria ms frecuente es a la protena de la leche de vaca, alimento
que consumen mayoritariamente.
Cuando a un paciente se le diagnstica un alergia alimentaria se le debe realizar una valoracin nutricional individualizada con el objetivo de detectar y corregir cualquier deficiencia previa energtica o de algn nutriente. La valoracin
incluye:
- Recuento diettico de la dieta: si se trata de un lactante que slo ingiere
una frmula lctea hay que conocer el volumen que toma. En nios que ya
tienen una alimentacin diversificada se debe realiza un recuento diettico
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2.
-
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217
LECHES
Soja
Almendras: ORDESA, SOLS, FLORALBA.
Soja y almendras: SANTIVERIS
2.
3.
CONSIDERACIONES GENERALES
-
Tomado de: Manual de Diettica Infantil. Hernndez MT, Carreras MC, Gonzlez P, Dalmau J.
En los lactantes la dieta de exclusin conlleva la sustitucin de la frmula adaptada por una frmula especial, generalmente un hidrolizado de PLV, y cuando la dieta est diversificada la exclusin incluye a todos aquellos alimentos que puedan contener PLV (Tabla III). Cuando el lactante est alimentndose con leche materna no
se debe sustituir sta, pero la madre debe realizar una dieta hipoalergnica exenta
de PLV. La alimentacin complementaria del lactante con APLV debe controlarse
de forma estricta introducindola a partir de los seis meses si es posible y siempre por
encima de los cuatro meses. Los alimentos ms alergnicos (pescado y huevos) se
introducen ms tarde y siempre con intervalos de 10-15 das entre alimentos nuevos. En los nios mayores las dietas de exclusin deben de ser supervisadas cuidadosamente para evitar desequilibrios nutricionales. Los pacientes deben compro-
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Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global standard for the composition of infant
formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 584-99.
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219
El comit de nutricin de la ESPGAN realiza una revisin y establece los niveles de cada nutriente que deben contener las frmulas lcteas destinadas a la alimentacin infantil basndose
en los conocimientos actuales.
2.
Ballabriga A, Moya M, Martn Esteban M, et al. Comit de Nutricin de la AEP. Recomendaciones sobre el uso de frmulas para el tratamiento y prevencin de las reacciones adversas a protena de leche de vaca. An Esp Ped 2001; 54: 372-9.
El comit de nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra revisa las distintas frmulas disponibles para utilizar en el tratamiento y prevencin de la APLV y establece las indicaciones
exactas para su uso, as como los posibles inconvenientes derivados de su uso.
3.
Pascual MJ, Ramos E. Frmulas especiales en pediatra. An Pediatra Contin 2004; 2: 33950.
Revisin de todas las frmulas especiales disponibles en el mercado.
4.
Dalmau J. Frmulas especiales para lactantes. An Esp Pediatr 2001; 54: 157-9.
5.
6.
Ros L, Membrado J, Ubalde E. Frmulas especiales en alimentacin del nio. Nutricin en Pediatra. Bueno M, Sarra A, Prez-Gonzlez JM, editores. Madrid: Ergon; 2003.
p. 169-81.
7.
Heyman MB. For the Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children
and adolescents. Pediatrics 2006; 118: 1279- 86.
8.
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DEFINICIN
Desde un punto de vista nutricional, un suplemento es un aporte extra de
nutrientes. La Food and Drug Administration norteamericana define los suplementos
nutricionales como sustancias que intentan suplementar la dieta a base de uno o
ms componentes dietticos (vitaminas, minerales, aminocidos, etc.), y que pueden administrarse de distintas formas (cpsulas, lquidos), con el fin de complementar las necesidades nutricionales particulares determinadas por distintas situaciones fsicas, fisiolgicas, metablicas o patolgicas especficas. Sin embargo, es
ms claro hablar de suplementos nutricionales cuando nos referimos a aquellos
preparados para usos nutricionales especficos, completos o no en cuanto a su
composicin, que complementan una dieta oral insuficiente.
Los suplementos nutricionales deben tener unas indicaciones precisas y no
deben administrarse de manera indiscriminada, ya que su uso de una forma incorrecta puede tener efectos adversos. Con la evidencia actual, los suplementos
nutricionales slo parecen tener un posible efecto beneficioso en aquellos enfermos que presentan un riesgo de desnutricin moderado o alto. Las primeras sustancias que se emplearon como suplementos fueron las vitaminas, acompaadas
o no de distintos minerales. En los ltimos aos se han popularizado muchos ms
tipos de suplementos, tanto para la alimentacin de nios sanos como para patologas concretas. Se pueden diferenciar tres grupos dentro de los denominados
suplementos nutricionales. Por un lado, las dietas enterales, que se podran usar
como dieta completa o como suplemento, bien para nios sin patologas especficas o aquellas que se emplean en determinadas enfermedades crnicas. En
segundo lugar, nos encontraramos las denominadas frmulas modulares, que
estn formadas por un solo tipo de nutrientes o una combinacin de algunos
de ellos. Y, en tercer lugar, el grupo formado por vitaminas, minerales y oligoelementos, que tambin se pueden utilizar como suplemento diettico.
DIETAS ENTERALES
Las dietas enterales peditricas se pueden utilizar como suplemento de la alimentacin o como forma de nutricin completa en determinadas circunstancias.
Estn formuladas con sabores y texturas agradables para los nios y se pueden
usar tambin como ingrediente alimentario en preparaciones culinarias. Estas fr-
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mulas pueden ser normocalricas o hipercalricas y normo o hiperproteicas y pueden estar suplementadas con fibra, para los casos en los que se necesita favorecer o regular el trnsito intestinal. Su administracin se puede hacer por va oral
o a travs de sonda.
Sus indicaciones principales son las siguientes:
a) Ingesta deficiente de nutrientes. Situaciones como la anorexia infantil, anorexia nerviosa, dietas restrictivas y situaciones que dificultan la ingesta por
enfermedades o alteraciones del tracto digestivo (traumatismos en boca, alteraciones esofgicas, etc.).
b) Requerimientos energticos y/o proteicos aumentados, bien por aumento del
gasto o por prdidas importantes. Aumentan el gasto energtico las situaciones de estrs metablico como las infecciones graves, cirugas, quemaduras, politraumatismos, enfermedades oncolgicas. Dentro de las prdidas
importantes se pueden encontrar las situaciones de malabsorcin intestinal,
quemaduras, hepatopatas, etc.
c) Alteraciones metablicas que impidan o dificulten la utilizacin correcta de
los nutrientes: insuficiencia renal, insuficiencia heptica y enfermedades metablicas congnitas, entre otras.
d) Administracin crnica de determinados frmacos como los quimioterpicos,
anticonvulsivantes y otros frmacos que disminuyan el apetito o puedan alterar la capacidad de ingesta de los nios.
e) Tratamiento nutricional de enfermedades crnicas como la diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis qustica, SIDA.
Ocasionalmente podran usarse en nios sin enfermedades crnicas durante periodos cortos de tiempo, como por ejemplo en nios con anorexia infantil o
en la recuperacin tras procesos infecciosos prolongados o repetidos. En los otros
casos de enfermedades metablicas o situaciones ms complejas su manejo requiere la supervisin de un servicio de nutricin especializado. Las dietas enterales
peditricas son preparados enterales especficos diseados para cubrir los requerimientos de los nios entre 1 y 7-10 aos de edad. Por encima de los 10 aos
podemos usar los productos de nutricin enteral para adultos. Cuando no se utilizan como fuente exclusiva de alimentacin pueden considerarse como suplementos dietticos.
Frmulas para nios de 1 a 10 aos de edad (Tabla I)
a) Dietas polimricas peditricas. Indicadas en los pacientes con funcin digestiva normal o mnimamente alterada y que no presentan alergia alimentaria
a las protenas de la leche de vaca. Estn formadas por protenas completas
(casena y/o seroprotenas), oligosacridos sin lactosa, aceite vegetal con adicin moderada de triglicridos de cadena media (MCT) y vitaminas y mine-
Energa
(kcal)
122
122
150
150
150
150
100
Composicin
por 100 ml
Isosource Junior
(Novartis)
Isosource Junior
fibra (Novartis)
Fortini (Nutricia)
Fortini multifibre
(Nutricia)
Nutrini energy
(Nutricia)
Nutrini energy
multi fibre
(Nutricia)
Pediasure
(Abbott)
2,8 (11%)
84/16
4,13 (11%)
100/0
5 (44%)
Vegetal
MCT 20%
6,66 (40%)
Vegetal
6,66 (40%)
Vegetal
11 (45%)
DTM/Sac (70/30)
18,5 (49%)
DTM
18,5 (49%)
DTM
18,8 (50%)
DTM/Sac (76/24)
18,8 (50%)
DTM/Sac (76/24)
16,4 (56%)
DTM/Sac (77/23)
17 (56%)
DTM/Sac (80/20)
H. carbono (g)
(% kcal)
Fuente
273
320
Fibra 0,75 soluble/
insoluble (50/50)
320
380
366
Fibra 0,76 soluble/
insoluble (40/60)
282
Osmolaridad
(mOsm/L)
Fibra (g)
Frascos 250 ml
Vainilla, chocolate
Frascos 250 ml
Vainilla, chocolate
tutti-fruti
Presentacin
.../...
09:30
4,13 (11%)
100/0
6,8 (41%)
6,8 (41%)
4,7 (35%)
Vegetal
MCT 17%
4,7 (35%)
Vegetal
MCT 19%
Grasa (g)
(% kcal)
Fuente
29/6/07
3,4 (9%)
3,4 (9%)
2,7 (9%)
100/0
2,7 (9%)
100/0
Protena (g)
(% kcal) C/S
Suplementos nutricionales
223
100
150
150
150
100
Pediasure con
fibra (Abbott)
Pediasure plus
(Abbott)
Pediasure plus
drink (Abbott)
Resource Junior
(Novartis)
Novasource Junior
Peptinex (Novartis)
3,6
13,8
20,6 (55%)
DTM/Sac (70/30)
16,7 (44,5%)
DTM/Sac (70/30)
16,7 (44,5%)
DTM/Sac (70/30)
11 (45%)
DTM/Sac (70/30)
H. carbono (g)
(% kcal)
Fuente
330
390
273
289
Fibra 0,5.
Polisacrido de soja
Osmolaridad
(mOsm/L)
Fibra (g)
Caja 200 ml
Vainilla
Presentacin
09:30
3
0/100
(hidrolizadas)
6,2 (37%)
Vegetal y lctea
7,5 (44,5%)
Vegetal
MCT 20%
7,5 (44,5%)
Vegetal
MCT 20%
5 (44%)
Vegetal
MCT 20%
Grasa (g)
(% kcal)
Fuente
224
3 (8%)
82/18
4,2 (11%)
82/18
4,2 (11%)
82/18
2,8 (11%)
82/18
Protena (g)
(% kcal) C/S
29/6/07
C/S: Relacin casena seroprotenas. MCT: Triglicridos de cadena media. DTM: Dextrinomaltosa. Sac: sacarosa
Energa
(kcal)
Composicin
por 100 ml
29/6/07
Suplementos nutricionales
09:30
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225
132/30 g
1,25
Meritene Junior
barritas (Novartis)
Meritene Junior
polvo (Novartis)
3,29 kcal/g
Sanutri Junior
batido (Sanutri)
5,5 g/sobre
6/125 g
16,9 g/sobre
26,5/125 g
30,4 g/sobre
0,5 g/sobre
7,8/125 g
2 g/sobre
5 g/sobre
Sin fibra
1,7 g/sobre
(65% soluble)
Sin fibra
0,9/30 g
0,5-1
MCT
FOS
Sin gluten
Sin lactosa
Gluten
Lactosa
Sin gluten
Gluten
Sin gluten
Otros nutrientes
> 3 aos
> 1 ao
> 1 ao
> 1 ao
> 1 ao
> 1 ao
> 3 aos
(suplemento)
Edad
Sobres de 85 g.
Chocolate, vainilla,
fresa
Sobres de 30 g
(chocolate)
Cremosa,
varios sabores
Polvo en sobres,
varios sabores
Polvo, disolver
en 200 ml de leche
entera, varios sabores
Barritas 30 g,
chocolate
Cremosa,
varios sabores
Textura
09:30
5,1 kcal/g
11,7 g/sobre 69,5 g/sobre
598 kcal/sobre
1,6 kcal/g
7,4 g/sobre
4,2
6/30 g
2,6
Fibra
(g/100 ml)
226
Resource Junior
Protein (Novartis)
16 g/sobre
15,3
16,2/30 g
15,5
Lpidos
(g/100 ml)
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Scandishake Mix
(Laboratorios SHS)
6,5
3,3/30 g
9,5
Protenas H. de carbono
(g/100 ml)
(g/100 ml)
1,25
Clinutren Dessert
(Nestl)
Resource CF
(Novartis)
Energa
(kcal/ml)
Nombre comercial
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227
Suplementos nutricionales
Situacin clnica
Aumentar caloras
con hidratos de carbono
Malnutricin energtica
Estados hipermetablicos
Cardiopatas congnitas
Glucogenosis
con lpidos
Malabsorcin
Linfangiectasia
Malnutricin energtica
Estados hipermetablicos
Displasia broncopulmonar
FIbrosis qustica
Traumatismos
Quemaduras
Ciruga
Se denominan mdulos nutricionales o nutrientes modulares a uno o a la combinacin de varios nutrientes que pueden aadirse a la dieta habitual para enriquecerla o variar su composicin. El uso de dietas modulares exclusivas completas es hoy da excepcional en los pases industrializados, por el gran desarrollo y
disponibilidad de dietas enterales comerciales. Puede haber ocasiones en las
que sea preciso aadir suplementos energticos o proteicos a una frmula infantil para atender a las necesidades nutricionales de un nio determinado (Tabla III).
Este objetivo puede conseguirse tanto con alimentos naturales, por ejemplo
con almidn de maz o cereal como hidratos de carbono o margarina, mantequilla o aceite de oliva como lpidos o por medio de un producto diseado especficamente para este fin.
Hidratos de carbono (Tabla IV)
La adicin de hidratos de carbono es el mtodo usado ms frecuentemente
para aumentar la densidad energtica de una frmula. Proporcionan aproximadamente 4 kcal por cada gramo. Se pueden utilizar polmeros de glucosa, maltodextrinas, disacridos o monosacridos. Se prefieren los azcares compuestos porque, aunque precisan de hidrlisis hasta monosacridos para ser absorbidos, a igual
densidad calrica tienen menor osmolaridad y, por tanto, producen menor efecto osmtico en la luz intestinal. Adems, los polmeros de glucosa y dextrinomal-
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TABLA IV. Mdulos de hidratos de carbono (composicin por 100 gramos de producto).
Nombre/
presentacin
Laboratorio
kcal
SHS
380
95
16,2
76,9
Fantomalt*
envases 400 g
Nutricia
380
95
95
Polycose*
envases 350 g
Abbott
380
94
94
SHS
380
(tiene 0,5 g
de protenas)
95
87
95
80
Maxijul* envases
2,5 kg y 200 g
Resource Dextrine
maltose*
estuche 500 g
Maltodextrina
botes 500 g
Vegenat-med
380
tosa tienen un poder edulcorante menor y los efectos sobre el cansancio a los sabores que pueden ocurrir en las dietas orales estn atenuados. Se recomienda comenzar por 2 a 5 gramos por cada 100 ml de frmula, comprobando la tolerancia con
subidas progresivas. La tolerancia depende de la edad y de la capacidad absortiva del intestino. Como gua orientativa puede darse la siguiente:
- Lactantes 6 meses: 5 g por cada 100 ml.
- Lactantes entre 6 y 12 meses: 5-10 g por cada 100 ml.
- Nios entre 1 y 2 aos: 7-13 g por cada 100 ml.
- Nios mayores: 13-20 g por cada 100 ml.
Lpidos (Tabla V)
Se dispone de mdulos lipdicos de triglicridos de cadena larga (LCT) o de
triglicridos de cadena media (MCT). Los LCT proporcionan como media 9,0
kcal/g y los MCT 8,3 kcal/g. Los MCT no contienen cidos grasos esenciales,
por lo que es preferible aadir LCT, excepto en situaciones con malabsorcin de
LCT (sndrome de intestino corto, dao intestinal importante, insuficiencia pancretica, hepatopata colesttica, abetalipoproteinemia, linfangiectasia intestinal,
ascitis quilosa o quilotrax).
La cantidad de emulsin lipdica que puede incorporarse a una frmula debe
realizarse de forma individual y teniendo en cuenta el contenido graso de esa frmula. Para los lactantes ms pequeos no debe sobrepasarse una concentracin superior al 5 6%, es decir, 5 6 gramos por cada 100 ml. Si consideramos
que el contenido medio en grasa de las frmulas es de 3 g/100 ml, viene a significar la adicin de 2 3 gramos. En lactantes mayores de un ao pueden tolerarse cantidades mayores. Si el lactante est recibiendo una frmula especial con
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229
Suplementos nutricionales
Laboratorio
kcal
Total lpidos
Novartis
784
94,5
94,5/
MCT oil*/
botellas 500 ml
SHS
855
95
89,5 (aceite
de coco)
5,5 (LCT)
Liquigen*/
botellas 1 L
SHS
450
50
47,1 (aceite
de coco)
2,9
Solagen*/
botellas 250 ml
SHS
432
48
/48 (aceite
de soja)
Supracal*/
botellas 250 ml
neutro y fresa y
1 L neutro
SHS
450
50
/50 (aceite
de cacahuete)
Resource MCT*
aceite/frascos 250 ml
Laboratorio
kcal
HC
Lpidos
%MCT/
%LCT
Duocal*/botes
400 g
SHS
492
22,3 (maz
y coco)
35/65
Duocal lquido*/
botellas 1 L
SHS
158
7,1 (maz
y coco)
30/70
Duocal MCT*/
botes 400 g
SHS
497
72 (j. glucosa
deshid. 57%)
23,2 (girasol
y coco)
83/17
29/6/07
230
09:30
Pgina 230
Laboratorio
kcal
Protenas/
equivalente
Tipo de
protenas
HC
Lpidos
Promod*/
envases 275 g
Abbott
424,4
75,76 g
Lactosuero
10,15 g
9,09 g
SHS
400
75,5 g
Novartis
375
91 g
0,5 g
1g
Vegenat-med 380
90 g
Casena
< 0,2 g
2g
Maxipro*/
envases 1.000 g
y 200 g
Resource Protein
Instant*/botes
400 g por 6
Protena/botes
300 g
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Suplementos nutricionales
09:30
Pgina 231
231
232
29/6/07
09:30
Pgina 232
Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I et al. Iron metabolism and requirements in early
chilhood: do we know enough?: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 337-45.
Revisin sobre los ltimos trabajos sobre la necesidad de suplementar con hierro a los lactantes.
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Lanou AJ, Berkow SE, Barnard ND. Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: a reevaluation of the evidence. Pediatrics 2005; 115: 736-43.
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Pgina web de la Office of Dietary Supplements del National Institute of Health de
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En esta pgina se puede encontrar informacin de la mayora de suplementos y aditivos de
los alimentos.
5.
6.
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Suplementos nutricionales
09:30
Pgina 233
233
7.
Dalmau J. Nutricin y fallo de medro. Tratado de Nutricin Peditrica. En: Tojo R, editor. Barcelona: Doyma; 2001. p. 695-702.
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Revisin completa sobre nutrientes modulares y su aplicacin prctica.
9.
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Revisin actualizada de los productos de nutricin enteral diseados especficamente para
nios, disponibles en el mercado espaol.
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INTRODUCCIN
Hay suficiente evidencia para asegurar que la malnutricin es un factor independiente del aumento de la morbimortalidad, aumento del tiempo de estancia hospitalaria, peor pronstico de la enfermedad de base y aumento del costo
hospitalario. As mismo, tambin hay evidencia de la eficacia del soporte nutricional en disminuir los riesgos mencionados.
Identificacin de los pacientes:
1. Valoracin del estado nutricional.
2. Edad. Este factor modula la decisin y tipo de soporte nutricional.
3. Diagnstico de la enfermedad de base. Se debe valorar la repercusin en el
metabolismo intermediario.
4. Factores de actividad metablica. En este apartado se consideran los factores
de estrs aadido, como infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de
base, etc.
Tcnicas de soporte nutricional domiciliarias
El pediatra de Atencin Primaria debe participar del cuidado del nio que
necesita estas tcnicas de soporte nutricional en su domicilio. El paciente se prepara en el hospital, donde se habrn valorado las siguientes caractersticas:
- Tolerancia a la terapia nutricional prescrita.
- Voluntad y habilidad de la persona encargada de cuidar al nio.
- La certeza de que el paciente se beneficiar de una terapia continuada.
Preparacin de la familia
La informacin que se da a la familia debe ser:
1. Clara y concisa: para evitar la confusin y ansiedad.
2. Completa: incluyendo datos anatmicos, cuidados de la sonda, de los sistemas, preparacin de la frmula y almacenamiento de la misma, as como
su administracin.
3. Preventiva: se debe informar de los posibles riesgos, para propiciar el desarrollo de precauciones de seguridad.
4. No olvidar el aprendizaje y promocin de la alimentacin oral.
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INDICACIONES
Es necesario que el paciente sea valorado de modo individual y protocolizado. La indicacin se realiza cuando el paciente no cubre los requerimientos programados mediante la ingesta de alimentos. Los motivos que le llevan a esta situacin son los siguientes:
El TGI no utiliza ptimamente los nutrientes: diarrea grave de cualquier etiologa.
Las necesidades estn muy aumentadas (pacientes quemados, malnutridos,
etc.).
El paciente no es capaz de deglutir adecuadamente.
Necesidad de administrar frmulas especiales (aminoacidopatas).
Intolerancia al ayuno prolongado: glucogenosis, alteraciones de la -oxidacin, etc.
CONTRAINDICACIONES
Quedan reducidas a situaciones de obstruccin intestinal.
MTODOS DE ADMINISTRACIN
Es elegido dependiendo de la situacin clnica y de la tolerancia. Siempre se
intentar el mtodo menos invasivo.
Suplementacin oral de la dieta, con frmulas especiales. En este apartado
no se incluye la fortificacin de los alimentos.
Sondas nasales. Se colocan en la nariz, con el extremo distal en estmago
(nasogstrica) o en duodeno o yeyuno (nasoenteral). Se eligen sondas de larga duracin (poliuretano o silicona). Las de poliuretano son las de eleccin
porque son menos rgidas, menos biodegradables y ms confortables que las
de silicona. A igualdad de grosor tienen mayor dimetro interno y permiten
aspirar mejor el jugo gstrico. Las de polivinilo son excesivamente rgidas y
no son recomendables. Se eligen de 6 French (Fr) para los lactantes pequeos y de 8 Fr para el resto de los nios. Algunas son lastradas (con peso de
tungsteno en el extremo distal); se expulsan con ms dificultad, pero no est
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demostrado que faciliten su colocacin transpilrica. La introduccin con fiador debe ser cuidadosa.
Sondas percutneas. Son colocadas directamente en el estmago o en el intestino.
- Gastrostomas: se colocan directamente en el estmago mediante endoscopio (gastrostoma endoscpica percutnea o GEP) o radiolgicamente.
Es ms frecuente la colocacin endoscpica.
- Yeyunostomas endoscpicas o radiolgicas: en este caso es necesario suturar el yeyuno a la pared abdominal para la fijacin de la sonda.
- Gastrostomas o yeyunostomas laparoscpicas: se realizan cuando no es
posible realizar una tcnica percutnea por motivos anatmicos.
La colocacin gstrica o enteral se decide dependiendo de la tolerancia gstrica y del riesgo de aspiracin (en caso de traqueostoma). La eleccin entre sondas nasales u ostomas viene dada por el tiempo programado para la nutricin
enteral. Cuando el tiempo es prolongado, la GEP es de eleccin.
MODO DE ADMINISTRACIN
Cuando se ha decidido el uso de sonda y su colocacin en estmago o en
el intestino se pauta la forma de administracin.
1. Colocacin gstrica: se puede administrar la frmula de modo fraccionado o
continuo. La forma continua disminuye el riesgo de distensin abdominal,
disminuye la motilidad y secrecin del TGI, disminuye la termognesis inducida por la dieta, el requerimiento de oxgeno y produce menos alteraciones
metablicas. La forma intermitente permite mantener alguna ingesta oral. En
el nio lo habitual es utilizar la administracin fraccionada por el da y la administracin continua durante la noche.
2. Colocacin enteral: nicamente permite la administracin continua.
TCNICA DE ADMINISTRACIN
1. Administracin intermitente o fraccionada: se realiza con jeringa y debe ser
lenta y cuidadosa. Al iniciar y terminar la administracin debe lavarse la
sonda con agua tibia.
2. Administracin continua. Esta forma de administracin requiere contenedor,
bomba y sistemas de conexin.
2.1. El contenedor debe ser de material impermeable, de manejo fcil (lavado y rellenado), transparente y con medidas fciles de leer.
2.2. La administracin continua debe realizarse siempre con bomba y se
evitar la administracin por gravedad. Las bombas aseguran un flujo
continuo, lo que hace ms segura la administracin. Las bombas tienen
sistemas de alarma por oclusin o vaciamiento del contenedor.
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COMPLICACIONES
La NE domiciliaria es una tcnica segura y, si se elige el mtodo de administracin adecuado, la frmula apropiada y se realiza una monitorizacin correcta, las complicaciones se minimizan. Las complicaciones pueden depender de la
sonda, de la frmula, de la edad y situacin clnica del paciente.
1. Con respecto a la decisin de la instauracin de la sonda, ya sea nasogstrica, nasoentrica o gastrostoma, durante el primer ao de vida puede interferir en el aprendizaje o adquisicin de los movimientos necesarios para la
ingesta de alimentos.
2. Durante la instauracin y mantenimiento de la sonda las complicaciones posibles comprenden:
2.1. Sonda nasogstrica y nasoentrica:
- Colocacin: perforaciones de faringe, provocando enfisema cervical, neumomediastino, etc. Esta complicacin es ms frecuente en el neonato.
La sonda tambin puede quedar colocada en el rbol respiratorio. Esta
complicacin puede ocurrir en pacientes inconscientes o encefalpatas
graves.
- Desplazamiento de la sonda: en caso de vmito, la sonda puede quedar en esfago y la introduccin de la frmula puede resultar dolorosa.
En ocasiones, por el contrario, puede desplazarse a duodeno, produciendo sintomatologa de dumping cuando se introduce el alimento de
modo fraccionado.
- Obstruccin de la sonda: es frecuente si el dimetro no es adecuado.
La medicacin se debe elegir en presentacin lquida, ya que los comprimidos triturados pueden obstruirla.
- Erosiones nasales: producidas por una mala sujecin de la sonda en
las fosas nasales.
- Infecciones ticas: producidas por obstruccin de la trompa de Eustaquio, frecuente en los lactantes.
2.2. Cuando la sonda es de gastrostoma endoscpica percutnea:
- Neumoperitoneo: puede aparecer en el momento de instauracin y
remite espontneamente en pocos das.
- Fstula gastroclica: condicionada por la presencia de un asa clica entre
el estmago y la pared. La fstula suele quedar silente hasta que la sonda inicial tenga que ser sustituida.
- Sndrome de enterramiento: cuando el dispositivo de sujecin intragstrico queda en el tejido celular subcutneo. Es secundario a una presin excesiva de sujecin de la sonda.
- Infecciones periostoma: el riesgo mayor ocurre inmediatamente a la
instauracin, antes de la cicatrizacin. Tanto si es precoz como tarda,
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viac o Hickman. La porcin extravascular de estos catteres tiene una parte con
cubierta de dacrn que queda tunelizada. Para uso intermitente se utilizan los
catteres con un reservorio subcutneo, ideales para tratamientos intermitentes
pero menos interesantes para administrar NP.
El extremo del catter debe quedar a 0,5 cm por fuera de la lnea cardaca en lactantes pequeos y a 1 cm en los lactantes mayores y nios. La colocacin del catter puede ser percutnea o mediante tcnica quirrgica, con la que
el dao en la vena es mayor. Hay que saber que la cateterizacin mltiple puede llevar a trombosis y que los catteres de ms de una luz tienen ms riesgo de
bacteriemia. Previamente a la insercin debe aplicarse clorhexidina al 2%. El catter debe ser dedicado exclusivamente a la administracin de NP, y si es posible
no debe usarse para la extraccin de muestras ni para la perfusin de sangre o
drogas.
CUIDADO DEL CATTER
La manipulacin del catter debe de estar protocolizada y todo el personal
que lo maneje debe estar adiestrado. La apertura debe realizarse en campo estril y con guantes, utilizando clorhexidina al 2% en solucin acuosa. Rutinariamente se deben realizar tomas bacteriolgicas en los puntos de entrada de la piel
y del catter. Como apsitos pueden usarse los de gasa y esparadrapo y los de
film de poliuretano transparentes; ambos tienen la misma eficacia, evitan la
contaminacin con los fluidos del nio y ayudan a anclar y estabilizar el catter.
Los apsitos oclusivos de los catteres tunelizados pueden cambiarse usando tcnica asptica cada 5-7 das y los otros cada 2 das.
ELECCIN DE LA FRMULA
Teniendo en cuenta que es la forma de soporte nutricional ms agresiva, la
frmula debe disearse cuidadosamente, sobre todo si se trata de una NPD.
Si la administracin es cclica debe tenerse en cuenta que el tiempo de infusin
es corto, lo cual obliga a determinar el aporte hdrico tolerado. La velocidad
mxima no debe exceder la de la oxidacin mxima de glucosa (20 mg/kg/min).
Los aportes energticos deben individualizarse teniendo en cuenta el gasto energtico basal (medido por calorimetra), el gasto por actividad fsica y los aportes enterales (considerando el grado de absorcin intestinal). Generalmente el
factor de actividad elegido es 1,2-1,3. El aporte proteico debe de estar controlado con la excrecin de nitrgeno en orina (Tabla II). La glucosa debe suponer un 60-75% de las caloras no proteicas y el aporte de lpidos el 25-40%
(Tabla III). El aporte de micronutrientes debe tener en cuenta las prdidas aumentadas segn la enfermedad de base. Antes del alta debe determinarse la estabilidad de la frmula.
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ADMINISTRACIN
Siempre con bomba de infusin intravenosa. Puede ser continua o cclica.
Cuando es prolongada debe ser cclica. Esta forma de administracin disminuye
el riesgo de lipognesis, de enfermedad heptica y de enfermedad sea.
COMPLICACIONES
1. Del catter
Infeccin: es la ms comn y es potencialmente fatal. Cuando se sospeche
deben tomarse muestras del catter y de sangre perifrica. Tras la toma de
muestras debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro segn protocolo hospitalario.
Oclusin: puede ser por sangre, drogas o por precipitados. Se deben evitar las
transfusiones y extraccin de muestras, pero si fuera estrictamente necesario, la extraccin de sangre debe realizarse por personal con conocimientos
de manipulacin de catteres centrales. Hay que lavar con suero salino 0,9%
antes y despus de las manipulaciones descritas. Puede realizarse tratamiento
con Alteplasa si se sospechan cogulos, con etil alcohol si se sospechan depsitos de lpidos y con cido clorhdrico si se sospechan precipitados de drogas.
Trombosis venosa: potencialmente fatal. La clnica es de edema en cuello y
hombros, aumento de presin en la bomba, disnea etc. Debe confirmarse
con ecocardiografa, doppler, TAC o venografa. Puede asociarse con cambios repetidos de catter, punta muy cercana a la cava superior, toma frecuente de muestras, soluciones concentradas de glucosa, quimioterapia o ser
idioptica. El tratamiento se realiza con trombolticos y tratamiento anticoagulante. Los antagonistas de la vitamina K o heparinas de bajo peso molecular pueden reducir el riesgo de tromboembolismos de repeticin.
Desconexin accidental, retirada o rotura del catter: los luer-locks reducen
el riesgo de desconexin del catter. Hay kits para reparacin de roturas.
2. De la frmula
Estabilidad de la frmula. La composicin de la misma debe valorarse bien
para evitar los precipitados. Se deben tener en cuenta los lmites permitidos
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para la adicin de electrolitos. El fosfato debe ser incluido de forma orgnica, si es posible. La frmula debe administrarse con filtro. Para evitar las complicaciones secundarias a la reposicin hidroelectroltica, de calcio y de fsforo en relacin a las prdidas-reposicin, hay que valorar la estabilidad de la
emulsin grasa.
Interaccin con drogas. La mezcla debe evitarse a menos que est acreditada.
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BIBLIOGRAFA
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Revisa la prescripcin racional de la nutricin enteral teniendo en cuenta al paciente, sus indicaciones y la eleccin del material, el tipo de material necesario para la administracin, su
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18. Malnutricin
P. Rincn Vctor, J. Garca-Sicilia Lpez
GENERALIDADES
La malnutricin es la consecuencia clnica de una situacin de desequilibrio
nutricional, secundario a un proceso sindrmico que recibe tambin la denominacin de desmedro o fallo de medro. Este proceso se manifiesta en nuestro
medio preferentemente de forma progresiva, como enlentecimiento de la curva
ponderal, por ingesta insuficiente derivada de la inapetencia del nio, muchas
veces en un ambiente familiar desestructurado (en ocasiones previo y con frecuencia secundario al propio rechazo a ingerir suficientes cantidades para mantener una nutricin adecuada), ocasionando una malnutricin leve-moderada, en
ocasiones larvada, que clnicamente podramos definir como Subnutricin.
La malnutricin proteico-energtica grave, frecuente en pases desfavorecidos econmicamente, que puede alcanzar sus manifestaciones extremas como
el marasmo, por insuficiente aporte calrico, o el kwashiorkor secundario al escaso aporte proteico que condiciona la aparicin de edemas, es una patologa prcticamente inexistente en nuestro medio. Nos desenvolvemos entre el nio que
come poco, a diferencia del nio que no tiene comida de pases en desarrollo. La deteccin precoz de esta patologa, en Atencin Primaria, es fundamental para investigar la etiologa e instaurar, tempranamente, las medidas adecuadas que eviten su progresin y sus repercusiones nutricionales.
Podemos considerar, con Fomon, que se encuentra en situacin de fallo de
medro un nio, generalmente menor de 2-3 aos, principalmente durante su primer ao de vida, con un peso actual o una tasa de ganancia de peso inferiores
a 2 desviaciones estndar por debajo de la media para su edad, sexo y origen tnico, comprobado durante 2 meses (o 3 meses; por encima de los 6 meses de edad).
Desde un punto de vista prctico, utilizando las tablas de percentiles, podramos incluir a todo aquel cuyo peso est por debajo del P3 en ms de una ocasin
o que caiga 2 percentiles a lo largo del tiempo, valorndolo en somatometras seriadas, a intervalos razonables proporcionados a la edad del nio y magnitud del dficit.
La prevalencia de esta situacin, en Atencin Primaria, puede llegar a alcanzar un 10% (el 80% en menores de 18 meses), siendo ms frecuente entre clases sociales ms desfavorecidas desde el punto de vista social, econmico y cultural, aunque puede aparecer en familias de cualquier nivel. El 5% de menores
de 5 aos puede estar afectado por este desorden nutricional y hasta una terce-
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ra parte de ellos puede pasar desapercibido, si no se hacen valoraciones cuidadosas e intencionadas en los exmenes rutinarios de salud.
VARIANTES ETIOLGICAS
Aunque algunos autores consideran desmedro o fallo de medro a toda incapacidad para ganar peso dentro de las expectativas para su edad, actualmente
otros prefieren denominarlo malnutricin o desnutricin, como un sndrome multifactorial en el que el factor comn principal lo constituyen las dificultades para
la alimentacin. Tratndose de trminos descriptivos, ms que de diagnsticos
especficos, desde el punto de vista prctico sigue siendo ms til distinguir los
siguientes grupos:
Entre un 20 y un 30% de enfermedades crnicas subyacentes, entre las que
predomina la patologa digestiva, se acompaan de una situacin de desmedro. Son malnutriciones de causa orgnica, de intensidad variable, que
ocasionalmente tienen una evolucin subclnica siendo, en estos casos, los
signos del fallo de medro su nica manifestacin inicial.
Las distintas patologas de base pueden ocasionar:
- Ingesta calrica inadecuada, cuando est dificultada la alimentacin (fisura palatina, retrasos psicomotores, etc.).
- Malabsorcin de nutrientes o prdidas anormales, (fundamentalmente
patologa digestiva).
- Defectos de su utilizacin, (enfermedades metablicas, genticas)
- Aumento, no compensado de los requerimientos metablicos (cardiopatas, neuropatas, endocrinopatas, nefro y hepatopatas, infecciones de repeticin urinarias, respiratorias, etc.).
(Para algunos autores sta sera la clasificacin etiopatognica de malnutricin ms lgica, si dentro de laingesta calrica inadecuada incluysemos
los problemas de carencia de alimentos o los que corresponden al prximo
apartado; de ingesta pobre por alimentacin incorrecta, negligencia, rechazo,
trastornos de relacin, etc.).
Para la mayora de los autores el desmedro propiamente dicho, no tendra causa orgnica primaria en el 50% de los casos, incluyndose en un
complejo sindrmico en el que, al cuadro nutricional se aade patologa
del comportamiento y de la interaccin entre el nio y su entorno. Es habitual la hiporexia, que genera ansiedad familiar por la ingesta y reacciones
anmalas ante el rechazo, originando un crculo vicioso que perpeta el
cuadro, en el que la manifestacin clnica principal es la escasa ganancia de
peso (Fig. 1).
No es raro que exista una causalidad mixta, ya que las enfermedades crnicas pueden generar per se patologa ambiental del comportamiento as como
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INFLUENCIA
Entorno: deprivacin
ambiental
Caractersticas de la madre
previas o secundarias
al proceso
Figura 1. Desmedro.
el desmedro puro no orgnico puede dar lugar a situaciones de hipoinmunidad que favorecen la patologa intercurrente.
Hasta un 25% de los casos presentan una afectacin ponderal transitoria, sin
que se pueda objetivar una causa que permita incluirlos en los apartados anteriores, soliendo mejorar en un tiempo variable, o bien los que, con un peso
normal al nacimiento, en los dos primeros aos bajan a un percentil inferior
donde ya van a mantener un crecimiento normal sin variaciones. Para algunos autores seran falsos fallos de medro.
En cualquier caso es importante que el pediatra de Atencin Primaria est
precavido para identificar esta situacin y sus causas, estableciendo inmediatamente las medidas oportunas, ya que la edad de inicio (cuanto menor sea tiene
mayor repercusin) y su duracin van a condicionar un posible dficit ponderoestatural definitivo e incluso psicomotor, pudiendo llegar hasta una prdida, a largo plazo, de 4,2 puntos del cociente intelectual.
ABORDAJE INICIAL DEL FALLO DE MEDRO
La historia clnica es fundamental para establecer el diagnstico etiolgico
dirigindose, inicialmente, a descartar organicidad.
Anamnesis
Completa, ordenada e intencionada sobre el problema que sospechamos.
Actual: existencia de patologa de base conocida, investigacin general por
aparatos, haciendo hincapi en posible sintomatologa orgnica larvada, con
valoracin de posibles prdidas (vmitos, deposiciones, etc.).
Caractersticas globales del nio (difcil, enfermizo, vomitador-rumiador, con
trastornos de sueo, temperamento difcil y conducta negativa) y de su com-
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Antecedentes personales
Prenatales: aceptacin del embarazo, exposicin a txicos, crecimiento intrauterino, enfermedades maternas previas o intragestacionales, etc.
Perinatales: prematuridad, somatometra neonatal, aceptacin familiar del
sexo y caractersticas del nio, repercusin socioeconmica de su nacimiento, existencia de patologa postnatal, establecimiento de la lactancia materna, dificultades e impacto anmico de stas en la madre, exacerbacin/pro-
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longacin de la depresin puerperal, enrarecimiento de las relaciones interconyugales tras la incorporacin de un nuevo miembro familiar y su repercusin en las rutinas cotidianas de la madre.
Postnatales: posible sustitucin injustificada de la lactancia materna, errores
en la lactancia artificial, mltiples cambios de frmula y Beikost precoz ante
el rechazo a la ingesta y la pobre evolucin ponderal, administracin de orexgenos y otros remedios, aplicacin de directrices indicadas por profanos y bsquedas de solucin por distintos medios (cambios continuos de
pediatra, utilizacin reiterativa del sistema sanitario, Internet, etc.), implicacin del entorno familiar y amistoso, indicadores todos ellos del nivel de obsesin y ansiedad, que va a repercutir perpetuando el crculo vicioso. Investigar
la incidencia e intensidad de clicos del primer trimestre y su coincidencia
con el acto alimentario.
Cualquier tipo de sintomatologa (irritabilidad, hipoactividad, psicomotricidad
alterada, etc.) puede ser relevante en la valoracin de una posible enfermedad subyacente. Las infecciones de repeticin, que pueden ser tanto causa
como efecto del problema nutricional, exigen reconocimiento y control inmediato. Indagar la situacin y evolucin del entorno psicosocial y afectivo, aceptacin por parte del nio y la madre de la posible separacin precoz y de la
supresin forzada de la lactancia natural, por motivos laborales maternos y de
sus repercusiones, potenciadas por la incidencia de patologa de guardera.
Implicacin activa de los padres en el desarrollo general del nio (nios de
cuidadora, nios malcuidados). Descartar cualquier posibilidad de maltrato (S. de Munchaussen).
Antecedentes familiares: edad de los padres, valoracin de su madurez emocional, dependencias de sustancias, parmetros somatomtricos familiares,
antecedentes de patologa similar, relacin interconyugal y con el resto de la
familia, dependencia madre-abuela, nivel social, cultural y econmico, hbitos nutricionales (idiosincrasia cultural o religiosa, obsesin nutricional), conducta alimentaria (anorexias larvadas), etc.
Exploracin fsica
Dirigida a identificar cualquier signo de patologa orgnica y a valorar las posibles manifestaciones clnicas del trastorno nutritivo y sus consecuencias carenciales. Debe objetivar cualquier posible signo de maltrato o negligencia (en algunos pases hasta de un 7%), as como de hiperproteccin y de alteracin psicomotriz o conductual. Debe resear el hbito constitucional del nio (no confundir astnico, como variante constitucional de la normalidad, con desmedro).
Puede ser interesante, en la misma consulta, la observacin perspicaz de la
relacin madre/nio, el comportamiento y actitud espontnea de ambos y de los
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familiares acompaantes y, si fuera posible, cmo le da de comer, en un momento en que debiera tener apetito, si lo hace con inters y decisin o bien le fuerza
y coacciona (interfiriendo con los patrones normales de su apetito), comprobando
la duracin, tcnica y si existe claro rechazo o pasividad por parte del nio.
Las caractersticas intrnsecas del nio (tmido, aptico, hipoactivo, pudiendo rechazar el intercambio de mirada, a veces con retraso de la vocalizacin y
socializacin, sonrisa escasa y rechazo a estmulos afectivos y, sobre todo, mal
comedor) son, con frecuencia, el factor principal. La valoracin antropomtrica
va a ser la clave del diagnstico y referencia obligada de la evolucin. Las mediciones, a lo largo del tiempo, han de ser correctas, realizadas en condiciones similares y con el mismo aparataje, obtenindose de los parmetros ms sencillos:
peso (sin ropa y a ser posible en ayunas; es el parmetro de valoracin ms sencillo y prctico), talla (sin zapatos), permetro ceflico y si fuera posible pliegues
subcutneos (tricipital, subescapular) orientadores de la grasa corporal y el permetro braquial, indicador simple de la masa muscular. Los resultados debern
evaluarse con las tablas antropomtricas adecuadas a su sexo, medio y caractersticas (tnicas, sindrmicas, etc.), siendo aconsejable referir las mediciones seriadas a grficas de velocidad de crecimiento general (comprobar que no estn bajando de percentil), sobre todo en nios mayorcitos. El peso y el pliegue graso son
buenos referentes de la malnutricin aguda. La afectacin de la talla, sin patologa orgnica previa, requiere una malnutricin prolongada, de aqu que los diversos ndices de valoracin nutricional relacionen ambos parmetros.
ndice de
Waterlow :
ndice
nutricional :
Peso (kg)
ndice de masa
corporal (Quetelet) :
Talla2 (m)
(N = 16-21)
No desatender los signos carenciales: turgencia y coloracin cutneas, calidad del pelo, alteraciones en uas, dientes, labios y ojos.
Exmenes complementarios
Dirigidos fundamentalmente a desenmascarar patologa subyacente (tngase en cuenta que, cuando la nica manifestacin clnica es la subnutricin,
menos del 5% obedece a patologa orgnica subyacente) y a valorar las caren-
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do, etc.). Se debe evitar forzar al nio, utilizar platos grandes para que la impresin de cantidad no provoque su rechazo y no mostrar al retirarlo signos de
frustracin, adaptarnos a sus requerimientos manteniendo siempre un orden (no
importa que coma ms veces al da, si es su preferencia, pero sin picoteo entre
tomas).
Evitar distracciones y siempre que sea posible comer en familia, intentando
crear un ambiente agradable. Permitirle que coma por s mismo, que toque los
alimentos, dejarle autoalimentarse a su aire y evitar la ingestin de lquidos en
cantidades saciantes antes de las comidas, aunque puede ser til una pequea
cantidad de zumo ctrico, poco antes de comer, que facilite el aumento de la acidez gstrica. Una vez que se supere el dficit ponderal se debe instruir a los padres
en los conceptos nutricionales bsicos para que ellos mismos organicen una
dieta equilibrada en el futuro. Hoy da no son infrecuentes los padres diet-adictos, seguidores incorruptibles de dietas cardiosaludables, etc., totalmente
incompletas para el crecimiento infantil.
En todos los casos y, fundamentalmente, en el desmedro de origen no
orgnico, se deber trabajar la mejora del entorno, promoviendo en el nio
comportamientos positivos, espontneos e interactivos, mediante contacto
visual, sonrisas, palabras afectivas e induciendo respuestas sociales. Impedir
que el problema vuelva a ser tema central de las conversaciones familiares.
Toda la familia pactar un consenso de actuacin. Es muy importante promover la interaccin madre/hijo, implicando progresivamente a la madre, estimulndola y potenciando su autoconfianza, aconsejndola, comprendindola, apoyndola y concelebrando los logros obtenidos. Nunca banalizar el
problema o dar esa impresin. En ocasiones es precisa la concurrencia de
psiclogos, nutricionistas y trabajadores sociales que cooperen en el mantenimiento de las medidas ambulatorias, para evitar la hospitalizacin y su posible efecto negativo.
Los estimulantes del apetito no estn indicados en la actualidad, al no estar
totalmente confirmada su eficacia y los potenciales efectos secundarios de alguno de ellos, como la afectacin suprarrenal y posible retraso del crecimiento,
o el efecto rebote al suspenderlos, etc. Tampoco se contempla, actualmente, el empleo de suplementos dietticos (polimricos peditricos normo o hiper
calricos) en Atencin Primaria que, en cualquier caso, debern utilizarse prudentemente sin que puedan confundirse con una medicalizacin del problema, liberando a los padres de su implicacin en ste. Se deber seguir estrechamente la evolucin, con intervalos derivados de la edad del nio y de la
magnitud del problema, en todas sus vertientes, hasta que se inicie la recuperacin. Hay que tener en cuenta que el peso puede evolucionar con mejoras intermitentes.
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Malnutricin
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Escribano C, Garca-Sicilia J. Desmedro. Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Madrid: Publimed; 2001. p. 171-5.
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Sigue
Algoritmo 1. Malnutricin/Desmedro: algoritmo diagnstico y tratamiento.
P: peso; T: talla.
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Malnutricin
Sospecha de malnutricin
Derivacin
- Desnutricin moderada y grave
- Tcnicas especiales alimentacin
- Tratamiento multidisciplinario
- Pruebas diagnsticas especiales
Hospitalizacin (3-5%)
- Apartar del ambiente nocivo
- Seria amenaza vital
- Imposibilidad resolucin ambulatoria
- Malnutricin grave
Valoracin de la situacin
Estudio ambulatorio
Sospecha de patologa orgnica
S
~el 3% de los
casos leves
No
(Desmedro)
Evolucin
2 meses en < 6 meses
3 meses en > 6 meses
Analtica especfica
(Dirigida por la historia clnica)
Met. Fe, flico, B12 Coombs,
T4, TGs, ac. celaca, grasas, N y
quimotripsina fecales, etc.
Remitir al
especialista
Confirmacin
Completar
estudio
Analtica bsica
(Escasa utilidad a ciegas)
(Valorar impacto familiar)
Hematometra con reticulocitos y VSG
Bioqumica general con iones, albmina
Metabolismo del Fe y pH
Orina elemental y urocultivos
Heces: digestin y parsitos
E. sea (si afectac. talla), eco abdominal
Alterada
Aceptable
Tratamiento
especfico
(ITU, Giardia,
infecciones
oportunistas
No
Tratamiento
general
desmedro
Descartado
Comprobacin
Tratamiento
especfico
Hospitalario o
Ambulatorio
Nutricional
Dieta hipercalrica (50% ms)
Suplemento vitamnico mineral
frmula elemental?, LCT, MCT, DMT
Disposicin madre y educacin
Nio
Insatisfactoria
Evolucin
~1/3 mejoran
poco.
Persistencia
entorno adverso?
Madre/Hijo/Entorno
Terapia de apoyo familiar
(multidisciplinar?)
Consenso de acuerdo familiar
Estimular autoconfianza
materna, comprenderla
No banalizar el problema
Conducta/desarrollo
Comportamiento positivo, espontneo,
interactivo. Estimulacin motriz
y psicosocial.
Muestras de afecto y cario
Patologa acompaante
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ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa es una enfermedad que se caracteriza por un comportamiento alimentario premeditado y persistente, cuya finalidad es adelgazar por
autopercibirse la persona afecta como obesa aun cuando su peso sea inferior al
considerado normal para su edad y altura. El inicio de la anorexia nerviosa es casi
imperceptible y sus primeros sntomas pueden parecer a los ojos de los dems
como una forma de autodisciplina y fuerza de voluntad. Por ello es importante
conocer sus manifestaciones clnicas:
a) Comportamientos en relacin con la alimentacin:
- Cortar la comida en trocitos extremadamente pequeos.
- Masticar cada bocado durante mucho tiempo.
- Manosear los alimentos, distribuirlos por todo el plato, etc.
- Reducir la cantidad de la comida ingerida.
- Elegir comidas sin grasa o muy bajas en caloras.
- Eliminar de la dieta ciertos alimentos autoprohibidos.
- Irritabilidad ante la comida.
- Saltarse comidas.
- Comer en soledad.
- Mentir sobre lo que se ingiere.
- Tirar la comida en secreto.
- Dedicarse a cocinar recetas que luego no come.
- No salir de tapas/comidas para no exponerse a comer en pblico.
- Desaparecer inmediatamente despus de la comida y encerrarse en el bao
(sospechar conductas purgativas).
- Pesarse de forma compulsiva (salvo que tenga tal fobia a comprobar si ha cogido un gramo, en cuyo caso se niega a pesarse y no utiliza la bscula nunca).
b) Comportamientos en relacin con el ejercicio fsico:
- Realizar ejercicio fsico excesivo y de forma compulsiva.
- Actividad fsica inmediatamente despus de comer o cenar.
- Elegir ejercicios que queman mucha energa, ms que elegir ejercicio por
deporte o placer.
- Practicar deporte principalmente solo o en gimnasios especializados.
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Diagnstico
El diagnstico de la anorexia nerviosa se hace siguiendo los criterios de los
manuales de enfermedades psiquitricas DSM-IV-TR o CIE10:
El diagnstico de anorexia nerviosa segn la clasificacin internacional de las
enfermedades (CIE 10) debe realizarse de forma rigurosa, de modo que deben
estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a) Prdida de peso significativa (IMC inferior a 17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia ponderal propia del periodo de crecimiento.
b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de la evitacin del consumo de alimentos que engordan y por uno o ms de los
sntomas siguientes:
- Vmitos autoprovocados.
- Purgas intestinales autoprovocadas.
- Ejercicio excesivo.
- Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.
c) Distorsin de la imagen corporal, que consiste en una psicopatologa especfica, caracterizada por un miedo intenso a la gordura o a la flacidez de las
formas corporales, de forma que el enfermo se impone a s mismo permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipofisariogonadal, que se manifiesta como amenorrea en la mujer (una excepcin la
constituyen las mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal, generalmente con anticonceptivos orales) y en el varn como una prdida de inters y de la potencia sexual. Tambin pueden presentarse concentraciones
altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo
perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad se retrasan sus manifestaciones o incluso la pubertad se detiene (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y presentan amenorrea primaria; en los varones persisten los
genitales infantiles). Si el paciente se recupera de la enfermedad, la pubertad
suele completarse, pero la menarquia es tarda.
Los criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de la anorexia nerviosa son:
a) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo
normal considerando la edad y la talla (por ejemplo, prdida de peso que da
lugar a un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.
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Silueta
IMC
17
19
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23
25
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31
33
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BULIMIA NERVIOSA
La bulimia se caracteriza porque el paciente, despus de realizar de forma compulsiva ingestas masivas de alimentos, padece sentimientos de culpa y pretende
controlar su peso mediante conductas compensatorias purgativas (provocndose
el vmito o utilizando laxantes o diurticos o enemas) y/o no purgativas (realizando ayuno o ejercicio intenso o inyectndose insulina). Entre sus complicaciones
mdicas se encuentran: gingivitis, faringitis, queilitis, erosiones del esmalte dentario (especialmente la cara interna de incisivos y caninos, debido al pH cido del jugo
gstrico), hipertrofia parotdea, simtrica y dolorosa, con aumento de amilasa plasmtica, esofagitis, capacidad del estmago muy aumentada, llegando a provocar
una dilatacin gstrica aguda con fenmenos de isquemia local que pueden llegar a producir una perforacin gstrica, hernia de hiato, rotura diafragmtica, neumomediastino, esteatorrea por abuso de laxantes, colon irritable, rectorragias, pancreatitis aguda en relacin con la ingesta compulsiva de alimentos, prolapso de la
vlvula mitral (la alteracin cardaca ms frecuente en las bulmicas), arritmias cardacas, osteoporosis (poco frecuente), coma cetoacidtico iatrognico (por inyeccin de insulina), hipotensin (por la deplecin hidrosalina de los vmitos), alcalosis metablica hipoclormica, nefropata hipopotasmica e insuficiencia renal.
Diagnstico
El diagnstico se hace siguiendo los criterios de los manuales de enfermedades psiquitricas DSM-IV-TR o CIE10.
Los criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de bulimia nerviosa son:
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo
o la cantidad de comida que se est ingiriendo).
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comidas y con un horario determinado. Deben tomar los alimentos en un tiempo pautado.
Si el tratamiento es hospitalario se corregirn las alteraciones metablicas con
la realizacin de dieta absoluta con aspiracin gstrica si existe dilatacin gstrica aguda. Asimismo, se pautar una perfusin con suero salino fisiolgico segn
prdidas estimadas e ionograma con reposicin de potasio en infusin continua.
El reinicio de la ingesta oral se realizar con introduccin progresiva de alimentos
en funcin de la tolerancia y debern ser adecuados calricamente para su peso
y su talla. Si no existiera colaboracin se planteara nutricin enteral total por sonda nasoduodenal. Puede aparecer dilatacin aguda de estmago en la fase de
realimentacin, que generalmente suele responder al sondaje nasogstrico, siendo muy rara la ruptura gstrica.
BIBLIOGRAFA
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New York: Guilford Press; 1995.
Manual muy claro y de fcil manejo.
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Los autores proponen una escala de siluetas til para el estudio de la percepcin de la imagen corporal.
4.
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Buena gua para obtener los conocimientos bsicos para el abordaje teraputico.
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Artculo de gran inters prctico para el pediatra no experto en nutricin.
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El estudio encuentra diferencias desde el punto de vista nutricional entre pacientes con patrones purgativos y no purgativos dentro de la poblacin anorxica, pero no entre los pacientes
bulmicos.
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Uno de los motivos ms frecuentes de consulta en Atencin Primaria es la frase: Doctor, mi hijo no come. Este hecho ocurre en el 25-35% de nios, presentndose alteracin del desarrollo slo en el 1-2%. A partir de aqu el pediatra debe
de elaborar un esquema rpido y convincente para que la familia pueda comprender el alcance de la afirmacin anterior.
A. DEBE CONOCERSE EL DESARROLLO DE LOS HBITOS ALIMENTARIOS DEL
NIO
En la maduracin del hbito alimentario del nio influyen fenmenos fisiolgicos que deben ser respetados y que van evolucionando segn la edad:
Desde el nacimiento hasta los 4 meses, existe un ritmo del hambre con un
patrn entre 2,5 y 4 horas, que puede variar entre los diferentes lactantes e incluso en el mismo nio a lo largo de los das. Debe respetarse este ritmo, evitando
horarios rgidos. Tambin en este periodo existe un reflejo de succin vigoroso
que dura mientras no est saciado y por ltimo en este tiempo existe un reflejo
de protrusin por el cual los alimentos slidos son empujados hacia fuera por la
lengua; suele durar hasta el 4 mes.
Desde los 6 meses se desarrolla el apetito apareciendo preferencias y aversiones que pueden ser claramente definidos en el primer ao de vida. Por ltimo
debe conocerse la capacidad de comer solo, la cual sigue un proceso evolutivo;
a los 4 meses comienza a tener habilidad en el uso de las manos, a los 5-6 meses
intenta coger el bibern, a los 9 meses come galletas solo, a los 12-14 meses
maneja una cuchara, a los 18 meses la usa con destreza, pudiendo y debiendo
comer solo, utilizando cubiertos, manos, taza, plato. Todo ello le proporcionar
una actividad satisfactoria.
A partir de los 15 meses se produce una anorexia fisiolgica coincidiendo
con el periodo de crecimiento lento y que dura durante la poca preescolar.
Factores que pueden contribuir a los trastornos de la alimentacin
1. Ambientales
1.1. Dar de comer siguiendo horarios fijos.
1.2. Diversos cuidadores.
1.3. Cuidadores inadecuados (dejar al lactante que tome solo el bibern).
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N. Lambruschini Ferri
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N. Lambruschini Ferri
Alimentacin
Patologa existente
Entorno
Relacin padres-hijo
Relacin con la escolaridad
1.4. Investigaremos el entorno familiar (relacin padres-hijo, nacimiento de hermano, dietas obsesivas, rechazo escolar) (Tabla I).
2. Tratamiento
Valorados los cuatro puntos anteriores, el objetivo del tratamiento es la reeducacin alimentaria de la familia para que pueda actuar sin excesiva ansiedad
y limitar su papel a dos aspectos:
Confeccionar la dieta adecuada.
Fomentar un marco idneo normativo-educativo de la alimentacin, el cual
resumimos en los siguientes 10 puntos:
1. Una gran variedad de alimentos y un ambiente alegre y confiado en las
comidas.
2. Los padres saben qu y cundo comer, pero los nios saben cunto.
3. Un aviso previo de cinco minutos antes de las comidas permite acabar
con juegos o actividades, lavarse las manos y ayudar a colocar la mesa.
4. Apagar el televisor.
5. Procurar un ambiente agradable; no es el momento de recriminar actitudes del da.
6. Si deja una comida, no se preocupe, seguramente es que no tiene hambre.
7. Pase por alto sus manas, poco a poco ir diversificando sus gustos.
8. Las manas y el miedo a probar nuevos alimentos es un hecho normal en
su desarrollo, resptelos.
9. Demos ejemplo los padres realizando una dieta adecuada; los nios observan y repiten actitudes de los padres.
10. Intente que la mesa no sea un circo durante la comida.
3. Cmo evitar la negativa a comer
- No forzar al nio a comer amenazndole con castigos, prometindoles recompensas o hacindole payasadas.
- No prolongar la comida ms de media hora.
- No ofrecerle nuevamente el plato una hora despus, ya que el nio tendr
menos hambre en la siguiente comida.
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BIBLIOGRAFA
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INTRODUCCIN
En un Manual de Nutricin como el que nos ocupa es fundamental abordar
las enfermedades crnicas, ya que los pacientes que las sufren son aquellos que
tienen un mayor riesgo de presentar distintos grados de desnutricin a lo largo
de su evolucin, tanto cuando se encuentran en su domicilio como en el momento de requerir una hospitalizacin. El hecho que el estado nutricional de los pacientes influya en su evolucin nos obliga a garantizarles unos cuidados nutricionales
adecuados como parte de su tratamiento global. Todos estos nios deben ser
objeto de una atenta evaluacin nutricional, como se describe en otro captulo
de este Manual, y deben ser seguidos muy de cerca por su pediatra.
BIBLIOGRAFA
1.
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26 (1 Suppl.):1SA-138SA.
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en primer lugar las CC que cursan con hipoxemia crnica significativa (como
la tetraloga de Fallot), seguidas de las sobrecargas de volumen (como la
comunicacin interventricular o interauricular o el ductus) y, por ltimo, las
sobrecargas de presin (como la coartacin artica y estenosis a la salida de
alguno de los ventrculos).
Los factores fisiopatolgicos por los cuales una CC puede interferir en la nutricin son variados y no completamente conocidos. Los lactantes con cardiopatas greaves tardan mucho en succionar pequeas cantidades (disnea de esfuerzo,
hipoxemia, falta de fuerza) y tienen prdidas frecuentes por regurgitaciones y
vmitos, por lo que la ingesta calrica es menor de la que tendra un nio normal del mismo peso y, evidentemente, menor de la que necesitan. Se observa,
adems, un aumento del gasto energtico, tanto si ocasionan insuficiencia cardaca (el consumo de oxgeno puede ser normal en reposo, pero aumenta durante los esfuerzos) como hipoxemia. Otros factores que pueden ocasionar desnutricin son las infecciones pulmonares (frecuentes en nios con aumento de flujo pulmonar) y las posibles prdidas por malabsorcin, que slo son importantes
en algunos cardipatas (el caso caracterstico es la enteropata pierde-protenas
que se observa en algunos nios sometidos a ciruga tipo Fontn, en la cual la
aurcula derecha ejerce funciones de ventrculo derecho y trabaja a una presin
elevada). Se han documentado tambin alteraciones endocrinolgicas en las
CC cianosantes, en las que el nivel de IGF-1 es tanto menor cuanto ms grave
es el hipocrecimiento. No se han encontrado cambios en los niveles de leptina.
ALIMENTACIN DOMICILIARIA DEL LACTANTE CON CARDIOPATIA
CONGNITA
1. Alimentacin al pecho. Se puede mantener el pecho, a demanda o pautado cada tres horas, mientras la ganancia ponderal sea adecuada. Si es una
CC con repercusin clnica hay que instruir a la madre para que deje descansar al nio unos segundos si le nota jadeante o ciantico. Se le puede estimular para que succione algo ms antes de dormirse definitivamente, pero
sin hacerle llorar. Para evitar que regurgite hay que procurar no moverlo ni
cambiarle de paal tras las tomas y ponerle discretamente semisentado (en
decbito supino o lateral). En una cardiopata grave es previsible que este
esquema de alimentacin fracase cuando la situacin hemodinmica empeore (das o semanas, segn el tipo de CC), pero en las dems (la mayora), la
alimentacin al pecho puede ser suficiente hasta la edad de introduccin habitual de la alimentacin complementaria. Se suele aadir un suplemento polivitamnico y de hierro.
2. Alimentacin con bibern. Su utilidad se basa en que permite controlar el
aporte y aumentar la densidad calrica de las tomas, pero en los nios que
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B. Herranz Jordn
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ciones de sangre, ya que estos nios precisan buenas vas venosas para sus mltiples ingresos hospitalarios.
ALIMENTACIN DOMICILIARIA DEL NIO MAYOR CON CARDIOPATIA
CONGNITA
En un nio con cardiopata clnica o hemodinmicamente significativa e hipocrecimiento hay que suponer una relacin causal basada en una nutricin insuficiente. Se puede aumentar la ingesta calrica con alimentos que suelen ser apetitosos para los nios, como bizcochos, magdalenas, copos de cereales azucarados o chocolate. Tambin aadiendo a las comidas habituales mayor cantidad de
aceite de oliva o maz, mantequilla, salsas, azcar, cacao, etc. Se puede complementar la dieta con algn preparado comercial polimrico que les guste (los
hay ms o menos calricos, y ms o menos completos, de diversos sabores y texturas: lquidos, en polvo, en yogur o pudin y en barritas). Es aconsejable administrar tambin suplementos polivitamnicos y de hierro. El hierro es importante
tanto en las cardiopatas con insuficiencia cardaca como en las cianosantes. Se
puede administrar a dosis bajas diarias o a dosis ms altas discontinuas. No es
aconsejable en nios con poliglobulia grave (un hematocrito por encima del 70%
altera la hemostasia). En cardiopatas con insuficiencia cardaca se debe evitar la
ingesta innecesaria de sal y agua. Nunca hay que limitar la ingesta de agua a un
nio con CC cianosante, en especial si tiene poliglobulia.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Varan B, Tokel K, Yilmaz G. Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic
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3.
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INTRODUCCIN
Probablemente dentro de las enfermedades pulmonares crnicas en la infancia, la displasia broncopulmonar (DBP) es la patologa ms habitual que podemos encontrarnos en la consulta, (con exclusin de la fibrosis qustica), si bien
el manejo de estos nios desde el punto de vista nutricional puede hacerse
extensible a otros trastornos pulmonares (hipertensin pulmonar, enfermedad de las membranas hialinas, asma grave y mal controlada, etc.). La DBP, es
una patologa pulmonar crnica del prematuro que habitualmente sigue a la
ventilacin mecnica, con requerimientos de suplementos de oxgeno por encima de la 36 semana de edad gestacional. Presenta clnica respiratoria y anomalas en la radiografa de trax. Suele asociarse a alteraciones nutricionales
(desnutricin).
La interaccin de la nutricin y el desarrollo adecuado de la funcin pulmonar actualmente se fundamenta en slidos estudios cientficos. Existen claras evidencias, tanto de estudios clnicos como de revisiones sistemticas, sobre el efecto beneficioso de determinadas medidas nutricionales en pacientes con riesgo de
padecer DBP u otras patologas pulmonares, tanto en la prevencin de la misma y la disminucin de su incidencia como en la mejora clnica de los pacientes
ya afectados por la enfermedad.
La desnutricin, y por tanto el retraso del crecimiento, se relaciona claramente con la inmadurez pulmonar, la situacin de hipoxia mantenida, el aumento del trabajo respiratorio y de las infecciones, que ocasionan un incremento
del metabolismo, y con la baja reserva de nutrientes. Las necesidades energticas de un neonato afectado por DBP estn incrementadas al menos en un
25%. Sin embargo, en estos pacientes es muy frecuente la disminucin de la
ingesta, tanto por la dificultad para alimentarse por su inmadurez (dificultad
para la succin) como por la sensacin de saciedad temprana. Si a esto aadimos los efectos secundarios de medicamentos usados en su tratamiento (esteroides, diurticos, xantinas) y el incremento de las secreciones bronquiales que
inducen al vmito con frecuencia, estos pacientes pueden tener graves dificultades para conseguir la administracin de los nutrientes adecuados que les
permitan obtener los mejores resultados desde el punto de vista, tanto respiratorio como nutricional.
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A. Aparicio Hernn
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Morcillo Sopena F, Izquierdo Macin I, Lopez Andreu JA. Enfermedad pulmonar crnica de la prematuridad. Tratado de Neumologa Infantil. En: Cobos N, Prez-Yarza EG,
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M. de Vicente Santamara
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Formulacin oral
Dosis oral
Vitamina A
Profilaxis
Dficit
Retinol
Retinol
2.500-5.000 UI/da
5.000-25.000 UI/da
400-1.200 U/da
1.200-5.000 U/da
3-5 mg/kg/da
0,05-0,2 mg/kg/da
Fitomenadiona
Fitomenadiona
1-3 mg/da
3-10 mg/da
Vitamina D
Profilaxis
Dficit
Vitamina K
Profilaxis
Dficit
Vitamina E
Tocoferol (liposoluble)
50-200 mg/da
STPG (hidrosoluble)
15-25 U/kg/da
d-alfatocoferilpolietilenglicol
Vitaminas
hidrosolubles
Polivitamnico
Dosis parenteral
50.000 UI/mes
1,25 hidroxivitamina D3. El tratamiento con fenobarbital y resincolestiramina puede incrementar su dficit.
La vitamina K es imprescindible administrarla en pacientes con colestasis por
el grave riesgo de hemorragia. Las reservas de esta vitamina son pequeas. Su
monitorizacin se basa en los niveles de protrombina. Es un dato de mal pronstico los casos graves en que la administracin de vitamina K parenteral durante 3 das no corrige la hipoprotrombinemia. Hay que saber que no deben aumentarse los aportes por encima de las recomendaciones mximas.
La vitamina E se monitoriza por la relacin vitamina E/lpidos sricos, que
debe ser superior a 0,6 mg/g en menores de 6 aos y de 0,8 mg/g en mayores.
En caso de hiperlipemia la concentracin de vitamina E puede estar falsamente
elevada. Si no se absorbe la vitamina E se puede indicar el tratamiento parenteral o emplear la preparacin hidrosoluble succinato de d-alfa-tocoferilpolietilenglicol-1000 (STPG) que mejora la solubilizacin intraluminal de otras vitaminas y
favorece su absorcin.
Las vitaminas hidrosolubles deben administrarse al doble de las recomendaciones diarias para prevenir su dficit.
El calcio es necesario en la esteatorrea. Algunos autores recomiendan aportes de 25-100 mg/kg/da. El hierro es hepatotxico y slo se administra si hay
seguridad de que hay deficiencia. El zinc (1 mg/kg/da va oral) y el fsforo (2550 mg/kg/da va oral) se administrarn si existen carencias. Algunos autores
recomiendan suplementos de magnesio y selenio.
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M. de Vicente Santamara
Las hepatopatas metablicas precisan dietas de restriccin. La galactosemia precisa retirar lactosa y galactosa aportando calcio y la intolerancia hereditaria a la fructosa requiere la exclusin de fructosa, sacarosa y sorbitol, suplementando con vitamina C.
BIBLIOGRAFA
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1,03
Kindergen
(SHS-Nutricia)
Nepro
(Abbott)
76,92%
polisacridos
y disacridos
22,2
almidn
de maz
25,5
almidn
sacarosa
590
446
259,6
mOsm/kg
232
mg/100 g
no
84,5
78
120
mg/100 g
no
106
112
93
mg/100 g
no
69
74
400 g bote
91 g 6
sobres biscuit
91 g 6
sobres caf
236 ml, 24
latas vainilla
500 ml 15
botellas
236 ml, 24
latas vainilla
Osmolaridad
Na
K
P
(mosmol/L) (mg/100 ml) (mg/100 ml) (mg/100 ml) Presentacin
26,3 g/100 g
215
aceite crtamo mOsm/kg
y vegetal
refinado
7,85%
TCM
9,6
aceite de
girasol rico
en oleico
9,6
aceite de
crtamo +
oleico
Lpidos
(g/100 ml)
% de caloras
Fuente
Lactantes-nios
Predilisisdilisis
Aminocidos
esenciales
ms histidina
y tirosina
Nios > de 1
ao dilisis
Nios > de 1
ao predialisis
Comentarios
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7,5g/100 g
59g/100 g
protena suero jarabe de
leche de vaca glucosa
12,36%
aminocidos
libres
7
caseinato
3
caseinato
Carbohidratos
(g/100 ml)
% de caloras
Fuente
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Nefronutril
(Clinical
Nutrition)
Suplena
(Abbott)
kcal/ml
Nombre del
producto
Protenas
(g/100 ml)
% de caloras
Fuente
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A.I. Nez Giralda
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INTRODUCCIN
En los nios con cncer, el estado nutricional es muy importante para afrontar las sobrecargas inherentes a la enfermedad neoplsica y los efectos secundarios del tratamiento. La frecuencia de desnutricin en los nios con enfermedades tumorales es alta: entre el 50 y el 60% de estos pacientes desarrollarn signos y/o sntomas de desnutricin en algn momento de su evolucin. Estudios
recientes han dado a conocer que la prevalencia de desnutricin en el momento del diagnstico alcanza el 50% en pases en vas de desarrollo, mientras que
en los pases desarrollados oscila entre menos del 10 y el 50%, dependiendo
del tipo de tumor y de la extensin de la enfermedad.
Por otro lado, sabemos que el mantenimiento de un buen estado nutricional
proporciona mejor tolerancia a la quimioterapia, disminuye la frecuencia de infecciones y mejora la calidad de vida del nio.
CAUSAS DE DESNUTRICIN
Se han postulado varios factores en el origen de la desnutricin, que podemos resumir en dos grandes bloques:
1. Efectos derivados del tumor: muchos de los tumores de la infancia son de crecimiento rpido, lo que provoca un aumento importante del gasto energtico.
2. Efectos derivados del tratamiento: algunos tratamientos, como la ciruga, conllevan un gran aumento del gasto metablico. En el mismo sentido, las infecciones intercurrentes en el curso del tratamiento producen una elevacin del
consumo de energa.
Por otro lado, la quimioterapia y la radioterapia tienen frecuentes efectos
secundarios sobre el aparato digestivo, como mucositis, nuseas y vmitos.
Como resultado tanto de los efectos del tumor como del tratamiento, es muy
comn que los nios con cncer presenten gran disminucin del apetito y aversiones a alimentos.
FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL
Los factores que se han implicado en el riesgo nutricional estn en relacin
con el tipo y extensin del tumor y, como consecuencia, con la agresividad del
tratamiento administrado. De este modo, se consideran pacientes de alto riesgo
nutricional los que cumplan alguna de estas caractersticas:
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1. Quimioterapia con efectos adversos en el aparato digestivo, sobre todo cuando se aplica en ciclos frecuentes (intervalos de tres o menos semanas) e intensivos.
2. Irradiacin cerebral o del tubo digestivo.
3. Ciruga cerebral o abdominal mayor.
4. Falta de apoyo familiar.
Segn estos criterios, se clasifica a los pacientes como de bajo o alto riesgo
nutricional. Entre los primeros, se encuentran la leucemia linfoblstica aguda de
riesgo estndar, los tumores slidos en estadios I y II y las enfermedades tumorales en remisin. Son pacientes de alto riesgo nutricional los afectos de leucemia
linfoblstica aguda de medio y alto riesgo, los tumores intracraneales, los tumores slidos en estadio III o IV, los pacientes sometidos a trasplante de mdula sea
y todos los enfermos desnutridos.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Se debe evaluar la ingesta, las variables antropomtricas (al menos el peso y
la talla) y su evolucin, la exploracin fsica, algunos parmetros bioqumicos (por
ejemplo, albmina), el nivel de actividad fsica y el inters por la comida. Aunque
la valoracin nutricional del nio oncolgico es similar a otros pacientes es importante recordar que algunos parmetros pueden verse afectados por la enfermedad. As, por ejemplo, el peso puede estar alterado por el peso del propio tumor
y muchos ndices bioqumicos pueden estar falsamente elevados como reactantes de fase aguda.
SOPORTE NUTRICIONAL
Los objetivos del soporte nutricional son prevenir la aparicin de desnutricin
en la fase del tratamiento y revertirla cuando est presente en el momento del
diagnstico.
Segn la situacin nutricional del paciente, el soporte nutricional ser:
1. Alimentacin oral. En los pacientes de bajo riesgo nutricional puede ser suficiente la alimentacin oral, siempre que se den recomendaciones dietticas
al paciente y a su familia para evitar la prdida de peso. Es importante estar
preparados para abordar la anorexia, las nuseas y las aversiones alimentarias. En algunos periodos, si existe disfagia o mucositis, ser necesario ofrecer alimentos de fcil masticacin y deglucin y utilizar soluciones anestsicas previas a las comidas. Si existen alteraciones del gusto, debemos aconsejar el uso de preparaciones culinarias con sabor fuerte. Durante los periodos del tratamiento, es conveniente no ofrecer los alimentos preferidos del
nio para evitar aversiones a los mismos. Si la ingesta de alimentos es insu-
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Sala A, Pencharz P, Barr RD. Children, cancer and nutrition: a dynamic triangle in review.
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2.
3.
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DFICIT DE VITAMINAS
Las vitaminas forman parte de los nutrientes esenciales. Las obtenemos de
forma exgena, bien en los alimentos, bien como suplementos. Se diferencian
dos tipos: liposolubles e hidrosolubles. Las hidrosolubles se eliminan fcilmente,
por lo que alcanzar niveles txicos es muy difcil. Hoy en da, en nuestro medio,
es infrecuente encontrar hipovitaminosis. Slo aparecen en familias desfavorecidas o en nios con patologas concretas. Se favorece su dficit en todos aquellos nios que presentan problemas de malabsorcin intestinal, como es el caso
de la enfermedad celiaca y la fibrosis qustica.
- Vitaminas liposolubles: A, D, E, K.
- Vitaminas hidrosolubles: C, complejo B.
VITAMINAS LIPOSOLUBLES (Tabla I)
Vitamina A
Se trata de un derivado del anillo ionona. Funcin: interviene en la visin,
en la diferenciacin celular, en la estabilidad de membrana, en la queratinizacin
y cornificacin, en el metabolismo seo y en la activacin de genes sensibles al
cido retinoico. Fuente: verduras, frutas, huevos, mantequilla, hgado, calostro
y leche materna. Las dietas bajas en grasa han de suplementarse con vitamina
A. Las necesidades diarias de un lactante son de aproximadamente 500 g/da,
y de un nio mayor y un adulto, de unos 600-1.500 g/da.
Vitamina E
Es el -tocoferol. Funcin: antioxidante y estabilizadora de membranas. Fuente: frutos secos, legumbres, verduras de hoja verde, cereales y aceites vegetales.
Se recomiendan 15-25 UI/da en los recin nacidos prematuros.
Vitamina D
Nos referimos tanto a la vitamina D2 como a la D3. Funcin: absorcin intestinal de calcio y fsforo, reabsorcin renal de fsforo, depsito y resorcin de calcio y fsforo en el hueso. Fuente: sntesis endgena y una cantidad insignificante a travs de la dieta. La fenitona, el fenobarrbital y los corticoides interfieren en
el metabolismo de la vitamina D. Los lactantes alimentados con leches artificiales
Vitamina D
(RAQUITISMO)
Clnica
Craneotabes
Rosario costal
Crecimiento de muecas y tobillos
Trax de paloma
Surco de Harrison
Asimetra ceflica
Cierre de fontanelas enlentecido
Caries y defectos del esmalte
Deformidad de pelvis, columna
Curvatura de fmur, tibia, peron
Tallo verde
Enanismo raqutico
Laxitud ligamentosa
Tono muscular
Retraso en bipedestacin y
deambulacin
Tetania (Ca < 3-4 mg/dl)
Vitamina A
Clnica
Ceguera nocturna
Xerosis conjuntival y corneal
Ulceracin corneal
Manchas de Bitot (conjuntivales)
Fotofobia
Queratinizacin de epitelios
Atrofia de tejidos mucosecretores
Susceptibilidad a la carcinognesis
Retraso del crecimiento y mental
Apata. Anemia
Presin intracraneal, ensanchamiento
de las suturas
Creatinuria
Depsitos coroideos en msculo liso
Necrosis focal de msculo estriado
Debilidad muscular
Adherencia plaquetaria
Trombocitosis
Retinopata del prematuro
Alteraciones neurolgicas:
Ataxia
Neuropata perifrica
Degeneracin cordones posteriores
Si el hierro est aumentado la clnica
se agrava
Clnica
Vitamina E
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Alteraciones hemorrgicas:
Protrombina
Proconvertina
Factores IX y X
Protenas C, S, Z y M
Clnica
Vitamina K
Diagnstico
Calcemia normal o
Fosforemia < 4 mg/dl
Fosfatasa alcalina
AMPc en orina
Concentracin de
25-hidroxicolecalciferol
plasmtico
Clnico, bioqumico y radiolgico
Tratamiento
Luz ultravioleta
Raquitismo no resistente a vitamina D:
50-150 g vit D3/da
0,5-2 g 1-25 hidroxicolecalciferol/da
Tratamiento
- Dficit latente: 1.500 g
- Xeroftalma: 1.500 g/kg
5 das va oral y luego
7.500 g va intramuscular hasta
recuperacin
Vitamina D
(RAQUITISMO)
Diagnstico
- Pruebas de adaptacin
a la oscuridad
- Frotis de ojo y vaginal
- Concentracin plasmtica
de carotenos y vitamina A
Vitamina A
Tratamiento
Lactante 1-2 mg/da
Dficit grave + alteraciones
hemorrgicas:
5 mg/da va intravenosa
Diagnstico
Hipoprotrombinemia que
se corrige con la
administracin de
vitamina K
Vitamina K
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Tratamiento
Prematuros: 15-25 UI/da
Diagnstico
Cociente srico (-tocoferol)/lpidos
< 0,8 mg
Hemlisis eritrocitaria en perxido
de hidrgeno > 10%
Vitamina E
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suele haber en otros. De ah que el tratamiento se realice con el complejo vitamnico completo.
Tiamina
Funcin: interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, en la sntesis de acetilcolina, y en la va hexosa monofosfato. Fuente: leche de vaca y materna, verduras, cereales, frutas y huevos. Se pierde con la coccin.
Riboflavina
Funcin: crecimiento y respiracin tisular, transformacin de la piridoxina en fosfato de piridoxal y adaptacin a la luz. Fuente: hgado, riones, levadura de cerveza,
leche, queso, huevos y verduras con hojas. La fototerapia destruye la riboflavina.
Niacina o cido nicotnico
Funcin: interviene en la transferencia de electrones y en la gluclisis. Fuente: hgado, carne magra de cerdo, salmn, aves de corral y carne roja.
Piridoxina (B6)
Funcin: es coenzima en procesos de descarboxilacin y transaminacin de
aminocidos, en el metabolismo del glucgeno y de los cidos grasos. Descomposicin de la quinurenina, funcionamiento adecuado del sistema nervioso, transporte activo de aminocidos a travs de la membrana celular, quelacin de metales y sntesis de cido araquidnico y docohexanoico. Fuente: leche de vaca y
cereales. En menor proporcin en la leche materna y en las artificiales.
Biotina
Funcin: es cofactor de las cuatro enzimas carboxilasas. Fuente: levadura de
cerveza, vsceras, yema de huevo, legumbres y verduras, cereales, leche de vaca.
cido flico
Funcin: actividad importante en la divisin celular, la reproduccin y en la
sntesis de aminocidos (glicina, serina). Fuente: cereales, vegetales verdes, frutas, vsceras de animales.
Cobalamina (B12)
Funcin: su actividad est ntimamente relacionada con la del cido flico.
Interviene en la transferencia de grupos metilo y en la sntesis de ADN. Es fundamental para el funcionamiento celular, en especial a nivel intestinal, medular y del sistema nervioso. Fuente: vsceras de animales, carne, huevos, mariscos y leche.
TIAMINA
Queilosis, glositis
Queratitis, vascularizacin corneal
Conjuntivitis, fotofobia, epfora
Dermatitis seborreica
Clnica
Respuesta clnica a la niacina
N-metilnicotinamida en orina
50-300 mg/da
Casos graves o con malabsorcin
intestinal 100 mg i.v.
3-10 mg riboflavina/da
Si no hay respuesta clnica
2 mg en SSF/8 h i.m.
Tratamiento
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PELAGRA
Dermatitis, diarrea y demencia.
Anorexia, laxitud, debilidad, sensacin de quemazn,
aturdimiento y mareo
Dermatitis: guante de pelagra (manos), bota de pelagra
(pies), collar de Casal (cuello). Estomatitis, glositis, vmitos
Diagnstico
Clnica
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RIVOFLAVINA
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NIACINA
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EEG: electroencefalograma
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Prueba de Schilling
Anemia megaloblstica
B12 srica < 100 pg/ml
LDH srica
cido metilmalnico orina
10 mg biotina v.o.
Tratamiento
Diagnstico
Convulsin:
Convulsiones:
100 mg de piridoxina. Si lo es cede la crisis 100 mg i.m.
Sobrecarga de triptfano
Nios mayores:
Nios dependientes de piridoxina:
100 mg de piridoxina i.m. durante el EEG
2-10 mg/da i.m. o
Glutmico-pirvico-transaminasa
10-100 mg/da v.o.
eritroctica
Clnica
TABLA II. (Continuacin) Clnica, diagnstico y tratamiento del dficit del complejo B.
FOLATO
COBALAMINA
PIRIDOXINA
BIOTINA
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DFICIT DE OLIGOELEMENTOS
Los microelementos, oligoelementos, o elementos traza, constituyen un
grupo de nutrientes qumicos cuyas funciones en el organismo son indispensables para el mantenimiento de la vida, el crecimiento, y la reproduccin. Sus proporciones en la masa corporal son inferiores al 0,01%, (una parte/10.000). La
denominacin de elementos traza, hace referencia al contenido extremadamente pequeo de los mismos. Sus dficits, y las afecciones derivadas de ellos
pueden pasar desapercibidas con frecuencia.
En la actualidad se aceptan como oligoelementos esenciales:
- Hierro (Fe).
- Yodo (I).
- Zinc (Zn).
- Cobre (Cu).
- Manganeso (Mn).
- Cromo (Cr).
- Cobalto (Co).
- Selenio (Se).
No todos aceptan el molibdeno y el flor como esenciales. Hay otro grupo de oligoelementos, posiblemente esenciales, cuyas deficiencias se han estudiado en casos aislados, o con el empleo de dietas semisintticas. En este grupo se consideran: silicio (Si), vanadio (V), nquel (Ni), estao (Sn), cadmio
(Cd), arsnico (As), aluminio (Al) y boro (B). Estos elementos traza los encontramos en el organismo formando complejos unidos a protenas con distintas funciones y actividad en reacciones enzimticas, como antioxidantes, etc.
Los oligoelementos catinicos, en su circulacin para atravesar las membranas lipdicas, necesitan transportadores especficos (zinc, manganeso y cobre).
Los oligoelementos aniicos (molibdeno, selenio, cromo, flor) atraviesan las
membranas espontneamente. Nos podemos encontrar tanto con deficiencia como con exceso de estos elementos. Dficit en el caso del zinc, cromo,
yodo, cobalto, hierro y molibdeno. Exceso en el plomo, mercurio y aluminio.
Y tanto deficiencia como exceso pueden aparecer en el cobre, manganeso y
flor.
Es importante la biodisponibilidad de cada uno de estos elementos traza,
que es la proporcin contenida en un alimento, absorbida y utilizada. Refirindose la utilizacin al proceso de transporte, asimilacin celular y conversin en
formas biolgicamente activas.
ZINC
Forma parte de la estructura y regulacin de ms de 70 enzimas, como son:
ADN polimerasa, transcriptasa inversa, RNA sintetasa, RNA polimerasa y factor
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elongador de la cadena proteica. Participa en la integridad del endotelio vascular. Funciones metablicas: cataltica (metaloenzimas), estructural (codifica protenas que contienen zinc), reguladora (de algunos genes).
Metabolismo
Se absorbe, preferentemente, en el yeyuno, y parte en el colon. Existe
una circulacin enteroheptica del zinc, con secrecin del zinc endgeno. El
enterocito contiene una protena intestinal rica en cistena que tiene lugares
especficos para el zinc y que estara involucrada en el transporte venoso del
zinc. La biodisponibilidad del zinc puede estar limitada por al interferir su absorcin con el Fe, o reducir su concentracin con suplementos de cido flico y
por la presencia de fitatos que produzcan su quelacin. Puede tambin sufrir
oxidacin por la dieta o competicin con otros metales. Los lactoovovegetarianos tienen menor eficiencia en la absorcin de zinc, adems de estar reducido en su dieta, por lo que habr que tener en cuenta, en estos casos, un mayor
riesgo de deficiencia respecto a los omnvoros. Los aportes elevados de zinc
pueden interferir en la incorporacin de otros micronutrientes. El zinc se excreta por heces, y en menor cantidad por orina. Comprende el zinc no absorbido de origen diettico y el secretado a la luz intestinal, por el pncreas, bilis,
clulas muertas, moco y secreciones de mucosas. Parte de este zinc es reabsorbido por el intestino distal. Hay mecanismos adaptativos de ahorro en caso
de bajos aportes o situaciones de secrecin endgena aumentada, fstulas, estomas, hipercatabolismo. En la circulacin va unido el 80%, a la albmina, el resto a la -2-macroglobulina y una pequea proporcin a protenas ricas en histidina y transferrina. Menos del 1% est asociado a metaloenzimas. El hgado
juega un importante papel en el control metablico del zinc, as como la metalotionena.
Requerimientos
El contenido de zinc en la leche humana es alto en el calostro y desciende a
medida que aumenta la secrecin lctea. La concentracin media de zinc en la
leche materna es de 1,1 mg/L. Los requerimientos del nio recin nacido por
trmino normal van de 0,8 mg/da en el nacimiento hasta 0,7 mg/da en el segundo mes. Las necesidades se estabilizan a los 4-5 meses de edad en 0,5 mg y
0,4 mg/da tanto para varones como para mujeres. Los prematuros alimentados
por va oral tienen aportes de 7,5 mmol/kg, los preparados para nios de bajo
peso al nacer contienen 5-6 mg/L. Hay situaciones que pueden favorecer una
carencia de zinc: aporte inadecuado o interferencia en la absorcin, maladigestin y malabsorcin, aumento de las prdidas o una utilizacin aumentada
(Tabla III).
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Nios mayores
Anorexia
Fallo de medro
Temblor, nerviosismo
Ronquera
Dermatitis periorificial vesiculobullosa,
pustulosa, hiperqueratsica
Estomatitis, glositis
Distrofia de las uas, paroniquias,
lneas de Bean
Cabellos finos, frgiles, puntas rotas,
alopecia
Diarrea, malabsorcin (intolerancia
a disacridos)
Susceptibilidad a infecciones
Diagnstico
En las carencias, el diagnstico depender del grado de sospecha por las manifestaciones clnicas o circunstancias en las que sobreviene. Ninguna medida aislada informa sobre la cantidad de zinc del organismo. La informacin tiene un
inters limitado para la deteccin de una carencia o una intoxicacin de zinc. Los
valores de zinc del plasma y del suero son idnticos. Valores entre 9-22 mmol/L
se utilizan para detectar una carencia. Valores inferiores a 8 mmol/L indican con
seguridad una carencia de zinc. La interpretacin de los datos debe ser muy
cuidadosa y teniendo en cuenta la variabilidad que puede sufrir en periodos de
sntesis tisular rpida y/o metabolismo aumentado (infecciones). Se pueden determinar valores de zinc en leucocitos y eritrocitos. Tambin podemos determinar
ndices funcionales del estado de zinc determinando metaloenzimas como fosfatasas alcalinas, carboxipeptidasa, lactodeshidrogenasa, timidoquinasa, etc. Actualmente el mejor medio para valorar una carencia de zinc es la interpretacin sutil
de las concentraciones plasmticas en el contexto del estado metablico del individuo y seguimiento de las respuestas clnicas y/o funcionales y bioqumicas a una
suplantacin del zinc. El mejor mtodo para detectar carencia o intoxicacin an
est por definir.
Tratamiento
Sales de zinc: sulfato de zinc 50 mg (770 mol) en 220 mg; gluconato de
zinc 13,4 mg (205 mol) en 100 mg; acetato de zinc 30 mg (460 mol) en 100
g; xido de zinc 80 mg (1.220 mol) en 100 mg. La quelacin del zinc con
aminocidos es otra posibilidad del tratamiento. Alguna de estas sales, en particular los sulfatos, no son bien tolerados por va oral. En la mayor parte de los casos
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una dosis inicial de 5-10 mg/da de zinc elemental es suficiente, ajustando dosis
segn ingesta.
COBRE
Es un elemento traza esencial que ingerido en la dieta cumple diversas funciones en el organismo:
- Forma parte de gran variedad de enzimas: citocromo C oxidasa, superxido dismutasa, lisiloxidasa, dopaminahidroxilasa y monoaminooxidasa.
- Interviene en la mineralizacin sea.
- Formacin de la mielina.
- Accin antioxidante.
- Interviene en el movimiento de las catecolaminas.
- Forma parte del sistema inmune.
- Interviene en la regulacin de la cintica de la glucosa y del colesterol.
- Actividad antiinflamatoria.
- Interviene en el proceso de la coagulacin.
Fisiologa
El contenido total de cobre en el adulto es de 80-150 mg, distribuido en el
msculo, huesos e hgado. El 60-70% del Cu est unido a la ceruloplasmina, el
15-20% a la albmina, 10% como transcuprena y una pequea parte unido a
ligandos de bajo peso molecular. Se absorbe en el duodeno y algo en el estmago, se transporta al hgado como rgano principal de depsito; transporte que
tiene lugar formando complejos con la albmina, aminocidos libres, treonina,
histidina, glutamina y transcuprena. Se excreta en su mayor parte por la bilis y
slo el 2-4% por orina y sudor. La absorcin intestinal de cobre es ms eficaz cuando los aportes son menores. El Cu, en el hgado es incorporado a la ceruloplasmina, glicoprotena con 6 tomos de Cu, que son incorporados durante su sntesis en el hepatocito y se comporta como dador efectivo de Cu a varios apoenzimas, as como un barredor de radicales libres. La ceruloplasmina contiene la
mayor parte del Cu srico. Otra porcin del Cu a nivel heptico est unida a la
metalotionena. Alimentos ricos en Cu: crustceos, vsceras, pescado y cacao,
legumbres, patatas, nueces y buey.
Deficiencia
La causa principal de la deficiencia de cobre es el aporte alimentario insuficiente. Trastornos de absorcin o excrecin aumentada (diarrea, quemaduras graves, sndrome nefrtico). Los estados de malnutricin (Kwashiorkor),
nutricin parenteral total o dietas inadecuadas pueden acarrear deficiencias
de Cu.
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Manifestaciones clnicas
- Anemia refractaria al Fe que responde al tratamiento con cobre. Es una anemia sideroblstica microctica e hipocrmica, como consecuencia de inmovilizar el Fe en ausencia de Cu.
- Alteraciones seas parecidas al escorbuto.
- Hipopigmentacin de piel y cabello, palidez.
- Neutropenia.
- Retraso psicomotor.
Hay dos cuadros clnicos caractersticos de trastornos de metabolismo del Cu:
- Sndrome de Menkes.
- Degeneracin hepatolenticular o enfermedad de Wilson.
Requerimientos
En los primeros 6 meses de vida 0,4-0,6 mg/da. En el segundo semestre 0,60,7 mg/da. En el escolar y el adolescente de 1-2 mg/da.
Diagnstico
La confirmacin de un dficit de cobre viene determinada por la clnica, niveles de cobre srico y ceruloplasmina disminuidos y cobre urinario y heptico
elevados.
Tratamiento
La deficiencia nutricional de cobre se trata con sulfato de cobre 1% (1-3
mg/da). Se puede administrar de forma intravenosa a razn de 20 g/kg/da.
YODO
Es otro oligoelemento esencial para la sntesis de las hormonas tiroideas
que desempea un papel importantsimo en el metabolismo celular de todo el
organismo. Interviene en los procesos de crecimiento, sobre todo, cerebrales y
en los mecanismos bactericidas.
La deficiencia de Yodo puede manifestarse por:
- Circulacin perifrica deficiente.
- Cardiomegalia.
- Bradicardia.
- Hipnosis.
- Estreimiento.
- Problemas alimentarios.
- Ictericia prolongada.
- Bocio endmico.
- Cretinismo endmico.
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Fuentes
Son ricos en este oligoelemento los cereales, carne, moluscos, pescado, huevos, leche y derivados. La leche materna madura, aunque depende de la ingesta de la madre y del rea geogrfica, puede contener en el primer semestre de
10 a 20 g/L y el 25% en forma de glutation peroxidasa, con mayor actividad de
esta enzima en la leche de las madres de nios prematuros. El calostro tiene una
proporcin mayor de selenio de hasta 40 y 80 g/L. El contenido en la leche de
vaca es de unos 40 g/L, aunque vara entre 5 y 20 g/L, similar a las de soja.
La absorcin media se acepta que est entre el 60 y el 70% del ingerido.
Diagnstico
Se puede determinar la evaluacin del selenio en pelos y uas por la accesibilidad. La determinacin de selenio, su concentracin y la de la glutation peroxidasa en sangre y glbulos rojos se realizan en estudios clnicos y pueden servir
de indicadores de aporte inadecuado, pero no del grado real de carencia en los
distintos compartimentos. No se puede fijar fcilmente un nivel por debajo del
cual se manifiesten los sntomas. En nios sanos, en reas deficientes en selenio,
se han determinado niveles de selenio en sangre con cifras de 0,45 mol/L. Nios
con sintomatologa de debilidad muscular en nutricin parenteral tenan cifras de
0,48 mol/L. En razn de su importancia biolgica deben ser aportadas cantidades suficientes de selenio, pero evitando aportes excesivos por su toxicidad,
sobre todo en reas geogrficas con contenido elevado de selenio en sus tierras.
Aportes recomendados
- Lactantes de 0-6 meses, 10 g/da. De 6-12 meses, 15 g/da.
- De 1-3 aos, 20 g/da. De 7-10 aos, 30 g/da.
- Adolescentes, 30-45 g/da.
CROMO
Es otro oligoelemento que cumple funciones importantes en el organismo:
1. Factor de tolerancia a la glucosa.
2. Cofactor para la insulina (Cr trivalente).
3. Constituye parte del complejo glutation-cido dinicotnico.
4. Mantiene la estructura terciaria de los cidos nucleicos.
5. Regula la funcin de los genes.
6. Regulacin de la concentracin de HLD.
Necesidades diarias
Los valores recomendados en lactantes y nios alimentados por va intravenosa son de 0,2 g/kg/da.
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Fuentes
Sus fuentes principales son la carne, cereales, legumbres, queso, germen de
trigo, nueces y levadura de cerveza. El refinamiento de las harinas disminuye su
contenido en cromo. Se elimina por orina y su eliminacin aumenta con los
azcares refinados. La ingesta aconsejada para nios y adolescentes, por extrapolacin, sera de 0,1-1 g/kg, segn el Comit Britnico.
MOLIBDENO
Forma parte de distintas enzimas de oxidorreduccin: xantino deshidrogenasa/oxidasa, aldehdo oxidasa, sulfito oxidasa. El metal no est libre, sino unido a la molibdopterina constituyendo el MO-cofactor, grupo proteico de los molibdeno-enzimas.
Fuentes
Las fuentes principales son la leche, pan, cereales, legumbres y carnes. El agua
aporta un 10% o menos de la ingesta recomendada. En la leche humana sus concentraciones oscilan de 0,1 a 0,7 g/L. A partir del primer mes la lactancia suministra aproximadamente 1,5 g/da. El contenido de la leche de vaca oscila entre
30 y 70 g/L. En las frmulas adaptadas encontramos valores intermedios entre
leche de mujer y de vaca.
Ingesta recomendada
- De 0-6 meses, 15-30 g/da. De 6-12 meses, 20-40 g/da.
- Preescolares, 25-50 g/da. Escolares, 30-75 g/da.
- Adolescentes, 75-250 g/da.
El dficit de molibdeno junto con el manganeso y el cobalto son excepcionales en nios. A pesar de ello hay que tenerlos en cuenta a la hora de establecer
dietas y nutriciones parenterales.
HIERRO
Aunque el hierro puede ser considerado un oligoelemento, necesario en cantidades relativamente pequeas como cofactor de varias enzimas, su mayor contenido en una protena, la hemoglobina, hace que las necesidades de hierro del
organismo sean ms difciles de equilibrar. Sus trastornos y deficiencia merecen
mencin aparte por su importancia.
FLOR
Se trata de un halgeno fundamental para una correcta formacin, desarrollo y mantenimiento de dientes y huesos. Se incorpora fcilmente a ambas
estructuras y su eliminacin renal es muy rpida. El flor se encuentra sobre todo
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Heird WC. Carencias y excesos de vitaminas. Tratado de Pediatra. En: Behrman RE, Kliegan RM, Jenson HB, Nelson, editores, 17 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 17790.
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INTRODUCCIN
El reflujo gastroesofgico (RGE) es el paso del contenido gstrico al esfago
causado, principalmente, por la relajacin inadecuada del esfnter esofgico inferior (EEI) adems de por una mala adaptacin al aumento de la presin intraabdominal.
Una gran mayora de nios menores de un ao tiene reflujo gastroesofgico fisiolgico, siendo las regurgitaciones la principal manifestacin clnica del mismo. Cuando el reflujo produce signos y sntomas hablamos de enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE).
REGURGITACIONES O REFLUJO GASTROESOFGICO FISIOLGICO
Se define como el retorno involuntario, hacia la boca o fuera de ella, del alimento ingerido y/o de las secreciones gstricas. Es un motivo frecuente de consulta y desaparece, en la mayora de los nios, despus del ao de vida.
Criterios diagnsticos
- Historia de 2-3 regurgitaciones diarias durante ms de 3 semanas.
- Ausencia de nuseas, hematemesis, aspiracin, apneas, retraso del desarrollo y/o posturas anmalas.
- Lactante sano entre 1-12 meses.
- Ausencia de signos o sntomas de alteracin metablica, gastrointestinal o
del sistema nervioso central que expliquen los sntomas.
Tratamiento
El abordaje teraputico de las regurgitaciones se resume en la figura 1.
1. Tranquilizar a los padres: informndoles de su desaparicin espontnea coincidiendo con la sedestacin y bipedestacin del lactante, as como con la introduccin de los alimentos slidos en la dieta. Se les debe explicar que no son
necesarias pruebas diagnsticas, pero s el control del desarrollo del lactante.
2. Modificaciones de la dieta: antes de establecer cambios importantes en la
dieta del lactante deben ajustarse las cantidades ingeridas en aquellos que
estn sobrealimentados.
2.1. El espesamiento de la frmula con cereales es una prctica til y clsica para
disminuir las regurgitaciones cuando la edad del lactante lo permita.
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Lactante regurgitador
Bien nutrido
Espesar frmula
con cereales
FAR
Si no mejora
Procinticos
Si no mejora
Nueva valoracin diagnstica
Si anmala
Figura 1. Algoritmo de tratamiento del RGE. APLV: alergia a las protenas de leche de vaca.
2.2. Las frmulas antirregurgitacin tienen incorporado un espesante que aumenta su viscosidad. Las sustancias utilizadas como espesantes son la harina de
la semilla de algarrobo y almidones, la amilopectina como almidn de arroz
y almidn precocido de maz. La harina de algarrobo contiene un glucogalactomanano no digestible que llega al colon, donde es fermentado por
las bacterias colnicas, producindose cidos grasos de cadena corta que
sirven de sustrato energtico a los colonocitos. Estos procesos fermentativos pueden disminuir la consistencia de las heces y acelerar el trnsito intestinal producindose, en ocasiones, diarrea y dolor clico.
Los almidones tienen menor efecto espesante. Se digieren incrementando algo el aporte calrico, no modifican el trnsito intestinal y carecen
de efectos secundarios. Los estudios que han valorado la accin de los
espesantes sobre el reflujo gastroesofgico mediante pH-metra intraesofgica de 24 horas han mostrado que, aunque disminuye el nmero
de reflujos, el tiempo con pH inferior a 4 (ndice de reflujo) permanece
igual, lo que indica que hay un aclaramiento esofgico peor. Esto sugiere que este tipo de leches estaran contraindicadas en casos de esofagitis por reflujo. No hay trabajos concluyentes sobre el efecto de los espesantes sobre la biodisponibilidad de los nutrientes de la dieta, el crecimiento y las respuestas endocrinas y metablicas.
La relacin casena/lactoprotena est invertida, con un predominio claro
de la primera por su capacidad de precipitacin en el estmago, lo que dis-
Reflujo gastroesofgico
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Si no respuesta
Otras pruebas
Replantear tratamiento
No respuesta
Valor ciruga
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Reflujo gastroesofgico
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M.Garca-Onieva Artazcoz
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INTRODUCCIN
La gastroenteritis aguda es una inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal que se traduce clnicamente en un cuadro de diarrea. Se trata habitualmente de un proceso de carcter autolimitado. En la mayora de los casos est producida por una infeccin entrica, debido a ello el trmino gastroenteritis aguda es prcticamente sinnimo de diarrea aguda de causa infecciosa. La diarrea
se define como un aumento en el nmero de deposiciones y/o una disminucin
en su consistencia y refleja un incremento en la prdida a travs de las heces de
sus principales componentes: agua y electrolitos.
A lo largo de la historia, la diarrea ha sido una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en la infancia. Aunque la tasa global de mortalidad por diarrea aguda entre los menores de 5 aos a escala mundial ha disminuido de 4,5
millones en 1979 a 1,6 millones en 2002, en los pases en desarrollo sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infantil. En los pases industrializados, a pesar de la mejora de las condiciones sanitarias, la diarrea aguda sigue
siendo un motivo importante de morbilidad, siendo los virus los agentes etiolgicos ms frecuentes, principalmente el rotavirus.
El descubrimiento en la dcada de los 60 del proceso de transporte acoplado de glucosa y sodio a nivel intestinal, base cientfica para el desarrollo de la rehidratacin oral, supuso un cambio importantsimo en la evolucin de la historia
natural de la enfermedad. La terapia de rehidratacin oral ha influido drsticamente en la disminucin de la mortalidad y su efectividad ha conducido, asimismo, a un replanteamiento del manejo global de la diarrea, potencindose el
abordaje de la recuperacin nutricional.
REPERCUSIN NUTRICIONAL DE LA ENFERMEDAD
La gastroenteritis aguda es ms frecuente en los primeros aos de vida y, aunque la mayora de las infecciones intestinales son autolimitadas y de corta duracin, la primera infancia es ms proclive a las complicaciones principales de la enfermedad diarreica: la deshidratacin y la malnutricin. El nio pequeo tiene mayor
riesgo de deshidratacin por una mayor rea de superficie corporal en relacin al
peso y, por lo tanto, unas mayores prdidas insensibles, as como por un mayor
flujo de agua y electrolitos por el intestino que en el adulto. En los primeros aos
de vida tambin hay un mayor riesgo nutricional en las infecciones intestinales.
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Hay un aumento en la respuesta catablica frente a las infecciones y enfermedades sistmicas y una deplecin de las reservas nutricionales ms rpida que en el
adulto, por ser mayores las necesidades de caloras y nutrientes.
Adems existen dos factores fundamentales que intervienen en las consecuencias nutricionales de estos procesos. En primer lugar la disminucin de la
ingesta calrica que se produce por la hiporexia concomitante, secundaria a la
presencia de acidosis, de endotoxinas, interleukina-1 y factor de necrosis tumoral y, especialmente, por la restriccin alimentaria. La prctica habitual hasta hace
pocas dcadas era limitar la ingesta oral y el tipo de alimentos ofrecidos. Se ha
descrito una disminucin de la ingesta calrica en un 10 a un 30% coincidiendo con el proceso de diarrea aguda. De hecho a principios de los aos 80, tanto
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como la Academia Americana de
Pediatra (AAP) recomendaban diluir la leche en el tratamiento de los nios pequeos con diarrea aguda no lactados por sus madres. Una dieta utilizada durante
muchos aos en EE.UU. ha sido la dieta BRAT, con ingesta slo de pltanos,
arroz, zumo de manzana y tostadas o t, pauta de alimentacin innecesariamente
restrictiva, hipocalrica y deficitaria en minerales.
Un segundo factor en relacin con la afectacin nutricional es la posible existencia de malabsorcin de nutrientes por la lesin intestinal secundaria a la infeccin. La evidencia cientfica actual sugiere la existencia de una alteracin transitoria en la absorcin de macronutrientes en la diarrea, secundaria a una disminucin del rea absortiva y de la actividad de las disacaridasas, principalmente en los
procesos producidos por rotavirus y grmenes enteroinvasivos. A pesar de ello se
ha descrito una absorcin del 80-95% de los carbohidratos ingeridos con la dieta,
70% de las grasas y 75% del nitrgeno. Los estudios de intervencin en nios malnutridos han confirmado que es el aporte insuficiente y no la enteropata subyacente el factor principal que limita la recuperacin de peso despus de la diarrea.
Por lo tanto, la diarrea infecciosa puede afectar negativamente al estado nutricional al disminuir la ingesta diettica y aumentar tanto el catabolismo como las
prdidas de nutrientes necesarios para el crecimiento y mantenimiento tisular. A
la inversa, la malnutricin puede aumentar el riesgo de infeccin por el impacto
negativo en los mecanismos inmunes de proteccin en la mucosa gastrointestinal. As se establecera el crculo diarrea malnutricin diarrea y, en ltimo
extremo, el cuadro de diarrea intratable de la infancia o diarrea grave prolongada, con una alta mortalidad y una gran repercusin en la calidad de vida.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
El principal objetivo en el tratamiento de la gastroenteritis aguda es la correccin de la deshidratacin y, una vez realizada sta, la recuperacin nutricional. En
el abordaje diettico de la diarrea aguda las dos cuestiones fundamentales son el
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momento del inicio de la alimentacin y el tipo de alimentos con que se reinicia. La mejora de la hiporexia concomitante implica, adems, la correccin de la
deshidratacin, acidosis y alteracin de los electrolitos.
Inicio de la alimentacin
El tratamiento diettico de la diarrea aguda ha sido, tradicionalmente, la suspensin de la alimentacin, para favorecer con el reposo la recuperacin de las
alteraciones funcionales de la mucosa y disminuir el volumen fecal. Pero, como
se expuso previamente, el tracto gastrointestinal posee una gran capacidad de
absorcin de nutrientes y, aunque haya una disminucin de sta por un proceso
inflamatorio como la gastroenteritis aguda, todava posee capacidad suficiente
para tolerar la nutricin enteral. De hecho el principal efecto adverso del ayuno
sobre la funcin intestinal sera el retraso en la reparacin intestinal, con una
disminucin en el ndice de produccin celular en las criptas, una menor actividad enzimtica, un menor contenido proteico de la mucosa y una menor absorcin de nutrientes. Actualmente hay evidencia suficiente de que la realimentacin precoz conduce a una recuperacin mejor del enterocito, disminuye los cambios en la permeabilidad intestinal causados por la infeccin y mantiene la actividad de las disacaridasas.
Los trabajos controlados realizados comparando el ayuno con la alimentacin
continuada no han demostrado efectos adversos al mantener la alimentacin y
han mostrado una mejora en el estado nutricional de los pacientes realimentados
de forma precoz. En alguno de estos estudios se ha descrito, adems, una disminucin en la duracin de la diarrea y un mayor bienestar del nio al poder comer
libremente tras la fase de rehidratacin. En la mayora de los estudios se consideran dos situaciones como de mayor riesgo y peor tolerancia a la realimentacin
precoz: la edad menor de 6 meses y la diarrea con deshidratacin grave.
El trabajo multicntrico realizado por el Grupo de Trabajo de Diarrea Aguda
de la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN)
sobre la realimentacin precoz en la gastroenteritis concluy que la instauracin de la alimentacin completa habitual del nio tras 4 horas de rehidratacin
oral conduce a una ganancia mayor de peso y no resulta en una duracin mayor
de la diarrea o ms incidencia de vmitos o de intolerancia a la lactosa que en
el grupo en el que se reinstaura la alimentacin normal tras 24 horas de rehidratacin.
Tipo de alimentos
Han de administrarse alimentos nutritivos, de fcil digestin y absorcin, de
sabor agradable, culturalmente aceptables y, sobre todo, carentes de efectos nocivos sobre el curso de la enfermedad. Los principales alimentos y nutrientes con-
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siderados son la leche materna y las leches o frmulas para lactantes en nios
pequeos y las dietas mixtas en nios mayores.
Lactancia materna: los escasos estudios controlados sobre los efectos de la
lactancia materna en la evolucin de la diarrea han demostrado una disminucin en la produccin fecal y una menor duracin de la enfermedad en los
pacientes en los que se mantuvo la lactancia materna, especialmente en los
casos asociados a rotavirus. La buena tolerancia, a pesar de un mayor contenido en lactosa que la leche de vaca, y mejor evolucin es debida a una osmolaridad menor de la leche materna, un contenido mayor en enzimas, oligosacridos, inmunoglobulinas y factores hormonales (como el factor de crecimiento)
y antimicrobianos. Un hecho importante es la tendencia materna a amamantar de forma ms frecuente y en cantidades ms pequeas que en la alimentacin con frmulas, lo que puede favorecer una mejor tolerancia y absorcin
de nutrientes. La evidencia cientfica disponible establece, pues, la necesidad
de mantener la lactancia materna sin ninguna restriccin en los nios con
gastroenteritis.
Frmula/leche para lactantes: hasta pocos aos una prctica habitual ha sido
el realimentar con leches diluidas. La revisin sistemtica de los estudios controlados demuestra que la dilucin de la frmula se asocia a sntomas ms prolongados y a un retraso en la recuperacin nutricional. Slo en los casos con una deshidratacin grave era peor la evolucin en el grupo tratado con leche sin diluir.
Los estudios en nios menores de 6 meses tampoco han demostrado diferencia
significativa en la intensidad y duracin de la diarrea y en el fracaso del tratamiento segn se realimentase con leche diluida o sin diluir. Se concluye que la
mayora de los nios con diarrea aguda pueden ser realimentados con una leche
sin diluir, sobre todo cuando se aade la rehidratacin oral y la realimentacin
precoz. Respecto a la pauta de administracin, se ha demostrado una mejor recuperacin del peso y evolucin de la diarrea con la administracin de tomas de
menor cantidad con ms frecuencia.
Lactosa: se ha descrito que ms del 80% de pacientes hospitalizados por gastroenteritis por rotavirus presentaban malabsorcin de lactosa, por lo que hasta
hace unos 15 aos se recomendaba la retirada de la lactosa de los nios con
diarrea aguda. Pero se han detectado cuerpos reductores (prueba diagnstica de
malabsorcin de carbohidratos) en el 60% de nios con buena evolucin, sin sntomas de intolerancia a lactosa. Por tanto, el dficit de lactasa adquirido en el curso de una diarrea en una gran mayora de casos no se acompaa de sntomas
de malabsorcin. La mayora de los estudios que comparan la evolucin de nios
con diarrea tratados con frmula con lactosa frente a nios tratados con leches
sin lactosa realizados despus de 1985, momento en que se acept de forma
amplia un protocolo adecuado de tratamiento de la diarrea aguda, no han mos-
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trado diferencias en la evolucin entre los dos grupos de pacientes, independientemente del grado de deshidratacin.
La intolerancia a la lactosa sigue siendo una cuestin importante en pases
con altos ndices de malnutricin infantil e infestacin intestinal, pero no es as en
pases desarrollados. En el trabajo multicntrico europeo realizado por el grupo
de estudio de la ESPGHAN slo un 2% de los pacientes en el momento inicial
de ser valorados presentaron signos de malabsorcin de lactosa, y ninguno en
el da cinco del estudio. Ha pasado a ser, por lo tanto, un problema relativamente raro en nios con diarrea en nuestro medio. En la actualidad hay, pues,
evidencia suficiente para indicar una frmula o leche con lactosa en los nios con
diarrea, vigilando la aparicin de signos o sntomas de malabsorcin. Ahora tambin se dispone de frmulas con adicin de polisacridos de soja, que disminuyen el componente lquido de las deposiciones pero no su volumen total, aunque probablemente estos efectos no justifiquen su uso rutinario.
Dietas mixtas: la alimentacin de los nios de mayor edad incluye otros alimentos semislidos o slidos, tambin retirados tradicionalmente de la dieta en
el tratamiento de la diarrea aguda. No obstante, se ha demostrado que la introduccin de la alimentacin completa adecuada para su edad, frente a la reintroduccin progresiva de los alimentos, se asocia a una mejor ganancia de peso y
una menor duracin de la diarrea. En los nios con una alimentacin variada hay
evidencia suficiente para mantener dicha dieta, pues hay una absorcin adecuada de macronutrientes para satisfacer las necesidades calricas diarias. Se debe
evitar la introduccin de alimentos nuevos y alimentos con alto contenido en azcares elementales, como son algunos postres y los zumos de frutas, que pueden
empeorar la diarrea por su efecto osmtico. En el caso de los zumos se han visto diferencias ya que, as como los zumos de pera y manzana contienen ms fructosa que glucosa y sorbitol y son escasamente absorbidos, el zumo de uva blanca, con igual concentracin de fructosa y glucosa y sin sorbitol, es absorbido mejor.
De hecho, un ensayo reciente controlado mostraba que su consumo durante la
diarrea aguda favoreca una mayor ingesta calrica y una mayor ganancia ponderal, aunque se acompaase de prdidas fecales mayores. En algunas recomendaciones de expertos, como las iniciales de la AAP, adems se indicaba evitar alimentos ricos en grasa. Las recomendaciones ms recientes no los contraindican por la dificultad en conseguir un aporte adecuado calrico sin las grasas y
por su potencial efecto beneficioso al enlentecer la motilidad intestinal.
Adems, habr que estimular de alguna forma la ingesta ofreciendo alimentos de sabor agradable, habituales en al alimentacin del nio y, probablemente, de consistencia ms lquida. Los estudios clnicos controlados sugieren que se
toleran mejor ciertos alimentos como los carbohidratos complejos (trigo, arroz,
patatas, pan y cereales), carnes magras, yogur, frutas y vegetales. Frente a la
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restriccin inicial del aporte de fibra en la actualidad se defiende el efecto beneficioso de la fibra soluble en la reduccin de la duracin e intensidad de la diarrea, probablemente por la fermentacin bacteriana a nivel del colon de los carbohidratos no digeridos, producindose cidos grasos de cadena corta que favorecen la absorcin colnica de sodio y agua y son una fuente importante de energa para las clulas intestinales.
Los intentos de disminuir el aporte de lactosa han llevado al empleo de leches
fermentadas o con adicin de -galactosidasa exgena, como el yogur, cuya utilizacin ha demostrado una mejora en la digestin de lactosa y en la sintomatologa clnica. Adems, el consumo de dietas en las que la leche se mezcla con
otros alimentos ha demostrado una mejor absorcin de la lactosa. El arroz ha sido
el alimento utilizado tradicionalmente en las dietas variadas en estos procesos,
por la eficacia en la absorcin de sus polmeros de glucosa y por su efecto antisecretor, adems de ser un alimento del que se dispone con facilidad.
Micronutrientes: en los ltimos aos se han propuesto suplementos nutricionales especficos en el tratamiento de la diarrea, como es el zinc. Varios estudios realizados en pases en desarrollo han mostrado de forma consistente su
eficacia en el tratamiento de la diarrea aguda y persistente en menores de 5
aos, disminuyendo tanto la duracin como la intensidad de la diarrea. Adems, su administracin disminua el nmero de episodios de diarrea. El mecanismo sugerido inicialmente por el que mejoraba la diarrea era por la correccin del micronutriente. Sin embargo no estn claros los mecanismos fisiopatolgicos que ligan el dficit de zinc con la diarrea grave o que explican su
eficacia en la disminucin de la diarrea. Se contemplan como posibles un aumento en la absorcin de agua y electrolitos, una aceleracin de la regeneracin del
epitelio intestinal, un aumento en la actividad enzimtica y/o una potenciacin
de la respuesta inmunolgica. La evidencia de que su administracin durante
el episodio agudo acorta la diarrea y de que los suplementos durante 10-14 das
disminuyen la incidencia de diarrea en los 2-3 meses siguientes ha llevado a la
OMS y al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) a recomendar en pases en desarrollo el tratamiento con zinc de todos los nios con diarrea, aunque todava no hay informacin suficiente sobre el papel de la suplementacin con zinc en los nios con diarrea aguda en pases industrializados.
Por ello, antes de una recomendacin generalizada de su uso teraputico en
todos los nios con diarrea, sera necesario un mayor conocimiento del mecanismo por el cual es efectivo, adems de disponer de estudios de eficacia en
nios con situacin nutricional normal respecto al zinc, a distintas edades y
en pases desarrollados.
Respecto a la vitamina A y otros micronutrientes implicados en la reparacin
epitelial y la respuesta inmune, son escasos los trabajos en los que se han admi-
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nistrado a pacientes con gastroenteritis, por lo que se precisan estudios de eficacia amplios y controlados para establecer su utilidad en estos procesos.
PROBITICOS
En los ltimos aos los probiticos, microorganismos vivos que administrados en cantidad adecuada tienen un efecto beneficioso en la salud del husped,
han surgido como un nuevo elemento en la prevencin y tratamiento de la diarrea infecciosa. La base racional para su uso es su papel modificador de la composicin de la flora colnica y su actuacin contra los agentes enteropatgenos.
Se consideran como posibles mecanismos de accin la produccin de sustancias antimicrobianas, la competicin por nutrientes necesarios para el crecimiento de los patgenos, la inhibicin competitiva de la adhesin de los patgenos
y la modificacin de las toxinas o de los receptores de toxinas. Tambin se considera la modificacin de la respuesta inmune.
La reciente revisin de los datos de los cuatro metaanlisis realizados en los
ltimos aos para establecer el efecto de los probiticos en el tratamiento de la
diarrea aguda infecciosa muestra un beneficio estadsticamente significativo y un
beneficio clnico moderado de algunos probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa, principalmente por rotavirus y en lactantes y nios pequeos.
El efecto beneficioso de los probiticos en la diarrea aguda en nios parece ser
moderado en reducir la diarrea en 17-30 h, dependiente de la cepa, siendo el ms
efectivo el Lactobacillus GG; dependiente de la dosis (mayor para dosis > 1010
UFC); no til en la diarrea invasiva bacteriana; ms efectivo cuando se administra
de forma precoz en el curso de la enfermedad y ms evidente en nios en pases desarrollados. Aunque todava se discute el tipo de probitico, la dosis ptima y la duracin del tratamiento, a la luz de la evidencia actual existente se podran recomendar:
- Lactobacillus (por orden de evidencia en los datos de eficacia LGG, L. reuteri
y L. acidophilus) o S. boulardii.
- En la diarrea aguda acuosa, preferiblemente en la fase precoz de la enfermedad, en nios sanos de pases desarrollados.
- En dosis no inferiores a 1010 UFC al da durante 5 das.
RECOMENDACIONES ACTUALES
La ESPGHAN ha establecido en dos ocasiones un conjunto de recomendaciones para el manejo de los nios europeos con gastroenteritis aguda. En 1992
fueron publicadas las guas para la composicin ptima de las soluciones de rehidratacin oral. En 1997 el Grupo de Trabajo sobre Diarrea Aguda de dicha sociedad public las recomendaciones para la alimentacin en la gastroenteritis aguda infantil. Establece que el tratamiento ptimo debe consistir en la rehidratacin
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II
III
IV
Mantener suplementacin con solucin de rehidratacin oral para las prdidas mantenidas (10 ml/kg/deposicin lquida)
VI
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Resumiendo lo expuesto previamente y segn la evidencia cientfica existente, las normas de alimentacin en nuestro medio frente a nios menores de 5
aos con un cuadro de diarrea aguda y sin enfermedades de base seran:
-
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Grunenberg N. Is gradual introduction of feeding better than immediate normal feeding in children with gastroenteritis? Arch Dis Child 2003; 88: 455-7.
Revisin sistematizada de los estudios controlados que comparan la reintroduccin gradual
de la alimentacin con la reintroduccin precoz de la alimentacin habitual completa en nios
con gastroenteritis, concluyendo que no es mejor la reintroduccin gradual respecto al
tiempo de resolucin y control de los sntomas.
3.
Hoque KM, Binder HJ. Zinc in the treatment of acute diarrea: current status and assessment. Gastroenterology 2006; 130: 2201-5.
Revisin de la informacin disponible sobre el mecanismo de accin del zinc en la diarrea aguda y de la justificacin de su uso en este proceso.
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King CK, Glass R, Bresee JS, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52 (RR-16): 1-16.
Guas de manejo de la gastroenteritis aguda en nios, actualizando con la evidencia aportada en los ltimos aos las primeras guas nacionales para el manejo de la diarrea infantil
elaboradas por el CDC en 1992.
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E. Romn Riechmann
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Revisin actualizada de las recomendaciones prcticas sobre la alimentacin en la gastroenteritis aguda en nios en nuestro medio.
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Trabajo multicntrico realizado por el Grupo de Trabajo de Diarrea Aguda de la Sociedad
Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) sobre realimentacin precoz en la gastroenteritis, concluyendo que la reinstauracin de la alimentacin completa habitual del nio tras 4 horas de rehidratacin oral conduce a una mayor ganancia de peso y no
resulta en una mayor duracin de la diarrea o ms incidencia de vmitos o de intolerancia
a la lactosa.
9.
Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, et al. Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;
42: 454-75.
Revisin sistemtica de la evidencia disponible sobre la eficacia de los probiticos en la prevencin y tratamiento de enfermedades gastrointestinales en nios. Incluye la revisin de los
datos de los 4 metaanlisis realizados en los ltimos aos para establecer su efecto en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.
10. WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical Management of Acute Diarrhea. The United
Nations Childrens Fund/World Health Organization, 2004. WHO/FCH/CAH/04.7.
Declaracin conjunta de la OMS y UNICEF estableciendo las nuevas recomendaciones para
el tratamiento clnico de la diarrea aguda, reforzando el papel de la rehidratacin con soluciones de baja osmolaridad, la importancia de mantener la alimentacin y especialmente la
lactancia materna y la suplementacin con zinc en los nios con diarrea aguda en pases
en desarrollo, teniendo como principal objetivo la disminucin de la mortalidad infantil por
este motivo.
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El sndrome del intestino irritable (SII) queda clasificado dentro de los trastornos digestivos funcionales y para su diagnstico deben cumplirse los criterios
de ROMA II: Dolor abdominal crnico y/o recurrente mayor de doce semanas
de duracin, no necesariamente consecutivas, durante un ao, que se acompaa de alteracin del hbito intestinal (diarrea, estreimiento o alternancia de
ambos) sin una enfermedad orgnica que lo justifique.
El dolor se caracteriza por:
- Dolor abdominal que mejora con la defecacin.
- Dolor abdominal con cambios en la frecuencia y consistencia de las heces
(diarrea, estreimiento o alternancia de ambos).
Otros sntomas que apoyan el diagnstico son:
- Urgencia en la defecacin.
- Evacuacin incompleta, tenesmo.
- Deposiciones con moco.
- Sensacin de plenitud y/o distensin abdominal.
El diagnstico se har en el rango de edad del escolar y adolescente, no siendo probable en nios menores de cuatro aos, donde siempre habr que descartar organicidad. En la etiopatogenia del SII se postulan diferentes mecanismos
fisiopatolgicos (Tabla I).
En cualquier caso, el diagnstico de SII debe considerarse un diagnstico de
exclusin de otras enfermedades (sndrome de malabsorcin, enfermedad inflamatoria intestinal, parasitosis, intolerancias alimentarias, infecciones entricas), realizando, siempre que existan signos de alarma (Tabla II), estudios complementarios.
TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas utilizadas debern estar siempre en relacin con la
gravedad del cuadro y la sintomatologa presente (diarrea, estreimiento o alternancia de ambos). Adems del amplio arsenal teraputico que se utiliza en adultos (antidiarreicos como loperamida, procinticos, antidepresivos tricclicos, antiserotoninrgicos), en la poblacin peditrica una intervencin diettica debera ser el primer paso para el control de la enfermedad, debido a la falta de seguridad de muchos de estos tratamientos farmacolgicos. Se ha observado en algunos pacientes que la sintomatologa mejora con modificaciones dietticas. Dentro de los alimentos implicados ms comnmente en las exacerbaciones o reca-
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das de la sintomatologa estn las bebidas carbonatadas, lcteos y derivados, sorbitol, fructosa, chocolate, cafena, legumbres y frutos secos, entre otros. Para estos
alimentos existe una susceptibilidad individual que debe valorarse siempre antes
de realizar una dieta de exclusin. Por ello, antes de proponer una dieta restrictiva, con peligro de un desajuste nutricional, debemos realizar una encuesta
diettica de al menos una semana en la que se determine la frecuencia, cantidad
y tipo de comida y fluidos consumidos, relacionndolos con la aparicin o empeoramiento de los sntomas. Comprobaremos siempre la respuesta clnica a la retirada de estos alimentos y si existe recada tras su reintroduccin.
Segn la clnica predominante podemos dar las siguientes recomendaciones
en la dieta de estos pacientes.
SII con estreimiento o alternancia de estreimiento y diarrea:
Clsicamente se ha recomendado el aumento de la fibra en la dieta, pero sta
se debe de aumentar de una forma progresiva y valorando la cantidad-calidad de
la fibra aadida, ya que se han descrito pacientes con una mala tolerancia a la
fibra soluble o insoluble. Las recomendaciones habituales de fibra en la dieta son
de 0,5 g/kg/da hasta los diez aos de edad, con un lmite mximo de 10-12
g/1.000 kcal, segn la American Academy of Pediatrics.
La fibra se clasifica en dos categoras:
a) Fibras solubles (pectinas, gomas y muclagos), que se encuentran principalmente en la fruta y en cereales como cebada y avena. Acta como un prebitico por su fermentacin en el colon, siendo precursores del aumento de
flora bifidgena.
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b) Fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina). Se encuentran principalmente en los cereales integrales, el salvado de trigo, centeno y arroz, as como
en los vegetales y legumbres. Esta fibra es escasamente fermentable a nivel
de colon.
Estudios recientes desaconsejan el aumento de la fibra insoluble porque pueden empeorar la sintomatologa de dolor y distensin abdominal, aunque se necesitan estudios ms amplios que corroboren estos datos.
SII con diarrea
Siempre deber descartarse una intolerancia a la lactosa y no ser retirada de
la dieta a menos que los exmenes complementarios documenten malabsorcin o intolerancia. Debern desaconsejarse las bebidas carbonatadas tipo colas,
zumos y batidos por su alto contenido en sorbitol que empeora la diarrea por
su efecto osmtico. Se limitarn los alimentos con alto contenido en grasas por
su poder catrtico. Diferentes estudios aconsejan mejorar el aporte de fibra soluble por su efecto prebitico, estimulando el crecimiento de la flora bifidgena y
secundariamente mejorando la inflamacin de la mucosa intestinal. Estudios recientes han comprobado que el aporte de ciertas cepas de probiticos (Lactobacillus
GC y bifidobacterias) pueden mejorar la sintomatologa de distensin abdominal
y flatulencia principalmente. Los probiticos pueden mejorar la inflamacin de la
mucosa intestinal que se encuentra en los pacientes con SII y restaurar la microflora intestinal con lo que mejoran los mecanismos inmunolgicos locales, por
otra parte, los Lactobacillus y bifidobacterias son capaces de desconjugar y absorber los cidos biliares, reduciendo la secrecin de agua, moco y sodio que se
encuentra en los pacientes con SII con diarrea.
Todava se necesitan ms estudios para determinar la carga necesaria de estos
probiticos para que se produzca el efecto deseado, as como las especies o subespecies de probiticos ms adecuadas a utilizar en pacientes con SII. Finalmente,
siempre deberemos comentar a los padres y adolescentes de la benignidad del
sndrome, informndoles del curso crnico y recurrente y de las exacerbaciones
y empeoramiento de la clnica en situaciones de estrs, trasgresiones dietticas o
procesos infecciosos intercurrentes. Es, por tanto, necesario establecer una adecuada relacin mdico-paciente para el seguimiento y control de la enfermedad,
precisando en ocasiones el apoyo paidopsiquitrico.
BIBLIOGRAFA
1.
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F. de Miguel Durn
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Criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable en la poblacin peditrica.
3.
Burden S. Dietary treatment of irritable bowel syndrome: current evidence and guidelines for future practice. J Hum Nutr Diet 2001; 14: 231-41.
Artculo de revisin de la literatura sobre la importancia de la dieta en el sndrome del intestino irritable. Al final del artculo se propone una gua o plan de tratamiento diettico donde se hace hincapi en el aporte de fibra soluble.
4.
Floch MH, Narayan R. Diet in the irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2002;
35 (1 supl): S45-S52.
El autor propone diferentes recomendaciones dietticas segn se trate de un sndrome de
intestino irritable con diarrea, estreimiento o dolor abdominal como principal sintomatologa. En este artculo encontramos una clara diferenciacin entre el beneficio del aporte de
fibra soluble o insoluble en estos pacientes.
5.
Floch MH. Use of diet and probiotic therapy in the irritable bowel syndrome: analysis
of the literature. J Clin Gastroenterol 2005; 39 (supl. 3): S243-S5.
El autor analiza la literatura y concluye que la intervencin diettica por s sola no es suficiente para el control de los sntomas. Tras una revisin de diferentes estudios donde se aportaron probiticos en la dieta se comprueba que, en general, los probiticos pueden ser tiles para el control de los sntomas, pero que se necesitan estudios ms amplios que corroboren estos datos.
6.
Garca M, Garca JI, Pereda A. Trastornos intestinales funcionales (equivalentes del colon
irritable). An Esp Pediatr 2002; 57: 253-63.
Revisin completa de los trastornos funcionales digestivos en la edad peditrica con inclusin
del sndrome de intestino irritable e informacin somera sobre el tratamiento diettico y farmacolgico en la edad peditrica.
7.
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El estreimiento es un trastorno generalmente funcional consistente en la dificultad o el retraso para la defecacin de heces duras, menos de tres veces por
semana y al menos durante dos semanas, que puede acompaarse o no de incontinencia fecal. Slo en alrededor de un 5% de los casos se debe a una causa orgnica.
De acuerdo con los criterios de Roma II, el concepto de estreimiento funcional abarca:
- La disquecia del lactante, consistente en episodios de llanto o irritabilidad de
al menos 10 minutos antes de la defecacin de heces blandas en los menores de seis meses.
- El estreimiento funcional, caracterizado por heces caprinas o heces duras, dos
o menos veces por semana, sin alteraciones orgnicas, durante al menos dos
semanas.
- La retencin fecal funcional, con episodios de contraccin muscular voluntaria para evitar la defecacin o bien con emisin de heces voluminosas menos
de dos veces por semana durante al menos doce semanas.
- La incontinencia fecal no retentiva, en mayores de cuatro aos con defecacin
en momentos y lugares inadecuados, sin signos de retencin fecal ni anomalas orgnicas, una o ms veces por semana, durante al menos doce semanas
El estreimiento funcional puede ser ocasional o crnico. Aunque las medidas dietticas constituyen una parte importante del tratamiento, no cabe duda
de que lo fundamental y prioritario es la educacin sanitaria al nio y sus padres,
explicndoles los mecanismos fisiolgicos responsables del proceso y la forma de
controlarlos a travs de unos hbitos higinicos y dietticos adecuados.
El manejo del estreimiento funcional crnico se realiza por fases:
- 1 fase: desimpactacin fecal mediante enemas de limpieza de solucin salina o fosfatos o aceite mineral y en los lactantes con supositorios de glicerina,
o bien por va oral con aceite mineral y menos frecuentemente con soluciones de polietilenglicol.
- 2 fase: uso de laxantes y lquidos orales hasta conseguir un patrn de defecacin normal, lo que indicar la recuperacin del tono muscular del colon
y el recto.
- 3 fase: modificaciones alimentarias con el objetivo de mantener la normalizacin del hbito intestinal.
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M. Perdomo Giraldi
El tratamiento diettico del estreimiento se basa en la ingesta de abundantes lquidos y fibra. En realidad se debe pautar una dieta equilibrada y variada, rica en frutas, cereales, verduras y legumbres que permita un aporte diario de
fibra adecuado a la edad del nio.
LQUIDOS ORALES
Se recomienda dar preferentemente agua, ofreciendo incluso alguna toma
en ayunas, adems de leche y zumos, desde medio litro en los lactantes hasta
algo ms de litro y medio en los nios mayores.
La leche materna es una fuente natural de galacto-oligosacridos, sustancias
prebiticas que estimulan selectivamente el crecimiento de lactobacilos y bifidobacterias en el colon, y de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga que
actan favoreciendo la formacin de heces ms blandas y frecuentes.
Para los nios con lactancia artificial se dispone comercialmente de frmulas adaptadas antiestreimiento (Blemil AE, Nutribn AE, Almirn Omneo,
Aptamil Conformil, Enfalac Digest) que han incorporado todos o algunos de los
siguientes componentes: cido palmtico en posicin beta, cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, prebiticos de la clase fructo-oligosacridos y nucletidos, con el fin de reducir la formacin de jabones clcicos en el intestino,
mejorar la digestin y absorcin de grasas, favorecer el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos y estimular la flora bifidgena respectivamente, todo lo
cual contribuye a disminuir la consistencia de las heces y a aumentar su frecuencia. Existen tambin otras frmulas (Sanutri Confort, Nidina Confort) que
contienen fibra soluble o grasas vegetales con efectos beneficiosos en el estreimiento y una con efecto laxante (Novalac AE) por su contenido en magnesio. Es conveniente evitar el aporte excesivo de leche por su posible efecto astringente en algunos nios con intolerancia a la leche de vaca. Los zumos de frutas deben ser naturales preferentemente, triturados con la pulpa y en algunos
casos con la piel. De forma adicional, en los primeros meses de vida se pueden
ofrecer tambin algunas infusiones comerciales con efecto laxante a base de
extractos de frutas.
FIBRA ALIMENTARIA
La American Health Foundation recomienda un aporte diario de fibra de 5 gramos ms la edad del nio en aos, hasta una cantidad mxima de 30 gramos por
da, entre los 3 y 20 aos, preferentemente de forma natural a travs de alimentos como las frutas, los cereales, las verduras y las legumbres.
La cantidad de fibra alimentaria sera de 9-11 gramos/da para nios de 4-6
aos, 12-15 gramos/da para los de 7-10 aos y de 16-19 gramos/da en los de
11-14 aos. Durante el primer ao de vida se recomienda no sobrepasar los
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Cereales
- Cereales integrales
- Cereales desayuno
- Pan integral
- Pan blanco
30
30
20
20
8,4
0,4
1,8
0,8
Frutas
- Cerezas
- Pltano
- Naranja
- Pera
- Manzana
- Kiwi
- Fresas
- Melocotn
- Meln
- Albaricoque
- Ciruela
175
150
200
150
150
100
100
200
250
50
80
3
2,9
2,9
2,6
2,5
1,8
1,8
1,7
1,5
0,9
0,7
Verduras
- Espinacas congeladas
- Judas verdes
- Puerros
- Patata
- Zanahoria
- Tomate
- Esprragos frescos
- Lechuga
150
150
150
125
150
150
100
125
9
4,1
3
2,5
2,4
2
1,9
1,2
Legumbres
- Judas blancas
- Garbanzos
- Guisantes congelados
- Lentejas
80
80
90
80
5,6
4,8
4,5
3,2
Alimentos
5 gramos/da. En lactantes de 4 a 6 meses el aporte de fibra se consigue aadiendo a la frmula adaptada cantidades progresivas de:
- Cereales sin gluten con efecto bfidus por la adicin de fructo-oligosacridos (Papillas Blevit y Sanutri).
- Cereales de arroz integral y maz (Blevit gama superfibra).
A partir de los 5-6 meses se pueden ofrecer adems de forma natural:
- Papillas de frutas y purs de verduras cocidas.
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M. Perdomo Giraldi
TABLA II. Preparados comerciales de fibra para el tratamiento del estreimiento infantil.
Medicamento
Dosis
PLANTABEN
(plantago ovata) sobres 3,5 g
CENAT granulado
(plantago ovata)
AGIOLAX sobres 5 g
(plantado ovata)
PRUINA suspensin
(extractos de fibra con pulpa de ciruela
y manzana)
5-10 gramos/da,
mezclado con los alimentos
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del 30% de la fibra total. Resulta muy til conocer el contenido en fibra de algunos alimentos de consumo frecuente en nuestro medio para facilitar la elaboracin de una dieta adecuada a las necesidades de cada nio (Tabla I). Excepcionalmente puede ser necesario administrar suplementos comerciales de fibra alimentaria (Tabla II) en nios mayores de 4-5 aos con rechazo o dificultad para la
aceptacin de una dieta rica en residuos.
BIBLIOGRAFA
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De mucha utilidad prctica, ya que adems de explicar la fisiopatologa, caractersticas clnicas, mtodos diagnsticos y tratamiento del estreimiento, incluye tablas del contenido en
fibra de numerosos alimentos.
3.
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Exposicin resumida y muy prctica sobre el manejo diettico del estreimiento en nuestro
medio, con informacin sobre la cantidad de fibra en alimentos de consumo frecuente.
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Resumen de las recomendaciones de la NASPGHAN para el tratamiento del estreimiento
basndose en la evidencia mdica de las publicaciones de la ltima dcada y en la opinin
de los expertos.
5.
Williams CL, Bollella M, Wynder EL. A new recommendation for dietary fiber in childhood. Pediatrics 1995; 96: 985-88.
En este trabajo se propone la cantidad recomendada de fibra diettica en las diferentes
edades que sigue utilizndose actualmente como patrn de referencia en el manejo diettico del estreimiento.
6.
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INTRODUCCIN
La enfermedad celaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten, y ms
concretamente a su fraccin proteica (gliadina), que conduce, en individuos con
una cierta predisposicin gentica (HLA DQ2, HLA DQ8, entre otros marcadores),
a una lesin intestinal (atrofia de las vellosidades intestinales e hiperplasia de las
criptas) y a un sndrome de malabsorcin intestinal secundario.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento farmacolgico. La nica actitud teraputica es la realizacin estricta y de por vida de una dieta exenta de gluten. Ello supone supresin
de la dieta de todos los productos que tienen gluten, concretamente de todos los
productos que incluyen harinas de cebada, centeno, avena y trigo. Aunque
recientemente se ha puesto en entredicho la toxicidad de la avena, no se dispone de estudios concluyentes, por lo que en el momento actual se sigue desaconsejando su consumo.
Qu es el gluten?
Las harinas de los cereales se componen principalmente de almidones y
protenas; el trmino gluten identifica el componente proteico principal del trigo, cuya fraccin soluble en alcohol o prolamina, recibe el nombre especfico
de gliadina. La gliadina, que puede separarse por electroforesis en , , y
gliadina, es el elemento txico para el individuo celaco. Tambin tienen un
efecto txico las prolaminas anlogas de otros cereales como la hordena (prolamina de la cebada), la secalina (prolamina del centeno) y la avenina (prolamina de la avena).
La dieta sin gluten
Una dieta estricta sin gluten conduce a la desaparicin de los sntomas clnicos, as como a la normalizacin de las alteraciones histolgicas de la mucosa y de la funcin intestinal. En la tabla I se detallan los alimentos no permitidos y aquellos aptos para los enfermos celacos. Hay que tener en cuenta
que las harinas se utilizan ampliamente en la industria alimentaria. Por ello,
productos como embutidos y otros productos manufacturados que, en principio, no contendran gluten, pueden llevar este componente en su elabora-
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C. Ribes-Koninckx, E. Donat
Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue').
Gastroenterology 1992; 102: 330-54.
Revisin del espectro clnico e histolgico (biopsia intestinal) de la enfermedad celaca. Articulo de referencia para entender el concepto actual de la enfermedad.
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Establece los criterios actualmente en vigor, avalados por la ESPGHAN, para el diagnstico
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Es el estudio ms contundente que refuerza la importancia y beneficios de la dieta sin gluten
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Valds I, Garca E, Llorente M, et al. Innovative approach to low-level gluten determination in foods using a novel sandwich enzyme-linked immunosorbent assay protocol.
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La unidad de anlisis estructural de protenas del CNB ha diseado una serie de mtodos para
la deteccin de pequeas cantidades de gluten. Estas tcnicas han sido adoptadas por el
Codex Alimentario para su uso en la determinacin de gluten en los alimentos.
7.
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Motivo
Ingesta inadecuada
Malabsorcin
Aumento de las necesidades
nutricionales
Tratamiento con corticoides
Actividad de la enfermedad
De: Nutrition support for pediatric patients with inflammatory bowel disease: a clinical report
of North American Society for pediatric gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 39: 15-27.
reposo (GER) en situacin de prdida de peso. Este aumento relativo del GER
se mantiene en remisin en los pacientes con EC.
Dficit de nutrientes especficos. Durante los periodos de actividad inflamatoria se pueden presentar dficit de hierro (hemorragias, inflamacin crnica), zinc o selenio (diarrea), cido flico (malabsorcin, sulfasalazina), vitaminas liposolubles (esteatorrea) o vitamina B12 (afectacin o reseccin ileal en
EC). Reviste especial importancia el desarrollo de osteoporosis, al que colabora el dficit nutricional de vitamina D y calcio, tanto en pacientes con mal control de su actividad inflamatoria (efecto mediado por las citoquinas proinflamatorias) como en pacientes en remisin por el efecto de los corticoides.
Retraso de crecimiento y desarrollo. Un porcentaje elevado nios con EC
manifiesta retraso de crecimiento en el momento del diagnstico, algunos
como nico sntoma de la enfermedad (velocidad de crecimiento menor de
4 cm/ao en poca prepuberal). La afectacin de la talla es menos frecuente en la CU, salvo en pacientes con uso prolongado de corticoides. En la EC
un 30-40% de los pacientes no alcanza su talla gentica terica en la vida
adulta. Distintas causas interrelacionadas estn en el origen: la malnutricin
crnica, la accin directa de citoquinas proinflamatorias (TNF alfa, IL-6) y el
uso prolongado de corticoides. El retraso puberal tambin se explica por la
inhibicin de los efectos perifricos de las hormonas sexuales por la inflamacin. El empleo de un soporte nutricional adecuado corrige la malnutricin y tiene capacidad directa de modular la respuesta inflamatoria.
Aspectos prcticos del control de la nutricin en la EII. Los aportes energticos deben ser superiores en un 5-30% a los de los controles, dependiendo de la gravedad de la inflamacin, malabsorcin y repercusin nutricional, especialmente en los pacientes con EC. La dieta en situacin de ausen-
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E. Medina Bentez
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En las ltimas tres dcadas la esperanza de vida de los pacientes con fibrosis
qustica (FQ) ha mejorado considerablemente. En el momento actual, la nutricin
constituye un pilar importante del tratamiento por su estrecha relacin con la
supervivencia y la funcin pulmonar. Algunos estudios demostraron el impacto
que tiene con el desarrollo de la funcin pulmonar, de manera que un buen estado nutritivo durante la infancia juega un papel importante sobre la funcin pulmonar y la supervivencia del adulto. Estas observaciones fueron resaltadas en
los trabajos de Corey y cols., en Toronto y Boston. La correlacin entre el estado
nutritivo y la supervivencia se mantienen durante toda la vida, siendo ms evidente en los estadios finales de la insuficiencia respiratoria, que se acompaa de
caquexia. Por tanto, el grado de desnutricin suele ser un buen predictor de la
mortalidad, independientemente de la funcin pulmonar y de los niveles de
oxgeno y de anhdrido carbnico.
Por todas estas razones, la atencin nutricional es muy necesaria, ya que permite ajustar la ingesta calrica de los pacientes a sus necesidades reales y aumentarla en casos de malabsorcin, infecciones agudas, aumento del trabajo respiratorio y para lograr una actividad fsica y crecimiento adecuados.
La terapia enzimtica sustitutiva es necesaria en el 85-90% de los pacientes,
ya que presentan insuficiencia pancretica. La intolerancia a la glucosa, diabetes
y hepatopata, patologas estrechamente vinculadas a la FQ, son situaciones especiales que tambin deben considerarse en el manejo nutricional de estos pacientes. Tambin merecen una atencin especial las carencias de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), de cidos grasos esenciales y ocasionalmente de algunos micronutrientes como hierro, zinc o selenio.
La malnutricin debe prevenirse desde el momento del diagnstico, no
slo la malnutricin clnica sino tambin la subclnica, iniciando con nfasis
la educacin nutricional de los padres y pacientes mayores y asegurando una
ingesta adecuada para lograr un balance positivo de energa en todos los
momentos, tanto durante los periodos de remisin como durante las exacerbaciones. La intervencin nutricional agresiva no debe demorarse cuando el
paciente tiene ya instaurada una malnutricin. En los pacientes con FQ existen mltiples causas que favorecen un balance energtico negativo: factores
genticos, ingesta energtica disminuida, prdidas aumentadas, aumento del
gasto energtico, inflamacin tisular mantenida e infeccin crnica con exa-
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En todos los casos, el aporte de caloras debe ser elevado, del 120 al 150%
de las recomendaciones de ingesta diaria, evitando las restricciones de grasas que
hacen la dieta menos calrica y menos agradable. La tendencia actual es ofrecer
dietas con aportes elevados en grasas, que aumentan la cantidad de caloras, mejoran el sabor de los mens, aportan triglicridos de cadena larga y cidos grasos
esenciales.
Los dos primeros aos de la vida son una etapa de crecimiento rpido y las
prdidas proteicas suelen ser importantes, por lo que los aportes de protenas
deben ser evaluados cuidadosamente. La adolescencia es otro periodo de crecimiento especialmente rpido, en el que adems, algunos pacientes tienen con
frecuencia depresiones, se rebelan contra la enfermedad y estn particularmente
negativos para cumplir los tratamientos; adems aparecen la diabetes y la alteracin heptica. Por todo ello, se requiere un control exhaustivo del estado nutritivo y de los aportes energticos reales.
Cuando existe insuficiencia pancretica, el manejo nutricional adecuado requiere un control ptimo de la suplementacin enzimtica para conseguir las mnimas prdidas fecales de grasas, protenas y cidos biliares, mejorando as la digestin y absorcin de los alimentos y vitaminas liposolubles. Conseguir mantener
una nutricin correcta precisa de la colaboracin de todo el equipo multidisciplinario que atiende a estos enfermos, ya que todos deben ser conscientes de la
importancia de la nutricin. La participacin de especialistas en nutricin y de dietistas resulta fundamental.
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Las indicaciones para el empleo de estos suplementos precisan una valoracin individual de cada paciente. En general, pueden estar indicados cuando sea
necesario conseguir mayores aportes calricos que los que el paciente es capaz
de ingerir con la alimentacin natural. Los suplementos lquidos suelen aportar
de 1 a 2 caloras por ml, lo que permite proporcionar en un pequeo volumen
muchas caloras. Existen tambin presentaciones slidas en forma de barritas con
buen sabor y de gran densidad energtica.
Los suplementos deben valorarse en el paciente con infecciones frecuentes,
cuando hay insuficiencia respiratoria, en los fracasos del desarrollo con percentiles inferiores al P25 y en los casos de nutricin deficiente con disminucin de la
velocidad de crecimiento o con un ndice de peso/talla entre el 85 y el 90% del
peso ideal.
Los suplementos deben indicarse de forma individualizada, administrndolos dos o tres veces al da por boca o en forma de nutricin enteral nocturna, bien con sonda nasogstrica o a travs de gastrostoma cuando se prevea que la suplementacin ser necesaria durante largo tiempo. Una pauta
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orientativa puede ser: para nios de 1 a 3 aos de 200 a 400 caloras al da;
de 3 a 8 aos de 400 a 800 caloras al da y en mayores de 8 aos de 400 a
1.000 caloras al da. La utilizacin de suplementos es una prctica habitual y
existen numerosos preparados comerciales que pueden usarse tanto en nios
como en adultos.
NUEVAS TERAPIAS NUTRICIONALES
Desde 1960 se ha estudiado la composicin de los cidos de los cidos
grasos y su metabolismo en la FQ, aceptndose en aquel momento que la deficiencia que se observaba en el plasma de estos pacientes era secundaria a carencias nutricionales. Trabajos recientes han puesto en evidencia que es posible
que el patrn anormal de cidos grasos en sangre y tejidos sea primario. Esta
hiptesis se basa en que las alteraciones que se evidencian en las membranas
celulares de los ratones a los que se les ha introducido la mutacin de la protena CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductnce Regulador) se corrigen
tras administrar una dieta rica en cido docosahexanoico (DHA), consiguiendo tambin una reduccin de la infiltracin de neutrfilos inducida por Pseudomonas en el parnquima pulmonar. Este efecto es especfico del DHA y no
se observa al administrar otros cidos grasos, pudiendo incluso, alguno de
ellos, empeorar la patologa pancretica. Estudios preliminares sugieren que
el disbalance lipdico de la membrana celular observado en los ratones transgnicos puede estar tambin presente en los pacientes con FQ y que la protena CFTR puede jugar un papel relevante en la regulacin del metabolismo
de los cidos grasos.
La suplementacin de la dieta con cidos grasos mejora el perfil plasmtico
de los cidos grasos esenciales, reduce el sodio en el sudor pero no el cloro,
normaliza el transporte renal de sodio, mejora la quimiotaxis de los neutrfilos y
mejora el estado nutritivo. La administracin de DHA se perfila como ideal para
aumentar su concentracin en las membranas celulares y disminuir los niveles de
cido araquidnico. Sin embargo, el aceite de pescado no consigue esta mejora en pacientes con FQ. Todava hoy no se dispone de una formulacin adecuada de DHA ni tampoco se conoce la dosis especfica idnea, aunque se cree que
debe ser alta. El problema radica en que a dosis altas la absorcin no es buena,
particularmente en los pacientes con FQ. Actualmente se estn realizando investigaciones en este campo para conseguir una formulacin que permita iniciar
pronto ensayos clnicos eficaces y seguros.
NUTRICIN Y TRASPLANTE PULMONAR
La posibilidad del trasplante pulmonar se presenta como una medida teraputica para pacientes con insuficiencia respiratoria terminal. La eleccin del
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momento de entrar en lista de espera es particularmente difcil y resulta imprescindible mantener al paciente en condiciones adecuadas hasta el momento
de la ciruga para que sta tenga xito. El estado nutritivo previo al trasplante
condiciona en gran medida las posibilidades de xito, pero lograr un estado
nutricional aceptable no es fcil, ya que estos pacientes tienen una afectacin
pulmonar muy grave, con inflamacin e infecciones continuas, poco apetito
y, con frecuencia, mltiples patologas asociadas. Los objetivos nutricionales
previos al trasplante se basan en conseguir corregir en lo posible la malnutricin que suelen tener los pacientes, mejorando la masa magra y los niveles de
vitaminas y oligoelementos. En estas situaciones est indicado planificar suplementacin con alimentacin enteral a dbito continuo y cuando esto no es posible recurrir a la nutricin parenteral, aunque el riesgo de complicaciones con
esta tcnica es alto dado el nivel de colonizacin e infeccin pulmonar bacteriana que tienen estos pacientes.
Durante el periodo postoperatorio sigue siendo prioritario tender a mantener una ingesta calrica adecuada, ya que esto ayuda a prevenir las complicaciones quirrgicas y el rechazo. El objetivo es promover una ganancia ponderal
moderada, un balance nitrogenado positivo, corregir la hipoalbuminemia y mantener niveles adecuados de vitaminas, minerales y oligoelementos. Cuando sea
posible se iniciar la alimentacin oral a las 48-72 horas de la ciruga, comenzando
con pequeos aportes orales que se irn aumentando segn la tolerancia. Es
til mantener una nutricin enteral o parenteral hasta que el paciente est en
situacin de ingerir por boca las caloras necesarias para mantener un balance
energtico positivo.
CONCLUSIONES
En definitiva, es imprescindible tener en cuenta que mantener un estado nutritivo adecuado es un pilar bsico del tratamiento del paciente con FQ que repercute en la calidad de vida y en la supervivencia. Desde el momento del diagnstico debe prevenirse la malnutricin no slo clnica sino subclnica, iniciando con
nfasis la educacin nutricional de los padres y pacientes mayores, asegurando
una ingesta adecuada para lograr un balance positivo de energa en todos los
momentos, tanto durante los periodos de remisin como durante las exacerbaciones. La intervencin nutricional agresiva no debe demorarse cuando el paciente ya tiene instaurada una malnutricin.
Conseguir mantener una nutricin correcta precisa de la colaboracin de todo
el equipo multidisciplinario que atiende a estos enfermos, ya que todos deben ser
conscientes permanentemente de la importancia de la nutricin. La participacin
de especialistas en nutricin y de dietistas resulta fundamental.
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REFERENCIAS
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24. Obesidad
L. Soriano Guilln, M.T. Muoz Calvo
CONCEPTO
La obesidad es un trastorno nutricional consistente en un incremento excesivo del peso corporal, realizado a expensas del tejido adiposo y en menor
proporcin del tejido muscular y masa esqueltica.
Los diferentes Comits de Pediatra y Nutricin recomiendan utilizar el ndice de masa corporal [IMC = peso (kg)/talla2 (m)] como el parmetro que
mejor define la obesidad infanto-juvenil, considerando obesidad cuando este
ndice es superior a + 2 DE para la edad y sexo o por encima del percentil 97.
Por otro lado, sobrepeso se considera un IMC superior al percentil 85 (+1 y
+2 DE).
En estos momentos, la obesidad es un problema sanitario de primer orden,
debido a su prevalencia y a la relacin causal existente entre obesidad y
otros trastornos: hipertensin arterial, trastornos del metabolismo lipdico, diabetes, litiasis biliar, patologa osteoarticular y algunos tipos de cncer.
PREVALENCIA
En los pases desarrollados, se ha objetivado un aumento de la prevalencia de
obesidad en las ltimas dos dcadas. Dicho aumento se ha evidenciado en
todos los grupos de edad, en ambos sexos y sin evidenciar diferencias raciales. A ello ha contribuido varios factores: vida ms sedentaria, escasa actividad fsica, comidas con excesivo contenido energtico y exceso de actividades extraescolares sedentarias.
En Espaa no hemos sido ajenos a ese cambio. As, en 1984 el estudio Paidos84 mostr una prevalencia de obesidad del 4,9% en la poblacin infantil entre 6 y 15 aos, considerando como tal, un pliegue tricipital superior a
2 DE. En el ao 2000 se publica el estudio EnKid, en el que la prevalencia
de obesidad en un grupo de poblacin comprendido entre los 2 y 24 aos
era de 13,9%, considerando obesidad un IMC > 2 DE para la edad y sexo.
Finalmente, el estudio AVENA refleja un aumento de la prevalencia de sobrepeso-obesidad desde 1985 a 2002; en nias se ha incrementado del 16 a
32% y en nios del 13 a 35%.
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CLASIFICACIN
Se distinguen dos tipos de obesidad:
Obesidad exgena o simple.
Obesidad secundaria:
- Sndromes dismrficos.
- Lesiones del sistema nervioso central.
- Endocrinopatas.
La obesidad simple o exgena es responsable del 95% de los casos, seguido en frecuencia por las endocrinopatas como el hipercortisolismo, hipotiroidismo y dficit de hormona de crecimiento.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Historia clnica
Anamnesis personal:
- Embarazo y parto.
- Comienzo de la obesidad.
- Enfermedades actuales.
- Tipo de alimentacin: encuesta diettica de 3 das.
- Actividad fsica.
- Repercusin psicolgica.
Anamnesis familiar:
- Peso, talla de padres, hermanos y abuelos.
- Hbitos alimentarios familiares.
- Actitud familiar ante la obesidad del nio.
- Nivel socioeconmico y cultural.
- Hbitos deportivos.
- Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, dislipemia, hipertensin arterial e hiperuricemia.
Examen fsico
Estudio auxolgico: peso, talla, ndice de masa corporal, cintura abdominal.
Valoracin subjetiva del tejido adiposo subcutneo y masa muscular.
Distribucin de la grasa.
Fenotipo.
Piel: acantosis nigricans, estras, xantomas, hirsutismo.
Desarrollo psicomotor.
Valoracin de la adiposidad
No est bien determinado cul es el mejor mtodo en pediatra.
Valoracin de la composicin corporal:
Obesidad
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Antropometra: masa corporal grasa y masa corporal magra a partir de medidas de pliegues y permetros.
Cintura abdominal
BIA: mtodo bioelctrico que permite conocer la resistencia del cuerpo al paso
de una corriente. Esta resistencia est en relacin con el contenido de agua
del cuerpo.
DEXA: es un mtodo caro que permite validar los anteriores.
Tcnicas de imagen: TAC, ecografas. Permiten conocer la grasa visceral.
Pruebas complementarias
- Hemograma.
- Bioqumica completa con transaminasas.
- Lipidograma: colesterol total, triglicridos, C-HDL y C-LDL.
- Funcin tiroidea: T4 libre y TSH.
- Cortisol libre urinario.
- Glucemia e insulina basal (clculo del ndice de sensibilidad para la insulina: HOMA): insulina ayunas (U/ml) x glucemia ayunas (nmol/L)/22,5.
En prepberes se consideran patolgicos los valores superiores a 2,4 y en
pberes a 3.
- Sobrecarga oral de glucosa: es la prueba ms sensible para descartar trastornos del metabolismo hidrocarbonado. Solicitar en situaciones especiales: obesidad mrbida (IMC > 4 DE), antecedentes familiares de DM tipo 2 en 1 y
2 grado, etnia, signos de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin arterial, dislipemia, sndrome de ovario poliqustico).
Patologa asociada
Alteracin del metabolismo hidrocarbonado (criterios de la Asociacin Americana de Diabetes, 2006).
- Alteracin de la glucemia en ayunas: glucosa > 100 mg/dl y < 126 mg/dl.
- Intolerancia a hidratos de carbono: glucosa > 140 mg/dl y < 200 mg/dl
a los 120 minutos tras la sobrecarga oral de glucosa.
- Diabetes: glucosa en dos determinaciones basales > 126 mg/dl o > 200
mg/dl a los 120 minutos tras la sobrecarga oral de glucosa.
Dislipemia.
Hipertensin arterial.
Esteatohepatitis no alcohlica.
Adelanto puberal.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Alteraciones psicolgicas.
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Trastornos ortopdicos.
Sntomas neurolgicos: pseudotumor cerebri.
Alteraciones cutneas: estras, acantosis nigricans.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obesidad es tremendamente complejo, ya que en la mayora de casos no existe respuesta adecuada. nicamente entre un 10-15% de los
nios logran perder peso e introducirse dentro de percentiles adecuados. El tratamiento de la obesidad se fundamenta en el enfoque nutricional, la actividad fsica y la terapia conductual.
Enfoque nutricional
Los objetivos sern la prdida o mantenimiento de peso, con un crecimiento adecuado, tratando de disminuir la masa grasa y mantener la masa magra.
Para lograr estos objetivos, la labor inicial debe ir orientada a instaurar unos
hbitos nutricionales adecuados, modificar estilos de vida poco saludables y
fomentar la actividad fsica diaria.
Inicialmente, el abordaje teraputico ir orientado hacia una dieta equilibrada, acorde con las necesidades del metabolismo basal y el gasto energtico del nio (Tabla I).
En la etapa prepuberal se recomienda dieta normocalrica y suprimir paulatinamente alimentos con exceso de contenido energtico, ricos en grasas e hidratos de carbono (galletas, caramelos, chucheras, chicles, bollera industrial, embutidos, entre otros), fomentando el consumo de alimentos con bajo contenido
energtico como las verduras y las frutas. Asimismo, es necesario insistir en la
realizacin de 4-5 comidas diarias, evitando el picoteo entre horas (estar constantemente en la nevera): desayuno (20% del total de caloras), media maana (5%), comida (40%), merienda (10%), cena (25%). Es en esta poca de la
vida donde cobra mayor importancia la implicacin de los padres que deben:
- Mantenerse firmes a la hora de negar ms comida.
- Fomentar el ejemplo, evitando comidas extras, bebidas azucaradas, chucheras, fritos
- Introducir pocos cambios en los hbitos de comidas de su entorno para
que sean fciles de cumplir.
- Cuando se coma en el colegio, los padres se pondrn en contacto con
los educadores responsables para evitar suplementos extras durante las
comidas (guarniciones, repostera industrial, repetir plato).
Desde el inicio de la pubertad hasta el final de la misma, se puede aportar
una dieta de 1.500 caloras al da, adecuada en protenas, hidratos de carbono y grasas, durante periodos no demasiado prolongados, alternando con
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Distribucin de macronutrientes
Protenas 15-20%
Grasas 30%
Hidratos de carbono 50-55%
Definicin de equivalencias
- Lcteos
250 ml de leche
2 yogures
40 g de queso tipo bola
125 g de requesn
- Verdura
200 g de ensalada, verdura fresca o congelada
- Azcares
10 g de azcar
10 g de cacao en polvo instantneo
15 g de mermelada o miel
- Fruta
150 g de cualquier fruta
- Farinceos
- Grasas
80 g de pan
10 ml de aceite (oliva)
60 de legumbres
12 g de mantequilla o margarina
60 g de cereales para el desayuno
15 g de frutos secos
50 g de galletas mara
60 g de arroz o pasta
200 g de patata
dietas normocalricas para evitar la falta de seguimiento y prdida de estmulo por parte del nio y su familia. En este tipo de dietas se recomienda
incluir fibra adicional para reducir la densidad calrica de la dieta, promover la saciedad, retrasar el vaciamiento gstrico y favorecer el trnsito intestinal. Se distribuir el total de las caloras en tres comidas principales y dos
secundarias (media maana y merienda) (Tabla II).
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Caloras totales
< 7 aos
Supresin de fuentes extra
8 aos-pubertad
1.000-1.200 kcal/da
Pubertad-adolescencia 1.500 kcal/da
15%
20%
20%
30%
30%
30%
55%
50%
50%
Actividad fsica
El ejercicio aumenta el gasto energtico, mejora la sensibilidad a la insulina,
disminuye los niveles de triglicridos, aumenta la tasa de C-HDL y de masa
grasa y disminuye el tejido adiposo. Es til para mantener la prdida de peso
en asociacin con soporte nutricional y conductual. Sin embargo, por s solo,
la actividad fsica no parece tener un efecto claro sobre la prdida ponderal.
As, la prctica habitual de 30 minutos diarios de ejercicio fsico contribuye al
bienestar fsico y mental. Adems, se ha sugerido que los nios que practican actividad fsica de manera rutinaria tendern a mantener la actividad fsica desde la infancia hasta la adolescencia y la vida adulta.
Respecto al ejercicio fsico a realizar, los estudios analizados no aportan datos
suficientes que sugieran que el ejercicio aerbico o de resistencia contribu-
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TABLA III. Recomendaciones generales para el manejo del nio y adolescente obeso.
- Seguir una dieta que mantenga el peso estable y no afecte al crecimiento (nivel III de evidencia)
- Establecer un plan de comidas en el que toda la familia est implicada, impidiendo el
picoteo constante. Fomentar la ingesta de fruta entre horas (nivel III de evidencia)
- Evitar aportes energticos extras: bollera, chucheras, bebidas azucaradas (nivel I de evidencia)
- Disminuir la ingesta de azcares simples y complejos en adolescentes obesos (nivel I de
evidencia)
- Junto a las recomendaciones nutricionales, debemos evitar el sedentarismo y favorecer
el ejercicio fsico (nivel I de evidencia)
- Disminucin de conductas sedentarias (ver televisin, jugar al ordenador) adems de
fomentar la actividad fsica (nivel I de evidencia)
- Realizar al menos 30 minutos de ejercicio fsico moderado-intenso durante 3 veces por
semana (nivel III de evidencia)
- Implicar al resto de la familia en la actividad fsica: organizar excursiones para andar, montar en bicicleta, acudir juntos al gimnasio (nivel III de evidencia)
- Recompensar la actividad fsica diaria (nivel III de evidencia)
Nivel I: al menos un estudio aleatorizado o meta-anlisis.
Nivel II: estudios no aleatorizados, preferiblemente ms de uno.
Nivel III: opinin de expertos o consensos.
yan a la prdida ponderal si no se acompaan de recomendaciones dietticas, aunque el ejercicio de resistencia favorece en mayor medida el aumento de la masa magra. En este sentido, debemos indicar el ejercicio de resistencia a adolescentes ya entrenados, nunca de primera intencin. En el resto de edades, debemos fomentar el ejercicio aerbico.
Por otro lado, hay que diferenciar los nios menores de 6-7 aos del resto,
ya que en este grupo, la realizacin de una actividad fsica regular se plantea
complicada. Por ello, se debe insistir en una serie de actitudes rutinarias
que aumenten el grado de actividad fsica: ir andando al colegio, salir todos
los das a pasear, subir andando las escaleras. Aun as, es importante la participacin en actividades extraescolares que fomenten el ejercicio fsico. Los
nios mayores de 6-7 aos tienen mayor posibilidad de entendimiento y
deben buscar una actividad fsica regular y reglada que sea segura, divertida,
que pueda mantenerse en el tiempo. Al mismo tiempo, se debe reforzar la
actitud de los nios y adolescentes incorporando las familias a la actividad
fsica. Asimismo, se puede reforzar la realizacin de actividad fsica mediante
refuerzos positivos.
Junto al estmulo de la actividad fsica, debemos insistir en la disminucin del
sedentarismo. As, existe evidencia cientfica de relacin entre sobrepeso y horas
delante del televisor y los videojuegos. Adems, las horas delante del televisor
fomentan la ingesta de caloras extra. Por tanto, es necesario reducir el nmero
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de horas ante la pequea pantalla, comer sin televisin, evitar televisores en los
dormitorios, disminuir el uso de videojuegos y controlar la conexin a Internet.
Al igual que con la actividad fsica, es muy importante la implicacin del resto de
la familia, evitando las conductas sedentarias.
Terapia conductual
Los tratamientos cognitivo-conductuales se han desarrollado para modificar
los hbitos alimentarios y los patrones de actividad fsica. Estos tratamientos
estn compuestos de un conjunto de estrategias dirigidas a dotar a los nios,
adolescentes y padres de las habilidades necesarias para modificar su estilo
de vida de forma lenta, pero permanente, ya que prescribir una dieta sin ms
puede tener efectos sobre el peso, pero tiene muy poca repercusin sobre los
patrones alimentarios.
En la terapia conductual, podemos distinguir las siguientes fases:
- Entrenamiento en estrategias de autocontrol: dotar a los nios de habilidades
para observar su propia conducta, autorregistrarla y autorreforzarse. Es en
esta fase donde cobra gran importancia la realizacin de contratos conductuales, utilizados para comprometer a los nios utilizando refuerzos por logros
(no se emplear como reforzador comida, dinero o cosas de gran valor).
- Educacin nutricional: proporcionar informacin nutricional correcta, adecuada a la edad y capacidades del nio.
- Control de estmulos: modificacin de las seales que preceden a la conducta de comer o que favorecen el sedentarismo, sustituyndolos por
otro tipo de seales que faciliten una alimentacin ms correcta y un estilo de vida ms activo. Por ejemplo, comer a horarios regulares, no dejar
a la vista alimentos de alto contenido energtico, comer sin televisin,
comer en menos ocasiones fuera de casa.
- Interrupcin de cadenas conductuales: habr que entrenar a los nios para
que identifiquen cadenas conductuales de riesgo y las sustituyan por otras
que impidan la inactividad fsica y/o mala alimentacin. Ejemplo: estar
aburrido ver televisin ir a la nevera a por comida. Una alternativa
conductual sera: estar aburrido salir a la calle a jugar.
- Prevencin de recadas: la obesidad es un problema crnico que requiere controles peridicos durante mucho tiempo. Durante este tiempo,
debemos intensificar nuestro esfuerzo a la hora de identificar situaciones
de riesgo, ofreciendo soluciones a esos problemas. Al mismo tiempo, se
deber entrenar a los padres para ofrecer actitudes correctas ante las situaciones de riesgo. As, el entrenamiento en estas estrategias mejorar las
habilidades de nios para mantener la prdida de peso y permitir hacer
frente a la frustracin de nios y padres ante una recada.
Obesidad
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Procure que su hijo le vea comer alimentos saludables (frutas, verduras, legumbres).
Cuando coma verduras, disponga los alimentos en los platos de forma apetitosa.
Tenga siempre frutas a la vista para que lo asocie como alimento autorizado.
No lleve a su hijo a celebrar fiestas a lugares de comida basura. Llvelo a lugares donde
tengan todo tipo de comidas.
No sustituir la fruta del postre por helados.
Si su hijo seala que no le gusta un alimento, no lo cambie por otro. Trate de explicar
las propiedades de dicho alimento: sabor, olor, textura.
No dar dinero para comprar chucheras y/o bollera industrial. Preparar bocadillo casero.
Cuando su hijo se encuentre enfermo no es el momento de introducir alimentos nuevos,
ya que lo asociar a la enfermedad.
En este tipo de terapia conviene establecer un programa de visitas peridico para verificar los cambios en el estilo de vida. Se recomienda un seguimiento mensual-bimensual durante el primer ao, siempre con la participacin intensiva de los padres.
Desde el punto de vista conductual, el contenido de la dieta es menos importante que cmo se llega a definirla. As, una dieta debe ser saludable, permitiendo un crecimiento correcto. En este sentido, es fundamental modificar las
preferencias y aversiones alimentarias no saludables de los nios (Tabla IV).
Terapia mdico-quirrgica
En el momento actual, el tratamiento mdico-quirrgico no es la primera
opcin en el tratamiento de la obesidad. Estas modalidades de tratamiento
pueden estar indicadas en nios obesos con complicaciones muy graves que
no hayan respondido a las pautas tradicionales.
Tratamiento mdico
El uso de frmacos para el tratamiento de la obesidad debe formar parte de
un tratamiento integral: dieta, ejercicio y terapia conductual.
La mayora de ensayos clnicos que se han realizado con los frmacos para el tratamiento de la obesidad se han hecho en poblacin adulta y slo se dispone de
estudios en poblacin adolescente, en escaso nmero y sin presencia de datos
a largo plazo de los siguientes frmacos. Por tanto, debemos ser muy cautos y
prudentes con el uso de estos frmacos, de los que actualmente disponemos de:
- Orlistat (inhibidor de la lipasa pancretica, Xenical): disminuye la absorcin de grasa, pero presenta importantes efectos secundarios como flatulencia, diarrea y dficit de vitaminas liposolubles. Es eficaz cuando se
asocia a control diettico y aumento de la actividad fsica. De uso permitido por la FDA a partir de los 12 aos.
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Sibutramina (Reductil): es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina que produce disminucin del apetito y aparicin precoz de sensacin de saciedad. Como efectos secundarios produce: sequedad de boca, insomnio, palpitaciones, aumento de tensin arterial, incremento de frecuencia cardaca y ansiedad. Prdida de peso de alrededor
de un 15%, en el contexto de dieta estricta y actividad fsica. Aprobado
por la FDA a partir de los 16 aos.
Topiramato (Topamax): frmaco utilizado en nios epilpticos que presenta gran poder anorexgeno. Aprobado por la FDA como antiepilptico a partir de los 2 aos. Escasos estudios en el momento actual como
frmaco para el tratamiento de la obesidad.
Metformina (antidiabtico oral, Dianben): es una biguanida cuya accin
consiste en la disminucin heptica de glucosa, incremento de la sensibilidad a la insulina y mayor captacin perifrica de glucosa mediada por
la insulina. Estara indicada en aquellos pacientes obesos que presentan
diabetes, intolerancia a hidratos de carbono o diversos grados de insulinorresistencia. As mismo, la esteatohepatitis no alcohlica asociada a
obesidad presenta buena respuesta a metformina, al igual que nias y
adolescentes con hirsutismo, obesidad e hiperandrogenismo. Como efecto secundario principal est descrita la diarrea (30%) que es dosis dependiente, pero el efecto ms grave es la acidosis lctica. Por ello, en situaciones que predispongan a hipoxia celular deber interrumpirse (infecciones, ciruga, insuficiencia respiratoria). Aprobado a partir de los 10
aos por la FDA y la Agencia Europea del Medicamento.
Tratamiento quirrgico
La ciruga se plantea como el ltimo recurso. Pacientes adolescentes, con
obesidad mrbida, sin respuesta a las medidas habituales, que presentan una limitacin importante para la vida diaria junto a comorbilidad importante, pueden
ser candidatos a ciruga. En el momento actual, la tcnica ms empleada es la
colocacin de una banda gstrica, que no interfiere en la absorcin de micronutrientes y es reversible.
PREVENCIN
Las estrategias para la prevencin de la obesidad deben iniciarse en Atencin
Primaria, con programas dirigidos al ambiente familiar del nio con riesgo de obesidad y con programas desarrollados en el medio escolar. Se deben recomendar
prcticas alimentarias saludables, entre las que destacan:
Crear costumbres culinarias sanas en el hogar: alimentos bajos en grasa y raciones de tamao pequeo, evitando la ingesta de bebidas azucaradas (refrescos).
Obesidad
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BIBLIOGRAFA
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La diabetes es la enfermedad endocrinolgica ms frecuente en la edad peditrica. En pediatra la diabetes tipo 1 supone el 90% del total de diagnsticos.
Sin embargo, en los ltimos aos, se est objetivando un aumento en el diagnstico de otros tipos de diabetes (diabetes relacionada con fibrosis qustica, diabetes tipo MODY, entre otras). En ciertos pases y en ciertas etnias, entre ellos fundamentalmente EE.UU. y Japn, se est incrementando de manera llamativa la
incidencia de diabetes tipo 2, probablemente en relacin al aumento de sobrepeso, obesidad y sedentarismo en la edad infanto-juvenil. En Espaa, aunque todava la diabetes tipo 2 en la edad peditrica es una rareza, s comenzamos a ver en
los nios y adolescentes obesos alteraciones del metabolismo hidrocarbonato,
tales como alteracin de la glucemia en ayunas y alteracin de la tolerancia a la
glucosa, consideradas como estadios prediabticos.
La terapia nutricional juega un papel importante en los distintos niveles de
prevencin de la diabetes: 1) prevencin primaria: medidas de salud pblica para
reducir la prevalenca de obesidad y evitar sedentarismo; 2) prevencin secundaria: manejo del paciente diabtico para reducir o retrasar la aparicin de complicaciones crnicas; y 3) prevencin terciaria: para controlar y enlentecer dichas
complicaciones cuando ya han aparecido.
Las medidas nutricionales, junto con el rgimen insulnico y la prctica de ejercicio fsico, constituyen los tres pilares del tratamiento de la diabetes tipo 1 en la infancia y adolescencia. Este tratamiento debe adaptarse a los resultados de las glucemias
capilares realizadas por el paciente o la familia tras haber recibido una adecuada educacin diabetolgica impartida por un equipo especializado en diabetes peditrica.
Todo nio o adolescente con diabetes debe ser controlado en una Unidad de
Diabetes Peditrica; sin embargo, es importante que los pediatras de Atencin
Primaria conozcan las peculiaridades que la diabetes tiene en este grupo de edad.
Desde Atencin Primaria se debe:
Reforzar los conocimientos adquiridos en la educacin diabetolgica.
Ayudar en la toma de decisiones de autocontrol.
Estar en contacto con la escuela y el equipo diabetolgico del hospital.
Realizar los controles habituales de salud para asegurar un crecimiento y maduracin sexual adecuada, previniendo la obesidad y detectando precozmente
enfermedades asociadas.
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Reforzar hbitos de vida saludable, potenciando la realizacin de ejercicio fsico de forma regular y la prevencin de futuros hbitos txicos.
Prevenir y actuar ante las complicaciones agudas que puedan aparecer y
manejar correctamente las enfermedades intercurrentes tan frecuentes a esta
edad.
Todo ello en un intento de prevenir y/o retrasar la aparicin de las complicaciones crnicas de la diabetes.
Los requerimientos nutricionales de los nios con diabetes no difieren a las
del resto de los nios de igual edad, sexo y grado de actividad fsica. Sin embargo, hay que adaptarlos de forma individualizada, insistiendo en la regularidad
de la ingesta, teniendo en cuenta la pauta y tipo de insulina, el grado de ejercicio y los gustos del nio y la familia, para favorecer el cumplimiento y preservar
el aspecto placentero de la alimentacin.
OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CON DIABETES
Al ser la diabetes una enfermedad crnica se deben dar unas normas sencillas que posibiliten una nutricin variada y faciliten un adecuado cumplimiento,
intentado sustituir el trmino dieta, con connotaciones restrictivas, por el de aporte nutricional o plan de comidas.
En la prctica hay pocas restricciones en la alimentacin de un paciente con
diabetes, de manera que el nio y el adolescente pueden seleccionar su dieta
basndose en sus gustos o preferencias personales con la ayuda del equipo diabetolgico.
Objetivos
1. Conseguir y mantener un ptimo control metablico:
Niveles de glucemia prximos a la normalidad de manera segura (sin
hipoglucemias).
Niveles lipdicos normales para reducir riesgo de enfermedad cardiovascular.
2. Asegurar un aporte adecuado de energa y nutrientes que permita un normal
crecimiento y desarrollo.
3. Inculcar estilos de vida saludables incluyendo la prctica de ejercicio de forma regular.
4. Ensear a prevenir y tratar las hipoglucemias.
5. Instruir sobre los cambios dietticos necesarios ante las enfermedades agudas y los problemas relacionados con el ejercicio.
6. Prevenir y tratar las complicaciones crnicas de la diabetes.
Todo ello teniendo en cuenta las preferencias culturales, personales y estilo
de vida de cada paciente/familia, como se ha comentado previamente.
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Bocados pequeos
Alimentos lquidos
Beber mientras se come
Hipoglucemia
Ejercicio suave
Bocados grandes
Alimentos slidos
Beber despus de comer
Alimentos grasos
Alimentos ricos en fibra
Alimentos muy fros/muy calientes
Hiperglucemia
Fumar
Gastroenteritis
Ejercicio intenso
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Londres: Class Publishing; 2004
La composicin de los alimentos (la grasa y la fibra enlentecen la digestin por provocar un vaciado gstrico ms lento).
- El nivel de glucemia antes de la ingesta.
Se preconiza el consumo de carbohidratos complejos que requieren una
digestin ms prolongada, con una absorcin ms lenta y por tanto producen menores oscilaciones glucmicas.
La ingesta de hidratos de carbono ms simples (azcares: fructosa, sacarosa) puede permitirse, siempre y cuando no supongan ms del 5-10% de las
caloras totales y estn sustituyendo a otros hidratos de carbono. Si se aaden, hay que aportar la cantidad suficiente de insulina. Es preferible su uso
junto con otros alimentos que hagan ms lenta su absorcin. Tienen especial
indicacin cuando queremos que aumente la glucemia de forma rpida (en
situacin de hipoglucemia).
Con la finalidad de poder regular el aporte de hidratos de carbono, se utiliza
el sistema de intercambio de raciones. Una racin de un alimento es el peso
del mismo cuyo contenido en hidratos de carbono es de 10 g (vase tabla
III). Hay que tener en cuenta, que aunque es til, no es fisiolgico, puesto
que los diferentes nutrientes que contenga una racin de hidratos de carbono no elevan en igual cuanta la glucemia. Hay que tener en cuenta que
las protenas pueden trasformarse en una pequea proporcin en glucosa.
En los ltimos aos se ha propuesto la utilizacin del ndice glucmico de
cada alimento para conocer cmo elevan la glucemia cada uno de ellos (vase tabla IV). El ndice glucmico se define como el rea bajo la curva de glucosa hasta 3 horas despus de la ingestin del alimento estudiado en comparacin con 100 g de pan blanco. Los alimentos que son rpidamente digeridos son los que tienen un ndice glucmico ms alto. Sin embargo, tambin
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tiene limitaciones puesto que existe gran variabilidad del ndice glucmico
en las distintas situaciones en las que se usa, ya que depende tambin de la
glucemia previa a la ingesta.
Se debe aconsejar el consumo de alimentos con un ndice glucmico bajo,
y estimular a los pacientes y a sus familias para que de una forma prctica
sean ellos quienes, con la realizacin de determinaciones de glucemia anteriores y posteriores a la ingesta, tengan una idea aproximada de cmo un
determinado alimento modifica su nivel glucmico.
En los casos en que el control de peso sea un problema aadido, hay que hacer
especial hincapi en desaconsejar alimentos con alto ndice glucmico que
induciran un aumento de insulina (en los sujetos sanos o en los pacientes con
DM tipo 2), empeorando la insulinorresistencia y paralelamente aumentando
la sensacin de hambre, llevando as a un incremento de la ingesta calrica.
Debe recomendarse leer el etiquetado de los alimentos y as calcular las raciones que contiene. Se debe tener en cuenta que, segn los distintos pases, el
trmino light en ocasiones hace referencia a bajo en azcar y en otras ocasiones a bajo en grasa. Aquellos alimentos con una etiqueta que no detalle la composicin deben excluirse de la alimentacin de los pacientes con diabetes.
Hay que adecuar la ingesta al rgimen insulnico: el contenido total de hidratos de carbono en la comida es el factor fundamental para decidir la dosis de
insulina preingesta (importando menos el tipo y fuente de hidratos de carbo-
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TABLA III. Relacin de alimentos permitidos, prohibidos y racionados en la ingesta del nio
con diabetes tipo 1.
1. Alimentos permitidos libremente:
Aquellos que contienen menos del 5% de carbohidratos. Entre ellos estn la carne, el
queso y la mayora de las verduras. Estos alimentos no hay que restringirlos
2. Alimentos que no deben ingerirse en circunstancias normales:
2a. Alimentos que contienen un porcentaje elevado de azcares:
- Zumo de fruta envasado
- Leche condensada
- Leche de almendras
- Miel
- Mermeladas
- Bebidas azucaradas
- Pasteles, tartas, chocolates.
2b. Frutas que contengan un porcentaje 20% en azcares simples:
- Uvas
- Pltanos muy maduros
- Dtiles
- Higos secos
- Zumos de frutas naturales
3. Alimentos racionados: las cantidades corresponden a una racin.
3a. Fculas:
Crudas (g)
Cocidas (g)
- Arroz blanco
15
35
- Arroz paella
15
20
- Garbanzos
20
55
- Guisantes frescos
60
95
- Guisantes congelados
80
95
- Habas
20
50
- Judas blancas
20
55
- Lentejas
20
50
- Patatas
50
70
- Pan de trigo blanco
20
- Pan de trigo integral
20
- Pasta (macarrones, etc.)
15
50
- Biscotes
14
- Bollo suizo
15
- Ensaimada
20
3b. Hortalizas:
Crudas (g)
Cocidas (g)
- Col de Bruselas
120
200
- Judas verdes
200
300
- Puerros
200
200
- Tomate
250
260
- Zanahoria
115
160
3c. Frutas:
Peladas
Enteras
- Albaricoque
100
85
- Fresa
120
- Fresn
200
- Mandarina
105
115
- Manzana
70
85
- Melocotn
100
125
- Meln
200
- Naranja
100
125
- Sanda
200
3d. Productos lcteos:
- Leche de vaca
200
- Yogur natural
200 (2 envases)
- Queso fresco
250
- Nata fresca
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TABLA IV. ndice glucmico de los alimentos comparado con el pan blanco.
Alimento
Almidn/pan
- Contenido tostado
- Trigo blanco
- Grano integral centeno
- Trigo integral
Productos de cereales
- Arroz integral
- Arroz blanco
- Espagueti blanco
- Espagueti integral
- Maz dulce
Cereales desayuno
- Copos de maz
- Muesli
Galletas
- Digestivas
- Harina de avena
Vegetales
- Guisantes
Vegetales de raz
- Patata
- Patata nueva
- Patata dulce
Legumbres secas
- Judas
- Guisantes
- Habas
- Lentejas
Frutas
- Manzana
- Pltano
- Cerezas
- Uvas
- Naranja
- Zumo de naranja
- Pera
- Melocotn
- Uvas pasas
Azcares
- Fructosa
- Glucosa
- Miel
- Maltosa
Sacarosa
Productos lcteos
- Helado
- Leche descremada
- Leche entera
- Yogur natural
ndice glucmico
95
100
58
99
96
83
66
61
87
119
96
82
78
74
116
81
70
60
56
45
43
53
79
32
62
66
67
47
40
93
30
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Contenido en fibra
Hay dos clases de fibra: soluble e insoluble, ambas mejoran el estreimiento,
pero solo la fibra soluble (en fruta, verdura, legumbres, avena) afecta al control
glucmico.
Hay estudios que demuestran que una alimentacin rica en fibra (30-50 g/da)
reduce la HbA1c en la diabetes tipo 1 y mejora el control glucmico, el hiperinsulinismo y los niveles de lpidos en la diabetes tipo 2.
El aporte exgeno de fibra se ve con frecuencia limitado por su palatabilidad
y por los efectos gastrointestinales (meteorismo, dispepsia) que, en ocasiones, produce. Se debe estimular el consumo de alimentos que de forma natural
tienen un alto contenido en fibra (legumbres, cereales, fruta y verdura).
Contenido en grasas
Las grasas son los nutrientes con mayor contenido calrico (9 kcal/g frente a
4 kcal/g que aportan la protenas y los HC).
En adultos, el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes es similar al de
un paciente sin diabetes que haya presentado un accidente cardiovascular. Por
ello es importante en los pacientes con diabetes, ya durante la infancia-adolescencia, restringir el consumo de grasas saturadas y colesterol, especialmente
si tienen sobrepeso.
As los lpidos deben aportar no ms del 25-30% de las caloras totales.
< 10% cidos grasos saturados e insaturados trans.
< 10% cidos grasos poliinsaturados.
> 10% cidos grasos monoinsaturados.
< 300 mg/da de colesterol.
Lo conseguiremos:
Reduciendo el consumo de grasa animal, sustituyendo el consumo de carnes
rojas por la carne de aves o pescado. Hay que consumir lcteos desnatados
en nios mayores de 6-7 aos, evitar el consumo de quesos ricos en grasa y
mantequillas/margarinas, evitar la comida precocinada y los snacks que contienen aceites de palma o coco, que aun siendo vegetales son ricos en cidos
grasos saturados.
Reducir la ingesta de huevos a 3-4 por semana.
Potenciar el consumo de aceite de oliva o girasol y nueces (tienen un buen
perfil lipdico pero hay que tener en cuenta que son alimentos muy calricos).
La ADA en el ao 2006 recomienda:
- Limitar el consumo de grasas saturadas a menos de un 10% (recomendacin A).
- Limitar la ingesta de grasas trans.
- Limitar la ingesta de colesterol a < 300 mg/da (recomendacin E).
- Ingerir 2-3 raciones a la semana de pescado azul (recomendacin B).
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Contenido en protenas
Deben aportar el 12-15% de las caloras totales.
El aporte proteico es fundamental durante la poca de crecimiento.
No debe reducirse la ingesta proteica en los pacientes con diabetes con una
funcin renal normal.
En caso de microalbuminuria persistente, elevacin de TA o nefropata diabtica debe reducirse la ingesta proteica bajo la supervisin de un dietista
para asegurar que no interfiera con el crecimiento.
Los alimentos proteicos no enlentecen la absorcin de los carbohidratos, por
ello, aadir protenas a un snack de carbohidratos a media noche no es til
en la prevencin de la hipoglucemia nocturna.
Las protenas no tienen un efecto directo en el nivel de glucosa en nios sin
diabetes; sin embargo, en los que padecen diabetes, al existir un dficit de
insulina, puede aumentar la gluconeognesis y producirse un aumento de
glucosa en sangre a las 4-5 horas de una ingesta rica en protenas.
La ADA en el ao 2006 recomienda:
- No restringir la ingesta proteica en los pacientes con DM con funcin renal
normal (recomendacin E).
- No utilizar los alimentos proteicos para la prevencin o tratamiento de las
hipoglucemias nocturnas en los diabticos tipo 2 (recomendacin A).
- No recomiendan las dietas hiperproteicas como dietas para controlar el exceso de peso recomendacin (E).
Aporte de sodio
El aporte de sodio para los nios y adolescentes con diabetes, sin otro problema aadido (p.ej.: hipertensin arterial HTA debe ser el normal:
Nios de 1 a 3 aos: 500 mg/da.
Nios de 4 a 6 aos: 700 mg/da.
Nios de de 7 a 10 aos: 1.200 mg/da.
La existencia de HTA obliga a restringir el consumo de sal en la dieta.
En caso de cetosis o cetoacidosis, al existir un incremento de las prdidas urinarias, se deber suplementar su aporte.
Micronutrientes
Los nios y adolescentes con diabetes tienen las mismas necesidades en vitaminas y oligoelementos, que la poblacin general.
Si la alimentacin es equilibrada no es necesario suplemento alguno, salvo que
los pacientes estn realizando una dieta hipocalrica, sean vegetarianos estrictos,
tengan una alimentacin muy rica en fibra o padezcan una patologa asociada.
La suplementacin de la dieta con antioxidantes (vitaminas A, E y carotenos)
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INTRODUCCIN
Las dislipemias, y en especial la hipercolesterolemia son factores de riesgo
importantes en el desarrollo de aterosclerosis y de enfermedad cardiovascular
(ECV).
Se denominan dislipemias los trastornos que afectan la estructura, composicin y metabolismo de las lipoprotenas. Su importancia clnica radica en la relacin existente entre las dislipemias, en especial la hipercolesterolemia, y el desarrollo de la aterosclerosis. Dado que esta patologa es la causa principal de morbimortalidad en los pases desarrollados, su prevencin debe comenzar cuando
se inicia el proceso, es decir, en la edad peditrica.
Los factores de riesgo cardiovascular (FRC) se han clasificado en causales, condicionales y predisponentes, encontrndose dentro de los primeros la elevacin
del colesterol total (CT), la elevacin de las las lipoprotenas de baja densidad
(C-LDL), el consumo de tabaco, la hipertensin, los niveles bajos de lipoprotenas
de alta densidad (HDL) y la glucemia mayor de 126 mg/dL. Dentro de los factores de riesgo condicionales se incluye la elevacin de concentracin en suero de
triglicridos, lipoprotena (a), [Lp(a)], homocistena y factores de la coagulacin. Los factores de riesgo predisponentes son la obesidad, el sedentarismo, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, sexo masculino y posiblemente diversos factores socioeconmicos y tnicos.
Para evaluar el riesgo de ECV en funcin de los niveles de CT y C-LDL, el Programa Nacional de Educacin en Colesterol de EE.UU. (NCEP) ha propuesto la
siguiente clasificacin para nios y adolescentes con antecedentes familiares de
hipercolesterolemia o ECV precoz (Tabla I).
INVESTIGACIN DEL RIESGO ATEROGNICO EN EDADES PEDITRICAS
En la actualidad no se recomienda el despistaje en la poblacin general. Es
aconsejable realizar anlisis lipdico a nios y adolescentes con ciertas caractersticas de riesgo, como son:
1. Historia familiar en padres o abuelos de haber padecido antes de los 55 aos
un infarto de miocardio, angor, enfermedad vascular perifrica, enfermedad cerebrovascular o muerte sbita.
2. Padres con niveles de CT > 240 mg/dL.
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Sin riesgo
Riesgo leve-moderado
Riesgo alto
CT (mg/dl)
C- LDL (mg/dl)
< 200
200-224
> 225
< 115
115-134
> 135
3. Antecedentes familiares desconocidos y presencia de otros factores de riesgo (dietas desequilibradas mantenidas durante largos periodos de tiempo,
hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, diabetes y/o sedentarismo).
Es recomendable que todos los adultos, cumplidos los 20 aos, tengan determinado el CT.
EVALUACIN DIAGNSTICA
El NCEP considera que la actitud a seguir ante una hipercolesterolemia en
la infancia y la adolescencia depender de los niveles de C-LDL. De todos los parmetros lipdicos, el C-LDL es el que ha mostrado una mayor relacin con la aterosclerosis. Se considerarn niveles altos de C-LDL los superiores a 135 mg/dL,
valores lmite entre 115-134 mg/dL y valores normales los inferiores a 115 mg/dL.
Los niveles de lipoprotenas deben ser repetidos al menos en dos ocasiones antes
de realizar cualquier tipo de intervencin mdica. La actitud ante una hipercolesterolemia en la edad peditrica est expuesta en la fig. 1.
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS
Nutricional
Entre los 0 y 2 aos no es necesario ni prudente limitar la ingesta de grasas
ni caloras, pues se podra producir patologa carencial. La lactancia materna es
la alimentacin ptima para las necesidades dietticas en los primeros meses.
La introduccin de alimentos no lcteos se har transcurridos los 5-6 meses. Una
vez transcurridos los dos primeros aos se debe hacer la transicin a la dieta aconsejada para nios y adultos. La dieta ser lo ms variada posible para tener asegurada la mejor cobertura de las necesidades nutritivas. La ingesta calrica debe
ser la adecuada para mantener el crecimiento y se procurar distribuir los alimentos para que el aporte lipdico sea el 30% de las caloras totales: cidos grasos saturados (AGS) < 10%, poliinsaturados (AGP) entre el 7-10% y los monoinsaturados (AGM) del 10 al 20%; las protenas el 10-18%; y el resto (50-60%) sea
aportado por hidratos de carbono, prefiriendo carbohidratos complejos. El consumo de colesterol no debe ser superior a 300 mg/dL y la fibra diettica ser de
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Anlisis de lipoprotenas
(12 horas de ayuno)
CT
HDL-C
LDL-C
TG
LDL-C 115-134
(valor lmite)
LDL-C 115-134
- Recomendaciones
generales dietticas
- Repetir analtica
5 aos despus
- Valorar otros
factores de riesgo
- Dieta fase 1
- Repetir analtica
1 ao despus
- Evaluacin clnica
- Diagnstico
etiolgico
- Dieta fase 1
o fase 2
8-28 g, dependiendo de la edad (calculando el aporte suficiente mediante la frmula: edad en aos + 5, expresada en g/da).
cidos grasos
Los cidos grasos se pueden clasificar en tres tipos segn el nmero de dobles
enlaces en su molcula:
Saturados
No tienen ningn doble enlace (cido palmtico, mirstico, lurico, esterico).
Estn presentes en la grasa de origen animal (mantequilla, nata, embutidos) y en
algunos aceites vegetales, como el de coco y palma, muy utilizados en bollera y pastelera industrial. Inducen al aumento del colesterol total a expensas del C-LDL.
Por ello se desaconseja su utilizacin, restringindolos en la dieta hipolipemiante.
Monoinsaturados
Tienen un doble enlace (cido oleico). Estn presentes principalmente en el
aceite de oliva y tambin en almendras, avellanas y cacahuetes. Son muy benefi-
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ciosos frente a los saturados, ya que tienen una resistencia mayor a la oxidacin
de las LDL y por ello menor aterogenicidad. Producen disminucin del colesterol
total y del LDL, manteniendo o elevando el HDL y reduciendo as el riesgo cardiovascular. Por su mayor resistencia al deterioro oxidativo son los ms recomendados
para utilizar en frituras. Dentro de los monoinsaturados es importante mencionar
la existencia de cidos grasos trans, como el cido eladico, que se produce por
hidrogenizacin parcial del cido oleico, lo que produce una grasa ms slida, utilizada con frecuencia en bollera industrial, pero tiene efectos perjudiciales sobre
el perfil lipdico, aumentando el C-LDL y disminuyendo el C-HDL.
Poliinsaturados
Con varios enlaces dobles en su molcula. Pueden ser a su vez:
Omega 6. Cuando el primer doble enlace est en el carbono 6. Se encuentra presente en aceites vegetales como girasol, soja y maz. Su representante
principal es el cido linoleico, que es un cido graso esencial, pues no puede
ser sintetizado por el organismo, sino que hay que aportarlo en la dieta. En
el pasado se consideraron los sustitutos ideales de los saturados en la alimentacin, pero parece que una dieta rica en cido linoleico produce unos LDL
ms sensibles a la oxidacin, y por lo tanto aterognicos, comparado con el
cido oleico, y adems tiene un efecto en el descenso de los niveles de C-HDL.
Omega 3. Tienen el primer doble enlace en el carbono 3. El ms importante es el cido linolnico, que tambin es un cido graso esencial. Se encuentra en el aceite de soja, de canola-colza y en las nueces. Otros son el cido
eicosapentaenoico y el docosahexanoico, presentes en el pescado, sobre todo
en el azul. Es recomendable la dieta rica en omega 3 porque existen evidencias de que este tipo de alimentacin reduce el riesgo cardiovascular, ya
que disminuye los triglicridos y provoca una ligera reduccin de la presin
arterial, as como una mejora de la elasticidad arterial.
Protenas
Las protenas deben aportar entre el 10 y el 18% de las caloras totales ingeridas. Lo aconsejable es seleccionar alimentos con protenas de alto valor biolgico, que son las que aportan los aminocidos esenciales que el organismo no
sintetiza. Esto ocurre con las procedentes de carnes y pescados. Las legumbres
tienen dficit en el aminocido esencial metionina, por lo que se aconseja combinarlas con otro alimento que lo aporte, como el arroz o la patata. En la leche se
encuentran pptidos con efectos beneficiosos en la presin arterial y trombognesis. Adems es la principal fuente de calcio y existen evidencias de un efecto
hipocolesterolemiante del calcio. Las protenas de origen vegetal, en especial la
de soja, estn ligadas a un riesgo cardiovascular menor, por sus efectos hipoli-
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pemiantes y estrognicos, as como por las isoflavonas, recomendndose la ingestin de 25 g al da (como alternativa a la protena animal).
Hidratos de carbono
Deben representar el 50-60% del aporte de energa total diaria. Se pueden
clasificar segn su estructura qumica (simple o compleja), su contenido en fibra
o sus diferentes mtodos de procesamiento (integrales o refinados). Las recomendaciones, en cuanto a los hidratos de carbono, es que se consuman preferentemente los de bajo ndice glucmico (menor capacidad hiperglucemiante)
y con alto contenido en fibra, como las legumbres y los cereales integrales.
Alimentos funcionales
Fitosteroles
La evidencia cientfica muestra que son complementos alimenticios capaces
de bajar la fraccin C-LDL, as como el colesterol total, sin afectar a la fraccin de
C-HDL y de triglicridos. Para que el colesterol sea absorbido por la mucosa intestinal debe unirse a cidos y sales biliares y formar micelas. La estructura qumica
de los fitosteroles es muy parecida a la del colesterol, lo que hace que ambos compuestos compitan a la hora de unirse a los cidos biliares. De este modo, parte
del colesterol no es absorbido y se excreta en las heces. Los efectos teraputicos
comienzan desde dosis de 0,8 g/da de fitosteroles y el efecto aumenta hasta una
dosis de unos 3 g/da, que alcanza el efecto mximo. Si se toman conjuntamente con estatinas el efecto es aditivo. Se ha comprobado que la ingesta de 2 g por
da reduce de un 15 a un 40% el riesgo coronario, siendo sta la dosis recomendable, aconsejable despus de la comida o la cena. Su consumo est indicado exclusivamente en individuos con hipercolesterolemias leves o moderadas
y especialmente en nios con hipercolesterolemia familiar heterozigota, pues es
una terapia inocua y bien tolerada. Conviene controlar la ingesta de fitosteroles
por el dficit de absorcin de vitaminas liposolubles. Por esto es posible que su
aporte no sea aconsejable en menores de cinco aos. El producto debe consumirse como parte de una dieta sana que incluya la ingesta regular de frutas y vegetales para ayudar a mantener los niveles de carotenoides. El problema actual puede ser un sobreconsumo de esta gran gama de alimentos.
Fibra
Existen dos tipos de fibra alimentaria: fibra insoluble (celulosa, lignina, hemicelulosas), abundante en los cereales integrales, en especial el salvado de trigo, y la
fibra soluble (gomas, muclagos y pectinas) contenida en legumbres, verduras y frutas y betaglucanos de la avena, cebada y algunas levaduras. La fibra soluble tiene
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TABLA II. Dieta fase 1 y fase 2 del NCEP (National Colesterol Education Program).
Nutrientes
Lpidos
- AGS
- AGP
- AGM
Hidratos de carbono
Protenas
Colesterol
% de caloras totales
Fase 1
% de caloras totales
Fase 2
< 30%
< 10%
> 10%
10-15%
50-60%
15-20%
< 300 mg
< 30%
< 7%
> 10%
10-15%
50-60%
15-20%
< 200 mg
AGS: cidos grasos saturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados.
cuados hay que pasar a la dieta 2. Tres meses ms tarde, en algunos nios, pueden persistir niveles elevados de C-LDL, por lo que necesitar tratamiento con frmacos. Hay que tener prudencia en la utilizacin de dietas restrictivas que pueden o no asociarse con un dficit de energa y otros nutrientes esenciales para un
crecimiento ptimo. Las dietas pobres en grasa (con menos del 30% del aporte
calrico total) pueden llevar a sufrir deficiencias en vitaminas liposolubles y con
frecuencia aporte insuficiente de calcio, hierro y zinc, que pueden impedir conseguir una masa sea ptima y afectar al crecimiento lineal y a la maduracin sea
en la infancia.
Farmacolgico
El tratamiento farmacolgico debe reservarse para aquellos individuos en los
que tras un periodo razonable de intervencin diettica no se han conseguido los
objetivos deseados. Teniendo en cuenta que dicho tratamiento es, en principio,
de por vida y que todas las sustancias tienen efectos secundarios, la eleccin del
frmaco constituye un problema de suma importancia. En el NCEP se recomienda el inicio del tratamiento farmacolgico a partir de los 10 aos de edad, despus de un tratamiento diettico adecuado de seis meses a un ao, siempre y
cuando, transcurrido este tiempo no se hayan conseguido reducir las cifras de
C-LDL a la normalidad. Sin embargo, en ciertos casos de nios con niveles excesivamente elevados de CT, el especialista podra decidir iniciar el tratamiento
farmacolgico en edades ms tempranas, siempre que haya cumplido previamente las recomendaciones antes descritas.
La teraputica farmacolgica deber intentarse cuando: el C-LDL sea superior a 190 mg/dL o el C-LDL sea mayor a 160 mg/dL y existan antecedentes familiares de ECV o el nio tenga dos o ms factores de riesgo cardiovascular. El objetivo del mismo ser lograr que los niveles de C-LDL estn por debajo de 130
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La presin arterial (PA) es la ejercida por la sangre sobre la pared de las arterias y la que permite a la sangre circular por el sistema vascular. Depende de la
fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo del corazn, de las resistencias arteriales debidas a la elasticidad y de la contractilidad de las paredes arteriales y del
volumen circulante. Es una variable continua. La hipertensin arterial (HTA) se
define por criterios estadsticos de poblacin por sexo, talla y edad y por criterios
de riesgo cardiovascular, tanto para la presin mxima o sistlica como para la
mnima o diastlica. La prevalencia se sita entre el 1 y el 3% en menores de 18
aos, pero es de esperar que estas cifras se eleven a medida que aumenta la
proporcin de nios y adolescentes obesos. Al igual que en el adulto, la HTA en
la infancia y adolescencia se clasifica en esencial, no relacionada con ninguna causa aparente, asociada a obesidad, muy relacionada con la anterior y secundaria a
otras patologas (renal, renovascular, endocrinolgica, cardaca, vascular, neurolgica, etc.). Actualmente se considera que la HTA esencial es una respuesta al
consumo excesivo de sal en individuos genticamente predispuestos, con participacin de otros factores como la funcin renal y el consumo de calcio y potasio. Cuanto ms pequeo es el nio y cuanto ms altas son las cifras de presin
arterial, ms probable es que la hipertensin sea secundaria. En la infancia la causa ms frecuente de HTA es la de origen renal.
La medicin correcta de la presin arterial debe ser uno de los procedimientos rutinarios en los exmenes de salud en la infancia y adolescencia desde los
3-4 aos, cotejando los resultados con las tablas de percentiles para gnero/edad
y gnero/talla o gnero/percentil de talla. Los resultados por encima del percentil 90 obligan a repetir las determinaciones, para comprobar que los resultados se mantienen altos. En caso de duda se debe recurrir a la monitorizacin
ambulatoria durante 24 horas. Si las cifras se mantienen altas, el nio o adolescente es etiquetado de hipertenso y se debe iniciar estudio de la etiologa segn
antecedentes familiares, antecedentes personales, incluido el periodo neonatal,
edad, sntomas asociados, gravedad de la hipertensin, etc. En niveles de hipertensin leves (PA entre P95 y P99) o lmites (PA entre P90 y P95), en los que la
historia clnica y la exploracin exhaustivas no sugieren etiologa secundaria, el
estudio inicial no debe ser agresivo y puede ser hecho en Atencin Primaria, lo
que no quiere decir que se quite importancia al diagnstico y sea obligado el tra-
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cantidad suficiente, ingesta a voluntad de nueces, cereales y legumbres y con cantidades pequeas de protenas (preferiblemente pescado, aves o derivados de la
soja). Esta dieta no es slo rica en fibra y nutrientes importantes, sino que tambin contiene dos veces y media ms cantidad de potasio, calcio y magnesio que
las dietas tradicionales. La sustitucin progresiva de otros alimentos por los recomendados y el uso prudente de la sal en la preparacin de los alimentos lleva
implcita una disminucin considerable del consumo de sodio. Debe destacarse
que el pomelo (no otros ctricos) potencia el efecto de los antagonistas de los
canales de calcio, frmacos que se utilizan en el tratamiento de la hipertensin.
Las fuentes dietticas de sodio ms importantes son:
1. La sal de mesa (cloruro sdico).
2. Los alimentos a los que se ha aadido sal u otros compuestos de sodio como
conservantes o potenciadores del sabor: salsas, condimentos, sopas de sobre
o en cubitos, margarinas, pan, quesos, bebidas, postres (levaduras), ahumados, embutidos y fiambres, salazones, encurtidos, conservas, aperitivos,
etc.
3. Los alimentos que contienen sodio, como carnes, vsceras, huevos, leche, pescados y mariscos.
4. Las aguas de bebida.
Las dos primeras son las fuentes ms importantes. En nuestro pas son muy
populares entre los nios los frutos secos salados, las palomitas de maz, las patatas chips, las bolsas de fritos a base de distintas harinas y productos del cerdo, las
salsas ketchup y mostaza, la pizza, etc., todos con un contenido considerable en
sal. Se debe leer el etiquetado de los alimentos manufacturados y considerar aceptables los que contengan menos de 10 mg de sodio por racin. Las aguas minerales se consideran bajas en sodio cuando contienen menos de 40 ppm, 2 mEq
o 40 mg de sodio por litro. Las aguas del grifo suelen contener cantidades de
sodio aceptables; si se desea, se puede obtener informacin en los servicios municipales correspondientes. Hay que tener precaucin con algunos sistemas domsticos de filtrado para ablandar aguas duras, que elevan la cantidad de sodio del
agua. En el caso de usar diurticos de asa o tiazidas se debe valorar la necesidad
de aumentar el potasio de la dieta. El potasio est contenido en muchos alimentos tanto de origen animal como vegetal. Alimentos bajos en sodio y ricos
en potasio y que pueden comer la mayora de los nios son: frutas frescas, como
naranjas, pltanos, ciruelas, meln, albaricoques, fresas, frambuesas y otros como
tomate, zanahorias, patatas y guisantes.
La cafena estimula la secrecin de catecolaminas y de renina, por lo que el
caf, las bebidas de cola con cafena y algunos medicamentos que la contienen
deben ser evitados, as como el regaliz. Algunos medicamentos, como laxantes,
anticidos y productos de herbolario pueden tener bastante sodio, por lo que hay
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que leer los prospectos y en caso de duda, preguntar. Otros medicamentos elevan la presin arterial como los esteroides, incluso los usados por va tpica en
zonas amplias de la superficie corporal, los ergotamnicos y los vasoconstrictores nasales. Hay que preguntar y aconsejar especficamente sobre su uso correcto en caso de ser necesarios.
La dieta sola no produce hiponatremia, pero en los nios en situacin de riesgo de deplecin hidrosalina, como en pocas de calor con sudoracin intensa,
o en enfermedades que cursen con vmitos o con diarrea, hay que liberalizar la
ingesta de sodio, aunque est indicada su restriccin por ser hipertensos.
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profundo para determinar la causa de su hipertensin.
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CONCEPTOS GENERALES
Enzimas y reacciones enzimticas
A toda reaccin qumica catalizada por una enzima la denominaremos reaccin enzimtica. En sta, un sustrato (S) posee energa suficiente para alcanzar un
estado activado, en el que se forma o se rompe un enlace qumico, dando lugar
al producto (P). Cuando el producto se ha formado, la enzima se recupera de
nuevo en estado libre.
En toda reaccin enzimtica deberemos considerar los siguientes componentes: Sustrato (S) componente qumico que se transforma; Producto (P): componente qumico que se forma como resultado de la transformacin del substrato; Enzima (E): protena que cataliza la reaccin enzimtica; Coenzima (Co): sustancia qumica de variable naturaleza (pptidos, vitaminas, metales, etc..) que se
une a la enzima ponindola en situacin de ser funcionalmente catalizador;
Activadores (+): sustancias qumicas que aceleran la velocidad de catlisis e Inhibidores (-): sustancias qumicas que disminuyen la velocidad de catlisis .
Llamaremos enfermedad metablica a aquella debida al defecto en la funcin de una reaccin enzimtica determinada y slo de esa. Puede deberse a varias
causas: al defecto en la estructura proteica de la enzima por cambios en el gen
de sta, al defecto de la coenzima, al defecto de un activador y/o al exceso de un
inhibidor.
La fisiopatologa de una enfermedad metablica viene mediatizada por las
siguientes posibilidades:
a. Por aumento de la concentracin de sustrato: ejemplo; en la deficiencia de la
fenilalanina hidroxilasa (fenilcetonuria), no se puede hidroxilar la fenilalanina en el hepatocito para transformarse en tirosina. El exceso de fenilalanina
condiciona un aumento de fenilalanina en sangre y en tejido nervioso, dando lugar a una hiperfenilalaninemia, por una parte, y a un dao neurolgico con afectacin del hipocampo, de la sustancia blanca y a una verdadera
apoptosis neuronal, cuyo resultado es el retraso mental.
b. Por disminucin en la formacin del producto: ejemplo, en la glucogenosis
tipo 1a (deficiencia de glucosa 6 fosfatasa) la glucosa 6 fosfato no puede transformarse en glucosa (producto de la reaccin enzimtica), dando lugar a una
hipoglucemia.
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c. El exceso de sustrato deriva a otras vas metablicas dando lugar a metabolitos txicos: ejemplo, el exceso de glucosa 6 fosfato en la glucogenosis se
deriva a travs de la gliclisis en lactato (acidosis lctica) y a travs de la va
de las pentosas a cido rico (hiperuricemia).
Conceptos fisiopatolgicos encaminados a posibles tratamientos
A. Enfermedades cuya fisiopatologa procede del exceso de sustrato o derivacin del mismo a metabolitos txicos:
1. Sustratos exgenos: compuestos qumicos que no se generan en el organismo, necesitndolos ingerir (esenciales) para ser metabolizados. A su
vez pueden ser imprescindibles o no, como nutrientes. Toda enfermedad
metablica por alteracin de una reaccin enzimtica cuyo sustrato sea exgeno es susceptible de ser tratada dietticamente, LIMITANDO (si el sustrato es imprescindible como nutriente) o SUPRIMIENDO (si no lo es) el sustrato de la ingesta.
2. Sustratos endgenos: aquellos que se generan en el metabolismo intermediario celular; por definicin no se ingieren (no esenciales). Alguna enfermedad metablica por alteracin en una reaccin enzimtica cuyo sustrato sea
endgeno puede beneficiarse de un tratamiento diettico que limite la produccin de dicho substrato, suprimiendo o limitando sus precursores exgenos.
B. Enfermedades cuya fisiopatologa es debida a la disminucin en la formacin
del producto. Por definicin, todos los productos de una reaccin enzimtica son endgenos. Toda enfermedad metablica cuya fisiopatologa se condicione por la disminucin de un producto puede beneficiarse de la administracin exgena del mismo, siempre que se pueda.
La patologa que pueda encuadrarse en A y B puede ser tratada modificando
la ingesta con tratamientos dietticos. La tabla I resume los trastornos del
metabolismo cuya base de tratamiento es la manipulacin de la ingesta.
C. Enfermedades cuya fisiopatologa se debe al defecto del cofactor se benefician de un tratamiento de Terapia de cofactores con aporte del cofactor
habitualmente a dosis farmacolgicas. La tabla II resume los cofactores que
se utilizan en los tratamientos.
D. Enfermedades cuya fisiopatologa se debe al exceso de un inhibidor, producto
de otra reaccin afectada, pueden beneficiarse evitando su sntesis.
Conceptos que vamos a emplear en los tratamientos de: aminoacidopatas,
acidemias orgnicas e hiperamonemias
Los aminocidos esenciales (no los sintetizamos) son sustratos exgenos e
imprescindibles como nutrientes. Para memorizarlos, puede emplearse la siguiente frase: VILLMe TTiene Fe, (valina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, triptfa-
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II.
Aceptor de electrones
Cofactor de deshidrogenasas
Riboflavina (B2)
Cofactor de transaminasas
y de cistationina sintasa
Piridoxina (B6)
Cofactor de decarboxilasas
Hidroxicobalamina
Citopatas mitocondriales
Tirosinemia III
Enf. mitocondriales
Glutricoaciduria I
Citop. mitocondriales: complejos I y II.
Deficiencia mltiple de deshidrogenasas:
(MADD) (GLUT II)
5-10 mg/kg/da
2 g/da
2 g/da
300 mg/da
100-300 mg/da
300-600 mg/da
300-900 mg/da
i.m.: 1 mg/da
v.o.: 10 mg/da
30-80 mg/da
5-20 mg/kg/da
10 mg/kg/da
Dosis
.../...
Efectiva
Efectiva
Responde un n pequeo de
pacientes
Evita episodios de trombosis
en HOM
No efectiva en
pacientes MMA mut0.
Bioqumicamente efectiva,
pero sin mejora clnica
Muy efectiva
Muy efectiva
Muy efectiva
Observaciones
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Cofactor antioxidante
Cofactor de carboxilasas
Biotina
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Ascrbico
Cofactor de hidroxilasas de
aminocidos aromticos
Tetrahidrobiopterina. (BH4)
Enfermedad o deficiencia
enzimtica
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Tiamina (B1)
Modo de accin
Cofactor
TABLA II. Terapia de cofactores empleados en el tratamiento de pacientes con enfermedades metablicas.
M. Martinez-Pardo
Aceptor de electrones
Atraviesa la barrera
hematoenceflica
Idebenona
(NCG)
N carbamil glutamato
cido carglmico
Citopatas mitocondriales
con encefalopata
Modo de accin
Cofactor
Enfermedad o deficiencia
enzimtica
100 mg/kg/da
5 mg/kg
Dosis
TABLA II. (Continuacin) Terapia de cofactores empleados en el tratamiento de pacientes con enfermedades metablicas.
Disminuye el amonio
drsticamente en
deficiencias de NAGS
En pacientes con NAGS
inhibida (c. orgnicas) es
muy efectiva para
bajar amonios
Observaciones
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no, treonina y fenilalanina). Se ingieren en forma de protenas naturales, contenidas en los alimentos. Todas las enfermedades del catabolismo de los aminocidos esenciales son susceptibles de ser tratadas dietticamente, limitando, ya que
son imprescindibles como nutrientes, la ingesta del aminocido/s cuya va metablica est afectada.
Los aminocidos no esenciales (los podemos sintetizar), no siempre son exgenos, pero tienen siempre precursores esenciales que lo son. En las enfermedades de los aminocidos no esenciales debemos limitar estos y sus precursores.
La ornitina no es un aminocido estructural de las protenas y se sintetiza directamente a partir de la L-arginina, en el ciclo de la urea.
En el tratamiento diettico de las enfermedades derivadas de alteracin del
metabolismo de los aminocidos (esenciales o no esenciales) debemos limitar de la
ingesta las protenas y antes de describirlas debemos hacer ciertas aclaraciones.
Llamamos protenas naturales de alto valor biolgico (PAVB) a aquellas contenidas en: carnes (30% de su peso en crudo), pescados y mariscos (30%), quesos (30%), huevos (tamao mediano: clara 5 g de PAVB y yema 2,5 g de PAVB),
leche (3 g/100 ml), legumbres (10%), cereales (10%) y frutos secos (semillas)
(30%).
Llamaremos protenas de bajo valor biolgico (PBVB) a aquellas contenidas
en: frutas, hortalizas, tubrculos (patata, zanahoria, yuca), especias (pimentn,
pimienta, clavo), que oscilan entre un 1-4% de su peso en crudo y son de baja
disponibilidad biolgica.
Llamaremos protenas especiales (PrX) a unos preparados manufacturados
por laboratorios especializados en alimentacin clnica, que estn fabricados
especficamente para cada enfermedad, exentos del o de los aminocido/s limitante/s, pero llevan el resto de los aminocidos esenciales y no esenciales en cantidad adecuada para una alimentacin normalizada, junto con oligoelementos,
vitaminas, grasas e hidratos de carbono.
En aminoacidopatas: en las fenilcetonurias las protenas estarn exentas de
fenilalanina (PrXFen); las tirosinemias llevarn un preparado exento de fenilalanina y de tirosina (PrXFen,Tir); en la atrofia gyrata se limitarn las PAVB (limitamos arginina precursor inmediato de la ornitina) y se darn como aporte proteico aminocidos esenciales; en las homocistinurias se dar un preparado exento
de metionina (PrXMet)
En acidemias orgnicas: en el jarabe de Arce (MSUD) se darn protenas exentas de leucina, valina e isoleucina (Pr X Leu,Val,Isoleu); en las acidemias orgnicas
del catabolismo de la leucina [isovalrica (IVA), 3 metil crotnica y 3OH3metilglutrico aciduria (HMGA)] estarn exentas de sta (PrXLeu); en las acidemias
orgnicas del catabolismo de isoleucina y valina [acidemias propinica (PA) y metilmalnica (MMA)], llevarn un preparado con protenas exentas no slo de vali-
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na e isoleucina sino adems de metionina y treonina (PrX Met, Treo, Val, Isoleu); en la aciduria glutrica tipo I (GA I) las protenas estarn exentas de lisina y
de bajo contenido en triptfano (Pr XLys low Try). Cada enfermedad tendr su
protena (PrX) especial.
Cada enfermedad del catabolismo de aminocido, tiene diferentes fenotipos:
hay pacientes que toleran mnimas cantidades del aminocido esencial cuya va
est afectada y otros con igual enfermedad toleran 5 veces ms. La actividad residual de la enzima depender de las mutaciones en el gen y de la actividad residual depender la mayor o menor gravedad del fenotipo, es decir, el fenotipo
depende del genotipo.
En las enfermedades del ciclo de la urea, el amonio se acumula produciendo
un gravsimo edema cerebral con apoptosis neuronal aguda. Aparte de eliminar
aquel todo lo rpido que podamos, debemos evitar su sntesis, suprimiendo la
ingesta de aminocidos no esenciales (que podemos obtener a partir de los esenciales) en cuyas transaminaciones se genera amonio, y daremos exclusivamente
aminocidos esenciales en cantidad suficiente y necesaria para nutrir sin producir hiperamonemia.
Con estas bases pasamos directamente al tratamiento, motivo de este captulo.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES METABLICAS
Dependiendo de la forma de presentacin y de la fisiopatologa de una enfermedad metablica, sta se puede tratar de diferentes formas.
1. TERAPIA DE DESINTOXICACIN
a) Forma txica aguda de presentacin
Hay un grupo de enfermedades metablicas cuya sintomatologa se presenta de forma aguda producida por el acmulo de un sustrato muy txico. Este
produce, tras un intervalo libre de unas horas, una patologa muy aguda, muy
grave, con afectacin neurolgica de instauracin rpida, con inicio neonatal,
rechazo del alimento, quejido, hipotona central, coma progresivo..., en la que el
mdico tiene que hacer un diagnstico diferencial lo antes posible (perfil bioqumico urgente (Tabla III), aminocidos en sangre/orina y perfil de cidos orgnicos en orina), pues el paciente puede morir o quedarse con secuelas neurolgicas irreversibles. Pertenecen a este grupo los pacientes con acidemias orgnicas
e hiperamonemias.
Si la fisiopatologa de una enfermedad metablica se debe al acmulo de un
txico que se puede extraer del organismo es imprescindible hacerlo: bien por
mtodos fsicos (exanguinotransfusin, hemodilisis, hemoperfusin) y/o bien por
mtodos biolgicos/bioqumicos, convirtiendo el txico en otro producto inerte.
S (grave)
Alto
No
Alto pero
< 200 mol/L
Alto
Normal
Normal
Alto
Muy alto
> 4 mmol/L
Normales
Altas
Altas
Normal
Alta
Alta
Alta
Alta
Normal
Alto
Alto
Normal o alto
Normal
Normal
o bajos
Bajo
Bajo
(< 0,3 mmol/L)
Bajo
Altos
FFA/3OH but > 2
.../...
Altos
FFA/3OH but > 2
Muy altos:
> 2 mmol/L
FFA/3OH but = 0,5-2
Normal o altos
Altos
Normal
Normal
402
Hiperinsulinemia +
hiperamonemia
Defecto complejo II
S (grave)
de cadena respiratoria
(MADD) (GLUT II)
S (grave)
Altas
Altas
FFA
> 0,8 mM hay
sntesis de c.
grasos libres
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Defectos de la
gluconeognesis
Alto
Normal o Alto
3OH butirato
Si es > 0,4 mM
Triglicridos hay sntesis de
N< 150 mg/dl cetnicos
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Trastornos de la
S (moderada Alto (> 300
oxidacin de cidos
grave)
mol/L) y a
grasos
veces muy alto
3-0H-3metil
glutrico aciduria
Amonio
Lactato
cido
Si hay hipoglucemia Acidosis (N < 50 mol/L (N < 2,5 mM, GOT-GPT CK N<190 rico
Gluc < 45 mg/dl
metablica
< 90 g/dl)
< 20 mg/dl) N< 40 UI/L
UI/L N< 7 mg/dl
TABLA III. Extracciones urgentes para hacer un posible diagnstico diferencial, en enfermedades metablicas secundarias al acmulo de un txico de
presentacin aguda. En plasma/suero: pH gases, bioqumica (glucemia, transaminasas, creatin kinasa (CK), rico, triglicridos), amonio, lactato, 3OH butirato,
cidos grasos libres (FFA), carnitina (total/libre), acilcarnitinas y aminocidos. Nota: el 3-0H but. puede hacerse en 1 gota de sangre total en Ketone-metter
(OPTIUM) (los resultados en el OPTIUM son comparables al estudio de 3-0H butirato en plasma, entre 0,1-5 mM). Si hipoglucemia, hacer adems: cortisol,
GH, insulina. mol (micromol), mmol (milimol). mM (milimolar: mmol/L), g (microgramos). 1 orina: cuerpos cetnicos (labstix), aminocidos, cidos
orgnicos. Neonato con cetnicos (+) en orina es una acidemia orgnica mientras no se demuestre lo contrario.
M. Martinez-Pardo
Df. mltiple de
carboxilasas
(MCD)
Moderada
grave
Normal o
alto
Altsimo
Acidemias propinica
y metilmalnica
Grave
Normal o
alto
Normal
Alto
Alto
Alto
Normal o
altas
Normal
o altas
Normal o
altas
Normal
Normales
o levemente alto
Normal o
en el lmite
superior
Normal
Normal
Normal Norrnal o en
lmite alto
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normales
Normal
Alto
Altsimos
Alto
Normal o alto
Normal o alto
segn ayuno
Altos
Muy altos
Altos
Normal o alto
Normal o alto
segn ayuno
FFA
> 0,8 mM hay
sntesis de c.
grasos libres
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Acidurias isovalrica
Moderada
y 3 metil crotnica
grave
(catabolismo leucina)
Leve-Moderada
Altas
3OH butirato
Si es > 0,4 mM
Triglicridos hay sntesis de
N< 150 mg/dl cetnicos
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Jarabe de Arce
Normal o alto
No o leve
Muy alto
450 mol/L)
Amonio
Lactato
cido
Acidosis (N < 50 mol/L (N < 2,5 mM, GOT-GPT CK N<190 rico
metablica
< 90 g/dl)
< 20 mg/dl) N< 40 UI/L
UI/L N< 7 mg/dl
Si no hay
hipoglucemia
Gluc < 45 mg/dl
TABLA III. (Continuacin) Extracciones urgentes para hacer un posible diagnstico diferencial, en enfermedades metablicas secundarias al acmulo de un
txico de presentacin aguda. En plasma/suero: pH gases, bioqumica (glucemia, transaminasas, creatin kinasa (CK), rico, triglicridos), amonio, lactato, 3OH
butirato, cidos grasos libres (FFA), carnitina (total/libre), acilcarnitinas y aminocidos. Nota: el 3-0H but. puede hacerse en 1 gota de sangre total en Ketonemetter (OPTIUM) (los resultados en el OPTIUM son comparables al estudio de 3-0H butirato en plasma, entre 0,1-5 mM). Si hipoglucemia, hacer adems:
cortisol, GH, insulina. mol (micromol), mmol (milimol). mM (milimolar: mmol/L), g (microgramos). 1 orina: cuerpos cetnicos (labstix), aminocidos, cidos
orgnicos. Neonato con cetnicos (+) en orina es una acidemia orgnica mientras no se demuestre lo contrario.
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sa); tiamina 300 mg/da, (Benerva) (cofactor de las decarboxilasas) y riboflavina 200 mg/da (cofactor de las deshidrogenasas).
Si hubiera hiperamonemia aadir: L-arginina 500-700 mg/kg/da en solucin
al 10% en agua, va nasogstrica a dbito continuio + fenilbutirato (Ammonaps) 0,5 g/kg/da va nasogstrica continuo + cido carglmico (Carbaglu)
v.o. a 100 mg/kg la 1 dosis siguiendo con Carbagl 100 mg/kg/da repartido cada 4-6 horas.
Todo ello con medidas de desintoxicacin para extraer el exceso de cidos orgnicos patolgicos y del amonio (hemofiltracin, exanguinotrasfusin, hemodilisis, ECMO). En el neonato recomendamos como ms eficaz la exanguinotrasfusin, y/o la hemoperfusin y en el nio grande la hemodilisis.
2. Una vez conocido el diagnstico, suspenderemos en el tratamiento las medidas inespecficas (los cofactores que no sean los suyos) y mantendremos las
medidas de cuidados intensivos necesarias siguiendo las indicaciones referidas
en 1. Iniciaremos el aporte proteico (por sonda nasogstrica a dbito continuo) con preparado comercial exento de los aminocidos esenciales correspondientes en cada acidemia orgnica de unos 2 g de protenas/kg/da, para
conseguir un balance nitrogenado positivo, y que en hiperamonemias por
defectos del ciclo de la urea se har en forma exclusiva de aminocidos esenciales hasta un mximo de 0,7 g/kg/da. A partir de las 48-72 horas aadiremos PAVB inicindolas a 0,25 g/kg/da y subindolas lenta y progresivamente hasta un mximo tolerable de alrededor de 0,5-0,8 g/kg/da, siendo la tolerancia totalmente individual y haciendo las modificaciones segn el control de
la bioqumica (amonio, funciones heptica y renal, aminocidos en plasma,
cidos orgnicos en orina, carnitina libre en plasma, etc.) cuyos resultados pueden necesitarse hasta cada 24 horas. Se debe descartar la presencia de infecciones ya que algunas acidemias orgnicas suelen tener leucopenia y cierta
tendencia a la infeccin, y poner tratamiento especfico antibacteriano.
3. Una vez conseguida una situacin clnica estable, as como el diagnstico,
el tratamiento ser de mantenimiento, modificando dietas alimenticias, dando cofactores y evitando descompensaciones.
b) Forma txica crnica
El txico se va acumulando y afectando progresivamente a: las neuronas (fenilalanina, homocistena, tirosina), al hepatocito (maleilacetato en tirosinemias tipo
I, fructosa 1 fosfato, galactosa 1 fosfato), a la ntima de los vasos (homocistena), al rin (cistina)... Los pacientes que pertenecen a este grupo son las aminoacidopatas y algunos defectos del metabolismo de los monosacridos. En estos
pacientes tenemos relativamente mayor tiempo para poder actuar y disminuir
la concentracin del txico en tejidos. Los tratamos, manipulando las dietas, dan-
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TABLA IV. Alimentos permitidos y prohibidos en las intolerancias hereditarias a la galactosa y a la fructosa.
Alimentos naturales
no manufacturados
Intolerancia a
la galactosa
Intolerancia a
la fructosa
No
Carnes (todas)
Pescados (todos)
Huevos (todos)
S (todas)
S (todos)
S (todos).
Comprobar composicin
de los spaguetti, etc.
Hortalizas
Tubrculos
Cereales y harinas
manufacturadas
Aceites (todos)
S (todas)
No (ninguna)
Legumbres (todas)
Embutidos (naturales
sin conservantes)
Azcar comn,
sacarina y aspartamo
Sacarina, aspartamo
Comprobar
composicin
Comprobar
composicin
Frutas
Comprobar composicin
Pueden llevar sacarosa
(pueden llevar lactosa) y sorbitol, ver composicin
Preparados endovenosos,
Comprobar composicin
(lactosa)
Prohibida la
levulosa (D y L)
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i. 3OH3 metil glutrico aciduria: PAVB 1 g/kg/da. Patrn bioqumico adecuado: 3OH3 metil glutrico en orina de 24 h < 2000 mmol/mol de creatinina, sin hipoglucemias y con carnitinemia libre en valle > 25 mol/L.
j. Aciduria glutrica tipo I y 3 metil crotonil aciduria: PAVB 1 g/kg/da. No tenemos ningn patrn de control especfico salvo el mantenimiento de la carnitinemia libre (en valle) > 25 mol/L.
En situaciones de estrs (fiebre, infecciones, alergia) se suspendern las PAVB.
3 Aporte de PBVB: LIBRES, en cualquier situacin y edad, para todas las aminoacidopatas y acidemias orgnicas.
4 El aporte energtico (kcal) se incrementar entre un 15-25% respecto a las
indicaciones de la ESPGAN, y las necesidades en vitaminas y oligoelemetos
sern igual que para los nios normales, segn ESPGAN. En grasas e hidratos
de carbono no hay indicaciones especiales, salvo: a) en acidemias propinica y metilmalnica en las que se deber evitar alimentos ricos en colesterol;
y b) se debe aadir en todas ellas, linolnico (3) y linoleico (6) en relacin
1/8 cubriendo el 3% de las necesidades calricas.
Terapia de cofactores en aminoacidopatas y acidemias orgnicas
La tabla II los indica, as como sus dosis.
Particularidades
a. En acidemias orgnicas, procedentes del catabolismo de aminocidos, hay
un gasto excesivo de L-carnitina o de glicina (depende de la acidemia orgnica), ya que ambas bases se esterifican con el exceso de cidos orgnicos.
Se recomienda administrar la carnitina a 100-200 mg/kg/da, repartindola
en 4-6 dosis. La glicina se da en la acidemia isovalrica a dosis mnimas de
150 mg/kg/da repartida en 4-6 dosis.
La deficiencia mltiple de carboxilasas (con acidemia metilcrotnica + acidosis lctica + acidemia propinica) se trata exclusivamente con biotina a dosis
40-80 mg/da con la que desaparece la sintomatologa clnica y bioqumica.
b. En hiperfenilalaninemias es preciso hacer previamente un diagnstico diferencial de la etiologa ya que pueden deberse a una deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (PAH) [fenilcetonuria (PKU) e hiperfenilalaninemia benigna
(HPA)] o a una alteracin en la sntesis o en el reciclaje del cofactor de la PAH,
la tetrahidrobiopterina (BH4), ver tabla V y figura 1.
Los pacientes con deficiencia en PAH, fenotipo HPA (niveles de fenilalaninemia < 6 mg/dl), no precisan tratamiento si mantienen una fenilalaninemia
< 6 mg/dl. En deficiencias de PAH, fenotipo PKU (niveles de fenilalaninemia
> a 6 mg/dl) el tratamiento es exclusivamente diettico, ver tabla VI, y se recomienda mantener una fenilalaninemia de:
Deficiencia de GTP-CH
Phe > 2,5 mg/dl,
Tyr < 2,1 mg/dl
N y B ,
% B= 20-80
DHPR normal
Deficiencia de PTPS
Phe > 2,5 mg/dl,
Tyr <2,1 mg/dl
N y B ,
% B < 19
DHPR normal
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.../...
Deficiencia de PCD
Phe > 2,5 y
Tyr < 2,1 mg/dl
Presencia de
Primapterina
DHPR normal
Deficiencia de DHPR
Phe > 2,5 mg/dl,
Tyr < 2,1 mg/dl
N normal, B ,
% B > 83%
DHPR
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Deficiencia de fenilalaninahidroxilasa
PKU: Phe > 6 mg/dl, Tyr < 2,1 mg/dl
Fenotipos: grave (> 30 mg/dl),
moderado (> 20 mg/dl), leve
(> 10 mg/dl) y muy leve (> 6 mg/dl)
HPA: Phe > 2,5 e < 6 mg/dl, Tyr < 2,1 mg/dl
PKU y HPA: N y B , %B = 20-80
DHPR normal
PLASMA: aminocidos
Confirmar alimentacin de 3 g protenas/kg/da x 3 das previos o ingesta de PAVB entre 10-14 g/24 h en neonatos para clasificacin de fenotipos,
extrayendo para estudio:
A) Diagnstico diferencial:
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Deficiencia de GTP-CH
Phe < 2,5 mg/dl
a las 4 h de BH4
B desde las 4 h
post BH4
Deficiencia de PTPS
Phe < 2,5 mg/dl
a las 4h de BH4
B desde 4h
post BH4
Deficiencia de DHPR
Phe no normaliza
No cambios en
pterinas
Deficiencia de PCD
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Phe= fenilalanina. Tyr= tirosina. BH4 = tetrahidrobiopterina. DHPR = Dihidrobiopterina reductasa. N= neopterina. B= biopterina. PRIM= Primapterina. PKU: deficiencia
de fenilalanina hidroxilasa con niveles de fenilalanina > 6 mg/dl. HPA: deficiencia de fenilalanina hidroxilasa con niveles de fenilalanina < 6 mg/dl. GTP-CH: GTP
ciclohidrolasa. PTPS: 6 piruvoil tetrahidro biopterina sintetasa. PCD: carbinolamina dehidratasa. DHPR: dihidrobiopterina reductasa. PAVB = protenas de alto valor
biolgico. Recomendamos ver figura 1. Phe 6 mg/dl = Phe 360 mol/L.
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Alteraciones en las pterinas similares a las encontradas en orina. Presencia de sepiapterina en LCR, en
deficiencia de sepiapterina reductasa. En las alteraciones de la sntesis y de reciclaje de la BH4 encontramos:
de HOMOVANLICO (HMV) (< 50 ng/ml) y de 5-HIDROXIINDOLACTICO (5IIA) (< 20 ng/ml)
C) Valoracin pterinas y neurotrasmisores en LCR: 3 y 4 fraccin de 0,5 cc del LCR sin luz y congelada, en pacientes con sospecha de alteracin del
metabolismo de pterinas
Deficiencia de fenilalaninahidroxilasa
PKU sensible: disminucin de Phe >
al 29% a las 8 h post BH4, respecto al
nivel basal
PKU respondedora lenta: si disminucin
> 29% a las 12-16 h post BH4
B) Sobrecarga de BH420 mg/kg/1 dosis: extraccin de sangre en papel; basal (0 h) y a + 2, 4, 6, 8, 10,12, 16, 20 y 24 h post BH4 + orina basal, de 0 a 8
h y de 8 h a 24 h.
TABLA V. (Continuacin) Protocolo de estudio para el diagnstico diferencial bioqumico de las hiperfenilalaninemias.
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Enzimas implicados en la
sntesis y reciclaje de la BH4,
cofactor de la hidroxilacin
de aminocidos aromticos
GTPCH 1
7,8 dihidroneopterina
trifosfato
Neopterina
PTPS
Reciclaje
DHPR: dihidropterina reductasa
PCD: carbinolamina deshidratasa
AR
Sepiapterina
SR
Sntesis
GTPCH: GTP ciclo hidrolasa
PTPS: 6 piruvoil tetrahidroviopterina sintasa
SR: Sepiapterina reductasa
AR: aldosa reductasa
DHFR: dihidrofolato reductasa
SR
7,8 dihidrobiopterina
5,6,7,8
tetrahidrobiopterina
(BH4)
DHFR
Fenilalanina
DHPR
qBH2
PCD
Pterina 4 carbinolamina,
(primapterina)
Biopterina
Fundamentalmente
compuesta por:
BH4 + qBH2
Tirosina
Triptfano
PAH
TH
Tr H
Tirosina
L-Dopa
5OHTriptfano
Mximo 5
(50-35)
2,5-3
No
<6
Mximo 5
(50-35)
2,5-3
No
< 6 mg/dl
Leve (11-21)
PAVB g/24 h
(Fen mg/kg/da)
PrXPhe g/kg/da
PBVB/24 h
Fen en sangre mg/dl
Mximo 5
(50-35)
2,5-3
No
<6
De 0 a 3
meses
Fenotipos
(Fen mg/dl
al diagnstico)
Mximo 5-6
(28-20)
2,5-3
Libres
<6
Mximo 5-6
(28-20)
2,5-3
Libres
<6
De 6 a 12
meses
Mximo 9-12
(40-50)
2
Libres
<6
Mximo 6-7
(20-15)
2,5-3
Libres
<6
Mximo 5-6
(20-15)
2,5-3
Libres
<6
De 1 a 3
aos
PAVB/24 h
Mximo 12 g
(si Fen al Dx
15-21 mg/dl)
Mximo 20 g
(si Fen al Dx
11-15 mg/dl)
PrXPhe:
2 g/kg/da
PBVB: Libres
Fen < 6
Mximo 7-8
(< 15)
2
Libres
<6
Mximo 5-6
(< 10)
2
Libres
<6
De 3 a 6
aos
PAVB/24 h
Mximo 12 g
(si Fen al Dx
15-21 mg/dl)
Mximo 20 g
(si Fen al Dx
11-15 mg/dl)
PrXPhe:
2 g/kg/da
PBVB: Libres
Fen < 8
PAVB/24 h
Mximo 12 g
(si Fen al Dx
15-21 mg/dl)
Mximo 20 g
(si Fen al Dx
11-15 mg/dl)
PrXPhe:
2 g/kg/da
PBVB: Libres
Fen < 10
Mximo 8-10
(< 10)
1,7-2
Libres
< 10
1,7-2
Libres
< 10
2
Libres
<8
Mximo 8-9
(< 10)
2
Libres
<8
Mximo 5-6
De 10 a 15
aos
Mximo 5-6
De 6 a 10
aos
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.../...
PAVB/24 h
Mximo 12 g
(si Fen al Dx
15-21 mg/dl)
Mximo 20 g
(si Fen al Dx
11-15 mg/dl)
PrXPhe:
1,7 g/kg/da
PBVB: Libres
Fen < 10
Mximo 8-10
(< 10)
1,5-1,7
Libres
< 10
1,5-1,7
Libres
< 10
Mximo 5
Adultos
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Mximo 5
(35-28)
2,5-3
No
<6
Mximo 5
(35-28)
2,5-3
No
<6
De 3 a 6
meses
M. Martnez-Pardo
De 3 a 6
aos
Normal
1,5 g/kg/da
Libres
<6
Normal
1,5 g/kg/da
Libres
<6
De 1 a 3
aos
Normal
El mximo que
tolere, suelen
llegar hasta 40 g
1 g/kg/da
Libres
<8
De 6 a 10
aos
Adultos
Normal
Normal
De 10 a 15
aos
PAVB = protenas de alto valor biolgico contenidas en: carnes-pescados-cereales-legumbres-frutos secos-leche y derivados. PrXPhe= protenas contenidas en preparados
especiales exentas de fenilalanina y enriquecidas en tirosina. PBVB= protenas de bajo valor biolgico contenidas en: hortalizas-frutas-patatas sin piel y alimentos
especiales de bajo contenido en protenas. Cada paciente debe ser valorado individualmente. Fen = fenilalanina.
Normal
Normal
Normal
1,5 g/kg/da
No
< 6 mg/dl
De 6 a 12
meses
De 3 a 6
meses
1,5 g/kg/da
De 0 a 3
meses
Fenotipos
(Fen mg/dl
al diagnstico)
TABLA VI. (Continuacin) Aproximacin terica a la alimentacin en pacientes con deficiencia de PAH.
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Para saber si hay una buena concentracin de L-dopa a nivel del SNC podemos valorar prolactinemia; la prolactina aumenta por encima de 24 ng/ml
cuando la L-dopa a nivel del SNC comienza a estar por debajo de niveles inferiores normales.
c. En homocistinurias: aparte de una alimentacin limitada en metionina es
indispensable remetilar el exceso de homocisteina convirtindola en metionina. Por un lado, la metionina es un aminocido absolutamente indispensable y aunque aumente, incluso 10 veces sus valores normales, no es txico
mientras que la homocistena s lo es. La remetilacin de la homocistena se
puede conseguir con betana anhidra (Cystadane, se consigue en medicamentos extranjeros) a dosis de 150 mg/kg/da con dosis mxima de 20 g/da
en adultos, repartida en 4-5 dosis/da. Aadir cido flico 4-5 mg/da para evitar deficiencias, ya que se utiliza en la remetilacin a metionina. Se precisa controlar los niveles de vitamina B12, si hubiera deficiencia suministrarla.
d. En tirosinemias tipo I (deficiencia de fumaril acetoacetato liasa): en esta
enfermedad, aparte de llevar dieta limitada en fenilalanina y tirosina, debemos evitar la sntesis de maleil y fumaril acetato, dos potentes txicos cirrognicos hepticos. Se pueden evitar sus sntesis inhibiendo la 40H dioxigenasa, enzima de la va de sntesis de ambos a partir de tirosina. Esta inhibicin se consigue con NTBC (nitro-trifluoro-metil-benzoil-ciclo-hexanodiona):
a dosis de 0,1-0,6 mg/kg/da.
e. En alteracin del transporte de aminocidos neutros: HARTNUP: alimentacin limitada en PAVB a 1,8 g/kg/da, utilizando como cofactor la niacina.
Se administrar L-arginina a dosis de 0,5 g/kg, como aminocido dibsico,
para activar el ciclo de la urea y evitar hiperamonemias.
c) Tratamiento en enfermedades del ciclo de la urea
Entre el 50-90% del nitrgeno se metaboliza en el ciclo de la urea. Dos molculas de amonio (NH4) se combinan con una molcula de CO2 para formar una
molcula de urea. El denominador comn bioqumico en las diferentes alteraciones enzimticas del ciclo de la urea es el aumento de NH4 en sangre, LCR y en todos
los tejidos. Bioqumicamente pueden diferenciarse al estudiar los niveles de aminocidos y de cidos orgnicos en sangre y orina. Su diagnstico definitivo se debe
asegurar valorando las actividades enzimticas correspondientes, en hgado [N acetil glutamato sintetasa (NAGS) y el resto], mucosa intestinal [carbamil fosfato sintetasa (CPS) y ornitintranscarbamilasa (OTC)], fibroblastos [arginosuccnico sintetasa (ASS) y arginosuccinico liasa (ASL)] y eritrocitos [ASL y arginasa (ASA)].
En la patologa derivada de las deficiencias enzimticas del ciclo de la urea,
la fisiopatologa, especialmente el grave edema cerebral, se debe al exceso de
amonio que es un potente txico celular, as como de glutamina.
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De todo lo expuesto se deduce que la hiperamonemia es un motivo de intervencin teraputica urgente vital. Por tal motivo en los laboratorios de urgencia
de todo centro sanitario debe existir la posibilidad de valorar amonio a cualquier hora del da y de la noche.
La hiperamonemia es grave si la amonemia es superior a 700 g/dl (> 350
mol/L), moderada, si la amonemia es superior a 400 g/dl (> a 200 mol/L) y
leve, si la amonemia est entra 90 y 199 mol/L.
En el caso de ser grave utilizar el tratamiento indicado en IA-1. En hiperamonemia moderada nuestra actitud deber ser expectante y podremos emplear el
tratamiento mdico de IA-1, no precisando medidas fsicas extracorporales.
Dieta en trastornos metablicos del ciclo de la urea
Protenas: dadas en forma de aminocidos esenciales en cantidad suficiente
y necesaria para mantener niveles de amonio < 60 mol/L y glutamina < 800
mol/L. Suelen necesitar un mnimo de 0,7 g de protenas en forma de aminocidos esenciales/kg/da, el mximo depende de la enzima afectada y de la actividad residual pero se recomienda no pasar de 1 g/kg/da.
Hay pacientes que adems pueden tolerar aporte de PAVB que son totalmente
individuales. Las PBVB habitualmente las toleran bien, salvo en descompensaciones, que se deben suprimir. Las protenas se deben repartir en 4-5 dosis.
La L-arginina, ltimo aminocido sintetizado en el ciclo de la urea e indispensable para activar la primera enzima, la NAGS, se convierte en aminocido
esencial, teniendo que darla a dosis entre 300-700 mg/kg/da en todas las deficiencias enzimticas excepto en la deficiencia de arginasa.
Energa: precisan un 25% ms de kcal que lo normal para cada edad.
El resto de principios inmediatos, grasas, hidratos de carbono, minerales, oligoelementos y vitaminas en cantidad normal. Hay preparados exentos de protenas en cuya composicin estn contenidos todos los nutrientes precisos.
Tratamientos coadyuvantes en los trastornos del ciclo de la urea
En deficiencias de NAGS (1 enzima del ciclo de la urea), no se sintetiza N
acetil glutamato (NAG), activador natural de la carbamil fosfato sintetasa (CPS:
2 enzima del ciclo que transforma directamente el amonio en carbamil fosfato,
no txico). Tratar las deficiencias de NAGS con N-carbamil glutamato (NCG; acido carglmico) 100 mg/kg/da, que activa directamente la CPS disminuyendo el
amonio. No suelen necesitar dieta limitada en protenas. Algunas deficiencias
de CPS responden a tratamiento con NCG a dosis de 100-200 mg/kg.
a. Derivacin del exceso de amonio con benzoato y fenilbutirato (ver I A-1)
b. Todas, excepto la deficiencia de ASA, precisan L-arginina entre 300-700
mg/kg/da. Indispensable.
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a. Deficiencia de Piruvato carboxilasa (1 enzima de la neoglucognesis heptica: trasforma el piruvato en oxalacetato): alimentacin rica en hidratos de
carbono sobre todo de absorcin lenta, con mnimas horas de ayuno. Terapia de cofactores con biotina y L-carnitina a las dosis habituales. Puede mejorar la tolerancia al ayuno con aspartato a dosis de 300 mg/kg/da. En las
descompensaciones graves (lactato > 10 mM, > 100 mg/dl) existe una grave cetonemia que puede mejorar con insulina i.v. a dosis de 0,1-0,4
UI/kg/hora.
b. Deficiencia de alguna de las enzimas del complejo piruvato deshidrogenasa (complejo multienzimtico responsable de la trasformacin del piruvato en acetil
CoA para entrar en el ciclo de Krebs), especialmente la deficiencia de la piruvato decarboxilasa: pueden mejorar con dieta cetognica con aporte del 6070% de las kcal como grasas aunque los beneficios son limitados; empeoran
con dieta rica en carbohidratos. En la terapia de cofactores se utilizar: el dicloroacetato a dosis de 50 mg/kg/da, la carnitina a dosis 100-150 mg/kg/da,
la tiamina a dosis farmacolgicas de 100 mg/8 horas y la riboflavina a dosis
de 50 mg/8 h.
c. Deficiencias de los complejos de cadena respiratoria mitocondrial: no hay tratamientos alimenticios para ellos. La terapia de cofactores se efecta con: riboflavina 50 mg/8 h, piridoxina 75 mg c/8 h, ascrbico 0,5 g c/8 h, tiamina 50
mg/8 h, carnitina 50-100 mg/kg/da, ubiquinona (coenzima Q 10) 5-10
mg/kg/da o idebenona si hay encefalopata a dosis de 7 mg/kg/da con dosis
mxima de 45 mg/8 h.
d. Alteraciones de la va de utilizacin de cuerpos cetnicos: deficiencias de succinil
CoA acetoacetil transferasa y deficiencia aislada de ceto acil CoA thiolasa.
Estas deficiencias enzimticas conducen metablicamente a la imposibilidad de transformar los cuerpos cetnicos en dos molculas de acetil CoA,
utilizado en el comienzo del ciclo de Krebs, de dos sistemas orgnicos: msculo estriado y Sistema nervioso central. Clnicamente se caracterizan por
episodios de acidosis hipercetonmicas con o sin hipoglucemia. La alimentacin ir dirigida a evitar la sntesis de cuerpos cetnicos: comidas frecuentes, ricas en hidratos de carbono con prohibicin de ingesta de MCT.
En las deficiencias de ceto acil CoA thiolasa (que tambin acta en la va
metablica de la L-isoleucina) deber limitarse la ingesta de PAVB pero los
pacientes en general toleran una alimentacin con aporte normal proteico
(mximo 2 g de PAVB/kg/da).
TERAPIA SUSTITUTIVA DE LA ENZIMA
La posibilidad de sustituir una enzima afectada por otra normal puede efectuarse en el momento actual por tres mecanismos:
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a) Trasplante de rganos
- Hgado: en jarabe de Arce clsico, trastornos del ciclo de la urea, glucogenosis I y tirosinemias I que no responden a NTBC.
- Hgado + rin: en metilmalnico acidemias con insuficiencia renal.
- Rin: hiperoxalurias, cistinosis.
- Mdula sea: en adrenoleucodistrofias ligadas al X, con afectacin de sustancia blanca cerebral en estado LOES en resonancia cerebral con gadolinio < 5 puntos y sin trastornos neurolgicos ni psiquitricos.
En deficiencias de adenosin deaminasa y nuclesido fosforilasa.
- Crnea: en algunas enfermedades lisosomales con afectacin de la crnea.
b) Terapia sustitutiva de la enzima
En ciertas enfermedades lisosomales, con enzimas normales sintetizadas genticamente de forma recombinante que se inyectan va i.v. cada 7 a 15 das. Se
emplean con xito en Gaucher tipo I no neuroptico, glucogenosis tipo II moderada, Hurler-Scheie leve-moderado y enfermedad de Fabry.
c) Terapia gnica: hay varias enfermedades en investigacin
Casas comerciales que tienen alimentaciones y medicamentos para estas patologas: Cassen, Genzyme, Mead and Johnson, Milupa, Orphan Europe, Orphan
Suecia, Scientific Hospital Supplies y Shircks.
BIBLIOGRAFA
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Temperatura
Tiempo
Termizacin
Mn. 60-65C
Mx. 65C
10-20 s
20 s
Pasteurizacin
Baja 63C
Alta 71-75C
Ultra alta 85-90C (HTST)
30 min
15-40 s
2-10 s
Esterilizacin
135-150C (UHT)
110-120C (en botella)
2-10 s
20-40 min
Tratamientos trmicos
El objetivo principal de los tratamientos trmicos es la inactivacin de los
microorganismos y de las enzimas nativas que alteran los alimentos durante su
almacenamiento. No obstante, estos procesos tienen como contrapartida que
el calor aplicado conduce a la desnaturalizacin parcial o total de las protenas,
lo que conlleva en numerosas ocasiones un aumento de la digestibilidad de las
mismas, pero tambin a una disminucin de la calidad nutritiva principalmente
por la prdida de vitaminas y del valor biolgico, por alteracin o disminucin de
la biodisponibilidad de algunos aminocidos esenciales como la lisina o la metionina. Mencin especial merece tambin el efecto de los procesos trmicos sobre
los cidos grasos y el equilibrio dinmico de los componentes minerales.
Termizacin
Es un proceso trmico aplicado a algunos alimentos, tales como la leche para
eliminar la mayora de los microorganismos psicrotrofos que son capaces de
crecer a temperaturas de refrigeracin y que por su capacidad de producir exoenzimas (lipasas y proteasas) termorresistentes, que pueden dar lugar a la aparicin de alteraciones posteriores en la estructura y en las caractersticas organolpticas de los productos esterilizados a ultra-alta temperatura y tiempo corto
(UHT). Usualmente la termizacin consiste en aplicar una temperatura de 62-65C
durante un tiempo de 10 a 20 segundos, seguida de refrigeracin inmediata a no
ms de 4C, por lo que la influencia negativa de este proceso sobre el valor nutritivo de los alimentos es muy escaso. La tabla I muestra los tratamientos trmicos,
temperaturas y tiempos empleados en la industria lctea.
Pasteurizacin
La pasteurizacin elimina los microorganismos patgenos de los alimentos y
una gran parte de los microorganismos vegetativos de carcter saprofito. La aplicacin de diversas relaciones de temperatura-tiempo depende en gran parte
del sistema alimentario y de los recursos industriales disponibles. La pasteuriza-
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Coccin
El cocido de los alimentos incluye toda una serie de prcticas culinarias realizadas en el hogar o de forma industrial, por la cual varios alimentos son sumergidos en agua y se mantienen durante tiempos variables a una temperatura cercana o igual a la de evaporacin del fluido. En estos procedimientos, una parte importante de las vitaminas y de los minerales pasan al fluido de coccin, siendo la retencin directamente dependiente de la presencia de agua. Cuando los alimentos
cocidos se consumen conjuntamente con el caldo de coccin, las prdidas del valor
nutritivo son relativamente escasas. Sin embargo, si se elimina el caldo de coccin
las prdidas de algunos nutrientes como la tiamina son muy elevadas. No obstante,
es necesario resaltar que algunos nutrientes aumentan su biodisponibilidad por los
procesos de coccin. As, en las legumbres se inactivan varias protenas inhibidoras de las enzimas digestivas; en las patatas, la solanina, un compuesto neurotxico, se destruye totalmente; en los huevos, la avidina, una sustancia que se une a
la biotina hacindola no disponible, se desnaturaliza. Por otra parte, se aumenta
la digestibilidad de las protenas y de los carbohidratos complejos, a la vez que
mejoran sensiblemente las caractersticas organolpticas de los alimentos.
Fritura
El proceso de fritura es un mtodo de calentamiento de los alimentos que
difiere de otros procesos trmicos en el sentido de que la coccin se realiza en un
tiempo relativamente corto, usualmente no ms de cinco minutos, en un sistema lipdico que acta como fuente de calor y en el que la diferencia trmica
respecto al alimento es muy elevada y la grasa o aceite utilizado pasa a formar
parte del alimento final en cantidades que oscilan del 10 al 40%. Debido a la baja
actividad de agua del medio calefactor, las prdidas por lixiviacin de nutrientes
son muy escasas en relacin a los procesos de cocido. Sin embargo, el medio
de fritura est sujeto a cambios en su composicin, lo que determina la aparicin
de sustancias oxidadas, algunas de las cuales pueden llegar a ser txicas. Estas
sustancias se incorporan en mayor o menor grado a los alimentos fritos, determinando su valor nutricional final.
Coccin por extrusin
La extrusin o cocido por extrusin de los alimentos es un proceso tecnolgico mixto por el cual diversos biopolmeros (protenas, almidones) o ingredientes alimenticios son mezclados, transportados y termoformados en un sistema
de baja humedad (usualmente inferior al 18%), a temperaturas elevadas (140190C) y a presiones muy altas (10-20 Mpa), durante un tiempo corto (15-60
segundos), utilizando fuerzas de cizallamiento muy elevadas originadas por un tornillo sinfn. La extrusin causa prdidas en el valor nutritivo de las protenas debi-
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tivo de los alimentos. Las bajas temperaturas inhiben el crecimiento de los microorganismos y hacen disminuir la actividad de las enzimas y de numerosas reacciones qumicas. As, la actividad de las enzimas de la carne prcticamente se para
en el estado de congelacin, aunque otros sistemas alimentarios como los vegetales han de ser tratados previamente por calor mediante escaldado para prevenir cambios qumicos en el estado congelado. En cualquier caso, en los alimentos congelados hay una prdida mnima de vitaminas comparado con otros procedimientos tecnolgicos y si existen prdidas en el valor nutritivo, se producen
a causa de la utilizacin de procesos inadecuados en los sistemas de congelacin,
almacenamiento de los productos y condiciones de descongelacin o por envasado defectuoso.
En general, en la congelacin de alimentos, cuanto ms se desciende la temperatura, la velocidad de las reacciones que causan modificaciones es ms lenta
y la calidad de los productos descongelados mejora. Para cada producto hay una
relacin tiempo/temperatura de congelacin y almacenamiento. Una congelacin rpida y una descongelacin lenta tienen ventajas, aunque la formacin de
cristales de hielo y la cristalizacin de la grasa, contribuyen a daar la textura y
a la formacin de grasa libre del producto final.
Fermentacin
El deterioro de los alimentos de pH cercano a la neutralidad es relativamente rpido, mientras que el crecimiento de una gran parte de los microorganismos
se inhibe en un ambiente cido. Los procesos de fermentacin hacen bajar el pH
de los alimentos ricos en hidratos de carbono fundamentalmente por la produccin de cido lctico. Por otra parte, la acidez de algunos alimentos puede
aumentarse por la adicin de sustancias cidas tales como el vinagre, el zumo de
limn, el cido actico, el cido ctrico y el cido mlico, lo cual produce el mismo efecto inhibidor sobre el deterioro de los alimentos. Las prdidas de nutrientes durante el proceso fermentativo son escasas y en la mayor parte de las ocasiones aumenta el valor nutritivo a causa de la degradacin de protenas, sntesis de pptidos con actividad funcional y de vitaminas, llevadas a cabo por los propios microorganismos, as como por una mayor digestibilidad de las protenas
desnaturalizadas y a veces hidrolizadas parcialmente y por una mayor biodisponibilidad de los elementos minerales. La alteracin del pH de la leche y particularmente la acidificacin, es un proceso fundamental en la elaboracin de muchos
productos lcteos como el yogur. Se produce la solubilizacin del fosfato clcico y del calcio micelar, se incrementan los niveles de Ca soluble y una disrupcin
de la estructura micelar de las casenas, lo que favorece el inicio de su agregacin
y precipitacin si prosigue la reduccin del pH, en forma de un cogulo fino, lo
que favorece la digestibilidad de las protenas.
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Azcar + aminocidos
Glicosilaminas
Reorganizacin de Amadori
1-amino-1-desoxi-2-cetosas
Compuestos aromticos
Reductonas
CO2 + aldehdos
Degradacin
de Strecker
Furfural
Hidroximetilfurfural (HMF)
Dehidrorreductonas
+ aminocidos
+ aminocidos
Productos
de fisin
(carbonilos,
dicarbonilos
+ aminocidos
Melanoidinas
Polmeros y copolmeros nitrogenados pardos
Figura 1. Reacciones de Maillard.
calor son: desnaturalizacin, isomerizacin, interacciones protena-protena, interacciones protena-carbohidratos reductores o reaccin de Maillard, interacciones
protena-lpido, interacciones protena-agentes oxidantes e interacciones protena-otros componentes de los alimentos.
El calor desnaturaliza las protenas, lo que puede utilizarse, por ejemplo, para
mejorar la capacidad de retencin de agua y las propiedades de emulsificacin.
Por otra parte, el calor disminuye la solubilidad de las protenas por agregacin
o coagulacin. Adems, las protenas pueden reaccionar tanto con azcares reductores como no reductores dando lugar a la disminucin de la biodisponibilidad
de algunos aminocidos esenciales como la lisina y la metionina y de otros semiesenciales como la cistena a travs de reacciones de Maillard y de entrecruzamiento de aminocidos (Fig. 1). Todos los aminocidos presentes en los alimentos, especialmente la lisina, metionina y treonina son sensibles a los tratamientos trmicos con calor seco y a las radiaciones. As, en los procesos de tostado de cereales, legumbres y mezclas de alimentos deshidratados por accin del
calor, el valor biolgico de las protenas suele afectarse sensiblemente. La tabla II
muestra la prdida de lisina, as como de varias vitaminas debida a varios tratamientos tecnolgicos.
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TABLA II. Prdida de lisina disponible y de algunas vitaminas de la leche por los
tratamientos trmicos empleados (%).
Lisina disponible
Vitamina C
Vitamina B1
Vitamina B6
Vitamina B12
cido flico
Pasteurizacin
UHT
Esterilizacin
<2
5-25
< 10
< 10
< 10
< 10
<6
< 30
< 20
< 20
< 20
< 20
2-13
30-100
20-50
15-50
20-100
30-50
Hidratos de carbono
Los tratamientos tecnolgicos aplicados a los alimentos tienen un efecto variable sobre los carbohidratos. Las reacciones ms estudiadas se refieren a la degradacin de los azcares y a sus reordenamientos posteriores e interacciones con
otros compuestos como protenas y lpidos. Entre los mecanismos de destruccin
ms estudiados se encuentra la reaccin de Maillard (Fig. 1), comentada con anterioridad, y las reacciones de caramelizacin con formacin de derivados de furfuraldehdo por procesos de pirolisis, muchos de los cuales como el hidroximetilfurfuraldehdo son txicos.
Los azcares pueden sufrir reacciones de caramelizacin a temperaturas elevadas y de hidrlisis cida o reordenacin en medio bsico. Adems, los polisacridos por accin del agua y del calor sufren un proceso de gelatinizacin y de
retrodegradacin, que tiene una gran importancia nutricional, ya que facilita la
digestin de los hidratos de carbono complejos. En los tratamiento trmicos de
la leche UHT, esterilizacin o secado, una parte de la lactosa puede transformarse
en lactulosa, (ismero de la lactosa), que no afecta al valor nutritivo, pero que no
se hidroliza por la lactasa intestinal y puede llegar intacta al colon donde se utiliza por los microorganismos presentes. En general, salvo en individuos con un alto
consumo de leche esterilizada, no provoca trastornos intestinales. La presencia de
lactulosa se utiliza como un ndice para estimar el grado de tratamiento trmico.
Lpidos
Los procesos tecnolgicos de los alimentos ocasionan la degradacin o la alteracin lipdica por oxidacin trmica y radioltica, por hidrogenacin y por procesos de interesterificacin. Asimismo, se pueden ocasionar cambios polimrficos que pueden afectar su utilizacin por los seres humanos.
Cualquiera de las transformaciones que sufren los lpidos por efecto de los
tratamientos tecnolgicos tiene una gran influencia sobre su valor nutritivo. Los
lpidos son relativamente estables frente a los tratamientos trmicos, aunque condiciones de elevada temperatura y concentracin de oxgeno, as como la presencia de metales, pueden condicionar la oxidacin y degradacin de los cidos
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vado y se destruye por autoclavado y en presencia de sulfitos. La riboflavina (vitamina B2) es muy sensible a la luz y la proporcin de destruccin se incrementa
con el aumento de la temperatura y del pH. As, la riboflavina de la leche, que es
estable a los tratamientos trmicos, se pierde rpidamente (50% en 2 horas) cuando se expone a la luz solar y el compuesto resultante, la lumiflavina, a su vez destruye el cido ascrbico. Sin embargo, la riboflavina es muy estable en medio cido. Los compuestos con actividad vitamnica B6 son la piridoxina, el piridoxal y
la piridoxamina; la piridoxina es estable al calor, a los cidos y a las bases, pero es
sensible a la luz. El piridoxal y la piridoxamina se destruyen rpidamente por exposicin al calor, al aire y a la luz y las tres especies qumicas son sensibles a la luz ultravioleta tanto en soluciones neutras como alcalinas. La piridoxamina presente en los
alimentos se afecta por los procesos tecnolgicos de conservacin. La niacina es
muy estable al aire, la luz, el calor los cidos y las bases y el cido pantotnico es
tambin muy estable en el rango de pH de 5,5-7,0, pero se hidroliza en condiciones de acidez o basicidad elevadas y es lbil al calor seco. El cido flico es sensible a la esterilizacin mediante autoclavado tanto en medio cido como alcalino y
la destruccin es acelerada por el oxgeno y por la luz, mientras que la vitamina B12
es estable al calor en soluciones neutras, pero se destruye cuando se calienta en
medios cidos o alcalinos, y especialmente en los alimentos. El cido ascrbico es
ligeramente estable en medio cido y se descompone rpidamente en presencia de
la luz; la descomposicin es acelerada por la presencia de iones metlicos como
Fe y Cu y por la accin del oxgeno y de los lcalis (vanse tablas II y III).
Minerales
Los minerales son muy estables a la accin de los tratamientos tecnolgicos
aplicados a los alimentos. Sin embargo, la interaccin de algunos elementos con
otros nutrientes como las protenas o la fibra alimentaria puede alterar la biodisponibilidad de los minerales divalentes, especialmente calcio, magnesio, hierro y
zinc. El estudio del impacto de los procesos tecnolgicos sobre el valor nutritivo
de los alimentos se ha circunscrito usualmente a los efectos sobre los macronutrientes y sobre las vitaminas. El hecho de que el contenido de cenizas de un alimento sea prcticamente igual antes que despus del procesado, ha conducido
a pensar que los minerales no se afectan por los tratamientos tecnolgicos aplicados a los alimentos. Sin embargo, la evaluacin nutricional clsica basada en la
estimacin global de prdidas de masa de un determinado elemento puede ser
errnea, si no se consideran los efectos sobre la biodisponibilidad del mineral en
cuestin. La disponibilidad intestinal, la absorcin, la retencin y la utilizacin corporal de los minerales pueden afectarse por los tratamientos tecnolgicos.
El lavado de los alimentos disminuye su contenido en minerales por lixiviacin
y el molido de los cereales conjuntamente con la separacin del salvado conduce a
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Neutro
cido
Bsico
Aire
Luz
Calor
Prdidas
por coccin%
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E
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I
I
I
I
E
I
I
I
E
I
E
I
E
I
40
40
55
5
80
75
40
10
100
75
50
60
100
Ileu
Leu
Lys
Met
Phe
Thr
Trp
Val
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
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I
E
E
I
E
E
10
10
40
10
5
20
15
10
AGE
Minerales
E
E
E
E
I
E
I
E
I
E
E
E
10
3
Vitaminas
A
D
E
K
B1
B2
B6
B12
Acido flico
Niacina
Pantotnico
Biotina
Ascrbico
Aminocidos
la prdida de minerales. El hervido y el cocido de los alimentos disminuyen la retencin de cationes divalentes por formacin de fitatos, mientras que el proceso de horneado, la extrusin y los procesos fermentativos llevan a la hidrlisis del cido ftico, aumentando la absorcin de minerales. La esterilizacin de muchos alimentos da
lugar a precipitacin de algunos minerales y la fritura conlleva prdidas de yodo.
La forma fsico-qumica de los iones metlicos tiene una importancia decisiva en la biodisponibilidad de los elementos minerales. Los alimentos tienen muchos
ligandos de minerales tales como protenas, pptidos, aminocidos, hidratos de
carbono, lpidos y iones orgnicos complejos. Algunos de estos ligandos forman
complejos insolubles con los iones metlicos, reduciendo su disponibilidad para
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. Gil Hernndez
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6.
Roginski H, Fuquay JW, Fox PF. Nutritional role of milk and dairy products. Effects of
processing. Encyclopaedia of dairy science. Londres: Academic Press; 2002.
Tratado multiautor muy actualizado que estudia la ciencia de la leche con detalle, incluyendo todas las disciplinas relacionadas con la qumica, bioqumica y microbiologa, as como la
produccin y procesado de leche y productos lcteos.
7.
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El concepto actual de aditivo alimentario, de acuerdo con la vigente reglamentacin tcnico-sanitaria, es el de cualquier sustancia que normalmente no
se consuma como alimento en s ni se use como ingrediente caracterstico en la
alimentacin, independientemente de que tenga o no valor nutritivo, y cuya adicin intencionada a los productos alimenticios, con un propsito tecnolgico
en la fase de su fabricacin, transformacin, preparacin tratamiento, envase,
transporte o almacenamiento tenga o pueda esperarse razonablemente que tenga directa o indirectamente como resultado que el propio aditivo o sus subproductos se conviertan en un componente de dichos productos alimenticios.
SISTEMA INTERNACIONAL DE CLASIFICACIN Y NUMERACIN DE LOS ADITIVOS
ALIMENTARIOS
La Comisin Mixta FAO /OMS del Codex Alimentarius Mundi ha incluido los
aditivos en tres listas (A, B, C). La lista A se subdivide en A-1 y A-2. La lista A-1
contiene todos los aditivos totalmente evaluados desde el punto de vista toxicolgico y para los que se ha determinado una ingesta diaria admisible (IDA) o bien
no se establece ningn lmite. La lista A-2 corresponde a los aditivos cuya evaluacin no se ha completado, pero cuyo uso se ha aceptado provisionalmente.
La lista B se ha publicado como documento de trabajo por el Comit del Codex
Alimentarius y contiene los aditivos pendientes de evaluacin y cuyo inters
desde el punto de vista tecnolgico no ha sido todava determinado por dicho
Comit. La lista C se ha dividido en dos: C-1 y C-2. La lista C-1 contiene los aditivos que a juicio de Comit Mixto FAO /OMS no son aptos para los alimentos. Y
la lista C-2 contiene los aditivos cuya utilizacin est restringida por motivos toxicolgicos. Estas listas son abiertas y sometidas a cambios de acuerdo con los informes toxicolgicos que se puedan ir evaluando de forma sucesiva. Los aditivos de
las listas A y B se han agrupado de acuerdo con las funciones tecnolgicas, teniendo en cuenta que muchos de ellos son multifuncionales.
El volumen XIV del Codex Alimentarius recoge un ndice alfabtico de los aditivos. Existe tambin una denominacin de la Unin europea (E-seguido de un
numero de tres cifras). En la tabla I se recogen de modo orientativo, los grupos
de aditivos con los nmeros que se les reservan.
Se han establecido las siguientes categoras de aditivos alimentarios: colorante, conservador, antioxidante, emulgente, sales de fundido, espesante, gelifi-
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Rango de nmeros E
E-100
E-200
E-300
E-400
E-500
E-500
E-600
E-900
E-900
E-200, E-500
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TABLA II. Valoracin toxicolgica de los aditivos alimentarios por administracin oral
(FAO/OMS).
Etapas
-
Pruebas ms frecuentes
-
tivo se debe especificar alimento y condiciones de uso, as como la dosis mnima para alcanzar el efecto.
Tras todos estos estudios se puede establecer una ingesta diaria admisible
(IDA) definida como la dosis diaria de una sustancia expresada en mg por kg de
peso corporal que puede admitirse, considerando su absorcin prolongada durante un largo periodo de tiempo e incluso durante toda la vida, sin que entrae riesgo o peligro para la salud del consumidor. Se calcula a partir de la dosis sin efecto apreciable en la ms sensible de las especies animales estudiadas y se divide
por un factor de seguridad, generalmente 100, con lo cual la IDA es slo el 1%
de la dosis mxima sin efecto.
Para autorizar la incorporacin de un aditivo a un alimento, se considerar
adems de la IDA: 1) si tiene realmente utilidad tecnolgica; 2) en qu dosis tiene utilidad el aditivo; 3) la relacin entre dosis til y dosis txica; 4) la frecuencia de consumo del alimento o alimentos al que se va a incorporar el aditivo (diaria, semanal, mensual).
Los aditivos tienen una utilidad industrial lo que lleva a establecer otros trminos: dosis tecnolgicamente til, es la dosis que permite obtener el efecto bus-
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rante mayoritario de la solucin acuosa alcalina es la norbixina. Se emplea en concentraciones de 0,5 a 10 ppm, presentando un rango de tonalidades desde el
amarillo manteca al melocotn. Se utiliza en alimentos como mantequilla, margarina, aceites de frer, condimentos de ensaladas, cereales, helados y especias.
-apo-8-carotenal (E-160 e): es un aldehdo ampliamente distribuido en la
naturaleza. Se encuentra en numerosos productos: espinacas, naranjas, csped,
mandarinas, calndulas, etc. Se obtiene por sntesis y presenta actividad de provitamina A. Como todos los carotenoides, se altera al aire por oxidacin. Las soluciones oleosas presentan coloracin rojo-naranja. Las perlas secas dispersables en
agua se emplean para colorear bebidas como zumos, bebidas de frutas, sopas,
jamones, gelatinas. Las soluciones en aceites vegetales se emplean para alimentos grasos: quesos, margarinas. La concentracin de uso oscila entre 1-20 ppm
de colorante puro.
Cantaxantina (-caroteno-4-4diona). (E-161 g): desconocido hasta 1950 en
que se aisl de un hongo comestible (Cantharellus cinnabarinus). Se ha encontrado tambin en truchas marinas, algas, salmn y en algunas especies de flamencos.
El producto cristalizado tiene una coloracin marrn-violcea. Como los dems
carotenoides es sensible a la luz y al oxgeno, cuando se calienta en disolucin o
se expone a la luz UV. No tiene actividad de provitamina A y es estable en un amplio
rango de pH. Se usa a concentraciones de 5-60 ppm de colorante puro para lograr
un color rojo equivalaente al del tomate. Se utiliza para sopas de tomates, salsas
de espaguetis, salsa de pizzas, bebidas de frutas. Tambin es efectivo para productos asados, generalmente aves, para suplementar los carotenoides naturales.
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Betalainas (E-162): son extractos de la familia botnica Centroespermae, plantas tales como remolacha, acelgas, higo chumbo, hierba carmn, buganvillas. Desde el punto de vista qumico son glucsidos. Se han identificado 70 betalainas diferentes. El ms representativo es el aglicon de la remolacha, la betacianina. Se utilizan para colorear productos de pastelera, bebidas, salsas y derivados crnicos.
Riboflavina (E-101): se obtiene por sntesis qumica o por procedimientos biotecnolgicos. Es relativamente poco utilizada como aditivo, ya que el color amarillo es dbil y comunica sabor amargo a las concentraciones que se debe utilizar,
pero presenta la ventaja de ser fluorescente, lo que da un cierto brillo al medio al
que se aade. Si se emplea como colorante, no puede hacerse referencia al enriquecimiento vitamnico.
Colorantes orgnicos sintticos
Este grupo de colorantes presenta ciertas ventajas frente a los naturales: de
forma general se puede observar que presentan colores ms persistentes y uniformes, menor coste y se pueden obtener en grandes cantidades. Generalmente, debido al alto poder tintreo, se emplean en bajas concentraciones. Estos colorantes se presentan en forma soluble, como sales de sodio, potasio y en ocasiones sales amnicas, y en forma insoluble aparecen las sales de calcio o aluminio,
o bien se adsorben sobre hidrxido de aluminio formando una laca. Se usan en
productos de confitera, panadera, preparados para ensaladas y sustitutos de chocolate, en los cuales no se desea la presencia de agua. Tambin se usan en las
industrias de envasado, donde las pelculas y tintas estn en contacto con los
alimentos.
No son bien aceptados por el consumidor al desconfiar de su inocuidad, a
pesar de haber sido ensayados a nivel toxicolgico. Asimismo, pueden ser causa
de la aparicin de alergias alimentarias en individuos susceptibles. Sin embargo,
las manifestaciones de hiperquinesia asociadas a colorantes sintticos no han sido
demostradas suficientemente.
De acuerdo con la estructura qumica del grupo cromforo, se pueden clasificar en varias categoras.
Colorantes azoicos
Estos colorantes forman parte de derivados del grupo azo (N=N) unido a
anillos aromticos. Todos tienen un origen sinttico. El nmero de los colorantes de este grupo autorizados es pequeo en comparacin con la disponibilidad
qumica. Actualmente se encuentran aceptados:
Tartrazina (E-102): es uno de los colorantes ms ampliamente utilizados en
el hogar como sustitutivo del azafrn. Se utiliza en pastelera, postres confitera,
licores, quesos (corteza), envueltas de charcutera.
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Los conservadores se han definido como sustancias que por separado o mezcladas entre s son capaces de inhibir, retardar o detener los procesos de fermentacin, enmohecimiento, putrefaccin y otras alteraciones biolgicas de los
alimentos y bebidas. Que la accin sea bacteriosttica o fungisttica y bactericida o fungicida depende de dosis del conservador.
Clasificacin
Conservantes orgnicos: cido srbico y sorbatos (E-200 a E203), cido benzoico y benzoatos (E-210 a E213), steres del cido p-hidroxibenzoico (E-214
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Color
Composicin
N CE
Dixido de titanio
xido de Fe rojo
xido de Fe blanco
Oxido de Fe amarillo
Carbonato clcico
Plata (lminas o polvo)
Oro lmina
Aluminio (lminas o polvo)
Blanco
Rojo
Blanco
Amarillo
Blanco
Plata
Oro
Plata
TiO2
Fe2O3, anhidro
Oxido ferroso-frrico
Fe2O3 hidratado
CaCO3
Ag
Au
Al
E171
E172
E172
E172
E170
E174
E175
E173
a E219), cidos orgnicos: cido lctico (E-270), cido propinico y derivados (E-280 a E-283), actico y derivados (E-260 E-263).
Conservantes inorgnicos: dixido de azufre y derivados (E-220 a E-228), nitratos y nitritos.
Antibiticos: natamicina o pimaricina (E-235) y nisina (E-234).
Conservantes orgnicos
cido srbico y sorbatos (E-200 a E-203): es un cido dbil, de toxicidad escasa, que en el hombre se elimina por beta oxidacin. Son activos frente a mohos,
levaduras, bacterias catalasa-positivas y aerobias estrictas. Suelen utilizarse a concentraciones de 0,05 a 0,1% o menor. No comunican sabor a los alimentos a que
se adicionan.
cido benzoico y benzoatos (E-210 a E213): se comportan como cidos dbiles y presentan escasa toxicidad, eliminndose habitualmente como cido hiprico. Son activos frente a mohos, levaduras, y poco activos frente bacterias lcticas y Clostridium. Se utilizan a concentracin de 0,05 a 0,1% o menor. Comunican sabor a los alimentos a que se adicionan.
steres del cido p-hidroxibenzoico (E-214 a E219): presentan accin anestsica local. Se metabolizan tras hidrlisis del ster y posterior conjugacin. Son activos frente a hongos y bacterias grampositivas. Se utilizan a concentraciones entre
0,05 a 0,1% o menores. Comunican sabor desagradable a los alimentos. Es recomendable no superar 0,8 g/kg de producto terminado, a fin de no generar sabores extraos.
cidos orgnicos: cido lctico (E-270), propinico y derivados (E-280E-283,
actico y derivados (E-260E-263): actan como conservadores porque modifican
el pH del medio, impidiendo por tanto el desarrollo de los microorganismos. Este
comportamiento implica modificaciones organolpticas importantes en el alimento y adems es preciso adicionarlos al medio en concentraciones superiores
al 1%. No presentan riesgo txico en las condiciones de empleo.
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Conservantes inorgnicos
Dixido de azufre y derivados (E-220 a E-228): se incluye SO2, sulfito, bisulfito y metasulfito. La proporcin de cada especie qumica que se produce est en
funcin del pH, ya que a 4,5 se tiene una alta cantidad de bisulfito y a medida
que se reduce el pH se favorece la forma no disociada del cido sulfuroso, considerado como el agente propiamente activo contra los microorganismos. Se
emplean en zumos de frutas, jarabes, frutas secas y vinos. Son efectivos contra
levaduras, hongos y bacterias. Su uso est limitado a 500 mg/kg, ya que se
vuelven intolerables al paladar. No deberan aadirse a alimentos que fuesen fuente de tiamina (vitamina B1), ya que la destruyen. A las concentraciones empleadas de 500 ppm mximo no generan olores indeseables ni son txicos para la
mayora de la poblacin.
Nitratos y nitritos (E-249 a E-252): la exposicin a estas sustancias es variada, proceden de la agricultura, de aguas residuales (detergentes, pesticidas...) y
de los vegetales que acumulan tanto nitratos como nitritos. Como aditivos conservadores se utilizan las sales sdica y potsica de nitratos y nitritos (E-249
E-252) en la conservacin de quesos y de productos crnicos. Por el riesgo de
toxicidad de estas molculas, presentan una dosis diaria admisible muy estricta
de 3,6 mg/kg/da, para nitratos y de 0,13 mg/kg/da para los nitritos. Los nitratos no son txicos per se, slo presentan efecto diurtico por smosis (desplaza Cl retiene Na+). La transformacin de nitratos en nitritos se realiza con la
participacin de nitrato reductasa, producida por plantas y bacterias. Los nitritos
ejercen diversos efectos no deseables son metahemoglobinizantes, precursores
de nitrosaminas, antitiroideos, vasomotores, antivitamnicos (destruccin vitaminas: A y B1, B2), y producen falsas alergias alimentarias (alteraciones histamnicas,
no mediadas por mecanismos inmunolgicos).
Antibiticos
Los dos antibiticos ms importantes empleados en muchos pases con fines
conservadores de alimentos son la natamicina y nisina.
Natamicina o pimaricina (E-235): es antifngico y est permitido en algunos
pases. In vitro inhibe el desarrollo de hongos productores de aflatoxinas en semillas almacenadas. En embutidos, concentraciones de natamicina de unas 1.000
ppm evitan la contaminacin por hongos. Puede aplicarse con salmuera, baos
o en forma de spray para diferentes tipos de tripas (chorizo, salchichn y jamn)
y para tratar la corteza del queso, tanto blando como duro, por inmersin en
baos o rocindolo con suspensiones de 500 ppm de natamicina.
Nisina (E-234): se encuentra en la leche cida y en el queso de granja. Es posible que desde siempre el hombre haya ingerido pequeas cantidades de este antibitico. La ingesta media diaria incondicional es de 0-33.000 U/kg de peso (OMS).
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En la conservacin de alimentos se recomiendan de 100 a 400 unidades por gramo de alimento (o 2,5-10 ppm). Se utiliza como conservante de ciertos tipos
de quesos procesados, especialmente los fundidos. No tiene aplicaciones clnicas,
por esto se puede utilizar en alimentacin sin problemas secundarios. Se ha comprobado que lo produce la flora intestinal humana; no presenta toxicidad o poder
alergnico, en parte porque la nisina ingerida se destruye durante la digestin y
sus aminocidos se metabolizan como los procedentes de otras protenas.
ANTIOXIDANTES
Los antioxidantes son sustancias cuya finalidad es prevenir el deterioro oxidativo de los lpidos. Los antioxidantes adicionados a los alimentos son uno de
los ingredientes principales para proteger su calidad, al prevenir procesos de auto
oxidacin de lpidos
Clasificacin
Antioxidantes de origen natural: cido ascrbico y algunos derivados cido
ascrbico, ascorbato sdico, ascorbato clcico, palmitato de ascorbilo
(E-300E-304) y tocoferoles (vitamina E) (E-306E-309)
Antioxidantes de sntesis: galatos (galato de propilo, galato de octilo y galato
de dodecilo (E 310E312), butilhidroxianisol (BHA), (E-320) y butilhidroxitolueno (BHT) (E-321).
Desde el punto de vista de tecnologa alimentaria, el ascorbato sdico tiene
tres funciones en la elaboracin de derivados curados: 1) reductor del nitrito a xido nitroso, lo que facilita la formacin de nitrosomioglobina (acelera la formacin
del color rosado en jamn cocido); 2) contribuye a la estabilidad del color en el
producto terminado y 3) contribuye a evitar la formacin de nitrosaminas, bloqueando la formacin de agentes nitrosantes (N2O3) a partir del xido nitroso.
Dentro de los extractos de origen natural ricos en tocoferoles se considera
el alfa tocoferol el de mayor importancia, ya que supone el 90% de los tocoferoles en tejidos de animales y muestra la mayor actividad en casi todos los sistemas de biolgicos. Son liposolubles y slo se utilizan en alimentos grasos. Se autoriza slo el tocoferol como aditivo antioxidante en el aceite de oliva refinado,
mientras que en aceites de semillas y otros alimentos grasos se autorizan adems
otros antioxidantes. En estudios con animales, los antioxidantes de sntesis pueden llegar a inducir cncer, por lo que se est considerando su uso en alimentacin humana.
EDULCORANTES
Utilizados para dar sabor dulce a los productos alimenticios, su valor energtico se ha reducido como mnimo en un 30 por 100 en relacin al producto de
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origen o el azcar. En ocasiones presentan un sabor algo diferente al azcar y adems los alimentos a que se adicionan presentan falta de cuerpo y textura. Se obtienen por sntesis o por modificaciones de componentes naturales. Los ms frecuentes son los siguientes:
Sacarina (E- 954): es unas 200-700 veces ms dulce que la sacarosa. En Espaa se utiliza en bebidas refrescantes, en yogures edulcorados y en productos dietticos para diabticos. Se ha planteado una gran polmica sobre su posible toxicidad. Las conclusiones a las que se ha llegado tras numerosos estudios es que no
es carcingena a las dosis usualmente empleadas IDA= 5 mg /kg.
Ciclamato (E-952): se utiliza en bebidas carbnicas, yogures edulcorados y
como edulcorante de mesa. Pero no tiene la consideracin universal de aditivo
alimentario sin riesgos. Los posibles efectos txicos derivan de estudios en animales de experimentacin, donde dosis altas de esta sustancia muestran efectos
cancergenos y teratgenos. Los mayores riesgos potenciales se plantean en el
caso de los nios y adems es cuestionable su uso por mujeres embarazadas.
Como la sacarina, no es cariognico, ni fermentable. La IDA temporal establecida es 75 mg/kg de peso corporal; en este caso el factor de seguridad es 200.
Aspartamo (E-951): formado por dos aminocidos naturales (cido asprtico y fenilalanina). Quiz sea el ms importante de los nuevos edulcorantes artificiales. Las propiedades ms interesantes son su alto poder edulcorante (200
veces mas que la sacarosa), Aporta 4 caloras por gramo, pero al dosificarlo 200
veces menos el aporte calrico es casi nulo. Presenta un sabor similar al de la
sacarosa y no deja regustos amargos ni metlicos. Es inestable en pH extremos y temperaturas elevadas. Potencia el sabor de los alimentos a los que se
adiciona No es fermentable, ni cariognico En cuanto a su posible toxicidad,
slo est contraindicado para los fenilcetonricos. La IDA recomendada es 40
mg/kg.
Acesulfame K (E-950): Es 200 veces ms dulce que el azcar, presenta gran
estabilidad ante los tratamientos tecnolgicos y durante el almacenamiento. No
se metaboliza en el organismo humano, excretndose rpidamente sin cambios
qumicos.
Otros edulcorantes son la taumatina (E-957) y la neohesperidina dihidrocalcona (E 959), pero su uso es muy limitado. Asimismo, en la actualidad cada vez
ms se utilizan los polialcoholes derivados de pentosas y hexosas (xilitol, sorbitol,
manitol y maltitol).
POTENCIADORES DEL SABOR
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TABLA IV. Clasificacin de las gomas y muclagos utilizados como espesantes y gelificantes.
Obtenidas de algas
Algas pardas
Algas rojas
Algas rojas
Alginatos
Carragenatos
Agar-agar
Goma arbiga
Goma de tragacanto
Goma de karaya
bebidas refrescantes, en helados y en sopas deshidratadas. La celulosa y sus derivados no se atacan por los enzimas digestivos humanos, por esto se utilizan en
elaboracin de alimentos bajos en caloras.
Agentes tensioactivos (emulsionantes): muchos alimentos son emulsiones de
dos fases, una acuosa y otra grasa. Una emulsin es la dispersin de una fase en
otra con la que no es miscible. Las emulsiones son bastante inestables y para que
el proceso de separacin no se produzca y se mantenga estable durante un tiempo se utilizan los emulsionantes, que se sitan entre las dos fases. Cada agente
emulsionante presenta propiedades diferentes y en general se recurre a mezclas
para mejorar los resultados. Se incluyen varios compuestos de origen natural,
como las lecitinas y otros fosfolpidos, y de origen sinttico, tanto inicos (monoacilglicridos E-470 a E- 495) como no inicos (steres de glicerol, de propilenglicol, de de sorbitol y de polioxietileno ( E-430 a E-436 y sucrosteres (E-473,
E-474).
La lecitina comercial es una mezcla de diferentes sustancias, la mayora fosfolpidos, que se utiliza como emulsionante en la industria del chocolate, en repostera, pastelera, en determinadas clases de pan, en margarinas, caramelos, grasas comestibles, sopas y en leches infantiles y productos para nutricin enteral.
Se considera una sustancia segura.
Los steres de polioxietileno sorbitano (E-432 a E-436), denominados
Tweens se utilizan como emulsionantes en confitera y pastelera. Su empleo como
aditivos alimentarios est siendo considerado de nuevo por la UE, ya que pueden
aumentar el efecto emulsificante y riesgo absorcin de txicos.
Estabilizantes [fosfatos (E-339 a E-341, E-450)]: actan como humectantes,
aumentando la capacidad de retencin de agua; estabilizan emulsiones y adems
Aditivos alimentarios
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2.
3.
4.
Real Decreto 2001/1995 del Ministerio de Sanidad y Consumo, por el que se aprueba
la lista positiva de aditivos colorantes autorizados para su uso en la elaboracin de productos alimenticios, as como sus condiciones de utilizacin (BOE n 19 de enero de
1995).
5.
6.
7.
Orden de 11 de junio de 2001 por la que se modifica el anexo del Real Decreto
1917/1997, de 19 de diciembre, por el que se establecen las normas de identidad y
pureza de los aditivos alimentarios distintos de colorantes y edulcorantes utilizados en
los productos alimenticios.
8.
9.
Taylor SL, Scanian RA. Food Toxicology. A perspective on the relative risks. New York:
Marcel Decker Inc.; 1988.
Libro que incide sobre todo en la evaluacin del riesgo en alimentos.
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INTRODUCCIN
La pediatra de Atencin Primaria est por desarrollar en uno de sus componentes de ms peso: la intervencin comunitaria, la educacin para la salud y la
prevencin. Existe acuerdo general sobre la importancia que en los pases desarrollados tienen los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud prevalentes, siendo los hbitos nutricionales un elemento principal sobre el que desarrollar una vida sana y plena en todas sus posibilidades. Las consecuencias de unas
prcticas alimenticias y nutricionales errneas o inapropiadas en la infancia pueden proyectarse a lo largo de toda la existencia, afectar a la calidad de vida del
individuo y favorecer el desarrollo de enfermedades.
Los hbitos alimentarios vienen definidos por las preferencias y aversiones,
prcticas en torno a la adquisicin, distribucin, preparacin y consumo de alimentos. Hbito equivale a aprendizaje; por tanto, a experiencia y a interiorizacin de la misma. Como otros hbitos de vida, su instauracin y consolidacin
tienen en la infancia su momento decisivo, se basan en conductas y son aprendidos. Esto, por s solo, seala la importancia del pediatra como educador. La educacin nutricional debiera, por tanto, formar parte principal de nuestras actividades preventivas y tener un protagonismo mayor dentro de la pediatra como
especialidad mdica. Durante las ltimas dcadas se ha producido una transformacin marcada en las maneras de comer, caracterizada por un aumento en la
ingesta de alimentos ricos en colesterol, grasas saturadas, azcares refinados y
sodio. Paralelamente se ha venido observando un aumento de enfermedades crnicas relacionadas con la nutricin, como la obesidad, las hiperlipemias, diabetes
tipo II, hipertensin arterial, algunas formas de cncer, osteoporosis y otras enfermedades crnicas no hereditarias. Existe una creciente evidencia epidemiolgica
de que muchas de estas enfermedades se inician en la infancia o en el periodo
fetal, tambin de que estas enfermedades pueden evitarse y mejorar con una alimentacin y la actividad fsica adecuadas.
Esto permite hablar de factores de riesgo nutricionales relacionados con estilos de vida. Cuando hablamos de estilos de vida nos referimos a actitudes compartidas por muchas personas que se desarrollan como parte de las rutinas diarias, determinadas culturalmente y aprendidas en nuestra relacin social. Son, por
tanto, producto de las familias, escuelas, lugares de trabajo y recreo, cultos y residencia. Educar en nutricin puede suponer muchas veces no slo proporcionar
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cin de la salud del individuo y de la comunidad. Es fcil entender que el marco natural para su desarrollo es la familia, el medio escolar y el sistema de Atencin Primaria. Y dentro de este marco, el pediatra debe ocupar un lugar clave.
Su responsabilidad no es del especialista en nutricin, sino del pediatra general.
Estas estrategias preventivas de educacin nutricional deben iniciarse en la edad
peditrica, considerando la cultura alimentaria de los grupos de poblacin sobre
los que se quiere influir. As, la promocin de dietas sanas y de la actividad fsica ha mostrado un gran potencial en la reduccin de la obesidad y tambin los
riesgos de hipertensin, enfermedades cardacas, diabetes y ciertos tipos de cncer.
Los programas de intervencin tienen como punto fundamental de su xito
la consistencia de los cambios producidos (duracin en el tiempo y modificacin
de las creencias) y la organizacin alcanzada en la comunidad. Promueven la salud
y proporcionan informacin de educacin en salud, favoreciendo intervenciones
polticas. En su diseo el objetivo principal es modificar los comportamientos de
la poblacin en el sentido favorable a la salud. Todos tienen como fin fomentar y
proteger la salud desde la educacin nutricional y proveer informacin de educacin en salud. Intentarn que los individuos modifiquen sus comportamientos insanos (prevencin primaria), identificando los factores de riesgo de enfermedad crnica (prevencin secundaria) y persuadiendo a los individuos portadores de enfermedad de recuperar o aliviar sus manifestaciones mediante dietas
especficas (prevencin terciaria).
Se caracterizan por llevarse a cabo en el medio en que las personas se desenvuelven y realizan su vida familia, colegio y comunidad, por realizarse sobre la
base de mtodos participativos, dado el limitado efecto de las acciones sobre hbitos de vida cuando la comunicacin se desarrolla en una sola direccin, y porque
los mensajes se deben ofrecer en trminos que puedan ser interpretados con facilidad, basndose en las expectativas, deseos y necesidades de la poblacin a que
van dirigidos. Entre las ventajas destacan un poder mayor que los programas dirigidos a sujetos de alto riesgo, menor costo por persona que los realizados slo a
travs de profesionales, que integran a la comunidad (ya que se insertan en las
estructuras comunitarias existentes), tienen ms probabilidades de mantener
los cambios de comportamiento (ya que se orientan a la modificacin de normas,
valores y polticas que rodean los comportamientos). Adems, generan sentimiento de compromiso y responsabilidad, asegurando una mejor utilizacin y
coordinacin de recursos. Por el contrario, entre sus inconvenientes principales
se han sealado que sus resultados son observados a largo plazo y que necesitan
periodos de aos para lograr su efecto y exigir la participacin de gran variedad
de personas y organizaciones. Este tipo de programas son complejos y problemticos en su diseo tcnico.
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Para alcanzar los objetivos nutricionales en el mbito comunitario es necesario traducir los objetivos formulados en trminos cientficos a un lenguaje fcil
de comprender por la poblacin. Estos objetivos se expresan como ingesta de alimentos en las guas dietticas, que de una manera prctica y ofreciendo la posibilidad de eleccin entre alternativas intercambiables permitan alcanzar estas
metas. Las guas dietticas deben confeccionarse considerando la disponibilidad
de alimentos, as como los factores socioculturales y econmicos de la poblacin
a la que estn dirigidas. Estarn pensadas para alcanzar a un colectivo amplio,
bien sea la poblacin general o, cuando son diseadas de manera especial con
este objetivo, a colectivos vulnerables o de alto riesgo. Los contenidos de cualquier programa de educacin nutricional estarn diseados de acuerdo a esas
guas, que pueden tener tambin como finalidad orientar a quienes tienen la responsabilidad en la alimentacin de los nios familias, cocineros, industria, empresas de catering y jefes de comedores escolares, sobre las pautas ms adecuadas
y sobre la composicin y elaboracin de mens ajustados a sus necesidades.
Los nios deben de ser los agentes principales de estas intervenciones, siendo parte del xito el hacerles sentirse responsables de su propia salud y comprometidos con la utilizacin de los recursos sanitarios. En cualquier caso, que los
padres asuman su responsabilidad principal en la educacin del nio es clave para
toda intervencin eficaz. Por tanto, la prevencin de enfermedades crnicas no
transmisibles relacionadas con la nutricin debiera iniciarse de forma integrada
en el mbito familiar desde edades tempranas. El concepto a desarrollar es el de
educacin familiar. No podemos aspirar a favorecer hbitos saludables o modificar prcticas errneas sin apuntar a la familia. Las experiencias alimentarias tempranas y las prcticas utilizadas por los padres tienen una importancia decisiva en
el inicio y consolidacin de hbitos de alimentacin desarrollados por los individuos. Una intervencin desde el centro de salud dirigida a las madres mediante
charlas tiene ms posibilidades de influir que hacerla de manera indiscriminada,
ya que las pautas alimentarias se transmiten fundamentalmente va materna.
Sin embargo, no es lo mismo hacerlo cuando ambos progenitores trabajan fuera del hogar que cuando la mujer desempea las funciones de preparadora de los
alimentos y principal instructora de la prole. Existen unas formas de alimentarse
mejores que otras: este mensaje debe de llegar ya claramente a los padres en la
consulta prenatal y debe ser reforzado en los primeros meses de vida. Igualmente, es importante hacer los consejos individualizados y adaptados a cada familia: ni el punto de partida de la intervencin (cultura culinaria en el hogar, hbitos establecidos en los padres, aceptacin de los consejos y poder de influencia
del mdico, medio rural frente a ambiente urbano, nivel socioeconmico y de
instruccin, etc.) ni los objetivos que debemos plantearnos (segn el riesgo de
enfermedad) van a ser los mismos. Debemos tener presente, adems, que los
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hbitos alimentarios se desarrollan con el tiempo y los mensajes tendrn que adecuarse a cada momento.
Debe buscarse la participacin de la comunidad, movilizando a los ciudadanos y lderes para que contribuyan con tiempo, dinero y capacidades al logro
de los objetivos del programa. Tambin los Estados y el resto de las Administraciones deben asumir la responsabilidad de ofrecer a sus ciudadanos la posibilidad
de elegir dietas saludables, deben promover el conocimiento de las relaciones
entre dieta y salud, velar por la publicidad veraz, la comercializacin fiable y
con garanta de calidad. Tendran que incorporar la perspectiva de la nutricin y
la actividad fsica en todas las polticas locales, regionales y nacionales. Y lo pueden hacer a travs del sistema educativo, como responsables de la gestin del sistema sanitario y desde su posicin como reguladores y conformadores de la opinin pblica.
En el mbito escolar contemplando objetivos educativos de inters sanitario en el currculo escolar, mediante campaas de educacin nutricional dentro
de los colegios en horario lectivo o como actividad complementaria con la participacin de personal sanitario ajeno al centro (seminarios, talleres, mesas redondas, etc.). Junto a ello, los comedores escolares utilizados por muchos de nuestros nios desde edades tempranas tienen un potencial escasamente reconocido
para iniciar y consolidar buenas prcticas alimentarias. No se tratara slo de analizar y mejorar los contenidos y calidad nutricional de los mens, sino de hacer
del comedor un taller donde el nio coma bien, aprenda lo que es comer bien
y adquiera una cultura alimentaria adecuada. Los contenidos bsicos sobre nutricin y alimentacin favorecen actitudes positivas hacia el consumo de ciertos alimentos, imprescindibles en el desarrollo del nio y convenientes en la prevencin
de la enfermedad y promocin de la salud. Los nios comern mejor con los conocimientos adquiridos en el aula, con la prctica cotidiana en el comedor y con
el apoyo de la familia.
En el sistema sanitario, mediante la dotacin y reconocimiento de este
tipo de actividades. Los recursos tendrn que desplazarse cada vez ms hacia la
intervencin comunitaria. Es necesario que el programa formativo y de educacin se encuadre en nuestra actividad profesional. Tambin deberamos aspirar a
realizar investigaciones que nos aporten informacin continua sobre la presencia
de nuevos factores condicionantes, la respuesta a las intervenciones y su influencia en el estado de salud de la poblacin. Las diferentes Administraciones tendrn
que preocuparse de capacitar a los profesionales para que de modo sistemtico
realicen labores de asesoramiento prctico a pacientes y familiares sobre los beneficios de la dieta ptima y de aumentar el nivel de actividad fsica. Los pediatras
de Atencin Primaria tendran que sentirse motivados para la implantacin de
estas intervenciones y sensibilizados para trabajar con metodologas diferentes a
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las habituales, en un contexto muchas veces alejado de su centro de salud y exigindole nuevos aprendizajes, lo que puede enfrentarlo a situaciones de incertidumbre y desasosiego. En este sentido, tambin las sociedades profesionales tendran que asumir su responsabilidad en la implantacin de actividades comunitarias, utilizando estrategias de motivacin y facilitando modelos de actuacin,
materiales y formacin adecuada que faciliten la tarea a los profesionales.
En los medios de comunicacin de masas prensa, informacin diaria, publicidad como forma de generalizacin de mensajes y de acercar los contenidos de
la intervencin a la poblacin. No podemos olvidar que los diferentes mensajes
deben presentarse como unos artculos de consumo ms y que dentro de la estrategia tendr que considerarse la elaboracin de los mismos con criterios de marketing social. Mensajes atractivos, motivadores y sugerentes; pero tambin hacer
sentir la cualificacin y autoridad del profesional como mediador y referente para
la poblacin en temas de salud.
Existe la posibilidad de hacer la intervencin educativa dirigida a individuos, a grupos de riesgo y de forma masiva a toda la poblacin. El objetivo en los
primeros ser modificar conductas; en el ltimo, promover hbitos de vida saludables. Los programas dirigidos a pacientes (familias) individuales e impartidos
por profesionales tienen su lugar natural en la consulta mdica y enfermera y funcionalmente debieran integrarse en el programa del nio sano. Los programas
para grupos de riesgo o para nios que padeciendo una enfermedad se podran
beneficiar de cambios en la conducta parten de la identificacin y la posibilidad
de tratamiento de individuos con riesgo de iniciar o mantener una evolucin indeseable. Pueden ser efectivos a escala individual, aumentar la conciencia de los problemas en los profesionales y en la poblacin general. Por ltimo, los programas dirigidos a la comunidad se orientarn a la modificacin de normas, valores y polticas que rodean y condicionan los comportamientos, buscan que el contexto social proscriba conductas indeseables y promueva las adecuadas. Tienen
mayor potencial, menor costo por persona que los dirigidos a colectivos de riesgo, ayudan a integrar a la comunidad al generar un sentimiento de compromiso y responsabilidad, permiten una mejor utilizacin y coordinacin de recursos, favorecen la capacidad de cambio de los individuos a travs de las estrategias individuales y dirigidas a grupos de riesgo. Por el contrario, requieren ms
tiempo que los programas de tipo clnico y exigen la participacin de gran variedad de personas y organizaciones. Pueden, adems, resultar complejos en su diseo y problemticos en su ejecucin y evaluacin de resultados.
PROPUESTAS PARA UN PLAN DE EDUCACIN NUTRICIONAL PEDITRICO
Con un sistema de salud pblico desarrollado, con una poblacin mayoritariamente homognea en sus prcticas alimentarias y con tendencias similares
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en los cambios de las mismas, un programa de educacin nutricional buscar condicionar desde la infancia conductas alimentarias sanas en la edad adulta. En su
diseo deben ser establecidos unos objetivos generales, que den una lnea de
trabajo coherente y unificadora al programa, y unos objetivos concretos, que
den contenido a un plan operativo. Dentro de los primeros, adems de establecer una red de trabajo en comn a partir de la cual se pueda construir una intervencin global, integral y mantenida, podran considerarse:
1. Elaborar un plan de trabajo propio sobre alimentacin saludable; un plan pensado, definido e impulsado desde la Pediatra y a travs de la Asociacin Espaola de Pediatra y de sus Sociedades Regionales. Todo ello sin menoscabo
de cualquier esfuerzo de participacin en todas las estrategias que desde otras
instituciones, colectivos y organizaciones sean promovidas en el mismo
sentido.
2. Difundir la importancia de una alimentacin adecuada como fuente de salud,
apuntando a todos los niveles de intervencin posibles: persona, familia y
comunidad, por orden de importancia.
3. Sensibilizar a todos los pediatras sobre la necesidad de asumir esta funcin
educadora y preventiva, motivndolos para que apoyen activamente cualquier estrategia o iniciativa.
4. Ofrecerles para su intervencin educativa criterios basados en revisiones
exhaustivas y sistemticas de la mejor informacin, sealando aquellas prcticas que, aun sancionadas por el uso, son de eficacia dudosa o nula.
5. Reclamar para los pediatras el apoyo y reconocimiento por parte de las Administraciones Sanitarias de estas actividades de intervencin comunitaria sobre
nutricin y alimentacin.
6. Siempre que se considere necesario, aportar en cualquier foro donde se trate de estos temas la perspectiva, la opinin y el conocimiento de los pediatras.
Los objetivos concretos permitirn ir avanzando en su desarrollo y mediante
el establecimiento de nuevas metas darn una trama consistente al plan general.
Planificacin, evaluacin de necesidades y recursos
En primer lugar, intentaremos lograr un conocimiento lo ms preciso posible
de la situacin de partida. Evidentemente, esta aproximacin permitir confirmar
el problema y dar respuesta a la cuestin de la necesidad de la intervencin. Estimando las necesidades concretas podremos jerarquizar la importancia de las mismas y las prioridades, ordenarlas en el tiempo y en el esfuerzo necesario. Este diagnstico de la comunidad se realiza mediante estudios transversales, de prevalencia, que adems aporten informacin sobre las caractersticas demogrficas,
culturales, de hbitos alimentarios y rutinas diarias en la poblacin objetivo.
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cimiento medio de nuestra poblacin. Se pueden difundir para ser entregadas en la consulta. Por ejemplo, conservacin y preparacin de alimentos,
interpretacin de las etiquetas, necesidades nutritivas y composicin de
dietas segn la edad, normas de socializacin de las comidas, etc.
Mantener la publicacin y difusin de las guas alimentarias, que deben ser
revisadas y actualizadas continuamente.
Disear un programa de educacin nutricional y alimentaria y reclamar su
inclusin en la cartera de servicios de Atencin Primaria.
Cursos de formacin oficiales (auspiciados por la AEP y sus sociedades territoriales), en los que mediante sesiones tericas, talleres, material educativo y
pruebas de aptitud se preparen y reconozca la capacitacin de pediatras, tutores, educadores en nutricin y alimentacin. Se lograra crear un colectivo de
lderes que arrastren a otros pediatras, que favorezcan el flujo de informacin,
que mejoren el nivel de conocimientos y promuevan los contenidos del plan
general de la pediatra. En definitiva, de formar una red de personas con mejor
informacin y motivadas que le den consistencia al plan.
Intervencin dirigida a grupos: nios, padres, profesores, elaborando un plan
de educacin uniforme en sus lneas generales: conceptos bsicos de nutricin y alimentacin, consecuencias de una alimentacin inadecuada, etc. en
formato CD que se hiciera llegar a todos los pediatras para que sean presentados en colegios a nios y profesores, grupos de padres, etc. Sera aportar el material que puedan necesitar aquellos pediatras interesados. Esa es la
intervencin nutricional y alimentaria ms eficaz y el pediatra es la persona
ms cualificada para coordinar y hacer estas actividades.
Intervenciones en los medios de comunicacin: mediante ruedas de prensa,
programas de radio, escritos en la prensa diaria o semanal, etc.
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16 aos
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INTRODUCCIN
La gastroenteritis aguda (GEA) es un proceso en su mayora de etiologa infecciosa, que se presenta clnicamente como un cuadro de diarrea de instauracin
rpida, con o sin signos y sntomas acompaantes, tales como nuseas, vmitos,
dolor abdominal o fiebre. La GEA suele ser un proceso autolimitado y la deshidratacin es la complicacin ms frecuente. En los aos 50 se utilizaron con xito las primeras soluciones de rehidratacin oral (SRO), pero con unos niveles inapropiadamente elevados de sodio y carbohidratos. La deteccin de mltiples casos
de hipernatremia llev al abandono de dichas SRO para tratar la deshidratacin
con aportes intravenosos. La disminucin de la mortalidad en nios con diarrea
aguda en pases en vas de desarrollo con la terapia de rehidratacin intravenosa llev al desarrollo en los aos 60 de soluciones de rehidratacin oral eficaces,
menos costosas y ms fciles de administrar.
BASES FISIOPATOLGICAS DEL USO DE LAS SRO
En la gastroenteritis aguda la base fisiopatolgica de la diarrea es la alteracin
del transporte de agua y electrolitos a travs de la mucosa intestinal, con una ruptura del equilibrio entre el enterocito y el medio interno. La diarrea se produce
cuando la capacidad mxima de absorcin de agua y electrolitos por parte del
colon se excede, eliminndose de forma aumentada por las heces. Esta prdida
excesiva de lquidos y electrolitos por va digestiva puede derivar en un cuadro
de deshidratacin, ms frecuente en el nio pequeo.
En el intestino la absorcin de agua se da de forma pasiva por gradiente osmtico en relacin con el transporte de sodio. Este transporte se lleva a cabo principalmente por tres mecanismos: intercambios Na/H, gradiente electroqumico
y transporte activo del sodio acoplado con solutos orgnicos. En la diarrea aguda, el transporte de sodio acoplado con glucosa y otros solutos orgnicos (glucosa, galactosa, aminocidos, dipptidos, entre otros) permanece intacto, incluso en el caso de gastroenteritis infecciosas. Este es el fundamento fisiopatolgico del empleo de las soluciones de rehidratacin oral en el tratamiento de la diarrea. Su contenido en sodio y glucosa favorece la absorcin de agua de forma
pasiva en el intestino delgado por gradiente osmtico, secundario al transporte
de sodio acoplado al transporte activo de glucosa. La glucosa y el sodio se absorben molcula a molcula cuando la concentracin en el lquido oscila entre 56
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y 140 mmol/L. Por su parte, la base empleada (bicarbonato, citrato, lactato o acetato) corrige la acidosis y, al igual que el cloro, facilita la absorcin del sodio, y
el potasio ayuda a mantener la homeostasis celular, reemplazando las prdidas.
EVOLUCIN DE LAS SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL
En los aos 70, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF recomendaron una SRO que fue diseada para el tratamiento de la diarrea tipo coleriforme de los pases en vas de desarrollo, caracterizada por tener grandes prdidas
fecales de sodio, y que contena 90 mEq/litro de este electrolito. Por ello, la Academia Americana de Pediatra (AAP), en 1988, recomend el empleo de una SRO para
la fase de rehidratacin, con un contenido en sodio de 75-90 mEq/L, y de 40-70
mEq/L para la fase de mantenimiento. Por su parte, la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN), en 1992 sent las
bases para la composicin de la SRO para uso en nios europeos, con las recomendaciones de 60 mEq/L de sodio; concentraciones entre 74-111 mmol/L de glucosa
en forma monomrica o polimrica, con una relacin hidratos de carbono-sodio no
superior a 2:1; potasio 20 mEq/L; cloruro no inferior a 25 mEq/L; 10 mmol/L de citrato como base en vez de bicarbonato y una osmolaridad entre 200-250 mOsm/L.
Esta solucin se aconseja para la rehidratacin y para prevenir la deshidratacin.
La evidencia de la asociacin de un menor contenido en sodio y ms baja
osmolaridad de la SRO a una menor incidencia de vmitos, menores prdidas
fecales y menor necesidad de tratamiento intravenoso para el tratamiento de la
diarrea no coleriforme condujo a la formulacin por la OMS de una nueva SRO
en mayo de 2002 con 75 mEq/L de sodio (Tabla I).
A partir de las frmulas de la OMS, la ESPGHAN y la AAP, surgen en el mercado farmacutico distintos preparados de SRO para prevenir o corregir la deshidratacin producida por cuadros de diarrea aguda. En la tabla I se recogen las
SRO ms utilizadas en nuestro medio con su composicin, as como las de las
soluciones recomendadas por la OMS y la ESPGHAN. Es importante destacar que
estas soluciones tienen distintas formas de presentacin; algunas ya estn reconstituidas en forma lquida y otras se encuentran en sobres que hay que disolver en
diferentes cantidades de agua segn el preparado, lo que puede llevar a errores. En este sentido son ms ventajosas las soluciones de presentacin lquida, por
no necesitar manipulacin, aunque su uso est limitado por tener un precio
ms elevado. As, el sobre de Sueroral y Sueroral Hiposdico se diluyen en 1
litro de agua; el de Citorsal y Bebesales en 500 ml; el de Bioralsuero Baby (que
contiene dos tipos de sobres, el de las sales de rehidratacin oral y el del probitico Lactobacillus reuteri) e Isotonar en 250 ml y el de GES 45 en 200 ml. Algunas de estas soluciones tienen sabor modificado (naranja, fresa, frutas) para
resultar ms agradable su ingesta.
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10a
30
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35a
10a
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Glucosa Osmolaridad
(mmol/L) (mOsm/L)
110
75
74-111
110
111b
110
80c
90d
80
108b
278h
90
80
80
90d
310
245
200-250
310
251
251
250
230
212
298
420h
230
212
212
261
Se insiste en recomendar las SRO para el tratamiento y prevencin de la deshidratacin que cumplan las recomendaciones expresadas previamente, que no
deben ser sustituidas por algunas bebidas de uso extendido con un sabor ms
aceptable pero con una composicin inadecuada. Entre las ms utilizadas se
encuentran las llamadas bebidas isotnicas, diseadas para reponer las prdidas
de agua y sales durante el ejercicio fsico y que contienen slo entre 10 y 20 mEq/L
de sodio y 1-5 mEq/L de potasio; las bebidas azucaradas y de cola, que contienen menos de 4 mEq/L de sodio, mnimas cantidades de potasio y osmolaridades elevadas, por encima de 450 mOsm/L por un alto contenido en carbohidratos; los jugos de frutas que, aunque tienen una mayor concentracin de potasio
(>20 mEq/L), aportan mnimas cantidades de sodio y osmolaridades entre 600
y 700 mOsm/L; las infusiones, que no aportan electrolitos y el caldo de pollo, con
cantidades excesivas de sodio (250 mEq/L) y escasas de potasio (5 mEq/L) con
osmolaridad de 450 mOsm/L.
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Estado de shock
Disminucin o prdida del nivel de conciencia
Deshidratacin grave (prdida de peso > 10%)
Ileo paraltico
Insuficiencia renal
Vmitos incoercibles y frecuentes
Prdidas fecales intensas y mantenidas
Aspecto sptico
Cuadro clnico potencialmente quirrgico
Fracaso previo de la rehidratacin oral
enteritis aguda en los nios, recomendando como tratamiento de primera eleccin las SRO. La ESPGHAN ha establecido en dos ocasiones un conjunto de recomendaciones al respecto, sintetizadas en 2001 y muy similares a las de la AAP y
la OMS, excepto en este caso por la composicin de la SRO. Dichas recomendaciones constituyen los seis pilares bsicos de buena praxis:
1. Utilizacin de soluciones de rehidratacin oral para corregir la deshidratacin
estimada en 3-4 horas.
2. Uso de solucin hipoosmolar (60 mmol/L de sodio, 74-111 mmol/L de glucosa).
3. Mantener la lactancia materna.
4. Realimentacin precoz con dieta normal (sin restriccin de lactosa) tras 4
horas de rehidratacin.
5. Prevencin de la deshidratacin posterior con suplementos de solucin de rehidratacin oral para las prdidas mantenidas (10 ml/kg/deposicin lquida).
6. No utilizar medicaciones innecesarias.
El objetivo del tratamiento de rehidratacin es fundamentalmente aportar
lquidos suficientes, lo que supone: mantener las necesidades, reponer las prdidas de lquidos y electrolitos y reemplazar las prdidas que puedan seguirse
produciendo. La tcnica de rehidratacin contempla dos fases: la fase de rehidratacin y la de mantenimiento. El volumen de lquidos a administrar est en
funcin del grado de deshidratacin y el tiempo empleado, segn el tipo, recomendndose que la fase de rehidratacin dure de 4-6 horas si se trata de una deshidratacin isotnica o hipotnica y 8-12 horas en caso de ser hipernatrmica.
La eficacia de las SRO para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea
aguda ha sido ampliamente demostrada a lo largo de las ltimas dcadas, no slo
al disminuir la morbi-mortalidad en nios de pases en vas de desarrollo, sino
en nuestro medio, al resultar igualmente eficaz, en comparacin con la terapia
de rehidratacin intravenosa, como tratamiento de la deshidratacin leve a moderada. Pero a pesar de este hecho y de las escasas contraindicaciones en la prctica clnica diaria del uso de las SRO (Tabla II), sigue siendo un tratamiento infrau-
482
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2.
3.
King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing Acute Gastroenteritis Among Children: Oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Recommendations and Reports. November 21, 2003/52
(RR16); 1-16.
Interesante actualizacin de las primeras Guas Nacionales para el manejo de la diarrea infantil elaboradas por el CDC en 1992, segn la evidencia aportada en los ltimos aos.
4.
Practice Parameter: The Management of Acute Gastroenteritis in young Children. Subcommittee on acute gastroenteritis and provisional committee on quality improvement.
Pediatrics 1996; 97: 424-435.
Este trabajo recoge las recomendaciones de la AAP y las normas de actuacin en caso de diarrea aguda en nios hasta 5 aos sin enfermedad de base.
5.
Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous
rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Isue 3. Art. No.: CD004390. DOI: 10.1002/14651858.
CD004390.pub2.
Reciente revisin Cochrane acerca de la rehidratacin oral vs intravenosa para el tratamiento de la deshidratacin secundaria a gastroenteritis aguda en nios, demostrando sus
ventajas y buenos resultados.
6.
Hahn S, Kim YJ, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating
dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ 2001; 323: 81-85.
Revisin sistemtica de 15 estudios comparando los efectos de soluciones de rehidratacin
oral de baja osmolaridad con la solucin estndar de la OMS para el tratamiento de la deshidratacin asociada a diarrea aguda en nios hospitalizados, procedentes en su mayora de
pases en desarrollo.
7.
29/6/07
09:30
Pgina 483
483
8.
Szajewska H, Mrukowicz J Z. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: A systematic review of published randomized,
double-blind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33 (Suppl
2): 17-25.
Revisin sistemtica de los ensayos controlados, doble ciego, que han sido publicados, con
probiticos para el tratamiento y prevencin de la diarrea aguda infecciosa en nios, demostrando su beneficio clnico en cuanto a la reduccin de la duracin de la misma.
9.
10. Hoque KM, Binder J. Zinc in the treatment of acute diarrea: current status and assessment. Gastroenterology 2006; 130: 2201-5.
Este trabajo es una reciente revisin acerca del zinc en el tratamiento de la diarrea aguda.
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Al-110
Diarical
Almiron SL
Blemil plus SL
Nestle
Novartis
Nutricia
Ordesa
Isomil
Puleva V
Nutrisoja
Soja
SOM 1 y 2
Miltina soja
DSE
Pepdite
Pepdite MCT
Blemilplus FH
Peptinaut jr
Damira 2000
Alfare
Nutramigen 1 y 2
Pregomin
Nutramigen 1 y 2
Pregestemil
Nutriben
hidrolizado
DSE: dieta semielemental; F-AGH: frmula de alto grado de hidrlisis; DE: dieta elemental.
SHS
Almiron modificado
Soja
Nutriben soja
Almiron pepti
Lactodamira
Nidina Premium
Excel
F-AGH
Neocate
Nutri 2000
Damira elemental
DE
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Puleva L
Milupa GEA
Milupa
O-Lac plus
Baja en lactosa
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Puleva/Abbot
Miltina SL
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O-Lac
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Chiesi
Meed-Johnson
Nutriben SL
Alter
Sin lactosa
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AE
AC
Alter
Nutriben AR
Nutriben AE
Nutriben AC
Chiesi
Novalac AR
Novalac AE
Novalac AC
Milte
Miltina AR
Milupa
Milupa AR
Nestle
Novartis
Mixtas
Aptamil Conformil
Nidina AR
Nidina Confort
Sanutri Digest AR
Sanutri Confort
Nutricia
Almiron AR
Ordesa
Blemil plus AR
Omneo
Blemil plus AC
Novalac AD
Nutramigen 1
Pregestemil
Miltina soja
Miltina sin lactosa
Pregomin
SOM 1
Milupa GEA
Alfar
Nidina Premium Excel
AL-110
Damira 2000
Velactin
Diarical
LactoDamira 2000
Damira elemental
Chiesi
Meed-Johnson
Milte
Milupa
Nestle
Novartis
Nutriben Hidrolizado
Nutriben Soja
Nutriben sin lactosa
Alter
Frmula
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72
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8 **
7,7 **
7,2 **
7,9
15,4 **
6,7 **
8,1 **
7,5 **
3,5
3,0
3,3
2,1
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1,7
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4,1
3,5
2,9
3,6
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2
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2
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3
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3,8
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3,5
3,6
LIP
g/100 ml
1,7
1,6
1,89
1,9
3,8
1,6
1,7
1,6
PROT
g/100 ml
0,6
0,7
0,7
0,6
1,2
0,7
1,1
0,4
1,8
0,8
< 0,1
0,9
0,7
1,22
1,22
0,2
0,68
0,7
0,78
Fe
mg/100 ml
66,5
70
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67
99
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65
55
57
54
65
75
53
78
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81,8
67
46
50
Ca
mg/100 ml
36,4
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P
mg/100 ml
.../...
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6,9 *
7,5 *,**
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6,9 **
HC
g/100 ml
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Caloras
kcal/100 ml
Frmulas especiales
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Blemil plus FH
Blemil plus Soja
Blemil plus SL
Nieda plus
Isomil
Puleva-L
Puleva-V
Pepdite
Pepdite MCT
Neocate
Ordesa
Puleva/Abbot
SHS
3,1
3,5
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3,1
3,69
3,2
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2,1
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2,1
1,8
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2
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LIP
g/100 ml
PROT
g/100 ml
1,05
1,05
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1,1
1,03
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0,5
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Fe
mg/100 ml
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45
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60,6
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58,0
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Ca
mg/100 ml
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36,2
36,2
36
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P
mg/100 ml
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7,8 *
8,8 *
8,1 *
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8,3 **
7,8 **
7,9 **
6,8 **
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6,8
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HC
g/100 ml
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71
68
71
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68
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71
67
66
70
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Caloras
kcal/100 ml
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* Polmeros glucosa; ** Maltodextrina, Casena, Soja, Soja y colgeno, seroprotenas, Lactosa y maltodextrina, g/100 kcal
Peptinaut Jr
Nutrisoja
Almiron SL
AlmironPepti
Nutri2000
Nutricia
Frmula
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INTRODUCCIN
Entre el 60 y el 80% del peso corporal del lactante es agua, lo que explica las
elevadas necesidades de esta poca de la vida (150 ml/kg/da). Las principales
fuentes de agua en el primer ao de vida son:
- Agua empleada para la reconstitucin de la frmula.
- Agua usada en la preparacin de papillas.
- Agua de bebida como tal.
Cualquier recomendacin sobre componentes ideales del agua para lactantes debe asumir la limitacin de los conocimientos sobre los efectos de muchos
de sus compuestos. Esta revisin pretende centrarse en aquellos temas ms estudiados (sodio, flor, nitratos, calcio y necesidad de hervir), ya que su interpretacin parece ms comprensible a la luz de los cambios de los ltimos aos. Sin
embargo, habr que estar abiertos al papel de los nuevos contaminantes del agua
(trihalometanos, herbicidas y compuestos orgnicos voltiles), as como al de los
metales pesados (plomo, selenio, etc.).
TIPOS DE AGUA PARA EL CONSUMO HUMANO
Segn la actual normativa espaola sobre aguas de consumo humano, stas
no pueden contener ningn tipo de microorganismo, parsito o sustancia en una
cantidad o concentracin que pueda suponer un riesgo para la salud humana.
Por su parte, segn la legislacin sobre las aguas de bebida envasada (minerales naturales, de manantial o preparadas), deben estar tanto en el punto de
alumbramiento como durante su comercializacin, exentos de:
1. Parsitos y microorganismos patgenos.
2. Escherichia coli y otros coliformes, y de enterococos en 250 ml de la muestra examinada.
3. Clostridium sulfitorreductores, en 50 ml.
4. Pseudomonas aeruginosa, en 250 ml de la muestra examinada.
Para facilitar la consulta de los valores de los parmetros analticos de las aguas
de bebida envasadas, se adjunta su composicin en la tabla I. Asimismo, y en la
pgina Web http://www.aguainfant.com/, se dispone de informacin actualizada
on-line de todas las aguas espaolas dado que la composicin de las mismas vara
segn pasan los aos.
SS
SA
PM
NA
SG
Babilafuente
Bastida
Betelu
Bezoya
AL
33,7
2,5
157,0
0,00
0,30
0,05
0,20
1,50
0,10
0,30
0,53
0,09
0,10
<1
0,10
2,1
100,8
104,2
45,7
59,3
122,0
18
0,6
71,3
63,3
118,0
0,5
672
47,3
81,9
71,3
28,5
42,0
Calcio
0,3
23,3
25,3
5,1
5,4
51,0
58,3
0,7
25,8
12,2
51,0
0,7
131
25,3
7,2
18,0
15,0
Magnesio
111,1
24,8
8,3
22,8
224,0
17,1
1,6
18,1
7,0
239,0
1,2
2.260
12,9
17,6
12,8
4,7
42,0
Sulfatos
2,8
0,8
0,5
15,8
1,5
0,5
2,6
1,4
1,0
17,5
0,0
1,7
1,7
8,0
Nitratos
0,7
265,5
76,3
4,4
65,5
23,0
14
9,5
26,7
49,8
7,0
4.770
2,6
8,7
2,6
36,0
Cloruros
.../...
6,5
1,5
0,9
4,0
0,5
3,2
1,8
2,9
0,0
37,3
0,4
0,5
0,5
0,3
Potasio
490
13,3
45,7
21,2
7,5
6,0
23,8
48,8
4,1
2.690
1,4
6,4
1,4
7,7
0,10
Flor
09:30
Alzola
MA
Alhama
Agua de Sierra
Agua de Quess
PO
TE
Aguasana
Agua de Cuevas
TO
CS
HU
TE
Agua de Caizar
Aguas de Ribagorza
CS
20,0
Sodio
29/6/07
GR
Provincia
Agua de Albarcin
Marca
TABLA I. Composicin de aguas minerales naturales espaolas. (Segn datos de Vitoria I, Arias T y *etiquetas).
I. Vitoria Miana
MA
Font Sorda
Fonsana
Font Sol
GI
Evian
Font Jaraba
TF
El Pinalito
El Caar
GI
AB
279
80,1
38,6
12,4
28,1
7,0
5,0
300,7
21
124
0,62
0,30
0,90
0,20
2,10
1,60
0,50
0,60
0,01
Flor
83
118,0
98,6
28,5
77,7
5,3
78,0
24,6
104,2
64
50
25
27
6,1
4,0
5,4
53,7
Calcio
262
51,0
42,3
2,6
70,5
0,9
24,0
5,2
38,9
12,8
36,3
0,5
2,1
2,0
3,4
Magnesio
132
239,0
153,4
7,6
233,3
4,4
10,0
8,0
163,3
32
25
24,9
10,3
4,6
22,0
Sulfatos
9,1
13,9
1,5
11,7
0,0
3,8
0,5
3,4
0,1
2,1
2,7
1,6
Nitratos
638
134,5
63,8
5,6
22,7
1,9
4,5
4,3
79,7
46
297
24,2
10,1
7,5
22,1
Cloruros
.../...
2,9
2,4
1,0
1,4
0,5
16,4
4,4
1,5
2,7
0,9
0,7
Potasio
09:30
SA
181
7,2
36,2
47,9
31,9
10,8
Sodio
29/6/07
Font del Pi
BU
Corconte (*2002)
Caldes de Bohi
OR
Cabreiroa 2
LE
Borines
Carrizal
PM
Binifaldo
Provincia
Marca
TABLA I. (Continuacin) Composicin de aguas minerales naturales espaolas. (Segn datos de Vitoria I, Arias T y *etiquetas).
491
GC
Schnborn Quelle
CU
Soln de Cabras
Solares
5,9
89,3
5,1
2,5
0,8
1,9
14,0
2,6
6,8
0,10
0,10
0,00
0,17
0,15
0,20
< 0,2
72,9
60,1
48,2
82,6
74
184,0
89,9
13,9
22,0
10,6
17,0
54,1
71,3
80,9
81,9
141,0
5,7
44,5
Calcio
16,5
25,3
14,6
14,1
40,2
22,0
2,4
0,1
7,3
7,9
7,0
8,0
24,8
3,4
7,2
28,2
0,1
6,1
Magnesio
33,6
19,3
29,2
23,4
213,0
7,4
93,0
19,4
2,0
33,4
7,9
17,6
273,3
18,1
56,1
Sulfatos
3,5
2,1
5,7
0,0
1,5
8,8
9,6
6,7
18,0
0,0
1,5
1,0
3,0
Nitratos
148,9
7,6
6,9
28,6
3,9
59,0
3,8
4,3
3,3
14,4
3,0
2,0
29,2
1,7
8,7
15,2
3,0
70,9
Cloruros
.../...
1,8
1,0
0,2
1,2
1,5
0,8
4,9
1,0
0,6
0,5
1,3
0,4
Potasio
492
Sierras de Jan
BU
Santolin
GI
Sant Aniol
GR
San Vicente
25,5
< 0,5
0,10
0,10
0,76
0,60
0,20
Flor
09:30
GC
1,0
4,2
25,1
1,2
6,4
13,9
17,9
45,5
Sodio
29/6/07
LEON
GI
San Andrs
Ribes
CS
Peagolosa
LO
Peaclar
HU
HU
Panticosa
Ribagorza
Pallars
Pineo
Provincia
Marca
TABLA I. (Continuacin) Composicin de aguas minerales naturales espaolas. (Segn datos de Vitoria I, Arias T y *etiquetas).
I. Vitoria Miana
TO
HU
GE
HU
GI
CO
Veri
Viladrau
Villajuiga
Zambra(*enero 2000)
AS
GI
Fontpicant
Fuensanta
Imperial
LU
Fontecelta Gaseada
OR
Font Sol
GUIP
Provincia
1138,0
20,7
9,9
62,7
79,4
80,1
572,2
11,2
Sodio
7,80
0,46
0,90
0,62
4,6
0,15
Flor
2,50
0,10
0,10
0,20
0,6
Flor
86,6
63,3
114,6
19,6
118,0
22,4
367,4
Calcio
93,8
83,4
47,7
25,7
68,0
25,6
3,4
Calcio
23,3
8,3
47,7
1,7
51,0
13,6
0,2
Magnesio
25,3
46,7
1,5
3,4
1,5
23,6
0,9
Magnesio
53,7
43
38,4
49,1
11,2
239,0
161,9
Sulfatos
54,4
3,7
7,1
12,0
Sulfatos
1,0
< 0,02
9,1
3,0
Nitratos
0,5
1,3
1,5
4,0
Nitratos
602,0
39,7
8,3
10,5
27,2
134,5
26,7
15,0
Cloruros
236,9
0,6
7,5
1,1
39,7
4,5
Cloruros
.../...
52,7
5,3
3,2
2,9
56,2
1,7
Potasio
48,0
0,4
0,3
Potasio
09:30
Marca
21,3
568,0
0,6
8,8
0,6
30,5
Sodio
29/6/07
OR
Valtorre
Provincia
Marca
TABLA I. (Continuacin) Composicin de aguas minerales naturales espaolas. (Segn datos de Vitoria I, Arias T y *etiquetas).
493
GI
GI
GI
San Narciso
Vichy Cataln
< 0,5
< 0,1
MU
< 0,1
< 0,1
< 0,2
< 0,1
0,1
7,00
0,15
7,70
0,30
0,22
Flor
60
65
86,6
<0,2
60
13,1
51,1
13,9
80,6
59,3
Calcio
< 0,1
<2
29,7
< 0,1
< 0,1
4,2
9,2
0,1
19,9
32,6
Magnesio
< 0,1
<1
29,3
<1
< 0,1
9,9
47,3
93,0
53,8
37,4
7,8
Sulfatos
<0,1
<1
<3
<0,1
0,1
1,5
1,0
16,6
Nitratos
< 0,1
<1
46,4
<2
< 0,1
15
601,5
4,3
595,7
236,0
23,9
Cloruros
< 0,1
< 0,1
1,5
<1
< 0,1
1,0
48,0
1,5
53,4
14,5
9,5
Potasio
09:30
18,4
0,8
Alava
Aquafina
< 0,1
9,8
1.110,0
6,8
1.138,0
108,5
40,9
Sodio
29/6/07
GR
Lanjarn Fontefor
Aguas preparadas
GC
Provincia
La Ideal II-Gaseada
Marca
TABLA I. (Continuacin)Composicin de aguas minerales naturales espaolas. (Segn datos de Vitoria I,Arias T y (*) etiquetas).
494
I. Vitoria Miana
29/6/07
09:30
Pgina 495
495
29/6/07
09:30
Pgina 496
496
I. Vitoria Miana
Flor agua
< 0,3 ppm
Flor agua
0,3-0,6 ppm
Flor agua
> 0,6 ppm
0,25 mg
0,50 mg
1 mg
0
0,25 mg
0,50 mg
0
0
0
29/6/07
09:30
Pgina 497
497
Flor agua
< 0,3 ppm
Flor agua
0,3-0,6 ppm
Flor agua
> 0,6 ppm
0
0,25 mg
0,50 mg
1 mg
0
0
0
0
0
0
0
0
29/6/07
09:30
Pgina 498
498
I. Vitoria Miana
TABLA IV. Porcentaje de ingesta adecuada (AI) diaria de calcio aportado por aguas de
bebida cuya concentracin en calcio oscile entre 50 y 200 mg/L, en funcin de la edad y
consumos medios de agua.
Edad
Ingesta
media de
agua (ml)
0 5 meses
6 11 meses
1 3 aos
4 8 aos
9-13 aos
14-18 aos
1.000
1.500
1.500
1.500
2.000
2.000
AI
(mg/da)
210
270
500
800
1.300
1.300
48
56
30
18
16
16
72
84
45
27
24
24
96
Excesivo
60
36
32
32
29/6/07
09:30
Pgina 499
499
Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1074/2002, de 18 de octubre, por el que se
regula el proceso de elaboracin, circulacin y comercio de aguas de bebida envasadas. BOE 259: 37934-49.
Legislacin sobre las caractersticas que deben tener los distintos tipos de agua de bebida
envasadas.
2.
Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the united States. MMWR 2001;50.
Recomendaciones actuales del Departamento de Salud Pblica de Estados Unidos sobre suplementos orales de fluoruro en nios.
500
29/6/07
09:30
Pgina 500
I. Vitoria Miana
3.
Comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra. Consumo de zumos de frutas y de bebidas refrescantes por nios y adolescentes en Espaa. Implicaciones para la
salud de su mal uso y abuso. An Pediatr (Barc) 2003;58:584-93.
Recomendaciones sobre el consumo racional de los zumos, con una llamada de atencin
hacia las bebidas refrescantes, recordando que la leche y el agua son las bebidas necesarias
en la infancia.
4.
Fomon SJ,Ekstrand J,Ziegler EE. Fluoride intake and prevalence of dental fluorosis: Trends
in fluoride intake with special attention to infants. J Pub Health Dent 2000; 60:131-9.
Excelente artculo en el que se calculan los aportes de flor en el primer ao de vida a partir
del agua, la frmula y la alimentacin complementaria.
5.
6.
Oulis CJ,Raadal I, Martens L.Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy
document. Europ J Pediatr Dent 2000; 1:7-12 (Disponible en http://www.eapd.gr/Parents/
F_guilines.htm) (fecha de acceso:13-9-06)
Recomendaciones actuales de la Academia Europea de Dentistas Peditricos sobre suplementos orales de fluoruro en nios.
7.
Snchez-Echaniz J, Benito J, Mintegui S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 2001;107:1024-7
Revisin de casos de metahemoglobinemia asociadas a la conservacin de caldos de verduras y discusin del papel del agua.
8.
Vitoria I, Climent S, Herrero P, Esteban G. Ebullicin del agua y frmula de inicio. Implicaciones nutricionales. Acta Pediatr Esp 2000;58:247-51.
Trabajo donde se demuestra la concentracin inica que produce la ebullicin del agua en
las condiciones habituales.
9.
Vitoria I, Arias T. Importancia nutricional del agua de consumo pblico y del agua de
bebida envasada en la alimentacin del lactante. Estudio descriptivo de base poblacional. Barcelona: Nestl Espaa, 2000.
Estudio pormenorizado de la composicin de las aguas de consumo pblico de Espaa en
relacin con las necesidades del lactante.
29/6/07
09:30
Pgina 501
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la leche materna como alimento exclusivo hasta los 6 meses y a partir de este momento su ingesta, junto
con otros alimentos complementarios. Son bien conocidos los beneficios que
reporta la alimentacin de pecho al nio, a la madre y a la sociedad global desde el punto de vista sanitario y econmico. Por todo ello, podemos considerar
una responsabilidad ms del pediatra en cualquiera de sus mbitos de trabajo
promover el mantenimiento de la lactancia materna en un contexto de bienestar
para la madre y el nio y asesorar adecuadamente a la mujer durante la lactancia
ante eventualidades que pongan en peligro la continuidad de la misma, como
puede ser la necesidad frecuente de tomar algn medicamento o realizar alguna prueba complementaria diagnstica o teraputica que requiera introducir en
el organismo de la madre lactante determinadas sustancias, como istopos radiactivos o contrastes.
Esto siempre genera mucha preocupacin en la mujer y en el profesional sanitario, al que se le plantea la consulta sobre la compatibilidad del tratamiento con
el mantenimiento de la lactancia, pero sera una mala praxis aconsejar la supresin de la lactancia, por ignorancia, error o duda, en caso de que no exista un
motivo cientfico para ello. Si bien la mayor parte de los medicamentos que se
prescriben a las madres no tiene efecto sobre la lactancia o el bienestar del nio,
en algunos casos puede ser necesario suprimirla transitoria o definitivamente y
siempre ser adecuado conocer y adoptar las medidas necesarias para minimizar
los riesgos. En cualquier caso, prescribir medicamentos a una madre que lacta
debe ser el resultado de una reflexin sobre las ventajas del uso de la medicacin
para la madre, contra el riesgo de no amamantar al nio o el potencial riesgo
de exponer a ste al medicamento.
CMO PUEDE AFECTAR A LA LACTANCIA LA INGESTA DE UN
MEDICAMENTO POR LA MADRE?
1. Modificando la produccin de leche, y/o
2. Causando toxicidad en el nio.
Algunos medicamentos, siendo o no adems potencialmente txicos para el
lactante, pueden afectar negativamente a la lactancia materna al disminuir la produccin de leche, generalmente por inhibicin de la prolactina, debiendo evi-
502
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09:30
Pgina 502
tarlos si es posible en madres que lactan y desean seguir hacindolo. Se incluyen en este grupo:
Derivados ergotamnicos (tratamiento de la migraa).
Estrgenos.
Anticolinrgicos.
Tiazidas de forma prolongada (algunos autores sealan que dosis bajas
< 25mg/da no suprimen la lactancia y seran compatibles).
Pseudoefedrina.
Gonadotropinas.
Antiparkinsonianos.
Prostaglandinas .
Anticonceptivos (es preferible utilizar progestgenos, pero se recomienda evitarlos en las dos primeras semanas a dosis altas).
QU REQUISITOS SON NECESARIOS PARA QUE UN FRMACO INGERIDO
POR LA MADRE CAUSE TOXICIDAD AL NIO QUE LACTA?
- Debe ser txico para l (si el medicamento puede administrarse a recin nacidos o lactantes pequeos a dosis de tratamiento difcilmente causar problemas al nio porque pase a travs de la leche materna a dosis subteraputicas).
- Encontrarse en la leche materna: el ndice leche/plasma expresa la relacin de
la concentracin de una sustancia en la leche respecto a la concentracin en
plasma. Cuanto menor sea, menor concentracin alcanza la sustancia en la
leche materna. Las molculas ms grandes tienen ms dificultades para alcanzar la leche materna (es el caso de los contrastes radiolgicos, la heparina y
las hormonas) y cuanta mayor capacidad tienen las molculas para fijarse a
las protenas transportadoras, tambin tienen mayor dificultad para pasar a
la leche materna (fenitona, diclofenaco, propranolol).
- Alcanzar una concentracin suficiente en la leche materna: la cantidad de medicamento en la leche materna no es constante desde la ingesta de la dosis;
habr un tiempo en el que se alcanza el pico mximo y este es el momento
principal para evitar que el nio tome el pecho (minimizar riesgos).
- Absorberse desde el intestino del lactante a su circulacin sistmica: los medicamentos que no se absorben por va oral, aunque estn en la leche materna
no pueden pasar a la sangre del lactante para ser txicos; es el caso de las
inmunoglobulinas, heparina y hormonas.
QU PODEMOS HACER DE FORMA GENERAL PARA MINIMIZAR EL RIESGO
A LA HORA DE PAUTAR UN TRATAMIENTO A UNA MADRE LACTANTE?
- Asegurarse de que realmente la madre necesita el frmaco.
- Evitarlo siempre que sea posible.
29/6/07
09:30
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503
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Plantas medicinales
Muchas veces el problema reside en que no se conoce exactamente el contenido de los productos que se compran con la supuesta garanta de inocuidad.
Los efectos de algunas plantas en la lactancia pueden ser negativos, provocando disminucin de la produccin de leche, como en el caso del comino, alcachofa, ans, regaliz, lpulo, romero, ginseng, con el agravante de que algunas de
estas sustancias se venden como estimulantes de la produccin de leche. Otras
plantas tomadas en cantidad suficiente y por tiempo suficiente pueden ser txicas para el nio y/o la madre: nuez moscada, ans verde, hinojo, artemisa.
Implantes de silicona
En su Declaracin del 2001, el Comit de Medicamentos de la AAP recoge
que la evidencia disponible hasta el momento no justifica clasificar los implantes
de silicona como una contraindicacin de la lactancia.
DNDE ENCONTRAR LA INFORMACIN CIENTFICAMENTE MS
CONTRASTADA PARA ASESORAR ADECUADAMENTE A LAS MADRES
LACTANTES QUE REQUIEREN TOMAR UNA MEDICACIN CONCRETA?
En la prctica, lo que el profesional necesita son soluciones rpidas y adecuadas para los problemas que pueden surgir en la consulta diaria, y por ello es
conveniente disponer de tablas actualizadas con informacin concreta para los
frmacos de uso ms habitual. Por ello, al final de este documento se incluye un
anexo con esta informacin. Se debe huir de las clsicas recomendaciones genricas como: se desconoce si el medicamento se excreta en la leche materna, por
tanto se aconseja suprimir la lactancia, que puede ser tan inexacto como inapropiado, y recurrir a fuentes de informacin ofrecidas por entidades de prestigio cientfico, que disponen de comits encargados de revisar peridicamente
este tema. Existe bibliografa accesible en Internet, dedicada especialmente a la
lactancia materna y los frmacos, como la base de datos del Servicio de Pediatra
del Hospital Marina Alta de Denia (http://www-e-lactancia.org), y la pgina web
de la Asociacin Espaola de Pediatra, en el apartado del Comit de Lactancia
Materna de la misma (http://www.aeped.es). Internacionalmente, el Comit de
Medicamentos de la Academia Americana de Pediatra (Committee on Drugs
American Academy of Pediatrics) emite peridicamente una declaracin (revisada
506
29/6/07
09:30
Pgina 506
American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. The transfer of drugs and other
chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-89.
2.
3.
4.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Neonatologa. Prez G JM. Frmacos y lactancia materna. 133-9. www.aeped.es
5.
Robisch JE. Medications and the breastfeeding mother. 2003 20 (6); 204. www.lalecheleague.org
6.
Hale TW. Evaluating medications for the lactating woman. 2004; 24(1) 3-4. www.lalecheleague.org
7.
8.
Database (LactMed) in the National library of Medicine. Drugs and lactation. (http://
toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT)
9.
Moore JT, WeissRS, Kaplan S, et al. Reported adverse drug events in infants and children
under 2 years of age. Pediatrics 2002; 110; 53-7.
29/6/07
09:30
Pgina 507
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Doxorubicina
Metrotexato
TABLA II. Medicamentos asociados con efectos significativos en algunos nios y que
deben ser dados con preocupacin a las madres lactantes.
Medicamento
Efectos informados
Acebutolol
Ac. 5-aminosaliclico
Atenolol
Bromocriptina
Aspirina (salicilatos)
Clemastina
Ergotamina
Fenindiona
Fenobarbital
Primidona
Sulfasalazina
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Analgesia-anestesia
Antihistamnicos
Amoxicilina
Aztreonam
Cefadroxilo
Cefazolina
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cicloserina
Ciprofloxacino
Clindamicina
Cloroquina
Dapsona
Eritromicina
Estreptomicina
Etambutol
Fluconazol
Gentamicina
Hidroxicloroquina
Isoniazida
Kanamicina
Ketoconazol
Moxalactam
Ofloxacino
Pirimetamina
Quinina
Rifampicina
Sulbactam
Tetraciclina
Trimetropin/sulfometoxazol
Acetaminofen (paracetamol)
Acido mefenmico
Acido nalidxico
Cloroformo
Codena
Dipirona
Fenilbutazona
Halotano
Ibuprofeno
Lidocana
Meperidina
Metimazol
Morfina
Piroxicam
Procainamida
Propoxifeno
Tiopental
Fexofenadina
Loratadina
Terfenadina
Antihipertensivos
Captropil
Diltiazem
Hidralazina
Labetalol
Metildopa
Metoprolol
Minoxidil
Oxprenolol
Propranolol
Cardiovascular
Digoxina
Disopiramida
Mexiletina
Quinidina
Verapamil
Digestivo
Cimetidina
Cisaprida
Domperidona
Diurticos
Acetazolamida
Clorotiazida
Espironolactona
Otros
Atropina
Baclofeno
Levotiroxina
Metimazol
Piridostigmina
Propiltiouracilo
Pseudoefedrina
Sales de oro
Sumatriptn
Terbutalina
Timolol
Warfarina
Zolpidem
Son medicamentos de los cuales no se han informado cambios en el nio lactado mientras la
madre toma el medicamento, aunque alguno de ellos pueda concentrarse en la leche humana.
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Se aconseja a las madres extraer previamente la leche y almacenarla para su uso durante el
tiempo que cese la lactancia. Durante el tiempo posterior al estudio, en el que permanezca radiactividad en la leche se extraer la misma para mantener la produccin, pero ser desechada.
TABLA V. Medicamentos con efecto desconocido sobre el nio lactado, pero que puede
ser preocupante.
-
Amiodarona
Ansiolticos*
Antidepresivos*
Antipsicticos*
Cloranfenicol
Metoclopramida
Metronidazol
* La utilizacin de estos medicamentos a largo plazo reviste una especial preocupacin, porque pueden alterar la funcin del sistema nervioso central.
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Se entiende como tal la modificacin del efecto teraputico de un frmaco o la aparicin de un efecto adverso de intensidad mayor de la esperada, o
incluso txico, como consecuencia de la presencia en el organismo de un determinado alimento. Si bien la mayor parte de las veces son interacciones sin relevancia clnica, en algunos casos pueden requerir un reajuste en la posologa
para evitar un efecto no deseado o un fracaso en la accin pretendida por el
medicamento, y otras veces no puede evaluarse la importancia clnica de la
interaccin porque no es directamente cuantificable (por ejemplo, la disminucin en la cantidad de frmaco absorbido en relacin con determinado
alimento).
Hay una serie de factores que va a influir en la aparicin de este tipo de
interacciones, y ellos sern dependientes de cualquiera de los tres agentes implicados en el proceso: paciente, medicamento y alimento.
Paciente: las interacciones entre alimentos y frmacos no van a ocurrir de igual
manera en todo tipo de pacientes, algunas condiciones de stos pueden hacer
ms susceptible al individuo a sufrirlas: edad (ms sensibles los ancianos o
nios pequeos), sexo, estados carenciales (malnutricin), determinados estados fisiolgicos (embarazo), algunas patologas (enfermedades cardiovasculares, diabticos...).
Medicamento: cuanto ms estrecho sea el rango teraputico de un frmaco,
mayores pueden ser las modificaciones sufridas en la respuesta teraputica
ante pequeas variaciones de su farmacocintica o farmacodinmica. Ejemplo: digoxina, anticoagulantes orales, antidiabticos orales o la teofilina de
liberacin retardada.
Alimento: ser importante en las interacciones con medicamentos la composicin de la dieta (protenas, carbohidratos, grasas) y el volumen de lquido ingerido con la dosis. Se conocen algunos componentes de los alimentos
especialmente implicados en este tipo de interacciones: tiramina, sodio, potasio, fibra, leche y derivados lcteos, zumos de frutas y cafena.
Los medicamentos y los alimentos pueden interaccionar por dos tipos de
mecanismo:
1. Farmacocintico.
2. Farmacodinmico: es menos frecuente, pero de consecuencias habitualmente ms graves para el paciente.
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FARMACOCINTICA
La farmacocintica de un medicamento puede verse alterada en cualquiera
de sus distintas fases: absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin.
Absorcin
De forma genrica, las comidas suelen alterar la absorcin de los frmacos que
se toman conjuntamente, y esta alteracin puede, a su vez, ser de distintos tipos:
Retraso en la absorcin, sin modificar la cantidad total absorbida.
Disminucin de la absorcin:
- Formando complejos inactivos (quelacin).
- Actuando como una barrera mecnica.
- Por el enlentecimiento del vaciamiento gstrico.
Aumento de la absorcin.
El retraso en la absorcin del medicamento a veces no tiene mayor importancia, pero puede tenerla si se trata de un analgsico, ya que interesa que adems de efectivo sea rpido; es el caso del paracetamol, en el que es aconsejable
que se tome con el estmago vaco, porque su accin analgsica ser experimentada antes por el paciente.
La disminucin en la absorcin puede producirse por distintos mecanismos:
Inactivacin del medicamento en su fase de absorcin por un proceso qumico que da lugar a un complejo (componente comida-frmaco) sin accin
teraputica; es el caso de antibiticos como algunas tetraciclinas, penicilinas orales (excepto amoxicilina) y las fluoroquinolonas, que forman complejos con las sales de calcio, debiendo evitar, por tanto, la ingesta conjunta
de leche y derivados lcteos con estos frmacos.
Formacin de una barrera mecnica que impide que el frmaco llegue a la
mucosa gastrointestinal, es el caso de la azitromicina si se administra a la vez
que la comida.
El enlentecimiento del vaciamiento gstrico provocado por comidas y especialmente si son ricas en grasas, hace que el medicamento permanezca ms
tiempo en contacto con el cido gstrico y dependiendo del tipo de frmaco esto puede hacer que su absorcin disminuya y, por tanto, su biodisponibilidad; es el caso de la didanosina (antirretroviral utilizado en el tratamiento
del SIDA), y de las formas base y estolato de la eritromicina.
En los casos en que la absorcin del medicamento pueda verse comprometida por la ingesta, el mdico debe aconsejar al paciente que tome la dosis en un
intevalo de tiempo libre de comida.
Los alimentos tambin pueden favorecer la absorcin de determinados frmacos, como los siguientes:
Cefuroxima axetilo/cefpodoxima proxetilo/nitrofurantona.
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Hidralacina/espironolactona.
Fexofenadina/acitretina.
Flurbiprofeno.
Itraconazol.
Propranolol/nifedipino.
Montelukast.
Griseofulvina.
Isotretinoina.
Tacrolimus.
El agua en general mejora la absorcin de los medicamentos.
Metabolismo
Algunos alimentos pueden interferir el metabolismo del frmaco, y esta interferencia puede tener resultados opuestos en la clnica:
Aumento de la biodisponibilidad del frmaco: si se produce una inhibicin
del metabolismo del frmaco.
Disminucin de la biodisponibilidad del frmaco: si se produce una induccin del metabolismo del frmaco.
En el primer caso, al aumentar la biodisponibilidad del frmaco puede producirse una mejora del efecto farmacolgico deseado, pero tambin de sus efectos indeseables, llegando a toxicidad en casos graves. A modo de ejemplo, el zumo de pomelo contiene un flavanoide capaz de inhibir algunas isoenzimas de la va metablica
del citocromo P450 (CYP 450), con lo cual aquellos frmacos cuyo metabolismo
de primer paso sea mediado por el citocromo P450, a travs de alguna de sus isoenzimas, pueden aumentar sus niveles plasmticos si se toman conjuntamente con
esta fruta: ciclosporina, antagonistas de los canales del calcio, antihistamnicos (astemizol, terfenadina, pimozida), cisaprida, midazolam, o carbamacepina.
Los efectos txicos derivados de esto pueden ser importantes, como en el
caso de la cisaprida o los antihistamnicos, pudiendo aparecer cardiotoxicidad con
QT alargado o trastornos graves del ritmo cardaco.
Tambin la soja puede tener un efecto similar inhibiendo otras isoformas
del CYP450, pudiendo provocar si se ingiere en gran cantidad junto a frmacos
como fenitona, AINEs, warfarina, o zafirlukast, un incremento de la concentracin plasmtica de los mismos.
Si el alimento es capaz de inducir un aumento del metabolismo del frmaco se producir por el contrario una disminucin de su biodisponibilidad y por tanto una disminucin de su efecto teraputico:
Un dieta abundante en ajo: puede disminuir los niveles de saquinavir (antirretroviral utilizado en el tratamiento del SIDA) en sangre; probablemente a
travs de la va del CYP450.
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FARMACODINMICA
El segundo bloque de interacciones seran aquellas que afectan a la FARMACODINMICA de los medicamentos, y pueden tener mayor relevancia clnica
sobre el paciente que las previas.
La vitamina K: interfiere con los anticoagulantes orales al provocar un aumento de la sntesis de factores de coagulacin vitamina K dependientes, lo cual
produce secundariamente un fallo en la eficacia terapetica de esta medicacin. La vitamina K se encuentra en gran cantidad en crucferas y vegetales
con hojas verdes como la remolacha, lechuga, brcoli, coles de Bruselas, repollo, coliflor, t verde, guisantes, y el hgado de cerdo o vaca. Tambin el ajo
tiene un efecto antiagregante.
Regaliz: el cido glicirrzico que contiene, tiene efecto mineralcorticoide
(retencin de agua y sodio y eliminacin de potasio); el consumo de regaliz, que se encuentra en gomas de mascar, caramelos, cerveza, mezclas de
tabaco, bombones... puede antagonizar el efecto de los antihipertensivos,
debiendo evitar el consumo de esta sustancia en pacientes con hipertensin.
Alimentos ricos en tiramina: si se ingieren a la vez que se toman antidepresivos del tipo inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se puede producir un aumento de tiramina en sangre, al estar disminuida la accin de la
enzima monoaminooxidasa que metaboliza en el tracto gastrointestinal la
tiramina contenida en los alimentos. La consecuencia clnica puede ser crisis hipertensivas, cefalea y alteraciones del ritmo cardaco, por aumento de
noradrenalina en plasma. Son ricos en tiramina los quesos curados, salami,
arenques, pats, escabechados o ahumados, algunos vinos y habas.
La soja contiene fitoestrgenos, que se comportan como antagonistas de la
actividad antiestrognica del tamoxifeno (frmaco utilizado en la prevencin
o tratamiento del cncer de mama).
El potasio contenido en los alimentos (bananas, naranjas, verduras de hoja
verde) puede potenciar el efecto hiperkalimico de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), producindose los efectos adversos
derivados del mismo.
Si bien buena parte de los frmacos e incluso de los alimentos mencionados hasta el momento no son de consumo habitual en pediatra, algunos antibiticos, analgsicos, antiepilpticos, sedantes y antihistamnicos s se manejan
tambin habitualmente en la terapetica de los nios. Las tablas I y II recogen los
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Mecanismo interaccin
Recomendacin
Ampicilina
Amoxiclina
Disminucin absorcin
Cefalexina*
Ciprofloxacino
Didanosina
Digoxina
Difenhidramina
Disminuye absorcin
Doxiciclina
Fenitona
Furosemida
Disminucin absorcin
Isoniacida
Absorcin retrasada/
disminuida
Levotiroxina
Disminucin absorcin
Loratadina
Disminucin absorcin
Mercaptopurina
Oxidacin a metabolitos
inactivos
Metotrexato
Mecanismo desconocido
Nifedipino
Disminucin absorcin
Penicilamina
Penicilina
Quinidina
Disminucin absorcin
Rifampicina
Incremento metabolismo
1er paso
Sucralfato
Se une a protenas de
alimentos
Tetraciclinas**
Quelacin/disminuye
absorcin
Zidovudina
Disminucin absorcin
frmacos que pueden sufrir modificaciones en su farmacocintica o farmacodinmica dentro del arsenal terapetico peditrico.
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Mecanismo interaccin
Recomendacin
Albendazol
Aumento de la absorcin
Amiodarona
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
Antagonistas
calcio
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
Carbamacepina
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
Cefpodiximaproxetilo
Cefuroxima
axetilo
Ciclosporina
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
Cisaprida
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
Diazepam
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
Eritromic.
(etilsuccinato)*
Desconocido
Espironolactona
Aumento de la absorcin
Hidralazina
Aumento de absorcin
Metadona
Aumento biodisponibilidad
con pomelo?
Midazolam
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
Montelukast
Aumento absorcin
Nitrofurantona
Aumento absorcin
Propranolol
Aumento biodisponibilidad
Tacrolimus
Teofilina
(ultralenta)
Aumento biodisponibilidad
con grasas
Terfenadina
Aumento biodisponibilidad
con pomelo
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Nutriente afectado
Anticidos
Corticosteroides
Fenitona
Fenobarbital
Hidralacina
Isoniacida
Laxantes
Metotrexato
Neomicina
Penicilamina
Tetraciclinas
Fosfato/tiamina
Vitamina D
Calcio/magnesio
Calcio/magnesio/vitamina D/folatos
Vitamina B6
Vitamina B6
Vitamina D/calcio
Folato
Vitamina B12/calcio/hierro/potasio y sodio
Vitamina B6/hierro/sodio/fosfato/zinc/cobre
Vitamina C/hierro/magnesio/zinc/calcio
de la duracin del tratamiento o de las caractersticas del paciente (nio, malnutricin...). Se recogen los principales en la tabla III.
Efecto protector gstrico de los alimentos
Independientemente de su efecto en la biodisponibilidad del medicamento, algunas veces es preciso recomendar al paciente la ingesta de ste con alimentos, buscando un efecto protector gstrico.
Aspirina y AINEs.
Amoxicilina/amoxi-clavulnico/cefuroxima/eritromicina/nitrofurantona.
Fenitona/valproico.
Codena.
Corticoides.
Metronidazol.
Ketoconazol.
Cloroquina/quinidina.
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Los objetivos de la alimentacin del nio son asegurar un crecimiento y desarrollo adecuados y fomentar hbitos alimenticios saludables en la infancia que
perdurarn en la vida adulta.
Los pediatras son los especialistas ms idneos para desarrollar y establecer
estrategias que promocionen la salud por medio de un buen estado nutricional.
ESTRATEGIA PARA LA FAMILIA
La estrategia sobre nutricin infantil para los prximos aos, si ha de ser efectiva necesita imaginacin y colaboracin.
Hasta ahora la educacin nutricional se haba enfocado clsicamente a proporcionar informacin a los padres y educadores sobre las caractersticas de los
alimentos, las caloras que aportan y el grupo de nutrientes al que pertenecen.
La intencin era buena y sin embargo estos mtodos no han sido eficaces en
la prevencin de trastornos con la comida, en especial para trastornos de la
conducta alimentaria o la obesidad. Quizs sea el momento de cambiar de tctica y encaminar los esfuerzos a informar a los padres ms sobre aspectos del desarrollo de preferencias alimentarias ms saludables.
Hay que cuidar mucho la alimentacin durante el primer ao, ya que los sabores a los que el nio se ve expuesto en los primeros meses de vida se aceptan
mejor que si la exposicin se produce ms tardamente en la infancia. Las influencias precoces en la alimentacin condicionan las preferencias futuras.
Debemos los pediatras, realizar un papel activo en la educacin sanitaria de
los padres con objeto de que comprendan que el peso normal (entre el percentil 3 y 97) no es el peso medio y que no se debe interpretar el peso sin considerar la talla. De esta forma entendern que no todos los nios tienen el mismo ritmo de desarrollo.
EL CONTEXTO SOCIAL DE LA COMIDA
Es preciso encuadrar los problemas nutricionales de los nios en el contexto
de la sociedad en la que viven.
Las comidas son un pretexto para las relaciones familiares y proporcionan
estructuras temporales con significado: por ejemplo, los alimentos se sirven con
una secuencia determinada a la hora de comer, en situaciones especiales como
en cumpleaos se ofrecen alimentos especiales.
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