CERTIFICACIN DE AFILIACIN BENEFICIARIO

El seor(a) CONSTANZA DENNYS LINTSAY VILLALBA MORENO identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 1020763726,
presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Luis Ignacio Villalba Lesmes

Nmero Identificacin:

19462457

Tipo Documento:

Cdula Ciudadana

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

24/06/2004

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razn de Estado:

Al da - empleador pago al da

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
899999067

Razn Social Aportante

Contraloria General De La Republica

Informacin del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Constanza Dennys Lintsay Villalba Moreno

Nmero Identificacin:

1020763726

Tipo Documento:

Cdula Ciudadana

FechaAfiliacin (dd/mm/aaaa) 01/03/2012

VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Razn de Estado:

Al da - empleador pago al da

Parentesco Beneficiari HIJO

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con
los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 8 dias del mes de Septiembre de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified

Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2015.09.08 13:30:34 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ

DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea