ULTRA SENDERO DE LOS VOLCANES

FICHA MEDICA DEL CORREDOR

NOMBRE Y APELLIDO
RUT/ DNI
Carrera (15k,30K o 60K):
Peso
Altura
Fecha del litmo control mdico:
Grupo sanguineo y Factor:
Responde si o no
Tienes entrenador?

Te hicieron alguna evaluacin deportiva?

Antecedentes que ha padecido : Marque con una "X" y especifique en caso de ser "Si" donde correspon
Si
No
Diabetes
Arritmia
Hipertensin
Anemia
Ansiedad
Sncope
Ninguno
Enfermedades crnicas?
Especificar:
Alguna lesin severa?
Especificar:
Lesiones Crnicas?
Especificar:
Eres alergico?
Especificar:
Intervenciones quirrgicas:
Especificar:
Tomas algn medicamento?
Especificar:
Tomas algn Suplemento?
Especificar:
Marca con una "X" los problemas de salud que padeces o has padecido alguna vez:
Agotamiento por calor
Convulsiones
Cefaleas
Mareos
Desmayos
Golpes de calor
Tos o respiracin forzada
Dolor torxico
Expectorar con sangre
Vomitar sangre
Heces con sangre
Sangre en orina
Hernias
Miccin dolorosa
Problemas menstruales
Retraso de regla
Dolores articulares
Ninguno
Otro:
Especificar:
Cul fue la ltima competencia que particip?
Hace cunto tiempo?

r "Si" donde corresponda

CERTIFICADO MEDICO (60K)

NOMBRE MEDICO
RUT/DNI MEDICO
NOMBRE CORREDOR
RUT/DNI CORREDOR
DISTANCIA (60K)
MEDICO DECLARA
a) CORREDOR presenta se encuentra capacitado para participar en la competencia y acepta voluntariamente lo enunciado en el
presente documento.
b) Segn los exmenes realizados a CORREDOR (resistencia, esfuerzo y/o cardiacos) se afirma que se encuentra
mdicamente apto y entrenado para competir en ULTRA SENDERO DE LOS VOLCANES 2016.
c) Participar en ULTRA SENDERO DE LOS VOLCANES 2016 es una actividad potencialmente peligrosa y estando al tanto de todos y cualquiera
de los riesgos asociados con la misma, incluyendo: cadas; lesiones; enfermedades; contacto con otros participantes; consecuencias y
climticas, incluyendo temperatura y/o humedad, trnsito vehicular y condiciones del camino ( todos los riesgos conocidos y
apreciados previamente por el CORREDOR est completamente apto y en condiciones fsicas perfectas para sobrellevar con xito
todas las variables presentadas.
d) Se declara que el CORREDOR no tiene prohibida la prctica de deportes por razones mdicas.
Autorizo, en caso de emergencia, a cualquier persona calificada, designada por la organizacin del evento, a realizarme
tratamiento mdico o quirrgico incluido transfusiones.

NOMBRE CORREDOR

NOMBRE MEDICO

FIRMA CORREDOR

FIRMA MEDICO Y TIMBRE

o de todos y cualquiera
cuencias y