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Guía Clínica AUGE

Fisura Labiopalatina
Septiembre 2015
Subsecretaría de Salud Pública
División de Prevención y Control de Enfermedades
Departamento de Salud Bucal
2

Ministerio de Salud. Guía Clínica Fisura Labiopalatina. Santiago: Minsal, 2015


Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta.
ISBN:
Fecha 1ª edición: 2005
Fecha 2ª edición: 2009
Fecha 3ª edición: 2015
3

CONTENIDO

CONTENIDO ......................................................................................................................................................................................................................3

FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIAL..................................................................................................... 5

FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIO PALATINA ............................................................................ 10

RECOMENDACIONES ................................................................................................................................................................................................ 13

1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................................................................................... 18

1.1 Descripción y Epidemiología del Problema de Salud........................................................................................................... 18

1.2 Alcance de la guía ...................................................................................................................................................................................... 19

a) Tipo de pacientes incluidos en esta guía ........................................................................................................................... 19

b) Usuarios a los que está dirigida la guía ............................................................................................................................... 19

1.3 Declaración de intención ....................................................................................................................................................................... 19

2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 20

3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 21

3.1 Prevención Primaria .................................................................................................................................................................................. 21

3.2 Diagnóstico .................................................................................................................................................................................................... 23

3.3 Abordaje de Salud Mental .................................................................................................................................................................... 27

3.4 Tratamiento de la Fisura de Labio ................................................................................................................................................... 29

3.5 Tratamiento de la Fisura de Paladar ............................................................................................................................................. 35

3.6 Seguimiento y Rehabilitación ............................................................................................................................................................. 52

4. DESARROLLO DE LA GUÍA ................................................................................................................................................................................ 58

4.1 Grupo de trabajo ......................................................................................................................................................................................... 58

4.2 Declaración de conflictos de interés ............................................................................................................................................. 60

4.3 Revisión sistemática de la literatura ............................................................................................................................................. 60

4.4 Formulación de las recomendaciones........................................................................................................................................... 62

4.5 Vigencia y actualización de la guía ................................................................................................................................................. 63

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................................................................... 64

ANEXO 1. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación ........................................................................................................ 71

ANEXO 2. Psicología para la Atención del Niño con Fisura Orofacial ........................................................................................ 72

ANEXO 3. Atención de Enfermería .................................................................................................................................................................. 82

ANEXO 4. Odontología para el niño y la niña con Fisura Orofacial ............................................................................................. 89

ANEXO 5. Protocolo de Evaluación de Insuficiencia Velofaríngea .............................................................................................. 95


4

ANEXO 6. Protocolo de Evaluación de Golding-Kushner................................................................................................................... 96

ANEXO 7. Escala de Goslon Yardstick ............................................................................................................................................................ 97


5

FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIAL

INSTRUCCIÓN ALIMENTACIÓN
SOSPECHA EVALUACIÓN
ENFERMERÍA/FONO DIAGNÓSTICO PRENATAL
PSICOLÓGICA
AUDIOLOGÍA/MATRONA

INSTRUCCIÓN ALIMENTACIÓN POTENCIALES EVOCADOS


NACIMIENTO DEL NIÑO
ENFERMERÍA/FONO AUDITIVOS ACORTADOS
CON FL
AUDIOLOGÍA/MATRONA (BERA- A)

CONFIRMACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNOSTICA (DG) QUIRÚRGICA Si está alterado
ANTES DE 15 DÍAS

CONFIRMACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN


DIAGNOSTICA (DG) ODONTÓLOGICA PEDIÁTRICA, Y GENÉTICA PSICOLÓGICA
POTENCIALES EVOCADOS
CARDIOLÓGICA
AUDITIVOS ALARGADOS
(BERA)

TRATAMIENTO (TR) MODELAJE NASAL CUIDADOS ENFERMERÍA

(DG) 3 MESES EVALUACIÓN EVALUACIÓN


FONOAUDIOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA

(TR) CIERRE DE LABIO AUDÍFONOS


3-6 MESES (CIRUGÍA PRIMARIA) (HSN BILATERAL)
Ingreso GES Hipoacusia

(SG) FONOAUDIOLOGÍA KINESIOLOGÍA-


6-18 MESES ODONTOPEDIATRÍA GENÉTICA PSICOLOGÍA
(HASTA 24 MESES) CICATRIZACIÓN

ETAPA FONOAUDIÓLOGO
PRE-ESCOLAR Según evolución del lenguaje.
KINESIOLOGÍA PSICOLOGÍA ODONTOPEDIATRÍA
Interconsulta
a escuela de lenguaje

RINOQUEILOPLASTÍA
(TR) 4-5 AÑOS SECUNDARIA
(CIRUGÍA SECUNDARIA)
6

ETAPA ESCOLAR
ORTODONCIA ODONTOLOGÍA PSICOLOGÍA
(DG)
6 AÑOS

EVALUACIÓN
(SG)
9 AÑOS CIRUGÍA Y ORTODONCIA ODONTOLOGÍA PSICOLOGÍA
(ANALISIS CEFALOMÉTRICO)

ETAPA ADOLESC.

(SG) ORTODONCIA ODONTOLOGÍA PSICOLOGÍA


12 AÑOS

(TR) TRATAMIENTO ORTODONCIA


12 AÑOS
CON APAROTOLOGÍA FIJA

(DG) EVALUACIÓN AGENESIA


PSICOLOGÍA
12-14 AÑOS DENTARIA

(REHAB)
13-15 AÑOS REHABILITACIÓN ORAL

(DG)
15 AÑOS EVALUACIÓN CIRUGÍA EVALUACIÓN MAXILOFACIAL

(TR)
15 AÑOS RINOSEPTOPLASTÍA IMPLANTOLOGÍA

15 AÑOS ALTA ODONTOLOGÍA ALTA ORTODONCIA ALTA CIRUGÍA ALTA PSICOLOGÍA


7

FLUJOGRAMA PACIENTES CON FISURA PALATINA

INSTRUCCIÓN ALIMENTACIÓN
NACIMIENTO DE NIÑO POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
SOSPECHA ENFERMERÍA/FONOAUDIOLOGÍA/
CON FP ACORTADOS (BERA- A)
MATRONA

CONFIRMACIÓN
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
DIAGNOSTICA
(DG)

ANTES DE 15 DÍAS EVALUACIÓN QUIRÚRGICA


Si está alterado

CONFIRMACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN POTENCIALES EVOCADOS


DIAGNOSTICA ODONTOPEDIATRÍA Y PEDIÁTRICA- PSICOLOGÍA FONOAUDIOLOGÍA ENFERMERÍA AUDITIVOS ALARGADOS
(DG) ORTODONCIA GENÉTICA (BERA) +
IMPEDANCIOMETRÍA

DG (3 MESES)

CIERRE PALADAR BLANDO


EVALUACION ORL
(TR) (CIRUGÍA PRIMARIA)
6 -12 MESES Alternativa 2
ó
6 - 24 MESES
CIERRE PALADAR COMPLETO AUDIFONOS
(CIRUGÍA PRIMARIA) (HSN BILATERAL)
Alternativa 1 Ingreso GES Hipoacusia

(SG) PEDIATRIA –
FONOAUDIOLOGÍA
6-18 PSICOLOGÍA ODONTOPEDIATRÍA GENÉTICA
ORL ESTIMULACIÓN TEMPRANA
MESES GENTICA

ETAPA
PREESCOLAR ORL FONOAUDIOLOGÍA PSICOLOGÍA ODONTOPEDIATRÍA
(DG)
3-5 AÑOS

OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN (OME)

AUDIOMETRÍA + IMPEDANCIOMETRÍA

CONTROL ORL EN 3 MESES CON


AUDIOMETRÍA + IMPEDANCIOMETRÍA

TUBO DE VENTILACIÓN (COLLERA O TUBO T)


SEGÚN HIPOACUSIA Y ALTERACIONES
TIMPÁNICAS
8

(TR)
TRATAMIENTO ODONTOPEDIATRÍA
4-5 AÑOS
ORTODONCIA

EVALUACIÓN FUNCIÓN VELOFARINGEA POR


FONOAUDIOLOGÍA

IVF<3 IVF>3

(DG)
EVALUACIÓN ORL
5 AÑOS

NASOFIBROSCOPIA Y/O

VIDEOFLUOROSCOPÍA

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

NASOFIBROSCOPÍA Y/O

VIDEOFLUOROSCOPÍA

GAP PERSISTENTE

(TR)
TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO FARINGOPLASTÍA
5-6 AÑOS

ETAPA ESCOLAR

(SG)
6 AÑOS

ORTODONCIA ODONTOLOGÍA FONOAUDIOLOGÍA ORL CIRUGÍA PSICOLOGÍA PEDIATRÍA -


GENÉTICA

(DG) EVALUACIÓN
9 AÑOS CIRUGÍA Y ORTODONCIA EVALUAR
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA

MAXILAR CON INSUFICIENCIA ORTODONCIA INJERTO ÓSEO


ALVEOLAR SIGNIFICATIVA PREQUIRÚRGICA ALVEOLAR
9

ADOLESCENCIA ORTODONCIA ODONTOLOGIA FONOAUDIOLOGIA ORL CIRUGIA PSICOLOGIA PEDIATRIA -


GENETICA
(DG)
12 AÑOS

TRATAMIENTO
(TR)
ORTODONCIA CON FONOAUDIOLOGIA ORL PSICOLOGIA
12 AÑOS
APAROTOLOGIA FIJA

(DG) EVALUACIÓN AGENESIA


TIMPANOPLASTÍA
12-14 AÑOS DENTARIA

(REHAB) REHABILITACIÓN ORAL Y EVALUACIÓN EQUIPO CIRUGÍA


13-15 AÑOS PREPARACIÓN ORTODONCICA
PARA CX ORTOGNÁTICA

(TR)
CIRUGÍA ORTOGNATICA IMPLANTE
15 AÑOS

15 AÑOS DERIVACION O ALTA DERIVACIÓN O ALTA DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O ALTA DERIVACIÓN O ALTA
ODONTOPEDIATRÍA ORTODONCIA ALTA CIRUGÍA ALTA ORL FONOAUDIOLOGÍA PSICOLOGÍA
10

FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIO PALATINA

INSTRUCCIÓN ALIMENTACIÓN
SOSPECHA EVALUACIÓN
ENFERMERÍA/FONO DIAGNÓSTICO PRENATAL
PSICOLOGICA
AUDIOLOGÍA/MATRONA

CONFIRMACIÓN INSTRUCCIÓN ALIMENTACIÓN POTENCIALES EVOCADOS


DIAGNOSTICA ANTES NACIMIENTO DEL NIÑO
ENFERMERÍA/FONO AUDITIVOS ACORTADOS
DE 15 DÍAS CON FL
AUDIOLOGÍA/MATRONA (BERA- A)

EVALUACIÓN
Si está alterado
QUIRÚRGICA

EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN POTENCIALES EVOCADOS


ODONTOLOGICA PEDIATRICA, FONOAUDIOLOGICA PSICOLOGICA AUDITIVOS ALARGADOS
CARDIOLÓGICA Y (BERA)
GENÉTICA

ORTOPEDIA CUIDADOS
(TR) EVALUACIÓN ORL
PREQUIRÚRGICA ENFERMERÍA

(DG) 3 MESES FONOAUDIOLOGÍA AUDÍFONOS


1º sesión estimulación (HSN BILATERAL)
Ingreso GES Hipoacusia

3-6 MESES (TR) QUEILOPLASTÍA Y/O VELOPLASTÍA

(SG) 6-18 MESES ORL KINESIOLOGÍA CIRUGÍA FONOAUDIOLOGÍA PSICOLOGÍA ODONTOLOGÍA PEDIATRÍA -
Estimulación temprana GENÉTICA

CIRUGÍA PALADAR TOTAL


(TR) 12-18 MESES
(CIRUGÍA PRIMARIA)
Alternativa 1

CIRUGÍA PALADAR DURO


(TR) 18-24 MESES
(CIRUGÍA PRIMARIA)
Alternativa 2
11

ETAPA PREESCOLAR FONOAUDIÓLOGO ORL CIRUGÍA PSICÓLOGO ODONTOPEDIATRÍA

OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN


(OME)
(DG) 3-5 AÑOS

AUDIOMETRÍA + IMPEDANCIOMETRÍA

CONTROL ORL EN 3 MESES CON AUDIOMETRÍA +


IMPEDANCIOMETRÍA

TUBO DE VENTILACION
(COLLERA O TUBO T)
SEGÚN HIPOACUSIA
Y ALTERACIONES TIMPANICAS

(TR) 4-5 AÑOS RINOQUEILOPLASTÍA SECUNDARIA

EVALUACIÓN FUNCION VELOFARINGEA POR


(DG) 5 AÑOS
FONOAUDIOLOGÍA

IVF<3 IVF>3

EVALUACIÓN ORL

NASOFIBROSCOPÍA Y/O
VIDEOFLUOROSCOPÍA

TRATAMIENTO
FONOAUDIOLÓGICO

NASOFIBROSCOPIA Y/O
VIDEOFLUOROSCOPÍA

GAP Persistente

(TR) 4-5 AÑOS TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO FARINGOPLASTÍA


12

ETAPA ESCOLAR

(SG) 6 AÑOS ORTODONCIA ODONTOLOGÍA FONOAUDIOLOGÍA ORL PSICOLOGÍA CIRUGÍA PEDIATRÍA


GENÉTICA

(TR) 6 AÑOS TRATAMIENTO ORTOPEDIA

(SG) 9 AÑOS ORTODONCIA ODONTOLOGÍA FONOAUDIOLOGÍA ORL PSICOLOGÍA

(DG) 9 AÑOS EVALUACIÓN


CIRUGÍA Y ORTODONCIA EVALUAR
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA

(DG) 9 AÑOS MAXILAR CON INSUFICIENCIA


ALVEOLAR SIGNIFICATIVA

ORTODONCIA PREQUIRÚRGICA

(TR) 9-10 AÑOS


INJERTO ÓSEO ALVEOLAR

ADOLESCENCIA
ORTODONCIA ODONTOLOGÍA FONOAUDIOLOGÍA ORL PSICOLOGÍA
(SG) 12 AÑOS

TRATAMIENTO
(TR) 12 AÑOS
ORTODONCIA CON
APARATOLOGÍA FIJA

(DG) 12-14 AÑOS EVALUACIÓN AGENESIA


FONOAUDIOLOGÍA ORL PSICOLOGÍA
DENTARIA

(REHAB.) 13-15 AÑOS REHABILITACIÓN PRÓTESIS TIMPANOPLASTÍA


REMOVIBLE Y PREPARACIÓN
ORTODONCICA PARA CIRUGÍA
ORTOGNATICA EVALUACIÓN EQUIPO DE CIRUGÍA
(DG) 15 AÑOS

CIRUGÍA ORTOGNATICA IMPLANTE RINOPLASTÍA - RINOSEPTOPLASTÍA


(TR) 15 AÑOS

15 AÑOS

DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O DERIVACIÓN O


ALTA ALTA ALTA ALTA ALTA FONO- ALTA ALTA
ODONTOLOGÍA ORTODONCIA CIRUGÍA ORL AUDIOLOGÍA PSICOLOGÍA KINESIOLOGÍA
13

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria Recomendación


Se sugiere la indicación de ácido fólico en dosis de 1 mg al día a madres con un hijo o
A
hija con fisura labial, palatina o labiopalatina.
Se sugiere incluir en el consejo genético de madres con algún hijo o hija con fisura
orofacial aislada (no sindrómica) la identificación de factores de riesgo, con el fin de
B
disminuir la probabilidad de una nueva malformación orofacial en una siguiente
gestación.

Diagnóstico Recomendación
Se recomienda realizar en el screening ecográfico de rutina, una evaluación de
B
fisuras orofaciales.
Se sugiere usar ecografía bidimensional a las 20-25 semanas para hacer screening
de fisuras orofaciales en pacientes de bajo riesgo, utilizando la vista medio sagital, la C
vista transversal del labio y paladar y la vista coronal de la cara.
Se recomienda el uso de ecografía tridimensional para el screening de fisuras
orofaciales en pacientes de alto riesgo (con historia familiar de fisura facial o B
sospecha de fisura facial en ecografía previa).
Se sugiere una vez realizado el diagnóstico antenatal, la derivación de la paciente al
C
equipo que tratará al recién nacido y su familia, una vez que éste nazca.
Se recomienda en pacientes con FLP asociada a otra malformación realizar estudios
B
genéticos adicionales.
Se sugiere incorporar dentro de los estudios genéticos el cariograma y el FISH del
B
cromosoma 22.
Se recomienda hacer screening auditivo a todos los y las recién nacidos. A
Se recomienda utilizar potenciales automatizados de troncocerebral (A-PEAT) a los
B
recién nacidos con fisura labiopalatina.

Abordaje de Salud Mental Recomendación


Se sugiere comenzar el tratamiento psicológico en forma antenatal. C
Se sugiere abordar al paciente y a su familia según la edad de éste. C
Se sugiere que el tratamiento que se dé sea de acuerdo al diagnóstico del niño o la
C
niña y a la pesquisa de alguna problemática.

Tratamiento de la Fisura Labial Recomendación


Alimentación
Se recomienda promover la lactancia materna en todas las madres de RN y lactantes
A
con fisura labial.
Para la alimentación del niño y la niña, se sugiere utilizar la posición más cómoda
C
para el binomio madre-hijo.
14

Tratamiento de la Fisura Labial Recomendación


En caso de no lograr lactancia materna directa, se sugiere utilizar mamadera con
C
leche materna extraída.
Cirugía primaria de labio
Se recomienda realizar la cirugía de labio para lograr restaurar la anatomía y la
C
función nasolabial.
Se sugiere que la técnica quirúrgica que se utilice para restaurar la anatomía y la
función nasolabial, se ejecute según las características del paciente y la experiencia C
del cirujano.
Se recomienda realizar la cirugía primaria de labio desde los 3 meses de edad. B
Se sugiere que la cirugía primaria de labio se realice antes de los nueve meses de
vida, dependiendo de las condiciones generales y anatómicas faciales del niño o la
C
niña, el uso o no de ortopedia prequirúgica y las capacidades logísticas del centro
quirúrgico.
Rinoseptoplastía primaria y secundaria

Se recomienda realizar rinoplastia primaria en el momento del cierre del labio. B

Se recomienda realizar alineamiento del septum nasal al momento de la rinoplastia. B

Se recomienda realizar una rinoplastia definitiva para lograr armonía estética y


B
funcional local.
Ortopedia prequirúrgica
Dado que no existe evidencia a favor ni en contra de realizar ortopedia prequirúrgica
C
(OPQ), se sugiere indicarla según la experiencia del cirujano.

Tratamiento de la Fisura de Paladar Recomendación


Alimentación. Fisura palatina
Se recomienda promover la lactancia materna a todas las madres de RN y lactantes
A
con fisura palatina aislada.
Se recomienda dar a todas las madres de niños y niñas con fisura palatina aislada,
B
consejería en lactancia materna lo más temprana posible.
En recién nacidos con fisura de paladar aislada, en caso de no lograr lactancia
materna directa, se sugiere utilizar mamaderas exprimibles (blandas) con leche C
materna extraída.
Para la alimentación en recién nacidos con fisura de paladar aislada, se sugiere
C
utilizar la posición semisentado para disminuir la regurgitación nasal.
Alimentación. Fisura labiopalatina
Se recomienda promover la lactancia materna a todas las madres de recién nacidos
A
y lactantes con fisura labiopalatina.

Se recomienda dar a todas las madres de niños y niñas con fisura labiopalatina,
B
consejería en lactancia materna lo más temprano posible.
15

En recién nacidos con fisura labiopalatina, en caso de no lograr lactancia materna


directa se sugiere, utilizar mamadera exprimible (blandas) con leche materna C
extraída.
Los recién nacidos con fisura labiopalatina bilateral requieren mayor apoyo para
lograr la lactancia, si esta no ocurre dentro de las primeras 24 horas, se sugiere C
utilizar mamadera exprimible.
Para la alimentación en recién nacidos con fisura labiopalatina, se sugiere utilizar la
C
posición semisentado para disminuir la regurgitación nasal.
Cirugía primaria de paladar
Se recomienda realizar la cirugía de cierre de paladar para lograr separar la cavidad
nasal, restablecer la función del esfínter velofaríngeo y minimizar las alteraciones C
secundarias en el crecimiento alveolar y maxilar.
Se sugiere que la técnica quirúrgica que se utilice para separar la cavidad nasal,
restablecer la función del esfínter velofaríngeo y minimizar las alteraciones
C
secundarias en el crecimiento alveolar y maxilar, se ejecute según las características
del paciente y la experiencia del cirujano.
Se sugiere realizar el cierre del velo del paladar entre los 7 meses y los 12 meses de
C
vida.
Se sugiere realizar el cierre del paladar duro entre los 8 meses y los 24 meses de
C
vida.
Se sugiere realizar el cierre del paladar en uno o dos tiempos. C

Tratamiento odontológico Recomendación


Tratamiento de ortodoncia
Se recomienda realizar tratamiento de ortodoncia a los pacientes con fisura de
paladar para alinear y nivelar las piezas dentarias y dar forma a las arcadas; obtener C
una oclusión normal y estable; y lograr la mejor estética posible.
En el periodo escolar, se recomienda el uso de máscara facial para tratar hipoplasias
B
maxilares.
En la adolescencia, se recomienda el uso de la distracción osteogénica para tratar la
mordida invertida en pacientes con fisura labiopalatina e hipoplasia maxilar,
B
especialmente en aquepacientes con una discrepancia sagital severa e insuficiencia
velofaríngea severa.
Se sugiere que la indicación de distracción osteogénica considere la discrepancia
sagital de los maxilares, el grado de insuficiencia velofaríngea, una evaluación
C
psicológica, la preparación ortodóncica, la edad del paciente y la adherencia al
tratamiento.

Se recomienda el uso de distractores rígidos para la distracción osteogénica. B

Se recomienda realizar un tratamiento ortodóncico antes y después del injerto óseo


B
alveolar.
16

Se sugiere el uso de aparatos ortodóncicos fijos para alinear y nivelar los segmentos
C
principalmente en el sector anterosuperior previo al injerto.
Tratamiento de odontopediatría
Se recomienda que los niños y niñas con fisura de paladar reciban atención por
odontopediatra para estimular la higiene bucal, promover una alimentación
C
adecuada y realizar controles periódicos que permitan hacer un diagnóstico y
tratamiento precoz de caries y gingivitis.
En niños y niñas con fisura labiopalatina, se recomienda el uso de pasta dentales con
flúor en una concentración de de 1.000 partes por millón o más para la prevención A
de caries.
En niños y niñas con fisura labiopalatina, se recomienda el uso de barniz de flúor
A
barniz para la prevención de caries.
En niños y niñas con fisura labiopalatina, se recomienda el uso de sellantes para la
A
prevención de caries.

Insuficiencia velofaríngea Recomendación


Se recomienda que la evaluación de órganos fonoarticulatorios, articulación e IVF
realizada por fonoaudiólogo, se realice de manera previa a la evaluación C
instrumental (NFC/VFC).
Se recomienda hacer la evaluación audioperceptual a partir de los 2 años,
C
dependiendo de las características y colaboración de los pacientes.
Se recomienda realizar a evaluación de insuficiencia velofaríngea instrumental
C
alrededor de los 4 años.
Para realizar la evaluación instrumental de insuficiencia velofaríngea se puede
utilizar nasofibroscopía o videofluroscopía, ya que ambas son herramientas B
igualmente buenas.
Se recomienda que tanto la nasofibroscopía como la videofluoroscopía sea realizada
B
por evaluadores capacitados.
Se sugiere realizar la técnica quirúrgica de manejo de IVF según el tamaño y el tipo
C
de defecto en el cierre del esfínter.

Uso de tubos de ventilación Recomendación


En pacientes con fisura de paladar se recomienda la inserción de colleras en un
B
primer episodio de otitis media con efusión que dure más de 3 meses.
En pacientes con fisura de paladar con un segundo episodio de otitis media con
C
efusión de más de 3 meses de evolución, se sugiere la inserción de tubo T.
17

Seguimiento y rehabilitación Recomendación


Tratamiento fonoaudiológico
Se recomienda realizar tratamiento fonoaudiológico a niños y niñas con fisura labial
aislada para evaluar el desarrollo psicomotor y de lenguaje del niño con fisura labial;
detectar fisura submucosa no diagnosticada previamente en pacientes con
alteraciones anatómicas de labio o dentomaxilares; evaluar y tratar la articulación
C
de fonemas bilabiales, labiodentales y/o la ejecución de praxias bucolinguofaciales;
prevenir y tratar malos hábitos orales y funciones alteradas del sistema
estomatognático; y derivar al sistema de atención o servicio clínico que
corresponda.
En niños y niñas con fisura de paladar, se recomienda el inicio precoz del tratamiento
B
fonoaudiológico.
Se recomienda realizar un tratamiento fonoaudiológico para: prevenir, evaluar y
tratar alteraciones de habla, lenguaje y voz, considerando las deficiencias
anatómicas y funcionales que presenten los pacientes; lograr que el paciente tenga C
un habla, lenguaje y función velofaríngea normal; prevenir y tratar malos hábitos
orales y funciones alteradas del sistema estomatognático.
Tratamiento kinésico
Se recomienda realizar técnicas kinésicas de rehabilitación para apoyar el normal
proceso de crecimiento y desarrollo cráneo facial y postural, segmentario y global,
C
de pacientes portadores de una fisura orofacial, como también de síndromes
asociados.
18

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Descripción y Epidemiología del Problema de Salud

Las fisuras orofaciales se presentan en promedio en 1 de cada 700 recién nacidos vivos,
incluyendo la fisura labial aislada, la fisura palatina aislada y la fisura labiopalatina uni o bilateral
[1]. Se presenta una mayor frecuencia de fisura labio con o sin compromiso de paladar en países
de Latinoamérica y Asia, y mayor frecuencia de fisura palatina aislada en Canadá y el norte de
Europa [1]. Mientras la fisura de labio con o sin compromiso de paladar es más frecuente en
hombres, la fisura de paladar aislada es más frecuente en mujeres [1].

En Chile, según el Latin American Collaborative Study of Congenital Malformations (ECLAMC), la


incidencia promedio entre el 2001 y 2010, en los hospitales participantes del estudio para la
fisura de paladar fue de 0,7 por 1000 RN vivos y para la fisura de labio de 1,4 por 1000 RN vivos;
no se encontró una diferencia significativa con los encontrado entre los años 1982-1994 [2].

Aproximadamente un 7% de las fisuras de labio con o sin compromiso de paladar, se asocian a un


síndrome genético conocido [1], la asociación con malformaciones, es mayor en la fisura
labiopalatina que en la de labio aislada (25% versus 10%) y aun mayor con la fisura palatina
aislada (46%) [3]. Las alteraciones cromosómicas son más frecuentes cuando hay
malformaciones asociadas (18% versus 1,6%) [3].

Las fisuras orofaciales aisladas (sin malformaciones, ni síndromes asociados) se describen como
multifactoriales, donde participa un factor genético poligénico, ya que hay un antecedente
familiar en un 20 a 30% de los casos [4] y factores ambientales, dentro de los cuales se
describen el tabaco materno, alcohol materno, teratógenos y menor edad de la madre [1].

La patogenia ocurre desde la cuarta semana de gestación cuando se produce la formación de la


prominencia frontonasal, los procesos maxilares y los mandibulares, como también la formación
de las placodas nasales; al final de la sexta semana de gestación se fusiona el proceso medial de
éstas con los procesos maxilares, dando origen al labio superior y el paladar primario [1]. En
relación al paladar secundario, se produce en la sexta semana de gestación la formación de las
placas palatinas a partir de los procesos axilares, inicialmente verticales; en la séptima semana
de gestación éstas se horizontalizan gracias al descenso de la lengua, fusionándose en la línea
media, originando el paladar secundario, que se une entonces al septum nasal y al paladar
primario [1].

Las consecuencias derivadas de las fisuras orofaciales son a nivel estético, auditivo, de habla,
lenguaje, cognitivo, psicológico, social, por lo cual es fundamental el manejo multidisciplinario,
que incluya enfermería, cirujanos plásticos e infantiles, maxilofaciales, otorrinolaringólogos,
fonoaudiólogos, genetistas, psicólogos, odontopediatras, ortodoncistas, ginecólogos ecografistas,
kinesiólogos, entre otros [1]. Este trabajo debe ser integrado y no fragmentado [1].
19

Tanto en el proyecto Eurocleft de Europa, como en el Americleft de EEUU encontraron dramáticas


diferencias entre los resultados entre los diferentes centros; de aquí la importancia de promover
trabajos que comparen los resultados y las prácticas de distintos centros y la elaboración de
estándares de calidad en el abordaje multidisciplinario para los niños con fisuras orofaciales [5]
[6].

1.2 Alcance de la guía

a) Tipo de pacientes incluidos en esta guía


La guía entrega recomendaciones para las intervenciones multidisciplinarias en la
prevención, diagnóstico prenatal y al nacimiento, tratamiento, seguimiento y
rehabilitación de los recién nacidos, niños y adolescentes con fisura de labio (FL), paladar
(FP) y de labio y paladar (FLP), en la perspectiva de orientar las buenas prácticas con un
efectivo uso de los recursos.

b) Usuarios a los que está dirigida la guía


La guía está dirigida a todos los profesionales involucrados en la prevención, diagnóstico,
tratamiento, seguimiento y rehabilitación de los pacientes con fisuras orofaciales, e
incluye, pero no está restringida, a las siguientes especialidades: cirugía plástica, cirugía
máxilo-facial, cirugía infantil, genética, imagenología, anestesiología, neurología,
neurocirugía, enfermería, odontopediatría, ortodoncia, otorrinolaringología,
fonoaudiología, psicología, ginecología, pediatría, kinesiología, psiquiatría, servicio social.
Es esencial que todos los miembros de los equipos que atiendan a estos niños estén
entrenados y tengan experiencia en el manejo de estos pacientes.

1.3 Declaración de intención

Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y
según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las


recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.
20

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la
utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el
tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un
procedimiento o el aporte de recursos.

2. OBJETIVOS

 Entregar recomendaciones para la prevención de fisura de labio (FL), paladar (FP) y de labio y
paladar (FLP).
 Entregar recomendaciones para realizar el diagnóstico prenatal y al nacimiento de fisura de
labio (FL), paladar (FP) y de labio y paladar (FLP).
 Entregar recomendaciones para realizar tratamiento multidisciplinario de niños y
adolescentes con fisura de labio (FL) paladar (FP) y de labio y paladar (FLP).
 Entregar recomendaciones para el seguimiento de niños y adolescentes con fisura de labio
(FL) paladar (FP) y de labio y paladar (FLP).
 Entregar recomendaciones para la rehabilitación integral de niños y adolescentes con fisura
de labio (FL) paladar (FP) y de labio y paladar (FLP).
 Entregar un protocolo de atención por edades, para el manejo de niños y adolescentes con
fisura de labio (FL) paladar (FP) y de labio y paladar (FLP), por los distintos profesionales de
salud.
21

3. RECOMENDACIONES

3.1 Prevención Primaria

Preguntas clínicas
1. ¿En mujeres que deseen embarazarse, el uso de ácido fólico reduce la incidencia de FLP?
2. ¿En mujeres que deseen embarazarse, el uso de ácido fólico se asocia a efectos colaterales
adversos?

Síntesis de evidencia

El uso de ácido fólico periconcepcional ha mostrado reducir la incidencia de defectos del tubo
neural. Las fisuras orofaciales en tanto ocurren en un momento similar en la embriogénesis,
involucran también la línea media del embrión y tiene una contribución genética similar [7].

En el año 2005 se publicó una revisión sistemática que estudió la asociación entre el uso de
multivitamínicos con ácido fólico y las fisuras orofaciales, el cual concluyó que existe una posible
reducción en la ocurrencia de fisuras orofaciales. Además, en los estudios analizados no se
observa una mayor ocurrencia de abortos espontáneos, ni de embarazos múltiples (Nivel de
Evidencia 1) [8].

En el año 2007 se publicó un estudio de casos y controles con 1.336 pacientes que mostró que la
suplementación durante el embarazo temprano con ácido fólico en dosis ≥ 400 µg por día estaba
asociado a una reducción de un tercio aproximadamente del riesgo de fisura labial con o sin fisura
de paladar, luego de ajustar por otros factores. No se vio un efecto protector para la fisura de
paladar aislada (Nivel de Evidencia 2) [9].

En el año 2010 se publicó una revisión realizada por la colaboración Cochrane que incorporó
cinco trabajos que sumaron a 6105 mujeres. Los resultados son consistentes en mostrar un
efecto de la suplementación con ácido fólico en prevenir defectos en el tubo neural (RR 0,28). Sin
embargo, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de fisura
de paladar, fisura de labio, defectos cardiovasculares ni incidencia de aborto, por lo tanto
concluyen que no existe un efecto claro del ácido fólico en prevenir otras malformaciones aparte
de las de tubo neural (Nivel de Evidencia 1) [7].

El año 2013 se publicó un estudio basado en una cohorte poblacional de 11.134 bebés de 9
meses de edad que evaluó factores de riesgo asociados a fisura labial y palatina. Los resultados
muestran un riesgo 4,46 veces mayor de tener fisura labial y 1,98 mayor de tener fisura labial y
palatina en aquello niños cuyas madres no tomaron ácido fólico los primeros 3 meses de
gestación comparado con aquellas que si tomaron (Nivel de Evidencia 2) [10].
En el año 2013 se publicó un estudio clínico randomizado que comparó la tasa de recurrencia de
fisura oral en hijos de madres que tomaron 0,4 mg y 4 mg diarios de ácido fólico, encontrando
22

una diferencia no significativa entre ambos grupos. No se encontraron diferencias en las


complicaciones ni en el crecimiento fetal entre ambos grupos (Nivel de Evidencia 1) [11].

A diferencia de EEUU, en Chile y Canadá la incidencia de fisuras orofaciales no disminuyó con la


fortificación con ácido fólico [1].

Conclusión de la síntesis de evidencia: No existe evidencia clara que indique que el uso de ácido
fólico en el embarazo disminuya la incidencia de fisura labial, palatina o labiopalatina. Sin
embargo existe fuerte evidencia que señala su efecto protector en malformaciones del tubo
neural.

El comité de expertos manifiesta que si bien no existe evidencia clara de que el uso de ácido
fólico en el embarazo disminuya la incidencia de fisura labial, palatina o labiopalatina, existe
evidencia que indica que su uso disminuye significativamente la incidencia de defectos en el tubo
neural y no está asociado a efectos adversos. Por lo tanto, podría sugerirse su uso en
embarazadas con un hijo con fisura labial, palatina o labiopalatina.

Recomendación

Se sugiere la indicación de ácido fólico en dosis de 1 mg al día a madres con un hijo o hija con
fisura labial, palatina o labiopalatina. (RECOMENDACIÓN A)

Pregunta clínica
3. ¿El consejo genético a padres con un hijo con fisura orofacial, reduce la reincidencia de fisura
labial, palatina o labiopalatina?

Síntesis de evidencia

La sociedad ginecológica canadiense realizó una revisión acerca de los efectos de la evaluación
genética preconcepcional. Dentro de los beneficios de la evaluación genética destaca la
comprensión por parte de la familia de los riesgos genéticos; dentro de los efectos adversos está
el aumento de la ansiedad y el estrés psicológico por la posibilidad de identificar estos riesgos
[12].

El objetivo de la evaluación preconcepcional es:


- Screening para riesgos genéticos: anamnesis familiar de enfermedades genéticas y
malformaciones congénitas, anamnesis remota de enfermedades crónicas, inmunización,
historia obstétrica y estilos de vida [12].
23

- Prevención de factores teratogénicos: incluye las intervenciones de consejo en tabaco, alcohol


y el no uso de ácido fólico y polivitamínicos [12].

Existe evidencia que avala la existencia de algunos factores genéticos, para la aparición de fisuras
orofaciales aisladas (no sindrómica); así mismo han sido identificados factores ambientales que
afectan directamente al embrión, tales como drogas y tóxicos de uso agrícola e industrial, la edad
materna y enfermedades durante el embarazo [12]. Un estudio retrospectivo, observó que el
antecedente de consumo de alcohol en el embarazo se asoció a fisura de paladar, no así a fisura
labial, ni labiopalatina (Nivel de Evidencia 2) [13]. El uso de tabaco durante el embarazo se ha
asociado a fisura de labio con o sin paladar y la de paladar aislada, con un riesgo atribuible de un
20% (Nivel de Evidencia 2) [1]. El uso de multivitamínicos se ha asociado a una reducción en un
25% en la prevalencia de fisuras orofaciales (Nivel de Evidencia 2) [13].

Un estudio retrospectivo realizado en Chile en el Hospital Félix Bulnes encontró una tasa de fisura
labiopalatina de 1,42 por 1000 RN vivos. Los factores de riesgo identificados fueron la edad
materna menor a 20 años en el primer embarazo, un alto grado de etnicidad amerindia y la
historia familiar de fisura orofacial (Nivel de Evidencia 2) [14].

Conclusión de la síntesis de evidencia: Si bien no existen estudios que avalen la efectividad del
consejo genético en reducir la reincidencia de fisuras orofaciales, en la aparición de fisuras
orofaciales aisladas participan factores genéticos y ambientales como el consumo de alcohol y
tabaco materno, el no uso de multivitamínicos materno, y la baja edad materna al momento del
embarazo. Estos últimos son modificables y pueden ser intervenidos mediante el consejo
genético.

Recomendación

Se sugiere incluir en el consejo genético a madres con algún hijo o hija con fisura orofacial aislada
(no sindrómica) la identificación de factores de riesgo, con el fin de disminuir la probabilidad de
una nueva malformación orofacial en una siguiente gestación. (RECOMENDACIÓN B)

3.2 Diagnóstico

Pregunta clínica
4. ¿Cuál es el método de diagnóstico prenatal de fisura orofacial más efectivo?

Síntesis de evidencia

Una revisión realizada por la Universidad de York que incorporó 21 estudios mostró que la
ecografía bidimensional (2D) en el segundo trimestre de embarazo, en pacientes de bajo riesgo,
24

presenta una tasa de detección de fisura de labio con o sin paladar de 9% a 100%, asociada a
pocos falsos positivos; y de 0% a 22% para fisura de paladar aislada. La ecografía tridimensional
logra una mayor sensibilidad, pero solo para la fisura labial y labiopalatina, no para la fisura de
paladar aislada. En pacientes de alto riesgo (con historia familiar de fisura facial o sospecha de
fisura facial en ecografía previa) la pesquisa de fisura labial con o sin paladar fue de un 31% a
87%; esta cifra sube a 86% a 100% cuando se utiliza ecografía 3D. Los autores concluyeron que
dado el tiempo requerido para hacer una ecografía 3D es mucho mayor que la 2D, es cuestionable
realizar una ecografía 3D como screening (Nivel de Evidencia 1) [15].

En un estudio retrospectivo en el que se hizo ecografía de screening a las 20 semanas de


gestación, se identificó a un 76% de los niños que nacieron con fisura de labio con o sin paladar.
Este porcentaje aumentó significativamente con los años, desde un 43% antes del año 2007
hasta un 86% después del año 2007, año en el que se introdujo en Holanda la ecografía de rutina
a las 20 semanas (Nivel de Evidencia 2) [16].

Un estudio retrospectivo estudió la precisión diagnóstica de fisura labial ± palatina en 36


unidades de maternidad en Inglaterra. De los 154 niños que nacieron con fisura labial ± palatina,
un 59% fueron diagnosticados mediante la ecografía antenatal; ninguno de los casos de fisura
palatina aislada fue diagnosticado antes de nacer. No se encontró diferencias significativas entre
hospitales (Nivel de Evidencia 2) [17].

Se han descrito más de 100 síndromes genéticos y alteraciones cromosomales asociadas a la FLP.
Un estudio retrospectivo en 194 casos de fisura labial ± palatina unilateral mostró una alteración
estructural asociada en un 9,8% y alteración cromosómica en un 3%; de los 44 casos con fisura
labial ± palatina bilateral un 25% se asoció a una alteración estructural y un 6,8% a una
alteración cromosómica; el 100% (11 pacientes) con fisura labial ± palatina en la línea media
presentó una alteración estructural asociada; de estos, solo en 3 pacientes se hizo cariotipo y los
3 salieron alterados. De los 252 casos de fisura de paladar aislada, todos fueron diagnosticados
después de nacer; 5,6% presentó una alteración estructural o cromosómica asociada, y un 21%
presentó un síndrome genético asociado (Nivel de Evidencia 2) [18].

Conclusión de la síntesis de evidencia: la sensibilidad de la ecografía 2D como herramienta de


screening de fisura de labio con o sin paladar es aproximadamente de un 70%; la ecografía 3D
aumenta esta sensibilidad, sin embargo, es un examen bastante más largo. La sensibilidad para
detectar fisura de paladar aislada es muy baja con la ecografía 2D y 3D.

El comité de expertos señala que la ecografía 2D es una técnica de screening de uso habitual, que
se realiza con la paciente in situ, y que tiene una sensibilidad aceptable.
25

Recomendaciones

Se recomienda realizar en el screening ecográfico de rutina, una evaluación de fisuras orofaciales.


(RECOMENDACIÓN B)

Se sugiere usar ecografía bidimensional a las 20-25 semanas para hacer screening de fisuras
orofaciales en pacientes de bajo riesgo, utilizando la vista medio sagital, la vista transversal del
labio y paladar y la vista coronal de la cara. (RECOMENDACIÓN C)

Se recomienda el uso de ecografía tridimensional para el screening de fisuras orofaciales en


pacientes de alto riesgo (con historia familiar de fisura facial o sospecha de fisura facial en
ecografía previa). (RECOMENDACIÓN B)

Se sugiere una vez realizado el diagnóstico antenatal, la derivación de la paciente al equipo que
tratará al recién nacido y su familia una vez que éste nazca. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
5. ¿Cuál es el estudio etiológico que debiera hacerse en los pacientes con FLP?

Síntesis de evidencia

Un 20 a 30% de los niños con fisura tiene historia familiar de fisura orofacial, lo que habla del factor
genético que está afectando en la incidencia [4]. Aproximadamente un 7% de las fisuras de labio
con o sin compromiso de paladar se asocian a un síndrome genético conocido [4], entre los cuales
se cuenta: el síndrome velocardiofacial (deleción 22q11.2), la secuencia de Pierre Robin, el
síndrome de Treacher Collins, el síndrome de Stickler, la microsomía craneofacial, y el síndrome de
Kabuki, entre otros [15] [1].

Un estudio retrospectivo mostró que la fisura labial con o sin paladar bilateral, se asoció más a
otras malformaciones que la unilateral, asociación que también fue mayor en la fisura de paladar
aislada. Cuando la fisura era en la línea media, se encontró una malformación asociada en un 100%
(Nivel de Evidencia 2) [18].

Una revisión sistemática concluyó que dentro de las fisuras orofaciales, la asociación con
malformaciones es mayor en la fisura labiopalatina que en la de labio aislada (25% versus 10%) y
aún mayor con la fisura palatina aislada (46%). Las alteraciones cromosómicas se vieron con mayor
frecuencia cuando hay malformaciones asociadas (18% versus 1,6%) [3]. Dentro de las anomalías
cromosómicas que se encontraron en los recién nacidos afectados por alguna fisura orofacial está
la deleción del cromosoma 22, alteraciones de los cromosomas sexuales, 18, 13 y 21 (Nivel de
Evidencia 1) [3].
26

Recomendaciones

Se recomienda en pacientes con FLP asociada a otra malformación realizar estudios genéticos
adicionales. (RECOMENDACIÓN B)

Se sugiere incorporar dentro de los estudios genéticos el cariograma y el FISH del cromosoma 22.
(RECOMENDACIÓN B)

Pregunta clínica
6. ¿Cómo se debe hacer el screening auditivo a los pacientes con fisuras orofaciales?

Sintesis de la evidencia

Está demostrado que es efectivo el screening auditivo universal a los recién nacidos, ya que
aquellos a quienes se les hace screening auditivo presentan mejores resultados lingüísticos y
académicos que aquellos a quienes no se les hace screening [19].

Los exámenes para hacer screening son los potenciales automatizados de tronco cerebral (A-
PEAT) y las emisiones otacústicas (EOA). Los A-PEAT permiten realizar diagnóstico de neuropatía
auditiva, a diferencia de las EOA [20].

En un estudio retrospectivo a 114 pacientes con fisura palatina a quienes se les realizó screening
auditivo con EOA se encontró que el 18% refirió en forma bilateral y 11% en forma unilateral; de
estos 43% tuvieron finalmente una hipoacusia, obteniéndose una especificidad de 81% y una
sensibilidad de 87%. Estos valores son inferiores que los obtenidos para la población general
(90% y 95% respectivamente) probablemente debido a la alta prevalencia de otitis media con
efusión (OME) en estos pacientes. El diagnóstico definitivo de hipoacusia se realizó posterior a la
colocación de tubos de ventilación. (Nivel de Evidencia 2). [21]

Conclusión de la síntesis de evidencia: Los exámenes para detectar hipoacusia congénita son las
EOA y los A-PEAT. Dada la alta incidencia de otitis media con efusión en los recién nacidos con
fisuras orofaciales, la especificidad para detectar hipoacusia congénita de las EOA desciende.

Recomendaciones

Se recomienda hacer screening auditivo a todos los recién nacidos. (RECOMENDACIÓN A)

Se recomienda utilizar potenciales automatizados de tronco cerebral (A-PEAT) a los recién


nacidos con fisura labiopalatina. (RECOMENDACIÓN B)
27

3.3 Abordaje de Salud Mental

Preguntas clínicas
7. ¿En pacientes con fisura labial, palatina o labiopalatina, cuáles son los objetivos de la
intervención psicológica?
8. ¿En pacientes con fisura labial, palatina o labiopalatina, que intervención psicológica es más
efectiva?

Síntesis de evidencia

Una revisión sistemática publicada el año 2015 que incluyó 7 estudios, no encontró pruebas para
apoyar alguna intervención específica de salud mental. Los autores concluyen que se requieren
estudios metodológicamente rigurosos, controlados y aleatorios que puedan proporcionar mejor
evidencia respecto a las intervenciones psicológicas tanto para los pacientes con fisura
labiopalatina, como para sus padres (Nivel de Evidencia 1) [22].

El comité de expertos acuerda que los objetivos de la intervención psicológica van de acuerdo a
la edad del paciente con FLP y son:
a) Fetal
- Preparar psicológicamente a los padres para el momento del parto.

b) Recién nacido
- Fomentar la aceptación plena por parte de los padres de su hijo/a, calmando el
impacto emocional del diagnóstico en la familia.
- Facilitar el proceso de adaptación al diagnóstico, la patología y el tratamiento:
intervención en crisis.
- Abordar las expectativas, preocupaciones con respecto a la patología y el duelo de
las expectativas parentales, para promover una vinculación afectiva.
- Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socio-
emocional del niño/a.
- Estimular el compromiso familiar al tratamiento.

c) Lactante de 6 a 18 meses
- Entrevistar a los padres y al niño/a para controlar su estado emocional.

d) Prescolar de 2 a 5 años
- Realizar un diagnóstico preventivo completo de la situación psicosocial del niño/a y
la familia.
- Orientar a los padres respecto de las medidas de estimulación del desarrollo y
estilos de crianza adecuados.
- Promover y estimular el desarrollo de la autonomía y autoconcepto positivo.
28

- Preparar a los niños y su familia para cirugías y procedimientos invasivos, de modo


que se realicen en un contexto no estresante para él.
- Evaluar el estrés de los padres.

e) Escolar 6 años
- Realizar una completa evaluación intelectual, emocional y conductual. Es deseable
una comunicación directa con la unidad educativa, lo que implica la elaboración de,
al menos, un informe psicológico exhaustivo, fomentando una adecuada adaptación
al sistema escolar.
- El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del niño/a y de la
pesquisa de alguna problemática.

f) Escolar 8 a 9 años
- Evaluar la autoestima del niño/a con fisura y la calidad de la experiencia escolar,
implementando en caso que sea necesario, las intervenciones terapéuticas
oportunas.

g) Adolescencia
- Realizar una evaluación conductual y emocional, que permita pesquisar las
necesidades para una ayuda terapéutica oportuna.
- Realizar una evaluación de calidad de vida del adolescente.
- Realizar una evaluación de la percepción de los resultados de su tratamiento.
- Orientar al adolescente para una planificación y proyecto de vida a futuro, que le
permita cumplir metas a corto y largo plazo, y de este modo, estimular la sensación
de satisfacción consigo mismo.
- Fomentar la elaboración de las heridas en la imagen corporal, promoviendo la
aceptación personal (autoestima positiva), la adaptación a su entorno social y el
desarrollo de habilidades sociales.
- El inicio de un proceso terapéutico surge a partir del diagnóstico del/la joven y de la
pesquisa de alguna problemática.

Recomendaciones

Se sugiere comenzar el tratamiento psicológico en forma antenatal. (RECOMENDACIÓN C)

Se sugiere abordar al paciente y a su familia según la edad de este. (RECOMENDACIÓN C)

Se sugiere que el tratamiento que se dé sea de acuerdo al diagnóstico del niño o la niña y a la
pesquisa de alguna problemática. (RECOMENDACIÓN C)
29

3.4 Tratamiento de la Fisura de Labio

Pregunta clínica
9. ¿Cómo se deben alimentar los recién nacidos y lactantes con fisura labial aislada?

Síntesis de evidencia

Una revisión de la colaboración Cochrane que comparó los chupetes rígidos versus los
deformables mostró que no había diferencias significativas en el peso, talla, circunferencia
craneana, ni calidad de vida (medida a través del tiempo de llanto, sueño y juego) entre ambos
grupos; solo se vio una diferencia entre ambos grupos respecto a la mayor duración del chupete
deformable. Además se comparó la lactancia materna y el uso de mamaderas, encontrándose un
único estudio que incluyó 40 bebés con fisura de labio. Los resultados muestran que el peso a los
6 meses post cirugía fue mayor en aquellos niños alimentados por lactancia materna directa
comparado con quienes usaron mamadera (Nivel de Evidencia 1) [23].

Existe moderada evidencia que sugiere que los niños con fisura labial tienen indemne la
capacidad de succionar [24]. Además, existe fuerte evidencia que indica que no hay una mejora ni
en la eficiencia ni en la efectividad de la lactancia materna con el uso de la ortopedia
prequirúrgica, lo cual se recomienda sea conocido por los padres (Nivel de Evidencia 1) [24].

Conclusión de la síntesis de evidencia: la lactancia materna se asocia a una mayor ganancia de


peso en recién nacidos con fisura labial y no se ve beneficiada por la ortopedia prequirúrgica.

Recomendaciones

Se recomienda promover la lactancia materna en todas las madres de RN y lactantes con fisura
labial. (RECOMENDACIÓN A)

Para la alimentación del niño y la niña, se sugiere utilizar la posición más cómoda para el binomio
madre-hijo. (RECOMENDACIÓN C)

En caso de no lograr lactancia materna directa, se sugiere utilizar mamadera con leche materna
extraída. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
10. En pacientes lactantes con fisura labial, ¿cuáles son los objetivos de la cirugía primaria de
labio?
30

Síntesis de evidencia

Se describen como metas de la cirugía el corregir la anatomía y la función nasolabial. Para


restaurar la anatomía se debe lograr un largo adecuado de la columela, reconstruir el arco de
Cupido, lograr una adecuada profundidad del surco vestibular y dar continuidad del bermellón del
labio superior. Para restaurar la función nasolabial se debe lograr una funcionalidad correcta de
los músculo nasolabiales y orbiculares de la boca [25].

Una revisión que buscó identificar medidas validadas de los resultados estéticos faciales en
pacientes con fisura labial, concluyó que si bien existían muchas escalas publicadas, ninguna
estaba validada, y que con el advenimiento de la imagen tridimensional puede surgir una escala
validada que mida resultados estéticos [26]. El estudio Americleft comparó los resultados
estéticos del tratamiento de la fisura labial unilateral en 124 pacientes de cuatro centros usando
la escala de Asher-McDade que utiliza fotografías de frente y perfil y evalúa la forma nasal
(usando una visión frontal), la simetría de la nariz, la forma del borde del bermellón y el perfil
nasolabial). Los resultados no muestran diferencias significativas en los resultados estéticos
entre los cuatro centros (Nivel de Evidencia 3) [27]. Por otro lado, el estudio Eurocleft comparó
los resultados estéticos del tratamiento de la fisura labial unilateral en 127 pacientes de cinco
centros, mostrando una diferencia estadísticamente significativa en dos centros, usando la escala
de Asher-McDade para medir la apariencia nasolabial (Nivel de Evidencia 3) [28].

El comité de expertos acuerda que los grandes objetivos de la cirugía primaria de labio son el
restaurar la anatomía y la función nasolabial.

Recomendación

Se recomienda realizar la cirugía de labio para lograr restaurar la anatomía y la función


nasolabial. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
11. En pacientes con fisura labial, ¿cuál es la efectividad de las distintas técnicas quirúrgicas en
cirugía primaria de labio?

Síntesis de evidencia

Las fisuras labiales pueden ser uni o bilaterales, siendo las unilaterales 9 veces más frecuente que
las bilaterales [25]. Resulta difícil evaluar los resultados de las diferentes técnicas quirúrgicas,
puesto que dependen de la experiencia personal del cirujano con la técnica quirúrgica a evaluar,
31

como también, del tipo de alteración estética que presenta el o la paciente [25].
En un comienzo el cierre de la fisura labial se hacía en línea recta; más tarde, en el año 1952, se
describió un cierre de la fisura labial triangular, utilizando la técnica de la z plastía para aumentar
la altura del labio superior; posteriormente en el año 1958, se describió la técnica de rotación y
avance, que permite aumentar más la altura del labio superior; en la actualidad, se han descrito
diferentes modificaciones de esta técnica [29] [30].

En un estudio publicado en 2008 por la Sociedad Americana de Paladar Fisurado (ACPA) y la


Sociedad Canadiense de Cirujanos Plásticos, se encontró que 9% de los cirujanos reportó el uso
de alguna variación de la técnica triangular y el 84% informó la técnica de rotación y avance; de
éstos, un 45% usaba alguna modificación de esta técnica (Nivel de Evidencia 3) [31].

En relación a las cirugías de revisión de cierre de fisura labial bilateral, éstas son más frecuentes
cuando se compromete en forma asociada el paladar (33% versus 12,5%) [32]. Sin embargo, en
un estudio del año 2009 se muestra que las cirugías de revisión no empeoran los movimientos
faciales de la boca, analizados de manera tridimensional (Nivel de Evidencia 3) [33].

Conclusión de la síntesis de la evidencia: no se encontraron estudios que compararan los


resultados utilizando dos técnicas quirúrgicas diferentes. Sin embargo, la técnica de rotación y
avance, es la más utilizada.

El comité de expertos refiere que la técnica quirúrgica a utilizar depende de la experiencia del
cirujano y las características del paciente, y que en la gran mayoría de los casos se realiza una
reparación sincrónica de la fisura bilateral.

Recomendación

Se sugiere que la técnica quirúrgica que se utilice para restaurar la anatomía y la función
nasolabial, se ejecute según las características del paciente y la experiencia del cirujano.
(RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
12. En pacientes con fisura labial, ¿cuál es la mejor edad para realizar la cirugía primaria de
labio?

Síntesis de evidencia

En el año 1957 se describió la regla de 10, que propone como requisito para operar un paciente
con fisura labial, una hemoglobina mayor a 10g/dl, un peso mayor a 10 libras (aproximadamente
4,5 Kg) y una edad mayor a 10 semanas. La justificación para esperar hasta los 3 meses para
32

reparar el labio tiene que ver con minimizar los riesgos de la anestesia. Habitualmente cuando se
utiliza un modelaje nasoalveolar, se espera hasta los 6 meses para hacer el cierre de la fisura [25].

Actualmente, los avances en neonatología y anestesia pediátrica hacen posible cerrar la fisura
labial en el periodo neonatal [34]. Un estudio prospectivo no randomizado publicado el año 2004,
encontró que no había diferencias estéticas, al hacer el cierre labial en el periodo neonatal (4 días
de edad como promedio) versus el realizarlo a los 3 meses de edad (promedio de 104 días de
edad) (Nivel de Evidencia 2) [34].

Un estudio publicado en el año 2008 comparó el impacto en la interacción madre e hijo, cuando
se hacía un cierre labial temprano (neonatal) versus uno tardío (3 meses de edad), no
encontrando diferencias en el comportamiento ni en el apego con la madre de los bebés de 18
meses (Nivel de Evidencia 2) [35].

Conclusión de la síntesis de la evidencia: no se producen diferencias estéticas ni de apego cuando


se realiza la cirugía primaria de labio en el periodo neonatal o a los 3 meses de vida.

El comité de expertos acuerda que la cirugía puede realizarse dentro de los primeros nueve
meses de vida, según las condiciones generales y anatómicas faciales del niño, el uso de
ortopedia prequirúgica y las capacidades logísticas del centro quirúrgico.

Recomendaciones

Se recomienda realizar la cirugía primaria de labio desde los 3 meses de edad. (RECOMENDACIÓN
B).

Se sugiere que la cirugía primaria de labio se realice antes de los nueve meses de vida,
dependiendo de las condiciones generales y anatómicas faciales del niño o la niña, el uso o no de
ortopedia prequirúgica y las capacidades logísticas del centro quirúrgico (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
13. En pacientes con fisura labial, ¿cuál es la mejor edad para realizar la rinoplastia primaria?

Síntesis de evidencia

Los objetivos de la rinoplastía primaria son lograr el cierre del piso nasal, la reposición de la base
alar y la reposición simétrica del cartílago lateral inferior [36].

Antiguamente, la deformidad nasal no se corregía al momento del cierre de la fisura labial por
33

temor a que ésta produjera efectos en el crecimiento facial, y mayor tejido cicatrizal al momento
de realizar la rinoseptoplastía secundaria. Sin embargo, han surgido estudios que muestran que la
disección que se realiza en la rinoplastía primaria no tiene efectos en el crecimiento, y que por el
contrario reubica la punta nasal, lo que permite guiar un crecimiento nasal más simétrico. Una
corrección temprana permite además evitar el impacto psicosocial de una alteración estética
nasal en los niños en la etapa escolar (Nivel de Evidencia 3) [37] [38].

McComb en el año 1985 y Salyer en el año 1986 popularizaron el concepto de la rinoplastia


primaria al momento del cierre labial [38]. En el año 1993 se publicó un estudio que comparó los
resultados estéticos de hacer o no una rinoplastia primaria, encontrando significativamente
mejores resultados cuando se realiza una corrección primaria de la nariz (Nivel de Evidencia 2)
[39]. Más tarde, Brussé encontró que si bien los pacientes con rinoplastia temprana (al momento
del cierre labial) no tenían mejores resultados estéticos finales, si requerían menos cirugías de
revisión que aquellos que no la recibieron (Nivel de Evidencia 2) [37]. Gawrych publicó en el año
2011 un estudio de cohorte no randomizado en el que mostró que una septoplastía temprana
tenía mejores resultados a largo plazo que cuando ésta no se hacía (Nivel de Evidencia 2) [40]. Un
estudio retrospectivo publicado por Haddock en el año 2012, en 116 pacientes sometidos a
rinoplastia secundaria, mostró que aquellos sometidos a rinoplastia primaria, requerían una
cirugía secundaria de menor complejidad que aquellos no sometidos a rinoplastia primaria (Nivel
de Evidencia 2) [36]. Un estudio de calidad de vida publicado en el año 2013 mostró que la
obstrucción nasal se asocia a menor satisfacción [37].

Conclusión de la síntesis de la evidencia: estudios prospectivos no randomizados señalan que la


rinoseptoplastía primaria se asocia a mejores resultados estéticos y funcionales.

Recomendaciones

Se recomienda realizar rinoplastia primaria en el momento del cierre del labio.


(RECOMENDACIÓN B)

Se recomienda realizar alineamiento del septum nasal al momento de la rinoplastia.


(RECOMENDACIÓN B)

Pregunta clínica
14. En pacientes con fisura labial, ¿cuáles son los objetivos de la rinoseptoplastía secundaria?

Síntesis de evidencia

La rinoplastia definitiva es aquella que se hace después de que el crecimiento nasal y maxilar se
ha completado, lo cual ocurre entre los 14 y 16 años para mujeres y entre los 16 y 18 años para
34

los hombres [36]. En algunos casos se requiere una rinoplastia intermedia, antes de la definitiva,
cuando existe una severa obstrucción nasal, una deformidad importante que no fue corregida en
una rinoplastia primaria, o cuando aparece un estrés emocional muy importante en el paciente,
en relación a la forma de su nariz [36]. Los objetivos de la rinoseptoplastía secundaria, incluida la
intermedia y la definitiva son: lograr simetría final de la nariz y definición de la base; disminuir la
obstrucción nasal y el manejo de las cicatrices [36].

Al evaluar el impacto de la rinoseptoplastía secundaria, Huempfner-Hierl en un estudio


prospectivo en 68 pacientes, encontró un aumento significativo en el volumen de la fosa nasal y
en la satisfacción del paciente; sin embargo, no se modificó en forma significativa el flujo nasal
medido a través de rinomanometría (Nivel de Evidencia 2) [36].

Respecto al resultado estético de diferentes técnicas, Pitak-Arnnop comparó la autopercepción


del resultado de la rinoseptoplastía con el uso o no de injertos columelares, encontrando que
cuando éstos se utilizaban, la autopercepción estética era mejor (Nivel de Evidencia 2) [36].

El comité de expertos acuerda que los objetivos de la rinoplastia definitiva son lograr una
armonía estética y funcional local.

Recomendación

Se recomienda realizar una rinoplastia definitiva para lograr armonía estética y funcional local.
(RECOMENDACIÓN B)

Pregunta clínica
15. En pacientes con fisura labial, ¿es efectiva la ortopedia prequirúrgica (OPQ)?

Síntesis de evidencia

Un metanálisis publicado en el año 2012 que incluyó 24 de 885 estudios publicados, no encontró
diferencias estadísticamente significativas en el peso, talla ni desarrollo del lenguaje en el grupo
que usó OPQ versus los que no la usaron. Al evaluar los resultados craneofaciales, tampoco
encontraron diferencias significativas en el ángulo SNA (silla turca, nasion, espina nasal anterior),
SNB (silla turca, nasion, punto supramentoniano), ni en el ángulo del plano mandibular (SN – MP).
Respecto de los resultados dentoalveolares, tampoco se encontró diferencias en la profundidad
del arco maxilar (mediante un análisis tridimensional) (Nivel de Evidencia 1) [41].

Otro metanálisis publicado el año 2011 que incluyó 12 ensayos clínicos aleatorizados y
controlados con un seguimiento mínimo de 6 meses, no encontró diferencias significativas en la
35

oclusión, ni en el crecimiento facial, ni en el puntaje de Goslon. Respecto a la alimentación,


tampoco se observaron diferencias en el crecimiento con el uso de OPQ. En relación al desarrollo
del lenguaje no se encontró una diferencia significativa con el uso de OPQ. (Nivel de Evidencia 1)
[42].
En relación a la simetría nasal, en esta revisión apareció en un solo estudio que ésta aumentaba
con el uso de OPQ en pacientes con FLP unilateral Por último, otro estudio que incluyó pacientes
con FLP bilateral, con un seguimiento de 14 a 15 años, no encontró diferencias significativas con
el uso de OPQ en una evaluación facial usando puntajes estéticos (Nivel de Evidencia 1) [42].

Respecto a la satisfacción de la madre, el único estudio incluido en la revisión no mostró


diferencias en el puntaje del cuestionario de satisfacción de madres de niños y niñas que usaron
OPQ versus los que no lo usaron (Nivel de Evidencia 1) [42].

Una revisión publicada el año 2013 cuyo objetivo fue analizar el efecto de la OPQ en el
modelamiento nasal, incluyó 12 estudios observacionales. En 5 de ellos se observó un efecto
positivo de la OPQ, en 6 efectos mixtos y en un estudio ningún efecto. Un solo estudio analizó la
recidiva, la cual fue significativa 1 año postoperatorio, en términos del largo de la columela,
ancho de las fosas nasales y ancho de la base nasal. Un estudio reportó ulcera por presión como
efecto adverso- Por lo anterior, los autores refieren que con los estudios revisados no se puede
concluir respecto a la utilidad de la OPQ. (Nivel de Evidencia 1) [45].

Conclusión de la síntesis de la evidencia: no se observan diferencias en el peso, talla, desarrollo


de lenguaje, desarrollo craneofacial ni satisfacción de las madres con el uso de ortopedia
prequirúrgica. En relación al modelamiento nasal, los resultados son dispares respecto a su
utilidad.

El comité de expertos acuerda que los resultados de la OPQ en la simetría nasal son operador
dependiente.

Recomendación

Dado que no existe evidencia a favor ni en contra de realizar ortopedia prequirúrgica (OPQ), se
sugiere indicarla según la experiencia del cirujano. (RECOMENDACIÓN C)

3.5 Tratamiento de la Fisura de Paladar

Pregunta clínica
16. ¿Cómo se deben alimentar los recién nacidos y lactantes con fisura palatina aislada?
36

Síntesis de evidencia

Encuestas realizadas a padres y cuidadores de niños y niñas con fisura labial y palatina muestran
la necesidad de apoyo profesional especializado en la alimentación para niños y niñas con fisura
palatina, lo más temprano posible; el acceso a ésta se asocia a una mayor ganancia de peso (Nivel
de Evidencia 2) [24]. No hay evidencia de buena calidad que indique que los niños y niñas con
fisura de paladar tengan alguna alteración en la capacidad de succionar [24].

La lactancia materna puede reiniciarse un día después de cerrada la fisura de paladar. Se


recomienda colocar al bebé semisentado, de modo de disminuir la regurgitación nasal. Algunos
padres de RN con micrognatia se ayudan estabilizando la mandíbula del niño o la niña [24]. Existe
evidencia que demuestra que los niños y niñas con fisura de paladar presentan menos otitis
media con efusión cuando son alimentados mediante lactancia materna (Nivel de Evidencia 2)
[24]. La factibilidad de la lactancia materna en el caso de los pacientes con síndromes debe
evaluarse caso a caso [24].

Un estudio experimental randomizado comparó el uso de sonda nasogástrica (SNG) versus


alimentación oral luego de la palatoplastía primaria en pacientes con fisura de paladar aislada y
labiopalatina, encontrando que el porcentaje que requirió morfina luego de la cirugía fue similar
en ambos grupos; sin embargo, el grupo con SNG recibió una dosis mayor (Nivel de Evidencia 1)
[47].

Un estudio retrospectivo en 90 pacientes con fisura de paladar aislada mostró que un 67%
manifestaba haber tenido dificultades para la alimentación; un 32% requirió SNG, cuyo uso no se
asoció con el género, edad gestacional ni peso al nacer, pero si con la presencia de alguna
malformación asociada, que se presentó en un 54% y que se asoció a una mayor severidad de la
fisura [48].

Un estudio retrospectivo en 35 pacientes con síndrome de Pierre Robin encontró que un 86%
requirió SNG por un tiempo medio de 8,6 meses; en un 50% se encontró alteraciones
manométricas del esófago que regresaron a los 12 meses de edad (Nivel de Evidencia 2) [49].

Conclusión de la síntesis de evidencia: la lactancia materna directa protege a los recién nacidos
con fisura de paladar de la otitis media con efusión. Para poder lograr la lactancia materna
directa se requiere apoyo profesional a las madres lo antes posible.

El comité de expertos acuerda que si no es posible la lactancia materna directa, se debe utilizar
mamaderas en lo posible con leche extraída. Señalan además que las mamaderas blandas
(exprimibles) logran una mejor salida de leche que las mamaderas duras no exprimibles.
37

Recomendaciones

Se recomienda promover la lactancia materna a todas las madres de RN y lactantes con fisura
palatina. (RECOMENDACIÓN A)

Se recomienda dar a todas las madres de niños y niñas con fisura palatina, consejería en lactancia
materna lo más temprana posible. (RECOMENDACIÓN B)

En recién nacidos con fisura de paladar aislada, en caso de no lograr lactancia materna directa, se
sugiere utilizar mamaderas exprimibles (blandas) con leche materna extraída. (RECOMENDACIÓN
C)

Para la alimentación en recién nacidos con fisura de paladar aislada, se sugiere utilizar la posición
semisentado para disminuir la regurgitación nasal. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
17. ¿Cómo se deben alimentar los recién nacidos y lactantes con fisura labiopalatina (FLP)?

Síntesis de evidencia

Una encuesta realizada a 90 familiares de niños con FLP en Escocia, mostró una prevalencia de
lactancia materna de 54%, menor que el 70% que existe para la población general. Un 29% de
los niños y niñas requirió SNG, un 26% utilizó algún aparato prequirúrgico para la alimentación, y
de éstos, un 70% refirió que les servía [50].

La colaboración Cochrane identificó dos estudios randomizados en recién nacidos con fisura
labiopalatina aislada, que compararon el uso o no de una placa de ortopedia prequirúrgica hasta
el cierre del paladar blando. No se encontró diferencias en el peso ni la talla entre los 26 bebés
comparados al año de seguimiento (Nivel de Evidencia 1) [23].

Encuestas realizadas a padres y cuidadores de niños y niñas con fisura labial y palatina muestran
la necesidad de apoyo profesional especializado en alimentación para niños y niñas con fisura
labial y palatina, lo más temprano posible. El acceso a ésta se asocia a una mayor ganancia de
peso (Nivel de Evidencia 2) [24]. Los recién nacidos con fisura de labiopalatina unilateral, se
benefician al alimentarlos con la mama dirigida hacia el lado no fisurado [24].

Conclusión de la síntesis de evidencia: el apoyo profesional acerca de la alimentación de los


recién nacidos con fisura labiopalatina debe hacerse lo antes posible. El uso de la ortopedia
prequirúrgica no mejora el peso, ni la talla de los recién nacidos que la utilizan.
38

Recomendaciones

Se recomienda promover la lactancia materna a todas las madres de recién nacidos y lactantes
con fisura labiopalatina. (RECOMENDACIÓN A)

Se recomienda dar a todas las madres de niños y niñas con fisura labiopalatina, consejería en
lactancia materna lo más temprana posible. (RECOMENDACIÓN B)

En caso de no lograr lactancia materna directa, se sugiere utilizar mamadera exprimible (blandas)
con leche materna extraída. (RECOMENDACIÓN C)

Los recién nacidos con fisura labiopalatina bilateral requieren mayor apoyo para lograr la
lactancia. Si ésta no ocurre dentro de las primeras 24 horas, se sugiere utilizar mamadera
exprimible. (RECOMENDACIÓN C)

Para la alimentación, se sugiere utilizar la posición semisentado para disminuir la regurgitación


nasal. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
18. En pacientes con fisura de paladar ¿cuáles son los objetivos de la cirugía primaria de
paladar?

Síntesis de evidencia

Los objetivos descritos tradicionalmente para la cirugía primaria de paladar son: separación de la
cavidad naso-orofaríngea, inteligibilidad en el habla para lo cual se requiere el manejo de la
insuficiencia velofaríngea, y minimizar las alteraciones secundarias en el crecimiento alveolar y
maxilar [51] [52].

Diferentes reportes en la literatura muestran una incidencia de fístula de paladar postoperatoria


de 11% a 23%, la cual se produce habitualmente en la unión entre el paladar duro y el paladar
blando. Pacientes con fisura bilateral de paladar tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de
desarrollar una fistula postoperatoria [53]. Está se produce habitualmente en relación a un
cuadro respiratorio alto.

Una revisión sistemática de 44 estudios publicada el año 2014 mostró una incidencia promedio
de fístula oronasal de un 8,6%, no encontrándose diferencias significativas relacionada con el
tipo de técnica quirúrgica empleada. La incidencia de fístula fue significativamente mayor
cuando la fisura de paladar comprometía además el labio comparada con compromiso solo de
paladar (17,9% versus 5,4%) (Nivel de Evidencia 1) [54].
39

Chen y colaboradores demostraron que los pacientes con fisura de paladar no corregida tienen
una reducción significativa del largo sagital del maxilar y una retrusión maxilar mayor comparado
con los controles sin fisura de paladar [52]. Estas dos alteraciones son mayores a mayor tamaño
de la fisura [52].
El comité de expertos concluye que los objetivos de la cirugía de cierre de paladar son: separar la
cavidad nasal, restablecer la función del esfínter velofaríngeo y minimizar las alteraciones
secundarias en el crecimiento alveolar y maxilar.

Recomendación

Se recomienda realizar la cirugía de cierre de paladar para lograr separar la cavidad nasal,
restablecer la función del esfínter velofaríngeo y minimizar las alteraciones secundarias en el
crecimiento alveolar y maxilar. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
19. En pacientes con fisura de paladar ¿cuál es la efectividad de las distintas técnicas
quirúrgicas en la cirugía primaria de paladar?

Síntesis de evidencia

Un estudio de la ACPA (Sociedad Americana de Paladar Fisurado) mostró que el doble flap de
Bardach y la z-plastía de Furlow son las técnicas quirúrgicas más utilizadas [51]. Una revisión
realizada el año 2010 concluyó que ambas técnicas ofrecen resultados similares (Nivel de
Evidencia 1) [51].

Un estudio que utilizó la técnica de Furlow para el cierre del paladar, identificó que un 37% se
recuperaba totalmente de su insuficiencia velofaríngea y un 44% tenía una recuperación
significativa, logrando inteligibilidad del habla en un 85% de los pacientes [51]. La reposición de
los músculos velares y la adecuada movilización de los colgajos se asoció a una mejor corrección
de la insuficiencia velofaríngea, que bajó su incidencia de 11% a un 6,4% (Nivel de Evidencia 2)
[51].

En un estudio en 10 niños y niñas operados mediante la técnica de Furlow, todos presentaron


ronquido después de la cirugía, pero ninguno, pausas respiratorias. A los 3 meses de seguimiento
solo un 20% roncaba, lo que se redujo a un 10% a los 6 meses (Nivel de Evidencia 2) [51].

Williams comparó mediante un estudio randomizado los resultados de la técnica de Furlow con la
de Von langenbeck (corresponde a un cierre simple de la fisura) con veloplastía intravelar
asociada, encontrando que la función velofaríngea medida a través de la hipernasalidad
utilizando un espejo, fue mejor en el grupo que se sometió a la técnica de Furlow. La incidencia
40

de fistula oronasal fue mayor con la técnica de Furlow (Nivel de Evidencia 2) [55].

Una revisión sistemática publicada el año 2013 concluyó que todas las técnicas de reparación del
paladar duro (con uso o no de vómer) tenían resultados similares en el crecimiento facial (Nivel
de Evidencia 1) [56].
Conclusión de la síntesis de la evidencia: no se observan diferencias en el crecimiento facial
usando diferentes técnicas de cierre. Solo un estudio muestra mayor incidencia de hipernasalidad
con la técnica de Von langenbeck y mayor ocurrencia de fístula oronasal con técnica de Furlow.

El comité de expertos sugiere realizar cualquier técnica bien ejecutada, que logre los objetivos
descritos previamente.

Recomendación

Se sugiere que la técnica quirúrgica que se utilice para separar la cavidad nasal, restablecer la
función del esfínter velofaríngeo y minimizar las alteraciones secundarias en el crecimiento
alveolar y maxilar, se ejecute según las características del paciente y la experiencia del cirujano.
(RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
20. En pacientes con fisura de paladar ¿cuál es la mejor edad para realizar la cirugía primaria de
paladar?

Síntesis de evidencia

Una revisión publicada el año 2010 concluyó que no existe evidencia que respalde la
palatoplastía antes de los 7 meses (Nivel de Evidencia 1) [52]. Otra revisión que incluyó 15
estudios concluyó que dada las deficiencias metodológicas y la heterogeneidad de los estudios,
no se puede determinar la mejor edad para hacer el cierre del paladar (Nivel de Evidencia 1) [56].

Un estudio randomizado comparó el resultado de pacientes a los cuales la palatoplastía se les


realizó entre los 3 y los 7 meses, versus otro grupo cuya cirugía se realizó después de los 7 meses,
no encontrando diferencias significativas en la insuficiencia velofaríngea (Nivel de Evidencia 2)
[51].

Un metanálisis encontró que los niños y niñas operados después de los 3 años de edad tenían
mejores resultados en la arcada dental, medida con el puntaje de Goslon Yardstick (Nivel de
Evidencia 1) [52].
41

Respecto al realizar el cierre del paladar en 2 tiempos, primero el paladar blando y más tarde el
paladar duro, versus el cierre de los dos en un solo tiempo, no se encontró diferencias en los
resultados en el crecimiento máxilo facial entre ambos grupos (Nivel de Evidencia 1) [52]. En un
estudio randomizado en 34 niños y niñas a quienes se les hizo cierre velar a los 4 meses, se
comparó el cierre de paladar duro a los 18 meses versus a los 36 meses, encontrando que a los 3
años de edad el segundo grupo tenía un lenguaje más restringido (usando el test de Reynell),
menor producción de consonantes y una hipernasalidad mayor (Nivel de Evidencia 1) [57].

Conclusión de la síntesis de la evidencia: el cierre del paladar blando antes de los 7 meses de
edad no se asocia a mejor función velofaríngea; por otro lado, el cierre del paladar duro a los 36
meses se asocia a una menor adquisición del lenguaje. No se observan diferencias en el
crecimiento máxilo facial cuando se realiza el cierre del paladar en uno o dos tiempos.

Recomendaciones

Se sugiere realizar el cierre del velo del paladar entre los 7 meses y los 12 meses de vida.
(RECOMENDACIÓN C)

Se sugiere realizar el cierre del paladar duro entre los 8 meses y los 24 meses de vida.
(RECOMENDACIÓN C)

Se sugiere realizar el cierre del paladar en uno o dos tiempos. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
21. En pacientes con fisura de paladar ¿cuáles son los objetivos del tratamiento de ortodoncia?

Síntesis de evidencia

La American Cleft Palate-Craniofacial Association (ACPA) recomienda [58]:


 Evaluar el crecimiento dental y craneofacial a través de modelos de estudio, teleradiografías,
análisis cefalométrico, fotografías clínicas e imágenes computarizadas.
 En pacientes con riesgo de desarrollar maloclusión o pérdida de la relación máxilo mandibular,
se recomienda tener registros diagnósticos que incluyan modelos de estudio en oclusión, en
intervalos de tiempo adecuados.
 Antes de que la dentición temporal se haya completado se deben evaluar los componentes
dentarios y esqueletales para determinar si alguna maloclusión se está desarrollando.
 En el caso de pacientes con malformación craneofacial, se pueden utilizar aparatos
ortodóncicos y pueden requerir también cirugías correctivas y/o distracción osteogénica.
 Las agenesias de piezas dentarias se pueden reemplazar por aparatos removibles, rehabilitar
con puentes fijos o implantes osteointegrados.
42

 Una prótesis de obturación de la fístula palatina puede ser necesaria en algunos pacientes.
 Se puede usar una prótesis tipo obturador para tratar la insuficiencia velofaríngea.

Debido a la naturaleza continua y progresiva de los problemas ortodóncicos a lo largo del período
de crecimiento y a las etapas de erupción de piezas dentarias de los pacientes con fisura palatina,
el enfoque del tratamiento se realiza de acuerdo a la edad del paciente [58].
A. Etapa preescolar. Se debe evaluar el estado de la dentición temporal, el estado de la
oclusión en sentido sagital, vertical y transversal. La tendencia actual en niños y niñas con
fisura labiopalatina es la corrección ortodóncica precoz, pudiendo iniciarse luego de la
erupción de todos los dientes temporales [59].

B. Etapa escolar. Numerosos autores han destacado los beneficios de eliminar problemas
funcionales de malos hábitos y estructurales en el desarrollo esqueletal y dentario en
este período. Los procedimientos más comúnmente mencionados incluyen: expansión
maxilar para corregir una dimensión transversal disminuida, alineación de incisivos para
evitar apiñamiento, corrección de las rotaciones dentarias, tratamiento de las mordidas
invertidas y tracción maxilar para reducir la retrusión del mismo. Estos procedimientos
tienden a coordinarse con el injerto alveolar [59].

Es oportuno realizar un estudio radiográfico para planificar el tratamiento ortodóncico


que incluya radiografía panorámica, teleradiografía de perfil, radiografías retroalveolares
del grupo incisivo superior, y una radiografía oclusal superior para el control de la fisura
alveolar [59].

Los aparatos para lograr lo anteriormente expuesto van desde aparatos removibles a
aparatos fijos. Es necesario considerar el movimiento de las piezas adyacentes a la fisura,
para no perder el soporte óseo [60].

Gracias al trabajo multidisciplinario, cirugía primaria, patrón de crecimiento sagital


favorable y no restringido por tejido cicatrizal excesivo, manejo adecuado de la
compresión maxilar, injerto óseo alveolar apropiado, y un patrón de erupción normal,
varios autores han reportado la posibilidad de utilizar las técnicas rutinarias ortodóncicas
en la terapia de los pacientes fisurados [5].

C. Etapa adolescente. Los requisitos para comenzar el tratamiento son: salud gingival y
periodontal, ausencia de caries, buen control de placa bacteriana, motivación y
compromiso del paciente. El tratamiento ortodóncico se realiza con aparatología fija y
removible, con o sin distracción osteogénica y/o cirugía ortognática, según indicación.

El comité de expertos acuerda que los objetivos del tratamiento de ortodoncia para pacientes
con fisura labiopalatina son:
 Alinear y nivelar las piezas dentarias y dar forma a las arcadas.
43

 Obtener una oclusión normal y estable.


 Lograr la mejor estética posible.

Recomendación

Se recomienda realizar tratamiento de ortodoncia a los pacientes con fisura de paladar para
alinear y nivelar las piezas dentarias y dar forma a las arcadas; obtener una oclusión normal y
estable; y lograr la mejor estética posible. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
22. En pacientes con fisura de paladar, ¿es efectiva la máscara de tracción frontal para tratar la
mordida invertida?

Síntesis de evidencia

Los pacientes con fisura de labio y paladar tienen una alta incidencia de maloclusión clase III,
secundaria a la hipoplasia maxilar, la cual puede ser tratada tempranamente en el periodo de la
dentición mixta o más tarde en la adolescencia [61].

Un estudio del año 1994 comparó el uso de máscara facial con fijación a los dientes versus el no
uso en niños de 7 años con hipoplasia maxilar leve y fisura labiopalatina unilateral. Los resultados
muestran una mejoría significativa en la imagen de perfil, la cual se mantuvo en el tiempo (Nivel
de Evidencia 2) [62]. Un estudio más reciente también mostró un movimiento anterior
significativo del maxilar, manteniéndose estables los incisivos inferiores (Nivel de Evidencia 2)
[63]. Otro estudio comparó el uso de la máscara de tracción frontal con anclaje con miniplacas,
en pacientes con fisura labiopalatina uni y bilateral, encontrando una mejoría significativa en
ambos grupos, pero mejores resultados cuando la fisura era unilateral (Nivel de Evidencia 2) [64].

Para el tratamiento de la hipoplasia maxilar en la etapa de adolescencia se ha utilizado la cirugía


ortognática, que se indica en un 25% a 40% de los casos por motivos funcionales y/o estéticos.
En el último tiempo han surgido como alternativa a la cirugía ortognática la distracción
osteogénica, la cual puede realizarse en forma externa, o interna y la tracción maxilar usando la
máscara de tracción frontal [65].

Un estudio evaluó el movimiento anterior del maxilar con tracción maxilar usando el protocolo de
expansión y contracción maxilar alternada, encontrando una reducción significativa de la
discrepancia máxilo mandibular (Nivel de Evidencia 2) [66].

En relación a la distracción osteogénica, una revisión sistemática publicada el año 2012, que
incorporó 13 artículos seleccionados por su calidad, mostró que después de una distracción
44

osteogénica, se lograba un significativo avance maxilar, con un movimiento sagital entre 7 y 15


mm, y un porcentaje de recidiva de la hipoplasia maxilar entre un 15 y un 25% (Nivel de Evidencia
1) [65]. Un estudio experimental randomizado en 22 pacientes seguidos por 5 años, mostró una
recidiva de la hipoplasia de 8,2% en el plano sagital, la cual fue más baja que la del grupo que fue
sometido a cirugía ortognática (37%) (Nivel de Evidencia 1). La estabilidad esqueletal después de
una distracción osteogénica fue mayor en los estudios que utilizaron distractores internos, que
en los que usaron distractores externos (Nivel de Evidencia 1) [65]. Otra revisión publicada el año
2008 que incorporó 27 estudios, mostró que la utilización de distractores rígidos lograba mejores
resultados que la máscara de tracción frontal (Nivel de Evidencia 1) [67].

Conclusión de la síntesis de evidencia: Tanto en etapa escolar como en la adolescencia, la


máscara facial logra reducir la hipoplasia maxilar. En la adolescencia, la máscara facial logra
reducir la hipoplasia maxilar solo en casos leves; la distracción osteogénica tiene resultados
comparables a la cirugía ortognática en el tratamiento de la retrusion maxilar severa. Dentro de
los aparatos de distracción osteogénica, los distractores internos ofrecen mejores resultados que
los externos.

El comité de expertos señala que la indicación de distracción osteogénica debe considerar la


discrepancia sagital de los maxilares, la insuficiencia velofaríngea, la edad del paciente y la
adherencia al tratamiento y la evaluación psicológica.

Recomendaciones

En el periodo escolar, se recomienda el uso de máscara facial para tratar hipoplasias maxilares.
(RECOMENDACIÓN B)

En la adolescencia, se recomienda el uso de la distracción osteogénica para tratar la mordida


invertida en pacientes con fisura labiopalatina e hipoplasia maxilar, especialmente en aquellos
pacientes con una discrepancia sagital severa e insuficiencia velofaríngea severa.
(RECOMENDACIÓN B)

Se sugiere que la indicación de distracción osteogénica considere la discrepancia sagital de los


maxilares, el grado de insuficiencia velofaríngea, una evaluación psicológica, la preparación
ortodóncica, la edad del paciente y la adherencia al tratamiento. (RECOMENDACIÓN C)

Se recomienda el uso de distractores rígidos para la distracción osteogénica. (RECOMENDACIÓN


B)

Pregunta clínica
23. En pacientes con fisura de paladar ¿cuál debe ser la preparación ortodóncica para el injerto
óseo alveolar?
45

Síntesis de evidencia

La continuidad ósea del maxilar se puede lograr utilizando un injerto óseo o productos
artificiales, solos o acompañando al injerto óseo. La Colaboración Cochrane revisó la evidencia
existente, encontrando 2 estudios pequeños (21 y 27 pacientes) con alto riesgo de sesgo. Uno de
los estudio muestra que el uso de una matriz de colágeno reabsorbible con proteína
morfogenética BMP2 tiene menos complicaciones y mayor éxito que el injerto óseo [68] y el otro
estudio muestra que agregar cola de fibrina al injerto óseo disminuye la reabsorción ósea. Los
autores concluyen que no hay pruebas suficientes para concluir que una intervención sea superior
a la otra (Nivel de Evidencia 1) [68].

Muchos factores influyen en el éxito del injerto alveolar. Uno de ellos es la posición del canino, y
el estado de erupción de este al momento del injerto óseo. Numerosos estudios han demostrado
que el éxito del injerto óseo disminuye si el procedimiento se realiza después de la erupción de
éste. Otro de los factores de éxito es el tratamiento ortodóncico [69] ya que se sabe que éste
provee el espacio necesario para el injerto mediante remodelación ósea [70].

Un estudio retrospectivo en 49 pacientes encontró como únicos factores predictivos en el éxito


de la estabilidad de un injerto óseo, el haber recibido tratamiento ortodóncico antes y después
del injerto y la edad en la cual se realizaba dicho procedimiento. El tratamiento ortodóncico en
las distintas edades consistió en:
 A los 5 años de edad: inserción de un expansor palatino cementado a la dentición temporal,
logrando una corrección de 2 a 3 mm de los molares. Posteriormente indicaron una máscara
de tracción maxilar.
 De 6 a 9 años de edad: inserción de una barra palatina unida a los primeros molares
permanentes.
 De 9 a 15 años de edad: terapia ortodóncica fija para obtener alineación, nivelación,
corrección de la maloclusión, y posicionamiento del canino en el arco.

De esta forma se logró una tasa de éxito de 70,4% inmediatamente después del injerto óseo y de
un 91,8% un año después (Nivel de Evidencia 2) [69].

Otro estudio retrospectivo en 75 pacientes con fisura alveolar unilateral que habían recibido un
injerto óseo, comparó el cambio en el puntaje de Goslon Yardstick (que mide la relación del arco
dental) antes y después de la terapia ortodóncica postquirúrgica, usando aparatos fijos por un
tiempo medio de 2 años, encontrando una mejoría en dicho puntaje (Nivel de Evidencia 2) [71].

Conclusión de la síntesis de evidencia: la preparación ortodóncica se asocia a mayor éxito del


injerto óseo alveolar. Consiste en la colocación de aparatos para expandir la arcada superior y
tratamiento con aparatología fija.
46

Recomendaciones

Se recomienda realizar un tratamiento ortodóncico antes y después del injerto óseo alveolar.
(RECOMENDACIÓN B)

Se sugiere el uso de aparatos ortodóncicos fijos para alinear y nivelar los segmentos
principalmente el sector anterosuperior previo al injerto. (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
24. En pacientes con fisura de paladar (FP) ¿cuáles son los objetivos de las intervenciones de
odontopediatría?

Sintesis de la evidencia

Una revisión sistemática del año 2013 concluyó que los pacientes con FP tienen mayor incidencia
de caries, tanto para los dientes temporales como para los definitivos (Nivel de Evidencia 1) [72].

En el año 2008 se publicó un estudio transversal que encontró que los niños y niñas con FLP
tenían mayor incidencia de caries en comparación con niños y niñas no fisurados, y que los
cuidadores de estos niños tenían menos hábitos de higiene bucal que los controles. De hecho, al
ajustar por el tipo de cuidado dental, el tipo de fisura no tuvo relación con la incidencia de caries.
Los hábitos asociados a mayor incidencia de caries fueron: el hábito de la alimentación en la
noche, y el consumo frecuente de alimentos azucarados (Nivel de Evidencia 3) [73].

Un metanálisis concluyó que los pacientes que tenían una FLP no sindromática tienden a tener
los dientes anteriores en posición más palatina y más pequeños en comparación con la población
general (Nivel de Evidencia 1) [74].

Un estudio transversal realizado en Brasil en niños y niñas con dentición temporal y fisura
labiopalatina unilateral, mostró que la edad de erupción promedio fue más tardía en la zona
afectada por la fisura. Esta diferencia fue estadísticamente significativa para el incisivo lateral, el
que fue el último en erupcionar, modificando la secuencia eruptiva normal (Nivel de Evidencia 3)
[75].

Algunas razones que se han sugerido como causa de mayor incidencia de caries son [72]:
 Higiene oral. Se postula que la inaccesibilidad del cepillado y, consecuentemente, el logro de
una higiene oral óptima, se vería dificultada por una pérdida de elasticidad del labio reparado
quirúrgicamente, la anatomía de la fisura, y al temor de cepillar alrededor del área fisurada. La
alta incidencia de dientes supernumerarios y la hipoplasia maxilar contribuirían a un acceso
restringido del cepillo, y de la acción limpiadora natural de la lengua y saliva [72].
47

 Paladar fisurado y fístula palatina. Se postula que la naturaleza del fluido nasal que drena
hacia la cavidad bucal promueve la adherencia de placa bacteriana a los dientes. La presencia
de una fisura en el paladar y/o una fístula crean problemas de impacto alimenticio, pudiendo
escapar alimento a través de la nariz y regurgitar en la boca; lo que implicaría la presencia de
substrato para la actividad cariogénica de las bacterias por un período prolongado [72].

 Hipoplasia del esmalte. En pacientes con fisura labiopalatina, es frecuente ver incisivos
hipoplásicos, especialmente aquellos adyacentes a la fisura. Los defectos hipoplásicos
resultan en superficies rugosas y en dientes con un contenido mineral reducido, aunque el año
2004 se publicó un estudio que no encontró un aumento en la prevalencia de caries en los
incisivos de los pacientes con FLP [72].

 Uso de ortopedia prequirúrgica: favorece la temprana colonización por Streptococci Mutans y


Lactobacili. Bokhout y colaboradores demostraron que los niños y niñas que usan aparatos
ortopédico tenían 7 veces más caries que los que no lo usaban a los 2,5 años de edad [72].

 Tratamiento ortodóncico: niños y adolescentes con tratamientos prolongados tiene más


prevalencia de caries, que los que tienen tratamientos cortos [72].

 Nivel socioeconómico: un bajo nivel socioeconómico se asocia a un mayor desarrollo de caries


[72].

Dentro de los factores de riesgo para la formación de caries, se describen: alto número de
bacterias cariogénicas, insuficiente exposición a flúor, retracción gingival, mala higiene bucal,
malos hábitos dietéticos (consumo frecuente de carbohidratos refinados), bajo nivel
socioeconómico, no uso de sellantes dentales, uso de aparatos de ortodoncia y antecedentes de
caries previas. El abordaje incluye prevención, diagnóstico precoz de lesiones, restauración
inmediata utilizando procedimientos mínimamente invasivos y prevención de recurrencia [76].

Entre las intervenciones preventivas, la pasta dental fluorada es la intervención con mayor
evidencia para la prevención de caries [76]. La Colaboración Cochrane publicó en 2010 una
revisión sistemática que incluyó 75 estudios que comparaban diferentes concentraciones de
flúor en pasta dental para la prevención de caries en niños y adolescentes. Los resultados
confirman los beneficios del uso de pasta dental con flúor en la prevención de caries en
comparación con el placebo, pero sólo de forma significativa para las concentraciones de flúor de
1.000 partes por millón o más. (Nivel de Evidencia 1) [74]

Existen otros vehículos además de la pasta que permiten administrar flúor para la prevención de
caries. La colaboración Cochrane realizó un revisión que incluyó 22 estudios respecto al uso de
barniz de flúor y la prevención de caries, encontrando que el uso de barniz de flúor reduce las
48

caries en un 43% en los dientes definitivos y en un 37% en los dientes temporales (Nivel de
Evidencia 1) [77].

Un estudio realizado en 115 niños y niñas entre 22 y 26 meses de edad con FLP comparó el uso
de suplementos de flúor con placebo para la prevención caries, encontrando una reducción
significativa en aquellos que usaron suplementos de flúor versus placebo, con efectos similares
aplicado en tabletas o fórmulas líquidas [78].

El uso de sellantes también fue revisado por la colaboración Cochrane concluyendo que
previenen la formación de caries en los molares permanentes [76].

Conclusión de la síntesis de evidencia: los niños y niñas con fisura de paladar tienen más caries
que los que no tienen fisura de paladar; el uso de la ortopedia prequirúrgica aumenta el riesgo de
caries. El barniz y la pasta de flúor, como también los sellantes reducen significativamente la
incidencia de caries.

El comité de expertos acuerda que los objetivos de la odontopediatría en niños con FLP son:
 Estimular la higiene bucal
 Promover una alimentación adecuada
 Realizar controles periódicos para hacer un diagnóstico y tratamiento precoz de caries y
gingivitis

Los programas propuestos para lograr esos objetivos se describen en el ANEXO 4.

Recomendaciones

Se recomienda que los niños y niñas con fisura de paladar reciban atención por odontopediatra
para estimular la higiene bucal, promover una alimentación adecuada y realizar controles
periódicos que permitan hacer un diagnóstico y tratamiento precoz de caries y gingivitis.
(RECOMENDACIÓN C)

En niños y niñas con fisura labiopalatina, se recomienda el uso de pasta dentales con flúor en una
concentración de 1.000 partes por millón o más para la prevención de caries. (RECOMENDACIÓN
A)

En niños y niñas con fisura labiopalatina, se recomienda el uso de barniz de flúor barniz para la
prevención de caries. (RECOMENDACIÓN A)

En niños y niñas con fisura labiopalatina, se recomienda el uso de sellantes para la prevención de
caries. (RECOMENDACIÓN A)
49

Pregunta clínica
25. En pacientes con fisura labiopalatina ¿cómo se diagnostica la insuficiencia velo faríngea (IVF)
postpalatoplastía?

Sintesis de la evidencia

La insuficiencia velofaríngea (IVF) que corresponde a la incapacidad para cerrar el esfínter


velofaríngeo que divide la oro de la nasofaringe, se observa en un 20 a 30% después de la
palatoplastía [79]. Los métodos utilizados para evaluar la función velofaríngea son [80]:

 Evaluación audioperceptual del habla: se estudian los órganos fonoarticulatorios, la


articulación del habla y la IVF. Esta evaluación tiene una buena correlación con la evaluación
instrumental de la IVF [81]. Se puede complementar la evaluación fonoaudiológica con el
Nasometer que mide la nasalancia, la cual corresponde a un promedio estimado del
porcentaje de energía acústica que se transmite por nariz y boca durante la producción de
habla, medido con un micrófono [81].

 Evaluación visual (instrumental) de IVF: se realiza con nasofibroscopía (NFC) y/o


videofluoroscopía (VFC) con proyección lateral o lateral y frontal. En el año 1990 un grupo
internacional de expertos publicaron una estandarización para el informe de la evaluación
visual de la IVF, ya sea con NFC o VFC, llamada escala de Golding-Kushner que se desglosa en
el anexo 7 e incluye [82]:
- Movimiento velar
- Movimiento de la pared lateral
- Movimiento de la pared posterior
- Gap velofaríngeo [82]

Un estudio evaluó la reproducibilidad de esta escala entre 6 evaluadores, encontrándose un


coeficiente de correlación entre evaluadores “moderadamente buena”, que desciende conforme
baja le experiencia de los evaluadores (Nivel de Evidencia 3) [83]. Otro estudio encontró una
concordancia kappa “moderadamente buena” para la NFC y para la VFC solo proyección lateral,
“buena” para la VFC con sus 2 proyecciones (lateral y frontal) y “muy buena” para la NFC más VFC
con las 2 proyecciones (Nivel de Evidencia 3) [84]. Otro estudio encontró la mejor correlación
para el indicador tamaño del gap (Nivel de Evidencia 3) [85].

Para la decisión del tipo de examen a utilizar, se debe considerar también la incomodidad que
produce la NFC y la radiación de la VFC [84].

Conclusión de la síntesis de evidencia: para la evaluación instrumental se dispone de la NFC y la


VFC, ambas con una reproducibilidad moderadamente buena, que se hace muy buena cuando se
hacen ambos exámenes juntos.
50

El comité de expertos señala que para realizar el diagnóstico de IVF, primero debe realizarse una
evaluación audioperceptual del habla por fonoaudiólogo, desde los 2 años, y en casos de
sospecha de IVF por el fonoaudiólogo, se debe confirmar a través de una evaluación instrumental.

Recomendaciones

Se recomienda que la evaluación de órganos fonoarticulatorios, articulación e IVF realizada por


fonoaudiólogo, se realice de manera previa a la evaluación instrumental (NFC/VFC).
(RECOMENDACIÓN C)

Se recomienda hacer la evaluación audioperceptual a partir de los 2 años, dependiendo de las


características y colaboración de los pacientes. (RECOMENDACIÓN C)

Se recomienda realizar a evaluación de insuficiencia velofaríngea instrumental alrededor de los 4


años. (RECOMENDACIÓN C)

Para realizar la evaluación instrumental de insuficiencia velofaríngea se puede utilizar


nasofibroscopía o videofluroscopía, ya que ambas son herramientas igualmente buenas.
(RECOMENDACIÓN B)

Se recomienda que tanto la nasofibroscopía como la videofluoroscopía sean realizadas por


evaluadores capacitados. (RECOMENDACIÓN B)

Pregunta clínica
26. En pacientes con insuficiencia velofaríngea (IVF) postpalatoplastía ¿cuál es el tratamiento
más efectivo?

Síntesis de evidencia

El tratamiento de la insuficiencia velofaríngea comienza con terapia fonoaudiológica


individualizada por 3 a 6 meses, la cual se retoma después de la intervención quirúrgica, con el
objetivo de corregir los patrones mal adaptativos del habla [4].

Las técnicas quirúrgicas que se emplean para tratar la IVF postpalatoplastía son: el flap faríngeo y
la faringoplastía dinámica del esfínter o esfinteroplastía [79]. Un metanálisis publicado en el año
2012 comparó estas 2 técnicas, encontrando que el flap faríngeo se asociaba a una resolución de
3 veces la de la faringoplastia del esfínter; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (IC95%: 0,66 – 13,23), lo cual habla solo de una tendencia en favor del flap faríngeo.
Respecto a las complicaciones, la incidencia de apneas del sueño fue similar para ambas técnicas
(Nivel de Evidencia 1) [86].
51

Diversos autores proponen emplear la técnica quirúrgica según el patrón de cierre velofaríngeo.
Para patrones sagitales o circulares prefieren el flap faríngeo y para patrones de cierre coronales
la esfinteroplastía [79] [86].

Se describe además aumento de la pared posterior a través de la inyección de materiales


autólogos o aloplásticos implantables [79].

Conclusión de la síntesis de la evidencia: no se observan diferencias en la mejoría de la IVF


postpalatoplastía usando el flap faríngeo o la esfinteroplastía.

El comité de expertos acuerda que es muy relevante empezar con tratamiento fonoaudiológico
en casos de IVF, y en casos de falla a tratamiento realizar tratamiento quirúrgico, según el
tamaño y el tipo de defecto en el cierre del esfínter.

Recomendación

Se sugiere realizar la técnica quirúrgica de manejo de IVF según el tamaño y el tipo de defecto en
el cierre del esfínter (RECOMENDACIÓN C)

Pregunta clínica
27. En pacientes con fisura labiopalatina ¿qué tipo de tubo de ventilación se recomienda para el
tratamiento de la otitis media con efusión (OME) en pacientes con fisura de paladar?

Sintesis de la evidencia

Una revisión del año 2009 en población sin fisura de paladar concluyó que hay datos insuficientes
para determinar que la inserción de tubos de ventilación temprana tenga beneficios a largo plazo
en la audición, lenguaje ni desarrollo social (Nivel de Evidencia 1) [87]. Otra revisión publicada el
año 2013 mostró que las capacidades lingüísticas no necesariamente mejoran con una cirugía
precoz (Nivel de Evidencia 1). Si se considera además las complicaciones de los tubos de
ventilación tales como: timpanoesclerosis (14%), OMC simple (10%) y colesteatoma, y la
resolución espontánea de la OME que se produce entre los 3 a 6 meses, periodo en el cual puede
utilizarse audífonos, recomienda un abordaje conservador, que considere la opinión de los padres
[88].

La guía clínica de manejo de OME de la NICE de Inglaterra, en su apartado acerca de OME en


pacientes con paladar fisurado, muestra una incidencia de patologías de oídos en un 68% de los
pacientes. De estos un 60% requieren tubo de ventilación, con un peak entre los 4 y los 6 años, y
un promedio de 2 tubos de ventilación por niño. Ellos concluyen que el manejo de los pacientes
52

con OME debe hacerse en forma individual, ya que no hay evidencia que los pacientes manejados
en forma agresiva tengan mejores resultados auditivos, pero sí tienen más complicaciones (Nivel
de Evidencia 1) [89].

Un estudio retrospectivo mostró que de los pacientes con fisura de paladar que requirieron tubos
de ventilación, el 75% requirió solo 1 o 2 de éstos, y que su colocación se asoció a
timpanoesclerosis en un 14%, perforación en un 8% y otopatía fibroadhesiva en un 2% (Nivel de
Evidencia 2) [90].

Un estudio retrospectivo realizado en Chile comparó los resultados audiológicos y otológicos de


un manejo conservador (colocar tubos en caso de OME que persiste más de 3 meses) versus la
colocación de tubos siempre al momento de la palatoplastía, observándose un mayor porcentaje
de retracción timpánica, perforación timpánica e hipoacusia de conducción en el segundo grupo.
Cabe mencionar que en el primer grupo solo se colocó tubo de ventilación a un 41% de los
pacientes (Nivel de Evidencia 2) [91].

Conclusión de la síntesis de evidencia: la inserción de tubos de ventilación precoz (antes de 3 a 6


meses de observación) no se asocia a mejores resultados en el lenguaje y si se relaciona con más
complicaciones otológicas, tales como perforación timpánica y otopatía fibroadhesiva.

El comité de expertos señala que dado que las colleras se caen a los 6 meses y los tubos T
perduran en el tiempo, se sugiere que en un primer cuadro de OME de al menos 3 meses de
evolución se inserten colleras y desde un segundo episodio de OME se coloque tubo T.

Recomendaciones

En pacientes con fisura de paladar se recomienda la inserción de colleras en un primer episodio


de otitis media con efusión que dure más de 3 meses. (RECOMENDACIÓN B)

En pacientes con fisura de paladar con un segundo episodio de otitis media con efusión de más de 3
meses de evolución se sugiere la inserción de tubo T. (RECOMENDACIÓN C)

3.6 Seguimiento y Rehabilitación

Pregunta clínica
28. En pacientes con fisura labial aislada ¿cuáles son los objetivos en el tratamiento
fonoaudiológico?
53

Sintesis de la evidencia

Los niños y niñas con fisura labial, alveolar o solo de paladar duro operado no presentan
trastornos a nivel de voz y audición derivados directamente de su malformación, ya que se
encuentra indemne la musculatura velar que conforma el esfínter velofaríngeo. Los problemas en
el habla podrían estar presentes, pero no debidos a insuficiencia velofaríngea (IVF), sino
secundarios a una reparación deficiente de labio o a alteraciones dento-maxilares.

Es posible encontrar en un paciente con una fisura de paladar duro dehiscente, o en uno con
fisura alveolar no reparada, signos similares a los de la IVF por escape de aire por la fístula o fisura
en fonemas anteriores (habitualmente (p/ y /t), como: baja presión intraoral, emisión nasal visible
en el espejo de Glatzel y/o turbulencia nasal. En dichos casos es crítico efectuar un diagnóstico
diferencial con la IVF, a través de:
1. Evaluación clínica de los órganos fonoarticulatorios
2. Evaluación clínica audio-perceptual del habla, donde se encontrará conservada la
articulación del fonema velar /k/, pero afectada la de los fonemas anteriores /p/ /t/.
3. Evaluación con obturación de la fístula para corroborar la “desaparición” de los signos de
comunicación oro-nasal en los fonemas anteriores.
4. Evaluación con nasofaringoscopía, que evidencie el correcto cierre del esfínter velofaríngeo.

El comité de expertos acuerda que las familias de estos niños y niñas requieren información
relacionada con la patología (en el ámbito fonoaudiológico), así como orientación relativa a la
estimulación a nivel del lenguaje, el habla y el desarrollo psicomotor que deben entregar a sus
hijos. Para lo cual se propone que el fonoaudiólogo realice una evaluación y seguimiento de estos
pacientes hasta los 2 años, para luego desde los 3 años según su evolución derivarlos al sistema
de atención que corresponda.

Recomendación

Se recomienda realizar tratamiento fonoaudiológico a niños y niñas con fisura labial aislada para
evaluar el desarrollo psicomotor y de lenguaje del niño y niña con fisura labial; detectar fisura
submucosa no diagnosticada previamente en pacientes con alteraciones anatómicas de labio o
dentomaxilares; evaluar y tratar la articulación de fonemas bilabiales, labiodentales y/o la
ejecución de praxias bucolinguofaciales; prevenir y tratar malos hábitos orales y funciones
alteradas del sistema estomatognático; y derivar al sistema de atención o servicio clínico que
corresponda. (RECOMENDACIÓN C)

Preguntas clínicas
29. En pacientes con fisura de paladar ¿cuáles son los objetivos en el tratamiento
fonoaudiológico?
30. En pacientes con fisura de paladar ¿qué tratamiento fonoaudiológico es más efectivo?
54

Sintesis de la evidencia

Los pacientes con fisura palatina suelen presentar alteraciones en la comunicación oral,
trastornos de habla relacionados con problemas anatómicos y pérdida auditiva; están propensos
a presentar alteraciones del lenguaje y del desarrollo articulatorio; sin embargo, lo central en el
abordaje fonoaudiológico del paciente con fisura palatina son los errores del habla y voz
asociados a la insuficiencia velofaríngea [92].

La Insuficiencia Velofaríngea (IVF) se define como una alteración en el cierre del velo del paladar
con las paredes faríngeas a nivel de la nasofaringe, donde no existe tejido suficiente para lograr
el cierre [93]. El habla del paciente con fisura palatina e IVF incluye hipernasalidad y errores
obligatorios en presencia de IVF como emisión nasal, consonantes orales débiles y articulaciones
compensatorias. Estas últimas se definen como una alteración en el aprendizaje de la articulación
de fonemas consonánticos orales, donde el paciente desplaza la producción del sonido a lugares
posteriores al esfínter velofaríngeo, las más frecuentes son el golpe glótico y las fricativas
faríngeas [94] [95].

Habitualmente las compensaciones articulatorias están asociadas con IVF de grado importante,
pero se pueden presentar en pacientes con IVF leve comprometiendo el adecuado
funcionamiento del esfínter velofaríngeo [96].

Si se desarrollan patrones fonéticos anormales durante el desarrollo pre-lingüístico, se


predispone al niño y niña a adquirir patrones fonológicos inusuales, como la articulación
compensatoria [94] [97]. La mantención de patrones de habla con errores articulatorios del tipo
articulación compensatoria desencadena una serie de dificultades, tanto en el ámbito escolar y
de aprendizaje, como en el socio emocional. Se ha documentado que en las etapas iniciales del
desarrollo habría más retraso del lenguaje, y posteriormente en edad escolar, más alteraciones
en las habilidades comunicativas [96]. Un estudio comparó el habla y lenguaje de un grupo que
inició tratamiento fonoaudiológico a los 17 meses de edad con otro que inició tratamiento a los
27 meses, encontrando significativamente mejores resultados en el primer grupo (Nivel de
Evidencia 2) [98].

El abordaje fonoaudiológico de los pacientes con fisura debe iniciarse precozmente, guiando a los
padres en la estimulación del habla y el lenguaje del niño y niña. Los padres de recién nacidos con
fisura labio palatina necesitan información básica en el período inmediato al nacimiento; es por
ello que los programas de estimulación temprana surgen como una estrategia natural de
aprendizaje de la comunicación donde se aplican un conjunto de actividades y estrategias de
estimulación que favorecen el desarrollo de las potencialidades de los niños y niñas (en riesgo o
con déficit), proporcionándoles las experiencias que necesitan desde su nacimiento; es
importante previo a la palatoplastía, realizar una estimulación lingüística y auditiva, que
incorpore todos los fonemas del habla.
55

La aplicación de estos programas incluye estimulación de lenguaje durante los dos primeros
años, iniciándose ésta idealmente desde el nacimiento. A partir de los 2 años se implementan
sesiones de tratamiento semanal o quincenal dependiendo de cada paciente, hasta los 15 años.

En la actualidad los enfoques terapéuticos más utilizados son: terapia articulatoria, biofeedback,
y terapia fonológica [94]. Una revisión que incluyó 17 estudios que evaluaban la terapia
fonoaudiológica en niños y niñas con fisura de paladar, concluyó que no existe evidencia de buena
calidad que avalé una terapia especifica (Nivel de Evidencia 1) [99].

No es conveniente que los padres se centren en la expresión de fonemas orales antes del cierre
del paladar, ya que se generan articulaciones compensatorias. Los padres influyen en la
adquisición fonético-fonológica y en la selección del vocabulario de sus hijos e hijas. Las madres
llamadas “del tipo educadoras” que muestran una preocupación mayor por la calidad de habla de
su hijo e hija e incluso el tipo de profesión de los oyentes parecen influenciar el desarrollo del
habla, el que puede estimular una mayor generación de compensaciones articulatorias [100]. En
función de este tipo de concepto, se ha orientado a los padres a estimular el lenguaje
enfocándose en la comprensión y exigiéndose el mínimo respecto a la producción articulatoria.
Antes de la palatoplastía, los padres deben ser orientados a estimular el lenguaje y reforzar
positivamente los sonidos nasales, los líquidos, y los aproximantes en las vocalizaciones de los
bebés. Después de la palatoplastía, pueden ser instruidos a comenzar a estimular las explosivas,
fricativas y africadas. Con eso se busca respetar las limitaciones morfológicas, evitando así el
desarrollo de las compensaciones [101].

Se recomienda que los niños y niñas que no incrementen la cantidad de sonidos 2 o 3 meses post
cierre del paladar, comiencen tratamiento [102] y que los ejercicios de la musculatura
velofaríngea para aumentar la fuerza muscular o la resistencia se hagan en el contexto de habla,
evitando ejercicios como masaje velar y reflejo de arcada, ya que este tipo de intervención no
corrige la IVF.

Los niños y niñas con fisura palatina sindrómica presentan más incidencia de retrasos y
trastornos del lenguaje receptivos y expresivos, y deben ser considerados de alto riesgo, siendo
imprescindible un abordaje fonoaudiológico precoz.

El comité de expertos señala que los objetivos del tratamiento fonoaudiológico son:
 Prevenir, evaluar y tratar alteraciones de habla, lenguaje y voz, considerando las deficiencias
anatómicas y funcionales que presenten los pacientes.
 Lograr que el paciente tenga un habla, lenguaje y función velofaríngea normal.
 Prevenir y tratar malos hábitos orales y funciones alteradas del sistema estomatognático

El comité señala además que es importante que la elección del tipo de tratamiento se realice
según el diagnóstico fonoaudiológico y la edad del niño y niña.
56

Recomendaciones

En niños y niñas con fisura de paladar, se recomienda el inicio precoz del tratamiento fonoaudiológico.
(RECOMENDACIÓN B)

Se recomienda realizar un tratamiento fonoaudiológico para:


 Prevenir, evaluar y tratar alteraciones de habla, lenguaje y voz, considerando las deficiencias
anatómicas y funcionales que presenten los pacientes.
 Lograr que el paciente tenga un habla, lenguaje y función velofaríngea normal.
 Prevenir y tratar malos hábitos orales y funciones alteradas del sistema estomatognático
(RECOMENDACIÓN C).

Preguntas clínicas
31. ¿Cuáles son los objetivos en el tratamiento kinésico de pacientes con fisura labial, palatina y
labiopalatina?

Sintesis de la evidencia

La secuencia terapéutica que se describe para el tratamiento kinesiológico de niños con fisura de
labio, paladar o labio y paladar son [103] [104] [105]:

a) En el lactante, luego de la cirugía de labio: realizar un manejo de la cicatriz. Si el niño


presenta una cicatriz en fase de retracción normal, sin adherencias, la acción está dirigida
a proteger la piel con un regenerador de tejido y bloqueador solar. La observación del
proceso se realiza aproximadamente durante 3 meses. En los casos en los cuales se
presenta una retracción sostenida y una adherencia de los planos musculares, se indica
masoterapia. En los casos de hipertrofia de la cicatriz, se debe descartar la presencia de
algún punto que actúe como cuerpo extraño. Se usa compresión blanda con gel de
silicona en el rasgo cicatrizal afectado, se deja control por kinesiólogo entre 6 y 8 meses.
Si persisten los signos de hipertrofia o se constata la dehiscencia de cicatriz, se envía al
paciente al cirujano tratante.

b) En el lactante luego del cierre de paladar: se evitan los malos hábitos, tales como la
respiración bucal, mal posición lingual (entre las arcadas dentales o en el piso de la boca),
e incompetencia labial.

c) En el periodo escolar: puede verse asociada al mal manejo respiratorio o lingual, una
posición de los hombros en anteproyección , una cifosis dorsal, y una extensión de la
57

cabeza, el tratamiento kinésico tiene por objetivo normalizar las relaciones posturales
craneocervicomandibular, cérvico torácico y de la columna.

d) En el adolescente: la rehabilitación kinésica se enfoca en el control cicatrizal y manejo


ortopédico posterior a las cirugías de retoque labial y rinoplastias; estabilizar la
musculatura antes de la cirugía ortognática y corrección postural craneocervical; y
estabilización de la musculatura masticatoria después de la cirugía ortognática.

El comité de expertos señala que el tratamiento kinésico tiene como objetivo general realizar
técnicas kinésicas de rehabilitación que apoyen el normal proceso de crecimiento y desarrollo
cráneo facial y postural, segmentario y global, de pacientes portadores de una fisura orofacial
como también de síndromes asociados. Se señalan como objetivos específicos:
 Realizar técnicas de rehabilitación para la “activación propioceptiva de los tejidos blandos”
para restablecer función normal del territorio intervenido.
 Realizar activación dinámica de los tejidos tratados de predominio en el “control
neurofisiológico y biomecánico de los sistemas”
 Realizar integración funcional topográfica o segmentaria de los tejidos tratados en virtud de
los procesos de crecimiento y desarrollo o estadío biológico del individuo.

Recomendación

Se recomienda realizar técnicas kinésicas de rehabilitación para apoyar el normal proceso de


crecimiento y desarrollo cráneo facial y postural, segmentario y global, de pacientes portadores
de una fisura orofacial, como también de síndromes asociados. (RECOMENDACIÓN C)
58

4. DESARROLLO DE LA GUÍA

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de esta guía.

 Alfonso Cáceres R. Psicólogo. Fundación Alfredo Gantz Mann.


 Rosa Córdova M. Kinesióloga. Universidad de Chile. Fundación Alfredo Gantz Mann.
 Carola Gallardo V. Kinesióloga. Hospital Ernesto Torres Galdames, Iquique.
 Carmen Rodríguez. Enfermera. Hospital Luis Calvo Mackenna
 Carmen Gloria Morovic. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica. Hospital Luis Calvo
Mackenna. Fundación Alfredo Gantz Mann.
 Karen Goldschmied A. Fonoaudióloga. Hospital Luis Calvo Mackenna.
 Claudia Espinoza. Cirujano-Dentista. Odontopediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna
 Ana Vera. Cirujano-Dentista. Especialista en Odontopediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna.
 Claudia Vidal T. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica. Hospital Luis Calvo
Mackenna.
 Silvana Acosta V. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica Pediátrica. Pontificia
Universidad Católica de Chile.
 Myriam Lizana V. Psicóloga. Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés.
 Pamela Agurto. Cirujano-Dentista. Especialista en Ortodoncia. Hospital Luis Calvo Mackenna.
 José Maturana González. Cirujano-Dentista. Especialista en Ortodoncia. Hospital Gustavo
Fricke.
 Alicia Laura. Cirujano-Dentista. Especialista en Ortodoncia. Hospital San Borja-Arriarán.
 Mirta Palomares A. Fonoaudióloga. Fundación Alfredo Gantz Mann. Hospital Luis

 Calvo Mackenna.
 Carolina Villena B. Fonoaudióloga. Fundación Alfredo Gantz Mann.
 Drina Alvarez C. Fonoaudióloga. Fundación Alfredo Gantz Mann.
 Carolina Carmona U. Fonoaudióloga. Hospital Gustavo Fricke.
 Roberto Pantoja P. Cirujano-Dentista. Cirujano Maxilofacial. Hospital San Borja-Arriarán.
 Juan Mangilli G. Cirujano-Dentista. Cirujano Maxilofacial. Hospital Gustavo Fricke.
 Loreto Castellón. Cirujano-Dentista. Cirujano Maxilofacial. Hospital Luis Calvo Mackenna.
 Vicente Arancibia Q. Cirujano-Dentista. Cirujano Maxilofacial. Hospital Gustavo Fricke.
59

 María Eugenia Tastets H. Enfermera. Clínica las Condes.


 Noemi Leiva. Cirujano-Dentista. Especialista en Ortodoncia. Sociedad de

 Ortodoncia de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna.


 Ursula Zelada B. Médico-Cirujano, Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Barros Luco
Trudeau.
 Michel Royer. Médico-Cirujano, Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Luis Calvo
Mackenna.
 Mauro Parra. Ginecólogo Obstetra. Hospital San Borja-Arriarán. Universidad de Chile.
 Luz Maria Martin. Genetista. Hospital Luis Calvo Mackenna.
 Gloria Escribano R. Genetista. Hospital Exequiel González Cortés.
 Mariana Aracena A. Genetista. Hospital Luis Calvo Mackenna.
 Francisca Salazar Z. Odontopediatra Ortodoncista. Hospital Exequiel González Cortés.
 Priscilla Tobar P. Psicóloga. Hospital Gustavo Fricke.
 Carolina Lagos J. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica Pediátrica. Hospital
Roberto de Rio.
 Natalia Peralta V. Fonoaudióloga. Hospital Gustavo Fricke.
 Jacqueline García G. Enfermera Fundación Alfredo Gantz Mann.
 Marcelo Núñez V. Ortodoncia. Hospital Exequiel González Cortés. Fundación Alfredo Gantz
Mann.
 Andrea Hasbún V. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica Pediátrica. Hospital
Roberto de Rio.
 Luis Monasterio A. Médico-Cirujano. Especialista en Cirugía Plástica Pediátrica. Clínica Las
Condes.
 Sofía Bravo T. Fonoaudióloga. Hospital Luis Calvo Mackenna.
 Elizabeth Barrera U. Madre de niño con Fisura Labiopalatina.
 Carlos Becerra F. Pediatra. Programa Infancia. DIPRECE. Subsecretaria Salud Pública.
Ministerio de Salud
 Pamela Gallardo C. Matrona. DIGERA. Subsecretaria Redes Asistenciales. Ministerio de Salud
 Carolina Mendoza V. Odontóloga. Salud Bucal. DIPRECE. Subsecretaria Salud Pública.
Ministerio de Salud
 Gonzalo Rodríguez. Odontólogo. DIVAP. Subsecretaria Redes Asistenciales. Ministerio de
Salud
60

 Carolina Neira O. Enfermera. Programa Infancia. DIPRECE. Subsecretaria Salud Pública.


Ministerio de Salud
 Cecilia Zuleta C. Psicóloga. Departamento de Salud mental. DIPRECE. Subsecretaria Salud
Pública. Ministerio de Salud
 Javiera Vivanco E. Fonoaudióloga. Depto. Discapacidad y Rehabilitación. DIPRECE.
Subsecretaria Salud Pública. Ministerio de Salud

Coordinadora MINSAL de la Guía Clínica:


 Natalia Tamblay N. Otorrinolaringóloga. Hospital Luis Calvo Mackenna. Departamento de
Ciclo Vital. DIPRECE. Subsecretaria Salud Pública. Ministerio de Salud

4.2 Declaración de conflictos de interés

Los miembros del grupo han declarado no poseer potenciales conflictos de interés respecto a los
contenidos de la guía:

4.3 Revisión sistemática de la literatura

El objetivo de la revisión de la literatura fue identificar y resumir sistemáticamente toda la


evidencia relevante para contestar las preguntas clínicas desarrolladas por el grupo elaborador
de la guía. En caso de no existir evidencia que contestara una pregunta relevante, se llegó a un
acuerdo por consenso simple de expertos.

Se buscaron estudios secundarios y primarios con las siguientes características:


1. Disponibles en bases de datos electrónicas:
- Metabuscadores: Tripdatabase, Epistemonikos.
- Bases de datos: Cochrane Library, MEDLINE
2. Publicados en inglés o español
3. Con resumen disponible (abstract)
4. Que incluyeran distintas combinaciones de términos de búsqueda relevantes para cada una
de las preguntas clínicas
5. Artículos relevantes citados en bibliografía de artículos encontrados con los métodos de
búsqueda señalados.
6. Trabajos publicados desde el año 1990 hasta el año 2014
61

Pregunta
Palabras clave Buscadores
clínica
1,2 cleft palate, cleft lip, folic acid Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
3 cleft palate, cleft lip, preconceptional, Tripdatabase, epistemonikos,
periconceptional, genetic couseling, counselling pubmed
4 cleft lip, cleft palate, ultrasound Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
5 cleft palate, cleft lip, etiologic, genetic. Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
6 Hearing Screening, cleft palate Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
7,8 cleft lip, clelt palate, psychological, mental health Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
9 feeding, cleft lip Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
10 cleft lip, surgery, outcome Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
11 cleft lip, surgery Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
12 cleft lip, surgery, age, timing Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
13 cleft lip, surgery, rhinoplasty, nasal Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
14 cleft lip, surgery, rhinoplasty, rhinoplasty secondary, Tripdatabase, epistemonikos,
nasal pubmed
15 cleft lip, cleft palate, presurgical orthopedics, Tripdatabase, epistemonikos,
nasoalveolar molding pubmed
16 feeding, cleft palate, nasogastric Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
17 feeding, cleft lip and palate Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
18 cleft palate, surgery, repair Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
19 cleft palate, surgery Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
20 cleft palate, surgery, timing, age Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
21 orthodontics, occlusion, cleft palate, cleft lip Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
22 face mask, maxillary protraction, cleft palate, cleft lip, Tripdatabase, epistemonikos,
distraction osteogenesis pubmed
23 alveolar bone graft, cleft palate, orthodontic Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
24 caries, cleft palate, dental Tripdatabase, epistemonikos,
62

Pregunta
Palabras clave Buscadores
clínica
pubmed
25 cleft palate, velopharyngeal insufficiency Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
26 cleft palate, velopharyngeal insufficiency, Tripdatabase, epistemonikos,
pharyngoplasty pubmed
27 cleft palate, serous otitis, otitis media with effusion, Tripdatabase, epistemonikos,
grommets pubmed
28 cleft lip, phonoaudiological Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
29,30 cleft palate, phonoaudiological Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed
31 cleft palate, kinesiología, scar Tripdatabase, epistemonikos,
pubmed

Una vez encontrados los artículos se seleccionaron los resúmenes pertinentes para la respuesta
de las preguntas clínicas. Los artículos seleccionados fueron leídos en forma completa y aquellos
de adecuada calidad metodológica fueron incluidos en la guía. Se excluyeron aquellos en el que
se sospechaba la presencia de sesgo o cuyo tamaño muestral fuera muy pequeño. Se priorizó la
información contenida en guías clínicas; en ausencia de éstas se analizaron revisiones
sistemáticas, estudios clínicos randomizados y luego estudios observacionales.

El grupo elaborador de la guía discutió primero en forma interna la calidad de los trabajos y
elaboró las síntesis de la evidencia. Se le dio preferencia a los artículos de mejor calidad
metodológica para contestar las preguntas. En el caso de no existir trabajos de buena calidad se
procedió a buscar fuentes desde niveles decrecientes en la jerarquía de evidencia.

Las recomendaciones se elaboraron en una mesa de trabajo con expertos, a partir de la síntesis
de la evidencia realizada. Los expertos sumaron sus aportes y sugerencias, llegando a acuerdos
por consenso simple. Posteriormente las recomendaciones y la guía fueron enviadas para
validación externa por expertos de cada una de las áreas relevantes.

4.4 Formulación de las recomendaciones

Para facilitar el uso de esta guía, se generaron preguntas clínicas en torno a aspectos relevantes
en el manejo clínico de pacientes con fisura labial, palatina y labiopalatina. Una vez que la
evidencia en torno a cada pregunta fue sintetizada por el grupo elaborador, se generaron
recomendaciones de acuerdo al nivel de evidencia.

Las recomendaciones se graduaron en desde la A a la C según el nivel de evidencia


correspondiente. (Ver anexo 2).
63

4.5 Vigencia y actualización de la guía

Esta guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante, que
modifique las recomendaciones vigentes.
64

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4, p. 933–938, 2005.
71

ANEXO 1. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Niveles de evidencia

Nivel de
Descripción
Evidencia
Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, otras revisiones sistemáticas,
1
metanálisis, ensayos aleatorizados, informes de evaluación de tecnologías sanitarias.

2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria.

3 Estudios descriptivos, series de casos, reporte de casos.

4 Opinión de experto.
Fuente: Consenso Secretaría Técnica AUGE, 2012

Grados de recomendación

Grado de
Descripción
recomendación
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
En intervenciones: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados,
ensayos clínicos aleatorizados, otras revisiones sistemáticas con o sin metanálisis,
A
informes de evaluación de tecnologías sanitarias; en factores de riesgo o
pronóstico: estudios de cohorte con análisis multivariado; en pruebas diagnósticas:
estudios con gold estándar, adecuada descripción de la prueba y ciego.
Recomendada basada en estudios de calidad moderada.
En intervenciones: estudios aleatorizados con limitaciones metodológicas u otras
formas de estudio controlado sin asignación aleatoria (ej. estudios cuasi
B
experimentales); en factores de riesgo o pronóstico: estudios de cohorte sin
análisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnósticas:
estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas.
Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios
C descriptivos, series de casos, reportes de casos, otros estudios no controlados o
con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnósticas, estudios sin gold estándar.
Información insuficiente
Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de
I beneficio/daño de la intervención, no hay estudios en el tema, o tampoco existe
consenso suficiente para considerar que la intervención se encuentra avalada por
la práctica.
BP Recomendación basada en la experiencia y práctica del grupo expertos
Fuente: Consenso Secretaría Técnica AUGE, 2012
72

ANEXO 2. Psicología para la Atención del Niño con Fisura Orofacial

Ps. Alfonso Cáceres R.


Ps. Myriam Lizana V.

INTRODUCCIÓN

La particular naturaleza de las fisuras congénitas determina que, pese a tratarse de


malformaciones “benignas”, los aspectos psicosociales cobran una especial relevancia en su
abordaje y tratamiento. En general, entre las diversas filosofías de tratamiento del paciente con
fisura existe acuerdo en que, en última instancia, el éxito de una terapia se mide por el grado de
adaptación, satisfacción, ajuste, y bienestar interno del paciente. Es por ello que se sugiere la
inclusión de un profesional de esta área en el equipo interdisciplinario de tratamiento (American
Cleft Palate – Craniofacial Association 2001), capacitado para evaluar adecuadamente e
intervenir en el momento necesario. Ello, pese a que como se ha establecido, la identificación de
variables psicológicas sea muchas veces más compleja que la identificación de variables físicas.

El psicólogo debe intervenir en todas las etapas del tratamiento del paciente con fisura,
independiente de cuál sea su patología específica. A continuación se expone un esquema sumario
de dicha intervención, a través de las diferentes etapas de desarrollo del paciente.

PERIODO FETAL

Los avances en los métodos de diagnóstico prenatal han determinado que cada vez sea más
común en nuestro país que los padres sepan, antes del nacimiento, que su hijo/a presentará una
malformación como es la fisura labiopalatina. Una entrevista psicológica en este momento puede
ayudarles a conocer las dimensiones exactas del problema, enfrentarlo más racionalmente,
aliviar el shock inicial, y disponerlos de manera adecuada para el inicio oportuno del tratamiento
(Strauss, 2002).

NACIMIENTO Y LACTANCIA

Si bien es imposible establecer el proceso exacto que viven los padres, debido a que existen
distintos factores que influyen como son sus características psicológicas, sus antecedentes
personales, sus experiencias vitales, expectativas, relaciones familiares, etc., se han descrito las
principales reacciones que presentan los padres al nacer su hijo/a con una malformación (Klaus y
Kennell, 1981).

El nacimiento de un niño/a con alguna malformación representa para los padres una situación
inesperada que les genera, habitualmente, un gran impacto (Pope, 1999). Inicialmente, ante el
73

impacto por el nacimiento de un niño/a con fisura, los padres se encuentran frente a una
situación que los desborda, experimentando una mezcla de sentimientos como angustia, culpa,
enojo, negación y sobre todo confusión (Klaus y Kennell, 1981; Madrazo, 1996; Cortés, 1999;
Moreno y Terrazas, 2000; Cynkier, 2000-2001). Al nacer un niño/a con fisura, se suceden en la
familia las conocidas etapas: shock inicial, negación de la situación, abatimiento, angustia (Cohen,
1997).

El nacimiento de un niño/a con una fisura es análogo desde el punto de vista de los padres y
familia al nacimiento de un niño/a con cualquier anormalidad o discapacidad; se trata de un niño
no esperado, no anticipado en las fantasías de los padres. En esta situación los padres viven una
verdadera situación de duelo por la pérdida del niño perfecto que ellos habían imaginado, donde
la realidad no responde a las expectativas de la imagen del niño/a esperado; (Klaus y Kennell,
1978, 1981; Madrazo, 1996; Cohen, 1997; Otero, 1998-2002), de este modo, surgen ansiedades
respecto al defecto físico, cuestionamientos sobre las causas, pronóstico, y surgen culpas
respecto a lo que realizaron o dejaron de realizar durante el embarazo, mientras que
simultáneamente deben adaptarse a ese niño/a extraño/a.

El desconocimiento complica más a los padres, y a veces, como en toda situación de crisis, es
posible que aparezcan rasgos poco adaptativos de personalidad, lo que puede complicar más las
relaciones familiares, y en particular el vínculo con el niño o niña (Speltz et al, 1994).

Pueden surgir en la mayoría de los padres enfrentados a esta situación la tendencia inmediata a
rechazar a su hijo o hija nacido así, por las expectativas no cumplidas del hijo esperado. Este
mecanismo, que a veces se vive de manera consciente, pero en la mayoría es inconsciente, es uno
de los peligros más serios que enfrenta el niño/a con fisura en esta etapa, puesto que predispone
a que la familia desarrolle un estilo inadecuado de crianza, que impactará negativamente en su
desarrollo: rechazo, maltrato, falta de estimulación, sobreprotección, etc. La sobreprotección y
limitaciones en la autonomía del niño/a, que pueden surgir al percibir su fragilidad, afectan su
desarrollo al limitar su independencia y su seguridad, y el desarrollo de la confianza en sí mismo
necesaria para enfrentarse al mundo (Williams y Morris, 1984; Madrazo, 1996; Corbo y Marimón,
2001; Moreno y Terrazas, 2002).

En el caso que exista en algunos niños y niñas dificultades para amamantar la madre sufre otra
pérdida, la pérdida de ella como madre en el papel imaginado de madre como principal
proveedora de alimento para el niño o la niña y figura de dependencia absoluta para él o ella
(Otero, 1998-2002).

El período posterior al parto es un periodo fundamental para el establecimiento del apego


madre-hijo (relación fundamental para la satisfacción de las necesidades y la adaptación del niño
o niña a su entorno) el cual puede verse interferido por las dificultades para amamantar, el estado
emocional de la madre, las expectativas previas, la sensación de incompetencia materna. El
74

amamantamiento es una instancia inicial y clave para establecerlo (Klaus y Kennell, 1978, Bowlby,
1989; Otero, 1998-2002; Cynkier, 2002).

Otros investigadores, como Johansson & Ringsberg (2004), describen que los padres de niños y
niñas con fisura no perciben a sus hijos e hijas como minusválidos, sino, sólo como un niño o niña
que tiene un defecto congénito, expresando optimismo sobre el futuro de sus hijos e hijas; esta
actitud podría tener un efecto positivo sobre la futura autoestima de los niños y niñas.

A pesar de reacciones iniciales, los padres son capaces de reorganizar sus pensamientos y
sentimientos, desarrollando un proceso de aceptación y vínculo con su hijo o hija con fisura, de
este modo, la experiencia es vivida de manera personal y distinta por las familias (Beaumont,
2006).

En este contexto se estima que en este momento este es muy importante una entrevista
psicológica (con un número variable de sesiones), en la que el objetivo central sea lograr la
aceptación plena por parte de los padres de su hijo o hija, calmando el impacto emocional del
diagnóstico en la familia; promover el desarrollo de una vinculación afectiva normal, entregar a
los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socioemocional del niño o la
niña y estimular el compromiso familiar al tratamiento, aliviando las culpas al ver la posibilidad
de reparación (Montecinos, 1997; Cortés, 1999; Cynkier, 2000-2001; Moreno y Terrazas, 2002).
Dentro de ello, es fundamental conocer cómo están viviendo los padres el momento (Klein et al,
2006) (Véase apéndice 1).

PREESCOLAR

Durante este período se debe llevar a cabo una evaluación global del desarrollo y de la situación
familiar. Ello, porque es importante detectar déficit globales y/o específicos: si bien los niños y
niñas con fisuras tienen potencialmente la posibilidad de un desarrollo completamente normal,
hay reportes que indican un mayor riesgo de dificultades de diverso tipo: alteraciones a nivel de
funciones lingüísticas superiores (Nation et al, 1985; Mederos, 1994), desajustes conductuales
(Tobiasen et al, 1984), dificultades escolares y/o en el aprendizaje escolar (Richman et al, 1982).
Por supuesto, en los casos en los que se agregan otras malformaciones, particularmente aquellas
que afectan al SNC, aumenta el riesgo de una disminución en el CI.

No obstante, los niños y niñas con fisura labial y/o palatina no presentan dificultades de
inteligencia y por tanto presentan todas las condiciones para lograr un buen rendimiento escolar
(McWilliams et al, 1979; Wiilliams y Morris, 1984; Varas et al, 1986; Madrazo, 1996; Corbo y
Marimón, 2001; American Cleft Palate-Craniofacial Association, 2002).

Recientes estudios en niños y niñas con fisuras entre 33 y 44 meses (Frederickson, Chapman &
Hardin-Jones, 2006), señalan que serían menos asertivos al conversar que sus pares sin fisura,
75

encontrándose una relación entre las habilidades de producción del lenguaje y las competencias
expresivas, lo que impactaría en su desarrollo del lenguaje.

Sin embargo, los niños y niñas con fisuras se pueden ver influenciados por una multiplicidad de
factores, presentan dificultades en su lenguaje, deben comprometerse a un tratamiento integral
y extenso en el tiempo y por lo general, se enfrentan a un ambiente social cargado de burlas,
rechazo y etiquetas, producto de su imagen corporal o su dificultad para expresarse con claridad
(Madrazo, 1996; Montecinos, 1997).

También en este período puede haberse instalado un estilo inapropiado de crianza, dentro de lo
cual la sobreprotección y sus diversas derivaciones ya pueden estar ejerciendo un efecto
negativo sobre el niño o la niña: éste ya puede presentar déficit en habilidades sociales, que son
el requisito para otras, de nivel superior, se ve limitado en experiencias que son normales en los
niños y niñas de su edad, adquiere una visión poco realista del mundo. Un ejemplo: una proporción
significativa de niños y niñas con fisuras no asisten al jardín infantil, pudiendo obviamente
hacerlo (Navarro et al, 2001), siendo muy importante que estos niños y niñas tengan escolaridad
temprana: sería beneficioso que ingresaran desde los dos o tres años al sistema escolar, con el fin
de estimular su desarrollo social y su lenguaje al intercambiar experiencias con otros niños, niñas
y adultos (Cynkier, 2000-2001).

Es por lo anterior, y dentro de un enfoque preventivo, que se debe hacer en este período un
diagnóstico completo de la situación del niño o la niña, con el fin de orientar adecuadamente a
los padres respecto de las medidas de estimulación, estilos de crianza adecuados, promover y
estimular el desarrollo de la autonomía y autoconcepto positivo, cambios en el hogar y/o
tratamiento que sean pertinentes, como puede ser la preparación para cirugías, de modo que se
realicen en un contexto no estresante para el niño o la niña. También se ha demostrado
recientemente que sería pertinente evaluar los niveles de estrés que viven los padres durante
este período. Los hijos e hijas con fisura de padres que demuestran un alto y sostenido nivel de
estrés, tienen más probabilidades de demostrar posteriormente mayores dificultades de ajuste
social (Pope et al, 2005).

ESCOLAR 6 AÑOS

El ingreso al colegio es un momento muy significativo para el niño o la niña con fisura, pues marca
el momento en el que debe salir de la seguridad de su hogar para enfrentar un medio
desconocido, para el que muchas veces no cuenta con todas las destrezas necesarias para operar
con eficiencia (Mederos, 2008). Es a partir de este período escolar en que comenzarían a hacerse
evidentes, en muchos niños y niñas con fisuras, alteraciones de tipo psicológico (conductual y/o
emocional). Ello, porque muchas veces en el colegio enfrenta por primera vez el rechazo y la
segregación, hecho fundamentado en los estereotipos culturales de belleza imperantes y de
rechazo a la diferencia (Tobiasen, 1984).
76

Entonces, al insertarse en un ambiente hostil y careciendo de recursos para enfrentarlo, es


habitual que el niño o la niña desarrolle un estilo conductual caracterizado por la timidez, la
inhibición y el retraimiento. Esto, más que una respuesta exclusivamente patológica, se ha
interpretado como un mecanismo de defensa que el niño o la niña construye como una forma de
evitar las agresiones (Richman, 1982). No obstante, investigaciones muy recientes en esta área
han arrojado sorprendentes resultados que indican que la problemática conductual de los
pacientes con fisura probablemente sea mucho más compleja de lo que hasta ahora se había
pensado (Nopoulos et al, 2005; Boes, et al, 2007). Dichos estudios han demostrado que los
pacientes con fisura, tímidos y retraídos, presentan anomalías morfológicas en la superficie de la
corteza cerebral, específicamente la corteza orbitofrontal. Dado que a esta zona del cerebro se le
atribuye el control de la conducta social, este hallazgo ha surgido como una explicación
alternativa ante los déficit de conducta social habituales en las personas con fisura, que todavía
debe corroborarse con otros estudios. No obstante, esto no invalida, sino que debiera
complementar, la hipótesis que apunta a la génesis ambiental de estas dificultades, hecho
esencial a la hora de orientar adecuadamente a los padres.

Emocionalmente se han observado dificultades en los niños y niñas con fisuras con su imagen
corporal, con una inadecuada autoestima e identidad personal, posiblemente asociada a las
frecuentes miradas de curiosidad y poco agrado que reciben desde su nacimiento de adultos u
otros niños, tendiendo a sentir rechazo, inseguridad y desconfianza en su relación con el medio;
además muestran un déficit en sus habilidades sociales, pudiendo ser agresivos o inhibidos,
dificultando su adaptación al medio escolar (Wiilliams y Morris, 1984; Madrazo, 1996;
Montecinos, 1997; Corbo y Marimón, 2001).

También hay evidencia que indicaría que los niños y niñas con fisuras estarían expuestos a un
fracaso escolar significativo (Broder et al, 1998), pese a no presentar, primariamente, un
menoscabo en su CI. Algunos estudios han demostrado que los niños y niñas con fisuras presentan
un alto porcentaje de repitencias, repetidos cambios de colegio, notas regulares; también se ha
podido establecer que los padres habitualmente tienden a anticipar dificultades al ingresar el
niño o niña al colegio, pese a lo cual tienden a no buscar ayuda (Cáceres et al, 1988).

Es por lo anterior que se estima que en esta etapa se debe someter al niño o niña a una
evaluación integral intelectual (que incluya un análisis de funciones cognitivas), emocional y un
análisis conductual que incluya entrevistas con los padres y registros escritos (pautas) por parte
de los profesores. Es deseable una comunicación directa con los responsables de la situación
escolar, lo que implica la elaboración de al menos un informe psicológico exhaustivo, remitido a
la unidad educativa, fomentando una adecuada adaptación al sistema escolar, el desarrollo de
habilidades sociales y un autoconcepto positivo.
77

ESCOLAR 8-9 AÑOS

Los años de la niñez media marcan otro momento significativo para el niño o la niña, pues es el
momento en que su egocentrismo comienza a disminuir, comienza a descentrarse, y empieza a
observar más objetivamente la realidad y a considerar los puntos de vista de los otros, los que
para el niño o la niña adquieren una enorme importancia (Piaget, 1986).

Si el niño o la niña evalúa que la visión de los demás hacia él o ella es negativa, con facilidad la
integrará en sí mismo, haciendo que su autovaloración se vea deteriorada. Existe una abundante
evidencia que apuntaría a que la autoestima de los niños y niñas con fisuras es negativa (Richman,
1983; Kapp – Simon 1986), lo que es un dato inquietante si se consideran las relaciones que
existen entre autoestima y diversos aspectos del funcionamiento psicológico: ajuste, rendimiento
académico, autonomía, satisfacción general, etc.

En un estudio realizado por Millard & Richman (2001), con niños y niñas con fisuras entre 8 y 17
años, se han encontrado diferencias entre los niños y niñas con distintos tipos de fisura al evaluar
autoestima, síntomas depresivos y ansiedad. En los niños y niñas con fisura palatina solamente,
las mayores dificultades se asocian a sus dificultades de lenguaje. A diferencia de los niños y
niñas con fisuras labio palatinas uni o bilateral que reportan baja autoestima, ésta estaría
asociada a la dificultad para adaptarse a su apariencia facial, más que a las dificultades de
lenguaje, mostrando mayor presencia de síntomas depresivos (Millard & Richman, 2001).

En relación al autoconcepto, algunos estudios muestran diferencias por géneros en la cual los
niños muestra mayor aceptación de su apariencia que las niñas y ellas muestran mayor logro
escolar (Slifer et al., 2006).

Los pares cobran una gran relevancia en la formación del autoconcepto y la autoestima, ya que
son la base de comparación del niño y la niña, y el contexto donde se ejercitan las habilidades
sociales, siendo aquí donde las diferencias individuales cobran relevancia, ya que en la medida
que el niño o la niña sea aceptado o rechazado puede lograr un sentido de pertenencia o marcar
aún más sus diferencias.

A partir de los 8 años entonces se sugiere evaluar la autoestima del niño o la niña con fisura, para
implementar en caso que sea necesario las intervenciones que ayuden al niño o la niña:
psicoterapia, intervención familiar, sugerencias de cambios en el ambiente escolar. Dentro de
esto, estudios recientes han recalcado la importancia de evaluar cualitativamente la calidad de la
experiencia escolar que el niño o la niña está viviendo, particularmente su exposición a burlas y
agresión verbal, dado que se ha confirmado que una mayor y persistente exposición a burlas es un
poderoso predictor de un funcionamiento psicosocial más pobre (Hunt et al, 2006; 2007).
78

ADOLESCENCIA

Los cambios tanto físicos como psicológicos que tienen lugar en la adolescencia y las diversas
experiencias por las que atraviesa el adolescente tienen gran influencia en el autoconcepto y
autoestima, siendo importante la calidad de las relaciones familiares, la calidez afectiva brindada
por los padres, la calidad de las relaciones sociales y más particularmente en el caso de las
adolescentes, la apariencia física.

La carencia acumulada de habilidades sociales que el paciente con fisura experimenta durante la
infancia, haría crisis al comenzar la adolescencia, momento en el que el área social y la vida de
relación adquieren una importancia máxima. Nuevamente se trata de un período crítico, donde el
o la joven con fisura estaría expuesto a presentar diversas alteraciones, del ánimo y conductuales.
En ese sentido, hay evidencia que apuntaría a que el o la joven con fisura tendría más dificultades
en el área social (menos amigos, menos relaciones de pareja, mayor dependencia de la familia de
origen), más dificultades de adaptación en general, menor calidad de vida, y menor autoestima,
que sus pares sin fisuras (Peter et al, 1975; Sarwer et al, 1999; Berk et al, 2001).

Estudios realizados en adultos con fisuras reparadas (Marcusson, Paulin & Ostrup, 2002), señalan
que, en general, éstos esperan mejores resultados de las cirugías obtenidas, especialmente de
nariz, reportando la necesidad de un tratamiento quirúrgico. Al considerar la asociación positiva
entre la insatisfacción por el aspecto facial y la depresión, se hace evidente la necesidad de
apoyo psicológico temprano en el adulto. Es por ello importante realizar una evaluación
conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades para una ayuda terapéutica
oportuna (Kapp – Simon, 1995) También, al finalizar la enseñanza media, es conveniente realizar
una evaluación de intereses para llevar a cabo una adecuada orientación vocacional, puesto que
está comprobado que la inserción al mundo laboral es otro momento crítico dentro del desarrollo
de la persona con fisura.

Así, es importante orientarlos en la planificación y proyecto de vida a futuro, que le permita


cumplir metas a corto y largo plazo y de este modo, estimular la sensación de satisfacción
consigo mismo.

En esta etapa el apoyo no solo es importante respecto de la reconstrucción física sino que
también de la emocional al elaborar las heridas en su imagen corporal, promoviendo la
aceptación personal del adolescente que le permita enfrentarse de una manera más adaptativa a
su entorno social, elaborando las emociones asociadas a su experiencia vital, y de esta forma
estimular el desarrollo de una autoestima positiva.

Debido a que en esta etapa normalmente concluye el tratamiento formal del paciente con fisura,
es muy importante evaluar la percepción que el paciente tiene de sus resultados (Noor et al,
2007), dado que algunos pueden aún presentar expectativas poco realistas y requerir apoyo
psicoterapéutico (Sinko et al, 2005).
79

Por otra parte, últimamente los expertos en el tema han subrayado la necesidad de consideran en
las evaluaciones de paciente con fisura aspectos centrales como es el nivel de calidad de vida, en
el entendido que la mayor parte de los esfuerzos que hace todo equipo de tratamiento debiera ir
enfocado precisamente en ese sentido (Edwards et al, 2005; Donald et al, 2007; Topolski et al,
2005; Snyder et al, 2005). Esta evaluación debiera considerar tanto factores de riesgo (por
ejemplo, las mayores probabilidades de sufrir acoso o bullying a que estarían expuestas las
personas con fisura (Lovegrove et al, 2005), como protectores: resiliencia, apoyo familiar,
comunitario, etc. (Strauss et al, 2005, Cáceres, 2008). En este contexto debe considerarse la
evidencia que proporcionan recientes experiencias en la implementación de habilidades sociales
de personas con fisuras que han mejorado significativamente su funcionamiento global (Kapp-
Simon et al, 2005; Lovegrove et al, 2005).

A continuación se resumen las intervenciones psicológicas sugeridas a realizar de acuerdo a las


etapas vitales del niño o la niña con fisura, independientes de las intervenciones realizadas de
acuerdo a la demanda individual de cada caso, serían las siguientes:

Fetal Preparación psicológica de los padres para el Pauta para entrevista


momento del parto. estructurada, o
semiestructurada.

Recién nacido Fomentar la aceptación plena por parte de los Pauta para entrevista
padres de su hijo o hija, calmando el impacto estructurada, o
emocional del diagnóstico en la familia. semiestructurada.
Facilitar el proceso de adaptación al diagnóstico,
la patología y el tratamiento. Intervención en
crisis.
Abordar las expectativas, preocupaciones con
respecto a la patología y el duelo de las
expectativa parentales, para promover una
vinculación afectiva.
Entregar a los padres herramientas que les
permitan estimular el desarrollo socio-emocional
del niño o la niña.
Estimular el compromiso familiar al tratamiento.
Lactante de 6 a 18 Una entrevista para controlar el estado emocional Pauta ad-hoc
meses de los padres y el niño o la niña.
Prescolar de 2 a 5 años Diagnóstico preventivo completo de la situación Tests: EEDP, Tepsi,
psicosocial del niño o la niña y la familia. Denver, Escala de
Orientar a los padres respecto de las medidas de Madurez Social
estimulación del desarrollo y estilos de crianza Vineland, WPPSI,
adecuados. instrumentos ad-hoc.
Promover y estimular el desarrollo de la
autonomía y autoconcepto positivo.
Preparación para cirugías y procedimientos
80

invasivos, de modo que se realicen en un contexto


no estresante para el niño o la niña.
Evaluar el estrés de los padres.
Escolar 6 años Completa evaluación intelectual, emocional y Tests: WISC, Bender
conductual. Es deseable una comunicación directa Koppitz, Raven, THP,
con la unidad educativa, lo que implica la Figura Humana,
elaboración de, al menos, un informe psicológico Familia, Cat A, Cat H,
exhaustivo, fomentando una adecuada adaptación Rorschach.
al sistema escolar.
El inicio de un proceso terapéutico surge a partir
del diagnóstico del niño o la niña y de la pesquisa
de alguna problemática.

Escolar 8 a 9 años Evaluar la autoestima del niño o la niña con fisura Tests: Piers-Harris,
y la calidad de la experiencia escolar, HTP, escalas ad-hoc.
implementando en caso que sea necesario, las
intervenciones terapéuticas oportunas.
Adolescencia Evaluación conductual y emocional, que permita Tests: Rorschach, Z,
pesquisar las necesidades para una ayuda Phillipson, TAT, HTP,
terapéutica oportuna. Edwards, cuestionarios
Evaluación de calidad de vida del adolescente. de intereses, WAIS.
Evaluación de la percepción de los resultados de Pautas ad hoc.
su tratamiento.
Orientarlos en planificación y proyecto de vida a
futuro, que le permita cumplir metas a corto y
largo plazo, y de este modo, estimular la
sensación de satisfacción consigo mismo.
Fomentar la elaboración de las heridas en la
imagen corporal, promoviendo la aceptación
personal (autoestima positiva), la adaptación a su
entorno social y el desarrollo de habilidades
sociales.
El inicio de un proceso terapéutico surge a partir
del diagnóstico del/ la joven y de la pesquisa de
alguna problemática.

RESUMEN

De este modo, la importancia de la orientación psicológica, radica en ayudar a que las personas
con fisura se sientan mejor consigo mismas, aliviando sus preocupaciones en torno a las
relaciones con otros, la apariencia física, la satisfacción laboral y conseguir metas a largo plazo
(American Cleft Palate-Craniofacial Association, 2001- 2002).

Un proceso terapéutico se iniciará en la medida que se pesquisen problemáticas, a través de la


realización de las evaluaciones psicológicas determinadas anteriormente para cada edad y a
81

través de la derivación del equipo multidisciplinario que atiende al niño o niña con fisura. Así
también de la demanda de atención psicológica espontánea por parte del paciente o su familia.

Se realizan sesiones de 45 minutos, con una frecuencia semanal y un número mínimo de 12


sesiones por paciente, dependiendo del tipo de problemática a tratar y del cumplimiento de los
objetivos propuestos. Es fundamental el seguimiento posterior, especialmente cuando se
pesquisen dificultades de adaptación psicosocial, particularmente en el área escolar.

Las intervenciones a realizar para cumplir con los objetivos terapéuticos pueden describirse en:
- Evaluación y diagnóstico psicológico
- Psicoterapia individual.
- Psicoterapia de apoyo familiar.
- Intervenciones psicosociales grupales
- Educación de grupo
- Se enfatizará el trabajo en equipo, con todos los profesionales a cargo de la atención integral
del paciente, lo que permitirá brindarle al niño o niña un tratamiento integral y la detección
precoz y oportuna de problemáticas psicosociales que necesiten de intervención.
82

ANEXO 3. Atención de Enfermería

EU. María Eugenia Tastets


EU. Jacqueline García E.

a. Alimentación en el lactante con fisura de labio, paladar o labio y paladar

El nacimiento de un niño o niña con fisura trae consigo una serie de interrogantes. Una de las más
urgentes de solucionar es la relacionada con la necesidad básica de alimentación de este recién
nacido, para que pueda crecer y desarrollarse en forma exitosa. Es importante recordar que la
alimentación de un lactante, no solo implica entregarle los nutrientes necesarios, sino también
generar un espacio de contacto físico grato y relajante, que sea la base de una buena relación
afectiva. También es muy importante el contacto visual y acunar al bebé como base de una
comunicación temprana.

La técnica de amamantamiento de un bebé con fisura requiere preparación psicológica de la


madre. El bebé se coloca en forma vertical adaptándose ambos a la posición más cómoda.
Introducir la areola mamaria completa en la boca del bebé, realizar maniobras de ordeñamiento
para ayudar a la succión y eliminar el aire deglutido unas cuatro veces durante la mamada. Si al
cabo de 48 horas, el bebé permanece insatisfecho, llora, no se aprecia incremento de peso post
mamada, se deberá adicionar leche materna en biberón enseñando a la madre la técnica de
extracción y conservación de su leche. (2)

Para compensar las posibles dificultades, se puede recurrir a:


- Lactancia materna (pecho) con técnica y postura adecuada.
- Leche materna en mamadera, adecuando la técnica y postura, evaluando los diferentes tipos
de mamaderas y chupetes disponibles.
- Alimentación por mamadera mixta (leche materna y fórmula) o exclusivamente de fórmula,
con técnica y postura adecuada, evaluando los diferentes tipos de mamaderas y chupetes
disponibles.

En todo lactante es normal que se pierda hasta el 10% de su peso al nacimiento, como también
es normal recuperarlo entre la 2ª y 3ª semana de vida. Este período de recuperación del peso, en
algunos casos, toma más tiempo en los niños con fisura, pero se logra más exitosamente cuando
hay una adecuada supervisión y asesoría en la técnica de alimentación ajustada a cada lactante.
Un buen método de alimentación consiste en educación a las madres, uso de las mamaderas
exprimibles y monitorización del peso hasta el cierre del labio. (5)

La técnica con biberón es similar a la utilizada en amamantamiento al pecho, manteniendo una


posición de Fowler para disminuir el riesgo de salida de leche por las narinas, llenar siempre el
83

chupete para disminuir la ingesta de aire de por sí más frecuente en los bebés con fisura labio
palatina. Se han descrito innumerables adecuaciones para facilitar la alimentación: dirigir el
chupete hacia el lado sano; realizarle varios orificios hacia abajo para emular la salida de leche
del pezón materno y dirigir el chorro directo a la faringe; colocar un dedo sobre la fisura durante
la alimentación para ayudar en los movimientos de succión; colocar una cinta adhesiva sobre la
fisura como tracción y/o “cubrir el defecto” (2).

Entre los chupetes existen diferentes tipos, incluyendo aquellos con válvulas para regular el flujo
y el acceso de aire durante la alimentación.

Es importante tener presente que debemos estimular la succión del bebé, aunque su proceso de
alimentación sea asistido. Cuando el bebé se presente con hambre y en estado de alerta siempre
se debe permitir que succione en forma espontánea antes de “ayudarle”.

Consejos a las madres

- Un niño o niña fisurado, tomará más tiempo para alimentarse.


- Si va a utilizar una mamadera exprimible, familiarícese con su uso antes de alimentar al
bebé.
- La posición para alimentar debe adecuarse a su condición, manteniéndolo Fowler, y en una
posición cómoda para la madre, o persona que alimenta al niño o niña.
- La salida de leche por la nariz es habitual. Este evento puede generar temor y ansiedad en la
madre y el niño o niña, pero no produce dolor en el bebé. Simplemente se debe tomar un
descanso, limpiar al niño o niña con un paño, ajustar la postura y continuar con la
alimentación.
- Un niño o niña con fisura aprenderá a alimentarse en buenas condiciones, al igual que los
demás lactantes, luego de un período de aprendizaje. Para esto es indispensable que la
madre esté tranquila.
- Si la decisión es la alimentación con mamadera, la madre puede lograr un vínculo afectivo
igualmente sólido con su hijo o hija. No sentirse culpable y disfrutar del tiempo que
comparte con él. Existe evidencia de la importancia de un equipo interdisciplinario en la
atención de un niño o niña con fisura; sin embargo, hay registro que esta intervención se
realiza a partir de los 4 días de vida una vez egresado de la maternidad. En particular hay
indicación de enfermeras especialistas para: consejo familiar, guía y técnicas de nutrición,
educación continua sobre alimentación y ganancia de peso (2).
84

b. Atención de Enfermería Quirúrgica

Procedimientos de enfermería pre operatoria: mantener una información constante y fluida


con la enfermera, supervisando el incremento pondo estatural, técnica de la alimentación
indicada, estímulo del desarrollo psicomotor, y cuidados de la mucosa oral por falta de
protección de la piel en el caso de presentarse morbilidad intercurrente.

Cuidados pre operatorios: precisar todo tipo de patologías: cardiopatías (FOP, CIA, etc), que
exigen solicitar un pase del cardiólogo para la intervención, RGE, ITU; alteraciones neurológicas
(mircrocefalia, hipotonía muscular, etc), lo que requerirá un pase del neurólogo; problemas
esqueléticos: micrognatia o microsomía hemifacial que puede dificultar la intubación orotraqueal
para la anestesia (colocación de abrebocas, en cirugía de paladar).

Solicitud exámenes sanguíneos: grupo y Rh, hemograma completo, tiempo de protrombina y


TTPK. Estos exámenes deben estar dentro de rangos normales, de estos revisten primordial
importancia las cifras de hematocrito y hemoglobina porque las pérdidas sanguíneas en niños(as)
pequeños(as) en la cirugía del labio, alcanzan un promedio de 40 ml, en la cirugía de labio y
rinoplastía primaria 55 ml y en la cirugía de paladar 110 ml, considerando que su volemia es
alrededor de 550 ml (11). Son tan importantes como el hematocrito y la hemoglobina las pruebas
de coagulación (12).

Realizar pre ingreso de enfermería: examen físico acucioso: antropometría, verificando peso
mínimo para la cirugía, CSV, periodo de ayuno (2 hrs. para líquidos claros, 6 hrs. para leche y 4 hrs.
en caso de lactancia materna exclusiva), reevaluar piel y mucosa, exámenes de laboratorio,
verificar que se cumpla el examen cardiopulmonar y clínico de preingreso médico, lectura y firma
del consentimiento informado. Entregar material educativo de apoyo con todas las indicaciones
pre operatorias (horas ayuno, hora citación, aseo, pijama, etc). Visita por las dependencias
hospitalarias con la madre para disminuir la ansiedad.

Procedimiento de enfermería post operatoria fisura labio


- Colocar inmovilizadores de codo y arco de Logan.
- Realizar curaciones de la sutura labial mínimo 4 veces al días con agua destilada, cotonitos y
ungüento oftálmico de CAF.
- Educar a la madre y/o cuidadora sobre cómo realizar curaciones en casa.
- Indicación a la madre sobre alimentación de preferencia al pecho o mamadera ya que según
estudios no produce dehiscencia y provoca menos irritación (13). También indicaciones de
analgesia y antibióticos si fueron prescritos.
85

Procedimiento enfermería post operatoria en fisura de paladar.


- Colocar inmovilizadores de codo por, aproximadamente, 1 semana.
- La realimentación en niños sometidos al cierre del paladar es más lenta y dificultosa.
- Se inicia la alimentación con sorbos de agua fría, helado, jugo frío, yogurt, gelatina o leche
sin alimento en el propio biberón.
- La alimentación exclusivamente líquida y fría se debe mantener por 48 hrs, luego de las
cuales y según condiciones de la herida quirúrgica puede cambiar a papilla, colado o molido.
- Posterior a cada alimentación dar a beber agua pura para limpiar la zona operada en forma
de arrastre, sea esta líquida o papilla.

Es posible que a consecuencia del uso de abrebocas el paciente presente erosiones en las
comisuras, explicar a los padres y señalar la mejor forma de revertir la situación aplicando cremas
cicatrizantes a base de óxido de zinc con vitaminas o vaselinas.

Procedimiento enfermería post operatorio de faringoplastía.


- Para los pacientes con Síndrome Velo-Cardio-Facial solicitar autorización del cardiólogo y
angioresonancia de los vasos cervicales.
- Es una cirugía con mayor riesgo de sangrado, odinofagia, con dolor cervical por varios días.
- Analgesia y antiinflamatorios.
- Régimen líquido por 48hrs. y posterior régimen de papilla.
- Ingesta de agua post alimentación y enjuague con antiséptico bucal.
- Restricción actividad física por unos 15 días.
- Controles periódicos.

Procedimiento enfermería post operatorio injerto óseo. Existen 2 zonas operatorias que
proteger:
a) Zona intraoral: requiere como curación enjuague bucal con clorhexidina después de cada
alimentación.
b) Zona de la cadera: no se toca por ser considerada una herida limpia no contaminada y
generalmente las suturas se retiran después de 10 días.

- Dieta líquida fría por 2 días (leche, helado, jalea, etc) y luego papilla de bebé por 10 días.
- Reposo en cama los primeros días en posición semi fowler.
- No realizar esfuerzos físicos, ni actividad física por unos 15 días.
86

Procedimiento enfermería pre y post operatorio correcciones labiales, retoques nasales o


nasolabiales
- Verificar exámenes preoperatorios, ayuno, morbilidad.
- Educar al niño o niña para cuidar su herida quirúrgica.
- Realizar curaciones 4 veces al día con agua destilada o agua hervida fría cuando el niño o
niña sea dado de alta, más cotonitos y ungüento oftálmico de CAF.
- Lavar sus dientes con suavidad.
- Restricción de alimentación según cirugía por algunos días.

Procedimiento de enfermería pre y post operatoria de rinoplastías y rinoseptoplastías


- Verificar exámenes preoperatorios.
- Horas de ayuno (8hrs).
- Piel de la cara: libre de espinillas, impétigo, herpes u otras infecciones; en casos de jóvenes
con acné, derivar al dermatólogo.

* En caso de náuseas o vómitos por la anestesia general se indicarán antieméticos.


* Quedan con yeso o férulas moldeables y tapones nasales que se retiran entre 3er y 4to día post
operado.
* Aplicar hielo molido en el post operatorio inmediato para favorecer la vasoconstricción, y
disminuir el edema y dolor.
* Mantener posición semi-fowler.
* Realizar reposo.
* Evitar deportes de contacto.
* Las primeras horas de post operado régimen líquido-liviano y realimentarse según tolerancias.
* Higiene oral cuidadosa.
* Realizar curaciones 4 veces al día con agua destilada, cotonitos y ungüento oftálmico de CAF.

Extracción de puntos: Para llevar a cabo este procedimiento se requiere un grado importante de
experiencia, sobre todo para lactantes menores. Es mejor en estos casos buscar al miembro más
experto del equipo cuando se trata de niños o niñas muy pequeños, que se mueven mucho,
puntos con cabos muy cortos, muy tensos o bien niños o niñas más grandes que evidencien un
miedo exacerbado. Se necesita instrumental fino y pequeño, de calidad, idealmente tijeras de
punta curva y aguzada y pinzas delicadas, buena iluminación, buena vista o una lupa fija.
Inmovilizar bien el bebé, siempre con la colaboración de la madre, de modo que ella misma o un
ayudante tome firme con las dos manos la cara del bebé afirmándolo especialmente en el
87

momento de tomar un cabo y cortar. Sólo se extraen los puntos de piel de labio y nariz, áseo y
lubricación (2).

Entre las complicaciones más importantes de las cirugías de labio y paladar se encuentran las
infecciones post operatorias, de ahí la importancia de la buena selección del paciente: sin
infección, higienización previa al acto quirúrgico, áseo y curaciones post operatorias. Según un
reporte los pacientes con fisura tienen más colonización de staphilococcus dorado que los niños
sanos (14, 15).

Bibliografía

1. Masarei A.G. et al. The nature of feeding in infants with unrepaired cleft lip and/or palate
compared with healthy noncleft infants. Cleft Palate Craniof J, May 2007: Vol 44 (Nº 3) 321-
8.
2. Tastets M, 2008. Atención del Recién Nacido. En Monasterio L, editor. Tratamiento
interdisciplinario de las fisuras labiopalatinas. 1ª ed. Santiago, 2008.
3. Garcéz L. et al. Population-Based study on the practice of breastfeeding in children born with
cleft lip and palate. Cleft Palate Carniof J Nov. 2005, Vol 42 ( 6): 687-93.
4. Reid I et al. Sucking perfomance of babies with cleft conditions. Cleft Palate Craniof J May
2007, Vol 44 (Nº3) 312-20.
5. Reid I. A review of feeding interventions for infants with cleft palate. Cleft Palate Craniof J
May 2004 Vol 41 (Nº 3) 268-78.
6. Ried Y et al. A prospective, longitudinal study of feeding skills in cohort of babies with cleft
conditions. Cleft Palate Craniof J Nov. 2006 Vol 43( 6): 702-9.
7. Nassar E, et al. Feeding-Facilitating techniques for the nursing infant Robin Sequence. Cleft
Palate Carniof J January 2006, vol 43 (1): 55-60.
8. La Leche League. Breastfeeding a baby with a cleft lip or cleft palate. La Leche International
USA, 2004. [20 enero 2008]Disponible en URL: http://www.llli.org
9. Masarei AG et al. A randomized controlled trial investigating the effect of presurgical
orthopedics on feeding infants with cleft lip and/or palate. Cleft Palate Craniof J March 2007.
Vol 44 (Nº 2): 182-93.
10. Prahl Ch. Et al. Infant orthopedics in cleft: effect on feeding, weight, and length: a
randomized clinical trial (Dutchcleft). Cleft Palate Craniof J Mach 2005, Vol 42 (Nº 2) 171-77.
11. Fillies T. et al. Perioperative complications in infant cleft repair. Head and Face Medicine.
2007. Disponible en: http://www.head-face-med.com/contest/3/1/9
12. Pirello R. et al. Bleeding profilaxis in child with cleft palate and factor VII deficiency: A case
teport. Cleft Palate Craniof J January 2006, vol 43 (1): 108-11.
13. Asuncao A. et al. Inmediate post operative. Evaluation of the surgical wound and nutritional
evolutions after cheiloplasty. Cleft Palate Craniof J July 2005, Vol 42 ( 4): 434-8.
88

14. Chuo et al. The bacteriology of children before primary cleft lip and palate surgery. Cleft
Palate Craniof J May 2005, Vol 42 (Nº 3) 272-6.
15. Arief EM et al. Study of streptococus on sthaphilococus species in cleft lip and palate
patients before and after surgery. Cleft Palate Craniof J Mayo 2005, Vol 42 (Nº 3) 277-9.
89

ANEXO 4. Odontología para el niño y la niña con Fisura Orofacial

INTRODUCCIÓN

La relación odontopediatra–paciente fisurado y grupo familiar debe ser en términos de una


comunicación centrada en las necesidades afectivas, ya que es uno de los profesionales que más
tiempo está en contacto con el niño y niña fisurados y su familia.

El odontopediatra, junto a otros profesionales, está integrado a un equipo multidisciplinario


necesario para lograr el bienestar y rehabilitación del niño y niña fisurados en su etapa de
crecimiento y desarrollo. Es un profesional capacitado para aportar valores, conocimientos y
destrezas que faciliten a estos niños y niñas, actitudes que ayuden a encontrar formas de superar
su condición de paciente especial.

La acción del odontopediatra comienza en los primeros días de vida del niño o niña fisurado, en
que es fundamental que sea examinado, con el fin de detectar alguna anomalía agregada además
de entregar a los padres la educación en cuanto a la alimentación del bebé, higiene oral,
evolución de la patología y, en caso indicado, realizar la ortopedia prequirúrgica. Posteriormente
debe evaluar la evolución de la dentición y hacer un seguimiento hasta la adolescencia.

Una relación afectuosa y plena entre profesional y paciente permite realizar exitosamente
acciones de prevención que supone cambios de hábitos y conductas del niño o niñas y también de
su grupo familiar.

A. Programa Educativo

El programa educativo se realiza a grupo de padres, niños y niñas. Los temas a tratar son:
- Formación, calcificación y erupción de las piezas dentarias temporales y permanentes.
- Alteraciones de número y forma más frecuente de los dientes, en la zona de la fisura.
- El proceso carioso, su relación con la alimentación.
- Hipoplasias, alteraciones de calcificación del esmalte dentario y mayor riesgo de caries de las
piezas dentarias vecinas a la fisura.
- Uso adecuado y oportuno de fluoruros tópicos.
- Importancia del primer molar permanente y su edad de erupción.
- Formas adecuadas de higiene de los dientes, indicación de uso de pastas dentales.
- Importancia y objetivo de los controles odontopediátricos programados, según edad y
factores de riesgo cariogénicos detectados.
90

- Importancia de mantener piezas dentarias sanas.

a) Alimentación
Se sugiere hacer una evaluación de la dieta actual y del estado de salud general para
aconsejar las medidas específicas. Con instrucciones simples y reforzadas en cada
citación evitar ingerir carbohidratos refinados en forma frecuente y retiro paulatino de
biberón nocturno y luego diurno. Es conveniente dar alternativas adecuadas a las normas
de crianza establecidas en el grupo familiar.

b) Higiene bucal
La técnica de higiene bucal se recomienda adecuándose a la edad, antes que erupcionen
los dientes usando pañal, gasa o cepillo dedal para los rebordes maxilares 2 veces al día,
al levantar al niño o niña, y al acostarlo, para iniciar el hábito de higiene bucal asociado a
la higiene general del niño o niña.

Luego, al erupcionar los dientes, se enseña una higiene con cepillo de dientes apropiado a
la edad y de acuerdo a las características de los dientes cercanos a la fisura. Con
demostración práctica y devolución de técnica en la misma sesión. La pasta dental, debe
ser dispensada por un adulto para los párvulos, cuya cantidad es equivalente al tamaño
de una arveja (0.5 grs), y la técnica debe ser realizada y/o supervisada siempre por un
adulto, para evitar que éstas sea tragada, siendo recomendada desde los 2 años en estos
pacientes

La madre debe tener la certeza de que la fisura palatina, aunque no esté operada, no es
una herida, por lo tanto no causa daño ni dolor. Todas las otras piezas dentarias son
iguales a las de niños no fisurados de la misma edad.

A los 6 años, con la aparición del primer molar permanente detrás de los molares
temporales, debe usarse un cepillo pequeño, pero con mango de adulto. Si es necesario,
indicar el uso de cepillo unipenacho.

Cuando el niño o la niña comienza su tratamiento de ortodoncia debe utilizar cepillo


especial y dedicar más tiempo en la limpieza de sus dientes.
91

B. Programa de Prevención de Caries

Las actividades de prevención que se realizan son:

- Aplicación de flúor barniz en dientes hipoplásicos de la zona de la fisura desde su aparición en


boca, aproximadamente a los 10 meses de vida (posición rodilla a rodilla).
- Aplicación de flúor barniz en cara oclusal de molares temporales en erupción.
- Refuerzo y modificación de la técnica de higiene según necesidad efectuado por la madre y
uso de cepillo dental por el niño o niña con el objeto de formar el hábito.
- Consejo dietético, en especial sobre horarios de alimentación, uso de mamaderas, evitar
ingesta de bebidas de fantasía y golosinas.
- Aplicación de resina o vidrio ionómero como sellador de fosas y fisuras de molares temporales
que lo requieran, en niños y niñas mayores de 3 años
- Citación a control, según adherencia de los padres al programa, distancia del lugar de
residencia, factores de riesgo cariogénico detectados y etapa de evolución de piezas
dentarias.
- Detectar oportunamente la erupción de los primeros molares permanentes, con el objeto de
colocar sellantes de fosas y fisuras.

C. Programa Rehabilitador

Se restauran las piezas dentarias dañadas. Este tratamiento no es efectivo si no va acompañado


del programa preventivo que controle totalmente los factores de riesgo cariogénico, este
programa consiste en:

- Terapia de Restauración Atraumática (ART) con vidrio ionómero en los niños y niñas menores
de 2 años, con caries activas. Pueden protegerse las piezas hipoplásicas inmediatamente
después de su erupción (aunque el niño/a solo tenga algunos meses de vida), con un vidrio
ionómero. Con esta simple medida, se disminuirá en forma importante el riesgo de caries de
esos dientes pudiendo realizarse una obturación definitiva más estética, cuando el niño o niña
sea más cooperador.
- Extracción indicada de dientes hipoplásicos en la zona de la fisura, por riesgo de aspiración o
infección severa en los lactantes. Las extracciones de molares y caninos temporales,
superiores e inferiores están contraindicadas, salvo indicación por escrito del ortodoncista
tratante.
- Dientes hipoplásicos o supernumerarios con mal pronóstico, erupcionados en la zona de la
fisura y con riesgo de infección, deben ser extraídos.
92

- Piezas dentarias sanas en la zona de la fisura, en posición palatina o vestibular, deben


mantenerse hasta la edad oportuna en que serán evaluadas por el ortodoncista que efectúe el
tratamiento corrector o por el cirujano que efectuará el injerto óseo.
- Citaciones a control según riesgo cariogénico.

CRONOGRAMA DE ATENCIÓN ODONTOPEDIATRÍA

Recién Nacido a 12 meses


1. Entrevista con los padres
2. Ortopedia Prequirúrgica, en caso indicado.
3. Información general sobre los tratamientos odontológicos actuales y futuros necesarios,
frecuencia y objetivo de los controles.
4. Enseñanza de higiene bucal (cotonitos o gasa húmeda).
5. Tratamiento oportuno y adecuado de los dientes hipoplásicos.
6. Citación a control después de la erupción de los primeros molares temporales.

De 12 a 24 meses
1. Refuerzo de los conocimientos entregados en el primer control.
2. Enseñanza de higiene bucal.
3. Recomendaciones sobre hábitos dietéticos.
4. El retiro gradual de las mamaderas desde los 12 meses (eliminar la mamadera de la
noche).
5. No dar alimentos azucarados de premio.
6. Protección de dientes hipoplásicos (flúor y vidrio ionómero).
7. Citar a control, según factores de riesgo cariogénico detectados.

De los 24 meses a 3 años


1. Instrucción de cepillado y uso de pastas dentales fluoruradas de más de 1.000 ppm en al
menos dos cepillados al día, después del desayuno y antes de acostarse. Los padres son
los responsables de la higiene bucal, el niño o niña deberá formar el hábito.
2. Reforzar la eliminación de la mamadera. A los dos años el niño o niña no debe consumir
ningún alimento en mamadera.
3. Es recomendable que el niño o niña consuma dos comidas. No reemplazar la cena por
mamadera de leche, o té.
93

4. El niño o niña debe aprender a masticar, su alimentación debe ser más entera.
5. Evitar las papillas.
6. Evaluar malos hábitos orales, tales como la succión del dedo y del chupete.
7. Protección de dientes hipoplásicos con vidrio ionómero.
8. Inactivación de caries con vidrio ionómero.
9. Obturar piezas dentarias cariadas siempre que se garantice un buen resultado en el
tiempo.
10. Desgastes de las interferencias de los caninos. Los desgastes programados permiten un
mejor desarrollo del maxilar superior.
11. Citar a control, según factores de riesgo cariogénico detectados.

De los 3 a los 6 años


1. Refuerzo de la higiene bucal usando pastas dentales fluoruradas de más de 1.000 ppm en
al menos dos cepillados al día, después del desayuno y antes de acostarse, este refuerzo
es efectuado por los padres, de modo que al término del período, el niño o niña pueda
efectuar sólo el cepillado, con supervisión de un adulto.
2. Consejo dietético con indicación personalizada sobre alimentación y colación escolar.
3. Realizar las obturaciones necesarias, según el principio de “máxima conservación de
tejido dentario”.
4. Colocar sellantes de puntos y fisuras en forma oportuna en los primeros molares
permanentes y en los molares temporales que lo requieran.
5. Aplicar flúor barniz a todos los niños y niñas.
6. Detectar la persistencia de malos hábitos orales y aconsejar medidas para su eliminación.
7. Evaluar la oclusión y la necesidad de tratamiento preventivo ortodóncico y/o derivación
al especialista.
8. Evaluación de dientes supernumerarios.
9. Citación a controles según factores de riesgo cariogénico detectados y erupción de
primeros molares permanentes.

De los 6 a los 12 años


1. Refuerzo de la higiene bucal y enseñanza de técnica de cepillado según características de
la oclusión y habilidades del niño o niña para manejar el cepillo, usando pastas dentales
fluoruradas de más de 1.000 ppm en al menos dos cepillados al día, después del desayuno
y antes de acostarse.
2. Colocar sellantes y restauraciones necesarias.
94

3. Efectuar las aplicaciones de flúor programadas.


4. Derivar a ortodoncia en forma oportuna para evaluar necesidad de tratamiento de la
especialidad.
5. Interconsulta con ortodoncia y cirugía para extraer oportunamente los supernumerarios
de la zona de la fisura.
6. Diagnosticar, tratar y/o derivar las patologías periodontales, por el riesgo de infecciones y
complicaciones de la cirugía de injerto óseo que sea necesaria.
7. Citación a controles según factores de riesgo cariogénico detectados.

El o la odontopediatra tiene una gran responsabilidad y un rol importante en la realización de los


programas de educación, prevención y rehabilitación integral del aparato estomatognático del
niño o niña fisurado y en el apoyo a los padres para lograr controlar los factores que inciden en la
progresión de la caries. Es necesario promover conductas de autocuidado en Salud Bucal y
proponer programas de mantención de Salud Oral que permitan a estos pacientes acceder, en las
mejores condiciones, a los tratamientos necesarios de las otras especialidades.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pediatric Dentistry. Vol.28 N°7. Reference Manual. 2006-2007 P. 13, 34-43,202.


2. Cheng LL et al. “Strategies for Early Prevention of Dental Caries”. Cleft palate- Craneofacial
Journal, January 2007, vol 44 N° 1.
3. Bokhout B et al. “Prevalence of St. Mutans and lactobacilli in 18-month-old children with cleft
lip and/or palate”. Cleft Palate Craniofacial J. 1996 Sep; 33(5):424-8.
4. Cheng LL et al. Bacteria and salivary profile of adolescents with and without cleft lip and/or
palate undergoing orthodontic treatment. Aust Dent J. 2007 éc. :52(4) :315-21.
95

ANEXO 5. Protocolo de Evaluación de Insuficiencia Velofaríngea

Emisión nasal
Ausente 0
Visible inconsistente 01
Visible consistente 0123
Consistente Audible 0123
Turbulento 0123
Baja presión intraoral 0123
Gesto facial 0123
Resonancia de la Voz
Normal/Hiponasal 0
Hipernasal 0123
Mixta 0123
Compensaciones articulatorias
Si
No

0 punto: Mecanismo Velofaríngeo Suficiente


1 - 2 puntos: Mecanismo Velofaríngeo Límite Suficiente
3 – 6 puntos: Mecanismo Velofaríngeo Límite Insuficiente
7 y más puntos: Mecanismo Velofaríngeo Insuficiente
96

ANEXO 6. Protocolo de Evaluación de Golding-Kushner

 Movimiento velar: donde se debe describir el porcentaje de avance velar hacia la pared
posterior, y la simetría como la hace (si se inclina a la derecha o izquierda).
 Movimiento de la pared lateral: se describe el porcentaje de avance hacia el centro de la
pared lateral, señalando si se dirige a posterior o anterior.
 Movimiento de la pared posterior: incluye una descripción del porcentaje de movimiento de la
pared posterior hacia adelante, señalando además si existe adenoides o no, la posición de este
y la presencia o no del ángulo de passavant (protuberancia en la línea media de la pared
posterior de la orofaringe)
 Gap velofaringeo: se debe indicar el porcentaje de cierre, la forma del gap (coronal, sagital o
circular, según los descrito por Skolnick)

Para todas estas descripciones se señala los sonidos empleados que debe incluir consonantes
plosivas, nasales fricativas y frases, y si existe además alguna otra alteración como fistula palatal
o alguna sinequia faríngea.
97

ANEXO 7. Escala de Goslon Yardstick

Grupo 1 : overjet positivo o incisivos inclinados hacia atrás, sin mordida cruzada o mordida
abierta.

Grupo 2 : overjet positivo o incisivos inclinados hacia adelante, con mordida cruzada unilateral o
mordida cruzada abierta alrededor de la fisura alveolar.

Grupo 3 : mordida borde a borde o incisivos inclinados hacia adelante u overjet invertido con
incisivos inclinados hacia atrás. Mordida cruzada unilateral alrededor de la fisura
alveolar.

Grupo 4 : overjet invertido con incisivos inclinados hacia adelante. Mordida cruzada unilateral o
mordida cruzada bilateral con o sin mordida abierta alrededor de la fisura alveolar.

Grupo 5 : overjet invertido con incisivos inclinados hacia adelante, mordida cruzada bilateral, y
mala forma del arco maxilar y palatino.