Este formato se refiere a las remuneraciones de renta de 5ta categora que hayas percibido

durante el presente ao como trabajador dependiente; es decir, si has trabajado en planilla de

alguna otra empresa. Si has laborado bajo la modalidad de planilla en el presente ao, debes
presentar el certificado de quinta categora que te entregar tu anterior empleador y marcar
la opcin 2. Si nos has percibido renta de quinta categora en el presente ao debers de
marcar la opcin 1.

DECLARACIN JURADA

YO,
IDENTIFICADO CON NMERO DE D.N.I. .
Declaro lo siguiente:
1.

No he percibido renta de quinta categora en el presente ao, por lo que no

cuento con certificado de retenciones.

2.

He percibido renta de quinta categora, y hago entrega de dicho certificado.

(copias de boletas de pago y certificado).

3.

He percibido renta de quinta categora, y me comprometo a entregar dicho

certificado a la brevedad.

Se efecta la presente declaracin a efectos de lo dispuesto en el art. 41, inciso c) del D.S. N
122-94-EF, Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta.

FIRMA: ..

FECHA:.