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IES EDUARDO MERELLO

PERIODISTA AZZATI,s/n
46520PUERTOSAGUNTO

Tf.962617725
Fax.962617726
E-mail:46007542@edu.gva.es

SOLICITUD CONVOCATORIA EXTRAORDINARIA DE GRACIA


1. DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre y Apellidos:
Telfono:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Direccin:

2. MDULOS PARA LOS


EXTRAORDINARIA:

QUE

SOLICITA

LA

CONVOCATORIA

3. CIRCUNSTANCIA QUE MOTIVAN LA SOLICITUD: (marcar el que proceda)


Enfermedad prolongada o accidente del alumno.
Incorporacin o desempeo de un puesto de trabajo en un horario
incompatible con el mdulo.
Por cuidado de hijo/a menor de 16 meses o accidente grave, enfermedad
grave, y/o hospitalizacin del cnyuge o anlogo y familiares hasta el
segundo grado de parentesco por consaguinidad o afinidad.
Otras
4. DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA: (marcar el que proceda)

Certificado mdico oficial con expresin de la fecha y duracin de la


inhabilitacin.
Justificante de cotizacin en el Rgimen General o cualquiera de los
Regmenes Especiales de cotizacin de la Seguridad Social o de la
Mutualidad en la que se encuentre afiliado, o informe de la vida laboral.
Otras:
Ena..de..de..20
Firmado:.

IES EDUARDO MERELLO


PERIODISTA AZZATI,s/n
46520PUERTOSAGUNTO

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