___________________________, identificada con D.N.I. _______________ con
domicilio
en
____________________________
Provincia
de
_______________Departamento de _________________. DECLARO BAJO
JURAMENTO: NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES. Caso contrario me har acreedor a las sanciones que la ley y su reglamento establecen En fe de lo cual firmo la presente a los _____________________________
_____________________________________ NOMBRE DNI N