Reporte de Evaluacin de Emergencia o

Simulacro

Cdigo: TNM-GA-PR-08-03
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Referencia a la Norma ISO 14001:2004 4.4.7

FECHA (1):
LUGAR DEL INCIDENTE PRESENTADO (2):
Nombre, firma y puesto del responsable de la elaboracin del reporte (13):
SE REQUIRI EVACUACIN (3)?
TIPO DE RIESGO (4):

SI ( )

Fecha de
Elaboracin(14):

NO ( )

( ) TRIVIAL O TOLERABLE
( ) MODERADO, CONSIDERABLE, INTOLERABLE (EMERGENCIA)
( ) SIMULACRO

DESCRIPCIN DEL EVENTO (5):

IDENTIFICACIN DE LA SUSTANCIA/RESIDUO (6):

NUM. DE HOJA
DE SEG. (7)

CANTIDAD Y UNIDAD DE
MEDIDA (8)

EQUIPO UTILIZADO (9)

SE CONTROL: SI__NO__
COMO? (10)

SE SOLICITARON RECURSOS ADICIONALES: SI___ NO___ (11)

CUL? ( ) BOMBEROS ( ) CRUZ ROJA ( ) PROTECCIN CIVIL ( ) C.F.E. ( )
( ) OTROS: ______________________________
CONCLUSIONES (12):

INSTRUCTIVO
1
Fecha en que se present el incidente o la emergencia.
2
Lugar donde se present el incidente o la emergencia.
3
Indicar si se requiri evacuacin del personal y/o alumnos.
4
Indicar el tipo de riesgo de acuerdo a magnitud de la emergencia.
5
Describir el tipo de evento simulado o presentado, mencionando cuando sea posible el tiempo de
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respuesta de las brigadas internas o externas en el lugar de la emergencia desde que se dio el aviso
de alarma, la eficacia y eficiencia de respuesta de los equipos involucrados en el simulacro, el
nmero de personas involucradas con la finalidad de que permita realizar las mejoras pertinentes.
Estado de la sustancia, ej. Slido, lquido o gas.
Hoja de seguridad donde estn especificadas propiedades, manejo y almacenaje de la misma.
Cantidad aproximada de la sustancia derramada.
Accin realizada para controlar el incidente o la emergencia.
Conclusiones en trminos de efectividad y eficiencia del simulacro realizado.
Anotar si se solicitaron recursos adicionales necesarios para controlar la emergencia.
Realizar una breve conclusin describiendo la actuacin del equipo de respuesta y la comunidad
escolar.
Nombre, puesto y firma de la persona que elaboro este reporte.
Fecha de elaboracin.

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