MS QUE UNA ESTRELLA!!

UNIN PERUANA DEL NORTE - UPN

ASOCIACIN PERUANA CENTRAL ESTE - APCE
I. A. S. D. EL INTI

FICHA DE INSCRIPCIN
Datos del Conquistador:
Apellidos y Nombres: ___________________________________________________________
Funcin: _____________________________
Fecha Nac.: ____/____/_______

Estado Civil: _________________________

Edad: ______________

Certificado de Nac.: ____________________

rgano Emisor: RENIEC

Sexo: _______________

DNI: ________________________________

Telfono: _________________

Celular: ___________________

E - mail: _____________________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________ Cd. Postal: +511
Ciudad: Lima

Provincia: Lima

Talla Polo: ______

Bautizado: ____________

Datos de Familiares:
Apellidos y Nombres (Padre): ____________________________________________________
E - mail: __________________________________________ Telfono: ___________________
Apellidos y Nombres (Madre): ____________________________________________________
E - mail: __________________________________________ Telfono: ___________________
Apellidos y Nombres (Responsable): _______________________________________________
E - mail: ___________________________ Telfono: ______________ DNI: _______________
CLASES
REGULARES

CLASES
AVANZADAS

INSTRUCTOR
DE CLASE

Amigo
Compaero

Amigo de la Naturaleza
Compaero de Excursin

________________________
________________________

Explorador

Explorador decampos y bosque

________________________

Pionero
Excursionista

Pionero de nuevas fronteras

Excursionista en el campo

________________________
________________________

Gua

Gua de exploracin

________________________

2016
#UnaFamiliaDe100

CLUB DE CONQUISTADORES RIGEL - I.A.S.D. EL INTI

MS QUE UNA ESTRELLA!!

UNIN PERUANA DEL NORTE - UPN
ASOCIACIN PERUANA CENTRAL ESTE - APCE
I. A. S. D. EL INTI

FICHA MDICA

Apellidos y Nombres: ___________________________________________________________

Funcin: _____________________________

Estado Civil: _________________________

Fecha Nac.: ____/____/_______
Edad: ______________
Sexo: _______________
Certificado de Nac.: ____________________
DNI: ________________________________
Plan de Salud.: ______
Nombre del plan de Salud.: _______________________________
Cartera Nacional de Salud.: _____________________________________________________
SI NO

SI NO

Varicela
Meningitis

H1N1
Clera

Alergia a la piel
Alergia alimentos

Hepatitis

Rubola

Alergia frmacos

Dengue
Neumona

Sarampin
Ttanos

Discapac. del habla

Malaria

Viruela

Fiebre Amarilla
Paperas

Tosferina
Difteria

Trans. Sangre

Rinitis

SI NO

Bronquitis
Disc. Fsica (silla)
Discapac. Visual
Discapac. Auditiva

Problemas cardiacos: ______ Medicina: ____________________________________________

Problemas diabetes: _______ Medicina: ____________________________________________
Problemas renales: ________ Medicina: ____________________________________________
Problemas Psicol.: ________ Medicina: ____________________________________________
Otros: __________________ Otras Medicinas: ______________________________________
Problemas recientes: ________ Medicinas recientes: _________________________________
Remedios para alergias (arriba): __________________________________________________
Lesiones Graves Rec.: _______ Tipo fractura reciente: ________________________________
Tiempo inmueble: _________ Pas por cirugas: _____________________________________
Problemas recientes: ________ Medicinas recientes: _________________________________
Motivo de hospitalizacin (ltimos 5 aos): __________________________________________
Tipo de Sangre: _______________________________________________________________
Confirmo como responsable legal que todos los datos mdicos arriba son verdaderos y fieles, y
que soy jurdicamente responsable por cualquier informacin mdica informada u omitida en este
documento.
Fecha: ____ / ____ / ____ Firma: ___________________

2016
#UnaFamiliaDe100

DNI:_____________________

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