PAUTA DE EVALUACIN SISTEMA ESTOMATOGNTICO

I.- DATOS PERSONALES

Nombre:
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Rut: ____________________________ Fecha de Nacimiento:
____________________________
Telfono: _______________________ Direccin:
______________________________________
Escolaridad:
____________________________________________________________________
II.- MALOS HABITOS ORALES
1- Succin de chupete:
S ___ No___ A veces___
2- Succin digital:
S ___ No___ A veces___
3- Succin labial:
S ___ No___ A veces___
4- Succin de objetos
S ___ No___ A veces___
5- Succin lingual
S ___ No___ A veces___
6- Onicofagia
S ___ No___ A veces___
7- Respirador Bucal
S ___ No___ A veces___
Observaciones:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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II.-EVALUACIN EXTRAORAL
CARA
VISTA FRONTAL
Biotipo facial:
Dolicofacial
Braquifacial
Mesofacial
Biotipo craneal:
Dolicocraneal ___ Braquicraneal___ Mesocraneal___
VISTA LATERAL
Perfil: Cncavo

convexo

recto

Observaciones:__________________________________________________________
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SIMETRIA HEMIFACIAL
Simtrico
Plano
Plano
Plano
Plano

superciliar
subnasal
infraorbitario
comisural

____
____
____
____

Asimtrico
____
____
____
____

 OFAS
1.-NARIZ
VISTA FRONTAL
Alas nasales:
Normales
con desviacin/ Izq.
Tabique:
Normal
con desviacin/ Izq. Der.
Punta nasal:
Normal
con desviacin/ Izq. Der.
VISTA LATERAL
Perfil: Normal alterado
ngulo nasolabial: Normal
aprox.)
alterado

Der.

(mujeres 95 a 105 aprox. Hombres 90 a 95

VISTA INFERIOR
Narinas:
-Forma: Simtricas asimtricas
-Obstruccin: Presente ausente
Observaciones:__________________________________________________________
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2.-LABIOS
APRECIACIN GENERAL
Aspecto (presencia): Laceraciones herpes mancha cicatriz
hemangioma fisura otros: ________________
Color: _______________________________
Tipo: Delgados medios gruesos gruesos y abultados
LABIO SUPERIOR
Tamao:
normal
corto largo
Fisurado___ Operado ___
Forma:
Normal___ Levantado___ Retrado___
Frenillo:

-Presente
ausente
-Longitud: Normal
corto

LABIO INFERIOR
Tamao:
Normal___ Largo___ Corto___
Forma:
Normal
Evertido

interdental

Transfixiante

Observaciones:__________________________________________________________
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3.- Posicin Maxilar

Normal ___ Retrognatia___ prognatia___
Observaciones:__________________________________________________________
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III.- EVALUACIN INTRAORAL
1.- DENTICIN
Tipo: Temporal___ Mixta___ definitiva___
Dientes supernumerarios:
S___ No___
Arcada incompleta:
S___ No___

Diastemas: S___ No___

Observaciones:__________________________________________________________
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2.- LENGUA
Tonicidad:
Tamao:
Movilidad:

Normal___ Disminuida___ Aumentada____

Normal___ Macroglosia___ Microglosia____
Logrado
____
____
____
____
____

Lateralizacin
Elevacin
Descenso
Protrusin
Retrusin

No logrado
____
____
____
____
____

Observaciones:__________________________________________________________
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3.- OCLUSIN
Clase I ___

Clase II___ Clase III ____

Mordida Abierta: S ___ No____

Paladar seo: Normal___ Profundo ____ Ojival ____ Fisurado___ Estrecho____
Observaciones:__________________________________________________________
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