I.

ANTECEDENTES GENERALES
Fecha: __________ Hora: ________
Fecha de la encuesta ____/____/____
Nombre: _______________________________________________________
Edad: ______ Sexo: M _____ F _____
Rut____________________
Ciudad:______________ Comuna:______________ Telfono:________________
Sexo: ______ Hombre ______ Mujer
Previsin medica:________________________________
Ocupacin: ________________________________________________________
Experiencia en el puesto (aos): ______
Horario de trabajo:__________________________________________________
Puesto de trabajo: __________________________________________________
Trabajos anteriores:_________________________________________________
Lateralidad: __________ diestra ___________ zurda
II. PREGUNTAS LABORALES
Durante cunto tiempo viene desarrollando el actual tipo de trabajo?
Aos__________ Meses__________
Cuntas horas trabaja a la semana? ___________________horas/semana
Cunto pesa? ____________Kg. Cunto mide? ____________ Cm.
Ha tenido, alguna vez, molestias (dolor, punzada) en la parte baja de la espalda (zona
lumbar o cintura)
____S ____No
si su respuesta fue si, pinte donde se genera el malestar:

Durante cunto tiempo ha tenido esas molestias?

1 _______Menos de 24 horas
2 _______1 a 7 das
3 _______8 a 30 das
4 _______mas de 30 das pero no todos los das
5 _______cada da
Cundo comenzaron?
1 _______Hace menos de 1 ao.
2 _______1 a 5 aos
3 _______6 a 10 aos
4 _______11 o ms aos
Ha sido hospitalizado debido a ello?
_____S _____No
Ha tenido que reducir sus actividades en los ltimos 12 meses debido a sus molestias?
_____S ______No
Durante cunto tiempo las molestias de espalda le han impedido la realizacin de su
trabajo habitual (en casa o fuera) en los ltimos 12 meses?
1_____ menos de 24 horas
2_____ 1 a 7 das
3_____ 8 a 30 das
4_____ mas de 30 das pero no todos los das
Ha visitado algn mdico por estos problemas en los ltimos 12 meses?
______S _____No
Ha tenido molestias en la parte baja de la espalda en la ltima semana?
_____S ______No
Favor marcar la palabra que mejor describa su problema:
_____ 1. Dolor y calambre _____ 4. Adormecimiento/hormigueo _____ 7. Rigidez
_____ 2. Calor
_____ 5. Dolor
_____ 8. Debilidad
_____ 3. Prdida de color
_____ 6. Hinchazn
_____ 9. Otros
Qu cree usted que caus el problema?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. LUGAR DE TRABAJO
Cuntas horas al da pasa?
Computador:
Telfono:
Leyendo:
Sentada:
Parada

__________
__________
__________
______________
______________

Se toma descansos fuera de la oficina?

NO _______ SI________ cuento tiempo_________________
Trabaja: de pie:___________

sentada: ____________

Tiene herramientas ergonmicas: SI__________ NO ___________

Cuales?
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______
En el caso que la pregunta anterior haya sigo SI, Sabes usar, los elementos ergonmicos.
SI________ NO_______ . aprendi en capacitaciones SI_______ NO _______