FORMULARIO SOLICITUD BENEFICIO ESTUDIANTE

Fecha de solicitud: _ _ /_ _/ _ _ _ _
I. DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombre completo:
Rut:
Telefno:
Direccin:

Fecha de nacimiento:
E-mail:
Comuna:

Cal es su nivel educacional?

Bsica

Media

Superior

Indique su establecimiento educacional:......

II. SERVICIO SOLICITADO (Marcar solo uno)
Terrasur

Metrotren

Indique la estacin de Origen y Destino:......

Usted cuenta con credencial estudiante emitido por Tren Central?:
Si

No

Si la respuesta es afirmativa indicar nmero de tarjeta:

Declaro haber ledo y estar conforme con el Instructivo del Beneficio Estudiante,
entendiendo sus normativa, deberes y prohibiciones.
III. CONTROL INTERNO (completa datos personal de Tren Central)

Carta autorizacin

Columna1

Revalida credencial

Trmite realizado:
Fecha entrega:

FIRMA BENEFICIARIO

FIRMA FUNCIONARIO
TREN CENTRAL

TREN CENTRAL FILIAL EMPRESA DE LOS FERROCARRILES DEL ESTADO

Avenida Libertador Bernardo OHiggins 3170, Anden 6, Estacin Central, Santiago