Curso virtual de introduccin a la Investigacin en

Seguridad del Paciente

Sesin 1
Qu es Seguridad del Paciente?
Carlos Aibar Remn MD
Departamento de Microbiologa, Medicina Preventiva y
Salud Pblica
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
Universidad de Zaragoza (Espaa).

Objetivos del curso

Describir los conceptos fundamentales relacionados
con la seguridad del paciente
Explorar reas, prioridades y mtodos de
investigacin en relacin con el contexto social,
cultural y econmico

ndice
1) Introduccin: de qu vamos a hablar?
2) Conceptos bsicos
A propsito de un caso

3) Problemas de seguridad del paciente

4) Retos y enfoques de la investigacin en seguridad del
paciente
5) Conclusiones

1. De qu vamos a hablar?:

Algunas cuestiones sobre el tema (1)

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y reglas de la

atencin sanitaria:
a.Verdadero
b.Falso

Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por omisin o

por comisin?:
a.Recurrir a la memoria
b.Procedimientos de trabajo no normalizados
c.Sobrecarga de trabajo
d.Todos los anteriores

Algunas cuestiones sobre el tema (2)

El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin recibida se
denomina:
a.Negligencia
b.Malapraxis
c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente
d.Evento adverso

La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del paciente es?:
a.La medicin del dao
b.El anlisis de los factores contribuyentes
c. La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
d.Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin
e.Ninguna de las anteriores

Errores en la atencin sanitaria: ocurren?

Una enfermera administra a un paciente una dosis 4

veces superior a la indicada de metrotrexate. El paciente
falleci.

Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la

cadera opuesta. Posteriormente es reintervenida de la
cadera fracturada

Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces

superior a la indicada. El paciente entra en shock, las
maniobras de resucitacin consiguen que sobreviva pero
con graves secuelas cerebrales.

1. Conceptos bsicos

Algunos conceptos importantes (1)

Error:
Es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se
pretenda o de aplicar un plan incorrecto.
Los errores pueden manifestarse al hacer algo errneo (error de
comisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin).
ya sea en la fase de planificacin o en la de ejecucin.

Infraccin/incumplimiento:
Desvo deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos
Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparicin de incidentes y eventos
adversos

Algunos conceptos importantes (2)

Seguridad del paciente:
Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin
sanitaria hasta un mnimo aceptable.

Dao asociado a la atencin sanitaria:

Dao derivado de planes o medidas adoptados durante la prestacin
de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una
enfermedad o lesin subyacente.
Ms que palabras: Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Tcnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

10

Algunos conceptos importantes (3)

Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podra haber ocasionado un dao
innecesario a un paciente.

Cuasi incidente: no alcanza al paciente.

Incidente sin dao: alcanza al paciente, pero no causa ningn
dao apreciable.
Evento adverso: incidente que produce dao a un paciente
Ms que palabras: Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Tcnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

11

Algunos conceptos importantes. 4

Cultura de seguridad:
Patrn integrado de comportamiento individual y de la
organizacin, basado en creencias y valores compartidos,
que busca continuamente reducir al mnimo el dao que
podra sufrir el paciente como consecuencia de los
procesos de prestacin de atencin.

Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient
and medication safety approved terms. Council of Europe. 2005
Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

12

Incidentes y eventos adversos: la parte visible de

la inseguridad del paciente

13

El modelo del queso suizo en la produccin de

accidentes
Fallos humanos y del sistema
Peligros

Daos
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

14

Anlisis sistemtico de incidentes clnicos

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine
15
BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir

Mitos:
Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.
El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los
eventos adversos.

Objetivos:
Aprender de los errores.
Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias

16

El factor humano: facilitadores del error

Recurrir a la memoria
Excesivo nmero de traslados de los pacientes
Procedimientos no normalizados
Turnos de trabajo prolongados
Sobrecarga de trabajo, estrs
Escasez de feedback
Procesamiento rpido de mltiples fuentes de datos para la
toma de decisiones

17

Cmo reducir los errores?

1.
2.
3.

Evitar la dependencia de la memoria

Simplificar
Estandarizar

4.

Emplear la estandarizacin cuando la actividad lo permita

5.

Utilizar los protocolos y listas de verificacin

6.

Mejorar el acceso a la informacin

7.
8.

Reducir los traslados y los cambios de servicio

Mejorar feedback

18

A propsito de un caso

Blanca Obn-Azuara
Mdico Especialista en Medicina Intensiva

19

En una Unidad de Cuidados intensivos.. 1

Paciente de 75 aos con patologa oncolgica que recibe
tratamiento quimioterpico.
Ingresa en UCI por presentar una situacin de shock sptico
secundario a infeccin respiratoria relacionada con su
situacin de inmunodepresin.
En tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva, drogas
vasoactivas, antibiticos de amplio espectro, analgesia
(paracetamol y cloruro mrfico) y midazolam a dosis bajas.

20

En una Unidad de Cuidados intensivos.. 2

Una maana, ante la intensificacin del dolor del paciente, el

facultativo aade al cloruro mrfico en perfusin continua
que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mrfico a
0.5 mg/h.
El sistema informtico NO RECONOCE el punto del
decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5
mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita).

21

22

En una Unidad de Cuidados intensivos.. 3

Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se
tomado la decisin de adoptar medidas de limitacin del soporte vital
(LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un
mximo confort al paciente.
Por la tarde, cuando el mdico de guardia revisa los pacientes, observa
una importante depresin del nivel de conciencia del paciente,
acompaada de una depresin respiratoria. Examina el tratamiento y
detecta el error.
Se procede a suspender el frmaco y a administrar un antagonista de la
morfina (naloxona), recuperando el paciente su situacin anterior.

23

Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (1)

Contexto institucional y organizativo
Plantilla numerosa de mdicos y enfermeras
Elevada rotacin de persona
Contratos temporales (turn-over)
Paciente
Edad elevada
Gravedad de patologa de base
Bajo nivel de conciencia
Profesionales
Formacin limitada en el sistema informtico
Falta de plan de acogida en el servicio
Tareas a desarrollar
Ausencia de protocolo consensuado de LSV

24

Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (2)

Comunicacin
Deficiente comunicacin entre profesionales y entre turnos de
trabajo de la Unidad
No consta expresamente LSV en la historia
Equipo
Implantacin reciente del sistema de prescripcin informatizada
Formacin y entrenamiento
Control insuficiente sobre la formacin adecuada de los
profesionales sobre el sistema informtico
Tareas a desarrollar
Sistema informtico nuevo y poco pilotado (1 semana)

25

MEDIDAS DE MEJORA

El problema fue analizado en profundidad en varias

sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI
Se opt inicialmente por adoptar la medida ms sencilla e
inmediata: contactar con el Servicio de Informtica del
hospital para que modificara la programacin y no
permitiera la introduccin de cifras con puntos, slo con
comas

26

27

Otras medidas de mejora

Revisin del protocolo de LSV

Incorporacin de un Documento de LSV a la Historia Clnica
electrnica.
Realizacin de sesiones semanales conjuntas entre
mdicos y personal de enfermera para mejorar la
comunicacin.

28

Una enfermera administra a un paciente una dosis de

metotrexate 4 veces superior a la indicada
Tasa de errores cuando las enfermeras calculan
las cantidades y dosis de los tratamientos a partir
de viales multidosis: tasa de error de 11%
Tasa de errores cuando las enfermeras calculan
las dosis aadiendo medicaciones desde
soluciones intravenosas: 21%

29

Una enfermera administra a un paciente una dosis de

metotrexate 4 veces superior a la indicada

Oportunidades de mejora:
Eliminar frascos multidosis en los controles de enfermera
Eliminar los clculos de enfermera dispensando las dosis de los
tratamientos prescritos
Medicacin ya preparada, con sus clculos realizados por farmacuticos
Medicacin dispensada por dosis unitarias y personalizadas
Instalacin de un sistema de control mediante cdigo de barras

30

Un paciente recibe una dosis de insulina 10

veces superior a la prescrita
El mdico prescribe:
Insulina NPH 10 U antes de el desayuno
Causas frecuentes de errores en la prescripcin :
Utilizacin de la letra U por unidad
Utilizacin de 0 tras el decimal (10,0)
Olvidos de alergias a medicamentos
Clculo de la dosis
Tasa de errores de prescripcin cuando el facultativo escribe el tratamiento a
mano (datos de EEUU): 8%

31

Un paciente recibe una dosis de insulina 10

veces superior a la prescrita

Oportunidades de mejora:
rdenes de tratamiento informatizadas
Lista de medicamentos desde farmacia
Gestin por cdigo de barras
Participacin/educacin del paciente

32

Un mdico interviene la cadera opuesta

Oportunidades de mejora:
El cirujano marca el lugar de la intervencin con el paciente antes de
la sedacin
Examinar revisando el check-list el conjunto de documentos e
informes mdicos que sealan el procedimiento y localizacin a
intervenir.
Efectuar una verificacin oral del lugar a intervenir con todos los
miembros del equipo quirrgico presentes antes de comenzar cualquier
procedimiento.
Asegurar que se siguen los procedimientos de verificacin

33

3. Problemas de Seguridad del Paciente

34

Problema de seguridad del paciente

Situacin considerada como inaceptable por sus
causas o por sus consecuencias sanitarias o
sociales y que exige una respuesta.

Diferencia entre lo que existe y lo deseable en

relacin con los daos innecesarios de la asistencia
sanitaria

35

Problemas de seguridad del paciente (1)

36

Problemas de seguridad del paciente (2)

37

Desigualdades en seguridad del paciente

Eventos adversos debido a medicacin y dispositivos
Informacin insuficiente en pases en desarrollo y en transicin

Errores en la ciruga e infecciones asociadas a los atencin sanitaria

Origen de daos en todos los pases
Informes preliminares en pases en desarrollo y transicin

Sangre y hemoderivados no seguros

Probablemente la principal causa de dao en algunos pases en vas de desarrollo.
Informes previos de calidad suficiente en determinados pases (OMS)

Seguridad del paciente entre las embarazadas y recin nacidos

Se precisan mejores informes de pases en desarrollo y en transicin
Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Error management: Patient safety research: an
overview of the global evidence. Qual Saf Health Care. 2010;19:42-47
http://qualitysafety.bmj.com/content/19/1/42.full

38

Riesgos asociados a las inyecciones

Cada ao se aplican16 mil millones de inyectables
en los pases en desarrollo
39,6% con jeringuillas y agujas reutilizadas no
esterilizadas (70% en algunos pases)
La eliminacin de resduos, con frecuencia, no se
encuentra legislada, pudiendo existir, incluso, una
reventa de los mismos en el mercado negro

Se desconoce el total de EA originados por prcticas de riesgo en la

administracin IM o IV de frmacos.

39

Atencin obsttrica insegura: algunos ejemplos

Tasas de mortalidad materna
elevadas
El 47% de los nacimientos en
pases en desarrollo no son
atendidos por profesionales
sanitarios
Prevalencia de eventos adversos
en Obstetricia de 8,4% (Estudio
IBEAS)

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr77/es/index.html
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf

40

Trasfusiones no controladas y medicamentos

falsos
5-15% de las infecciones por VIH en los pases en
vas de desarrollo son debidas a trasfusiones no
controladas adecuadamente.
Los riesgos de transmisin de sangre contaminada
son: hepatitis B y C, sfilis, paludismo, enfermedad de
Chagas y fiebre del Nilo Occidental.
Los medicamentos falsos representan hasta el 30%
de los frmacos consumidos en algunos pases.
Actualmente los daos y el impacto debidos a transfusiones no
controladas es desconocido.

41

Dficit de personal sanitario cualificado

Se estima que en 57 pases existe un dficit de 2,4 millones
de mdicos, enfermeras y comadronas, particularmente en
frica Subsahariana y sudeste asitico (WHO, 2006).
La fatiga y la presin asistencial incrementan el riesgo de
errores.

42

Algunas iniciativas de mejora ante problemas

universales de la seguridad del paciente
Higiene de manos y prevencin de infecciones asociadas a
la atencin sanitaria
Ciruga y Anestesia Segura
Errores en la medicacin
Pacientes por la Seguridad de los pacientes

43

Cinco momentos para la higiene de manos

http://www.seguridaddelpaciente.es/recursos/documentos/HigieneManos/manual_tecnico.pdf
http://www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_5_momentos_poster_es.pdf

44

Ciruga y anestesia segura

Impacto del Check-List quirrgico*

Cada ao se realizan en el mundo

234 millones de intrvenciones
quirrgicas de ciruga mayor
De todas las medidas de intervencin
posibles, el uso de la lista de
verificacin fue la ms efectiva
Antes

Despus

Tasa de mortalidad

1.5%

0.8%

Tasa de complicaciones

11%

7%

Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med
2009;360:491-9 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119
De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes .N Engl J Med 2010;363:1928-37
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0911535

45

Errores de medicacin (EM)

Problema de salud pblica hospitalaria en todos los pases
Estudios realizados en Espaa indican que los efectos adversos
motivados por los EM motivan entre el 4,7 y el 5,3% de los ingresos
hospitalarios en Espaa (Otero MJ, 20001, Martn MT, 2002).
Estudios observacionales muestran en hospitales una tasa de EM
del 12,8% cuando se incluyen errores de transcripcin, dispensacin
y tomas (Grupo de trabajo de errores de medicacin SCIAS, 2001)
Son los eventos adversos ms comunes en atencin primaria de
salud (Estudio APEAS, 2008)

46

Medicamentos de aspecto similar

47

Medicamentos con similitud fontica u ortogrfica

http://www.ismp-espana.org/ficheros/Actualizacin%20nuevos%20pares%20nombres%202005-2010.pdf

48

Los pacientes como aliados

http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en/

49

Iniciativas para involucrar a los pacientes

http://formacion.seguridaddelpaciente.es/

50

4. Retos y enfoques de la investigacin en

seguridad del paciente

51

El ciclo de investigacin en Seguridad del

Paciente
5. Trasladar a
la prctica
1. Medir el
dao
4. Evaluar el
impacto

3. Identificar
soluciones

2. Comprender
las causas

52

Iniciativas en espaol

53

5. Discusin y conclusiones

54

Conclusiones (I)
La seguridad del paciente es un problema que, con
diferentes matices, afecta a todos los pases.
Cuantificar el problema y comprender los factores que
determinan su magnitud y gravedad es una prioridad de
salud pblica
El mtodo epidemiolgico y el anlisis individual de
incidentes y eventos adversos son indispensables para
mejorar.
Es necesaria una taxonoma comn para que todos
hablemos de lo mismo.
55

Conclusiones (II)
Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
el enfoque sistmico que considera todos los factores
contribuyentes es esencial
La inseguridad del paciente es un problema crnico de los
centros sanitarios. Por tanto requieren tratamiento
prolongado y perseverancia
La investigacin es necesaria para :
Identificar y describir los problemas de seguridad
Pilotar y desarrollar soluciones

56

Discusin
Hay alguin que no haya vivido en su entorno de trabajo:
Un EA asociado a problemas de comunicacin entre profesionales?
Un EA asociado a problemas de supervisin de nuevos
profesionales?
Un EA asociado a falta de precisin en la asignacin de tareas?
Un EA asociado a fallos latentes en el sistema?

57

Algunas cuestiones sobre el tema (1)

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y reglas de la

atencin sanitaria:
a.Verdadero
b.Falso

Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por omisin o

por comisin?:
a.Recurrir a la memoria
b.Procedimientos de trabajo no normalizados
c.Sobrecarga de trabajo
d.Todos los anteriores

58

Algunas cuestiones sobre el tema (2)

El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin recibida se
denomina:
a.Negligencia
b.Malapraxis
c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente
d.Evento adverso

La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del paciente es?:
a.La medicin del dao
b.El anlisis de los factores contribuyentes
c. La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
d.Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin
e.Ninguna de las anteriores

59

Para saber ms:

Aibar C, Aranaz JM, Garca-Montero JI, Mareca R. . La

investigacin sobre seguridad del paciente: necesidades y
perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7
60
http://www.elsevier.es/en/node/2071048

Continuar.

61