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© POSITIVA ; ‘STICKER DE RADICACION _ ComiPaRiIA be SEGUROS. erro gsnn ses ARIEA PARA STIG) FORMULARIO DE VINCULACION DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE. ALA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES ‘TRANITE “TIPO DE ACTUALIZAGION (Doxr08 GaNERALES DEL TRABKIADOR NOEPENOIENTE: ‘SEfIOR CONTRATANTE Y GONTRATISTA (S nnrormacion oe. conrrATO patanoa ae conTRAro | Recherde que en caso de renovacion una ves sruncon ( AeTuaLiencion — nronacion oe CONTRATANTE © EMPRESA TRANSPORTANGEA ™ iz Tipo pec. &5cTycBF | PRIMER APELLIDO Moe vocuenro TPB: a 220000 APELLDO ae [seoinoo nowane fa F_]_ v0 FS] econatonn [esacrom _ emeNcA rant — i {EEaoao fa ORE, —_-ADMINISTRATNO— COMERCIAL) erm | uiaLco —) _prvano — | ,eamuRNORRTMERaRS, st NOC s(homeck a na } SS YGoRMRO ones wares misncouss — auewes > wemes sasA00 > voueo pe =e =— cao a Prectorscn Fieeaan Taxsta Si NOC) con) “pineccion 3 Nf pe pocumenro RAZON SOCIAL pie de waa © bmszeoe ! [Shee ma i big sLSeTRONCO te oe occ Bee 557 | PrN APELLO ‘SEGUNDO APELLIDO nen Nowa Jseaunoo nowane | | cvesrronmano se rpgeoous a anand opstioon weet aren ce eos saop un SnGawomE 8 Fear ee ee ee ee ee aE (( BECLARO QUE LOS DATOS REGISTRAGOS EN >) "EL CONTEMIOO DE LOS DATOS REGISTRADOS EN) ‘CODIGO ACTIVIDAD ECONCANCA, % | S2n"Conemuanos” son ta ‘ewnoad | COMRESPONGEN a Los SUUNISTRADOS FOR EL PARA USO { | SOSSSR EL iL emee | | Seccireeeea acamerinerans | | BARAUSS 1 CEST PELE scmesco na i ay i 2K LA ENKIENDADURA, TACHON © FALSEDAD EN GENENAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA RFIUACION ~TRAFICO- | No. 9999999] FORMULARIO DE VINCULACION DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES Dilgoncie ol formularo onlowa impronta legible y cara in borones, 1 tachones yen Ib posible en tifa negra, sin salise de los fecuads. Los campos marcados con astaisco (°) no admiton Marque can una (X) a casita que corrosponda as: si es atliacién © sctullencion marque Novea + Aflacon *Actuaeacién En caso de que sea una actualizacion marque con una (x) el po de ovedad + Datos Generales de! Tabalador independiente + normacisn de! eontato + njormacicn del contatanto o empresa tansportadora + Prowroga del contrato DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE TIPOY No. DOCUMENTO: Liene la casila que corresponda asi sis cSdula do cucadania, T ss tyjota do domi, Est es dla do exrarerfa 0 caret aiplomaico y Ps os pasaport, + PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO Y NOMBRES: Esoriba ol primer apelida, segundo apolica y nombres, sogun a fren estableckdoy conforme figura ene! documento de ‘dantdad + FECHA NACIMIENTO: Escriba on nmeros ardbigos la fecha de racimierio, segin ol orden establecido en las casilas af, mes, tla, De acuerdo cn et documento de denied + SEXO: Liene la casila cortespondiente M fomenino. + NACIONALIDAD: Eccriba el pais de origen ‘EPS ACTUAL: Esoria i Empresa Promotora de Salus ena que 0 eneventa alice, + AEP ACTUAL: Escrba la Administradora de Fondo de Pansiones tenia que se encuentra afliado, + DIRECCION RESIDENCIA: Escrba la draceién de ia residencia on forma complota + MUNICIPIO: Esciba el nombre de la ciudad / municipio donde resico + DEPARTAMENTO: Escriba e! nombre del departamento donde reside + CELULAR OTELEFONO FIJO: Eseria on esta casa ol nimoro collar 0 6n su defor l tlefono fo. + CORREO ELECTRONICO: Escrba =! personal masculine 0 F corso. alacrinico INFORMACION DEL. CONTRATO: + TIPO DE CONTRATO: Marque si es un conto Administrative, Comercial © Gil + PUBLICO © PRIVADO: Marque sie contato fo realiza con una Empresa Publica 0 Privaca + SUMIINISTRO DE TRANSPORTE POR PARTE DEL CONTRATANTE: Marque segin corresponda si ol contatante Ie suminista transport. ‘+ FEGHA DE INICIO DEL CONTRATO: Escrba ol ano, mes y dia o a inlacin del contrat + FECHA DE TERMINACION DEL CONTRATO: Esorba el af, ‘mes y da dela terminacion del contrat, + HORARIO DE TRABAJO: Escriba ol horavio enol que va realizar la actividad en dias y horas (No genera vinculo labor) + VALOR TOTAL DEL CONTRATO: Esorioa al valor total del contrat + VALOR MENSUAL DEL CONTRATO: Eserba al valor mensual el cantata, cbtonido de la vilén dal vator total por of ndmoro ‘da mesos de vigencla del mismo © INGRESO BASE DE COTIZACION: Escriba ol valor dol ingreso al aplicando todas las deducciones previstas en el articuo 107 do! Estauto Tebuiario, © si no ee estima procedente slectuar ‘deducciones, ol ingreso base de cobzacion pod correspond ‘minima al 40% dl valor neto da loe honorarios ode la {emuneracién por os servicios prestados sin ser inferior aun (1) 'SMIVLY, i supetior alos veintcinco (25) SMMLV. ‘+ ACTIVIDAD A EJECUTAR: Escrba la acivded 6 labor que va a toazat + TAXISTA: Marcar sio no segin correspond. En caso de responders, repel tpo, nimero y razén soca do ‘empresa tansporiadora ala que pertonece el woniculo + CODIGO: Escriba of eosign de la actvilad econdmica sogin la {abla de actvidedes estabiecdas enol decreto 1607 del 2002| Uso APL) ‘+ DIRECCION: Escria la Direccién donde esti ubicado ol Cento de trabajo. ‘+ MUNICIPIO: Eserba el nombre de laclusad / municipio de centro de trabajo. + DEPARTAMENTO: Escriba ol nombre del dopartamento dol centro de trabajo. INFORMACION DEL CONTRATANTE ©. EMPRESA TRANSPORTADORA (Habilitada por el Ministerio de ‘Transporte para taxistas) ‘+ ENTIDAD CONTRATANTE: Cortasponde a la intormacién de la persona o entidad conratants + TIPOY No, DE DOCUMENTO: Lien Ia casita quo coraeponde as-C sles cédula da ciudadamia, Ns es Numero de idanteaccn “itutaria, Ties tarjeta de identdad E si es cedula de exraneria © carne iplomatico y si es pasaporto,escriba en las casas ol fimere de iertficackén completo del empleador © entidad agrupadora ‘+ NOMBRE 0 RAZON SOCIAL: Esorioae| nombre de a persona o ‘ontdadcortratanto + CODIGO DE ACTIVIDAD ECONOMICA CENTRO DE TRABAJO. Escra el codigo dela actividad econémica. dl centro de trabaio do a empresa contvatante NOTA: La clasifeacién de! riesgo se determina con el mayor ene In clase de riesgo. del centro trabajo cel contatant yel propo de la actividad ojocutada por ol contatsta (Ar. 11 Dec 728/3) ‘+ DIRECCION PRINCIPAL: Esciba la ceccidn principal dl contrat ‘+ DEPARTAMENTO: Esciisa el nombre dol dopariamonto dol contratante, ‘+ MUNICIPIO: Escrba st nombre de la ciudad / municipio del contrat, ‘+ TELEFONO: Escriba en esta casila ol mimeo teleténico del contratanto, ‘+ CORREO ELECTRONICO: Eseiba el core0 electénion del contratante, DATOS REPRESENTANTE LEGAL: ‘+ TIPOY No. DOCUMENTO: Llone la casils que corasponda asi si 08 cédula de cudadania, Ties tarjeta do dentdad, E i es ‘écula de extraneria 0 carne diplomatic y Psi es pesaporte del presentante legal, ‘+ PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO Y NOMBRES: Escrioa el primer apelide, segundo apelise y nombres, segun e ‘orden establecido del representants legal FIRMAS: + FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Fina del Irabajador Independiente + FIRMA DEL CONTRATANTE: Firma del conatante, Esla tial ne so requiere cuando 0! contrato sea do arrendariento Para consults adicionales comuniquose a la linea 018000 111170 ‘desde Cualquier lugar del pas sin costo algune, en Bogota 330 7000, Yon puesta pagina de intormet www posta gov co = CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS. POR FAVOR ANEXAR PARA SU RADICACION 1 AFILIACION ¥/0 ULTIMO PAGO DEEP.S. Y AFP. = LARADICACION IMPLICA LA PREVIA VALIDACION DE DOCUMENTOS POR PARTE DE LA ARL. 4 AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS © PERSONALES - TRABAJADOR INDEPENDIENTE 1. Por medio del presente documento, otorgo mi consentimiento previo, expreso, informado, a Positiva Compania de Seguros S.A, Positive"), sus autorizadas,filales y suborcinadas, en caso de tenerlas, para que recolecte, almacene, use, procese, transmita 0 transfiera (el "Tratamiento") la informacién vinculada 0 que pueda asociarse a mi los "Datos Personales") incluyendo pero sin limitarse a los datos o informacién personal no publica y/o los dates sensibles relatives a mi salud, tales como historias clinicas, dictémenes médicos, declaraciones de asegurabilidad, habitos. antecedentes personales, antecedentes gineco-obstétricos y Cualquier otra informacion que see relevante para determinar mi estado de salud (los "Datos Sensibles’). 2. Declaro que he sido infarmado que el Tratamiento de mis Datos Personales se ajustaré a la Politica de Tratamiento de la Informacién de Posiiva, la cual conozco, entiendo y 36 que puedo consultar en hittps:/Anurw positiva gov.co/tramites-Servicios/nabeas-data/Paginas/deraul. aspx 3. Datos Sensibles: Declaro que he sido Informado que los Datos Sensibles voluntariamente suministrados a Positiva para su Tratamiento, han sido recolectados y serén tratados tnicamente para el cumplimiento de los deberes legales ave le asisten a la Compania para el desarrollo de su objeto social y que exigen la recoleccidn de mis Datos Sensibles, 4. Esta autorizacién la otorgo para cualquier Tratamiento de mis Datos Personales que se traten ahora o en el futuro y pra mis Datos Personales que hubieran sido tratados por Positiva en el pasado, situacidn que se entienderatificaca por medio del presente documenta, 5, Autorizo para que Pasitivalleve a cabo el Tratamiento de los Datos Personales para el cumplimlento de todas o algunas de las siguientes finalidades, que se encuentran descritas en Ia Politica de Tratamiento de la Informacion de Positiva: 8. El tramite de solicitud de vinculacién come consumidor financlero Positiva, incluyende sin limitarse al dligenclamiento de las respectivas solicitudes de seguro y de afliacién a la Administracion de Riesgos Laborales, asi como cualauier otro necesario para su vineulacién a Positiva, b. Envio del clausulaco 0 condicionado de las polizas de seguro y/o del contrato de afilacion a la Aciministracion de Riesgos Laborales de Posttiva a los clientes, en virtud de lo sefialado en el articulo 37 de la Ley 1480 de 2011 (Estatuto del Consumidor) las normas que la modifiquen 6 adicionen. €, Reallzar los procesos de cotizacian, colocacién y ejecucién de los seguros de Postiva, asf come la negeciacién de los contratos, la determinacion de primas y la seleccién de riesgos. incluyendo pero sin limitarse a la consulta de los antecedentes de salud cll ‘asegurado y 2 la verificacion de Ie capacidad de pago del tomador del seguro. 4. El proceso relative al tramite, pago y reembolzo de siniestros y a la cancelacion y revocacién del seguro. Prostar los servicios de Positiva de acuerdo con las necesidades particulares de sus clientes, con el fin de brindar los servicios y productos pertinentes, £. Cumplir los contratos do servicios colobrados con los clientes, incluyendo pero sin limitarse a la verificacién de afilaciones y del vineulo existente entre los beneficiarios de las pélizas y los asegurados. Realizar ol andlisis de riesgos de las solicitudes de seguros 0 de afiiacién a la Administracién de Riesgos Laborales que realicen los clientes de Positiva, con el fin de haceries recomendaciones para optimizer las polizas 0 respecto de otro tipo de Seguros que requieran u obtengan los clentes. fh. Realizar el andlisis para el control y la prevencién del fraud y de lavado de activos, incluyendo pero sin limitarse a la consulta y porte listasrestrictivas y a centrales de informacién de riesgos financieros. I. Realizar las actividades encaminadas a la gestidn integral del seguro contratado con el fin ce garantizar que los derechos de los clientes siemore soan reprosentados y/o presorvados, J. Complementar la informacién y en general, adelantar las actividedes neceserias pare gestionar las solicitudes, quejas y reclamos Bresentadas por los clientes de Positive y por terceros, y direccionarlas a las areas responsables de emit las respuestas correspondientes k. Elaborar estudios técnico-actuariales, estadisticas, encuestas, andlisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradara, ineluyendo pera sin limitarse a las encuestas de satisfaccién sobre los servicios prestadas por Positiva, IL Envlar informacion y ofertas comerciales de productos de Positiva, asi como realizar actividades de mercadeo y/o ‘comercializacién de servicios y/o productos ave preste o que pudiera llegar a prestar u ofrecer Positiva ‘m. La sogmentacion de clientes ¢ intermediarios con ol fin de hacerlos participes de los diferentes programas de capacitacion, de bbeneficios y demas valores agregadas de Positiva, 1. Realizar eventos, capacitaciones, seminarios y talleres en temas relacionados con productos y servicios que ofrece Positiva ©. Enviar archivos con informacion de datos meédicos cuando asi Io exiia el proceso de autorizacion de servicios medicos y/o tratamiento y/o consulta medica en el pais y/o en el exterior y/o segunda consulta médica en el pels y/o en el exterior. P. Verificar y controlar el cumplimiento de requisites para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral. 4. Consultar a través de! Ministerio de Salud u otras entidades publicas la supervivencia y condicion de los rentstas, incluyend sin limitarse la situacion de estudiante, asi como las historias clinicas de los clientes ante las entidades de salud Consulta por parte do los clientes de Positiva a través de los canales utllzados por este, en relacién con la informacién correspondiente a proveedores de servicios de salud. 5 Cumpiir con las obligaciones tributarias y de registros comerciales, corporatives y contables de Positiva, de acuerdo a las disposiciones logales vigentes t. La transmision de datos @ terceros con los cuales se hayan celebrado contratos con este objeto, para fines comerciales, dministrativas ¥/u operativos, ineluyenda pero sin limitarse a la expedicion de camets, de certificados y certificaciones a los Clientes y/o a terceros, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes. u, La expediciin de certficaciones a los clientes y/o a terceros, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes. ¥. Verificar informacion jurdica, financiora y técnica en procesos contractuales quo adolanto Positiva 0 torceros. 1. Procesos al interior de Posiliva, con fines de desarrollo operativo y/o de administracién de sistemas. Lo BUENO DEBE SER PARA TODOS www.positiva.gov.co POSITIVA ‘coMmARIA SECURES | AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS. © PERSONALES - TRABAJADOR INDEPENDIENTE POSITIVA Conte SCUROS 2X. La acministracion del recurso humano de Positiva,inciuyendo pero sin himitarse a la evaluacion de los candidatos interesaos en Ser funcionarios de Positiva, la vinculacioa laboral a Positiva, procesos de capacitacien, realizacion de evaluacien del desempeno, adelantar programas de bienestar social y salud ocupacional, expedicién de certificaciones laboreles, suministro de referencias laborales en caso de ser sclicitadas, conformar el mapa humano del personal que labora en Positiva y el pago de némina, cuando allo aplique, ¥.Las demés finalidades que determinen los Responsables en procesos de obtencion de Datos Personales para su Tratamiento, con ‘al fin de dar cumplimiento @ las obligaciones legales y regulatorias, as{ como 3 las politicas de Positiva, 22. Cumplir con los procesos internos de Positiva en materia de administracién de proveedores y contratistas, 2a. El proceso de archivo, de actualizacion de los sistemas y de proteccion y custodia de informacion y de bases de datos de Positive, bbb. Asignar claves 2 los intermediarios para la recepcién de documentos remitidos por Positive, cc. Adelantar campanas de actuallzacién de datos. ddd. El envio de las modificaciones a las Polticas, as| como la solicitud de nuevas autorizaciones pars el Tratamiento de los Datos Personales, 6. Declaro y acepto que Positiva llevard a cabo la transferencia, transmisién, traslado, entrega, y/o divulgacién de los Datos Personales @ terceros, fsicamente, por correo electrénico, © por cualquier método de comunicacion, que entiendo y acepto, puede ‘exponer los Datos Personales a riesgos inherentes (incluyendo riesgos de seguridad asociados con la intercepcion 0 acceso no autorizade @ dichas comunicaciones, rlesgos de virus, riesgos de corrupcién u otros elementos 0 dispositivos informaticos daninos), no ebstante contar Positiva con procedimientas razonables para la proteccion de virus de sus sistemas, 7, Declaro que he sido informado de los datos del Responsable de! Tratamiento de los Datos Personales, los cuales son: Nombre: Luis Carlos Morales, Estrategia y Desarrollo de Positiva Compania de Saguros S.A. Direccion fisica: Carrera 45 Autopista Norte No. 72 ~ 94, Piso T. Direccién de correo electr nico: luis morales@positiva.gov.co ‘Teléfono: (571) 6502200 8. Declaro y acepto que Positiva, en cumplimente de lo establecido en la normativa de proteccién de datos personales, particularmente la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, me na informad del caracter facultativo de las respuestas a las preguntas sobre datos de ninas y ninas adolescentes, 9. Declaro y acepto que Pesitiva me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos Personales, los cuales son: ‘a. Conocer, actualizar y rectficar los Datos Personales frente a los responsables del Tratamiento o encargados del Tratamiento. Bi, Solicit prueba de ia autorizacién otorgada al responsable del Tratamiento salvo Cuando expresamente este exceptuade por la ley, como requisito para el Tratamiento. €. Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del Tratamiento, cuando asi se lo solicite, sobre el uso que le hha dado a los Datos Personales. 4. Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de proteccién de datos, fe. Revocar la autorizacion y/o solietar la supresién de! dato cuando en el Tratamlento no se respeten los principlas, derechos y

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