HISTORIA CLINICA INFANTIL.

1. IDENTIFICACIN.
Nombre:

Historia No:

Fecha de nacimiento:
Fecha de entrevista inicial:
Direccin:
Barrio:
Telfono:
Nombre de la escuela:
Curso:
Nombre del padre:

Edad:

Ocupacin:

Nombre de la madre:

Edad:

Ocupacin:

Nombre del acompaante:

Edad:

Ocupacin:

Parentesco:

Referido por:
Entrevistado por:

2. MOTIVO DE CONSULTA.

3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de iniciacin:
Circunstancias:
Frecuencia:
Severidad:
Elementos precipitantes:
Elementos atenuantes:

Manejo del problema y resultados:

Ejemplos recientes:
4. SITUACIN ACTUAL.
1. Salud general:
Talla:
Lenguaje y vocabulario:

Oye:
Ve:
Coordinacin:
Control de esfnteres:
Sueo:
Quejas fsicas frecuentes:
Fatigabilidad:
Dificultad con la alimentacin:
Problema digestivo:
Desmayo:
Convulsiones:
Cefalea:
Asma:
Alergias:
Valoracin peditrica y/o neurolgica:
Medicacin:
Exmenes que trae:
2. Conformacin del hogar y la familia.

Peso: