DECLARACIN INFORMATIVA DE TRANSACCIONES SUJETAS AL IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS

MEDIANTE INSTITUCIONES FINANCIERAS O COURIERS

IMPORTANTE:SRVASELEER

FECHA DE LA TRANSACCIN AL EXTERIOR

INSTRUCCIONESALREVERSO

DA
101

Resolucin No. NACDGERCGC09-00253

MES
102

AO
103

200 IDENTIFICACIN DEL SUJETO PASIVO (CONTRIBUYENTE)

RAZN SOCIAL, DENOMINACIN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)

RUC, CDULA O PASAPORTE DEL SUJETO PASIVO (REMITENTE)

202

201

CALLE PRINCIPAL DOMICILIO DEL REMITENTE

CIUDAD DOMICILIO DEL REMITENTE

203

204

NMERO DE CALLE DEL DOMICILIO

205 DEL REMITENTE

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DE LA INSTITUCIN FINANCIERA

RUC DE LA INSTITUCIN FINANCIERA

206

207
0

300 DETALLE DEL ENVO DE DIVISAS

CONCEPTO DE ENVO DE DIVISAS

RAZN SOCIAL, DENOMINACIN O APELLIDOS Y

NOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO

PAS DE DESTINO DEL BENEFICIARIO

MONTO DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (USD)

PAGOS DE INTERESES POR

CRDITOS EXTERNOS

301

313

325

PAGOS DE CAPITAL POR CRDITOS

EXTERNOS

302

314

326

PAGOS POR IMPORTACIONES

303

315

327

REPATRIACIN DE UTILIDADES

304

316

328

HONORARIOS POR SERVICIOS

305

317

329

ARRENDAMIENTO MERCANTIL

306

318

330

ARRENDAMIENTO DE BIENES
INMUEBLES

307

319

331

COMISIONES

308

320

332

PAGOS POR MARCAS, PATENTES,

DERECHOS DE LLAVE Y OTROS
SIMILARES

309

321

333

INVERSIONES EN EL EXTERIOR

310

322

334

SEGUROS, REASEGUROS O
RETROCESIONES

311

323

335

OTROS

312

324

336

TOTAL DE DIVISAS ENVIADAS AL EXTERIOR (SUMAR DEL 325 AL 336)

341

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIN SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art.
101 de la L.R.T.I.)

FIRMA CONTADOR
(Slo para obligados a llevar contabilidad)

FIRMA SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE LEGAL

198

N. CI. o Pasaporte del Remitente o

Representante Legal

199 No. RUC

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE RECEPTOR DEL ENVO DE LA INSTITUCIN FINANCIERA