16/04/2014

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS

VACUNAS

BASES INMUNOLOGICAS
DE LAS VACUNAS

LAS CELULAS T ayudan a las clulas B a producir anticuerpos.

La unin del antgeno a inmunoglobulinas de superficie sirve de seal de las
clulas B; al mismo tiempo, el antgeno pasa al interior de las clulas
presentadoras de antgeno, que lo degradan en pptidos y estos se asocian
con las molculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II y
activan a las clulas T coadyuvantes inactivas.
El antgeno ligado y las seales de las clulas T coadyuvantes activadas
provocan que las clulas B comiencen a multiplicarse y a diferenciarse en
clulas plasmticas secretoras de anticuerpos.

Dr Miguel F Galicchio
Mdico pediatra. Inmunologa
Hospital de Nios Victor J.
Vilela
Rosario, Argentina

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS

VACUNAS
antgeno

LOS PRINCIPALES MECANISMOS EFECTORES del sistema inmunitario

son tres: produccin de anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad.
El antgeno pasa al interior de una clula presentadora de antgenos; sta
expone, en su superficie, fragmentos del mismo asociados con el complejo
principal de Histocompatibilidad (MHC) de clase II.
Entonces, clulas T inactivas reconocen el complejo constituido por antgeno
y MHC y se multiplican en consecuencia.
Las clulas T activadas median los tres mecanismos efectores a travs de la
produccin de citoquinas especficas (anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad).

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS

VACUNAS

activado

CPA

LTh

LTh

HLA II TCR

LTh
LTh

Mo activado
INTERLEUQUINAS

R IL 2

CPA: clulas presentadoras de antgeno

LTh: linfocitos T helper
Mo: macrfagos
LB: linfocitos B

LTh
LB
anticuerpos
INMUNOGLOBULINAS

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BASES INMUNOLOGICAS DE
LAS VACUNAS

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS

Inmungenos y Antgenos
INMUNOGENICIDAD
Es la capacidad de un agente infeccioso de inducir inmunidad especifica.
Antigenicidad: es la capacidad de un antgeno de ser reconocido y unirse a
un receptor de clulas T o B especficos.
Para que una vacuna sea inmunogena y eficaz debe inducir::
El tipo apropiado de respuesta inmune (humoral, celular o ambas)
Respuesta inmunitaria en el lugar adecuado (sangre, mucosas)
Respuesta inmunitaria frente al antigeno adecuado
inmunidad protectora de larga duracin.

FACTORES DETERMINANTES
DE INMUNOGENICIDAD
1- Naturaleza fisicoqumica de la sustancia:
- molculas extraas al husped
- peso molecular
- complejidad qumica
- estable y biodegradable

VACUNAS,
TIPOS DE ANTIGENOS
T dependientes:
La mayoria son Ag proteicos
Son inmungenos en < de 2 aos
Respuesta de Ac de tipo IgG

2- Caractersticas genticas del huesped.

Dejan memoria inmunolgica

3- Mtodo de administracin del inmungeno:

Inmunogenicidad
incrementada

Inmunogenicidad
disminuda

T independientes:
La mayoria son PLS, LPLS y haptenos

DOSIS
Intermedia
Elevada o baja
VIA
subcutnea > intraperitoneal > endovenosa/ intragstrica
FORMA
Particulada
Soluble
Desnaturalizada
Nativa
ADYUVANTES Liberacin lenta
Liberacin rpida
Bacteriano
No bacteriano

Poco inmungenos en < de 2 aos

Respuesta de Ac de tipo IgM
No originan memoria inmunolgica

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BASES INMUNOLOGICAS DE LAS

VACUNAS

VACUNAS:
RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS
POLISACARIDOS (PLS)

PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos ptima a una estructura

de carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunognica para las
clulas T, se une covalentemente al carbohidrato una protena portadora.
El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los eptopos
de la protena portadora a las clulas T coadyuvantes. Estas clulas T
activadas ayudarn a las clulas B que han sido sealadas por la unin del
carbohidrato e inmunoglobulinas especficas expuestas en la superficie.
CPA: clula procesadora de antgeno PLS: polisacrido

Ag PLS

Linf B virgen

Linf B activado

IgM
activacin

Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las
caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores
de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria
inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador
proteico (carrier) como el toxoide tetnico y difttico (es el caso de la vacuna
triple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otras
protenas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).

VACUNAS:
RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS
CONJUGADOS POLISACARIDOS (PLS)- PROTEINAS

CPA

Conjugado PLS- Proteina

Ly Th 2

activacin

Ly B

diferenciacin

IL 4,5,6

CPA: clulas presentadoras de antgeno

LTh2: linfocitos T helper tipo 2
Ly B: linfocitos B

Ly B memoria

Plasmocito
IgG

IgG
IgG

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ANTICUERPOS: Funciones efectoras

INMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOS

MECANISMOS ESPECIFICOS DE ELIMINACION
DEL ANTIGENO
Microbio

ANTICUERPOS:
FUNCION:

NEUTRALIZACION DE
MICROBIOS Y TOXINAS

Eliminacin de exotoxinas
Microorganismos extracelulares

OPSONIZACION Y
FAGOCITOSIS

Mo

MECANISMOS:
Neutralizacin de toxinas bacterianas

LISIS MICROBIOS
Ly B

anticuerpos

Neutralizacin de virus

Mo

Opsonizacin- activacin de macrfagos

OPSONIZACION Y
FAGOCITOSIS CON
FRAGMENTOS DEL
COMPLEMENTO

Activacin del complemento

complemento

Lisis por clulas NK (ADCC)

VACUNAS:
CLASIFICACION MICROBIOLOGICA
Linfocitos
Funcin:

Eliminacin de microorganismos
intracelulares

Mecanismos:
Citotoxicidad por LT citotxicos
Activacin de macrfagos infectados por
bacterias por las clulas Th1

INFLAMACION

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS

VACUNAS
Respuesta Primaria: de anticuerpos puede dividirse en 4 fases:
-Fase de latencia: es el tiempo que transcurre entre la exposicin al antgeno y la
deteccin de anticuerpos en el suero. Dura de 5 a 10 das. Es el tiempo que transcurre
desde la entrada del antgeno vaccinal hasta la activacin de los linfocitos T y B, es
decir en tomar contacto con el antgeno, proliferar y diferenciarse.
-Fase exponencial: se produce un importante incremento de la concentracin de
anticuerpos en el suero, reflejando un incremento en el nmero de clulas plasmtica
productoras de anticuerpos.
-Fase de estabilidad: el ttulo de anticuerpos permanece estacionario (equilibrio entre la
produccin y degradacin de anticuerpos)
-Fase de declinacin: la concentracin de anticuerpos decrece como reflejo del declive
de la respuesta inmune y la progresiva eliminacin del antgeno.
Respuesta secundaria:
La reexposicin al mismo antgeno vaccinal al cabo de un tiempo induce una
respuesta inmune secundaria mucha ms intensa y duradera que la primaria. La fase
de latencia es ms corta, el incremento de ttulos de anticuerpos ms rpido y los
niveles alcazados ms elevados, continuando la produccin durante un largo perodo
Incluso aos. La mayora de los anticuerpos producidos son de tipo IgG. Lo que
distingue la respuesta inmune primaria de la secundaria es la memoria inmunolgica
generada durante la respuesta primaria, la cual es especfica y de larga duracin.

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RESPUESTA INMUNE
Ag

CPA

1er
contacto

RESPUESTA INMUNE
Ag

T helper (CD4)

CPA

1er
contacto

HLA II

CD4

CD4
CD40 L
CD40

B memoria

IL 4
IL 5
IL 6
2do
contacto

Ly B

PLASMOCITO

PLASMOCITO

Ig M

Ig G

RESP PRIMARIA

Ig G

RESPUESTA SECUNDARIA

RESPUESTA PRIMARIA

Fase estabilidad

IgM

IgG

Fase de
declinacin

Fase latencia

PRIMER CONTACTO CON

EL ANTIGENO

RESP PRIMARIA

Ig G

ANTICUERPOS

RESPUESTA SECUNDARIA

Ig M

ANTICUERPOS IgM e IgG EN RESPUESTAS

INMUNES
PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
TITULO DE

RESPUESTA PRIMARIA

RESP SECUNDARIA

Ig M

RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y

SECUNDARIA
NIVEL DE Ag
SERICOS

IL 4
IL 5
IL 6

CD40 L
CD40

B memoria

Ly B

Fase exponencial

T helper (CD4)
HLA II

14

21

DIAS

SEGUNDO CONTACTO CON

EL ANTIGENO

EXPOSICION PRIMARIA

14

21

28

35

42

DIAS

EXPOSICION SECUNDARIA

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RESPUESTA DE ANTICUERPOS

BASES INMUNOLOGICAS DE LAS

VACUNAS

Parmetro

Resp. Primaria Resp. Secundaria

Ly B que responden

LB vrgenes

LB memoria

Cl Present Ag

Macrfagos

LB (> ria)

Requisitos de una vacuna:

El conocimiento de la respuesta inmunolgica a los diferentes agentes
infecciosos permite enunciar 4 requisitos generales para la elaboracin de
una vacuna: (se cumplen totalmente en vacunas a virus vivos atenuados)

Latencia

5 - 10 das

1 - 3 das

Pico ttulo Antic

Bajo

alto

Persistencia ttulo Corta

Larga

Tipos de Antic

IgM > IgG

IgG, IgA (Sabin)

Afinidad Ac x Ag

Baja

Elevada

Induccin

Todos losAg

Ag Pr (T depend)

Dosis de Ag p/
inducir Resp.

Elevadas
(adyuvantes)

Bajas

1- Activacin de las clulas presentadoras de antgenos para iniciar el

procesamiento antignico.
2- Activacin de linfocitos T y B con la formacin de gran cantidad de clulas
de memoria.
3- Reconocimiento por los linfocitos T de mltiples epitopes.
4- Persistencia de los antgenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B
de memoria continan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.

Acto Vacunal
Acto Vacunal
Momentos

Interaccin comunicacional.
Fase preparatoria de los recursos necesarios.

Definicin : conjunto de procedimientos y

tcnicas que son utilizados para la
administracin de vacunas

Administracin del biolgico.

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Antes de vacunar. . .

Observar el estado general del individuo.

Preguntar a los padres si el nio est bien.
Preguntar a los padres sobre
contraindicaciones.
Preguntar a los padres sobre reacciones
previas a las vacunas.

Anafilaxia
Definicin: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones siempre y
cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a
horas (Allergy 66 (2011) 114).

Comienzo inmediato de los sntomas con compromiso cutneo y/o mucoso y por lo
menos 1 de los siguientes:
compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia)
compromiso cardiovascular (hipotensin, colapso)

Dos o ms de los siguientes que ocurran rpidamente posterior a la

exposicin a un determinado antgeno.
compromiso cutneo o mucoso
compromiso respiratorio
compromiso cardiovascular
sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo clico, vmitos)

Hipotensin posterior a la exposicin a un antgeno ya conocido por el

paciente.

Antes de vacunar . . .

Explicar en forma clara y concisa las ventajas

de la vacunacin, caractersticas de la
enfermedad a prevenir, reacciones esperadas
2 a las vacunas, qu hacer frente a stas.
Sugerir analgesia
Fijar cita para prxima vacunacin.

Anafilaxia
Caractersticas
En nios su presentacin infrecuente
(<de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones).
La intensidad del proceso se relaciona con la
velocidad de instalacin de los sntomas.
Se presenta con un amplio espectro de signos y
sntomas.
La recurrencia no es infrecuente.

La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es

denominada anafilaxia mediada inmunolgicamente versus la anafilaxia no alrgica
(antes llamada reaccin anafilactoide).

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Actitud frente a la anafilaxia

Aspectos clnicos de la anafilaxia

Aparatos y
Signos y sntomas
Sistemas

Piel y mucosas Eritema- urticaria- prurito nasalEdema periorbitario- angioedema- rubefaccin- palidezcianosis

Aparato
a) vas areas superiores:
respiratorio
estornudos- rinorrea- ronquera- edema glosofarngeoestridor
b) vas areas inferiores:
disnea- broncoespasmo- sibilancias- apnea- asfixia

Aparato
cardiovascular

Aparato
gastrointestinal

Aparato
genitourinario

Sist. Nervioso

Calmar al paciente
Llamar de inmediato a un apoyo o referente
Colocar al paciente en posicin de seguridad
Asegurar va area
Valorar los signos sntomas

Taquicardia- arritmia- hipotensin- paro

Disfagia- nuseas- vmitos- clicos intestinales- diarreaincontinencia
Clicos uterinos- incontinencia urinaria
Ansiedad- convulsiones- prdida de la conciencia

Grados de anafilaxia

GRADO I : eritemas urticaria

GRADO II : alteraciones gastrointestinal problemas
respiratorios-hipotensin leve
GRADO III : hipotensin
GRADO IV : paro respiratorio- cardiaco
GRADO V: reaccin fatal

Manifestaciones sistmicas de
anafilaxia

Reacciones leves
Reacciones moderadas
Reacciones severas
En caso de reaccin anafilctica moderada a severa y severa internar al
.
paciente por 24 hs por probable reaccin tarda y medicar al alta con
antihistamnicos y corticoides por 72 hs.
Consultar con el especialista.

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Tratamiento de la anafilaxia

Diagnsticos diferenciales

RIESGO VITAL

Reacciones vasovagales (bradicardia)

Hipoglicemia
Reacciones histricas

SI

NO

TRATAMIENTO de URGENCIA
1. Posicin de Trendelemburg / cabeza
sobreelevada
2. Medicacin de 1 eleccin Adrenalina,
asociar antihistamnicos y corticoides
3. Oxigeno
4. Evaluar necesidad de va parenteral
5. Medicacin sintomtica
6. Traslado a centro de mayor complejidad

Existen actualmente en el mercado dispositivos de autoinyeccin de adrenalina

(Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30ml. (Dosis: 0.15 ml en menores 30 kg y
0.30 ml en mayores 30 kg)

MEDICACION DE ANAFILAXIA

Tratamiento de la anafilaxia:
Errores ms comunes

principio

dosis

Lugar
anatmico

Mximo

Adrenalina
1/1000
1 ml =1mg
Ampolla de 5
ml

0,01 ml / kg
( 1 decima
cada 10 kg

IM (1 eleccin) 0,3-0,5 ml
/ SC. Mejor
sitio: cara
lateral muslo

Antihistaminico
s
Difenhidramina

Inicial: 1-2
IM / EV / VO
mg/kg/dosis
Mantenimiento
2 -5 mg/kg/24
horas

300mg/24
hs VO

Hidrocortisona
metilprednisolo
na

Inicial 4-10 mg EV
/kg/dosis
EV / IM
Mantenimiento
5 mg/ kg/24 hs
cada 6 hs EV
Inicial 1-2
mg/kg/dosis
Mantenimiento
2 mg /kg/dosis

250
mg/dosis
EV

repeticin

oxigeno

No utilizar la adrenalina como 1 eleccin por sus

efectos adversos.
Suponer que los corticoides y antihistamnicos
pueden sustituir a la adrenalina.
No buscar rpidamente un acceso vascular.
Confiarse cuando existe una mejora.
No derivar al paciente a un centro de mayor
complejidad.

Cada 15-20
minutos
Mximo 3 dosis

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Prevencin de la Anafilaxia
Interrogar sobre posibles alergias antes de
aplicar la vacuna.
Evitar nuevas exposiciones al antgeno
causante.
Mantener en control a cada paciente 15 a 30
minutos luego de la administracin de la
vacuna.
Confeccionar una identificacin para el paciente
alrgico y recomendar que la lleve y la presente
siempre.

QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN

PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA
ANTE
LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?

QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN

PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE
LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?
Sera deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria confirmada
(huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas,
portarn un informe escrito por el especialista para poder ser premedicados
previo a la aplicacin del antgeno vaccinal.
Las vacunas cultivadas en embrin de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayor
posibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentracin de protenas del
huevo y la mayora tienen ovoalbmina.
Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrin de pollo (parotiditis, sarampin)
tienen menor dosis de protenas del huevo y dan menor reaccin anafilctica.
Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia.
Aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reaccin anafilctica,
pueden no ser alrgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibiticos
(neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alrgicos a la gelatina
que se utiliza como estabilizador.

MUCHAS GRACIAS

Premedicacin a administrar en estos pacientes:

(24 a 48 hs previo al acto vacunal)
- Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/da
- Prednisona 1 mg/kg/da
- Dejar al paciente en control por el trmino mnimo de 4 horas
- Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados
intensivos peditricos
- Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se puede confirmar
mediante pruebas cutneas el antgeno especfico al cual se reacciona.

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