FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus: tahun 2016
SMF ANAK
Rumah Sakit : RS BAYUKARTA
Nama: Angela Mamporok

Tanda Tangan

Nim : 11.2014.342
Dr Pembimbing : dr. Dwi Haryadi, SpA, MKes

Tanda Tangan:

Identitas Pasien
Nama lengkap : An. FH

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat lahir : Karawang

Tanggal Lahir: 2 Juni 2015

Usia : 0 Tahun 9Bulan 13hari

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum bekerja

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat: Gintung Tengah 018/005,

Masuk RS tanggal 15 Maret 2016 Jam 0027

Gintung Kerta Klari Karawang.

WIB

Identitas Orang Tua

Nama Orang Tua

Ibu

Ayah

Nama

Ny. NF

Tn. I

Umur

25 tahun

27 tahun

Pendidikan

SMA

SMA

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Karyawan

Alamat: Gintung Tengah 018/005, Gintung Kerta Klari Karawang.

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Anamnesis
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien
Tanggal : 15 Maret 2016, jam 1430 di ruang Andreas
Keluhan utama : Mencret
Keluhan tambahan : Demam dan muntah
Riwayat perjalanan penyakit :
Sekitar 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam setelah
diberi vaksin polio oral sehari sebelum keluhan demam timbul. Demam terus menerus
disertai BAB cair 10x berwarna kuning, ampas(-), lendir(+), darah(-) dan tidak berbau
asam. Pasien mulai muntah-muntah setiap kali selesai minum ASI. Nafsu makan dan
minum susu mulai menurun. Buang air kecil (BAK) dalam batas normal.
Sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien membawa pasien untuk
berobat di klinik. Namun, keluhan mencret pada pasien semakin sering lebih dari 10x
sehari. Keluhan demam masih ada, menurun jika diberi minum obat penurun panas.
Keluhan muntah semakin membaik. Nafsu makan dan minum pasien masih kurang baik.
Namun timbul keluhan lain yaitu batuk, dahak tidak keluar dan pilek sekret bening.
Ibu pasien berobat lagi di klinik yang berbeda sekitar 2 hari sebelum masuk
rumah sakit karena frekuensi mencret pasien semakin meningkat. Setelah berobat,
mencret semakin berkurang, 5x sehari berwarna kuning, ampas (+), lendir (+), darah (-),
demam turun setelah makan obat penurun panas, muntah berkurang, nafsu makan dan
minum kurang baik. Pasien sering rewel dan sulit tidur saat malam. Keluhan batuk pilek
masih ada.
Lebih kurang 1 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan mencret masih ada, 510x dalam sehari, encer(+), kuning (+), ampas (+), lendir (+), darah(-). Demam masih
ada. Keluhan muntah tidak ada, nafsu makan kurang baik. Pasien tidak mau makan,
hanya minum air putih dan kadang susu. Keluhan batuk(+) pilek(+). Pasien rewel dan
sulit untuk tidur.
Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, pasien muntah 1x dengan konsistensi

air dan isi lambung. Pasien masih mengeluh mecret lebih kurang 10x, encer(+),
kuning(+), ampas(+), lendir(+), darah(-). Keluhan demam pada pasien masih ada, begitu
juga dengan batuk dan pilek. Nafsu makan kurang baik, nafsu minum baik. BAK lancar.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah dirawat dan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
Silsilah Keluarga

: Laki-laki

: P Perempuan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

A. Kehamilan
-

Perawatan antenatal

: Teratur, kontrol 1 bulan 1 x.

Penyakit kehamilan

: Tidak ada

B. Kelahiran
-

Tempat kelahiran

: Puskesmas

Penolong persalinan

: Bidan

Cara persalinan

: normal

Masa gestasi

: 39 minggu, cukup bulan

C. Keadaan bayi
-

Langsung menangis

: Positif

Berat badan lahir

: 3600 gram

Panjang badan lahir

: 50 cm

Lingkar kepala

: tidak diketahui

Pucat/biru/kuning/kejang

Kelainan bawaan

: tidak ada

: tidak ada

Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 6 bulan

: ASI + cerelac (usia 5 bulan)

Usia 6 sampai 9 bulan

: ASI, susu formula, bubur halus, bubur tim

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar
Angkat kepala

: 4 bulan (norma 3-4)

Tengkurap

: 5 bulan (normal 4-6 bulan)

Duduk

: 6 bulan (normal 6 bulan)

Berdiri

: masih pegangan 8 bulan (normal 7-10 bulan)

Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh kembang anak

Riwayat Imunisasi
Imunisasi
Hepatitis

0
+

+
B
DPT
+
Polio
+
+
BCG
+
Campak
Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisik
Tanggal / jam : 15 Maret 2016, jam 1430 WIB
Pemeriksaan umum

Bulan
3

+
+

+
+

+
+

15

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital :
-

Denyut nadi

: 110 x/menit, teraba kuat, reguler

Frekuensi nafas

: 28 x/menit,

Suhu

: 38,6 C

Antropometri
-

Panjang badan

: 67,5 cm

Berat badan

: 9,1 kg

Lingkar kepala

: 45,0 cm

BB/U

: 0 s/d 2 SD (normal)

TB/U

: -2 SD (stunted)

BB/TB

: 1 s/d 2 SD (risk of overweight)

Pemeriksaan sistem
Kepala

Bentuk dan ukuran

Rambut dan kulit kepala : Dalam batas normal

Mata

: Normocephali, ubun-ubun kecil cekung

: Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,

mata cekung -/-

Telinga

: Normotia +/+, liang telinga lapang +/+, sekret -/-

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret +/+

Tenggorokan

: Faring hiperemis

Mulut

: Bentuk normal, sianosis (-), mukosa mulut basah, bibir

kering (+)

Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
Thorax

Dinding Toraks

: Simetris, tidak terdapat retraksi sela iga

Paru

: Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.

Jantung

: Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi

: Cembung

Palpasi

: Turgor kulit normal, nyeri tekan (-).

Hati

: Tidak teraba pembesaran.

Limpa

: Tidak teraba pembesaran.

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi

: Bising usus (+).

Extremitas (lengan & tungkai)

Akral hangat, capillary refill time < 2 detik.

Tonus

: Normotonus.

Sendi

: Dapat digerakkan dengan normal.

-

Akral Dingin

Anus external

: Hiperemis

Genitalia external

: Hiperemis

Sianosis

Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 15 Maret 2016
Pemeriksaan
Hematologi darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kesan : normal

Hasil

Satuan

Nilai normal

11,4
33
4,40
11.600
447,000

g/dl
%
106 /L
/L
/L

10,5-14,0
32-42
3,80 5,4
6.000-14.000
219.000-452.000

RESUME
Mencret dengan konsistensi encer, ampas, warna kuning, lendir dan tanpa darah 510x dalam sehari sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret didahului dengan
demam yang terus menerus beberapa jam sebelum timbul mencret. Muntah 1x/hari, batuk
dengan dahak yang tidak keluar dan pilek sekret bening timbul 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nafsu makan pasien menurun, minum baik. Buang air kecil lancar tidak ada
keluhan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak lemah dan sakit
sedang, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 110 kali/menit, frekuensi nafas 28x/menit,
suhu 38,6 C. Pada antopometri di dapatkan berat badan 9,1 kg, panjang badan 64 cm,
dengan status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO BB/U : 0 s/d
2 SD (normal), TB/U: -2 SD (stunted), BB/TB: 1 s/d 2 SD (risk of overweight).
Penampilan wajah terlihat bayi tampak gelisah, rewel, menyusu dan minum air kuat serta
sering dan bibir kering. Pada kepala pasien, ubun-ubun keil teraba cekung.

DIAGNOSIS KERJA
- diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
PENANGANAN
Terapi RS
-RL infus 500cc 9 tpm
-ceftriaxone inj 2x250 mg
-parasetamol inj 4x90mg
-lacto B 2x1 sachet
PROGNOSIS
1. Ad Vitam

:dubia ad bonam

2. Ad Fungsionam

:dubia ad bonam

3. Ad Sanationam

:dubia ad bonam

FOLLOW UP
15 Maret 2014
S: pasien dengan BAB 4 hari SMRS, dalam sehari os bisa BAB cair sekitar 5-10x, isi
cair(+), ampas (+), kuning, lendir(+), darah(-), muntah (+) 1x tadi pagi. Demam(+),
batuk(+), pilek(+). Makan sedikit, minum mau.
O: ku: tss, kes: cm, n: 122x/men, nafas: 28x/men, s: 38,7 C, BB: 9,1 kg
Kepala: normosefali
Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+
Hidung : sekret +/+, septum deviasi (-)
Telinga : serumen -/-, normotia +/+
Mulut

: mukosa lembab(+)

Pulmo

: I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/P: Massa -/P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-

Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen

: I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)

Ekstremmitas : akral hangat, edema (-),

Anus eksterna: hiperemis
Pemeriksaan Laboratorium 15 Maret 2016
Pemeriksaan
Hematologi darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang/stat
Limfosit
Monosit
Segemen
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV)
HER (MCH)
KHER (MCHC)

Hasil

Satuan

Nilai normal

11,4
33
4,40
11.600
447,000

g/dl
%
106 /L
/L
/L

10.5-14.0
32-42
3,80 5,40
6.000-14.000
219.000-452.000

0
0
0
56 (L)
13 (L)
31 (K)

0-1
0-3
0-5
25-50
2-10
50-80

%
%
%
%
%
%

74,5 (K)
25,9 (K)
32,8

80,0-100,0
26,0-32,0
31,0-36,0

FL
pg
g/dl

16 Maret 2016
S: masih BAB cair 10x dalam sehari, air, ampas(+), kuning(+), demam(+), muntah 3x
kemarin berisi air. Batuk (+), nafsu makan kurang baik, menyusu dan minum air kuat,
rewel (+).
O: ku: tss, kes: cm, n: 126x/men, nafas: 26x/men, s: 39,0 C
Kepala: normosefali
Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+

Hidung : sekret +/+, septum deviasi (-)

Telinga : serumen -/-, normotia +/+
Mulut

: mukosa lembab(+)

Pulmo

: I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/P: Massa -/P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-

Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen

: I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)

Ekstremmitas : akral hangat, edema (-),

Anus eksterna: hiperemis
17 Maret 2016
S: demam(+), mencret >10x, kuning(+), lendir(+), ampas(+),lendir(+), darah(-), menyusu
kurang, minum air putih sering, terlihat haus, batuk(+), pilek(+).
O: ku: tss, kes: cm, n: 120x/men, nafas: 30x/men, s: 37,9 C
Kepala: normosefali
Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+
Hidung : sekret +/+, septum deviasi (-)
Telinga : serumen -/-, normotia +/+
Mulut

: mukosa lembab(+)

Pulmo

: I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/P: Massa -/P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-

Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen

: I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)

Ekstremmitas : akral hangat, edema (-),

Anus eksterna: hiperemis
18 Maret 2016
S: mencret(+) 5x semalam, kuning(+), ampas(+), lendir(+), darah(-), demam(+) naik
turun, turun setelah diberi obat turun panas. Batuk(+), pilek(-), nafsu makan(-), nafsu
minum susu dan air(+).
O: ku: tss, kes: cm, n: 116x/men, nafas: 26x/men, s: 39,1 C, BB: 9,1 kg
Kepala: normosefali
Mata

: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+

Hidung : sekret +/+, septum deviasi (-)

Telinga : serumen -/-, normotia +/+
Mulut

: mukosa lembab(+)

Pulmo

: I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/P: Massa -/P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-

Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen

: I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)

P: Timpani (+)
Ekstremmitas : akral hangat, edema (-),
Anus eksterna: hiperemis
19 Maret 2016
S: mencret(+) 3-5x semalam, semakin kental, kuning, lendir(+), darah (-), demam(+)
turun saat diberi obat penurun panas. Batuk(+), pilek(-), BAK lancar.
O: ku: tss, kes: cm, n: 122x/men, nafas: 28x/men, s: 38,0 C, BB: 9,1 kg
Kepala: normosefali
Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+
Hidung : sekret +/+, septum deviasi (-)
Telinga : serumen -/-, normotia +/+
Mulut

: mukosa lembab(+)

Pulmo

: I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/P: Massa -/P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-

Cor

: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen

: I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)

Ekstremmitas : akral hangat, edema (-),

Anus eksterna: hiperemis
ANALISA KASUS
Pada pasien didapatkan gejala seperti berikut:
Anamnesis didapatkan mencret dengan konsistensi encer, ampas, warna kuning,

lendir dan tanpa darah 5-10x dalam sehari sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. 1
Mencret didahului dengan demam yang terus menerus beberapa jam sebelum timbul
mencret. Muntah 1x konsistensi air, batuk dengan dahak yang tidak keluar dan pilek
sekret bening timbul 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nafsu makan pasien menurun,
minum baik. Buang air kecil lancar tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fisik ditemukan didapatkan keadaan umum anak tampak lemah dan
sakit sedang, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 110 kali/menit, frekuensi nafas
28x/menit, suhu 38,6 C. Pada antopometri di dapatkan berat badan 9,1 kg, panjang
badan 64 cm, dengan status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO
BB/U : 0 s/d 2 SD (normal), TB/U: -2 SD (stunted), BB/TB: 1 s/d 2 SD (risk of
overweight). Penampilan wajah terlihat bayi tampak gelisah, rewel, menyusu dan minum
air kuat serta sering dan bibir kering. Pada kepala pasien, ubun-ubun keil teraba cekung.
Kondisi ini sesuai dengan kriteria diagnosa diare akut dengan dehidrasi ringansedang. Diare akut merupakan kondisi buar air besar (BAB) yang encer maupun lunak
yang terjadi lebih dari 3 kali dalam tempoh 24 jam dan berlangsung kurang dari 7 hari.
Konsistensi dari BAB bisa menunjukkan penyebab terjadinya diare tersebut. Contohnya,
jika terlihat BAB seperti air cucian beras, bisa disebabkan oleh kuman V.cholera. Pada
kasus seperti ini, bisa disebabkan oleh kuman enterotoksingenik E.coli maupun virus
seperti Rotavirus. Namun, untuk mengetahui penyebab diare harus dilakukan kultur tinja.
Selain itu, kemungkinan penyebab dari diare pasien karena infeksi lebih tinggi apabila
keluhan mencret didahului dengan demam dan selanjutnya disertai dengan batuk dan
pilek dengan cairan bening.
Saat pemeriksaan fisik, pasien terlihat gelisah, rewel, minum sering dan senantiasa
haus. Kondisi seperti ini, sesuai dengan kriteria ringan-sedang walaupun pada saat
dilakukan pemeriksaan turgor kulit, didapatkan hasil turgor baik dan kembali dengan
cepat.
Tatalaksana yang pertama kali dilakukan adalah memberikan pasien ORS
75ml/kgBB dan diobservasi selama 3 jam jika terdapat perbaikan atau perburukan. Jika
pasien tidak mau minum atau minum ORS sulit, dilanjutkan dengan pemberian cairan
kristaloid seperti Ringer Laktat 70ml/kgBB dan diberikan dalam tempo 5 jam untuk anak
usia <1 tahun dan 2 jam pada anak lebih dari setahun. Diobservasi untuk melihat

perbaikan kondisi pasien. Jika membaik, teruskan dengan terapi cairan maintenance
selama 24 jam. Jika memburuk, bisa diulang lagi dengan jumlah cairan yang sama. Bisa
diberikan terapi simptomatik jika terdapat keluhan yang lain.2
Pada kasus ini berikan 700ml oral rehydration therapy, diobservasi selama 3 jam.
Jika anak tidak mau minum atau setelah 3 jam kondisi pasien memburuk atau tidak ada
perbaikan, lanjutkan dengan pemasangan infus Ringer Laktat. Cairan infus Ringer Laktat
630 ml dalam tempoh 5 jam sebanyak 32 tetes per menit. Diobservasi sehingga cairan
habis, jika membaik, diteruskan dengan terapi maintenance sebanyak 900 ml/hari yaitu
sebanyak 9 tetes per menit. Zinc 20 mg, diberikan selama 10 hari. Lacto B 2x 1 sachet.
Diberikan obat penurun panas parasetamol 90 mg (4x1) dan ceftriaxone 230 mg (2x1).
DAFTAR PUSTAKA
1. Juffrie M, Soenarto S.S.Y, Oswari H, Arief H, Rosalina I, Mulyani N.S. Buku ajar
gastroenterologi-hepatologi. Jilid 1. Jakarta: Badan penerbit IDAI;2010.h.87-133.
2. Bhan M.K, Muhalanabis D, Pierce N.F, Rollins N, Sack D, Santosham M. The
treatment of diarrhoe. Geneva: WHO Press; 2005.p.4-24.