Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Nefrologa

al da

Captulo 17
Principios fsicos:
definiciones y conceptos
Vctor Lorenzo Sellars

1.

INTRODUCCIN

2.

TRASPORTE POR DIFUSIN

3.

TRASPORTE POR CONVECCIN

O ULTRAFILTRACIN

4.

TRANSFERENCIA DE MASAS

5.

ACLARAMIENTO

6.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA

DE LA DILISIS

6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.

Eficacia del dializador

Efecto del flujo sanguneo
Efecto del flujo del lquido de dilisis
Influencia del peso molecular
Efecto de la masa celular de la sangre

7.

RETROFILTRACIN

8.

RECIRCULACIN

9.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIN
La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea de la sangre
que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, as
como de regular el equilibrio cido-base y electroltico. No suple las funciones endocrinas ni metablicas renales.
-355-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Nefrologa al da

Consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido

de dilisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un ltro o
dializador (v. cap. 23).
La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular, pero no protenas o clulas sanguneas, muy
grandes como para atravesar los poros de la membrana.
Los mecanismos fsicos que regulan estas funciones son dos: la difusin o trasporte por conduccin y la ultrafiltracin o trasporte por conveccin (figura 1).

2. TRASPORTE POR DIFUSIN

Consiste en el trasporte pasivo de solutos a travs de la membrana del
dializador y se produce por la diferencia de concentracin entre ambos
compartimentos (figura 1). La cantidad de un soluto que difunde a travs
de la membrana depende de dos factores:

Difusin: Principal mecanismo de trasporte de solutos por gradiente de

concentracin entre compartimentos

Conveccin (ultrafiltracin): Principal mecanismo de trasporte de agua

por gradiente de presiones entre compartimentos
Difusin + Conveccin

Figura 1
Mecanismos de difusin y de conveccin.
-356-

Dilisis

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Principios fsicos: definiciones y conceptos

Coeficiente de transferencia de masas del dializador (KoA): es el producto de la permeabilidad de dializador (Ko) por su supercie (A). Se
mide en mililitros/minuto. Est denido por la resistencia a la difusin de
cada soluto (segn su peso molecular) en los tres compartimentos del
ltro: sanguneo, membrana y dializado. A menor resistencia, mayor
KoA, y es especco de cada dializador. El KoA es un indicador de la
ecacia del dializador, es propio de cada dializador y es suministrado
por el fabricante. Se calcula en funcin del ujo sanguneo (Fs), del ujo
de dilisis (Fd) y del aclaramiento (Kd), de acuerdo con la siguiente frmula: KoA = (Fs Fd)/(Fs Fd) x Ln(1 Kd/Fs)/(1 Kd/Fd).
Gradiente de concentracin: es la diferencia de concentracin de un
soluto entre el compartimento sanguneo y el del dializado. Este gradiente se optimiza si el lquido de dilisis circula slo una vez (paso nico), a contracorriente y paralelo al ujo de la sangre.

3. TRASPORTE POR CONVECCIN

O ULTRAFILTRACIN

Consiste en el paso simultneo a travs de la membrana de dilisis del

solvente (agua plasmtica) acompaado de solutos, bajo el efecto de un
gradiente de presin hidrosttica (figura 1). El ultraltrado es el lquido
extrado de la sangre a travs de la membrana de dilisis por este mecanismo.
Su funcin es eliminar durante la sesin de dilisis el lquido retenido durante el perodo entre dilisis.
El trasporte de solutos por ultraltracin (UF) depende de tres factores:
UF = SC Cs FUF.
SC es el coeciente de cribado (sieving-coefficient) de la membrana
para un soluto deteminado, y corresponde a la relacin entre la concentracin de un soluto en el ultraltrado y en el plasma. Para solutos de
bajo peso molecular (sodio, potasio y urea) es prximo a 1 (esto es,
igual en el ultraltrado y en el plasma). A mayor peso molecular, el SC
disminuye dependiendo de la naturaleza de la membrana (figura 2).
Por ejemplo, para la inulina (peso molecular de 5.200 daltons) el SC
para una membrana de cuprofn es de 0,32, y para una de poliacrilonitrilo es de 0,78.
Cs es la concentracin sangunea del soluto.
FUF es el ujo de ultraltracin, y a su vez FUF = QUF PTM.
QUF es el coeciente de ultraltracin y depende de la permeabilidad
de la membrana y de su supercie. Es una propiedad fsica correspondiente a su capacidad de transferir solvente y se expresa como el
nmero de mililitros de lquido que se ltran, por unidad de tiempo,
-357-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Nefrologa al da

Coeficiente de cribado

Barrera glomerular

0,8
MAP
MBP

0,6
0,4
0,2
0
101

102

103

104

105

Peso molecular (daltons)

Figura 2
Coeficiente de cribaje para las membranas de alta y de baja permeabilidad en
comparacin con el filtrado glomerular normal. MBP: membranas de baja permeabilidad. MAP: membranas de alta permeabilidad.

por cada milmetro de mercurio de gradiente de presin transmembrana.

PTM o presin transmembrana corresponde al gradiente de presin
que existe dentro del dializador entre el compartimento sanguneo y
el dializado. Resulta de la diferencia entre la presin positiva del circuito sanguneo y la negativa, nula o positiva (pero siempre menor
que la sangunea) del dializado ms la presin osmtica sangunea
(sta depende de la presin onctica de las protenas no dializables,
tiende a retener agua en el compartimento sanguneo y su valor medio es de 25-30 mmHg).
Las presiones en los compartimentos de la sangre y del dializador se estiman en general a partir de las presiones medidas en las lneas de salida de
la sangre y del lquido de dilisis. Los actuales monitores de hemodilisis
controlan directamente la cantidad de ultraltrado mediante un circuito volumtrico, lo que permite mejorar la precisin de la ultraltracin y utilizar
con seguridad ltros de alta permeabilidad.
El QUF de los dializadores de mediana-baja permeabilidad vara entre 2 y
8 ml/h/mmHg de PTM, mientras que en los dializadores con membrana de
alta permeabilidad es superior a 20 ml/h/mmHg, por lo que necesitan un
estricto control de ultraltracin.
-358-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Principios fsicos: definiciones y conceptos

4. TRANSFERENCIA DE MASAS
Se dene como la cantidad de un soluto que es transferido desde un compartimento al otro del dializador en un tiempo determinado. En hemodilisis
se transeren solutos urmicos desde la sangre al dializado y tampones en
sentido inverso.
El sentido de la transferencia se determina por las concentraciones respectivas de los solutos (difusin) y por las diferencias de presin entre ambos
compartimentos (ultraltracin).
La transferencia de masas (TM) se puede calcular desde el compartimento
sanguneo o desde el dializado: TM (mg/min) = Fs (Cse Css) = Cd Fd.
Fs es el ujo sanguneo (ml/mn).
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Fd es el ujo del dializado (ml/min).
La TM global (durante toda la sesin de dilisis) puede estimarse directamente del compartimento sanguneo asumiendo, como en el caso de la
urea, que su volumen de distribucin es el agua corporal total: TM global
(mg) = Cs1 (VDU + P) (Cs2 VDU).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
VDU es el volumen de distribucin de la urea, el 58% del peso corporal
o el resultado de aplicar la frmula de Watson:
Hombres: 2,447 (0,09516 edad [aos]) + (0,1074 talla [m]) +
(0,3362 peso [kg]).
Mujeres: 2,097 (0,1069 talla [m]) (0,2466 peso [kg]).
P es la prdida de peso durante la dilsis (ml).

5. ACLARAMIENTO
Se emplea para estimar la ecacia del dializador. Es la TM dividida (es decir,
corregida) por la concentracin sangunea del soluto y se calcula de forma
similar al aclaramiento (K) renal: K renal (ml/min) = Cu Vo/Cs.
Cu es la concentracin del soluto en orina (mg/ml).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Vo es el volumen minuto urinario (ml/min).
El K del dializador (ml/min), medido desde el lquido de dilisis, se calcula
de forma similar, midiendo su concentracin en el dializado y conociendo su
-359-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Nefrologa al da

volumen. Esta tcnica es precisa, pero requiere la recogida completa del lquido de dialisis. Actualmente existen en el mercado monitores que determinan la concentracin de urea online en el lquido de dilisis o que permiten la coleccin en alcuotas del dializado para la determinacin de solutos
y que ahorran la recogida completa del lquido de dilisis. La frmula es la
siguiente: Cd Vd/Cs.
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Vd es el volumen minuto del dializado (ml/min).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Cuando queremos medir el K total durante toda la sesin de dilisis, la Cs se
obtiene de la siguiente forma: Cs = (Cs1 Cs2)/ Ln(Cs1/Cs2).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
La frmula completa ser: K del dializador (ml/min) = Cd Vd / [(Cs1 Cs2)/
Ln(Cs1/Cs2)]
El K del dializador (ml/min), medido desde el compartimento sanguneo, se
calcula por el descenso del soluto tras su paso por el dializador. Se obtiene
multiplicando el ujo sanguneo por el porcentaje de descenso de la concentracin de soluto a su paso por el dializador: K del dializador (ml/min) =
(Cse Css)/Cse Fs
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Fs es el ujo sanguneo (ml/min).
Con esta frmula se obtiene el K por mecanismo difusivo. Debemos aadirle el componente de K por ultraltracin, que se obtiene por la siguiente
frmula: Css/Cse FUF.
FUF es el ujo de ultraltracin (ml/min).
El K total de un dializador ser la suma de los K por difusin y ultraltracin
y se expresa en mililitros/minuto:
[(Cse Css)/Cse Fs] + [Css/Cse FUF]
La ventaja del concepto de K (respecto a la TM) para medir el rendimiento de un
dializador es que es independiente de la concentracin del soluto en sangre.
Tambin partiendo del K se puede medir la TM global durante una sesin de
hemodilisis:
-360-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Principios fsicos: definiciones y conceptos

TM global = K [(Cs1 Cs2)/ Ln (Cs1/Cs2)] Td

Td es el tiempo en dilisis (min).
La dialisancia es similar al K y se aplica cuando el soluto que se va a estudiar est en la entrada del lquido de dilisis. Si un soluto no est en el lquido de dilisis, entonces la dialisancia es igual que el K.

6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA

DE LA DILISIS

Los factores que inuyen en la ecacia de la dilisis son: la ecacia del dializador (KoA), el ujo sanguneo (Fs); el ujo del dializado (Fd), el peso molecular de los solutos y la masa de hemates.

6.1. Eficacia del dializador

Se estima por la constante de transferencia de masas KoA, que determina
la forma y altura de la curva que relaciona el Fs y el K (figura 3). Sus valo-

Dializadores
250
Alta eficacia
KoA = 800

Kurea (ml/min)

200
Baja eficacia
KoA = 400

150

100

50
100

150

200

250

300

350

400

Fs (ml/min)

Figura 3
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K), para dializadores de
alta y baja eficacia. Para Fs superiores a 300 ml/min el rendimiento de los dializadores de baja eficacia es escaso y hay que emplear dializadores de alta eficacia
y gran superficie.
-361-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Nefrologa al da

res son suministrados por el fabricante del dializador y determinados in

vitro.
Para dializadores estndar sus valores son de 300-500, y para dializadores
de alta ecacia pueden ser superiores a 700. Conociendo el KoA, se puede
estimar el K para determinado Fs. Como puede verse en la figura 3, con
dializadores de alta ecacia el incremento de los K que acompaa al incremento del Fs es signicativamente mayor que el que se obtiene con dializadores de menor KoA.
En cuanto a la superficie eficaz (A), a mayor supercie, mayor difusin. Un
factor limitante es el volumen sanguneo extracorpreo. Se deben reducir
los espacios muertos mediante un ptimo diseo de la geometra del dializador. La relacin supercie ecaz/volumen sanguneo es mejor en los dializadores capilares.

6.2. Efecto del flujo sanguneo

Para un dializador de supercie mediana, con un ujo del lquido de dilisis
(Fd) de 500 ml/min, el K de un soluto pequeo como la urea vara segn el
Fs de la manera que se muestra en la tabla 1.
Como se aprecia en la frmula del K (desde el compartimento sanguneo),
ste resulta de multiplicar el Fs por el porcentaje de extraccin del soluto
por parte del ltro. Sin embargo, al aumentar el Fs, el incremento del K es
relativamente menor. Utilizando dializadores estndar, tiene mnimas ventajas en trminos de K aumentar el Fs por encima de 350 ml/min.
Para optimizar los Fs altos hay que utilizar dializadores de alta eciencia,
que son aquellos que tienen un elevado KoA, segn se describa en el apartado 2. Transporte por difusin. As, si para un dializador de eciencia moderada el incremento del ujo de sangre (Fs) de 200 a 400 ml/min implica un
incremento del K del 25%, para un dializador de eciencia elevada este incremento ser del 40%.

Tabla 1
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K) del soluto
Fs (ml/min)

K del soluto (ml/min)

Porcentaje de K respecto al Fs

100

99

99

200

172

86

300

213

71

350

227

65

-362-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Principios fsicos: definiciones y conceptos

6.3. Efecto del flujo del lquido de dilisis

El aumento del K de solutos por difusin tambin depende del Fd. A mayor
Fd, mayor K, aunque habitualmente no es muy importante. Para Fs de entre
200 y 300 ml/min, los Fd ptimos son de unos 500 ml/min. Cuando se usan
dializadores de alta eciencia con Fs mayores de 350-400 ml/min, con el
empleo de Fd de 800 ml/min se consiguen incrementos del K de la urea del
orden del 10%, aunque no aporta ventajas para el K de la 2 microglobulina.

6.4. Influencia del peso molecular

Cuanto menor es el peso molecular, mayor es su velocidad, colisionando ms
frecuentemente con la membrana, lo que facilita su transporte por difusin.
Para molculas de bajo peso molecular (urea: 60 daltons), el paso depender principalmente de la resistencia en la pelcula de sangre (Rs) y el dializado (Rd), y ser funcin, en gran medida, de los Fs y Fd.
Para molculas de mediano peso molecular (500-5000 daltons, p. ej., vitamina B12: 1.355 daltons), el principal factor limitante de la permeabilidad
ser la resistencia de la membrana (Rm), y depender de sus caractersticas
(tamao del poro) y de la duracin de la dilisis, en tanto que el Fs es menos
importante.
Mientras que para solutos de pequeo peso molecular la difusin es mucho
ms importante que la ultraltracin, para solutos de peso molecular elevado la conveccin es el mecanismo ms relevante.

6.5. Efecto de la masa celular de la sangre

Los solutos que se miden para determinar los K estn disueltos en la parte
lquida de la sangre, mientras que en el paquete celular su concentracin vara segn su capacidad de movimiento a travs de las membranas celulares.
Este concepto debe tenerse en cuenta cuando se comparan K de dializadores in vitro e in vivo, as como para conocer el ujo sanguneo efectivo
dializable. Por ejemplo, para un Fs de 300 ml/min, el ujo plasmtico para
un hematocrito del 30% ser de 210 ml/min, y el ujo del paquete hemtico,
de 90 ml/min.
Los solutos como la urea, de rpida movilidad a travs de la membrana del
hemate, estn disueltos en el agua del plasma y de los hemates. Aproximadamente el 93% del plasma y el 80% de los hemates son el espacio de
distribucin para la urea. Si el ujo es de 300 ml/min y el hematocrito del
-363-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Nefrologa al da

30%, el ujo correspondiente al componente acuoso de la sangre de donde

se pueden extraer solutos en solucin ser el siguiente:

As, para el supuesto de un hematocrito del 30%, el ujo sanguneo susceptible

de depuracin dialtica de urea sera el 89% del ujo sanguneo programado.
La frmula del ujo del componente acuoso de la sangre (Fca) queda as:
Fca = Fs (0,80 hematocrito/100 + 0,93) (1 hematocrito /100)
El K total del dializador corregido para el componente acuoso de la sangre
ser el siguiente:
[(Cse Css)/Cse Fs (0,80 hematocrito/100 + 0,93)
(1 hematocrito /100)] + (Css/Cse FUF)
Con esta frmula se corrige el efecto del agua plasmtica y el hematocrito
sobre el K.
El incremento del hematocrito para solutos como la urea con un volumen de
distribucin parecido entre plasma y hemate no supondr un gran problema, pero para otros solutos como el fsforo tiene cierta signicacin. As, si
el hematocrito pasa del 20 al 40% se produce una reduccin en la eliminacin de fsforo de aproximadamente el 13%. La importancia del hematocrito
sobre los K se ha hecho patente desde la introduccin de la eritropoyetina.

7. RETROFILTRACIN
Es la transferencia de soluto y solvente desde el lquido de dilisis a la sangre. Ocurre si en el ltimo tramo del dializador se invierte el gradiente de
presin.
Situaciones en las que aumenta la posibilidad de retroltracin incluyen
aquellas con bajas tasas de ultraltracin junto a incremento del Fs y empleo de membranas de gran supercie y alta permeabilidad.
A la retroltracin se ha atribuido la transferencia de endotoxinas bacterianas (1.000-15.000 daltons) desde el compartimento de dilisis hacia la sangre. Ello se previene aumentando la ultraltracin reinfundiendo (posdilu-364-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Principios fsicos: definiciones y conceptos

cin) soluciones hidroelectrolticas para compensar el exceso de ultraltrado.

Cada dializador requiere un mnimo de ultraltracin para prevenir la retroltracin. Se ha calculado que con tasas de ultraltracin superiores a 600
ml/h se previene la retroltracin cuando se emplean dializadores de alta
permeabilidad y supercie mayor de 1,5 m2. Para compensar las prdidas
por la ultraltracin se reinfunde suero siolgico (por la bomba de hemodialtracin, si es posible).

8. RECIRCULACIN
La recirculacin supone la reentrada en el dializador de una fraccin de la
sangre que acaba de ser dializada, por lo que resta ecacia a la dilisis.
Existen dos tipos de recirculacin: cardiopulmonar y del acceso vascular.
En la recirculacin cardiopulmonar (figura 4), la sangre arterializada de la
fstula arteriovenosa vuelve al corazn sin pasar por el lecho tisular. Como

Circulacin venosa perifrica

Lnea venosa

Circulacin
cardiopulmonar
Filtro
Circulacin tisular

Lnea arterial
Circulacin arterial

Figura 4
Recirculacin cardiopulmonar. La concentracin de los solutos que entran en el
dializador es ligeramente menor que la concentracin de solutos en la sangre
perifrica despus de pasar por los tejidos.
-365-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Nefrologa al da

consecuencia, la sangre arterial que sale del corazn tiene una concentracin de nitrgeno ureico en sangre (BUN) algo menor que la sangre venosa
perifrica.
Esta recirculacin puede suponer una reduccin de la ecacia de la dilisis
del 4-10%. Con objeto de corregir el efecto de la recirculacin cardiopulmonar en los clculos del mtodo cintico de la urea, el BUN poshemodilisis
debe tomarse como mnimo 2 minutos despus de nalizar la sesin.
La recirculacin cardiopulmonar no tiene lugar cuando se dializa a travs de
un catter venoso central.
En la recirculacin del acceso vascular, una fraccin de la sangre que
acaba de dializarse se mezcla a causa de un ujo retrgrado con la sangre
que va a entrar en el ltro. Con este fenmeno la concentracin de solutos
que entra para dializarse disminuye y el aclaramiento efectivo se reduce.
Si la recirculacin es muy importante debido a una anomala del acceso vascular pueden generarse manifestaciones clnicas urmicas por subdilisis.
El mtodo clsico para medir la recirculacin implica la medicin de los
niveles de urea o creatinina en tres puntos al mismo tiempo: en la lnea arterial preltro, en la lnea venosa posltro y en una vena perifrica. Se aplica la
siguiente frmula: R(%) = (Cp Ca)/(Cp Cv).

p es la concentracin del soluto (urea o creatinina) en una vena perifrica.

a es la concentracin del soluto en la lnea arterial.

v es la concentracin del soluto en la lnea venosa.

Con este mtodo se incluye la recirculacin cardiopulmonar. El lugar ptimo
para obtener una muestra de sangre perifrica no artefactada por la recirculacin cardiopulmonar sera la sangre arterial. Cuando se utiliza la vena perifrica, la recirculacin del acceso vascular puede estar sobreestimada en
un 4-10%.
Utilizando la tcnica del enlentecimiento del ujo sanguneo (Fs de 50 ml/
min, durante 2 min), la recirculacin no debera ser mayor del 10-15%. En
caso contrario, debe plantearse la revisin de los puntos de puncin y de la
propia fstula arteriovenosa.
El medidor de recirculacin estima la recirculacin total induciendo cambios trmicos por termodilucin en el lquido de dilisis y midiendo las variaciones de temperatura en las lneas arterial y venosa, a la vez que controla
la temperatura corporal del paciente.
-366-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est

Principios fsicos: definiciones y conceptos

9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

a ed. Boston: Little Brown; 2007. p. 25-58.

removal of solutes in chronic renal failure compared to normal health.

p. 156-88.

Dis 2000;35(1):105-11.

nephrology. Philadelphia: BC Decker; 1991. p. 740.

oA and dialyzer
urea clearance. Semin Dial 1998;11:195-6.

function by dialysis. 4th ed. Dordrecht: Kluwer; 1996. p. 34-102.

-367-

Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 25/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de est