ASKEP KLIEN DENGAN STROKE

BY : ERLIN IFADAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN STROKE

PENGERTIAN
STROKEadalah penyebab kematian kedua di dunia dengan
angka lebih dari 5.1 juta. Angka kematian pada pria dan
wanita relatif sama, tetapi angka kematian di negaranegara miskin dan sedang berkembang jauh lebih besar
dari pada angka kematian stroke di negara-negara maju.
Tahun 2020, angka kematian karena stroke diperkirakan
akan mencapai 7.6 juta orang.
Stroke(bahasa inggris :stroke) adalah suatu kondisi yang
terjadi ketika pasokandarahke suatu bagianotaktiba-tiba
terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah
menyebabkan serangkaian reaksibiokimia, yang dapat
merusakkan atau mematikansel-sel saraf di otak. Kematian
jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang
dikendalikan oleh jaringan itu. Stroke adalah
penyebabkematian yang ketiga diAmerika Serikatdan
banyak negara industri diEropa(Jauch, 2005).

 Menurut WHO (1997) stroke adalah adanya

tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi
penyebab yang tiba-tiba defisit neurologis
karena insufisiensi suplai darah ke suatu
bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder
terhadap arterosklerosis, terhadap embolisme
berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau
terhadap perdarahan akibat ruptur arteri
(aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).

PATOFISIOLOGI
1.Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan
aliran darah otak oleh thrombus atau embolus.
Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah,
sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke
area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia
akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli
disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju
arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya
blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia
yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi
gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat
disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh
darah oleh emboli.

2.Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan
darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intracranial yang seharusnya
konstan. Adanya perubahan komponen
intracranial yang tidak dapat dikompensasi
tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang
bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu,
darah yang mengalir ke substansi otak atau
ruang subarachnoid dapat menyebabkan
edema, spasme pembuluh darah otak dan
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan
aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga
terjadi nekrosis jaringan otak.

ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menyebabkan stroke antara lain:
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah
yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam
setelah thrombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan

thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat
terjadi melalui mekanisme berikut:
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan
berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi
thrombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, dan
kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
- Dinding arteri menjadi lemah, terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan
viskositas/hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis (radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan
pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli
tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat

Rheumatik Heart Desease (RHD).
b. Miokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan
berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan
kecil dan sewaktu-waktu kosong sama
sekali dengan mengeluarkan embolusembolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non
bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau
intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam
jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh
darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran
dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan

Penyebab perdarahan otak yang paling

lazim
terjadi:
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose
dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan
persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi
yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

FAKTOR FAKTOR RESIKO STROKE

1. Hipertensi: faktor resiko utama
2. Penyakit kardiovaskuler, emboli serebral
berasal dari jantung: gagal jantung, penyakit
jantung kongestif
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hemolitik meningkatkan resiko
infark serebral
5. Diabetes: dikaitkan dengan aterogenesise
terakseberasi
6. Kontrasepsi oral (khusus dengan disertai
hypertensi, merokok dan kadar estrogen tinggi)
7. Merokok, menyalahgunakan obat (khusus
kokain)
konsumsi alkohol.

KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan
gejala kliniknya, yaitu:
a. Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin
perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau
saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis
serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan
neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja.
Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih
terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi
yang timbul sudah menetap atau permanen.
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat
diawali oleh serangan TIA berulang.

TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang muncul sangat
tergantung pada daerah dan luasnya daerah
otak yang terkena.
1. Pengaruh terhadap status mental :
Tidak sadar: 30% 40%
Konfuse: 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis
interna akan menimbulkan:
Hemiplegia kontralateral yang disertai
hemianesthesia (30%-80%)
Afasia bila mengenai hemisfer dominant
(35%-50%)
Apraksia bila mengenai hemisfer non
dominant(30%)

3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan

gejala:
Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral
terutama tungkai (30%-80%)
Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia
tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah arteri serebri posterior
Nyeri spontan pada kepala
Afasia bila mengenai hemisfer dominant (3550%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital
di batang otak
Hemiplegia alternans atau tetraplegia
Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot
mata

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang

terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi
kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke
sisi yang berlawanan
2. stroke hemisfer kiri
Mengalami hemiparese kanan
Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
Kelainan bidang pandang sebelah kanan
Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadangkadang masuk ventrikel, atau menyebar ke
permukaan otak.
b. MRI untuk menunjukkan area yang mengalami
infark,hemoragik.
c. Angiografi serebral: Membantu menentukan
penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
d. Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan
keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke.

Gambar CT-Scan menunjukkan area di sebelah kiri lebih gelap

yang menandakan adanya kematian jaringan di otak

Gambar A menunjukan area keputihan yang merupakan

perdarahan

2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal: Menunjukan adanya
tekanan normal dan cairan tidak
mengandung darah atau jernih.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke
akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap: untuk
mencari kelainan pada darah itu sendiri.

PENATALAKSANAAN STROKE

1.

2.
3.
4.

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktorfaktor kritis sebagai berikut:
Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu
lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,
termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan
hipertensi.
Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan
memakai kateter.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus
dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi
tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

PENGOBATAN KONSERVATIF
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral
(ADS) secara percobaan, tetapi maknanya
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2. Dapat diberikan histamin, aminophilin,

asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin
digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.

PENGOBATAN PEMBEDAHAN
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran
darah
serebral:
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali
arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan
tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke
akut.
4. Ligasi arteri karotis komunis di leher
khususnya pada aneurisma.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi
tentang status kesehatan klien yang menyeluruh
mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual,
kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi,
kemampuan fungsi dan gaya hidup klien (Marilynn
E. Doenges et al, 1998).
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia
tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Sakit kepala hebat pada saat bangun pagi atau
pada saat istirahat disertai mual muntah,
kesadaran menurun,otot terasa melemah atau
kaku.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi ataupun diabetes melitus.

6. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat
mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran
klien dan keluarga.
7. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan
alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase
akut.

c. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine
dan pada pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
d. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran
untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot

f. Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami
gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun
pada muka dan ekstremitas yang sakit.
Pada pola kognitif biasanya terjadi
penurunan memori dan proses berpikir.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran
karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.

i.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual
akibat dari beberapa pengobatan stroke,
seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin.
j. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk
memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah
karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Kesadaran: umumnya mengelami penurunan
kesadaran
b. Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu
sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
c. Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyu
nadi bervariasi.
2. Pemeriksaan integumen
a. Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit
kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke non hemoragik harus
bed rest 2-3 minggu
b. Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

3. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala: bentuk normocephalik
b. Muka: umumnya tidak simetris yaitu miring ke
salah
satu sisi
c. Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
4. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi wheezing ataupun suara nafas
tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan
refleks batuk dan menelan.
5. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed
rest
yang lama, dan kadang terdapat kembung.
6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

7. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
8. Pemeriksaan neurologi:
a. Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII
dan XII central.
b. Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi
kelumpuhan/kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.
c. Pemeriksaan sensorikDapat terjadi
hemihipestesi.
d. Pemeriksaan reflek

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN:

1. Meningkatkan perfusi serebri dan
oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi
dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses
mekanisme koping dan mengintegrasikan
perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses
penyakit, prognosis, pengobatan dan
kebutuhan rehabilitasi.

TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN:

1. Meningkatnya fungsi serebral dan
menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik
oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan
mampu merencanakan keadaan
setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit
dan prognosis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d.
penumpukan sputum (karena kelemahan,
hilangnya refleks batuk)
Tujuan :
Pasien mampu mempertahankan jalan
nafas yang paten.
Kriteria hasil :
a.Bunyi nafas vesikuler
b.RR normal
c.Tidak ada tanda-tanda sianosisdan
pucat
d.Tidak ada sputum

INTERVENSI KEPERAWATAN
1.Auskultasi bunyi nafas
2.Ukur tanda-tanda vital
3.Berikan posisi semi fowler sesuai dengan
kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah
keperawatan lain)
4.Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA
jika kesadaran menurun
5.Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi
dada dan latihan nafas dalam
6.Kolaborasi:
Pemberian oksigen
Laboratorium: Analisa gas darah, darah
lengkap dll
Pemberian obat sesuai kebutuhan

2. Penurunan perfusi serebral b.d. adanya

perdarahan, edema atau oklusi pembuluh
darah serebral
Tujuan :
Perfusi serebral membaik
Kriteria hasil :
a.Tingkat kesadaran membaik (GCS
meningkat)
b.fungsi kognitif, memori dan motorik
membaik
c.TIK normal
d.Tanda-tanda vital stabil
e.Tidak ada tanda perburukan neurologis

INTERVENSI KEPERAWATAN
1.Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi
serebral : GCS, memori, bahasa respon pupil dll
2.Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi
pasien)
3.Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam
4.Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis
atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat
5.Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan
dsb
6.Pertahankan ligkungan yang nyaman
7.Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular
8.Kolaborasi:
Beri ogsigen sesuai indikasi
Laboratorium: AGD, gula darah dll
Penberian terapi sesuai advis
CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring

3. Gangguan mobilitas fisik b.d.

kerusakan
neuromuskuler, kelemahan,
hemiparese
Tujuan :
Pasien mendemonstrasikan
mobilisasi aktif
Kriteria hasil :
a.tidak ada kontraktur atau foot drop
b.kontraksi otot membaik
c.mobilisasi bertahap

INTERVENSI KEPERAWATAN
1.Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
2.Pantau kekuatan otot
3.Rubah posisi tiap 2 jan
4.Pasang trochanter roll pada daerah yang
lemah
5.Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai
kemampuan dan jika TTV stabil
6.Libatkan keluarga dalam memobilisasi
klien
7.Kolaborasi:
fisioterapi

HANKS 4 UR ATTENTIO