Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

ANEXO N 02
DECLARACION JURADA SOBRE INCOMPATIBILIDADES
Yo, _________________________________________________________________, identificado (a) con DNI
N _______________ y con domicilio en ____________________________________________, DECLARO
BAJO JURAMENTO lo siguiente:

I.

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y por razn de matrimonio (padre, hermano, hijo, to, sobrino, primo, nieto,
suegro, cuado) con funcionarios y/o personal de confianza de la Direccin Regional
Agraria Huancavelica, que tengan la facultad de designar, nombrar o contratar personal o
tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin de personal, no
encontrndome incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento.
EN CASO DE TENER
HUANCAVELICA

PARIENTES

EN

LA

DIRECCIN

REGIONAL

AGRARIA

Declaro que en la Direccin Regional Agraria Huancavelica labora(n) la(s) siguiente(s)

persona(s) con la(s) cual(es) mantengo vnculo de consanguinidad, afinidad, de
matrimonio o unin de hecho, tal como lo indico a continuacin, en concordancia con lo
establecido en el artculo 4-A del Reglamento de la Ley N 26771:

Apellidos

Nombres

Relacin

Dependencia de la
Direccin Regional
Agraria
Huancavelica en la
que trabaja

II.

No encontrarme inhabilitado administrativamente o judicialmente para contratar con el

estado, ni para ser postor o contratista, ni encontrarme en el Registro Nacional de
Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD.
III. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM a
que hace referencia la Ley N 28970 y su Reglamento.
IV. No percibir otra remuneracin o ingreso del Estado.
V. No registrar antecedentes penales ni policiales, a efectos de postular en el presente
proceso,

.., de .. de 2015

__________________________

Av. Augusto B Legua N 171

Barrio de Yananaco Huancavelica
Telfono: (67) 452864

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Nombres y apellidos:

DNI N

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