PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Haidar Dwi Pratiwi

: 112311101012
: Melati
: 12 Oktober 2015

I. Identitas Klien
Nama
: Tn. A
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Tumpangsari Jember

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tgl Pengkajian
Sumber Informasi

: 95923
: Satpam SD
: Kawin
: 12 Oktober 2015
: 12 Oktober 2015
: Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Meningoensefalitis
2. Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang:
Minggu, 11 Oktober 2015 pagi pasien mengeluh pusing, kemudian pasien
mengalami penurunan kesadaran saat bangun tidur tanggal 11 Oktober
2015. Keluarga mengatakan pasien bicara pelo, kemudian pasien dibawa
oleh keluarga ke IGD RSD Soebandi keesokan harinya (Senin, 12 Oktober
2015) dengan diagnosa stroke infark. Pasien kemudian dibawa ke ruang
melati untuk mendapatkan perawatan. Di ruang rawat inap melati, pasien
ditempatkan di ruang isolasi.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan 2 tahun yang lalu pasien pernah menderita batuk
yang cukup
lama dan dinyatakan telah sembuh total. Keluarga
mengatakan pasien seringkali mengalami sariawan.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien memiliki alergi makanan yaitu udang, kepiting, dan ikan laut
lainnya. Apabila pasien mengkonsumsi jenis makanan tersebut, pasien
akan merasakan gatal-gatal pada kulitnya.

c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan tidak mengetahui pasien sudah di imunisasi atau
belum. Tidak ada bekas imunisasi BCG pada lengan pasien.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien memiliki kebiasaan merokok sehari satu pak, pasien tidak pernah
berolahraga, pasien bekerja sebagai satpam SD di pagi hingga siang hari
dan mengojek pada malam hari, pasien seringkali tidur larut setelah
pulang dari mengojek.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan jika sakit, pasien mengkonsumsi obat-obatan yang
dijual di warung atau toko obat seperti apabila sakit kepala atau panas,
pasien membeli obat paramex di warung.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM, hipertensi, ataupun
meningitis
Genogram:

Pasien

Keterangan:
= Laki-laki
= Meninggal

= Perempuan
= Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan sehat adalah keadaan dimana seseorang dapat
melakukan kegiatan sehari-hari tanpa adanya gangguan seperti sakit. Persepsi
keluarga tentang sakit yaitu keadaan dimana tubuh mengalami gangguan seperti
sakit pada tubuhnya. Saat sakit, pasien biasanya membeli obat-obatan di
warung, dan apabila tidak dapat diatasi dengan obat-obatan warung, pasien
berobat ke Puskesmas. Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengikuti
kegiatan olahraga.
Interpretasi :
Pasien belum menerapkan upaya preventif untuk meningkatkan status
kesehatannya seperti berolahraga rutin tiap minggu

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
TB : 159 cm
BB : 60 kg
IMT = 60/1,592
IMT = 23,7
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= < 18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight = >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal
Pemenuhan kalori tubuh
BBI (Berat Badan Ideal) = TB-100 = 159-100=59 kg
Kalori Harian BB Aktual = BB saat ini x level aktivitas fisik
= 60 x 34 = 2040 kal
Kalori Harian BBI = BBI x level aktivitas fisik
= 59 x 34 = 2006 kal
Pemenuhan Kalori = Kal Harian BB Aktual-Kal Harian BBI
= 2040-2006= 34 kal
Interpretasi :
Kebutuhan kalori tubuh klien lebih dari kebutuhan tubuh 34 kal.
-

Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 13 Oktober 2015
SGOT 16 u/L
SGPT 19 u/L
Glukosa Sewaktu 130 mg/dl
Albumin 4,1 gr/dl
Interpretasi :
SGOT pasien dalam batas normal (normal 10-35 u/L)
SGPT pasien dalam batas normal (normal 9-43 u/L)
Glukosa Sewaktu pasien dalam batas normal (normal <200 mg/dl)
Albumin pasien dalam batas normal (normal 3,4-4,8)
Pasien tidak memiliki gangguan pada faal hati dan glukosa darah

Clinical Sign :
Kulit dan bibir kering bersisik, rambut tidak rontok dan berwarna hitam,,
sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada edema
Interpretasi :
Pada hari pengkajian (13 oktober 2015) pasien tidak mengalami masalah
pada nutrisi secara klinis, namun beresiko mengalami kekurangan nutrisi
karena pasien kehilangan kesadaran sehingga intake nutrisi tidak dapat
dilakukan secara mandiri.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Diet susu via NGT 3x250cc
Infus RL 20 tpm (1500 cc/hari)
Interpretasi :
Tidak ada masalah pada diet pasien karena pasien dibantu dengan NGT dan
pemenuhan cairannya dengan dibantu infus

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Karakter
- BJ
- Alat Bantu
- Kemandirian
- Lain

:: 800cc/11 jam
: kuning kecoklatan seperti teh
: khas urin
::: DC
: dibantu
:-

BAB
Pasien belum BAB sejak masuk rumah sakit (12 Oktober 2015)
Interpretasi :
Balance cairan per shift malam (11 jam):
Input:
Susu via NGT 300 cc
Infus RL 20 tpm = 660 cc
Manitol 100cc
Piracetam 15 cc
Citicolin 2 cc
Ceftriaxon 10 cc
Kutoin 2 cc
Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh dengan
rumus du bois. Diketahui BB pasien 60 kg dengan TB 159 cm
ditemukan hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,65 m 2
WM = 350xLPTxjam shift/24jam

WM = 350x1,65x11/24
WM = 264,7 cc = 265 cc
Total input = 300+660+100+15+2+10+2+265= 1345 cc
Output
Urin 800cc
IWL (Insensible Water Loss) = 2xWM = 2x265 =530cc
Total output = 800+530=1330 cc
Balance cairan = input output
= 1345-1330 cc
= 15 cc
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu bekerja sebagai satpam SD
pada hari senin-sabtu pada pukul 07.00-14.00 WIB. Setelah pulang bekerja,
pasien tidur siang selama kurang lebih 1 jam, setelah itu pasien mengojek dari
pukul 16.00 sampai pukul 11.00-12.00 WIB tiap harinya. Pada hari minggu saat
libur, pasien biasanya diminta tolong untuk menjadi sopir. Pasien tidak pernah
berolahraga dan mengikuti kegiatan untuk meningkatkan kebugaran tubuh.
Setelah sakit, keluarga mengatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitas
apapun karena pasien tidak dapat bergerak saat kehilangan kesadaran sehingga
Activity Daily Living (ADL) pasien dibantu total.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

0
V
V
V
V
V
V

Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu

petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Keluarga mengatakan pasien tampak sesak, pasien bernapas spontan, tampak
menggunakan otot-otot bantu pernapasan, pasien tampak terpasang
oropharingeal tube
Fungsi kardiovaskuler :
Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan, tidak
ada wheezing, kadang-kadang stridor, tekanan darah = 130/80, nadi 80x/menit
Terapi oksigen :
Pasien terpasang masker rebreathing dengan aliran oksigen 4 lpm

Interpretasi :
Meskipun pasien dapat bernapas spontan, tetapi kebutuhan oksigenasi pasien
dibantu dengan pemberian oksigen dan pemasangan oropharingeal tube

untuk mematenkan jalan napas.

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 01.00 05.00 (4 jam)
dan tidur siang pukul 15.00-16.00 (1 jam)
Gangguan tidur : Pasien sering mengalami susah untuk memulai tidur sehingga
seringkali tidur pada pukul 02.00 atau 03.00.
Keadaan bangun tidur : Pasien sering merasakan pusing saat bangun tidur
Lain-lain : Interpretasi :

Setelah sakit, pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga durasi

tidur tidak dapat dikaji

6.

Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan mengingat dengan
baik.
Saat sakit, pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga fungsi kognitif dan
memorinya tidak dapat dikaji.
Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima
inderanya, pasien dapat melihat dengan jelas, mendengar, mencium bau-bauan,
merasakan sakit pada kulit, dan dapat merasakan bermacam-macam rasa
makanan.
Saat sakit, pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga fungsi indra
pasien tidak dapat dikaji, namun keadaan indra masih dapat dikaji dengan hasil
Mata : tidak terdapat ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
3mm/3mm, reflek cahaya positif
Hidung: terpasang NGT dan masker rebreathing 4 lpm, simetris, kotor
Telinga: tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris, kotor
Pengecap: Peraba : Interpretasi :
Walaupun pola kognitif dan perseptual pasien tidak dapat dikaji, namun pasien
beresiko mengalami penurunan kognitif, memori, dan fungsi indra karena pada
pasien meningitis dapat terjadi peningkatan TIK yang dapat menurunkan aliran
darah ke otak sehingga dapat menyebabkan kerusakan pada neuron-neuron
otak.

7.

Pola persepsi diri

Gambaran diri : Tidak terkaji
Identitas diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah bagi ketiga orang
anaknya.

Harga diri : Tidak terkaji

Ideal Diri : Tidak terkaji
Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai kepala
keluarga dari seorang istri dan 3 orang anak yang bekerja untuk menafkahi
keluarganya
Interpretasi :
Pola persepsi pasien tidak semuanya dapat terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran, tetapi saat ini pasien mengalami gangguan pada peran
dirinya sebagai kepala keluarga karena harus bedrest di rumah sakit.
8.

Pola seksualitas & reproduksi

Pasien sudah menikah dengan seorang istri dan memiliki 3 orang anak
Interpretasi :

Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien

9.

Pola peran & hubungan

Sebelum sakit, pasien adalah seorang kepala rumah tangga yang mencari
nafkah untuk menghidupi kebutuhan keluarga. Hubungan pasien dengan
anggota keluarga harmonis dan tidak terjadi konflik dalam keluarga.
Saat sakit, peran pasien sebagai pencari nafkah terganggu sedangkan istri
pasien menemani pasien di rumah sakit. Hubungan keluarga saat sakit
harmonis, pasien tampak dijenguk oleh beberapa anggota keluarga dan
tetangganya.
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan peran saat sakit karena tidak ada yang
menggantikan pasien untuk mencari nafkah guna memenuhi kebutuhan
keluarganya.

10. Pola manajemen koping-stres

Sebelum sakit, pasien biasanya bercerita kepada istrinya saat memiliki masalah.
Menurut keluarga, pasien cukup terbuka dan pasien sering berdiskusi dengan
istrinya untuk memutuskan sesuatu. Berdasarkan keterangan keluarga, pasien
tidak pernah berjalan-jalan untuk menghilangkan stresnya, pasien hanya
bercerita tentang masalahnya kepada istri.
Interpretasi :
Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien terbuka kepada
anggota keluarga saat memiliki masalah. Tidak ada gangguan pada pola
manajemen dan koping stres
11. Sistem nilai & keyakinan
Sebelum sakit, pasien tidak pernah pergi ke tempat pengobatan alternatif jika
sakit. Pasien dan keluarga juga tidak meyakini adanya pantangan tertentu yang
diyakini selama sakit seperti tidak boleh makan telur, daging ayam atau yang
lain.
Saat sakit, keluarga pasrah kepada Allah SWT. Tentang kesembuhan pasien.
Keluarga selalu mendoakan agar pasien segera sadar dan kesehatannya
membaik.

Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemah
GCS : E1-V1-M1
Tanda vital:
- Tekanan Darah
- Nadi
- RR
- Suhu

:
:
:
:

130/60 mm/Hg
80x/mnt
20x/mnt
36,6OC

Interpretasi :
Pasien dalam keadaan koma
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: Kepala bulat, simetris, rambut hitam, tidak rontok. persebaran
rambut merata, rambut bersih, wajah simetris, tidak tampak benjolan
abnormal dan pembengkakan pada wajah.
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kepala dan wajah
2. Mata
Inspeksi: pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya posistif, sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (-), bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, bersih, warna sama dengan kulit lainnya
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi: tulang hidung simetris, lubang hidung kotor, terdapat selang NGT
dan terpasang masker rebreathing 4lpm, tidak terdapat luka/lesi
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal
5. Mulut
Inspeksi: tampak terpasang oropharingeal tube dan masker rebreathing
4lpm
6. Leher
Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna
sama seperti sekitarnya
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, tampak menggunakan otot-otot bantu pernapasan,
RR 20x/menit, tidak tampak jejas, tidak tampak batuk
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : suara paru sonor

Auskultasi : bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing,

kadang-kadang stridor
Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
tekanan darah = 130/80 mmHg
8. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal
Palpasi: tidak teraba benjolan/massa
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi: timpani
9. Urogenital
Inspeksi: terpasang selang kateter, warna urin kuning kecoklatan seperti teh
Palpasi : tidak teraba keras pada vesika urinaria
10. Ekstremitas
Inspeksi : tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tidak tampak
benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat
Kekuatan otot
1

11. Kulit dan kuku

Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku tangan
dan kaki tampak panjang dan kotor, tidak tampak lesi sekitar kuku
12. Keadaan lokal
GCS E1V1M1
Keadaan umum: lemah
13. Pemeriksaan Neurologis
a. N. I (Olfaktori)
: tidak terkaji
b. N. II (Optikus)
: tidak terkaji
c. N. III (Okulomotoris)
: isokor, reflek cahaya (+)
d. N. IV (Trochlearis)
: tidak terkaji
e. N.V (Trigeminus)
: tidak terkaji
f. N. VI (Abdusen)
: tidak terkaji
g. N. VII (Fasialis)
: tidak terkaji
h. N. VIII (Verstibulocochlearis)
: tidak terkaji
i. N. IX (Glosofaringeus)
: tidak terkaji
j. N. X (Vagus)
: tidak terkaji
k. N. XI (Asesoris)
: tidak terkaji
l. N. XII (Hipoglosus)
: tidak terkaji

V. Terapi
Nama
Dagang
Infus RL 20
tpm

Citicolin
2x250 mg

Golongan

Indikasi

Kontraindikasi

Cairan kristaloid

Kehilangan cairan tubuh,

dehidrasi hipotonis dan
isotonis.

Keadaan
hiperhidrasi,
hiperlaktatemia,
hipernatremia,
hiperkloremia,
hipokalemia tanpa
pemberian kalium
bersama-sama serta
pada keadaan
insufisiensi hati yang
berat.

Neuroprotektif

Hipersensitivitas
terhadap citicoline.

Keadaan akut
Kehilangan kesadaran
akibat trauma
serebral atau

Dosis dan Cara

pemberian
Disesuaikan dengan
kebutuhan cairan,
umumnya 30-40
mL/kgBB/hari pada
dewasa.

Keadaan akut
Biasanya 250-500
mg, 1-2 kali sehari
secara drip IV atau

Mekanisme Kerja
Larutan kristaloid
menembus membran
kapiler dari kompartemen
intravaskuler ke
kompartemen interstisial,
kemudian didistribusikan
ke semua kompartemen
ekstra vaskuler. Hanya
25% dari jumlah
pemberian awal yang tetap
berada intravaskuler,
sehingga penggunaannya
membutuhkan volume 3-4
kali dari volume plasma
yang hilang. Bersifat
isotonik, maka efektif
dalam mengisi sejumlah
cairan kedalam pembuluh
darah dengan segera dan
efektif untuk pasien yang
membutuhkan cairan
segera.
Farmakodinamik :
Merupakan prekursor
fosfatidilkolin,yaitu suatu
zat gizi penting untuk

Nama
Dagang

Golongan

Indikasi

kecelakaan lalu lintas

dan operasi otak
Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik
atau saraf akibat
apopleksia, trauma
kepala dan operasi
otak
Memperbaiki sirkulasi
darah otak sehingga
termasuk stroke
iskemik.

Kontraindikasi

Dosis dan Cara

pemberian
bolus IV.
Keadaan kronik
Biasanya 100-300
mg, 1-2 kali sehari
secara IV atau IM.
Gangguan
serebrovaskular
dapat diberikan IV
atau IM sampai
1000 mg.
Pemberian IV
harus selambat
mungkin.

Mekanisme Kerja
integritas dan fluiditas
membran sel
Otak. Senyawa ini juga
dapat berubah menjadi
asetilkolin, suatu
neurotransmiter penting
untuk komunikasi antar sel
sehat serta untuk
menyimpan memori dan
mengeluarkannya.
Citicoline juga
meningkatkan aliran darah
dan oksigen otak.
Farmakokinetik :
Absorbsi seluruhnya per
oral, dan bioavailabilitas
per oral kurang lebih sama
dengan intravena.
Distribusi secara luas ke
seluruh tubuh,
melewatisawar darah otak
dan mencapai sistem saraf
pusat (SSP), masuk ke
dalam membran dan fraksi
fosfolipid microsomal.

Nama
Dagang
Injeksi
piracetam
3x3 gr

Golongan
Neurotropik
atau neurotonik
dan nootropik

Indikasi
Pengobatan infark
serebral

Kontraindikasi

Metylpredni
solon 3x125
mg

Kortikosteroid

Penyakit neurologik:

Meningitis
tuberkulosa
(pengobatan

Hipersensitif
terhadap
piracetam.
Gangguan ginjal
berat (bersihan
kreatinin < 20
ml/menit)

Infeksi jamur
sistemik dan
hipersensitivitas
terhadap bahan

Dosis dan Cara

pemberian
Dosis umum: 1
gram 3 x 1 sehari
IV atau IM

Mekanisme Kerja
Farmakodinamik :
Memperbaiki aliran darah
otak dan metabolisme
glukosa tanpa
mempengaruhi daerah
yang normal,
mempermudah
kemampuan verbal &
fungsi ingatan,
meningkatkan fungsi
kognitif dan kewaspadaan.

Intramuskular dan
intravena, dapat
juga diberikan
bersama infus.
Larutan injeksi
piracetam stabil
dalam infus di atas Farmakokinetik :
kurang dari 24 jam. Absorpsi cepat dan
sempurna. Distribusi
merata, dapat melewati
sawar darah otak dan
plasenta. Lebih
terkonsentrasi pada:
korteks serebri, serebelum
dan ganglia basalis.
Eliminasi di ginjal. Ekskresi
melalui urin (utuh).
Dewasa
Anti-inflamasi (steroidal)
Secara intramuskular
Glukokortikoid
atau intravena, 10-40
menurunkan atau
mg (base), diulangi
mencegah respon jaringan
sesuai keperluan.
terhadap proses inflamasi,

Nama
Dagang

Golongan

Indikasi

tambahan),
diindikasikan untuk
pemberian bersama
dengan kemoterapi
anti tuberkulosa pada
pasien dengan blok
subarakhnoid
Sklerosis ganda,
diindikasikan untuk
pengobatan penyakit
eksaserbasi akut.

Kontraindikasi

Ceftriaxon
2x2gr

Antibiotik

Infeksi yang disebabkan

oleh bakteri yang sensitif
terhadap ceftriaxon

Dosis dan Cara

pemberian

obat
Bayi prematur.
Pemberian
jangka lama pada
penderita ulkus
duodenum dan
peptikum,
osteoporosis
berat
Penderita dengan
riwayat penyakit
jiwa, herpes
Pasien yang
sedang
diimunisasi.

Hipersensitivitas
terhadap antibiotik
kelas sefalosforin

Mekanisme Kerja
karena itu menurunkan
gejala inflamasi tanpa
dipengaruhi penyebabnya.
Glukokortikoid
menghambat akumulasi sel
inflamasi, termasuk
makrofag dan leukosit
pada lokasi inflamasi.
Metilprednisolon juga
menghambat fagositosis,
pelepasan enzim lisosomal,
sintesis dan atau pelepasan
beberapa mediator kimia
inflamasi.

Dewasa dan anak

diatas 12 tahun
1-2 gram per hari.
Pada keadaan parah,
dosis dapat
ditingkatkan menjadi 4
gram per hari

Efek bakterisida
ceftriaxone dihasilkan
akibat penghambatan
sintesis dinding kuman.
Ceftriaxone mempunyai
stabilitas yang tinggi
terhadap beta-laktanase,
baik terhadap penisilinase
maupun sefalosporinase
yang dihasilkan oleh

Nama
Dagang
Manitol
6x100cc

Golongan

Diuretik
osmotik

Indikasi

Profilaksis gagal ginjal

akut
Suatu keadaan yang
dapat timbul akibat
operasi jantung
Luka traumatik berat,
dan menderita ikterus
berat
Menurunkan tekanan
serebrospinal dan
tekanan intraokuler
Pengelolaan terhadap
reaksi hemolitik
transfusi.

Kontraindikasi

Payah jantung
Penyakit ginjal
dengan anuria
Kongesti atau
udem paru yang
berat
Dehidrasi hebat
Perdarahan intra
kranial, kecuali
bila akan
dilakukan
kraniotomi
Hipersensitivitas
terhadap manitol.

Dosis dan Cara

pemberian
Untuk menurunkan
tekanan Intrakranial,
dosis Manitol 0.25 1
gram/kgBB diberikan
bolus intra vena atau
dosis tersebut
diberikan selama lebih
dari 10 15 menit.

Mekanisme Kerja
kuman gram-negatif, grampositif
Menurunkan viskositas
darah dengan mengurangi
haematokrit untuk
mengurangi tahanan pada
pembuluh darah otak dan
meningkatkan aliran darah
ke otak, yang diikuti
dengan cepat vasokontriksi
dari pembuluh darah
arteriola dan menurunkan
volume darah otak.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No

Jenis pemeriksaan

Hematologi
1
Hemoglobin
2
LED (Laju Endap Darah)
3
Leukosit
4
Hematokrit
5
Trombosit
Faal Hati
6
SGOT
7
SGPT
8
Albumin
Gula Darah
9
Glukosa sewaktu
Faal Ginjal
10
Kreatinin serum
11
BUN
12
Urea

Nilai normal
(rujukan)
Satuan
nilai

Hasil
(hari/tanggal)

12 Oktober 2015

14-18
0-15
4,5-11,0
41-53
150-450

g/dL
mm/jam
/ul
%
109/L

13,5
79/91
26,1
40,9
329

10-35
9-43
3,4-4,8

u/L
u/L
g/dL

16
19
4,1

<200

mg/dL

130

0,6-1,3
21
46

mg/dL
mg/dL
mg/dL

1,0
6-20
26-43

Jember, 12 Oktober 2015

Pengambil Data,

(HAIDAR DWI PRATIWI)

NIM 112311101012

ANALISA DATA
NO

DATA PENUNJANG

DS:

Keluarga mengatakan
pasien mengalami
penurunan kesadaran
saat bangun tidur tanggal
11 Oktober 2015

DO:

DS:

Keluarga mengatakan
pasien mengalami
penurunan kesadaran
Keluarga mengatakan
pasien tampak sesak

DO:

Keadaan umum lemah

GCS E1V1M1
Tekanan darah 130/80,
mmHg
Nadi 80x/menit

Keadaan umum lemah

GCS E1V1M1
Pasien tampak bernapas
menggunakan otot-otot
bantu pernapasan

DO:

Hb 13,5 g/dl (normal

14-18 g/dl)
Leukosit 26,1/ul
(normal 4,5-11/ul)

ETIOLOGI

MASALAH

jumlah CSS dan edema Ketidakefektifan

serebri
perfusi jaringan

otak
TIK

aliran darah ke otak

Iskemia jaringan serebral

Hipoksia jaringan serebral

Infark serebral

Penurunan perfusi
jaringan otak

Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
tingkat kesadaran

Depresi syaraf
kardiovaskuler dan
pernapasan

refleks batuk

Penumpukan sekret di
jalan napas

Ketidakefektifan pola
nafas
Mikroorganisme masuk
meningen

Terbawa aliran darah

Masuk ke aliran vena bilik

jantung

Ketidakefektifan
pola nafas

Resiko infeksi

NO

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

Diedarkan ke seluruh
tubuh

Bakteri menyebar ke
organ lain

Resiko infeksi
4

DS:

Keluarga mengatakan
pasien mengalami
penurunan kesadaran
Keluarga mengatakan
pasien tidak dapat
melakukan aktivitas
apapun karena pasien
tidak dapat bergerak

DO:

DS:

DO:

Keadaan umum lemah

GCS E1V1M1
Pasien tampak bedrest

Keluarga mengatakan
pasien mengalami
penurunan kesadaran
Keluarga mengatakan
pasien tidak dapat
melakukan aktivitas
apapun karena pasien
tidak dapat bergerak
Keadaan umum lemah
GCS E1V1M1
Pasien tampak bedrest
Pasien tampak
menggunakan dower

aliran darah ke otak

Hambatan

mobilitas fisik
Iskemia jaringan serebral

Hipoksia jaringan serebral

Infark serebral

Kerusakan
neuromuskular dan saraf
motorik

Tidak dapat bergerak

Bed rest

ADL tergantung total

Hambatan mobilitas fisik

aliran darah ke otak
Defisit perawatan

diri : total
Iskemia jaringan serebral

Hipoksia jaringan serebral

Infark serebral

Kerusakan
neuromuskular dan saraf
motorik

Tidak dapat bergerak

Bed rest

NO

DATA PENUNJANG
chateter dan NGT

DS:

Keluarga mengatakan
pasien mengalami
penurunan kesadaran

DO:

DS:

Keadaan umum lemah

GCS E1V1M1
Pasien tampak bedrest
Keluarga mengatakan
pasien mengalami
penurunan kesadaran
Keluarga mengatakan
pasien tidak dapat
melakukan aktivitas
apapun karena pasien
tidak dapat bergerak

DO:

Keadaan umum lemah

GCS E1V1M1
Pasien tampak bedrest

ETIOLOGI

MASALAH

ADL tergantung total

termasuk perawatan diri

Defisit perawatan diri

Hipoksia jaringan serebral Resiko cedera

Infark serebral

Penurunan tingkat
kesadaran

Resiko cedera
tingkat kesadaran

Kelemahan fisik

Bed rest

ADL tergantung total

termasuk berpindah di
tempat tidur

Resiko dekubitus

Resiko kerusakan
integritas kulit

Resiko kerusakan
integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No
1

Diagnosa

Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak berhubungan
dengan peningkatan TIK
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan depresi
saraf pernapasan
Resiko infeksi berhubungan
dengan pertahanan sekunder
tidak adekuat: penurunan Hb
dan proses penyakit
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan Kerusakan
neuromuskular dan saraf
motorik
Defisit perawatan diri : total
berhubungan dengan Kerusakan
neuromuskular dan saraf
motorik
Resiko cedera berhubungan
dengan penurunan tingkat
kesadaran
Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan tirah
baring lama

Tanggal
perumusan
12 Oktober 2015

12 Oktober 2015

12 Oktober 2015

12 Oktober 2015

12 Oktober 2015

12 Oktober 2015

12 Oktober 2015

Tanggal
pencapaian

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
berhubungan
dengan
peningkatan TIK

Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan depresi
saraf pernapasan

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 7x24
jam, perfusi jaringan otak
kembali
efektif
dengan
kriteria hasil
Perbaikan
tingkat
kesadaran
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
(Tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi
80-100xmenit, RR 1620x/menit, suhu 36,537,5 OC

INTERVENSI

RASIONAL

1. Periksa
status
neurologis
pasien
2. Ukur intake dan output pasien
3. Ukur tanda-tanda vital pasien
meliputi tekanan darah, nadi,
suhu, dan respiration rate
4. Lakukan pemeriksaan leukosit
5. Posisikan kepala lebih tinggi
15-30 derajat
6. Atur lingkungan yang dapat
menstimulasi peningkatan TIK
7. Kolaborasi obat penurun TIK

1. Perubahan
status
neurologi
menandakan adanya perubahan
TIK dan penting untuk rencana
intervensi
2. Mencegah terjadinya kehilangan
cairan
3. Deteksi dini penurunan perfusi
jaringan otak
4. Hipertermi dapat meningkatkan
resiko dehidrasi
5. Meningkatkan venous drainage dan
menurunkan
tekanan
darah
sistemik
6. Kebisingan, suhu, dan pencahayaan
dapat mempengaruhi TIK
7. Menurunkan tekanan darah

Setelah dilakukan asuhan 1. Posisikan pasien semi fowler

1. Meningkatkan ekspansi paru
keperawatan selama 3x24 2. Ukur tanda-tanda vital pasien 2. Deteksi dini adanya penurunan
jam, pola napas kembali
meliputi tekanan darah, nadi,
atau kenaikan respiration rate
efektif dengan kriteria hasil
suhu, dan respiration rate
3. Menentukan adanya kelainan suara
Tanda-tanda vital
3. Auskultasi suara, kedalaman,
nafas pada bagian paru-paru
dalam batas normal

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
pertahanan
sekunder tidak
adekuat:
penurunan Hb
dan proses
penyakit

(Tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi
80-100xmenit, RR 1620x/menit, suhu 36,537,5 OC
Tidak ada penggunaan
otot-otot bantu
pernapasan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
jam, infeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil
Suhu dalam batas
normal (36,5-37,5 OC)
Leukosit dalam batas
normal (4,5-11/ul)

dan irama pernapasan

4. Pertahankan kepatenan jalan
napas
5. Kolaborasi pemberian bantuan
oksigen

4. Mencegah adanya obstruksi jalan

napas yang dapat mengganggu
pernapasan pasien
5. Bantuan
oksigen
untuk
menurunkan sesak pasien

1. Pertahankan teknik aseptik

2. Batasi pengunjung
3. Lakukan pengukuran suhu
tubuh pasien
4. Pertahankan teknik isolasi
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik

1. Mengontrol penyebaran infeksi ke

organ-organ lainnya
2. Pencegahan penyebaran infeksi dan
mengurangi stimulus yang dapat
meningkatkan TIK
3. Peningkatkan suhu tubuh
menandakan adanya peningkatan
metabolisme tubuh akibat infeksi
mikroorganisme
4. Mengurangi stimulus yang dapat
meningkatkan TIK dan pencegahan
penularan penyakit
5. Mengobati infeksi akibat
mikroorganisme

DIAGNOSA:
WAKTU

12/10/15
Pukul
20.00

12/10/15

CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI
1. Memeriksa status neurologis pasien
menggunakan GCS dengan hasil GCS
E1V1M1
2. Mengukur intake dan output pasien
dengan menggunakan rumus balance
cairan dengan hasil Balance cairan=
input output = 1325-1330 cc = -5 cc
3. Mengukur tanda-tanda vital pasien
dengan hasil tekanan darah 130/60
mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,6OC,
dan respiration rate 20x/menit
4. Melakukan pemeriksaan leukosit
dengan pemeriksaan darah lengkap
dengan hasil hitung leukosit Leukosit
26,1/ul (normal 4,5-11/ul)
5. Memposisikan kepala lebih tinggi 15
derajat
6. Mengatur lingkungan yang dapat
menstimulasi
peningkatan
TIK
dengan membatasi pengunjung yang
ingin menjenguk pasien
7. Melakukan kolaborasi obat penurun
TIK dengan pemberian manitol
6x100cc
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
dengan hasil tekanan darah 130/60
mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,6OC,
dan respiration rate 20x/menit
2. Melakukan auskultasi suara dengan
hasil suara nafas vesikuler pada
kedua lapang paru
3. Mempertahankan kepatenan jalan
napas dengan penggunaan
oropharingeal tube
4. Melakukan kolaborasi pemberian
bantuan oksigen 4 lpm menggunakan
masker rebreathing

PARAF

EVALUASI
13/10/15
Pukul 05.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
tidak sadar
Keadaan umum
lemah
TTV tekanan darah
160/100 mmHg,
nadi 100x/menit,
suhu 37,7OC, dan
respiration rate
26x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

13/10/15
Pukul 05.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tampak sesak
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
sesak
Pasien tampang
menggunakan otototot bantu
pernapasan
Pasien tampak
terpasang masker
rebreathing dengan
aliran oksigen 4 lpm
TTV tekanan darah
160/100 mmHg,

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI
nadi 100x/menit,
suhu 37,7OC, dan
respiration rate
26x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
pola pernapasan
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi

12/10/15

1. Mempertahankan teknik aseptik

dengan mencuci tangan sebelum dan
sesudah pemberian tindakan kepada
pasien
2. Membatasi pengunjung
3. Melakukan pengukuran suhu tubuh
pasien dengan hasil suhu 36,6OC
4. Menempatkan pasien dalam ruang
isolasi
5. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ceftriaxon 2x2 gram

13/10/15
Pukul 05.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Suhu tubuh 37,7 OC
A: Masalah
keperawatan resiko
infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

13/10/15
Pukul
20.00

1. Memeriksa status neurologis pasien

menggunakan GCS dengan hasil GCS
E1V1M1
2. Mengukur intake dan output pasien
dengan menggunakan rumus balance
cairan dengan hasil Balance cairan=
input output = 1325-1030 cc = 295
cc
3. Mengukur tanda-tanda vital pasien
dengan hasil tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 108x/menit, suhu
37,1OC,
dan
respiration
rate
44x/menit
4. Memposisikan kepala lebih tinggi 15
derajat
5. Mengatur lingkungan yang dapat
menstimulasi
peningkatan
TIK
dengan membatasi pengunjung yang
ingin menjenguk pasien

14/10/15
Pukul 05.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
tidak sadar
Keadaan umum
lemah
TTV tekanan darah
130/100 mmHg,
nadi 100x/menit,
suhu 37,2OC, dan
respiration rate
24x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak belum teratasi
P: Lanjutkan

WAKTU

IMPLEMENTASI
6. Melakukan kolaborasi obat penurun
TIK dengan pemberian manitol
6x100cc

PARAF

EVALUASI
intervensi

13/10/15

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

dengan hasil tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 108x/menit, suhu
37,1OC, dan respiration rate
44x/menit
2. Melakukan auskultasi suara dengan
hasil suara nafas vesikuler pada
kedua lapang paru
3. Melakukan kolaborasi pemberian
bantuan oksigen 4 lpm menggunakan
masker rebreathing

14/10/15
Pukul 05.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tampak sesak
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
sesak
Pasien tampang
menggunakan otototot bantu
pernapasan
Pasien tampak
terpasang masker
rebreathing dengan
aliran oksigen 4 lpm
TTV tekanan darah
130/100 mmHg,
nadi 100x/menit,
suhu 37,2OC, dan
respiration rate
24x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
pola pernapasan
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi

13/10/15

1. Mempertahankan teknik aseptik

dengan mencuci tangan sebelum dan
sesudah pemberian tindakan kepada
pasien
2. Membatasi pengunjung
3. Melakukan pengukuran suhu tubuh
pasien dengan hasil suhu 37,1OC
4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ceftriaxon 2x2 gram

14/10/15
Pukul 05.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Suhu tubuh 37,2 OC
A: Masalah
keperawatan resiko
infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

WAKTU

14/10/15
Pukul
16.00

14/10/15

IMPLEMENTASI
1. Memeriksa status neurologis pasien
menggunakan GCS dengan hasil GCS
E1V1M4
2. Mengukur intake dan output pasien
dengan menggunakan rumus balance
cairan dengan hasil Balance cairan=
input output = 1325-1330 cc = -5 cc
3. Mengukur tanda-tanda vital pasien
dengan hasil tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 144x/menit, suhu
37,1OC,
dan
respiration
rate
40x/menit
4. Memposisikan kepala lebih tinggi 15
derajat
5. Mengatur lingkungan yang dapat
menstimulasi
peningkatan
TIK
dengan membatasi pengunjung yang
ingin menjenguk pasien
6. Melakukan kolaborasi obat penurun
TIK dengan pemberian manitol
6x100cc
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
dengan hasil tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 108x/menit, suhu 37,1
C, dan respiration rate 44x/menit
2. Melakukan auskultasi suara dengan
hasil suara nafas vesikuler pada
kedua lapang paru
3. Melakukan kolaborasi pemberian
bantuan oksigen 4 lpm menggunakan
masker rebreathing

PARAF

EVALUASI
15/10/15
Pukul 14.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
tidak sadar
Keadaan umum
lemah
TTV tekanan darah
180/100 mmHg,
nadi 80x/menit,
suhu 36,7 C, dan
respiration rate
32x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
15/10/15
Pukul 14.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tampak sesak
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
sesak
Pasien tampang
menggunakan otototot bantu
pernapasan
Pasien tampak
terpasang masker
rebreathing dengan
aliran oksigen 4 lpm
TTV tekanan darah
180/100 mmHg,
nadi 80x/menit,
suhu 36,7 C, dan
respiration rate
32x/menit
24x/menit

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
pola pernapasan
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi

14/10/15

1. Mempertahankan teknik aseptik

dengan mencuci tangan sebelum dan
sesudah pemberian tindakan kepada
pasien
2. Membatasi pengunjung
3. Melakukan pengukuran suhu tubuh
pasien dengan hasil suhu 37,1 C
4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ceftriaxon 2x2 gram

15/10/15
Pukul 16.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Suhu tubuh 36,7 C
A: Masalah
keperawatan resiko
infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

15/10/15
Pukul
12.00

1. Memeriksa status neurologis pasien

menggunakan GCS dengan hasil GCS
E1V1M1
2. Mengukur tanda-tanda vital pasien
dengan hasil tekanan darah 100/80
mmHg, nadi 144x/menit, suhu 39 C,
dan respiration rate 63x/menit
3. Mengatur lingkungan yang dapat
menstimulasi
peningkatan
TIK
dengan membatasi pengunjung yang
ingin menjenguk pasien
4. Melakukan kolaborasi obat penurun
TIK dengan pemberian manitol
6x100cc

15/10/15

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

dengan hasil tekanan darah 100/80
mmHg, nadi 144x/menit, suhu 39 C,

16/10/15
Pukul 15.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
tidak sadar
Keadaan umum
lemah
TTV tekanan darah
100/80 mmHg, nadi
80x/menit, suhu
38,2 C, dan
respiration rate
60x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
16/10/15
Pukul 15.00
S: Keluarga

WAKTU

IMPLEMENTASI
dan respiration rate 63x/menit
4. Melakukan auskultasi suara dengan
hasil suara nafas vesikuler pada
kedua lapang paru
5. Melakukan kolaborasi pemberian
bantuan oksigen 4 lpm menggunakan
masker rebreathing

15/10/15

1. Mempertahankan teknik aseptik

dengan mencuci tangan sebelum dan
sesudah pemberian tindakan kepada
pasien
2. Membatasi pengunjung
3. Melakukan pengukuran suhu tubuh
pasien dengan hasil suhu 39 C
4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ceftriaxon 2x2 gram

16/10/15
Pukul
12.00

1. Memeriksa status neurologis pasien

menggunakan GCS dengan hasil GCS
E1V1M1
2. Mengukur tanda-tanda vital pasien
dengan hasil tekanan darah 90/70
mmHg, nadi 124x/menit, suhu 37,5

PARAF

EVALUASI
mengatakan pasien
masih tampak sesak
O: GCS E1V1M1
Pasien tampak
sesak
Pasien tampang
menggunakan otototot bantu
pernapasan
Pasien tampak
terpasang masker
rebreathing dengan
aliran oksigen 4 lpm
TTV tekanan darah
100/80 mmHg, nadi
80x/menit, suhu
38,2 C, dan
respiration rate
60x/menit
A: Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
pola pernapasan
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
16/10/15
Pukul 15.00
S: Keluarga
mengatakan pasien
masih tidak sadar
O: GCS E1V1M1
Suhu tubuh 38,2 C
A: Masalah
keperawatan resiko
infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

WAKTU

IMPLEMENTASI
C, dan respiration rate 26x/menit
3. Mengatur lingkungan yang dapat
menstimulasi
peningkatan
TIK
dengan membatasi pengunjung yang
ingin menjenguk pasien

16/10/15

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

dengan hasil tekanan darah 90/70
mmHg, nadi 124x/menit, suhu 37,5
C, dan respiration rate 26x/menit
2. Melakukan auskultasi suara dengan
hasil suara nafas vesikuler pada
kedua lapang paru
3. Melakukan kolaborasi pemberian
bantuan oksigen 4 lpm menggunakan
masker rebreathing

16/10/15

1. Mempertahankan teknik aseptik

dengan mencuci tangan sebelum dan
sesudah pemberian tindakan kepada
pasien
2. Membatasi pengunjung
3. Melakukan pengukuran suhu tubuh
pasien dengan hasil suhu 37,5 C
4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ceftriaxon 2x2 gram

PARAF

EVALUASI