Anexo N 3

FORMATO DE SOLICITUD
Nombre de Procedimiento
AUTORIZACIN PARA INICIO/REINICIO DE ACTIVIDADES DE
EXPLOTACIN EN CONCESIONES MINERAS METLICAS (INCLUYE
APROBACIN DE PLAN DE MINADO) Y MODIFICACIONES

Cdigo / Item
AM01

Dependencia a la que dirige la solicitud :

Nro. Comprobante

Fecha de pago

DIRECCIN GENERAL DE MINERA

Identificacin del expediente al que deba anexarse el escrito, de ser el caso

Nro. de Folios

Solicitante :
Nombre o Razn Social * :

R.U.C. :

SOCIEDAD MINERA DE RESPONSABILIDAD LIMITADA EL

ROSARIO DE BELEN
Nro. DNI / LE / CE / Pasaporte N :

20481021821

Inscripcin en SUNARP
Nro. de Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral:

ZONA REGISTRAL No V SEDE TRUJILLO, OFICINA REGISTRAL LA

LIBERTAD. No PARTIDA 11015135
Representante Legal:

DNI / LE / CE / Pasaporte:

YURI ALFREDO MORILLO HARO

19032256

Inscripcin en SUNARP
Nro. de Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral:

ZONA REGISTRAL No V SEDE TRUJILLO, OFICINA REGISTRAL LA LIBERTAD. No PARTIDA 11015135,

ASIENTO 0011
Domicilio Legal (para efectos de notificacin):

Distrito

Av. Del Parque Sur No 406

San Isidro

Departamento

Correo Electrnico

Provincia

Telfono

Lima

Lima
Fax

2230937

* El Nombre o Razn social, Nro, de RUC y direccin del solicitante debern consignarse en forma obligatoria
Motivo de la Solicitud (Objeto y Fundamento):
AUTORIZACION PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES DE EXPLOTACIN (Aprobacin del Plan de Minado)
PROYECTO MINERO PATIBAL DE SMRL EL ROSARIO DE BELEN.

Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos de hecho y derecho que correspondan

Relacin de Documentos y anexos que se acompaan (si falta espacio, usar hojas adicionales):
I. REQUISITOS GENERALES

II. EXPLOTACIN EN MINERA SUBTERRNEA.

a. Solicitud de acuerdo a formato.

A. Plano general de ubicacin de todas las instalaciones

superficiales del proyecto.

b. Aprobacin del documento ambiental

B. Diseo de Tajos

c. Declaracin Jurada respecto a ubicacin del proyecto en

relacin a zonas urbana o de expansin urbana.
d. Acreditacin de propiedad de derechos superficiales.

C. Estudio geomecnico en detalle de tajos y botaderos.

D. Diseo de botaderos.
E. Diseo detallado de polvorn.
F. Medidas de seguridad e higiene minera.
G. Establecimiento de lmite de explotacin
H. Cronograma de ejecucin de actividades

Lugar y Fecha: ________________________

Firma o huella digital del
interesado o representante

Firma y sello del Abogado

(si el procedimiento lo requiere)