Está en la página 1de 12

DRE-GRE

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Direccin del IEST
(Sede principal Av. Jr. Calle)
Direccin del IEST
(Local a donde corresponde el registro de matrcula)
Nmero de Cdigo modular

1
2
3
4

Nmero de documento de identidad

APELLIDOS Y NOMBRES
(En orden alfabtico)

SEXO
(F/M)

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Nmero De documento de
identidad

APELLIDOS Y NOMBRES
(En orden alfabtico)

SEXO
(F/M)

36
37
38
39
40

..
Director General
Sello, firma, post firma

NOTA: La inscripcin de los estudiantes se har en orden alfabtico, cuidando de anotar: 1 Apellido paterno, 2 Apellido materno y 3 Nombres del matriculado, tal como fig
(*) Para el caso de los planes de estudios por asignatura deben registrar la denominacin de la asignatura .

REGISTRO DE MATRCULA
EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICA
PERIODO LECTIVO: 2016 - I (POR EJM)
Datos del Instituto de Educacin Superior Tecnolgico
Nombre del IEST
Mencin
(si fuera el caso)

Carrera
Nivel Formativo

Tipo

Periodo Acadmico

Resolucin de Autorizacin N

Turno

Seccin/aula

Fecha
Tipo
Resolucin de Revalidacin N

Tipo de Gestin

Pblico

Fecha

Privado
UNIDADES DIDCTICAS (*)

EDAD

PERSONA CON
DISCAPACIDAD

SI/NO

10

UNIDADES DIDCTICAS (*)

EDAD

PERSONA CON
DISCAPACIDAD

SI/NO

10

mo figura en su documento de identidad.

Lugar y Fecha

...
Secretario Acadmico

Sello, firma, post fir

ANEXO 3A

S (*)

OBSERVACIONES

11

12

AS (*)

OBSERVACIONES

11

12

Lugar y Fecha ..

......

cretario Acadmico
Sello, firma, post firma