ANEXO 3G

No................

LOGO DE LA
INSTITUCIN
EDUCATIVA

Instituto de Educacin Superior Tecnolgico P....................

FOTO

............................................................. .............................................
Resolucin de Autorizacin N:................................ del.............................

Resolucin de Revalidacin N: .......................... del.............................

CERTIFICADO MODULAR
Otorgado a :........................................................................................................................................................................
Por haber aprobado satisfactoriamente el Mdulo Formativo.....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Correspondiente a la Carrera:........................................................................................................................................................................................................
Con una duracin de....................................... crditos.

Lugar y fecha: .........................................................................................................

................................................
DIRECTOR GENERAL
(Sello, firma, post firma)

.................................................
SECRETARIO ACADMICO
(Sello, firma, post firma)

Unidad de Competencia:

EMPRESAS O INSTITUCIONES DONDE HA REALIZADO EXPERIENCIAS FORMATIVAS EN

SITUACIONES REALES DE TRABAJO
RAZN SOCIAL

DIRECCIN

Nmero de
RUC y/o
telfono

TOTAL

Cdigo Registro IEST

N ______

N de
Horas