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FICHA PREINSCRIPCIN

V Campo de trabajo: Acercamiento a la discapacidad: Ocio y Deporte Adaptado


Nombre:

Apellidos:

Fecha Nacimiento:

Direccin:

Edad:
Cdigo Postal:
Telfono 1:
Telfono 2:

Email:

Formacin/Estudios:

Aficiones/Intereses

Tienes alguna relacin con el mbito de la discapacidad? Si es as, descrbela


brevemente.

Problemas de Salud (Fsicos, psicollgicos, alergias, enfermedades, etc)

Explica brevemente los motivos de participar en esta actividad

DATOS MDICOS
ENCUESTA DE SALUD
1.- DISCAPACIDAD PRINCIPAL
2.-ENFERMEDADES:
1
2
3
3.- ALERGIAS (Medicamentos, alimentos,
etc.)
4.- TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
VIA
1
2
3
4
5
6
7
8
5.- CUIDADOS DE ENFERMERA QUE PRECISA:

PAUTA y DOSIS

6.- DIETA
Normal

Diabtico

no
7.OXGENO
8.- MOVILIDAD:
Independiente

Sin sal

Diabtico y sin sal

Tritura
da

Otra

Si, Tiempo y modo de administracin

Silla anclada

Tumbado/Camilla

Movilidad Reducida, 2 Personas o Silla para Desplazarse

Dependiente de Silla para desplazarse

M.R., Una Persona para Desplazarse

ESCALA DE VALORACIN
Comer:

Totalmente independiente

Necesita ayuda cortar /comer

Dependiente
Lavarse: Totalmente independiente
Vestirse

: Totalmente independiente

Necesita ayuda para lavarse

Dependiente

Necesita ayuda para vestirse

Dependiente
Usar el WC: Totalmente independiente Necesita ayuda, y se limpia solo

Dependiente
Usa Paales: Si No En caso afirmativo talla?: .
Portador Sonda Urinaria: Si No
.

En

caso

afirmativo

nmero?:

Tiene Escaras:

Si No En caso afirmativo donde?:

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OTRAS CONSIDERACIONES
Sabe nadar?Si No