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PRESIDENCIA

DEL CONSEJO DE MINISTROS


INSTITUTO NACIONAL DE
ESTADISTICA E INFORMATICA

ENCUESTA
DEMOGRAFICA
Y DE SALUD
FAMILIAR
(ENDES - 2014)

REPBLICA DEL PER


INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA E INFORMTICA

ENCUESTA DEMOGRFICA Y DE SALUD FAMILIAR


ENDES - 2014
CUESTIONARIO INDIVIDUAL - MUJERES DE 15 A 49 AOS
CONGLOMERADO

VIVIENDA

HOGAR

CONSENTIMIENTO
Seora (Seorita), mi nombre es_____________________ y estoy trabajando para el Instituto Nacional de Estadstica e
Informtica, institucin que por especial encargo del Ministerio de Salud est realizando un estudio sobre la salud de las
mujeres y los nios menores de seis aos, a nivel nacional y en cada uno de los departamentos del pas, con el objeto
de evaluar y orientar la futura implementacin de los programas de salud materno infantil, orientados a elevar las condiciones de la poblacin en el pas.
Con tal motivo, me gustara hacerle algunas preguntas sobre su salud y la salud de sus hijos. La informacin que nos
brinde es estrictamente confidencial y permanecer en absoluta reserva.
En este momento, Usted desea preguntarme algo acerca de esta investigacin o estudio? Puedo iniciar la entrevista
ahora?
FIRMA DE LA ENTREVISTADORA:
SI, ACEPTA:

FECHA:
SI, EN OTRO MOMENTO:

NO, NO ACEPTA LA ENTREVISTA: 3

NOMBRE Y NMERO DE ORDEN DE LA ENTREVISTADA


EN EL CUESTIONARIO DE HOGAR :
SI

MUJER SELECCIONADA PARA SECCIN DE VIOLENCIA DOMSTICA

NO

VISITAS DE LA ENTREVISTADORA
1a.

2a.

3a.

4a.

5a.

VISITA FINAL
FECHA:

FECHA

DA.......................................
MES.....................................
AO.......................

NOMBRE DE LA
ENTREVISTADORA

EQUIPO NMERO
ENTREVISTADORA
IDENTIFICACIN

RESULTADO***

RESULTADO FINAL...........................................

PRXIMA VISITA: FECHA


HORA

NMERO
TOTAL DE VISITAS

***CDIGOS DE RESULTADO:
1 COMPLETA

4 RECHAZADA

2 AUSENTE

5 INCOMPLETA

3 APLAZADA

6 DISCAPACITADO

NOMBRE Y FECHA
DE SUPERVISION
NOMBRE Y FECHA
DE REVISION

SUPERVISORA LOCAL

7 OTRA

TOTAL NIOS < 5 AOS


(ESPECIFIQUE)

SUPERVISORA NACIONAL

TOTAL NIOS SIN CARNET

DIGITADOR (A)

TABLA DE CONVERSION EDAD-FECHA DE NACIMIENTO PARA ENCUESTAS EN EL 2014


(Cuando se informa tanto sobre la fecha de nacimiento como sobre la edad)

Ao de Nacimiento
Edad Actual

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

>
>
>
>
>
>
>
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>
>
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>
>
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>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

No ha
Ha cumplido
cumplido
aos en
aos en
2014
2014
No Sabe
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984

--2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985

Ao de Nacimiento
Edad Actual

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>

No ha
Ha cumplido
cumplido
aos en
aos en
2014
2014
No Sabe
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954

1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955

SECCIN 1. ANTECEDENTES DE LA ENTREVISTADA


PREG.

101

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

HORA.....................................................................................................................

ANOTE LA HORA DE INICIO

MINUTOS....................................................................................................................

102

Primero me gustara hacerle algunas preguntas acerca de Ud. y


de su hogar. Antes de que Ud. cumpliera los 12 aos Dnde
vivi la mayor parte del tiempo: En una ciudad, en un pueblo o
en el campo?

CAPITAL DEL DEPARTAMENTO............................................................

CIUDAD...................................................................................................

PUEBLO...................................................................................................

CAMPO....................................................................................................

EXTRANJERO.........................................................................................

SI ES CIUDAD, SONDEE: Era la capital del departamento?

103

Cunto tiempo tiene usted viviendo contnuamente en (NOMBRE


DEL ACTUAL LUGAR DE RESIDENCIA)?

AOS..............................................................................................
SIEMPRE................................................................................................. 95
VISITANTE............................................................................................... 96

104

Antes de que Ud. viniera a vivir aqu, Viva en una ciudad, en un


pueblo, o en el campo?
SI ES CIUDAD, SONDEE: Era la capital del departamento?

105

En qu mes y ao naci Ud.?

CAPITAL DEL DEPARTAMENTO............................................................

CIUDAD ..................................................................................................

PUEBLO ..................................................................................................

CAMPO....................................................................................................

EXTRANJERO.........................................................................................

5
105

MES..........................................................................................
NO SABE EL MES..........................................................................

98

1 9

AO.............................................................................

9998

NO SABE EL AO..........................................................................

106

Cuntos aos cumplidos tiene?

105

EDAD EN AOS CUMPLIDOS................................................

COMPARE 105 Y 106 Y CORRIJA SI SON INCONSISTENTES

107

108

110

Alguna vez asisti a la escuela?

SI..............................................................................................................

NO............................................................................................................

CIRCULE
NIVEL

Cul fue el ao o grado de estudios ms alto que aprob?


- CIRCULE "0" SI NINGUNO

INICIAL / PRE-ESCOLAR.....................................

- SI RESPONDE CICLO CONVIERTA A AOS

PRIMARIA.............................................................

- PARA "6" 0 MAS AOS DE ESTUDIO, ANOTE "6"

SECUNDARIA.......................................................

SUPERIOR NO UNIVERSITARIO........................

SUPERIOR UNIVERSITARIO..............................

POSTGRADO.......................................................

ANOTE
AO GRADO

VERIFIQUE 106:
24 AOS
O MENOS

111

114

Actualmente est asistiendo a la escuela, colegio, instituto


superior o universidad?

25 AOS
O MS

113

SI..............................................................................................................

NO............................................................................................................

113

PREG.
112

PREGUNTAS Y FILTROS

Cul fue la principal razn por la que Ud. dej de estudiar?

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

QUED EMBARAZADA........................................................................... 01
SE CAS / SE UNI................................................................................ 02
TENA QUE CUIDAR LOS NIOS MAS PEQUEOS............................. 03
TENA QUE AYUDAR EN LA CHACRA O NEGOCIO FAMILIAR ..............................
04
FALTA DE DINERO................................................................................. 05
ENFERMEDAD........................................................................................ 06
NECESITABA TRABAJAR PARA GANAR DINERO................................ 07
SE GRADU/SUFICIENTE ESTUDIO..................................................... 08
NO APROB EXAMEN DE INGRESO.................................................... 09
NO QUISO ESTUDIAR............................................................................ 10
ESCUELA MUY LEJOS / NO HABA ESCUELA...................................... 11
NO HABA MAESTROS EN LA ESCUELA.............................................. 12
ESTUDIA EN ACADEMIA PREUNIVERSITARIA/
CARRERA CORTA............................................................................ 13
OTRA: _____________________________________________________ 96
(ESPECIFIQUE)
NO SABE.......................................................................................................98

113

114

VERIFIQUE 108:

PRIMARIA
O MENOS

Ahora me gustara que Ud. lea en voz alta alguna de de estas


frases:
MUESTRE LA TARJETA A LA ENTREVISTADA
SI ENTREVISTADA NO PUEDE LEER TODA LA FRASE PREGUNTE:

Puede Ud. leer parte de alguna de estas frases?

114A

Alguna vez usted ha participado en un programa de alfabetizacin o en algn otro programa que le enseara a leer y
escribir (Sin incluir la escuela primaria)?

114 B

VERIFIQUE 114:

SECUNDARIA
O SUPERIOR
NO PUEDE LEER....................................................................................
PUEDE LEER SOLO PARTE DE LA FRASE...........................................
PUEDE LEER LA FRASE........................................................................
NO HAY TARJETA EN EL IDIOMA REQUERIDO...................................

115
1
2
3
4

ESPECIFIQUE EL IDIOMA
CIEGA/PROBLEMAS VISUALES............................................................. 5
SI...................................................................................................................................
1
NO.................................................................................................................................
2

CIRCUL
CDIGO 2, 3 4

CIRCUL
CDIGO 1 5

116

115

Lee Ud. un peridico o revista casi todos los das, al menos


una vez a la semana, de vez en cuando o nunca?

CASI TODOS LOS DAS..........................................................................


UNA VEZ POR SEMANA.........................................................................
DE VEZ EN CUANDO..............................................................................
NUNCA....................................................................................................

1
2
3
4

116

Usted escucha radio casi todos los das, al menos una vez a la
semana, de vez en cuando o nunca?

CASI TODOS LOS DAS..........................................................................


UNA VEZ POR SEMANA.........................................................................
DE VEZ EN CUANDO..............................................................................
NUNCA....................................................................................................

1
2
3
4

117

Usted ve televisin casi todos los das, al menos una vez a la


semana, de vez en cuando o nunca?

CASI TODOS LOS DAS..........................................................................


UNA VEZ POR SEMANA.........................................................................
DE VEZ EN CUANDO..............................................................................
NUNCA....................................................................................................

1
2
3
4

119

Cul es el idioma o lengua materna que aprendi en su niez?

CASTELLANO .........................................................................................
QUECHUA...............................................................................................
AYMARA..................................................................................................
OTRA LENGUA ABORIGEN ...................................................................
IDIOMA EXTRANJERO ..........................................................................

1
2
3
4
5

119A

Cul es el idioma o lengua materna de su madre?

CASTELLANO .........................................................................................
QUECHUA ..............................................................................................
AYMARA .................................................................................................
OTRA LENGUA ABORIGEN ...................................................................
IDIOMA EXTRANJERO ..........................................................................
NO SABE.................................................................................................

1
2
3
4
5
8

119B

Cul es el idioma o lengua materna de su padre?

CASTELLANO .........................................................................................
QUECHUA ..............................................................................................
AYMARA .................................................................................................
OTRA LENGUA ABORIGEN ...................................................................
IDIOMA EXTRANJERO ..........................................................................
NO SABE.................................................................................................

1
2
3
4
5
8

119C

Qu idioma o dialecto hablan habitualmente en su hogar?

CASTELLANO..........................................................................................
QUECHUA ..............................................................................................
AYMARA .................................................................................................
OTRA LENGUA ABORIGEN ...................................................................
IDIOMA EXTRANJERO ..........................................................................

1
2
3
4
5

119C

SECCIN 2. REPRODUCCIN
PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

201

Ahora, me gustara preguntarle acerca de todas las hijas e hijos que


usted ha tenido durante su vida. Ha tenido alguna hija o hijo nacido
vivo?

SI...................................................................................................................
1
NO..................................................................................................................................
2
206

202

Tiene alguna hija o hijo que est viviendo con usted?

SI...................................................................................................................................................
1
NO.....................................................................................................................................
2
204

203

Cuntas hijas viven con usted?

HIJAS EN CASA....................................................................................

Cuntos hijos viven con usted?

HIJOS EN CASA...........................................................................................

SI DIJO NINGUNO, ANOTE "00"

204

Tiene usted alguna hija o hijo que no est viviendo con usted?

SI....................................................................................................................................................
1
NO.........................................................................................................................
2
206

205

Cuntas hijas no estn viviendo con usted?

HIJAS FUERA.................................................................................................

Cuntos hijos no estn viviendo con usted?

HIJOS FUERA...................................................................................................

SI DIJO NINGUNO, ANOTE "00"

206

Alguna vez di a luz a una nia o a un nio que naci vivo pero que
falleci despus?

SI..............................................................................................................................
1

SI DIJO NO, INDAGUE: Tuvo usted algn (otro) nio o nia que llor o
mostr algn signo de vida, aunque slo viviera pocas horas o das?
207

NO.............................................................................................................................
2
208

Cuntas hijas han muerto?

HIJAS MUERTAS.........................................................................................

Cuntos hijos han muerto?

HIJOS MUERTOS......................................................................................

SI DIJO NINGUNO, ANOTE "00"

208

SUME LAS RESPUESTAS DE 203, 205 Y 207 Y ANOTE EL TOTAL


TOTAL................................................................................................................
SI NO HA TENIDO HIJAS O HIJOS, ANOTE "00"

209

VERIFIQUE 208:

Quisiera asegurarme que tengo la informacin correcta:


Usted ha tenido en TOTAL
Es correcto?

210

hijos nacidos vivos durante toda su vida?.


SI

NO

INDAGUE Y CORRIJA 201 - 208 SI


ES NECESARIO

VERIFIQUE 208:
NINGN NACIDO VIVO

UNO O MS NACIDOS VIVOS

211

226

HISTORIA DE NACIMIENTOS
211

Ahora me gustara conversar con usted acerca de todos sus hijos e hijas, estn vivos o no, vivan o no con Ud. empezando con el primero que tuvo.
ANOTE EL NOMBRE DE TODOS LOS HIJOS EN 212: LOS MELLIZOS Y TRILLIZOS ANTELOS EN LINEAS SEPARADAS.
SONDEE PARA DETERMINAR SI LA SEORA HA TENIDO MELLIZOS Y TRILLIZOS Y, DE SER EL CASO, CIRCULE 2 EN 213 PARA FUTURA REFERENCIA.

212

213

214

215

216

217

218

219

SI ESTA VIVO SI ESTA VIVO SI ESTA VIVO

Cul es el
El naciEs
En qu mes y Est vivo Cuntos aos
nombre de su
miento de (NOMBRE)
ao naci
(a)
cumplidos
(primer),
(NOMBRE) hombre o
(NOMBRE)?
(NOMBRE)?
tiene?
(segundo),
fue parto
mujer?
(tercer), etc. hijo / nico o
hija?
mltiple?
INDAGUE:
ANOTE "00"
Cundo es su
PARA MENOR
cumpleaos?

viviendo
con Ud?

DE UN AO

221
SI ESTA MUERTO

Qu edad tena (NOMBRE)


cuando muri?

Est
(NOMBRE)

220

REGISTRE EL
NUMERO DE
SI "1 AO" INDAGUE:
ORDEN DEL
CUESTIONARIO
En meses Qu edad tena
DEL HOGAR
(REGISTRE "00" (NOMBRE) cuando muri?
SI EL NIO NO ANOTE:
FUE LISTADO) - DAS, SI MENOS DE 1 MES

Hubo algn otro nacimiento entre (NOMBRE DEL


NACIMIENTO ANTERIOR) y
(NOMBRE) ?
SI: SONDEE Y COMPLETE LA
HISTORIA DE NACIMIENTOS

NO: PRXIMO NACIMIENTO

- MESES, SI MENOS DE 2 AOS


- AOS SI ES 2 O MS AOS.

01

NICO1

H............
1

MULT.............
2 M...........2
_______________
(NOMBRE)

MES

AO

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

220

DAS.........

MESES......

PROXIMO
NACIMIENTO

AOS..........

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

NUMERO

02
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

03
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

04
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

05
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

06
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

07
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

MES
_______________ MULT.............
2 M............
2
(NOMBRE)
AO

PASE A 221

220

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

08
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

MES
_______________ MULT.............
2 M............
2
(NOMBRE)
AO

PASE A 221

220

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

212

213

214

215

216

217

218

219

220

SI ESTA VIVO SI ESTA VIVO SI ESTA VIVO

Cul es el
El naciEs
En qu mes y Est vivo Cuntos aos
nombre de su
miento de (NOMBRE)
ao naci
(a)
cumplidos
(primer),
(NOMBRE) hombre o
(NOMBRE)?
(NOMBRE)?
tiene?
(segundo),
fue parto
mujer?
(tercer), etc. hijo / nico o
hija?
mltiple?
INDAGUE:
ANOTE "00"
Cundo es su
PARA MENOR
cumpleaos?

Est
(NOMBRE)

viviendo
con Ud?

Qu edad tena (NOMBRE)


REGISTRE EL
cuando muri?
NUMERO DE
ORDEN DEL
SI "1 AO" INDAGUE:
CUESTIONARIO
DEL HOGAR
(REGISTRE "00" En meses Qu edad tena
(NOMBRE) cuando muri?
SI EL NIO NO
FUE LISTADO) ANOTE:
- DAS, SI MENOS DE 1 MES
- MESES, SI MENOS DE 2 AOS
- AOS SI ES 2 O MS AOS,

DE UN AO

09

NICO1

H............
1

MULT.............
2 M...........2
_______________
(NOMBRE)

MES

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

220

AO

221
SI ESTA MUERTO

DAS.........

MESES......

PROXIMO
NACIMIENTO

AOS..........

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

NUMERO

Hubo algn otro nacimiento entre (NOMBRE DEL


NACIMIENTO ANTERIOR) y
(NOMBRE) ?
SI :

SONDEE Y COMPLETE LA
HISTORIA DE NACIMIENTOS

NO:

PRXIMO NACIMIENTO

10
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

11
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

12
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

13
NICO1

H.............
1

SI.......... 1

EDAD EN AOS SI..........1

NO......... 2

NO.........2

NUMERO

DAS.........

MESES......

AOS..........

SI......................................
1
SONDEE Y
COMPLETE LA
HISTORIA DE
NACIMIENTOS

MES
MULT.............
2 M............
2
_______________
(NOMBRE)

AO

PASE A 221

220

NO...............................
2
PRXIMO
NACIMIENTO

221A

DEL AO DE LA ENTREVISTA RESTE EL AO DEL LTIMO NACIMIENTO.

SI......................................
1

LA DIFERENCIA ES DE 4 AOS O MS?

NO...............................
2
223

222

Ha tenido Ud. algn hijo nacido vivo desde el nacimiento de (NOMBRE DEL LTIMO NACIMIENTO)?
SI RESPONDE "SI", SONDEE Y COMPLETE LA HISTORIA DE NACIMIENTOS.

SI...............................
1
NO....................................
2

223

COMPARE EL TOTAL DE NACIMIENTOS DE LA PREGUNTA 208 CON ELTOTAL DE LA HISTORIA DE NACIMIENTOS Y MARQUE:
NMEROS
IGUALES

223A

223B

223C

VERIFIQUE:

NMEROS
DIFERENTES

INDAGUE Y CORRIJA

PARA CADA NACIMIENTO:

SI ANOT EL AO DEL NACIMIENTO (P.215)

PARA CADA HIJO VIVO:

SI ANOT LA EDAD ACTUAL (P.217)

PARA CADA HIJO MUERTO:

SI ANOT LA EDAD AL MORIR (P.220)

PARA CADA HIJO MUERTO CUYA EDAD AL MORIR ES '12 MESES' O '1 AO'
ANOTE EL NOMBRE CORRESPONDIENTE. SI NO HAY, PASE A 224.

1.

2.

3.

Cuntos meses tena (NOMBRE) cuando muri?


CORRIJA 220 PARA (NOMBRE) SI ES NECESARIO.

224

VERIFIQUE 215 Y ANOTE EL NMERO DE NACIMIENTOS DESDE ENERO DE 2009.


SI ES NINGUNO, ANOTE "0" Y PASE A 226.

225

POR CADA NACIMIENTO DESDE ENERO DE 2009 ANOTE "N" EN EL MES DE NACIMIENTO EN LA COLUMNA 1 DEL CALENDARIO Y "E" EN CADA UNO DE LOS MESES
PRECEDENTES QUE DUR EL EMBARAZO. ESCRIBA EL NOMBRE DEL NIO EN FRENTE DEL CDIGO "N".

PREG.
226

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

Est usted actualmente embarazada?

PASE A

SI....................................................................................................................................................................
1

NO..................................................................................................................................................................
2

229B

NO SABE / NO ESTA SEGURA.....................................................................................................................


8

227

Cuntos meses de embarazo tiene?


(ANOTE EL NMERO COMPLETO DE MESES)

MESES..................................................................................................................

227A

ESCRIBA "E" EN LA COLUMNA 1 DEL CALENDARIO EN EL MES DE LA ENTREVISTA Y EN CADA UNO DE LOS MESES PRECEDENTES EN QUE HA ESTADO
EMBARAZADA

228

Cuando qued embarazada, Usted quera quedar embarazada en


ese momento, quera esperar ms tiempo, o no quera tener (ms)
hijos?

EN ESE MOMENTO.......................................................................................................................................
1

Se ha hecho control del embarazo?

SECTOR PUBLICO
HOSPITAL
MINSA ........................................................................................................................................
A
ESSALUD ...................................................................................................................................
B
FFAA Y PNP.............................................................................................................................
C
CENTRO DE SALUD MINSA ............................................................................................................
D
PUESTO DE SALUD MINSA ............................................................................................................
E
POLICLNICO/ CENTRO POSTA DE ESSALUD ............................................................................
F
HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD...................................................................................
G
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR.....................................................................................................................
H
CONSULTORIO MDICO PARTICULAR..........................................................................................
I
CASA DE PARTERA .................................................................................................................
J
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG.............................................................
K
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA.............................................................
L

229

QUERA ESPERAR..........................................................................................2
NO QUERA TENER (MS) HIJOS...............................................................................................
3

SI RESPONDE S PREGUNTE: En dnde?


SI EL LUGAR ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA EL NOMBRE,
LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL
CDIGO O CDIGOS APROPIADOS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

En algn otro lugar?

CIRCULE TODOS LOS LUGARES QUE MENCIONE

OTRO: _____________________________________________________ X
(ESPECIFIQUE)

NO SE HIZO CONTROL PRENATAL.............................................................................................................


Y
229B

229A

Cuntos meses de embarazo tena Ud. cuando recibi su primer


control prenatal?

MESES..................................................................................................................................

229B

Tiene Ud. seguro de salud?

SI.......................................................................................................................................
1
NO.....................................................................................................................................
230
2

229C

A que institucin corresponde el seguro de salud


que Ud. tiene?

SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)..............................................................


A
ESSALUD / IPSS...............................................................
B
FUERZAS ARMADAS O POLICIALES...............................................................
C
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD.............................................................
D
230
SEGURO PRIVADO..............................................................
E
OTRO____________________________________________________________
X
( ESPECIFIQUE )

SONDEE: Alguno ms?

229D

MUESTRA LA FICHA
1
NO MUESTRA LA FICHA
229E
2

SOLICITE FICHA DE AFILIACIN.


SI MUESTRA FICHA,

CDIGO DE AFILIACIN

REGISTRE EL CDIGO Y FECHA DE AFILIACIN.


DA

229E

MES

AO

POR LA TELEVISIN ......................................................................................................................


A
POR LA RADIO ...............................................................................................................................
B
POR LOS PERIDICOS .................................................................................................................
C
PERSONAL DE SALUD LE INFORM ..................................................................................
D
A TRAVS DE UN FAMILIAR / AMIGOS ............................................................................
E
CLUB DE MADRES/ COM. POPULAR.....................................................................................
F

Cmo se enter Ud. del Seguro Integral de Salud (SIS)?


Por algn otro medio?
CIRCULE TODAS LAS FUENTES DE INFORMACIN QUE MENCIONE

OTRO: _____________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

230

231

Ha tenido usted alguna vez un embarazo que terminara en prdida,


aborto o nacido muerto?

SI................................................................................................................................................................
1

En qu mes y ao ocurri el ltimo de estos embarazos?

MES..................................................................................................................................................

NO........................................................................................................................................................
236
2

AO...........................................................................................

PREG.
232

233

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE 231:
LTIMA PRDIDA TERMIN

LTIMA PRDIDA TERMIN

EN ENERO DEL 2009 O DESPUS

ANTES DE ENERO DEL 2009

Cuntos meses de embarazo tena Ud. cuando termin el ltimo


embarazo (prdida, aborto, nacido muerto)?

236

MESES...........................................................................................

233A

ESCRIBA "T" EN LA COLUMNA 1 DEL CALENDARIO EN EL MES QUE TERMIN EL EMBARAZO, Y "E" EN CADA MES ANTERIOR A LA TERMINACIN

234

Ha tenido Ud. otros embarazos que terminaron en prdida, aborto o


nacido muerto desde enero del 2009?

235

PASE A

SI..............................................................................................................

NO............................................................................................................... 2

236

PREGUNTE LA FECHA Y LA DURACIN DE CADA EMBARAZO, QUE NO TERMIN EN NACIDO VIVO POSTERIOR A ENERO DEL 2009
PONGA "T" EN LA COLUMNA 1 DEL CALENDARIO EN EL MES QUE TERMIN EL EMBARAZO, Y "E" EN CADA MES ANTERIOR A LA TERMINACIN

235A

235B

Tuvo Ud. otros embarazos que terminaron en prdida, aborto o nacido


muerto antes de enero del 2009?

SI................................................................................................................... 1
NO....................................................................................................................2

En qu mes y ao ocurri el ltimo de estos embarazos?

236

MES............................................................................................................
AO..................................................................................

236

Cundo comenz su ltima regla o menstruacin?

HACE:

1
DAS....................................................
2
SEMANAS..............................................
3
MESES...........................................................
4
AOS..............................................................

HISTERECTOMIZADA/MENOPUSICA...........................................................................
994

FECHA, SI LA DA

ANTES DEL LTIMO NACIMIENTO...................................................................................


995
NUNCA HA MENSTRUADO.....................................................................................
996

237

238

Entre una regla y otra regla Cree usted que hay ciertos das en los
cuales una mujer si tiene relaciones sexuales puede quedar mas
fcilmente embarazada?

SI......................................................................................................................1
NO.................................................................................................................. 2
NO SABE.........................................................................................................................
8

Para Ud. Cules son esos das en los cuales una mujer si tiene
relaciones sexuales puede quedar mas fcilmente embarazada?

DAS ANTES AL INICIO DE LA REGLA / MENSTRUACIN..........................................................


01
DURANTE LA REGLA/MENSTRUACIN...................................................................................
02
DAS DESPUS DE TERMINADA LA REGLA / MENSTRUACIN................................
03
EN LA MITAD DEL CICLO MENSTRUAL.............................................................................
04
EN CUALQUIER DA / MOMENTO...............................................................................................
05

96
OTRO: _______________________________________________________
(ESPECIFIQUE)
NO SABE...................................................................................................... 98

ANOTE RESPUESTA TEXTUAL

239

239

Qu documentos de identificacin tiene Ud. ?

PARTIDA DE NACIMIENTO..
A
BOLETA DE INSCRIPCION.
B
DNI
C
LIBRETA MILITAR..
E
NO TIENE..
F
OTRO: __________________________________________________________
X

Algn otro documento?


CIRCULE TODOS LOS TIPOS DE DOCUMENTO QUE MENCIONE

(ESPECIFIQUE)

SECCIN 3. ANTICONCEPCIN
300

Ahora me gustara conversar con usted sobre planificacin familiar, es decir acerca de las diferentes formas o mtodos que una pareja puede usar para
demorar (dejar para despus) o evitar un embarazo.
PARA CADA MTODO CIRCULADO CON CDIGO 1 EN 301, PREGUNTE 302.

301

Qu mtodos o maneras conoce Ud. o de cules ha oido hablar?

Algo ms?

302 Ha usado alguna vez la (el)

(MTODO)?

- ENCIERRE EL CDIGO 1 EN 301 PARA CADA MTODO MENCIONADO ESPONTNEAMENTE.


PARA CADA MTODO NO MENCIONADO ESPONTANEAMENTE PREGUNTE:

Conoce o ha odo hablar de (LEA EL NOMBRE Y LA DESCRIPCIN DEL MTODO)


- ENCIERRE EL CDIGO 1 PARA CADA MTODO RECONOCIDO, EN CASO CONTRARIO ENCIERRE EL CDIGO 2 Y

METODO CIRCULADO "1"


EN PREGUNTA 301

CONTINE CON EL SIGUIENTE MTODO NO MENCIONADO ESPONTANEAMENTE.

01

PREGUNTE PARA CADA

Ud. se ha hecho operar para no


SI.
1
tener (ms) hijos?

ESTERILIZACIN FEMENINA (LIGADURA DE TROMPAS)

NO.
2
SI.....................................................................................
1
NO.................................................................................
2

02

Ha tenido un esposo (compaero)


que se ha hecho operar para no
SI.
1
tener (ms) hijos?

ESTERILIZACIN MASCULINA (VASECTOMIA)

Algunos hombres pueden someterse a una operacin para evitar que


la mujer quede embarazada.

NO.
2
SI.....................................................................................
1
NO.................................................................................
2

03

PLDORA

SI.
1
SI.....................................................................................
1

Las mujeres pueden tomar todos los das una pastilla para no quedar
embarazadas.
04

NO.
2
NO
2

DIU

SI.
1
SI.....................................................................................
1

El mdico o la obstetriz puede colocar dentro de la matriz de la mujer


un anillo ("T" de cobre).
05

NO.
2
NO
2

INYECCIN ANTICONCEPTIVA

SI.
1
SI.....................................................................................
1

Algunas mujeres se hacen aplicar una inyeccin cada mes o cada 3


meses para evitar quedar embarazadas.
06

NO.
2
NO
2

IMPLANTES O NORPLANT

SI.
1
SI.....................................................................................
1

El medico o la obstetriz puede colocar en la cara interna del brazo de la


mujer seis capsulas, las cuales pueden prevenir el embarazo durante cinco
aos.
07

NO.
2
NO
2

PRESERVATIVO O CONDN

SI.
1
SI.....................................................................................
1

Los hombres pueden usar una bolsita especial durante las relaciones
sexuales para evitar que la mujer quede embarazada.
08

NO.
2
NO
2

PRESERVATIVO O CONDN FEMENINO

SI.
1
SI.....................................................................................
1

Las mujeres pueden usar dentro de la vagina una bolsita de plastico


especial antes de cada relacin sexual para evitar el embarazo.
09

NO.
2
NO
2

ESPUMA, JALEA, VULOS (MTODOS VAGINALES)

SI.
1
SI.....................................................................................
1

Las mujeres pueden colocar una espuma, jalea, vulo, diafragma o


crema dentro de ellas antes de la relacin.
10

NO.
2
NO
2

MTODO DE LACTANCIA EXCLUSIVA, MELA

SI.
1
SI.....................................................................................
1

NO.
2
NO
2

11

ABSTINENCIA PERIODICA: REGLA, RITMO, CALENDARIO, BILLINGS, COLLAR DEL


CICLO

SI.
1
SI.....................................................................................
1
NO.
2
NO
2

Las parejas pueden evitar tener relaciones sexuales ciertos das del
mes en los cuales la mujer tiene ms riesgo de quedar embarazada.
12

RETIRO

Los hombres pueden ser cuidadosos y retirarse antes de terminar el acto


sexual, eyaculando o vacindose fuera de la vagina de la mujer.
13

SI.
1
SI.....................................................................................
1

NO.
2
NO
2

ANTICONCEPCIN ORAL DE EMERGENCIA (PLDORA DEL DA SIGUIENTE)

SI.
1
SI.....................................................................................
1

NO.
2
NO
2

Las mujeres pueden tomar la pldora hasta 72 horas despus de haber


tenido relaciones sexuales para evitar el embarazo.
14

OTROS MTODOS

Ha odo Ud. de otras formas o mtodos que las mujeres o los


hombres pueden usar para evitar un embarazo?

SI...........................................................................................
..
SI.....................................................................................
1
1
NO...................................
2
(ESPECIFIQUE)

NO.
2

303

VERIFIQUE 302:
NI UN SOLO "SI"
(NUNCA HA USADO)

AL MENOS UN "SI"
(HA USADO MTODO)

10

PASE A 307

PREG.
304

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

Alguna vez Ud. o su pareja han usado o hecho algo para postergar
o evitar un embarazo?

SI.............................................................................................................
NO...........................................................................................................

305

ANOTE "0" EN LA COLUMNA 1 DEL CALENDARIO EN CADA MES EN BLANCO

305A

PASE A

306

Qu ha(n) usado o qu ha(n) hecho?

PASE A
1
2

306

327D

CORRIJA 301 - 302 Y 303

307

Cuntos hijos tena Ud. cuando empez a usar el primer mtodo


para no quedar embarazada?

NMERO DE HIJOS...............................................................

SI NINGUNO ANOTE "00"

308

VERIFIQUE 302 (01):

309

VERIFIQUE 226:

MUJER NO ESTERILIZADA

MUJER ESTERILIZADA

226=2, 8

226=1

NO EMBARAZADA O INSEGURA

310

311

319

EMBARAZADA

Actualmente estn Ud. o su pareja haciendo algo o usando algn


mtodo para postergar o evitar quedar embarazada?

SI.............................................................................................................
NO...........................................................................................................

1
2

Qu estn haciendo o usando para evitar quedar embarazada?

ESTERILIZACIN FEMENINA................................................................
ESTERILIZACIN MASCULINA (VASECTOMIA)..................................
PLDORA.................................................................................................
DIU..........................................................................................................
INYECCIN.............................................................................................
IMPLANTES O NORPLANT....................................................................
CONDN................................................................................................
CONDN FEMENINO.............................................................................
ESPUMAS, JALEAS, VULOS (VAGINALES).......................................
LACTANCIA EXCLUSIVA (MELA)..........................................................
ABSTINENCIA PERIDICA....................................................................
RETIRO...................................................................................................
ANTICONCEPCIN ORAL DE EMERGENCIA......................................

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M

SI MENCIONA MS DE UN MTODO, SIGA EL PASE DEL QUE EST MS


ARRIBA EN LA LISTA

311A

311A

HAGA UN CRCULO EN "A" PARA LA ESTERILIZACIN FEMENINA.

X
OTRO: ___________________________________________________________
(ESPECIFIQUE)

312

Dnde tuvo lugar la esterilizacin? En qu sitio?

SECTOR PBLICO
HOSPITAL MINSA ...........................................................................
CENTRO DE SALUD MINSA ...........................................................
HOSPITAL DE ESSALUD.................................................................
POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD.................................
HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP.......................................
HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD...................................

SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA


EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y
CIRCULE EL CDIGO APROPIADO

16
OTRO GOBIERNO:_________________________________________
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR ................................................................... 20
CONSULTORIO MDICO PARTICULAR ........................................ 21
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG............................................................... 31
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA................................................. 32

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

313

10
11
12
13
14
15

OTRO: ___________________________________________________ 96
(ESPECIFIQUE)
NO SABE................................................................................................. 98

VERIFIQUE 311
SEAL ESTERILIZACIN
FEMENINA

Antes de su operacin de
esterilizacin le dijeron que usted
no podra tener (ms) hijos a causa
de esta operacin?

SEAL NICAMENTE
ESTERILIZACIN MASCULINA

Antes de la operacin de esterilizacin le dijeron a su esposo/


compaero que no podra tener
(ms) hijos a causa de esta
operacin?

SI.............................................................................................................

NO...........................................................................................................

NO SABE................................................................................................. 8

11

319
312

316

PREG.
314

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

Cunto pag en total usted o su esposo por la esterilizacin,


incluyendo la consulta?

PASE A

COSTO............................................................................ S/.
NO PAGO................................................................................................ 9995
NO SABE/ NO RECUERDA.................................................................... 9998

315

315A

En qu mes y ao la(lo) operaron?

MES.........................................................................................

VERIFIQUE QUE FECHA DEBE SER POSTERIOR A TERMINACIN DEL


LTIMO EMBARAZO.
SONDEE Y CORRIJA SI FUESE NECESARIO.

AO.........................................................................

VERIFIQUE 311:
ELLA ESTERILIZADA

315B

L ESTERILIZADO

Tom Ud. la decisin de operarse durante su control pre-natal, en el


parto, despus del parto, o en otro momento?

318

EN EL CONTROL PRE-NATAL........................................................................
1
EN EL PARTO...........................................................................................................
2
DESPUS DEL PARTO................................................................................3

318

EN OTRO MOMENTO_________________________________________6
ESPECIFIQUE

316

En qu mes y ao empez a usar continuamente (MTODO ACTUAL


EN 311) la ltima vez?

MES.........................................................................................
AO.........................................................................

317

VERIFIQUE 311:
PILDORA, DIU, INYECCIN, NORPLANT, CONDN,
VAGINALES, PLDORA DEL DIA SIGUIENTE

317A

USUARIAS DE OTROS MTODOS

La ltima vez que obtuvo (PRIMER METODO EN 311)


Cunto pag en total, incluyendo el costo del mtodo y la consulta?

318

COSTO............................................................................ S/.
NO PAG................................................................................................ 995

SI MENCION VARIOS EN 311/311A PREGUNTE POR EL QUE EST MS


ARRIBA EN LA LISTA

318

NO SABE................................................................................................. 998

VERIFIQUE 315 Y 316:


ANTES DE ENERO 2009

ENERO DEL 2009 O DESPUS

ANOTE EL CDIGO DEL MTODO DE USO ACTUAL EN EL MES DE LA


ENTREVISTA EN LA COLUMNA 1 DEL CALENDARIO Y EN CADA MES
ANTERIOR HASTA ENERO 2009

ANOTE EL CDIGO DEL MTODO DE USO ACTUAL EN EL MES DE LA ENTREVISTA


EN LA COLUMNA 1 DEL CALENDARIO Y EN CADA MES HASTA LA FECHA EN QUE
COMENZ A USARLO

12

PREG.
318A

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE CASILLAS EN 318:


ANTES DE ENERO 2009

ENERO DEL 2009 O DESPUS

PASE A 320

319

PASE A

CONTINUE CON 319

Ahora, me gustara hacerle algunas preguntas acerca de todos los otros perodos en los ltimos aos durante los cuales usted o su compaero ha(n)
usado un mtodo para evitar quedar embarazada.
- USE EL CALENDARIO PARA INDAGAR PERODOS ANTERIORES DE USO Y DE NO USO, COMENZANDO CON EL DE USO MS RECIENTE REGRESANDO HASTA
ENERO DE 2009;
- USE EL NOMBRE DE LOS HIJOS, FECHAS DE NACIMIENTO Y PERODOS DE EMBARAZO COMO PUNTOS DE REFERENCIA.
EN LA COLUMNA 1:
- PARA CADA MES ANOTE EL CDIGO DEL MTODO O "0" SI NO USA.
- NO DEBE QUEDAR UN MES EN BLANCO.
PREGUNTAS ILUSTRATIVAS

- Despus del nacimiento de "(NOMBRE DE "B") y antes de quedar embarazada de (NOMBRE DE "A") Us o hizo algo para evitar salir
embarazada?
- Qu fue lo que hizo? Qu mtodo utiliz?
- Despus del nacimiento de "(NOMBRE DE "B") Cundo empez a usar dicho mtodo de manera continua?
- Hasta cuando lo us de manera continua, sin interrupcin?
EN LA COLUMNA 2:
PREGUNTAS ILUSTRATIVAS

- Por qu dej de usar (EL MTODO)? Dej de utilizar (EL MTODO) porque qued embarazada mientras lo usaba, o dej de usarlo para
quedar embarazada, o por alguna otra razn?
- ANOTE EL CDIGO DE DISCONTINUACIN AL LADO DEL LTIMO MES DE USO.
- EL NMERO DE CDIGOS ANOTADOS EN LA COLUMNA 2 DEBE SER IGUAL AL NMERO DE INTERRUPCIONES DEL MTODO USADO EN LA COLUMNA 1.
- SI DEJ DE USAR INTENCIONALMENTE (EL MTODO) PARA QUEDAR EMBARAZADA, PREGUNTE: Cunto tiempo despus (meses) que dej de usar el
mtodo qued embarazada? ANOTE "0" EN CADA MES, EN LA COLUMNA 1.
EN LA COLUMNA 3:
- PARA CADA MTODO USADO PREGUNTE POR LA FUENTE DE ABASTECIMIENTO. ANOTE EL CDIGO DE LA FUENTE DE ABASTECIMIENTO EN EL PRIMER MES DE
USO.
PREGUNTAS ILUSTRATIVAS

Dnde obtuvo el mtodo cundo Ud. empez a usarlo?


Dnde le recomendaron o informaron como usar el mtodo (ritmo, retiro, etc.)?
320

NO SE HIZO LA PREGUNTA.................................................................. 00

VERIFIQUE 311 Y 311A:

327D

ESTERILIZACIN FEMENINA................................................................ 01
ESTERILIZACIN MASCULINA (VASECTOMIA).................................. 02

330

PLDORA................................................................................................. 03

CIRCULE EL CDIGO DEL MTODO USADO ACTUALMENTE.

DIU.......................................................................................................... 04
INYECCIN............................................................................................. 05
IMPLANTES O NORPLANT.................................................................... 06

SI MENCION VARIOS EN 311 / 311A CIRCULE EL QUE EST MS ARRIBA EN


LA LISTA.

CONDN................................................................................................ 07
CONDN.FEMENINO............................................................................. 08

327

ESPUMA, JALEA, VULOS (VAGINALES)............................................ 09


LACTANCIA EXCLUSIVA (MELA).......................................................... 10
ABSTINENCIA PERIDICA.................................................................... 11
RETIRO................................................................................................... 12

328

ANTICONCEPCIN ORAL DE EMERGENCIA...................................... 13

96
OTRO: ______________________________________________________________
(ESPECIFIQUE)

321

VERIFIQUE 315 Y 316:


EMPEZ A USAR EN ENERO DEL 2009 O DESPUS

EMPEZ A USAR ANTES DEL 2009

FECHA:
Mes

Ao
321 A
13

327

PREG.
321A

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

SI USUARIA DE ESTERILIZACIN: 320=01, PASE 322


SECTOR PBLICO

Usted empez a usar (MTODO ACTUAL EN 320) en (FECHA EN


321). En ese momento, dnde le prescribieron o indicaron dicho
mtodo?

HOSPITAL MINSA......................................................................................................

10
CENTRO DE SALUD MINSA ...................................................................................
11
PUESTO DE SALUD MINSA.....................................................................................
12
PROMOTOR DE SALUD MINSA.....................................................................
13
HOSPITAL ESSALUD .............................................................................. 14
POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD.......................................... 15

SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA


EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y
CIRCULE EL CDIGO APROPIADO

HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP..........................16


HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD ...............................................................
17
OTRO GOBIERNO:______________________________________ 18
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR ...............................................................................................
20
FARMACIA/BOTICA......................................................................................
21
CONSULTORIO MDICO PARTICULAR .....................................................22
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CLNICA/ POSTA DE ONG .......................................................................................


31
PROMOTORES DE ONG..............................................................................
32
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA........................................................... 33
OTRO
TIENDA/ SUPERMERCADO/ HOSTAL....................................................................
41
AMIGOS/ PARIENTES.......................................................................................
42
NADIE/ SE AUTOMEDIC........................................................................
95
OTRO: __________________________________________________ 96
(ESPECIFIQUE)

322

323

324

324A

A Ud. le prescribieron (MTODO ACTUAL EN 320) de (FUENTE


DE MTODO EN 312/321A) en (FECHA EN 321). En ese momento
le dijeron a Ud. de los efectos secundarios o problemas que Ud.
podra tener con este mtodo?

SI........................................................................................................................................
1

Le dijeron qu hacer si llegaba a experimentar efectos


secundarios o problemas con ese mtodo?

SI........................................................................................................................................
1

NO.........................................................................................................................................
324A
2

NO.........................................................................................................................................
2

VERIFIQUE 323:
NO CIRCUL "1" O NO SE
HIZO PREGUNTA

En ese momento le ha blaron


acerca de otros mtodos de
planificacin familiar que Ud.
poda usar?

325A

NO.........................................................................................................................................
2

En algn otro momento Ud. fue informada por un trabajador o


promotor de salud / farmacutico sobre los efectos secundarios o
problemas que Ud. podra tener con ese mtodo?

CIRCUL CDIGO "1"

325

SI........................................................................................................................................
324
1

Cuando le prescribieron el mtodo la


ltima vez. Le hablaron acerca de
otros mtodos de planificacin
familiar que poda usar?

SI........................................................................................................................................
325A
1
NO.........................................................................................................................................
2

En algn momento, Ud. fue informada por un trabajador o promotor


de salud acerca de otros mtodos de planificacin familiar que usted
podra usar?

SI........................................................................................................................................
1

El mtodo que actualmente est usando, es el mtodo que usted


quera usar en ese momento?

SI......................................................................................................................................
325F
1

NO.........................................................................................................................................
2

NO.....................................................................................................................................
2
NO TENA PREFERENCIA.....................................................................................}
3
NO QUERA USAR MTODO................................................................................
4

6
OTRO__________________________________________________________
(ESPECIFIQUE)

14

325D

PREGUNTAS Y FILTROS

PREG.
325B

CATEGORAS Y CDIGOS

En ese momento qu mtodo quera usar usted?

PASE A

ESTERILIZACIN FEMENINA .........................................................................................


01
ESTERILIZACIN MASCULINA (VASECTOMIA).......................................................
02
PLDORA.............................................................................................................................................
03
DIU......................................................................................................................................
04
INYECCIN.........................................................................................................................
05
IMPLANTES O NORPLANT...........................................................................................
06
CONDN.....................................................................................................................................
07
CONDN.FEMENINO................................................................................................................................
08
ESPUMA, JALEA, VULOS (VAGINALES)..................................................................................................
09
LACTANCIA EXCLUSIVA (MELA)......................................................................................
10
ABSTINENCIA PERIDICA.....................................................................................................
11
RETIRO...................................................................................................................................
12
ANTICONCEPCIN ORAL DE EMERGENCIA .................................................
13
OTRO: ___________________________________________________ 96
(ESPECIFIQUE)

325C

Qu problemas tuvo para conseguir el mtodo que quera usar?

NO HABIA MTODO EN ESTAB. SALUD...................................


A

MUY COSTOSO
B
X
OTRO: _______________________________________________________
(ESPECIFIQUE)

325D

Quin decidi que usted usara el mtodo que actualmente est


usando?

MI ESPOSO/COMPAERO............................................................................................
01
MDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA.............................................................................
02
PROMOTOR DE SALUD DEL MINISTERIO...................................................................
03
PROMOTOR DE SALUD DE ONG.....................................................................................
04
ELLA MISMA...........................................................................................................................
05
OTRO____________________________________________________ 96
(ESPECIFIQUE)

325E

Por qu usted acept usar el mtodo que actualmente usa?

FUE RECOMENDACIN DEL PERSONAL DE SALUD................................................................................


01
NO HABA OTRO MTODO DISPONIBLE..............................................................
02
ESPOSO/COMPAERO QUERA ESE MTODO....................................................
03

ME OFRECIERON VVERES/SERVICIOS DE SALUD GRATIS...................................................................


04

DEJARA DE SER BENEFICIARIA DE ALGN PROGRAMA.......................................................................


05

96
OTRO________________________________________________________
ESPECIFIQUE
325F

VERIFIQUE 312 321A:


312= CUALQUIER CDIGO O
321A=ALGN CDIGO EN SEGUNDA COLUMNA

325G

Por favor, ahora necesito saber su opinin sobre la atencin recibida


cuando le prescribieron o indicaron (MTODO ACTUAL EN 320)
en (FECHA EN 321).
En una escala de "Bueno", "Regular" o "Malo", Cmo le pareci:

326

326

321A= OTROS CDIGOS

BUENO REGULAR

MALO

NS

a. El horario de atencin?

HORARIO
1
2

b. La explicacin sobre mtodos de planificacin familiar?

PLANIF. FAMILIAR
1
2

c. La informacin recibida sobre el mtodo prescrito?

MTODO PRESCRITO
1
2

d. La comodidad de la sala de espera?

COMODIDAD SALA
1
2

e. La limpieza de la sala de espera?

LIMPIEZA SALA.
1
2

f. El tiempo de espera?

TIEMPO DE ESPERA..
1
2

g. El trato del personal administrativo?

PERSONAL ADMINIS..
1
2

h. El trato del personal de enfermera?

PERSONAL ENFERM.
1
2

i. El trato del mdico, obstetriz?

TRATO MDICO
1
2

j. Las explicaciones del(la) mdico, el(la) obstetriz/obstetra?

EXPLICACIN MDICO.
1
2

k. La privacidad en la atencin?

ATENCIN
1
2

VERIFIQUE 320:

ESTERILIZACIN FEMENINA.........................................................................
01

330

PLDORA.............................................................................................................
03
DIU..............................................................................................................................
04

CIRCULE EL CDIGO DEL MTODO USADO ACTUALMENTE

327B

INYECCIN...............................................................................................................
05
IMPLANTES O NORPLANT.........................................................................06

327B

ESPUMA, JALEA, VULOS (VAGINALES)....................................................


09

15
PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

327

Dnde obtuvo usted (METODO), la ltima vez?

SECTOR PBLICO
HOSPITAL MINSA.................................................... .......................................
10

SI USUARIA DE ESTERILIZACIN: 320=01, PASE A 330

CENTRO DE SALUD MINSA .................................................................


11
PUESTO DE SALUD MINSA.....................................................................
12
PROMOTOR DE SALUD MINSA.................................................................
13

SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA


EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y
CIRCULE EL CDIGO APROPIADO

HOSPITAL ESSALUD ......................................................................................


14
POLICLNICO/CENTRO/POSTA ESSALUD.
15
HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP
16
HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD
17

18
OTRO GOBIERNO:_________________________________________
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR.............................................................................
20
FARMACIA/BOTICA.....................................................................................
21

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CONSULTORIO MDICO PARTICULAR .................................................


22
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG .............................................................................
31
PROMOTORES DE ONG..........................................................................
32
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA...............................................................
33
OTRO
TIENDA/ SUPERMERCADO/ HOSTAL....................................................................
41
AMIGOS/ PARIENTES.......................................................................................
42
OTRO: __________________________________________________ 96
(ESPECIFIQUE)

327A

PASE A

327B

Ud. ha ido a consulta de control del (DIU/Norplant)?

327C
327D

330
1
SI....................................................................................................................................

En los ltimos 12 meses, entre _______ del ao pasado y _______


de este ao, Cuntos controles del (DIU/Norplant) le han hecho?
Cul es la principal razn por la que Ud. no est usando un mtodo
anticonceptivo para evitar un embarazo?

2
NO.................................................................................................................................

330

NMERO DE CONTROLES...............................................................

330

NO EN UNIN......................................................................................... 11
RAZONES RELACIONADAS CON FECUNDIDAD
NO TIENE REL. SEXUALES.....................................................................21
SEXO POCO FRECUENTE......................................................................22
MENOPAUSIA.............................................................................................
23
HISTERECTOMA..........................................................................................
24
INFERTILIDAD/SUBFECUNDIDAD......................................................... 25
POSTPARTO/LACTANCIA.................................................................... 26
DESEA MS HIJOS...................................................................................27
EMBARAZADA..................................................................................................
28
OPOSICIN A USAR
ENTREVISTADA SE OPONE....................................................................31
MARIDO SE OPONE.........................................................................................
32
OTROS SE OPONEN.........................................................................................
33
PROHIBICIN RELIGIOSA..................................................................... 34
FALTA DE CONOCIMIENTO
NO CONOCE MTODOS........................................................................ 41
NO CONOCE FUENTE.............................................................................42

330

RAZONES RELACIONADAS CON EL MTODO


PROBLEMAS DE SALUD..............................................................................
51
MIEDO A EFECTOS SECUNDARIOS..................................................... 52
USO INCONVENIENTE...............................................................................
53
INTERFIERE CON PROCESOS NORMALES DEL CUERPO....................................................................
54
RAZONES DE ACCESO/COSTO

FALTA DE ACCESO/DEMASIADO LEJOS..................................................................................................


61
MUY COSTOSO...............................................................................................
62

96
OTRA: ______________________________________________________________
(ESPECIFIQUE)
NO SABE............................................................................................................
98

16

PREGUNTAS Y FILTROS

PREG.
328

CATEGORAS Y CDIGOS

Sabe de un lugar donde se pueda obtener un mtodo de planificacin


familiar?

PASE A

1
SI..................................................................................................................................................................
2
NO.........................................................................................................................................

329

Cul es ese lugar?

330

SECTOR PBLICO
HOSPITAL MINSA...................................................................................

CENTRO DE SALUD MINSA .................................................................

PUESTO DE SALUD MINSA................................................................... C


SI EL LUGAR ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA EL NOMBRE, LUEGO
DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO O
CDIGOS APROPIADOS

PROMOTOR DE SALUD MINSA ............................................................

HOSPITAL DE ESSALUD........................................................................

POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD.........................................

HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP............................................... G


HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD..........................................

I
OTRO GOBIERNO: _______________________________________________________________
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CLNICA PARTICULAR ......................................................................................


J
FARMACIA / BOTICA .........................................................................................
K

En algn otro lugar?

CONSULTORIO MDICO PARTICULAR ................................................ L

M
OTRO PRIVADO: ________________________________________________________________
(ESPECIFIQUE)
CIRCULE TODOS LOS LUGARES QUE MENCIONE

ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG .............................................................................
N
PROMOTORES DE ONG.......................................................................... O
P
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA...............................................................
OTRO
Q
TIENDA/ SUPERMERCADO/ HOSTAL....................................................................
R
AMIGOS/ PARIENTES.......................................................................................

OTRO: _____________________________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

330

331

332

En los ltimos 12 meses, entre ___________ del ao pasado y


___________ de este ao, La ha visitado un trabajador de salud para
hablarle sobre planificacin familiar?

1
SI..................................................................................................................................................................

En los ltimos 12 meses ha tenido alguna consulta para el cuidado de su


salud?

1
SI..................................................................................................................................................................

En alguna de estas consultas le hablaron acerca de los mtodos de


planificacin familiar?

1
SI..................................................................................................................................................................

NO.............................................................................................................................................................
2

NO.............................................................................................................................................................
401
2

NO.............................................................................................................................................................
2

17

SECCIN 4A. EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y LACTANCIA


CUESTIONARIO ADICIONAL

401

403

404

405

406

VERIFIQUE 224:
UNO O MS NACIMIENTOS

NINGN NACIMIENTO

DESDE ENERO DEL 2009

DESDE ENERO DEL 2009

VEA EN 212 EL NMERO DE ORDEN DE LOS NACIDOS DESDE


ENERO DEL 2009 Y ANTELO EN LA COLUMNA
CORRESPONDIENTE.
VEA EN 212 Y 216 EL NOMBRE Y CONDICIN DE
SOBREVIVENCIA DE CADA NIO DESDE ENERO DEL 2009.
LUEGO ANOTE DICHA INFORMACIN EN LA COLUMNA
RESPECTIVA.

PASE A 480A

LTIMO NACIDO VIVO

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE
VIVO

NOMBRE
MUERTO

VIVO

NOMBRE
MUERTO

VIVO

MUERTO

Ahora me gustara hacerle algunas preguntas acerca de


ENTONCES..................................................................
ENTONCES..................................................................
ENTONCES.........................................................
1
1
1
la salud de sus hijos nacidos en los ltimos 5 aos.
(PASE
A
407)
(PASE
A
426)
(PASE
A
426)
Hablemos de cada uno de ellos, de uno en uno.
Cuando qued embarazada de (NOMBRE) quera
quedar embarazada entonces, quera esperar ms
tiempo o no quera tener (ms) hijos?

ESPERAR MS ..................................................
2
ESPERAR MS ..................................................
2
ESPERAR MS ..................................................
2

Cunto tiempo ms le hubiera gustado esperar?

MESES....................................................................
MESES........................................................
MESES........................................................
1
1
1

NO QUERA MS......................................................
3
NO QUERA MS......................................................
3
NO QUERA MS................................................
3
(PASE A 407)

(PASE A 426)

(PASE A 426)

AOS...........................................................
AOS...........................................................
AOS...........................................................
2
2
2

998
NO SABE.............................................................
998
998 NO SABE.............................................................
NO SABE.............................................................

407

Cuando Ud. estaba embarazada de (NOMBRE) se


hizo control prenatal (se cheque el embarazo alguna
vez)?
SI, Con quin se cheque?
Se cheque con alguien ms?

A
MDICO.........................................................................
B
OBSTETRIZ.......................................................
C
ENFERMERA...................................................
D
TECNICO EN ENFERMERA.......................................................
E
PROMOTOR DE SALUD..................................
F
COMADRONA/PARTERA..................................
OTRO: ______________________________
X

INDAGUE POR EL TIPO DE PERSONA Y ANOTE A TODAS LAS


PERSONAS QUE MENCION

408

Dnde se control?

Y
NO SE CONTROL.................................................
(PASE A 413)
SECTOR PBLICO
HOSPITAL:

SI EL LUGAR ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA EL


NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O
PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO O CDIGOS APROPIADOS

MINSA.................................................
A
ESSALUD.......................................
B
FF.AA. Y PNP.................................
C
CENTRO DE SALUD MINSA...
D
PUESTO DE SALUD MINSA
E
POLICLNICO/CENTRO/
POSTA ESSALUD...............
F
HOSPITAL/ OTRO DE LA
MUNICIPALIDAD...G

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR............................
H
CONSULT. MDICO PART...........................
I

En algn otro lugar?

CASA DE PARTERA.........................
J
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG............................................
K
HOSPITAL/ OTRO DE LA
IGLESIA...................................
L

CIRCULE TODOS LOS LUGARES QUE MENCIONE

OTRO: _______________________________
X
(ESPECIFIQUE)

409

410

Cuntos meses de embarazo tena Ud. cuando se


hizo su primer control prenatal?

MESES......................................................................

Cuntos controles prenatales tuvo Ud. durante el


embarazo de (NOMBRE)?

N DE CONTROLES.....................................

NO SABE.......................................................................
98

NO SABE.........................................................................
98

18

LTIMO NACIDO VIVO

PENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

410 A

VERIFIQUE 410:

UNA VEZ

NOMBRE
MS DE UNA
VEZ O NS

NMERO DE VECES QUE RECIBI CONTROL


(PASE A 411)

410 B

411

411A

Cuntos meses de embarazo tena la ltima vez que


recibi control prenatal?
En alguno de sus controles, le hicieron algo de lo
siguiente:
a. La pesaron?
b. Le midieron la barriga?
c. Le tomaron la presin arterial?
d. Le hicieron un examen de orina?
e. Le hicieron un examen de sangre?
f. Escucharon los ltidos del corazn del beb?
g. Le hicieron la prueba para descartar Sfilis?
h. Le hicieron la prueba para descartar el VIH/SIDA?
VERIFIQUE: 411 (d.), 411 ( e.), 411 (g.) y 411 (h.)
CIRCUL "SI", EN:

EN 411 (d) CIRCUL

SI

NO
NS

411C

Cuntos meses de embarazo tena usted cuando le


realizaron el primer Examen de Orina?
411C

EN 411 (e) CIRCUL

SI

NO
NS

411D

Cuntos meses de embarazo tena usted cuando le


realizaron el primer Examen de Sangre?
411D

EN 411 (g) CIRCUL

SI

NO
NS

411E

Cuntos meses de embarazo tena usted cuando le


realizaron la primera prueba para descartar Sfilis?
411E

EN 411 (h) CIRCUL

SI

NO SABE.........................................................................
98
SI NO NS
PESO............................................................
1 2 8
BARRIGA......................................................
1 2 8
PRESIN ARTERIAL............................
1 2 8
EXAMEN DE ORINA..........................
1 2 8
EXAMEN DE SANGRE.....................
1 2 8
LATIDOS BEB................ 1
PRUEBA SFILIS............ 1
PRUEBA VIH/SIDA............1
OTRAS
RESPUESTAS

411 (d.), 411 ( e.), 411 (g.) 411 (h.)


411B

MESES..................................

NO
NS

412

Cuntos meses de embarazo tena usted cuando le


realizaron la primera prueba para descartar VIH/SIDA?

2
2
2

8
8
8

412

MES / MESES ...


NO SABE EL MES.... 98

MES / MESES ...


NO SABE EL MES.... 98

MES / MESES ...


NO SABE EL MES.... 98

MES / MESES ...


NO SABE EL MES.... 98

412

Le explicaron acerca de las complicaciones que se


pueden presentar en el embarazo?

SI........................................................................................
1
NO.....................................................................................
2
NO SABE.........................................................................
8

412A

Le dijeron a dnde acudir si llegaba a presentar estas


complicaciones?

SI........................................................................................
1
NO.....................................................................................
2
NO SABE.......................................................................
8

413

Durante el embarazo de (NOMBRE), Ud. estaba


afiliada al Seguro Integral de Salud o Materno-Infantil?

SI........................................................................................
1

Cuando estaba embarazada de (NOMBRE) A usted


le aplicaron alguna vacuna en el brazo o la nalga para
prevenir al bebe contra el ttanos; es decir,
convulsiones despus del nacimiento?

SI........................................................................................
1

(PASE A 413)

414

( SI DICE "NO" SONDEE )


415

416

Durante el embarazo de ( NOMBRE ) Cuntas


veces (dsis) le pusieron (de) esa vacuna?.
VERIFIQUE 415:

NO.....................................................................................
2

NO.....................................................................................
2
NO SABE.......................................................................
8
(PASE A 417)

VECES/DOSIS..................
NO SABE...................................... 8
OTRO

2 MAS DOSIS

NUMERO DE DOSIS VACUNA ANTITETNICA


(PASE A 421)

19

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN
NOMBRE

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

NMERO DE ORDEN
NOMBRE

PENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN
NOMBRE

417

Recibi alguna vacuna contra el ttanos antes del


embarazo de (NOMBRE)?

SI........................................................................................
1
NO.....................................................................................
2
NO SABE.......................................................................
8
(PASE A 421)

418

Cuntas veces (dosis) le pusieron esa vacuna antes


del embarazo de (NOMBRE)?.

VECES/DOSIS..........................

419

En qu mes y ao recibi la ltima vacuna contra el


ttanos antes del embarazo de (NOMBRE)?

MES ......................................
NO SABE..................................................................
98
AO .......................
(PASE A 421)
NO SABE.......................................................................
9998

420

Sin contar la que le pusieron durante el embarazo de


(NOMBRE), hace cuntos aos recibi usted la
vacuna contra el ttanos?.

AOS.....................................................................

421

Durante el embarazo de (NOMBRE), tom hierro en


pastilla, en jarabe o lo recibi en inyeccin?

SI........................................................................................
1
NO .........................................................
2
NO SABE.......................................................................
8
(PASE A 423)

422

Durante todo el embarazo de (NOMBRE), por cuntos


das tom hierro y/o cuntas inyecciones recibi?

NMERO DE DAS

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN
NOMBRE

NO SABE.......................................................................
8

NO SABE.......................................................................
98

NO SABE.....................................................................
998
NRO DE INYECCIONES
NO SABE.......................................................................
98

423

Durante el embarazo de (NOMBRE), tom algn


medicamento contra las lombrices o los gusanos
intestinales?

SI........................................................................................
1
NO.....................................................................................
2
NO SABE.......................................................................
8

424

Durante el embarazo de (NOMBRE), tena usted


algn problema para ver los objetos, cosas
o personas siendo de da?

SI........................................................................................
1
NO.....................................................................................
2
NO SABE.......................................................................
8

425

Durante el embarazo de (NOMBRE), tena usted


algn problema para ver los objetos, cosas
o personas siendo de noche?

SI........................................................................................
1
NO.....................................................................................
2
NO SABE.......................................................................
8

426

Quin la atendi en el parto de (NOMBRE)?

MDICO..........................................................................
MDICO..........................................................................
MDICO..............................................................
A
A
A
OBSTETRIZ.......................................................
OBSTETRIZ.......................................................
OBSTETRIZ.......................................................
B
B
B
ENFERMERA...................................................
ENFERMERA...................................................
ENFERMERA...................................................
C
C
C
TCNICO EN ENFERMERA.......................................................
TCNICO EN ENFERMERA.......................................................
TCNICO EN ENFERMERA..............................
D
D
D
PROMOTOR DE SALUD..................................
PROMOTOR DE SALUD..................................
PROMOTOR DE SALUD..................................
E
E
E
COMADRONA/ PARTERA...................................
COMADRONA/ PARTERA...................................
COMADRONA/ PARTERA..................................
F
F
F
FAMILIAR............................................
FAMILIAR............................................
FAMILIAR............................................
G
G
G
OTRO: _______________________________
OTRO: _______________________________
OTRO: _______________________________
X
X
X
(ESPECIFIQUE)
(ESPECIFIQUE)
(ESPECIFIQUE)
NADIE..............................................................................
NADIE..............................................................................
NADIE..................................................................
Y
Y
Y

Alguin ms?
TRATE DE AVERIGUAR POR LA PERSONA QUE LA ATENDI Y
ANOTE TODAS LAS PERSONAS QUE LA ASISTIERON

SI "NADIE", SONDEE POR LA PRESENCIA DE ADULTOS

426A

Dnde di a luz a (NOMBRE)?


SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD,
ESCRIBA EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR ES
PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO APROPIADO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

SU DOMICILIO...................................................
SU DOMICILIO...................................................
SU DOMICILIO...................................................
11
11
11
SECTOR PBLICO
SECTOR PBLICO
SECTOR PBLICO
HOSPITAL:
HOSPITAL:
HOSPITAL:
MINSA...
MINSA...
MINSA..
21
21
21
(PASE A 426D)
(PASE A 426D)
(PASE A 426D)
ESSALUD...........................................
ESSALUD...........................................
ESSALUD...........................................
22
22
22
FF.AA. Y PNP....
FF.AA. Y PNP....
FF.AA. Y PNP..
23
23
23
CENTRO SALUD MINSA....
CENTRO SALUD MINSA....
CENTRO SALUD MINSA.
24
24
24
PUESTO SALUD MINSA
PUESTO SALUD MINSA
PUESTO SALUD MINSA
25
25
25
(PASE A 426D)
(PASE A 426D)
(PASE A 426D)
POLICLNICO/CENTRO/
POLICLNICO/CENTRO/
POLICLNICO/CENTRO/
POSTA ESSALUD...
POSTA ESSALUD...
POSTA ESSALUD..
26
26
26
HOSPITAL/ OTRO DE LA
HOSPITAL/ OTRO DE LA
HOSPITAL/ OTRO DE LA
MUNICIPALIDAD
MUNICIPALIDAD
MUNICIPALIDAD
27
27
27
SECTOR PRIVADO
SECTOR PRIVADO
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR............................
CLNICA PARTICULAR............................
CLNICA PARTICULAR............................
31
31
31
CONSULT. MDICO PART..
CONSULT. MDICO PART..
CONSULT. MDICO PART
32
32
32
CASA DE PARTERA..................................
CASA DE PARTERA..................................
CASA DE PARTERA..................................
33
33
33
ORGANISMOS NO GUBERNAORGANISMOS NO GUBERNAORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
MENTALES
MENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG..................................
CLNICA/ POSTA DE ONG..................................
CLNICA/ POSTA DE ONG................................
41
41
41
HOSPITAL/ OTRO DE LA
HOSPITAL/ OTRO DE LA
HOSPITAL/ OTRO DE LA
IGLESIA..................................................
IGLESIA..................................................
IGLESIA..................................................
42
42
42
OTRO: _______________________________
OTRO: _______________________________
OTRO: _______________________________
96
96
96
(ESPECIFIQUE)
(ESPECIFIQUE)
(ESPECIFIQUE)

20

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

NMERO DE ORDEN
NOMBRE

426B

Por qu no acudi Ud. a un Hospital, Centro o Puesto


de Salud del Ministerio de Salud para dar a luz a
(NOMBRE)?

VERIFIQUE 426 A
DI A LUZ EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NO EXISTE EN LA LOCALIDAD.. 11
NO EXISTE EN LA LOCALIDAD..11
NO EXISTE EN LA LOCALIDAD..11
QUEDABA MUY LEJOS...............................
QUEDABA MUY LEJOS...............................
QUEDABA MUY LEJOS...............................
12
12
12
NO HABA PERSONAL....................................
NO HABA PERSONAL....................................
NO HABA PERSONAL....................................
13
13
13
ESTABA AFILIADA A OTRO
ESTABA AFILIADA A OTRO
ESTABA AFILIADA A OTRO
SERVICIO DE SALUD.......................................
14
SERVICIO DE SALUD.......................................
14
SERVICIO DE SALUD.......................................
14
PERSONAL DABA MALOS
PERSONAL DABA MALOS
PERSONAL DABA MALOS
TRATOS.........................................................
15
TRATOS.........................................................
15
TRATOS.........................................................
15
NO HABA PRIVACIDAD EN LA
NO HABA PRIVACIDAD EN LA
NO HABA PRIVACIDAD EN LA
ATENCIN........................................................
16
ATENCIN........................................................
16
ATENCIN........................................................
16
ESPOSO/FAMILIAR SE OPUSO..17
ESPOSO/FAMILIAR SE OPUSO..17
ESPOSO/FAMILIAR SE OPUSO
17
POR TRADICIN...............................................
18
POR TRADICIN...............................................
18
POR TRADICIN...............................................
18
NO ERA HIGINICO..........................................
19
NO ERA HIGINICO..........................................
19
NO ERA HIGINICO..........................................
19
NO CONFIA EN LA ATENCIN.. 20
NO CONFIA EN LA ATENCIN.. 20
NO CONFIA EN LA ATENCIN.. 20
PERSONAL ES DESCUIDADO.. 21
PERSONAL ES DESCUIDADO.. 21
PERSONAL ES DESCUIDADO.. 21
CONGESTIN DEL SERVICIO.. 22
CONGESTIN DEL SERVICIO.. 22
CONGESTIN DEL SERVICIO.. 22
NO TENA DINERO............................................
23
NO TENA DINERO............................................
23
NO TENA DINERO............................................
23
NO LA QUISIERON ATENDER.
24
NO LA QUISIERON ATENDER.
24
NO LA QUISIERON ATENDER.
24
IBA CAMINO A ESTABLECIM./
IBA CAMINO A ESTABLECIM./
IBA CAMINO A ESTABLECIM./
PARTO SE ADELANT
25
PARTO SE ADELANT
25
PARTO SE ADELANT
25
OTRO_________________________
96
(ESPECIFIQUE)

426C

PENLTIMO NACIDO VIVO

CDIGO:
22, 23, 26, 27,
31, 32, 41 42

OTRO_________________________
96
(ESPECIFIQUE)

CDIGO:
11, 33 96

CDIGO:
22, 23, 26, 27,
31, 32, 41 42

(PASE A 426 G)

CDIGO:
11, 33 96
(PASE A 427)

OTRO_________________________
96
(ESPECIFIQUE)
CDIGO:
22, 23, 26, 27,
31, 32, 41 42

CDIGO:
11, 33 96
(PASE A 427)

426D

(NOMBRE) naci por operacin cesrea?

1
1
1
SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO.......................................................................
2
2
2
(PASE A 426FA)
(PASE A 426FA)
(PASE A 426FA)

426E

La cesrea de (NOMBRE) fue programada?

1
1
1
SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................
(PASE A 426G)
(PASE A 427)
(PASE A 427)
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO.......................................................................
2
2
2

426FA

Cunto tiempo transcurri desde que decidi ir hasta


que lleg al establecimiento de salud para dar a luz?

1
1
1
HORAS
HORAS
HORAS

SI ES MENOS DE UN DA REGISTRE EN HORAS

SEMANAS
SEMANAS
SEMANAS
3
3
3

SI ES MENOS DE UNA SEMANA REGISTRE EN DAS

ESTUVO CASA DE ESPERA..


ESTUVO CASA DE ESPERA..
ESTUVO CASA DE ESPERA..
4
4
4

DAS
DAS
DAS
2
2
2

NO SABE........................................................
NO SABE........................................................
998
998 NO SABE........................................................
998

426FB

426G

Cunto tiempo transcurri desde que lleg al


establecimiento hasta que fue examinada por el
personal de salud?

HORAS
HORAS
HORAS
1
1
1

SI ES MENOS DE UN DA REGISTRE EN HORAS


SI ES MENOS DE UNA SEMANA REGISTRE EN DAS

ESTUVO CASA DE ESPERA..


ESTUVO CASA DE ESPERA..
ESTUVO CASA DE ESPERA..
4
4
4
NO SABE........................................................
NO SABE........................................................
998
998 NO SABE........................................................
998

DAS
DAS
DAS
2
2
2

SEMANAS
SEMANAS
SEMANAS
3
3
3

Cuando naci (NOMBRE), Ud. tuvo:

SI NO

a. Trabajo de parto prolongado, es decir, las

contracciones fuertes y regulares duraron ms de


12 horas?
b. Sangrado excesivo despus del parto?
c. Fiebre alta con sangrado vaginal que ola mal?
d. Convulsiones no causadas por fiebre?

LABOR PROLONGADA...............................
1 2

e. Alguna otra complicacin?

1 2
OTRA: ___________________________
(ESPECIFIQUE)

427

Despus del parto de (NOMBRE) tuvo Ud. algn


control o chequeo mdico?

SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................
1
1
1
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO.......................................................................
2
2
2
(PASE A 427D)
(PASE A 428A)
(PASE A 428A)

427A

A las cuntas horas, das o semanas despus del


nacimiento de (NOMBRE) tuvo Ud. su primer control o
chequeo mdico?

HORAS
1

REGISTRE LA RESPUESTA EN LA UNIDAD DE

SEMANAS
3

TIEMPO DADA POR LA ENTREVISTADA

NO SABE........................................................
998

SANGRADO EXCESIVO...............................
1 2
FIEBRE CON SANGRADO............
1 2
CONVULSIONES..............................................
1 2

DAS
2

21

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

NMERO DE ORDEN
NOMBRE

427B

Quin le hizo el control?


SI DA MS DE UNA RESPUESTA, CIRCULE EL
MS CALIFICADO

427C

Dnde se control Ud.?


SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN ESTABLECIMIENTO DE
SALUD, ESCRIBA EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL
SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO
APROPIADO

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

MDICO..........................................................................
11
OBSTETRIZ.....................................................
12
ENFERMERA.......................................
13
TCNICO EN ENFERMERA.............
14
PROMOTOR DE SALUD..
15
COMADRONA/PARTERA...................................
21
OTRO: _______________________________
96
(ESPECIFIQUE)
SU DOMICILIO..................................
11
SECTOR PBLICO
HOSPITAL:
MINSA.....
21
ESSALUD...............................................
22
FF.AA. Y PNP........................................................
23
CENTRO DE SALUD MINSA.
24
PUESTO DE SALUD MINSA. 25
POLICLNICO/CENTRO/
POSTA ESSALUD..
26
HOSPITAL/ OTRO DE LA
MUNICIPALIDAD..
27
SECTOR PRIVADO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CLNICA PARTICULAR............................
31
CONSULT. MDICO PART..
32
CASA DE PARTERA..................................
33
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG..................................
41
HOSPITAL/ OTRO DE LA
IGLESIA..................................................
42
OTRO: _______________________________
96
(ESPECIFIQUE)

Durante los 40 das despus del parto,


tuvo usted alguno de los siguientes problemas
como consecuencia del parto?:

427D

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
427E

Sangrado intenso por la vagina?


Desmayo o prdida de conocimiento?
Fiebre alta o escalofros?
Infeccin de los senos?
Dolor y ardor al orinar?
Flujos o lquidos vaginales?
Prdida involuntaria de orina?

VERIFIQUE 427D:

SI NO
SANGRADO INTENSO.................................
1 2
DESMAYO..........................................................
1 2
FIEBRE O ESCALOFROS..........................
1 2
INFECCIN DE LOS SENOS..........
1 2
DOLOR AL ORINAR.......................................
1 2
FLUJOS VAGINALES.....................................
1 2
PRDIDA DE ORINA...........................
1 2
AL MENOS
UN SI

NINGN SI
(PASE A 427G)

427F

Cuando tuvo esa complicacin (esas complicaciones)


Recibi atencin mdica?

SI........................................................................................
1
NO..............................................................
2

427G

En los primeros dos meses despus de haber dado a luz a


(NOMBRE) Usted recibi una dosis de vitamina A?

SI........................................................................................
1

Le ha vuelto la regla despus del nacimiento de


(NOMBRE)?

SI........................................................................................
1

428

428A

NO..............................................................
2

(PASE A 428B)
NO.....................................................................................
2
(PASE A 428C)

Le volvi su regla (el perodo) entre el nacimiento de


(NOMBRE) y el siguiente embarazo?

1
1
SI........................................................................................
SI.........................................................................

2
2
NO.....................................................................................
NO.......................................................................
(PASE A 429A)
(PASE A 429A)

428B

A los cuntos meses despus del nacimiento de


(NOMBRE) le volvi la regla (el perodo)?

MESES......................................................................
MESES..........................................................
MESES..........................................................

98
98
NO SABE.......................................................................
98
NO SABE.......................................................................
NO SABE.............................................................
22

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

428C

VERIFIQUE 226:
ENTREVISTADA EMBARAZADA?

PENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

226=2
NO
EMBARAZADA

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO


NOMBRE

EMBARAZADA O
INSEGURA

(PASE A 429A)

429

Ha vuelto usted a tener relaciones sexuales despus


del nacimiento de (NOMBRE)?

SI........................................................................................
1
NO.....................................................................................
2
(PASE A 430)

429 A

A los cuntos meses despus del nacimiento de


(NOMBRE) Ud. volvi a tener relaciones sexuales?

MESES....................................................................
MESES....................................................................
MESES................................................................

NO SABE.......................................................................
98
NO SABE.......................................................................
98
NO SABE.............................................................
98

SI MENOS DE UN MES ANOTE "00"


430

Cuando (NOMBRE) naci, el/ella era muy grande,


grande, mediano, pequeo o muy pequeo?

1
1
1
MUY GRANDE..
MUY GRANDE..
MUY GRANDE

2
2
2
GRANDE
GRANDE
GRANDE

3
3
3
MEDIANO (NORMAL).
MEDIANO (NORMAL).
MEDIANO (NORMAL).

PEQUEO .
4
PEQUEO .
4
PEQUEO
4

MUY PEQUEO..
5
MUY PEQUEO..
5
MUY PEQUEO
5

NO SABE
8
NO SABE
8
NO SABE
8

430A

Pesaron a (NOMBRE) al momento de nacer?

1
1
1
SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................

2
2
2
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO.......................................................................
NO SABE...............................................................................
NO SABE...............................................................................
NO SABE.............................................................
8
8
8
(PASE A 430C)

430B

Cunto pes (NOMBRE)?


SOLICITE QUE LE MUESTREN EL CARN DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO Y TRANSCRIBA LA INFORMACIN

(PASE A 430C)

(PASE A 430C)

GRAMOS DEL

GRAMOS DEL

GRAMOS DEL

CARN.................................
1

CARN.................................
1

CARN.................................
1

GRAMOS SEGN
RECUERDA...........................
2

GRAMOS SEGN
RECUERDA...........................
2

GRAMOS SEGN
RECUERDA...........................
2

NO SABE...................................................
NO SABE...................................................
NO SABE...................................................
99998
99998
99998

430 C

El nacimiento de (NOMBRE) fu inscrito en la


Municipalidad / Oficina Registral de RENIEC?
SI RESPONDE "SI" SOLICITE PARTIDA DE NACIMIENTO Y/O
DNI

430 D

VERIFIQUE SI LA PARTIDA TIENE CDIGO

SI, muestra Partida Nac. / DNI........................................................................................


SI, muestra Partida Nac. / DNI........................................................................................
SI, muestra Partida Nac. / DNI............................
1
1
1

SI, no muestra Partida Nac. / DNI...............................................................................................................................................................


SI, no muestra Partida Nac. / DNI..........................................................................................
SI, no muestra Partida Nac. / DNI.......................
2
2
2
NO .....................................................................................
NO .....................................................................................
NO ......................................................................
3
3
3
NO SABE..................................................................
NO SABE..................................................................
NO SABE.............................................................
8
8
8
(PASE A 431)
(PASE A 432)
.
(PASE A 432)

SI TIENE N CUI.....
SI TIENE N CUI.....
SI TIENE N CUI.....
1
1
1

UNICO DE IDENTIDAD ( CUI ) Y REGSTRELO; O COPIE EL


CUI DEL DNI

NO TIENE..
NO TIENE..
NO TIENE..
2
2
2

431

VERIFIQUE 426A:

CDIGOS
11, 33 Y 96

DI A LUZ EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD?

431A

432

432 A

(PASE A 432)

OTROS CDIGOS

Despus del nacimiento de (NOMBRE), durante el


tiempo que estuvo en el establecimiento de salud, le
dieron algo en bibern al nio(a)?

1
SI........................................................................................

(NOMBRE), est afiliado(a) al Seguro Integral de


Salud (SIS)?

SI Y MUESTRA LA FICHA........................................................................................
1
SI Y MUESTRA LA FICHA........................................................................................
1
SI Y MUESTRA LA FICHA..........................................
1

SI RESPONDE "SI" SOLICITE FICHA DE AFILIACIN.

NO SABE..............................................
8

2
NO.....................................................................................
8
NO SABE...........................................

SI, PERO NO MUESTRA LA FICHA.....................................................................................


2
SI, PERO NO MUESTRA LA FICHA.....................................................................................
2
SI, PERO NO MUESTRA LA FICHA......................................
2
NO EST AFILIADO(A).....................................................................................
NO EST AFILIADO(A).....................................................................................
NO EST AFILIADO(A).............................................
3
3
3
NO SABE..............................................
8

NO SABE..............................................
8

(PASE A 433)

(PASE A 434)

(PASE A 434)

CDIGO DE AFILIACIN

CDIGO DE AFILIACIN

CDIGO DE AFILIACIN

REGISTRE EL CDIGO Y FECHA DE AFILIACIN

Da

Mes

Ao

23

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

NMERO DE ORDEN
NOMBRE

433

Durante el primer mes, despus de haber dado a luz a


(NOMBRE) Le hicieron al beb algn control o
chequeo mdico?

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

1
SI........................................................................................
2
NO..............................................................
8
NO SABE..............................................................
(PASE A 434)

433A

A las cuntas horas, das o semanas despus de que


(NOMBRE) naci tuvo su primer control o chequeo
mdico?

HORAS
1
DAS
2
SEMANAS
3

433B

REGISTRE LA RESPUESTA EN LA UNIDAD DE TIEMPO DADA


POR LA ENTREVISTADA

NO SABE........................................................
998

Quin le hizo el control?

MDICO..........................................................................
11
OBSTETRIZ.....................................................
12

SI DA MS DE UNA RESPUESTA, CIRCULE EL MS CALIFICADO

ENFERMERA.......................................
13
TCNICO EN ENFERMERA.............
14
PROMOTOR DE SALUD..
15
COMADRONA/PARTERA...................................
21

96
OTRO: _______________________________
(ESPECIFIQUE)

433C

Dnde le hicieron el control a (NOMBRE)?

SU DOMICILIO..................................
11
SECTOR PBLICO

SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN ESTABLECIMIENTO DE


SALUD, ESCRIBA EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL
SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO
APROPIADO

HOSPITAL:
MINSA.....
21
ESSALUD...............................................
22
FF.AA. Y PNP........................................................
23
CENTRO DE SALUD MINSA.
24
PUESTO DE SALUD MINSA..

25

POLICLNICO/CENTRO/
POSTA ESSALUD..
26
HOSPITAL/ OTRO DE LA
MUNICIPALIDAD..
27
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR............................
31
CONSULT. MDICO PART..
32
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CASA DE PARTERA..................................
33
ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG..................................
41
HOSPITAL/ OTRO DE LA
IGLESIA..................................................
42

96
OTRO: _______________________________
(ESPECIFIQUE)

434

Le di pecho (leche materna) alguna vez a


(NOMBRE)?

1
1
1
SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................
(PASE A 436)
(PASE A 436)
(PASE A 436)
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO.......................................................................
2
2
2

435

Por qu no le di pecho a (NOMBRE)?

01
01
01
MADRE ENFERMA / DBIL................................
MADRE ENFERMA / DBIL................................
MADRE ENFERMA / DBIL................................

02
02
02
NIO ENFERMO / DBIL........................................
NIO ENFERMO / DBIL........................................
NIO ENFERMO / DBIL...................................

03
03
03
NIO MURI................................................................
NIO MURI................................................................
NIO MURI.......................................................

04
04
04
PROBLEMA SUCCIN NIO..............................
PROBLEMA SUCCIN NIO..............................
PROBLEMA SUCCIN NIO.............................
PROBLEMA SUCCIN PEZN..05

05
PROBLEMA SUCCIN PEZN

05
PROBLEMA SUCCIN PEZN.........................

06
06
06
NO TENA LECHE.....................................................
NO TENA LECHE.....................................................
NO TENA LECHE...............................................

07
07
07
MADRE TRABAJANDO.......................................
MADRE TRABAJANDO.......................................
MADRE TRABAJANDO.......................................

08
08
08
NIO REHUS............................................................
NIO REHUS............................................................
NIO REHUS...................................................
96
96
96
OTRO: ______________________________
OTRO: _______________________________
OTRO: _______________________________
(ESPECIFIQUE)
(PASE A 441)

24

(ESPECIFIQUE)
(PASE A 441)

(ESPECIFIQUE)
(PASE A 441)

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

NMERO DE ORDEN
NOMBRE

436

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

Cunto tiempo despus que naci (NOMBRE)


empez Ud. a darle pecho?

0
0
0
INMEDIATAMENTE................................................
INMEDIATAMENTE................................................
INMEDIATAMENTE.............................................

SI MENOS DE UNA HORA, CIRCULE "000".

1
1
1
HORAS.......................................................
HORAS.......................................................
HORAS.......................................................

SI MENOS DE 24 HORAS MARQUE 1 Y ANOTE LAS HORAS.

436A

SI MS DE 24 HORAS MARQUE 2 Y ANOTE EN DAS.

DAS........................................................
2

Durante los primeros tres das despus de haber dado


a luz le dieron a (NOMBRE) algo de tomar diferente a
la leche materna?

1
1
1
SI..............................................................
SI..................................................................
SI.................................................................
2
2
2
NO.............................................................
NO.................................................................
NO...............................................................
8
NO SABE..............................................
(PASE A 436C)

436B

Durante los primeros tres das despus de haber dado


a luz Qu le dieron de tomar a (NOMBRE)?
Algo ms?

DAS........................................................
DAS........................................................
2
2

8
NO SABE..............................................
(PASE A 436C)

CUALQUIER LECHE DIFERENTE

8
NO SABE.............................................
(PASE A 436C)

CUALQUIER LECHE DIFERENTE

CUALQUIER LECHE DIFERENTE

A LA LECHE MATERNA............ A

A LA LECHE MATERNA............

AGUA SOLA....................................B

AGUA SOLA....................................
B

AGUA SOLA....................................B

DEXTROSA GLUCOSADA............C

DEXTROSA GLUCOSADA............C

DEXTROSA GLUCOSADA............C

A LA LECHE MATERNA............

AGUA AZUCARADA........................................
D
AGUA AZUCARADA........................................
D
AGUA AZUCARADA........................................
D
ANOTE TODOS LOS QUE MENCIONE

JUGO DE FRUTA...........................E

JUGO DE FRUTA...........................E

JUGO DE FRUTA...........................E

FORMULA PARA BEBS..............F

FORMULA PARA BEBS..............F

FORMULA PARA BEBS..............F

T/INFUSIONES.............................G

T/INFUSIONES.............................
G

T/INFUSIONES.............................G

MIEL..................................................
H

MIEL..................................................
H

MIEL..................................................
H

OTRO____________________

OTRO____________________ X

OTRO____________________ X

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

436 C

437

Pusieron a (NOMBRE) en contacto piel a piel con


usted, inmediatamente despus que naci?
VERIFIQUE 404:

1
1
1
SI.................................................................
SI................................................................
SI.................................................................
2
2
2
NO.................................................................
NO...............................................................
NO..............................................................
VIVO

MUERTO

VIVO

MUERTO

VIVO

MUERTO

NIO VIVO
(PASE A 439)

438

439

(PASE A 439)

(PASE A 439)

An le est dando pecho (leche materna) a


(NOMBRE)?

SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................
1
1
1

Durante cuntos meses le di Ud. pecho (leche


materna) a (NOMBRE)?

MESES....................................................................
MESES....................................................................
MESES................................................................

(PASE A 441)
(PASE A 441)
(PASE A 441)
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO.......................................................................
2
2
2

98
98
98
NO SABE.......................................................................
NO SABE.......................................................................
NO SABE.............................................................

SI MENOS DE UN MES ANOTE "00"

440

Por qu dej de darle pecho (leche materna) a


(NOMBRE)?

01 MADRE ENFERMA / DBIL................................


01 MADRE ENFERMA / DBIL................................
01
MADRE ENFERMA / DBIL................................
02 NIO ENFERMO / DBIL........................................
02 NIO ENFERMO / DBIL........................................
02
NIO ENFERMO / DBIL........................................

03 NIO MURI...............................................................
03 NIO MURI.............................................................
03
NIO MURI...............................................................
04 PROBLEMA SUCCIN NIO...............................
04 PROBLEMA SUCCIN NIO...............................
04
PROBLEMA SUCCIN NIO...............................
05 PROBLEMA SUCCIN PEZN.........................
05 PROBLEMA SUCCIN PEZN.........................
05
PROBLEMA SUCCIN PEZN.........................
06 NO TENA LECHE...................................................
06 NO TENA LECHE...................................................
06
NO TENA LECHE...................................................
07 MADRE TRABAJABA/ESTUDIABA.......07
MADRE TRABAJABA/ESTUDIABA......................................

MADRE TRABAJABA/ESTUDIABA.......07

08 NIO REHUS...........................................................
08 NIO REHUS..........................................................
08
NIO REHUS...........................................................
09 EDAD DE DESTETE...............................................
09 EDAD DE DESTETE...............................................
09
EDAD DE DESTETE...............................................
10 QUED EMBARAZADA......................................
10 QUED EMBARAZADA......................................
10
QUED EMBARAZADA......................................
EMPEZ A USAR ANTICONCEP.

Recibi alguna capacitacin (charla, enseanza) sobre


lactancia materna durante el embarazo de (NOMBRE)?

EMPEZ A USAR ANTICONCEP

11

EMPEZ A USAR ANTICONCEP

11

12 NIO SOLO QUERA PECHO..


12
NIO SOLO QUERA PECHO..

96
OTRO: ______________________________

96 OTRO: ______________________________
96
OTRO: ______________________________

(ESPECIFIQUE)

441

11

12
NIO SOLO QUERA PECHO..

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

1
1
1
SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI................................................................................

2
2
2
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO..............................................................................
(PASE A 443)

(PASE A 443)

25

(PASE A 443)

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

442

En qu lugar recibi la capacitacin (charla,


enseanza)?

NMERO DE ORDEN

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SECTOR PBLICO

SECTOR PBLICO

SECTOR PBLICO

HOSPITAL:

HOSPITAL:

HOSPITAL:

MINSA.
MINSA.
MINSA
21
21
21
SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN ESTABLECIMIENTO DE
SALUD, ESCRIBA EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL
SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO
APROPIADO

ESSALUD........................................
ESSALUD........................................
ESSALUD........................................
22
22
22

FF.AA. Y PNP
FF.AA. Y PNP
FF.AA. Y PNP
23
23
23
CENTRO DE SALUD MINSA..
24

CENTRO DE SALUD MINSA..


CENTRO DE SALUD MINSA..
24
24

PUESTO DE SALUD MINSA.


PUESTO DE SALUD MINSA.
PUESTO DE SALUD MINSA.
25
25
25
POLICLNICO/CENTRO/

POLICLNICO/CENTRO/

POLICLNICO/CENTRO/

POSTA ESSALUD....................................
POSTA ESSALUD....................................
POSTA ESSALUD....................................
26
26
26
HOSPITAL/OTRO DE LA

HOSPITAL/OTRO DE LA

HOSPITAL/OTRO DE LA

MUNICIPALIDAD
MUNICIPALIDAD
MUNICIPALIDAD
27
27
27
SECTOR PRIVADO

SECTOR PRIVADO

SECTOR PRIVADO

CLNICA PARTICULAR.................................
CLNICA PARTICULAR.................................
CLNICA PARTICULAR.................................
31
31
31
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CONSULT. MDICO PART..


32
CASA DE PARTERA............................
33

CONSULT. MDICO PART..


CONSULT. MDICO PART..
32
32
CASA DE PARTERA............................
33

CASA DE PARTERA............................
33

ORGANISMOS NO GUBERNA-

ORGANISMOS NO GUBERNA-

ORGANISMOS NO GUBERNA-

MENTALES

MENTALES

MENTALES

CLNICA/ POSTA DE ONG..................................


CLNICA/ POSTA DE ONG..................................
CLNICA/ POSTA DE ONG.............................
41
41
41
HOSPITAL/ OTRO DE LA

HOSPITAL/ OTRO DE LA

IGLESIA..................................................
42

IGLESIA..................................................
IGLESIA..................................................
42
42

OTRO: ______________________96
(ESPECIFIQUE)

443

VERIFIQUE 404:

VIVO

NIO VIVO

443A

VERIFIQUE 438:

MUERTO

(REGRESE A 405 EN
PRXIMA COLUMNA
O, SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE
A 451)

SI
LACTA

OTRO: ______________________96
(ESPECIFIQUE)
VIVO

PASE
A 446

MUERTO

(REGRESE A 405 EN
PRXIMA COLUMNA
O, SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE
A 451)

HOSPITAL/ OTRO DE LA
OTRO: ______________________96
(ESPECIFIQUE)
VIVO

PASE
A 446

MUERTO

(REGRESE A 405 EN
PRXIMA COLUMNA
O, SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE
A 451)

NO LACTA O NO SE
PREGUNT

LACTANDO
(PASE A 446)

444

Cuntas veces le dio pecho a (NOMBRE) durante el


da de ayer? (6 a.m a 6 p.m)

NMERO DE VECES....

SI LA RESPUESTA NO ES NUMRICA, INDAGUE POR EL


NMERO APROXIMADO

445

Cuntas veces le dio pecho a (NOMBRE) desde el


anochecer hasta el amanecer de hoy?
(6 p.m a 6 a.m)

NMERO DE VECES

SI LA RESPUESTA NO ES NUMRICA, INDAGUE POR EL


NMERO APROXIMADO

446

En el da de ayer o anoche (NOMBRE) tom algo en


bibern?

1
1
1
SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................

2
2
2
NO.....................................................................................
NO.....................................................................................
NO.......................................................................

8
8
8
NO SABE.......................................................................
NO SABE.......................................................................
NO SABE.............................................................
447

448

Se agreg azcar a alguno de los alimentos o lquidos


que (NOMBRE) comi o tom el da de ayer?
Ayer durante el da o la noche, le di a (NOMBRE)
comidas slidas o semislidas distintas a lquidos?
S, cuntas veces?

449

1
SI.........................................................

1
SI.........................................................

1
SI.........................................................

2
NO......................................................

2
NO......................................................

2
NO......................................................

NO SABE..........................................8

8
NO SABE..........................................

8
NO SABE..........................................

NMERO DE VECES

NMERO DE VECES

NMERO DE VECES

00
00
00
NO COME................................................
NO COME................................................
NO COME................................................

98
98
98
NO SABE.......................................................................
NO SABE.......................................................................
NO SABE.............................................................
REGRESE A 405 EN LA COLUMNA

REGRESE A 405 EN LA COLUMNA

REGRESE A 405 EN LA COLUMNA

SIGUIENTE, SI NO HAY MS

SIGUIENTE, SI NO HAY MS

SIGUIENTE, SI NO HAY MS

NACIMIENTOS, PASE A 451

NACIMIENTOS, PASE A 451

NACIMIENTOS, PASE A 451

26

SECCIN 4B. INMUNIZACIN Y SALUD


CUESTIONARIO ADICIONAL

451

ANOTE EL NMERO Y CONDICIN DE SOBREVIVENCIA DE CADA NACIDO VIVO DESDE ENERO DEL 2009
HAGA LAS PREGUNTAS PARA CADA UNO DE ESTOS NACIMIENTOS, EMPEZANDO CON EL LTIMO. (SI HAY MS DE TRES NACIDOS VIVOS
UTILICE LA SEGUNDA COLUMNA DEL FORMULARIO ADICIONAL).

452

VERIFIQUE NMERO DE

453

LTIMO NACIDO VIVO

PENLTIMO NACIDO VIVO

ORDEN EN 212

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

DE 212, ANOTE EL NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

VIVO

DE 216, SI ESTA VIVO O MUERTO

MUERTO

VIVO

MUERTO

(PASE A 453 EN PRXIMA


COLUMNA; O, SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE A 480)

454

Tiene usted la tarjeta de vacunacin


de (NOMBRE)?

S, VISTA............................................... 1

Me permite verla por favor?

S, NO VISTA........................................ 2

Tuvo usted alguna vez la tarjeta de


vacunacin de (NOMBRE)?

S, VISTA............................................... 1

(PASE A 456)

MUERTO

(PASE A 453 EN PRXIMA


COLUMNA; O, SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE A 480)

S, VISTA............................................... 1

(PASE A 456)

(PASE A 456)

S, NO VISTA........................................ 2

S, NO VISTA........................................ 2

(PASE A 458)

(PASE A 458)

SIN TARJETA........................................ 3

SIN TARJETA........................................ 3

SIN TARJETA........................................ 3

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

(PASE A 458)

456

VIVO

(PASE A 453 EN PRXIMA


COLUMNA; O, SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE A 480)

(PASE A 458)

455

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

(PASE A 458)

(PASE A 458)

ENTREVISTADORA

1 AL FINAL DE LA ENTREVISTA COPIE DEL CARN LAS FECHAS DE VACUNACIN PARA CADA VACUNA.
2 ANOTE "44" EN LA COLUMNA "DA" SI LA TARJETA MUESTRA QUE SE DI UNA VACUNA, PERO NO SE ANOT LA FECHA.
LTIMO NACIDO VIVO
NMERO DE ORDEN

NOMBRE
DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

BCG (Recin nacido)

BCG

ANTIHEPATITIS B HvB (Recin nacido)

HVB 0

POLIO

P1

P2

P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB)

Pe 1

Pe 2

Pe 3

DPT

DPT 1

DPT 2

DPT 3

ANTIHEPATITIS B - HVB

HvB 1

HvB 2

HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB

Hib 1

Hib 2

Hib 3

He 3

TETRAVALENTE

HEXAVALENTE

He 1

He 2

ROTAVIRUS

Rot 1

Rot 2

NEUMOCOCO

Neu 1

Neu 2

INFLUENZA

Inf 1

Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR

SPR 1

SPR 2

ANTIAMARLICA / AMA

AMA

Neu 3

REFUERZOS Y VITAMINA " A "


DPT

1ero

2do

POLIO

1ero

2do

VITAMINA "A"

VA 1

VA 2

VA 3

VA 4

VA 5

VA 6

27

MES

AO

PENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN

NOMBRE
DA

MES

AO

DA

MES

AO

BCG (Recin nacido)

BCG

ANTIHEPATITIS B HvB (Recin nacido)

HVB 0

POLIO

P1

P2

P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB)

Pe 1

Pe 2

Pe 3

DPT

DPT 1

DPT 2

DPT 3

ANTIHEPATITIS B - HVB

HvB 1

HvB 2

HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB

Hib 1

Hib 2

Hib 3

He 3

TETRAVALENTE

HEXAVALENTE

He 1

He 2

ROTAVIRUS

Rot 1

Rot 2

NEUMOCOCO

Neu 1

Neu 2

INFLUENZA

Inf 1

Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR

SPR 1

SPR 2

ANTIAMARLICA / AMA

AMA

DA

MES

AO

DA

MES

AO

Neu 3

REFUERZOS Y VITAMINA " A "


DPT

1ero

2do

POLIO

1ero

2do

VITAMINA "A"

VA 1

VA 2

VA 3

VA 4

VA 5

VA 6

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN

NOMBRE
DA

MES

AO

DA

MES

AO

BCG (Recin nacido)

BCG

ANTIHEPATITIS B HvB (Recin nacido)

HVB 0

POLIO

P1

P2

P3

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HIB)

Pe 1

Pe 2

Pe 3

DPT

DPT 1

DPT 2

DPT 3

ANTIHEPATITIS B - HVB

HvB 1

HvB 2

HvB 3

ANTIHAEMOPHILUS - HIB

Hib 1

Hib 2

Hib 3

He 3

TETRAVALENTE

HEXAVALENTE

He 1

He 2

ROTAVIRUS

Rot 1

Rot 2

NEUMOCOCO

Neu 1

Neu 2

INFLUENZA

Inf 1

Inf 2

ANTISARAMPIONOSA / SPR

SPR 1

SPR 2

ANTIAMARLICA / AMA

AMA

Neu 3

REFUERZOS Y VITAMINA " A "


DPT

1ero

2do

POLIO

1ero

2do

VITAMINA "A"

VA 1

VA 2

VA 3

VA 5

VA 6

VA 4

28

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

457

(NOMBRE) recibi vacunas que no


estn registradas en este carn,
incluyendo vacunas recibidas en
Campaas Nacionales de Vacunacin?
MARQUE "SI" SLO SI LA ENTREVISTADA
MENCIONA BCG, POLIO, PENTAVALENTE, DPT,
ANTIHEPATITIS, ANTIHAEMOPHILUS,
TETRAVALENTE, HEXAVALENTE, ROTAVIRUS,
NEUMOCOCO, INFLUENZA,
ANTISARAMPIONOSA, SPR, ANTIAMARLICA,
VITAMINA "A".

458

Recibi (NOMBRE) alguna vacuna para


protegerlo(a) contra las enfermedades,
incluyendo las recibidas en das de
Campaa Nacional de Vacunacin?

PENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

(INDAGUE POR VACUNAS Y


ANOTE "66" EN LA COLUMNA
CORRESPONDIENTE A DA EN
PGTA. 456)

(INDAGUE POR VACUNAS Y


ANOTE "66" EN LA COLUMNA
CORRESPONDIENTE A DA EN
PGTA. 456)

(INDAGUE POR VACUNAS Y


ANOTE "66" EN LA COLUMNA
CORRESPONDIENTE A DA EN
PGTA. 456)

(PASE A 464)

(PASE A 464)

460

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 464)

(PASE A 464)

461

461A

461B

461C

461D

461E

461F

(PASE A 464)

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 465B)

(PASE A 465B)

Dgame por favor si (NOMBRE) recibi


alguna de las siguientes vacunas:
La vacuna BCG contra la tuberculosis,
esto es una inyeccin que se aplica en el
hombro y deja una cicatriz?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Recibi (NOMBRE) una vacuna


contra la POLIO, esto es, gotas en la
boca o inyeccin en el muslo?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 461)

460A

(PASE A 464)

NO......................................................... 2

(PASE A 465B)

459

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

(PASE A 461)

(PASE A 461)

Cuntas veces recibi la vacuna


contra la POLIO?

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Recibi (NOMBRE) la vacuna DPT,


que es una inyeccin que se pone en
el muslo o el brazo cada vez que le
ponen la vacuna contra la polio?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Cuntas veces?

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Recibi (NOMBRE) una vacuna


contra la HEPATITIS B, que es una
inyeccin que se pone en el muslo o el
brazo?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

A los cuantos das o semanas de


nacido (NOMBRE) recibi por 1ra. vez
la vacuna contra la HEPATITIS B?

DAS.......................................... 1

DAS.......................................... 1

DAS.......................................... 1

SEMANAS................................. 2

SEMANAS................................. 2

SEMANAS................................. 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Cuntas veces recibi la vacuna


contra la HEPATITIS B?

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Recibi (NOMBRE) la vacuna


ANTIHAEMOPHILUS, que es una
inyeccin que se pone en el muslo o el
brazo para evitar la neumona y
meningitis?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Cuntas veces?

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 461B)

(PASE A 461B)

(PASE A 461E)

(PASE A 461E)

(PASE A 462)

(PASE A 462)

29

(PASE A 461B)

(PASE A 461E)

(PASE A 462)

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

462

Recibi (NOMBRE) la vacuna


PENTAVALENTE, que es una inyeccin
que se pone en el muslo o el brazo para
evitar la DIFTERIA, TOS CONVULSIVA,
TTANOS, HEPATITIS B y HAEMOPHILUS
INFLUENZAE?

462A

462B

Cuntas veces?

463A

464

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 462B)

(PASE A 462B)

No. DE VECES......................................

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(NOMBRE) recibi una inyeccin contra


el SARAMPIN, PAPERAS Y RUBOLA,
que es una inyeccin que se pone en la
parte superior del brazo?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Recibi (NOMBRE) la vacuna


ANTIAMARLICA que es una inyeccin
que se pone en la parte superior del brazo
para evitar la fiebre amarilla?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Algunas de las vacunas que recibi


(NOMBRE) fueron parte de alguna
Campaa Nacional de vacunacin?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Recibi (NOMBRE) la vacuna


TETRAVALENTE, que es para evitar la

En qu Campaa Nacional de
Vacunacin recibi ( NOMBRE) esa(s)
vacuna(s)?
ANOTE TODAS LAS QUE MENCIONE

465

VERIFIQUE EN EL CARNET O TARJETA SI


APARECE FECHA PARA VITAMINA "A"

(PASE A 465)
A

CAMPAA 2011....................................

CAMPAA 2011....................................

CAMPAA 2012....................................

CAMPAA 2012....................................

CAMPAA 2012....................................

CAMPAA 2013.................................... C

CAMPAA 2013.................................... C

CAMPAA 2013.................................... C

OTRA_____________________________ X
(ESPECIFIQUE)

OTRA_____________________________ X
(ESPECIFIQUE)

OTRA_____________________________ X
(ESPECIFIQUE)

NO TIENE TARJETA / NO
APARECE FECHA DE
DOSIS MS RECIENTE

465D

NO TIENE TARJETA / NO
APARECE FECHA DE
DOSIS MS RECIENTE
FECHA MS
RECIENTE PARA
VITAMINA "A"

(PASE A 465B)

(PASE A 465B)

De acuerdo a la tarjeta de vacunacin de


(NOMBRE), recibi una dosis (la ltima
dosis) de Vitamina A en (MES Y AO DE

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

LA DOSIS MS RECIENTE)

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

Despus de esa fecha recibi


(NOMBRE) otra dosis de Vitamina A?

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Recibi (NOMBRE) alguna dosis de


VITAMINA A?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 465D)

(PASE A 465D)

(PASE A 465DA)

465C

NO TIENE TARJETA / NO
APARECE FECHA DE
DOSIS MS RECIENTE
FECHA MS
RECIENTE PARA
VITAMINA "A"

(PASE A 465B)

465B

(PASE A 465)

CAMPAA 2011....................................

FECHA MS
RECIENTE PARA
VITAMINA "A"

465A

(PASE A 462B)

No. DE VECES......................................

(PASE A 465)

464A

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

No. DE VECES......................................

DIFTERIA, TOS CONVULSIVA, TTANOS y


HAEMOPHILUS INFLUENZAE?

463

PENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

Cuntas veces?

En los ltimos seis meses


(NOMBRE) recibi alguna (otra)
dosis de VITAMINA A?

(PASE A 465DA)

SI........................................................... 1

(PASE A 465D)
SI........................................................... 1

(PASE A 465DA)

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

No. DE VECES......................................

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

30

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

465DA

VEA: PREG 215, 217 (EDAD) Y


218 (VIVE O NO CON LA ENTREVISTADA)

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

DE 6 MESES A
MS / VIVE CON MENOS DE 6 MESES /
NO VIVE CON LA MEF
MEF

DE 6 MESES A
MS / VIVE
CON MEF

PASE A PREG. 466

465DB En los ltimos 12 meses, (NOMBRE)


recibi del personal del Ministerio de Salud
algo para prevenir la anemia como:

DE 6 MESES A
MS / VIVE
CON MEF

DE 6 MESES A MS /
VIVE CON MEF

PASE A PREG. 466

SI NO NS

MENOS DE 6 MESES /
NO VIVE CON LA MEF

PASE A PREG. 466

SI NO NS

SI NO NS

a. Hierro en jarabe?

JARABE.................................... 1

JARABE.................................... 1

JARABE.................................... 1

b. Hierro en gotas?
c. Hierro en polvo como chispitas o
"estrellitas"?

GOTAS...................................... 1

GOTAS...................................... 1

GOTAS...................................... 1

CHISPITAS/ ESTRELLITAS...... 1

CHISPITAS/ ESTRELLITAS...... 1

CHISPITAS/ ESTRELLITAS...... 1

d. Hierro en alguna otra presentacin?

OTRA_____________________ 1
(ESPECIFIQUE)

OTRA_____________________ 1
(ESPECIFIQUE)

OTRA_____________________ 1
(ESPECIFIQUE)

CONSIDERE TODA SUPLEMENTACIN DE


HIERRO (SULFATO FERROSO) RECIBIDO
DEL MINISTERIO DE SALUD

465DC VEA: PREG 465DB


SUPLEMENTACION DE HIERRO POR EL
MINSA

POR LO MENOS UN
"SI" = 1

NO =2 NS=8

POR LO MENOS UN
"SI" = 1

PASE A 465E
CANTIDAD
RECIBIDA

PREGUNTE SOLO POR LA (S) ALTERNATIVA (S) CON


CODIGO "1" CIRCULADO EN LA PREGUNTA 465DB

NO =2 NS=8

POR LO MENOS UN
"SI" = 1

PASE A 465E

Cuntos(as)
consumi
(NOMBRE)?

CANTIDAD
RECIBIDA

NO =2 NS=8

PASE A 465E

Cuntas
consumi
(NOMBRE)?

CANTIDAD
RECIBIDA

Cuntas
consumi
(NOMBRE)?

465DD a. En los ltimos 12 meses cuntos frascos


de hierro en jarabe recibi (NOMBRE)?

FRASCOS

FRASCOS

FRASCOS

b. En los ltimos 12 meses cuntos frascos


de hierro en gotas recibi (NOMBRE)?

FRASCOS

FRASCOS

FRASCOS

c. En los ltimos 12 meses cuntos sobres


de chispitas o "estrellitas" NUTROMIX
recibi (NOMBRE)?

UNIDADES

UNIDADES

UNIDADES

d. En los ltimos 12 meses cuntas


unidades de otra presentacin de hierro
recibi (NOMBRE)?

UNIDADES

UNIDADES

UNIDADES

INDAGUE POR LA FORMA DE


PRESENTACIN DE HIERRO

SI NO SABE REGISTRE 998 EN EL


RECUADRO RESPECTIVO

SI NO SABE REGISTRE 998 EN EL


RECUADRO RESPECTIVO

SI NO SABE REGISTRE 998 EN EL


RECUADRO RESPECTIVO

465E

En los ltimos siete dias (NOMBRE)


tom:

SI NO NS

SI NO NS

SI NO NS

a. Hierro en jarabe?
b. Hierro en polvo como chispitas o
"estrellitas"?

JARABE.................................... 1 2 8

JARABE.................................... 1 2 8

JARABE.................................... 1 2 8

CHISPITAS / ESTRELLITAS..... 1 2 8

CHISPITAS / ESTRELLITAS..... 1 2 8

CHISPITAS / ESTRELLITAS..... 1 2 8

c. Hierro en gotas?

GOTAS...................................... 1 2 8

GOTAS...................................... 1 2 8

GOTAS...................................... 1 2 8

d. Hierro en otra presentacin?

OTRA __________________________
1 2 8
(ESPECIFIQUE)

OTRA __________________________
1 2 8
(ESPECIFIQUE)

OTRA __________________________
1 2 8
(ESPECIFIQUE)

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

CONSIDERE TODA SUPLEMENTACIN DE


HIERRO (SULFATO FERROSO) RECIBIDA
DE ENTIDADES PUBLICAS Y/O PRIVADAS

466

En los ltimos 6 meses le hicieron a


(NOMBRE) algn control de
Crecimiento y Desarrollo?

(PASE A 466C)

(PASE A 466C)

31

(PASE A 466C)

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

466A

Quin le control a (NOMBRE) el


crecimiento y desarrollo?
Alguien ms?
ANOTE TODAS LAS PERSONAS QUE
MENCIONE

466B

PENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

MDICO................................................ A

MDICO................................................ A

MDICO................................................ A

OBSTETRIZ........................................... B

OBSTETRIZ........................................... B

OBSTETRIZ........................................... B

ENFERMERA........................................ C

ENFERMERA........................................ C

ENFERMERA........................................ C

TCNICO EN ENFERMERA................ D

TCNICO EN ENFERMERA................ D

TCNICO EN ENFERMERA................ D

PROMOTOR DE SALUD....................... E

PROMOTOR DE SALUD....................... E

PROMOTOR DE SALUD....................... E

OTRO: ______________________________
X

OTRO: ______________________________
X

OTRO: ______________________________
X

(ESPECIFIQUE)

Dnde tuvo lugar el control de


(NOMBRE)?

(ESPECIFIQUE)

SECTOR PBLICO

HOSPITAL:

466C

Cuntos controles de Crecimiento y


Desarrollo ha tenido (NOMBRE) desde
su nacimiento?

HOSPITAL:

MINSA........................................ 21

MINSA........................................ 21

ESSALUD................................... 22

ESSALUD................................... 22

ESSALUD................................... 22

FF.AA. Y PNP............................. 23

FF.AA. Y PNP............................. 23

FF.AA. Y PNP............................. 23

CENTRO DE SALUD MINSA............ 24

CENTRO DE SALUD MINSA............ 24

CENTRO DE SALUD MINSA............ 24

PUESTO DE SALUD MINSA............ 25

PUESTO DE SALUD MINSA............ 25

PUESTO DE SALUD MINSA............ 25

POLICLNICO/CENTRO/POSTA

POLICLNICO/CENTRO/POSTA

POLICLNICO/CENTRO/POSTA

ESSALUD......................................... 26

ESSALUD......................................... 26

ESSALUD......................................... 26

HOSPITAL/ OTRO DE LA

HOSPITAL/ OTRO DE LA

HOSPITAL/ OTRO DE LA

MUNICIPALIDAD.............................. 27

MUNICIPALIDAD.............................. 27

MUNICIPALIDAD.............................. 27

SECTOR PRIVADO

SECTOR PRIVADO

CLNICA PARTICULAR.................... 31

CLNICA PARTICULAR.................... 31

CLNICA PARTICULAR.................... 31

CONSULT. MDICO PART.............. 32

CONSULT. MDICO PART.............. 32

CONSULT. MDICO PART.............. 32

ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
.

SECTOR PBLICO

MINSA........................................ 21

SECTOR PRIVADO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

(ESPECIFIQUE)

SECTOR PBLICO

HOSPITAL:

SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA
EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL
SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y
CIRCULE EL CDIGO APROPIADO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES

CLNICA/ POSTA DE ONG............... 41

CLNICA/ POSTA DE ONG............... 41

ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
.

CLNICA/ POSTA DE ONG............... 41

HOSPITAL/ OTRO DE LA IGLESIA.. 42

HOSPITAL/ OTRO DE LA IGLESIA.. 42

HOSPITAL/ OTRO DE LA IGLESIA.. 42

OTRO: __________________________ 96
(ESPECIFIQUE)

OTRO: __________________________ 96
(ESPECIFIQUE)

OTRO: __________________________ 96
(ESPECIFIQUE)

N DE VECES...........................

N DE VECES...........................

N DE VECES...........................

NO SABE............................................... 98

NO SABE............................................... 98

NO SABE............................................... 98

SI NINGUNO, ANOTE "00"

466D

VERIFIQUE 454:

"SI, VISTA"
EN 454

OTRA RESPUESTA

"SI, VISTA"
EN 454

OTRA RESPUESTA

"SI, VISTA"
EN 454

OTRA RESPUESTA

TARJETA DE VACUNACIN
(PASE A 467)

(PASE A 467)

(PASE A 467)

32
LTIMO NACIDO VIVO

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

466E

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

1) PASE A 467 PORQUE AL FINAL DE LA ENTREVISTA COPIAR DEL CARN LAS FECHAS DE CADA CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
2) ESCRIBA "44" EN LA COLUMNA DA SI LA TARJETA MUESTRA QUE SE REALIZ UN CONTROL, PERO NO SE ANOT LA FECHA
DA

ATENCIN DEL RECIN NACIDO / MENOR DE


UN MES

PESO

P0

TALLA

T0

ATENCIONES A PARTIR DEL MES


CONTROL 1

P1

TALLA 1

T2

P2

TALLA 2

T2

PESO 3
TALLA 3
CONTROL 4

P3

T4

P5

TALLA 5

T5

P6

TALLA 6

T6

P7

TALLA 7

T7

CONTROL 9

P8

T9

P 10

TALLA 10

T 10

Kg

P2

cm

T2

P 11

TALLA 11

T 11

Kg

cm

P 12

TALLA 12

T 12

P 13

TALLA 13

T 13

P3

P0

cm

T0

P4

cm

T4

.
.

Kg

P1

cm

T2

Kg

P5

cm

T5

Kg

P2

cm

T2

Kg

P6

cm

T6

Kg

cm

Kg

P7

cm

T7

Kg

cm

P8

P9

cm

T9

cm

T4

.
.

Kg

P5

cm

T5

Kg

P 10

cm

T 10

.
.

Kg

P6

cm

T6

Kg

P 11

cm

T 11

Kg

P7

cm

T7

Kg

P 12

cm

T 12

Kg

cm

Kg

P 13

cm

T 13

33

cm

Kg

cm

Kg

cm

Kg

cm

cm

Kg

.
.

Kg

cm

Kg

cm

P8

Kg

T8

cm

C9

.
.

Kg

P9

cm

T9

Kg

cm

cm

C 10

.
.

Kg

P 10

cm

T 10

Kg

C 11

.
.

Kg

P 11

cm

T 11

Kg

cm

C 12

.
.

Kg

P 12

cm

T 12

C 13

C8

C 12

Kg

C7

C 11

C6

C 10

cm

C5

T8

Kg

T3

P4

C9

P3

Kg

C8

Kg

C4

C7

C3

C6

AO

C2

C5

MES

C1

T3

Kg

C 13

PESO 13

Kg

C4

C 12

PESO 12

C3

C 11

PESO 11

CONTROL 13

T2

C 10

PESO 10

CONTROL 12

cm

C9

TALLA 9

DA

AO

C2

T8

P9

CONTROL 11

P1

C8

PESO 9

CONTROL 10

Kg

C7

PESO 7

TALLA 8

C6

PESO 6

PESO 8

T0

C5

PESO 5

CONTROL 8

cm

C4

TALLA 4

CONTROL 7

P0

MES

C1

T3

P4

CONTROL 6

Kg

C3

PESO 4

CONTROL 5

C2

PESO 2

CONTROL 3

DA

AO

C1

PESO 1

CONTROL 2

MES

Kg

cm

C 13

.
.

Kg

P 13

cm

T 13

Kg

cm

32
LTIMO NACIDO VIVO
NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

467

468

En los ltimos 14 dias, es decir, entre


el ______ y el da de ayer,
(NOMBRE) ha tenido fiebre?

En los ltimos 14 dias, es decir, entre


el ______ y el da de ayer,
(NOMBRE) ha tenido tos?

PENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 469)

468A

Cuando (NOMBRE) estuvo enfermo


con tos, respiraba ms rpido que de
costumbre, con respiraciones cortas y
agitadas?

(PASE A 469)

La respiracin rpida o difcil era por


un problema en el pecho o porque
tena la nariz tupida?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 469)

VERIFIQUE 467 Y 468:

(PASE A 469)

PECHO.................................................. 1

PECHO.................................................. 1

PECHO.................................................. 1

NARIZ TUPIDA...................................... 2

NARIZ TUPIDA...................................... 2

NARIZ TUPIDA...................................... 2

AMBOS.................................................. 3

AMBOS.................................................. 3

AMBOS.................................................. 3

OTRO: _______________________________
6

OTRO: _______________________________
6

OTRO: _______________________________
6

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

NO SABE............................................... 8

469

(PASE A 469)

SI........................................................... 1

(PASE A 469)

468B

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

"SI" EN 467
O EN 468

OTRA RESPUESTA

NO SABE............................................... 8
"SI" EN 467
O EN 468

OTRA RESPUESTA

(ESPECIFIQUE)
NO SABE............................................... 8
"SI" EN 467
O EN 468

OTRA RESPUESTA

FIEBRE O TOS
(PASE A 472)

469A

Le di usted a (NOMBRE) la misma


cantidad de bebidas que antes de la
fiebre o tos, ms bebidas o menos
bebidas?
SI MENOS, SONDEE: Se le ofreci
mucho menos que lo usual o slo un
poco menos?

469B

Le di Ud. a (NOMBRE) la misma


cantidad de comida que antes de la
fiebre o tos, le dio ms o le dio menos
comida?

SI MENOS, SONDEE: Le ofreci


mucho menos que lo usual para comer
o solo un poco menos?
469C

Busc usted consejo o tratamiento


para la fiebre (o la tos) de (NOMBRE)?

(PASE A 472)

(PASE A 472)

MUCHO MENOS................................... 1

MUCHO MENOS................................... 1

MUCHO MENOS................................... 1

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

MS BEBIDAS...................................... 4

MS BEBIDAS...................................... 4

MS BEBIDAS...................................... 4

NADA DE BEBER.................................. 5

NADA DE BEBER.................................. 5

NADA DE BEBER.................................. 5

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

MUCHO MENOS................................... 1

MUCHO MENOS................................... 1

MUCHO MENOS................................... 1

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

MS COMIDAS..................................... 4

MS COMIDAS..................................... 4

MS COMIDAS..................................... 4

NADA DE COMER................................ 5

NADA DE COMER................................ 5

NADA DE COMER................................ 5

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

(PASE A 470A)

(PASE A 470A)

34

(PASE A 470A)

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

469D

Dnde busc usted consejo o


tratamiento?
SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA
EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL
SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y
CIRCULE EL CDIGO O CDIGOS
APROPIADOS

PENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SECTOR PBLICO

SECTOR PBLICO

En algn otro sitio?


CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE

HOSPITAL
MINSA..................................... A

HOSPITAL
MINSA..................................... A

ESSALUD................................ B

ESSALUD................................ B

ESSALUD................................ B

FF.AA. Y PNP.......................... C

FF.AA. Y PNP.......................... C

FF.AA. Y PNP.......................... C

CENTRO DE SALUD MINSA.......... D

CENTRO DE SALUD MINSA.......... D

CENTRO DE SALUD MINSA.......... D

PUESTO DE SALUD MINSA........... E

PUESTO DE SALUD MINSA........... E

PUESTO DE SALUD MINSA........... E

POLICLNICO/CENTRO/

POLICLNICO/CENTRO/

POLICLNICO/CENTRO/

POSTA ESSALUD........................... F

POSTA ESSALUD........................... F

POSTA ESSALUD........................... F

HOSPITAL/OTRO DE LA

HOSPITAL/OTRO DE LA

HOSPITAL/OTRO DE LA

MUNICIPALIDAD............................ G

MUNICIPALIDAD............................ G

MUNICIPALIDAD............................ G

PROMOTOR DE SALUD....................... H

PROMOTOR DE SALUD....................... H
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR................... I

CLNICA PARTICULAR................... I

CONSULT. MDICO PART............. J

CONSULT. MDICO PART............. J

CONSULT. MDICO PART............. J

BOTIQUN POPULAR........................... K

BOTIQUN POPULAR........................... K

BOTIQUN POPULAR........................... K

FARMACIA/BOTICA.............................. L

FARMACIA/BOTICA.............................. L

FARMACIA/BOTICA.............................. L

FAMILIAR/AMIGO................................. M

FAMILIAR/AMIGO................................. M

FAMILIAR/AMIGO................................. M

CURANDERO....................................... N
ORGANISMOS NO GUBERNA-

CURANDERO....................................... N
ORGANISMOS NO GUBERNA-

CURANDERO....................................... N
ORGANISMOS NO GUBERNA-

MENTALES

MENTALES

MENTALES

CLNICA/POSTA DE ONG.............. O

CLNICA/POSTA DE ONG.............. O

CLNICA/POSTA DE ONG.............. O

HOSPITAL / OTRO DE LA

HOSPITAL / OTRO DE LA

HOSPITAL / OTRO DE LA

IGLESIA........................................... P

IGLESIA........................................... P

IGLESIA........................................... P

(ESPECIFIQUE)

VERIFIQUE 469D :

Dnde busc primero consejo o


tratamiento?

OTRO: _______________________________
X

(ESPECIFIQUE)

UN CDIGO

2 MS CDIGOS

OTRO: _______________________________
X

UN CDIGO

2 MS CDIGOS

(PASE A 469G)

469F

PROMOTOR DE SALUD....................... H
SECTOR PRIVADO

CLNICA PARTICULAR................... I

OTRO: _______________________________
X

469E

SECTOR PBLICO

HOSPITAL
MINSA..................................... A

SECTOR PRIVADO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

(ESPECIFIQUE)

UN CDIGO

2 MS CDIGOS

(PASE A 469G)

(PASE A 469G)

PRIMER LUGAR...................................

PRIMER LUGAR...................................

PRIMER LUGAR...................................

N DE DIAS.....................................

N DE DIAS.....................................

N DE DIAS.....................................

ANOTE CDIGO REGISTRADO EN 469D

469G

Cantos das despus que empez


la fiebre o la tos busc consejo o
tratamiento para (NOMBRE)?
SI ES EL MISMO DA REGISTRE "00".

469H

VERIFIQUE 469F Y 469D:

SEGUNDA
CDIGOSCOL.
SEGUNDA

OTROS CDIGOS

COLUMNA

470A

Por qu no acudi (en primer lugar) a


un establecimiento de salud, cuando
(NOMBRE) estuvo enfermo con fiebre
o tos?

Por qu no busc Ud. consejo o


tratamiento cuando (NOMBRE) estuvo
enfermo con fiebre o tos?

OTROS CDIGOS

COLUMNA

(PASE A 471)

470

SEGUNDA
CDIGOSCOL.
SEGUNDA

SEGUNDA
CDIGOSCOL.
SEGUNDA

OTROS CDIGOS

COLUMNA

(PASE A 471)

(PASE A 471)

NO EXISTE EN LA LOCALIDAD........... 11

NO EXISTE EN LA LOCALIDAD........... 11

NO EXISTE EN LA LOCALIDAD........... 11

ESTAB. QUEDA MUY LEJOS............... 12

ESTAB. QUEDA MUY LEJOS............... 12

ESTAB. QUEDA MUY LEJOS............... 12

NO CONFA EN PERSONAL................. 13

NO CONFA EN PERSONAL................. 13

NO CONFA EN PERSONAL................. 13

PERSONAL DA MALOS TRATOS......... 14

PERSONAL DA MALOS TRATOS......... 14

PERSONAL DA MALOS TRATOS......... 14

NO HAY MEDICINAS............................ 15

NO HAY MEDICINAS............................ 15

NO HAY MEDICINAS............................ 15

NO TENA CON QUE PAGAR............... 16

NO TENA CON QUE PAGAR............... 16

NO TENA CON QUE PAGAR............... 16

NO LO CONSIDER NECESARIO/

NO LO CONSIDER NECESARIO/

NO LO CONSIDER NECESARIO/

SINTOMAS NO ERAN GRAVES........... 17

SINTOMAS NO ERAN GRAVES........... 17

SINTOMAS NO ERAN GRAVES........... 17

YA SABE QU DARLE EN ESTOS

YA SABE QU DARLE EN ESTOS

YA SABE QU DARLE EN ESTOS

CASOS.................................................. 18

CASOS.................................................. 18

CASOS.................................................. 18

NO TENA TIEMPO............................... 19

NO TENA TIEMPO............................... 19

NO TENA TIEMPO............................... 19

PADRE DEL NIO NO QUISO.............. 20

PADRE DEL NIO NO QUISO.............. 20

PADRE DEL NIO NO QUISO.............. 20

OTRO: __________________________ 96

OTRO: __________________________ 96

OTRO: __________________________ 96

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

35

(ESPECIFIQUE)

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

471

471A

Est (NOMBRE) an con fiebre o


tos?

Durante la enfermedad, tom algn


medicamento u otro remedio?

PENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

FIEBRE.................................................. 1

FIEBRE.................................................. 1

FIEBRE.................................................. 1

TOS....................................................... 2

TOS....................................................... 2

TOS....................................................... 2

AMBOS FIEBRE Y TOS........................ 3

AMBOS FIEBRE Y TOS........................ 3

AMBOS FIEBRE Y TOS........................ 3

NINGUNO.............................................. 4

NINGUNO.............................................. 4

NINGUNO.............................................. 4

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

(PASE A 472)

471B

Qu le dieron para tratar la fiebre o la


tos?

Algo ms?

CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE

(PASE A 472)
ANTIHISTAMNICO............................... A

ANTIHISTAMNICO............................... A

ANTIBITICOS..................................... B

ANTIBITICOS..................................... B

ANTIBITICOS..................................... B

ANTIMALRICOS................................. C

ANTIMALRICOS................................. C

ANTIMALRICOS................................. C

JARABE PARA LA TOS........................ D

JARABE PARA LA TOS........................ D

JARABE PARA LA TOS........................ D

ANALGSICO/ANTIINFLAMATORIO.... E

ANALGSICO/ANTIINFLAMATORIO.... E

ANALGSICO/ANTIINFLAMATORIO.... E

REMEDIOS CASEROS......................... F

REMEDIOS CASEROS......................... F

REMEDIOS CASEROS......................... F

OTRO:__________________________

OTRO:__________________________

OTRO:__________________________ X

NO SABE............................................... Z

NO SABE............................................... Z

(ESPECIFIQUE)

NO SABE............................................... Z
(PASE A 472)

Cuando (NOMBRE) enferm Usted


ya tena estos remedios en casa?

CIRCULE TODOS LOS QUE TENIA

472

En los ltimos 14 dias, es decir, entre


el ______ y el da de ayer,
(NOMBRE) ha tenido diarrea?

472B

(PASE A 472)

ANTIHISTAMNICO............................... A

ANTIHISTAMNICO............................... A

ANTIHISTAMNICO............................... A

ANTIBITICO........................................ B

ANTIBITICO........................................ B

ANTIBITICO........................................ B

ANTIMALRICOS................................. C

ANTIMALRICOS................................. C

ANTIMALRICOS................................. C

JARABE PARA LA TOS........................ D

JARABE PARA LA TOS........................ D

JARABE PARA LA TOS........................ D

ANALGSICO/ANTINFLAMATORIO..... E

ANALGSICO/ANTINFLAMATORIO..... E

ANALGSICO/ANTINFLAMATORIO..... E

NINGUNO.............................................. F

NINGUNO.............................................. F

NINGUNO.............................................. F

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Durante la diarrea (NOMBRE) tuvo


alguno de estos sntomas o dolencias?:

(PASE A 476)

SI NO NS

(PASE A 476)

SI NO NS

SI NO NS

a. Estuvo intranquilo, irritable?

INTRANQUILO.......................... 1 2 8

INTRANQUILO.......................... 1 2 8

INTRANQUILO.......................... 1 2 8

b. Estuvo sediento, beba los lquidos


rpidamente?

SEDIENTO................................ 1 2 8

SEDIENTO................................ 1 2 8

SEDIENTO................................ 1 2 8

c. Lloraba sin lgrimas?

SIN LGRIMAS......................... 1 2 8

SIN LGRIMAS......................... 1 2 8

SIN LGRIMAS......................... 1 2 8

d. Tena la piel reseca y/o arrugada?

PIEL RESECA........................... 1 2 8

PIEL RESECA........................... 1 2 8

PIEL RESECA........................... 1 2 8

En el peor da de la diarrea, cuntas


deposiciones (caquita) tuvo (NOMBRE)?

N DE DEPOSICIONES............

N DE DEPOSICIONES............

N DE DEPOSICIONES............

NO SABE..................................

472C

(ESPECIFIQUE)

(PASE A 472)

(PASE A 476)

472A

(PASE A 472)

ANTIHISTAMNICO............................... A

(ESPECIFIQUE)

471C

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

Haba sangre en las deposiciones


(caquita) de (NOMBRE)?

98

NO SABE..................................

98

NO SABE..................................

98

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

36
LTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

473

Le di usted a (NOMBRE) la misma


cantidad de bebidas que antes de la
diarrea, ms bebidas o menos bebidas?

SI MENOS, SONDEE: Se le ofreci


mucho menos que lo usual o slo un poco
menos?
473A

Le di Ud. a (NOMBRE) la misma


cantidad de comida que antes de la
diarrea, le dio ms o le dio menos comida?

SI MENOS, SONDEE: Le ofreci mucho


menos que lo usual para comer o solo un
poco menos?
473B

473C

Le di a (NOMBRE)?:
a.
Un lquido preparado de un sobre
especial llamado Sales de
Rehidratacin Oral / Bolsa Salvadora)?

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

MUCHO MENOS................................... 1

MUCHO MENOS................................... 1

MUCHO MENOS................................... 1

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

MS BEBIDAS...................................... 4

MS BEBIDAS...................................... 4

MS BEBIDAS...................................... 4

NADA DE BEBER.................................. 5

NADA DE BEBER.................................. 5

NADA DE BEBER.................................. 5

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

........................................................
MUCHO MENOS................................... 1

........................................................
MUCHO MENOS................................... 1

........................................................
MUCHO MENOS................................... 1

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

ALGO MENOS....................................... 2

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

LA MISMA CANTIDAD.......................... 3

MS COMIDAS..................................... 4

MS COMIDAS..................................... 4

MS COMIDAS..................................... 4

NADA DE COMER................................ 5

NADA DE COMER................................ 5

NADA DE COMER................................ 5

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

SI NO NS

SRO........................................... 1 2 8

SRO........................................... 1 2 8

b. Frutiflex, electrolite u otro similar?

FRUTIFLEX/ ELECTROLITE..... 1 2 8

FRUTIFLEX/ ELECTROLITE..... 1 2 8

FRUTIFLEX/ ELECTROLITE..... 1 2 8

c. Una preparacin hecha en casa con


un litro de agua, ocho cucharaditas de
azcar y una de sal?

SUERO CASERO...................... 1 2 8

SUERO CASERO...................... 1 2 8

SUERO CASERO...................... 1 2 8

Le di algo (ms) a (NOMBRE) para


tratar la diarrea (distinto a este lquido)?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

Qu (ms) le dieron a (NOMBRE)


para tratar la diarrea?

Algo ms?

CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE

(PASE A 474)

VERIFIQUE 473D

(PASE A 474)

PASTILLAS ZINC..................................

PASTILLAS ZINC..................................

PASTILLAS ZINC..................................

JARABE ZINC......................................

JARABE ZINC......................................

JARABE ZINC......................................

ANTIBITICO........................................ C

ANTIBITICO........................................ C

ANTIBITICO........................................ C

SUERO INTRAVENOSO....................... D

SUERO INTRAVENOSO....................... D

SUERO INTRAVENOSO....................... D

JARABE PARA LA DIARREA................ E

JARABE PARA LA DIARREA................ E

JARABE PARA LA DIARREA................ E

REMEDIOS CASEROS.........................

REMEDIOS CASEROS.........................

REMEDIOS CASEROS.........................

OTRO:__________________________

OTRO:__________________________

OTRO:__________________________

(ESPECIFIQUE)

473E

SI NO NS

SRO........................................... 1 2 8

(PASE A 474)

473D

SI NO NS

CIRCUL "A"

(ESPECIFIQUE)

CIRCUL OTRA
RPT. Y NO "A"

CIRCUL "A"

PASE A 474

CIRCUL OTRA
RPT. Y NO "A"

(ESPECIFIQUE)
CIRCUL "A"

PASE A 474

CIRCUL OTRA
RPT. Y NO "A"

PASE A 474

473F

Cuntas veces recibi pastillas de zinc?

N DE VECES

N DE VECES

N DE VECES

474

Busc usted consejo o tratamiento para


tratar la diarrea de (NOMBRE)?

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

(PASE A 475A)

(PASE A 475A)

37

(PASE A 475A)

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

474A

Dnde busc consejo o tratamiento?

SI EL LUGAR DE ATENCIN ES UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA
EL NOMBRE, LUEGO DETERMINE SI EL
SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y
CIRCULE EL CDIGO O CDIGOS
APROPIADOS

PENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SECTOR PBLICO

SECTOR PBLICO

SECTOR PBLICO

HOSPITAL

HOSPITAL

HOSPITAL

MINSA................................. A

MINSA................................. A

MINSA................................. A

ESSALUD............................ B

ESSALUD............................ B

ESSALUD............................ B

FF.AA. Y PNP...................... C

FF.AA. Y PNP...................... C

FF.AA. Y PNP...................... C

CENTRO DE SALUD MINSA..... D

CENTRO DE SALUD MINSA..... D

CENTRO DE SALUD MINSA..... D

PUESTO DE SALUD MINSA..... E

PUESTO DE SALUD MINSA..... E

PUESTO DE SALUD MINSA..... E

POLICLNICO/CENTRO/

POLICLNICO/CENTRO/

POLICLNICO/CENTRO/

POSTA ESSALUD..................... F

POSTA ESSALUD..................... F

POSTA ESSALUD..................... F

HOSPITAL/OTRO DE LA

HOSPITAL/OTRO DE LA

HOSPITAL/OTRO DE LA

MUNICIPALIDAD....................... G

MUNICIPALIDAD....................... G

PROMOTOR DE SALUD...........

SECTOR PRIVADO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

En algn otro lugar?

CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE

474B

VERIFIQUE 474A:

Dnde busc usted primero consejo o


tratamiento?

PROMOTOR DE SALUD...........

MUNICIPALIDAD....................... G
H

SECTOR PRIVADO

PROMOTOR DE SALUD...........

SECTOR PRIVADO

CLNICA PARTICULAR............. I

CLNICA PARTICULAR............. I

CONSULT. MDICO PART....... J

CONSULT. MDICO PART....... J

CLNICA PARTICULAR............. I
CONSULT. MDICO PART....... J

BOTIQUN POPULAR................

BOTIQUN POPULAR................

BOTIQUN POPULAR................

FARMACIA/BOTICA..................
FAMILIAR/AMIGO.....................

L
M

FARMACIA/BOTICA..................
FAMILIAR/AMIGO.....................

L
M

FARMACIA/BOTICA..................
FAMILIAR/AMIGO.....................

L
M

CURANDERO............................

CURANDERO............................

CURANDERO............................

ORGANISMOS NO GUBERNA-

ORGANISMOS NO GUBERNA-

ORGANISMOS NO GUBERNA-

MENTALES

MENTALES

MENTALES

CLNICA/POSTA DE ONG......... O

CLNICA/POSTA DE ONG......... O

CLNICA/POSTA DE ONG......... O

HOSPITAL / OTRO DE LA

HOSPITAL / OTRO DE LA

HOSPITAL / OTRO DE LA

IGLESIA..................................... P

IGLESIA..................................... P

IGLESIA..................................... P

OTRO: __________________________ X

OTRO: __________________________ X

OTRO: __________________________ X

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

2 O MS
CDIGOS

UN CDIGO

(PASE A 474D)

474C

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

2 O MS
CDIGOS

UN CDIGO

(PASE A 474D)

2 O MS
CDIGOS

UN CDIGO

(PASE A 474D)

PRIMER LUGAR...................................

PRIMER LUGAR...................................

PRIMER LUGAR...................................

N DE DAS.....................................

N DE DAS.....................................

N DE DAS.....................................

CDIGOS SEGUNDA OTROS CDIGOS


COLUMNA

CDIGOS SEGUNDA OTROS CDIGOS


COLUMNA

CDIGOS SEGUNDA OTROS CDIGOS


COLUMNA

ANOTE CDIGO REGISTRADO EN 474A

474D

Cuntos das despus que empez la


diarrea busc consejo o tratamiento para
(NOMBRE)?
SI ES EL MISMO DA REGISTRE "00".

474E

VERIFIQUE 474C y 474A:

(PASE A 475B)

475

475A

Por qu no acudi (en primer lugar) a un


establecimiento de salud, cuando
(NOMBRE) estuvo enfermo con diarrea?

Por qu no busc consejo o tratamiento


cuando (NOMBRE) estuvo enfermo con
diarrea?

(PASE A 475B)

(PASE A 475B)

NO EXISTE EN LA LOCALIDAD........... 11

NO
NOEXISTE
EXISTE
EN LA
ENLOCALIDAD.....
LA LOCALIDAD........... 11

NO EXISTE EN LA LOCALIDAD........... 11

ESTAB. QUEDA MUY LEJOS............... 12

ESTAB.
ESTAB.
QUEDA
QUEDA
MUY MUY
LEJOS..
LEJOS...............

ESTAB. QUEDA MUY LEJOS............... 12

NO CONFA EN PERSONAL................. 13

NO
NOCONFA
CONFA
EN PERSONAL.....
EN PERSONAL................. 13

NO CONFA EN PERSONAL................. 13

PERSONAL DA MALOS TRATOS......... 14

PERSONAL
PERSONAL
DA MALOS
DA MALOS
TRATOS.
TRATOS......... 14

PERSONAL DA MALOS TRATOS......... 14

NO HAY MEDICINAS............................ 15

NO
NOHAY
HAY
MEDICINAS......
MEDICINAS............................ 15

NO HAY MEDICINAS............................ 15

NO TENA CON QUE PAGAR............... 16

NO
NOTENA
TENA
CONCON
QUE QUE
PAGAR.....
PAGAR............... 16

NO TENA CON QUE PAGAR............... 16

NO LO CONSIDER NECESARIO /

NO
NOLOLO
CONSIDER
CONSIDER
NECESARIO
NECESARIO
/
/

NO LO CONSIDER NECESARIO /

SINTOMAS NO ERAN GRAVES........... 17


YA SABE QUE DARLE EN ESTOS

12

SINTOMAS
SINTOMAS NONO
ERAN
ERAN
GRAVES.
GRAVES........... 17
SINTOMAS NO ERAN GRAVES........... 17
YA
YASABE
SABE
QUEQUE
DARLE
DARLE
EN ESTOS
EN ESTOS

CASOS.................................................. 18

YA SABE QUE DARLE EN ESTOS

CASOS..................................................
CASOS................................................................................
18
CASOS.................................................. 18

NO TENA TIEMPO............................... 19

NO
NOTENA
TENA
TIEMPO...........
TIEMPO............................... 19
NO TENA TIEMPO...............................

PADRE DEL NIO NO QUISO.............. 20

PADRE
PADRE
DELDEL
NIONIO
NO QUISO...................................
NO QUISO.............. 20

PADRE DEL NIO NO QUISO.............. 20

OTRO: ___________________________96

OTRO:
OTRO:
_______________________
___________________________96

OTRO: ___________________________96

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

38

(ESPECIFIQUE)

19

LTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE ORDEN DE LA PREGUNTA 212

475B

476

476A

Est (NOMBRE) an con diarrea?

VERIFIQUE 467, 468 Y 472

PENLTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

NO SABE............................................... 8

SI EN 467 468
EN 472

SI EN 467 468
EN 472

SI EN 467 468
EN 472

NO EN 467,
468 Y EN 472

NO EN 467,
468 Y EN 472

NO EN 467,
468 Y EN 472

(PASE A 477)

(PASE A 477)

(PASE A 477)

N
Dif.
Sangre
Tos
DepoResp
siciones SI NO SI NO SI NO

N
Dif.
Sangre
Tos
DepoResp
siciones SI NO SI NO SI NO

N
Dif.
Sangre
Tos
DepoResp
siciones SI NO SI NO SI NO

(NOMBRE) tuvo deposiciones lquidas


y/o semilquidas el da de ayer?
SI DICE "NO" ANOTE "0" EN N DE
DEPOSICIONES
SI DICE "SI" PREGUNTE

- Cuntas?
- Present sangre?

..

-1
-2
-3
-4
-5
-6

Hace 1 semana

-7

Hace 2 das
Hace 3 das

Ayer tuvo tos?


Ayer tuvo dificultad para
respirar?

Hace 4 das

-1
-2
-3
-4
-5
-6

-1
-2
-3
-4
-5
-6

-7

-7

SI DICE: SI = 1
NO = 2

477

477A

En los ltimos 12 meses, entre ________


del ao pasado y __________ de este
ao, (NOMBRE) ha recibido algn
tratamiento para las lombrices o los
gusanos intestinales?
Ayer (NOMBRE) Us mosquitero para
dormir?

478

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

SI........................................................... 1

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

NO......................................................... 2

REGRESE A 454 EN LA PRXIMA


COLUMNA; SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE A 479

REGRESE A 454 EN LA PRXIMA


COLUMNA; SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE A 479

REGRESE A 454 EN LA PRXIMA


COLUMNA; SI NO HAY MS
NACIMIENTOS PASE A 479

SESIONES DEMOSTRATIVAS Y VISITAS DOMICILIARIAS (CONSEJERA NUTRICIONAL) POR MINSA


PREGUNTAS Y FILTROS

N
479

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE PREG 215,216 y 217:


AL MENOS UNA NIA O NIO VIVA(O), MENOR DE 3 AOS

479A

PASE A

NINGUNA NIA O NIO MENOR DE 3 AOS

En los ltimos 12 meses, Ud. particip junto con otras madres en reuniones o
sesiones demostrativas sobre preparacin de los alimentos de su nia/ nio?
organizadas por el personal del Ministerio de Salud?

SI...........................................................................................

480
1

NO.......................................................................................... 2

479C

DE SER NECESARIO LEA:

Sesin demostrativa es una reunin donde el personal del Ministerio de


Salud, ensea y prepara con las mams, papilla y comidas nutritivas para sus
nias y nios menores de 3 aos.

NO SABE / NO RECUERDA.................................................. 8

479B

En los ltimos 12 meses, A cuantas reuniones o sesiones demostrativas sobre


preparacin de alimentos particip Ud.?

479C

En los ltimos 12 meses, Ud. recibi la visita del personal del Ministerio de
Salud en su vivienda para aconsejarle o hablarle sobre la alimentacin, nutricin
y/o lactancia de su nia/nio?

SI...........................................................................................

En los ltimos 12 meses, cuantas visitas recibi?

NMERO DE VISITAS DOMICILIARIAS...............................

479D

39

NMERO DE REUNIONES / SESIONES


DEMOSTRATIVAS

NO.......................................................................................... 2
NO SABE / NO RECUERDA.................................................. 8

480

PREGUNTAS Y FILTROS

PREG.
480

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

VERIFIQUE 473B (a) Y 473B (b), PARA TODOS LOS NIOS:

481

"SI" EN 473B (a) O EN 473B (b)


OTRAS RESPUESTAS
O NO SE PREGUNT

480A

481

Ha odo hablar de un producto especial llamado Sales de


Rehidratacin Oral/ Bolsa Salvadora o del frutiflex, electrolite u otro
similar que se pueden usar para el tratamiento de la diarrea?

SI....................................................................................................... 1
NO.......................................................................................................2

VERIFIQUE 215 Y 218 PARA TODAS LAS FILAS:


NMERO DE NIOS NACIDOS DESDE ENERO DEL 2009 QUE VIVEN CON LA ENTREVISTADA:
UNO O MS

481A

487

NINGUNO

Algunas veces los nios o nias tienen enfermedades serias y deben ser
llevados inmediatamente a un establecimiento de salud. Qu sntomas
haran que Ud. llevara a su nia / nio a un establecimiento de salud
inmediatamente?

SI NO PUEDE BEBER O LACTAR..............................................................................


A
SI SE PONE MS ENFERMO.........................................................................................
B
SI LE DA FIEBRE/DIARREA/VMITO..........................................................................
C
SI TIENE RESPIRACIONES RPIDAS......................................................................
D
SI TIENE TOS / DIFICULTAD PARA RESPIRAR.........................................................
E

Algn otro sntoma?

SI HACE DEPOSICIONES CON SANGRE............................................................


F
SI COME O BEBE POCO.............................................................................................
G

482

CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE

OTRO: _________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)
NO SABE............................................................................................................................
Z

Si uno de sus nios o nias enfermara gravemente, podra Ud. decidir


por s misma si la nia/nio debe ser llevado a tratamiento mdico?

1
SI.........................................................................................................................................................
2
NO............................................................................................................................................
3
DEPENDE........................................................................................................................
8
NO SABE......................................................................................................................

483

Qu hace usualmente con las deposiciones de su nia/nio (menor)


cuando no usa el bao/letrina?

01
SIEMPRE USA INODORO/LETRINA......................................................................
02
LO TIRA EN INODORO/LETRINA....................................................................
03
LO TIRA EN EL PATIO/CAMPO....................................................................
04
LO TIRA EN EL RO / ACEQUIA .
05
LO QUEMA EN EL PATIO..................................................................................
06
NO HACE NADA/LO DEJA EN EL SUELO....................................................
07
LO BOTA EN LA BASURA.....................................................................................
08
LO BOTA EN EL LAVADERO.........................................................................
96
OTRO: ______________________________________________________
(ESPECIFIQUE)

487

488

Ahora me gustara hacerle algunas preguntas acerca de su salud,


cuando Ud. se enferma y quiere recibir consejo o tratamiento mdico,
Es para Ud. un gran problema:

SI

NO

a. Saber a dnde ir?

DONDE IR....................................................................... 1

b. Conseguir permiso para ir?

CONSEGUIR PERMISO................................................. 1

c. Conseguir dinero para el tratamiento?

CONSEGUIR DINERO.................................................... 1

d. La lejana de los servicios mdicos?

LEJANA DE SERVICIOS................................................ 1

e. Tener que conseguir transporte?

CONSEGUIR TRANSPORTE......................................... 1

f. Ir sola?

IR SOLA........................................................................... 1

g. Qu tal vez no haya personal de salud femenino?

NO PERSONAL FEMENINO........................................... 1

h. Qu tal vez no haya algn personal de salud?

NO PERSONAL DE SALUD............................................ 1

i. Qu tal vez no haya medicamentos?

NO HAY MEDICAMENTOS............................................. 1

Usted actualmente fuma cigarrillos?

SI................................................................................................................................................................
1

NO..............................................................................................................................................................
2
489

488A

En las ltimas 24 horas, cuntos cigarrillos fum usted?

N DE CIGARRILLOS.....................................................

489

Conoce o ha odo hablar de una enfermedad llamada tuberculosis


TBC?

SI.....................................................................................................................................................................
1
NO.....................................................................................................................................................................
2
490

40

PREGUNTAS Y FILTROS

PREG.
489A

CATEGORAS Y CDIGOS

Cmo se contagia la tuberculosis de una persona a otra?

PASE A

A TRAVS DEL AIRE AL TOSER/ESTORNUDAR ..........................A


AL COMPARTIR UTENSILIOS.............................................................................
B
TOCANDO A UNA PERSONA CON TBC...........................................
C
A TRAVS DE LA COMIDA..................................................................................
D

De alguna otra forma?

POR PICADURA DE MOSQUITO......................................................................


E
CONTACTO SEXUAL.......................................................................................................
F
OTRO: _____________________________________________ X

CIRCULE TODAS LAS QUE MENCIONE

(ESPECIFIQUE)
NO SABE..................................................................................................
Z

489B

SI................................................................................................................................................................
1

Puede curarse la tuberculosis?.

NO..............................................................................................................................................................
2

NO SABE...................................................................................................................................................
8

489C

SI................................................................................................................................................................
1

Si un pariente suyo se llega a enfermar con tuberculosis estara Ud.


dispuesta a cuidarlo en este hogar?

NO..............................................................................................................................................................
2

NO SABE...................................................................................................................................................
8

489D

SI GUARDARA EL SECRETO................................................................................
1

Si un miembro de su familia tuviera tuberculosis, Usted guardara en


secreto su enfermedad?

NO.....................................................................................................................................
2
NO SABE/NO ESTA SEGURA/DEPENDE........................................................................
8

490

DE 1 A 3 VECES...........................................................................................................
1

Normalmente, Cuntas veces al da se lava las manos?

DE 4 A 6 VECES...........................................................................................................
2
DE 7 A 9 VECES...........................................................................................................
3
MAS DE 10 VECES...........................................................................................................
4
NO SE LAVA...........................................................................................................
5
491
NO SABE..........................................................................................................
8

490A

En qu momentos necesariamente se lava las manos?

DESPUS DE USAR EL BAO...............................................................................


A

DESPUS DE CAMBIAR PAALES.........................................................................................................


B

ANTES DE PREPARAR LOS ALIMENTOS .............................................................................................


C

En algn otro momento?

ANTES DE SERVIR LOS ALIMENTOS.....................................................................................................


D
ANTES DE COMER............................................................................................................
E
ANTES DE ALIMENTAR AL NIO.....................................................................................................
F
CUALQUIER MOMENTO.....................................................................................................
G
OTRO________________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

490B

Normalmente, Qu utiliza cuando se lava las manos?

AGUA DE CAO O GRIFO.....................................................................................................


A
JABN.....................................................................................................
B

Utiliza algo ms?

DETERGENTE.....................................................................................................
C
TOALLA.....................................................................................................
D

Con agua que corre del cao o con agua almacenada?.

OTRO________________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

491

VERIFIQUE 215 Y 218 PARA TODAS LAS FILAS:


NMERO DE NIOS NACIDOS DESDE ENERO DEL 2011 QUE VIVEN CON LA ENTREVISTADA:
NINGUNO

UNO O MS

500

REGISTRE EL NOMBRE DEL MENOR DE ESTOS NIOS


QUE EST VIVIENDO CON ELLA. CONTINE CON 492
(NOMBRE)

492

Ahora me gustara preguntarle acerca de los lquidos que (NOMBRE) bebi ayer durante el da o la noche.
Ayer durante el da o la noche (NOMBRE) bebi:
SI

NO

NO SABE

b. Leche en polvo para beb (NAM, S26, SIMILAC, etc.)?...................................................................


1
2

c. Leche materna refrigerada / conservada?................................................................... 1

d. Cualquier otra leche (fresca, evaporada o en polvo)?............................................................


1

a. Agua sola (sin mezclar con nada)?.......................................................................................


1

e. Jugo de fruta?...........................................................................................................................................
1
2

f. Te/caf?...............................................................................................................................................................................
1
2
8
g. Cualquier otro lquido como bebidas gaseosas, caldo?...............................................................................
1
2
41

PREG.
493

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

Ahora me gustara preguntarle acerca de los tipos de alimentos que (NOMBRE) comi ayer durante el da o la noche separados o combinados
con otros alimentos.
Ayer durante el da o la noche (NOMBRE) comi:

494

SI

NO

NO SABE

a. Harina, pan, fideos, galletas o cualquier comida hecha de cereales?....................

b. Camote, zapallo, zanahoria?.................................................................................

c. Habas, frijol, lenteja, soya, pallares, garbanzos, arvejas?......................................

d. Comida hecha de tubrculos o races (papa, yuca, olluco, oca, mashua)? ...........

e. Alguna verdura de hojas verdes oscuras (espinaca, acelga, etc.)?........................

f. Mango, papaya, aguaje?.......................................................................................

g Naranja, mandarina, lima, maracuya, toronja?.......................................................

h Otras frutas (pltano de isla, pltano de seda, maduro, manzana, palta, etc.)?.....

i Carne de res, de pollo, pescado, mariscos, otras carnes, hgado, mondongo,


otras vsceras?........................................................................................................

j Huevos?................................................................................................................

k Queso, yogurt u otros alimentos preparados con leche ( leche asada,


helados, crema volteadas, etc.,)?............................................................................

l Cualquier comida hecha con aceite, manteca o mantequilla o al que le


agreg aceite, manteca, mantequilla?.....................................................................

m Papilla de Programas Sociales (yapita, panfarcito, pronita, PACFO, etc.)?........... .

n Cualquier otra comida slida o semislida?...........................................................

o Cualquier fruta seca?............................................................................................

p Cualquier alimento azucarado como chocolates, caramelos u otros?....................

SI, MUESTRA LA BOLSA.............................................................. 1

Usted recibe de algn programa social la papilla que viene en bolsa?

SI, PERO NO TIENE LA BOLSA................................................... 2

SI RESPONDE "SI", SOLICITE QUE LE MUESTRE LA BOLSA DE PAPILLA

NO................................................................................................. 3

495

NO SABE....................................................................................... 8

494A

Cuntas bolsas de papilla le queda?

NMERO DE BOLSAS DE PAPILLA...................................... 1

SI RESPONDE NINGUNO ANOTE "00"


494B

495

El da de ayer, (NOMBRE) comi la papilla que viene en bolsa?

NMERO DE VECES QUE COMI LA PAPILLA...................

SI RESPONDE "SI", PREGUNTE:

NO COMI.................................................................................... 00

Cuntas veces comi la papilla (NOMBRE)?

NO SABE....................................................................................... 98

VERIFIQUE 492 Y 493 SI NO RECIBI NI LQUIDOS NI SLIDOS:


492 Y 493 = 2

492 493 = 1 U 8

NINGN "S"

495A

Usted me dijo que ayer durante el da o la noche su nio/ nia no recibi ningn
lquido ni slido, excepto leche materna. Es correcto?

SI...................................................................................................

NO ................................................................................................ 2

SI RESPONDE "NO", REGRESE A LAS PREGUNTAS 492 Y 493 Y CORRIJA.

496

496

AL MENOS UN "S" O "NO SABE"

Generalmente quin le da de comer a (NOMBRE)?.

ENTREVISTADA........................................................................... 01
ESPOSO/COMPAERO............................................................... 02
HIJAS/HIJOS MAYORES.............................................................. 03
PADRES/SUEGROS..................................................................... 04
OTROS PARIENTES..................................................................... 05
VECINOS/AMIGOS....................................................................... 06
OTROS NO PARIENTES.............................................................. 07
EMPLEADA DOMSTICA............................................................. 08
NADIE/COME SOLO..................................................................... 09
OTRO: _________________________________________________
96
(ESPECIFIQUE)

42

500

SECCIN 5. NUPCIALIDAD
PREG.

500

501

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PRESENCIA DE OTRAS PERSONAS

Actualmente Ud. est casada o conviviendo?

PASE A
SI

NO

NIOS MENORES DE 10 AOS...................................... 1

ESPOSO / COMPAERO................................................. 1

OTROS HOMBRES........................................................... 1

OTRAS MUJERES............................................................ 1

S, ACTUALMENTE CASADA....................................................... 1
S, CONVIVIENDO........................................................................ 2

506

NO, NO EN UNIN....................................................................... 3

502

Usted ha estado casada o ha convivido?

S, ESTUVO CASADA................................................................... 1
S, CONVIVI................................................................................ 2

505

NO................................................................................................. 3

503

ANOTE "0" EN LA COLUMNA 4 DEL CALENDARIO EN EL MES DE LA ENTREVISTA Y TRACE UNA LNEA
HASTA ENERO DEL 2009

504

PASE A

512

505

Actualmente es usted viuda, separada o divorciada?

VIUDA............................................................................................ 1
SEPARADA................................................................................... 2

508

DIVORCIADA................................................................................ 3

506

Su esposo/compaero vive con usted ahora o permanece en otro sitio?

VIVE CON ELLA............................................................................ 1


VIVE EN OTRO SITIO................................................................... 2

507

ANOTE EL NOMBRE Y NMERO DE ORDEN DEL ESPOSO/COMPA-

NOMBRE: ____________________________________________

ERO DEL CUESTIONARIO DEL HOGAR. SI NO ESTA LISTADO

508

EN EL HOGAR, ESCRIBA "00".

No. ORDEN.......................................................................

Usted ha estado casada o conviviendo slo una vez, o ms de una vez?

UNA VEZ....................................................................................... 1

509

MS DE UNA VEZ........................................................................ 2

508A

Cul fue la principal causa de la (ltima) separacin?

ENVIUDO...................................................................................... 01
VIOLENCIA FSICA/ PSICOLGICA O SEXUAL.......................... 02
INFIDELIDAD DE L..................................................................... 03
INFIDELIDAD DE ELLA................................................................. 04
INCUMPLA DEBERES DE PADRE / ESPOSO............................ 05
INCUMPLA DEBERES DE MADRE / ESPOSA............................ 06
EMBRIAGUEZ HABITUAL / USO DE DROGAS DE L................ 07
EMBRIAGUEZ HABITUAL / USO DE DROGAS DE ELLA............ 08
CONDUCTA CORRUPTA DE L.................................................. 09
CONDUCTA CORRUPTA DE ELLA.............................................. 10
FALTA DE COMPRENSIN......................................................... 11
OTRO: ____________________________________________

96

(ESPECIFIQUE)

509

VERIFIQUE 508:
CASADA / UNIDA CON UN

CASADA / UNIDA CON UN

HOMBRE SOLAMENTE

HOMBRE MS DE UNA

UNA VEZ:

VEZ:

MES.........................................................................................
NO SABE EL MES......................................................................... 98
AO............................................................................

En qu mes y ao empez a
vivir con su esposo/
compaero?
510

En qu mes y ao empez a
vivir con su primer esposo/
compaero?

NO SABE EL AO......................................................................... 9998

Cuntos aos tena Ud. cuando empez a vivir con l?

EDAD.......................................................................................

43

511

PREG.
511

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

DETERMINE LOS MESES DE UNIN DESDE ENERO DEL 2009. ANOTE "X" EN LA COLUMNA 4 DEL CALENDARIO POR CADA MES DE UNIN, Y "0" POR CADA MES DE
NO UNIN, DESDE ENERO DEL 2009.
PARA LAS MUJERES QUE ACTUALMENTE ESTN CASADAS O EN UNIN: INDAGUE POR LA FECHA EN QUE LA PAREJA EMPEZ A VIVIR JUNTOS Y POR LA FECHA DE
INICIACIN Y TERMINACIN DE CUALQUIER UNIN PREVIA.
PARA LAS MUJERES QUE NO ESTN CASADAS O EN UNIN: PREGUNTE POR LA FECHA EN QUE EMPEZ Y TERMIN LA LTIMA UNIN Y, SI ES EL CASO, POR EL
COMIENZO Y TERMINACIN DE OTRAS UNIONES.

512

512AA

512AB

Ahora necesito hacerle algunas preguntas acerca de su actividad sexual,


con el fin de tener una mejor comprensin de algunos temas de la vida
familiar, le aseguro que sus respuestas sern confidenciales.

NUNCA.......................................................................................... 00

Cuntos aos tena Ud. cuando tuvo su primera relacin sexual (si ha
tenido)?

CUANDO SE CAS/UNI

VERIFIQUE EN 106 SI LA ENTREVISTADA TIENE:

EDAD EN AOS......................................................................

512A

PRIMERA VEZ.................................................................................95

15-24
AOS

25-49
AOS

Usted piensa esperar hasta casarse para tener su primera relacin


sexual?

522

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2

522

NO SABE / INSEGURA................................................................. 8

512A

512B

VERIFIQUE 106:

15-24
AOS

25-49
AOS

En su primera relacin sexual usaron condn?

513

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2
NO SABE....................................................................................... 8

512BA

Qu edad tena la persona con quien tuvo su primera relacin sexual?

EDAD DE LA PAREJA............................................................

512C

NO SABE....................................................................................... 98

512BB

Esta persona era mayor que usted, ms joven o casi de la misma edad?

MAYOR......................................................................................... 1
MAS JOVEN.................................................................................. 2
CASI DE LA MISMA EDAD........................................................... 3

512C

NO SABE / NO RECUERDA......................................................... 8

512BC

Esta persona le llevaba a usted 10 o ms aos, o menos de 10 aos?

10 O MAS AOS MAYOR............................................................. 1


MENOS DE 10 AOS................................................................... 2
MAYOR, NO SABE CUANTOS AOS.......................................... 3

512C

Qu era de Ud. el hombre con quien tuvo su primera relacin sexual?

ESPOSO/COMPAERO/CONVIVIENTE...................................... 01
NOVIO/PROMETIDO.................................................................... 02
AMIGO........................................................................................... 03
COMPAERO CASUAL................................................................ 04
PARIENTE..................................................................................... 05
TRABAJADOR SEXUAL COMERCIAL......................................... 06
ENAMORADO............................................................................... 07
OTRO: ____________________________________________________
96
(ESPECIFIQUE)

513

Cundo fue la ltima vez que Ud. tuvo relaciones sexuales?

HACE: DAS..................................................................... 1

REGISTRE LA RESPUESTA EN LA UNIDAD DE TIEMPO DADA POR LA


ENTREVISTADA.

SEMANAS............................................................. 2

SI LA RESPUESTA ES 12 MESES O MS, ANOTE EN AOS.

MESES.................................................................. 3
AOS.................................................................... 4

44

521A

LTIMA PAREJA SEXUAL

513A

PENLTIMA PAREJA SEXUAL

ANTEPENLTIMA PAREJA SEXUAL

Ahora me gustara hacerle algunas preguntas acerca de su actividad sexual reciente. Le aseguro que sus respuestas son completamente confidenciales.
DAS........................................................
1

513B Cundo fue la ltima vez que tuvo relaciones

sexuales con esta persona?

DAS........................................................
1

SEMANAS...........................................................
2
SEMANAS...........................................................
2
MESES...........................................................
3
MESES...........................................................
3

514

La ltima vez que Ud. tuvo relaciones sexuales


con esta persona, usaron condn?

514A En los ltimos 12 meses, entre__________

del ao pasado y ________ de este ao,


Ud. us condn todas las veces que tuvo
relaciones sexuales con esta persona?
515

Qu es (era) de Ud. el hombre con quien tuvo


esa relacin sexual?
PARA LA PENLTIMA Y ANTEPENLTIMA

SI........................................................................................
SI........................................................................................
SI.........................................................................
1
1
1
NO......................................................................................
NO......................................................................................
NO.......................................................................
2
2
2
(PASE A 515)
(PASE A 515)
(PASE A 515)

SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI.........................................................................
1

NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.......................................................................
3

ESPOSO/CONVIVIENTE.
01
(PASE A 516E)

(PASE A 516E)

ESPOSO/CONVIVIENTE.
01
(PASE A 516E)

PAREJA SEXUAL PREGUNTE:

NOVIO/PROMETIDO....................................................................
02
NOVIO/PROMETIDO....................................................................
02
NOVIO/PROMETIDO............................................
02

Qu era de Ud. el hombre con quien tuvo esa


relacin sexual?

AMIGO...................................................................................................
03
AMIGO...................................................................................................
03
AMIGO...................................................................
03

SI ES EL "NOVIO" O "PROMETIDO"

PARIENTE.........................................................................................
05
PARIENTE.........................................................................................
05
PARIENTE.............................................................
05

PREGUNTE:

TRAB. SEXUAL COMERCIAL...................................


06
TRAB. SEXUAL COMERCIAL...................................
06
TRAB. SEXUAL COMERCIAL..............................
06

Estaba su novio/prometido viviendo con


Ud. cuando tuvo su ltima relacin sexual?

ENAMORADO...........................................................................
07
ENAMORADO...........................................................................
07
ENAMORADO.......................................................
07

COMPAERO CASUAL.............................................................
04
COMPAERO CASUAL.............................................................
04
COMPAERO CASUAL.......................................
04

OTRO: _____________________________________
96
OTRO: _____________________________________
96
OTRO: _________________________________
96
(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

(ESPECIFIQUE)

Por cunto tiempo ha mantenido Ud. relaciones


sexuales con esta persona?

1
DAS........................................................

1
DAS........................................................

1
DAS........................................................

REGISTRE LA RESPUESTA EN LA UNIDAD DE TIEMPO


DADA POR LA ENTREVISTADA.
SI LA RESPUESTA ES 12 MESES O MS, ANOTE EN
AOS.

MESES...........................................................
MESES...........................................................
MESES...........................................................
2
2
2

SI "SI", MARQUE "01"


SI "NO", MARQUE "02"

516

ESPOSO/CONVIVIENTE.
01

516A VERIFIQUE EN 106 SI LA PERSONA TIENE:

AOS...........................................................
AOS...........................................................
AOS...........................................................
3
3
3

15-24
AOS

25-49
AOS

15-24
AOS

(PASE A 516E)

516B Qu edad tiene esta persona?

516C Esta persona es mayor que usted, ms joven o

casi de la misma edad?

516D Esta persona le llevaba a usted 10 o ms aos,

o menos de 10 aos?
516E La ltima vez que tuvieron relaciones sexuales

alguno de los dos tom alguna bebida


alcohlica?
516F Alguno de los dos se embriag (emborrach)?

25-49
AOS

15-24
AOS

(PASE A 516E)

25-49
AOS
(PASE A 516E)

EDAD DE LA PERSONA
EDAD DE LA PERSONA
EDAD DE LA PERSONA
(PASE A 516E)
(PASE A 516E)
(PASE A 516E)
NO SABE ...........................................................
NO SABE ...........................................................
NO SABE ...........................................................
98
98
98

MAYOR................................................
MAYOR................................................
MAYOR........................................
1
1
1

MS JOVEN................................................
MS JOVEN................................................
MS JOVEN................................
2
2
2
CASI DE LA MISMA EDAD......................................................................................
CASI DE LA MISMA EDAD......................................................................................
CASI DE LA MISMA EDAD...................................
3
3
3
NO SABE.........................................................
NO SABE.........................................................
NO SABE.........................................................
8
8
8
(PASE A 516E)
(PASE A 516E)
(PASE A 516E)

10 O MS AOS MAYOR................................................
10 O MS AOS MAYOR................................................
10 O MS AOS MAYOR...........
1
1
1

MENOS DE 10 AOS................................................
MENOS DE 10 AOS................................................
MENOS DE 10 AOS..................
2
2
2
MAYOR, INSEGURA............................................................................
MAYOR, INSEGURA............................................................................
MAYOR, INSEGURA............................................
3
3
3

SI.......................................................................................
SI.......................................................................................
SI.........................................................................
1
1
1
NO ..........................................................
2

NO ..........................................................
2

NO ..........................................................
2

(PASE A 517)

(PASE A 517)

(PASE A 521)

ELLA SOLAMENTE.......................................................................................
ELLA SOLAMENTE.......................................................................................
ELLA SOLAMENTE.............................................
1
1
1

L SOLAMENTE.......................................................................................
L SOLAMENTE.......................................................................................
L SOLAMENTE.................................................
2
2
2
AMBOS SE EMBRIAGARON......................................................................................
AMBOS SE EMBRIAGARON......................................................................................
AMBOS SE EMBRIAGARON..............................
3
3
3
NINGUNO DE LOS DOS......................................................................................
NINGUNO DE LOS DOS......................................................................................
NINGUNO DE LOS DOS....................................
4
4
4

517

Adems de (esta persona/ estas dos personas)


ha tenido Ud. relaciones sexuales con otra
persona en los ltimos 12 meses?

SI ..........................................................
1

SI ..........................................................
1

(IR A LA SGTE. COLUM.)


NO ..........................................................
2

(IR A LA SGTE. COLUM.)


NO ..........................................................
2

(PASE A 521A)

521

(PASE A 521A)

En total, con cuntos hombres diferentes ha


tenido Ud. relaciones sexuales en los ltimos
12 meses?

No. DE COMPAEROS...........
NO SABE................................................
98

45

PREG.
521A

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

En total, cuntas parejas sexuales ha tenido usted durante su vida?

PASE A

No. DE COMPAEROS..........................................................
NO SABE....................................................................................... 98

522

Sabe de algn lugar donde se puede conseguir condones?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2

523

Cul es ese lugar?

SECTOR PBLICO
HOSPITAL DEL MINSA................................................................. A

SI EL LUGAR ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA EL NOMBRE, LUEGO


DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO O
CDIGOS APROPIADOS

CENTRO DE SALUD MINSA........................................................ B


PUESTO DE SALUD MINSA......................................................... C
PROMOTOR DE SALUD DEL MINSA.......................................... D
HOSPITAL DE ESSALUD ............................................................ E
POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD............................... F
HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP.................................... G
HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD............................... H
OTRO GOBIERNO: ________________________________________
I
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CLNICA PARTICULAR................................................................. J
FARMACIA/BOTICA...................................................................... K

En algn otro lugar?

CONSULT. MDICO PARTICULAR.............................................. L


OTRO PRIVADO: ______________________________________
M
(ESPECIFIQUE)

CIRCULE TODOS LOS LUGARES QUE MENCIONE


ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG........................................................... N
PROMOTOR DE ONG.................................................................. O
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA............................................. P
OTRO:
TIENDA / SUPERMERCADO / HOSTAL....................................... Q
AMIGOS / PARIENTES................................................................. R

OTRO: ____________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

524

Si Ud. quisiera, Usted misma podra conseguir un condn?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2
NO SABE/INSEGURA................................................................... 8

46

601

SECCIN 6. PREFERENCIAS DE FECUNDIDAD


PREG.
601

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE 311:
NINGUNO ESTERILIZADO
O NO SE PREGUNT

602

PASE A

614

L O ELLA ESTERILIZADOS

VERIFIQUE 226:
226=2, 8
NO EMBARAZADA O

226=1
EMBARAZADA

INSEGURA

603

Ahora tengo algunas preguntas

Ahora tengo algunas preguntas

acerca del futuro. Le gustara

acerca del futuro. Despus del

NO MS / NINGUNO................................................................................. 2

604

tener un (otro) hijo o preferira

nacimiento del hijo que est

NO PUEDE QUEDAR EMBARAZADA....................................................... 3

614

no tener ningn (ms) hijo(s)?

esperando Le gustara tener

INDECISA/NO SABE/ INSEGURA.............................................................

TENER (UN / OTRO) HIJO........................................................................ 1

otro hijo o preferira no tener

PARA NO EMBARAZADAS.................................................................. 4

608

ms hijos?

PARA EMBARAZADAS........................................................................ 5

610

VERIFIQUE CASILLAS EN 602 :


NO EMBARAZADA O

MESES........................................................................................... 1

EMBARAZADA

INSEGURA
AOS............................................................................................. 2

Cunto tiempo le gustara

Despus del nacimiento del

esperar desde ahora hasta

hijo que est esperando Cunto

PRONTO / AHORA.................................................................................... 993

609

antes del nacimiento de un

tiempo le gustara esperar hasta

NO PUEDE QUEDAR EMBARAZADA....................................................... 994

614

(otro) hijo?

antes del nacimiento de otro hijo?

DESPUS DEL MATRIMONIO.................................................................. 995


OTRA: ___________________________________________________ 996

609

(ESPECIFIQUE)
NO SABE................................................................................................... 998

604

VERIFIQUE CASILLAS EN 602:


NO EMBARAZADA O INSEGURA

605

EMBARAZADA

610

VERIFIQUE 310: EST USANDO MTODO?:


310=1

608

USA ACTUALMENTE
310=2
NO USA ACTUALMENTE O
NO SE HIZO PREGUNTA

606

VERIFIQUE 603:

610

MENOS DE 2 AOS
O MENOS DE "24" MESES
2 AOS O MS O NO
SE PREGUNT

607

47

PREG.
607

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE 602 Y 603:

PASE A

NO EN UNIN........................................................................................... A

QUIERE TENER UN/

NO QUIERE MS/

RAZONES RELACIONADAS

OTRO HIJO

NINGUNO

CON FECUNDIDAD:
NO TIENE REL. SEXUALES................................................................. B

Ud. me dijo que no quiere tener


un (otro) hijo pronto, pero
no est usando ningn mtodo
para no quedar embarazada.
Me podra decir por qu no
esta usando un mtodo?

Ud. me dijo que no quiere


tener (ms) hijos, pero no
est usando ningn mtodo
para no quedar embarazada.
Me podra decir por qu no
esta usando un mtodo?

SEXO POCO FRECUENTE.................................................................. C


MENOPUSICA/HISTERECTOMIZADA............................................... D
INFERTILIDAD MUJER......................................................................... E
INFERTILIDAD HOMBRE..................................................................... F
AMENORREA POSTPARTO................................................................ G
LACTANCIA.......................................................................................... H
FATALISTA...........................................................................................

OPOSICIN A USAR:

Alguna otra razn?


ANOTE TODAS LAS QUE MENCIONE

ENTREVISTADA SE OPONE...............................................................

MARIDO SE OPONE............................................................................

OTROS SE OPONEN...........................................................................

PROHIBICIN RELIGIOSA................................................................... M
FALTA DE CONOCIMIENTO:
NO CONOCE MTODOS..................................................................... N
NO CONOCE FUENTE......................................................................... O
RAZONES RELACIONADAS
CON EL MTODO:
PROBLEMAS DE SALUD.....................................................................

MIEDO A EFECTOS SECUNDARIOS................................................. Q


FALTA DE ACCESO/DEMASIADO LEJOS........................................... R
MUY COSTOSO.................................................................................... S
USO INCONVENIENTE........................................................................

INTERFIERE CON PROCESOS NORMALES DEL CUERPO.............. U


OTRA: ___________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)
NO SABE................................................................................................... Z

608

Si en las semanas siguientes, Ud. descubriera que est embarazada, para


Ud. sera un gran problema, un pequeo problema o no sera problema?

GRAN PROBLEMA.................................................................................... 1
PEQUEO PROBLEMA............................................................................. 2
NO SERA PROBLEMA............................................................................. 3
DICE QUE NO PUEDE QUEDAR EMBARAZADA/NO TIENE REL. SEX.. 4

609

VERIFIQUE 310: EST USANDO MTODO?:


310=1

614

USA ACTUALMENTE
310=2
NO USA ACTUALMENTE O
NO SE HIZO PREGUNTA

610

SI................................................................................................................ 1

Ud. cree que en el futuro usar algn mtodo para evitar quedar
embarazada?

NO.............................................................................................................. 2
NO SABE................................................................................................... 8

611

612

ESTERILIZACIN FEMENINA (AQV)........................................................ 01

Qu mtodo preferira usar?

ESTERILIZACIN MASCULINA................................................................ 02
PLDORA.................................................................................................... 03
DIU............................................................................................................. 04
INYECCIN............................................................................................... 05
IMPLANTE O NORPLANT......................................................................... 06
CONDN................................................................................................... 07
CONDN FEMENINO................................................................................ 08
VAGINALES............................................................................................... 09
LACTANCIA EXCLUSIVA (MELA)............................................................. 10
ABSTINENCIA PERIDICA....................................................................... 11
RETIRO...................................................................................................... 12
ANTI. ORAL DE EMERGENCIA................................................................. 13
OTRO: ______________________________________________________96
(ESPECIFIQUE)
NO SABE / INSEGURA.............................................................................. 98

48

614

PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

612

Cul es la razn principal por la que Ud. no piensa usar ningn mtodo en
el futuro?

NO EN UNIN............................................................................... 11
RAZONES RELACIONADAS
CON FECUNDIDAD:
NO TIENE SEXO/ SEXO POCO FRECUENTE........................... 22
MENOPUSICA/HISTERECTOMIZADA..................................... 23
INFERTILIDAD MUJER............................................................... 24
INFERTILIDAD HOMBRE........................................................... 25
DESEA MS HIJOS.................................................................... 26
OPOSICIN A USAR:
ENTREVISTADA SE OPONE...................................................... 31
MARIDO SE OPONE................................................................... 32
OTROS SE OPONEN.................................................................. 33
PROHIBICIN RELIGIOSA......................................................... 34
FALTA DE CONOCIMIENTO:
NO CONOCE MTODOS........................................................... 41
NO SABE DONDE CONSEGUIRLO............................................ 42
RAZONES RELACIONADAS
CON EL MTODO:
PROBLEMAS DE SALUD............................................................ 51
MIEDO EFECTOS SECUNDARIOS............................................ 52
FALTA DE ACCESO/DEMASIADO LEJOS................................. 53
MUY COSTOSO.......................................................................... 54
USO INCONVENIENTE............................................................... 55
INTERFIERE CON PROCESOS NORMALES DEL CUERPO.... 56
OTRA: ________________________________________________
96
(ESPECIFIQUE)
NO SABE....................................................................................... 98

612A

VERIFIQUE 501:
501=3
NO EN UNIN

613

614

OTRAS

Ud. usara un mtodo si estuviera casada o en unin?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2
NO SABE....................................................................................... 8

614

VERIFIQUE 216:
NINGUNO...................................................................................... 00
TIENE HIJOS VIVOS

616A

NO TIENE HIJOS VIVOS


NMERO.................................................................................

Si Ud. pudiera volver a la poca


en que todava no tena hijos y
pudiera elegir exactamente el
nmero de hijos que tendra en
toda su vida, cuntos seran?

Si Ud. pudiera elegir


exactamente el nmero
de hijos que tendra en
toda su vida, cuntos
seran?

OTRA RESPUESTA:..................................................................... 96

(ESPECIFIQUE)

SI LA RESPUESTA NO ES NUMRICA, SONDEE

615

Cuntos de estos hijos le habra gustado que fueran mujeres y cuntos


hombres o no le importara?

49

NIAS
NMERO......................................

NIOS

CUALQUIERA

616A

SECCIN 7. ANTECEDENTES DEL CNYUGE Y TRABAJO DE LA MUJER


PREG.
701

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

VERIFIQUE 501, 502 Y 505:


501=1,2
ACTUALMENTE CASADA/O CONVIVIENTE

505=1,2,3

703

SEPARADA / DIVORCIADA / VIUDA


502=3
NUNCA CASADA Y NUNCA EN UNIN

707

702

Cuntos aos cumplidos tiene su esposo/compaero?

EDAD EN AOS COMPLETOS........

703

Su esposo/compaero (su ltimo esposo/compaero) alguna vez asisti a


la escuela?

SI............................................................................................................................
1

704

NO..........................................................................................................................
2
706

Cul fue el ao o grado de estudios ms alto que aprob?

CIRCULE
NIVEL

- CIRCULE "0" SI NINGUNO

INICIAL/PRE-ESCOLAR...........................

- SI RESPONDE CICLO CONVIERTA A AOS

PRIMARIA................................................

- PARA "6" O MS AOS DE ESTUDIO, ANOTE "6"

SECUNDARIA..........................................

SUPERIOR NO UNIVERSITARIA............

SUPERIOR UNIVERSITARIA...................

POST GRADO..........................................

ANOTE
AO

NO SABE.................................................................................

706

708

998

VERIFIQUE 701:
ACTUALMENTE CASADA

SEPARADA/

O CONVIVIENTE

DIVORCIADA/VIUDA

Cul es la ocupacin de su
esposo/compaero? Es decir,
qu clase de trabajo hace l
principalmente?
707

GRADO

Cul era la ocupacin de su


(ltimo) esposo/compaero?
Es decir, qu clase de trabajo
haca l principalmente?

La semana pasada, entre el domingo ____ y el sbado ____,

SI............................................................................................................................
1
710

Ud. ha realizado algn trabajo, aparte del trabajo del hogar?

NO..........................................................................................................................
2

Como Ud. sabe, algunas mujeres trabajan por una paga en dinero o
especie. Otras venden cosas, tienen pequeos negocios o trabajan en
tierras de la familia o en empresas de la familia.

SI.............................................................................................................................
1
710
NO........................................................................................................................
2

La semana pasada Ud. ha realizado alguno de estos trabajos?


708A

709

Aunque Ud. no trabaj la semana pasada, tiene un trabajo o negocio del


cual estuvo ausente por licencia, enfermedad, vacaciones, maternidad o
cualquier otra razn?

SI............................................................................................................................
1
710

Ud. ha trabajado en los ltimos 12 meses?

SI............................................................................................................................
1

NO..........................................................................................................................
2

NO...........................................................................................................................
2
716A

710

Cul es su ocupacin, es decir, qu clase de trabajo hace (haca) Ud.


principalmente?

711

VERIFIQUE 710:
TRABAJA/TRABAJ EN AGRICULTURA

712

NO TRABAJA/NO TRABAJ EN AGRICULTURA

Ud. trabaja (trabaj) principalmente en tierra propia, en tierra de su


familia, en tierra alquilada, en tierra de otros o en tierra de la comunidad?

TIERRA PROPIA.........................................................................................
1
TIERRA FAMILIAR........................................................................................
2
TIERRA ALQUILADA..................................................................................
3
TIERRA DE OTROS....................................................................................
4
TIERRA DE LA COMUNIDAD.................................................................
5

51

713

PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

713

Ud. realiza (realiz) ese trabajo para un familiar, para otro o trabaja
(trabaj) por cuenta propia?

PARA UN FAMILIAR...................................................................................
1
PARA OTROS.................................................................................................
2
POR CUENTA PROPIA..............................................................................
3

714

Usted usualmente trabaja (trabajaba) en el hogar o fuera del hogar?

EN EL HOGAR................................................................................................
1
FUERA DEL HOGAR...................................................................................
2

715

Ud. usualmente trabaja (trabajaba) durante todo el ao, trabaja por


temporada o slo de vez en cuando?

DURANTE TODO EL AO............................................................................


1
POR TEMPORADA.......................................................................................
2
DE VEZ EN CUANDO...................................................................................
3

716

A Ud. le pagan (pagaban) o usted gana (ganaba) en dinero o en especie


por el trabajo que realiza(ba)?

SLO DINERO..................................................................................................
1
DINERO Y ESPECIE......................................................................................
2
SLO EN ESPECIE...........................................................................................
3
718AA
501=1,2
NO LE PAGAN....................................................................................................
4

716A

VERIFIQUE 501, 707, 708 Y 708A:


ACTUALMENTE CASADA /CONVIVIENTE

ACTUALMENTE NO EN UNIN

Y TRABAJ LA SEMANA PASADA.

ACTUALMENTE EN UNION PERO

720
718AA

NO TRABAJ LA SEMANA PASADA

717

Quin decide principalmente cmo se gasta el dinero que Ud. gana?

ENTREVISTADA...........................................................................
ESPOSO/COMPAERO ..............................................................
AMBOS..........................................................................................
ALGUIEN MS..............................................................................
ENTREVISTADA CON ALGUIEN MS.........................................

1
2
3
4
5

718A

Dira que el dinero que Usted gana es ms, menos o igual de lo que gana
su esposo/compaero?

MAS QUE ESPOSO/COMPAERO..............................................


MENOS QUE ESPOSO/COMPAERO........................................
IGUAL A ESPOSO/COMPAERO................................................
ESPOSO/ COMPAERO NO GANA.............................................
NO SABE.......................................................................................

1
2
3
4
8

Quin decide principalmente cmo se gasta el dinero que su


esposo/compaero gana?

ENTREVISTADA ..........................................................................
ESPOSO/COMPAERO...............................................................
AMBOS .........................................................................................
ALGUIEN MS..............................................................................
ENTREVISTADA CON ALGUIEN MS.........................................
ESPOSO/COMPAERO NO GANA..............................................

1
2
3
4
5
7

En su hogar, quin tiene la ltima palabra en las siguientes decisiones:

ENTREV./
ENTREALGUIEN ALGUIEN
VISTADA ESPOSO AMBOS
MS
MS

718AA

719

a.
b.
c.
d.
e.
720

El cuidado de su salud?.........................................................................................1
Hacer compras grandes del hogar?.................................................................. 1
Hacer compras para necesidades diarias del hogar?.................................
1
Visitar a familia, amigos, o parientes?................................................................. 1
Qu comida se debe cocinar cada da?............................................................ 1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

719

NADIE

5
5
5
5
5

6
6
6
6
6

VERIFIQUE 217 Y 218:


TIENE ALGN HIJO MENOR DE 6 AOS VIVIENDO CON LA ENTREVISTADA
SI

720A

721

NO

ENTREVISTADA.......................................................................................
01
ESPOSO/COMPAERO......................................................................
02
HIJAS/HIJOS MAYORES.........................................................................................
03
PADRES/SUEGROS.....................................................................................
04
OTROS PARIENTES.................................................................................
05
VECINOS/AMIGOS............................................................................................................
06
OTROS NO PARIENTES..........................................................................................................
07
EMPLEADA DOMSTICA....................................................................
08
CUIDADO WAWA-WASI........................................................................
09
CUIDADO OTRA INSTITUCIN.........................................................
10

Quin cuida usualmente de (NOMBRE DEL NIO MENOR EN EL


HOGAR), cuando Ud. sale de la casa?

OTRO: ________________________________________________________
96
(ESPECIFIQUE)

721

A veces el esposo/compaero se molesta por cosas que hace su esposa.


En su opinin, Ud. est de acuerdo que l golpee a su esposa....
a. ... Si ella sale de la casa sin decirle nada a l?
b. ... Si ella descuida a los nios?
c. ... Si ella discute con l?
d. ... Si ella se niega a tener relaciones sexuales con l?
e. ... Si ella quema la comida?
52

SI

NO

SALE DE LA CASA...........................................................
1
2
DESCUIDA A NIOS........................................................
1
2
DISCUTE...................................................................1
2
SE NIEGA A TENER SEXO........................................................
1
2
QUEMA LA COMIDA..........................................................
1
2

NS

8
8
8
8
8

PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

616 A

En los ltimos 12 meses, entre __________ del ao pasado y __________,


de este ao, Ud. ha odo o ledo algn mensaje sobre planificacin familiar:
a. En la radio?
b. En la televisin?
c. En un peridico o revista?

617

618

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A
SI

RADIO............................................................................... 1
TELEVISIN..................................................................... 1
PERIDICO O REVISTA.................................................. 1

NO

2
2
2

En los ltimos 12 meses, Ud. ha comentado sobre la prctica de


planificacin familiar con alguna persona?

SI...........................................................................................................................
1

Con quin ha comentado?

ESPOSO/COMPAERO.........................................................................
A
MADRE..........................................................................................................
B
PADRE............................................................................................................
C
HERMANA(S)............................................................................................
D
HERMANO(S)............................................................................................
E
HIJA...................................................................................................................
F
HIJO.................................................................................................................
G
SUEGRA...............................................................................................................
H
SUEGRO........................................................................................................
I
NOVIO..............................................................................................................
J
AMIGAS/VECINAS...................................................................................
K
AMIGOS...........................................................................................................
L
OTROS FAMILIARES..............................................................................
M

NO....................................................................................................................................
2
619

Con alguien ms?


CIRCULE TODAS LAS QUE MENCIONE

OTRA: ______________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

619

VERIFIQUE 501:
501=2

501=1
S, ACTUALMENTE CASADA

619A

S, CONVIVIENDO

620

621

621 A

622

621

NINGN CDIGO MARCADO

VERIFIQUE 311:
SOLO: ESTERILIZACIN
MASCULINA, CONDN RETIRO

OTROS CDIGOS

619B

624

VERIFIQUE 311/311A: PARA VER SI HAY CDIGOS MARCADOS


ALGN CDIGO MARCADO

619AA

501=3
NO, NO EN UNIN

311=B,G,L

620

Su esposo /compaero sabe que Usted est usando un mtodo de


planificacin familiar?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2
NO SABE.......................................................................................................
8

Ud. me ha dicho que est usando un mtodo para no quedar embarazada,


Ud. dira que el uso de este mtodo ha sido principalmente su decisin,
principalmente la decisin de su esposo (compaero) o los dos decidieron
juntos?

ENTREVISTADA PRINCIPALMENTE..............................................................
1

Ahora me gustara preguntarle acerca de los puntos de vista de su esposo


(compaero) sobre la planificacin familiar.

621

ESPOSO/COMPAERO PRINCIPALMENTE....................................................
2
DECISIN CONJUNTA.............................................................................
3
OTRA: ____________________________________________________________
6
(ESPECIFIQUE)

APRUEBA.......................................................................................................
1
DESAPRUEBA............................................................................................
2

Ud. piensa que su esposo (compaero) aprueba o desaprueba que las


parejas usen un mtodo para evitar los embarazos?

NO SABE.........................................................................................................
8

Con qu frecuencia Ud. habl con su esposo/compaero acerca de la


planificacin familiar en los ltimos 12 meses?

NUNCA.............................................................................................................
1
ALGUNAS VECES......................................................................................
2
MUY A MENUDO..........................................................................................
3

VERIFIQUE 311 Y 311A:


NINGUNO DE LOS DOS ESTERILIZADOS

623

Ud. piensa que su esposo (compaero) desea el mismo nmero de hijos


que Ud. quiere, o l quiere ms, o menos que Ud.?

624

Usted est de acuerdo en que una mujer se niegue a tener relaciones


sexuales con su esposo/compaero cuando...
a.
b.
c.
d.

624

L O ELLA ESTERILIZADO
MISMO NMERO.........................................................................................
1
MS HIJOS......................................................................................................
2
MENOS HIJOS................................................................................................
3
NO SABE..........................................................................................................
8

SI

NO

... Ella sabe que l tiene una Enfermedad de Transmisin Sexual?.......................


TIENE UNA ETS...................................................... 1
2
... Ella sabe que l tiene relaciones sexuales con otra mujer?...............................
OTRA MUJER...............................................................
1
2
... Ella ha tenido recientemente un parto?...................................................................................
PARTO RECIENTE...............................................................
1
2
... Ella est cansada o no est de humor?...........................................................................
CANSADA/NO DE HUMOR............................................
1
2
50

NS

8
8
8
8

SECCIN 8. SIDA Y OTRAS I.T.S.


PREG.
801

801 A

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

Usted ha odo hablar de:

SI

NO

La infeccin por VIH?

VIH..................................................................................................
1
2

Una enfermedad llamada SIDA?

SIDA......................................................................................1

VERIFIQUE 801:
POR LO MENOS UN SI

802

PASE A

NINGN SI

Cree Ud. que una persona puede hacer algo para prevenir el virus que
causa el SIDA (VIH)?

815

SI...................................................................................................................
1
NO.....................................................................................................................
2
NO SABE............................................................................................................
8

802 A

Cree Ud. que las personas tienen menos riesgo de adquirir el virus que
causa el SIDA (VIH), si tienen una sola pareja sexual que no est infectado
y que no tenga otras parejas?

SI................................................................................................................
1
NO............................................................................................................
2
NO SABE...............................................................................................
8

802 B

Cree Ud. que las personas que usan condn tienen menos riesgo de
adquirir el virus que causa el SIDA (VIH)?

SI................................................................................................................
1
NO................................................................................................................
2
NO SABE..................................................................................................
8

802 C

Cree Ud. que las personas que no tienen relaciones sexuales tienen
menos riesgo de adquirir el virus que causa el SIDA (VIH)?

SI.................................................................................................................
1
NO............................................................................................................
2
NO SABE................................................................................................
8

802 D

Cree Ud. que las personas pueden adquirir el virus que causa el SIDA
(VIH) por dar un abrazo, beso o caricias a una persona infectada?

SI....................................................................................................................
1
NO..............................................................................................................
2
NO SABE.................................................................................................
8

802 E

Cree Ud. que las personas pueden adquirir el virus que causa el SIDA
(VIH) compartiendo utensilios como cubiertos, vasos, etc. con una persona
infectada?

SI....................................................................................................................
1
NO..............................................................................................................
2
NO SABE.................................................................................................
8

802 F

Cree Ud. que las personas pueden adquirir el virus que causa el SIDA
(VIH) por compartir baos, duchas y/o piscinas?

SI....................................................................................................................
1
NO..............................................................................................................
2
NO SABE.................................................................................................
8

802 G

Cree Ud. que las personas pueden adquirir el virus que causa el SIDA
(VIH) por la picadura de un mosquito?

SI....................................................................................................................
1
NO..............................................................................................................
2
NO SABE.................................................................................................
8

802 H

Cree Ud. que las personas pueden adquirir el virus que causa el SIDA
(VIH) por medios sobrenaturales o brujera?

SI....................................................................................................................
1
NO..............................................................................................................
2
NO SABE.................................................................................................
8

802 I

Cree Ud. que las personas que adquirieron el virus que causa el SIDA
(VIH) fue por castigo divino?

SI....................................................................................................................
1
NO..............................................................................................................
2
NO SABE.................................................................................................
8

803

Conoce usted algn lugar donde una persona pueda hacerse la prueba
para saber si tiene el virus que causa el SIDA?
53

SI...............................................................................................................................
1
NO...............................................................................................................................
805
2

PREG.
803 A

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

Cul es ese lugar?

PASE A

SECTOR PBLICO
HOSPITAL MINSA ..................................................................................
A
CENTRO DE SALUD MINSA ........................................................
B

ESCRIBA EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR


ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO O CDIGOS APROPIADOS

PUESTO DE SALUD MINSA ................................................................


C
HOSPITAL DE ESSALUD........ ............................................................
D
POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD.............................E
HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP.
F
HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD.
G
H
OTRO GOBIERNO: __________________________________________
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR .........................................................................
I
CONSULTORIO MDICO PARTICULAR ..................................J

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

K
OTRO PRIVADO: ________________________________________
(ESPECIFIQUE)

En algn otro lugar?

ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG. L
M
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA

CIRCULE TODOS LOS LUGARES QUE MENCIONE

OTRO: _________________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

804

804 A

804 B

Alguna vez se ha hecho la prueba para saber si tiene el virus que causa el
SIDA?

SI................................................................................................................................
1

Cuando usted fue a realizarse la prueba, recibi consejera antes del


examen de laboratorio?

SI...............................................................................................................................
1

Usted conoci los resultados del examen de laboratorio?

SI................................................................................................................................
1

NO......................................................................................................................................
2
805

NO............................................................................................................................
2

NO...............................................................................................................................
2
805

804 C

SI.............................................................................................................................
1

Cuando a usted le entregaron los resultados le brindaron consejera?

NO.............................................................................................................................
2

805

Es posible que una persona que parece saludable est infectada con el
virus que causa el SIDA (VIH)?

SI..................................................................................................................................
1
NO............................................................................................................................
2
NO SABE...............................................................................................................
8

806

El virus que causa el SIDA, puede ser transmitido de una madre infectada
al nio?

SI..............................................................................................................................
1
NO...........................................................................................................................
2

807

NO SABE.................................................................................................................
8

806 A

En que etapa o momento de la vida del nio/a la madre con SIDA podra
infectar o transmitir el SIDA a su hijo?

DURANTE EL EMBARAZO......................................................

DURANTE EL PARTO..................................................................... B
DURANTE LA LACTANCIA..................................................................
C

En algn otro momento? (De alguna otra manera?)

OTRA: _______________________________________________________
X

CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE

NO SABE................................................................................................
Z

Si un nio o nia tiene una infeccin por el virus que causa el SIDA, se le
debe permitir asistir a la escuela o colegio?

SI...............................................................................................................
1

(ESPECIFIQUE)

807

NO.............................................................................................................
2
NO SABE..............................................................................................
8

808

809

810

Si un profesor tiene una infeccin por el virus que causa el SIDA, se le


debe permitir a l o ella continuar impartiendo clases en la escuela, colegio
o universidad?

SI..............................................................................................................
1

En caso de que una persona tenga la infeccin por el virus que causa el
SIDA, usted cree que el empleador (jefe, patrn) lo debe despedir por esta
causa?

SI......................................................................................................................................
1

Si un mdico tiene la infeccin por el virus que causa el SIDA, Se le debe


permitir a l o ella continuar con su trabajo en el establecimiento de salud?

SI......................................................................................................................................
1

NO................................................................................................................
2
NO SABE...........................................................................................................
8

NO...............................................................................................................
2
NO SABE..............................................................................................................
8

NO...............................................................................................................
2
NO SABE..............................................................................................................
8

811

Si una persona tiene el virus que causa el SIDA (VIH) y necesita operarse,
deben permitirle la operacin?

SI......................................................................................................................................
1
NO...............................................................................................................
2
NO SABE..............................................................................................................
8

812

SI......................................................................................................................................
1

Usted comprara verduras o frutas si supiera que el vendedor est


infectado con el virus que causa el SIDA?

NO...............................................................................................................
2
NO SABE..............................................................................................................
8

54

PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

813

En caso de que un pariente suyo estuviera infectado con el virus que causa
el SIDA, Usted guardara en secreto su enfermedad?

PASE A

SI, GUARDA EL SECRETO................................................................................


1
NO......................................................................................................................
2
NO SABE/NO ESTA SEGURO/DEPENDE...................................................................
8

814

815

815 A

Si un pariente suyo se llega a enfermar con el virus que causa el SIDA,


estara Ud. dispuesta a cuidarlo en este hogar?

SI........................................................................................................................
1
NO......................................................................................................................
2

(Aparte del SIDA), Ud. ha odo hablar de (otras) enfermedades que se


pueden transmitir a travs de las relaciones sexuales?

SI........................................................................................................................
1

Cules son esas enfermedades que Ud. conoce?

SFILIS.......................................................................................................
A

NO SABE/NO EST SEGURA/DEPENDE.........................................................


8

NO......................................................................................................................
2
817

GONORREA................................................................................................
B
VERRUGAS GENITALES/CONDILOMA............................................................................
C

Alguna otra enfermedad?

CHANCRO..........................................
D
HERPES.........................................
E

CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE

OTRO

W
(ESPECIFIQUE)

OTRO

X
(ESPECIFIQUE)

NO SABE..........................................................................................Z

816

Qu sntomas y signos le pueden hacer pensar a Ud. que un hombre tiene una enfermedad de transmisin sexual?
Algn otro sntoma?
CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE
DOLOR ABDOMINAL................................................................................................A

PRDIDA DE PESO............................................................................
J

SECRECIN/GOTEOS EN GENITALES...........................................................................
B

IMPOTENCIA........................................................................................
K

SECRECIN MAL OLIENTE.....................................................................................C

PUEDE NO HABER SNTOMAS.............................................................


L

MOLESTIAS AL ORINAR............................................................................................
D

SECRECIN O PUS POR EL PENE....................................................


M

ENROJECIMIENTO/PICAZN/ARDOR EN GENITALES..................................................
E
INFLAMACIN/HINCHAZN/DOLOR EN GENITALES...............................................
F

OTRO: ________________________________________________________
W

LCERAS/LLAGAS GENITALES.................................................................................
G

(ESPECIFIQUE)

VERRUGAS GENITALES..................................................................................................
H

NO SABE..............................................................................................
Z

SANGRE EN LA ORINA.............................................................................................I

816 A

Qu sntomas y signos le pueden hacer pensar a Ud. que una mujer tiene una enfermedad de transmisin sexual?
Algn otro sntoma?
CIRCULE TODOS LOS QUE MENCIONE
DOLOR ABDOMINAL............................................................................................................
A

SANGRE EN LA ORINA..........................................................................................
I

SECRECIN DE FLUJO POR LA VAGINA.........................................................................


B

PRDIDA DE PESO..........................................................................J

SECRECIN MAL OLIENTE......................................................................................C

INFERTILIDAD/NO PODER TENER HIJOS.............................................


K

MOLESTIAS AL ORINAR......................................................................................... D

PUEDE NO HABER SNTOMAS.......................................................L

ENROJECIMIENTO/PICAZN/ARDOR EN GENITALES..................................................
E
INFLAMACIN/HINCHAZN/DOLOR EN GENITALES...............................................
F

OTRO: ______________________________________________________
W

LCERAS/LLAGAS GENITALES...................................................................................
G

(ESPECIFIQUE)

VERRUGAS GENITALES.......................................................................................................
H

817

VERIFIQUE 512:
HA TENIDO RELACIONES SEXUALES

817A

817 B

NO SABE...............................................................................................
Z

NO HA TENIDO RELACIONES SEXUALES

SI 815=2 PASE A 817B

En los ltimos 12 meses, entre ____________ del ao pasado y


___________ de este ao, Le han diagnsticado a Ud. alguna enfermedad
de transmisin sexual?

SI.................................................................................................................
1

Durante los ltimos 12 meses Usted ha tenido algn flujo o secrecin


genital que ola mal?

SI.................................................................................................................
1

NO.............................................................................................................
2
NO SABE/NO RESPONDE...............................................................8

NO.............................................................................................................
2
NO SABE/NO RESPONDE...............................................................8

817 C

819

Durante los ltimos 12 meses Usted ha tenido alguna llaga o lceras en


sus genitales?

SI...............................................................................................................
1
NO...........................................................................................................
2
NO SABE/NO RESPONDE.................................................................8

55

817 E

PREG.
817 D

817 E

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

VERIFIQUE 817 B =1 817 C=1


HA TENIDO FLUJO O LLAGA

NO HA TENIDO FLUJO NI LLAGA

GENITAL

GENITAL

818

La ltima vez que usted tuvo ese problema, hizo algo de lo siguiente:
SI

a. Busc consejo o tratamiento de un mdico en un hospital,


clnica o consultorio particular?
b. Busc consejo o medicina de un curandero tradicional?

817 F

NO

MDICO..................................................................................................
1
2
CURANDERO.......................................................................................
1
2

c. Busc consejo en una farmacia o botica?

FARMACIA/BOTICA..........................................................................
1
2

d. Pidi consejo a algn amigo o pariente?

AMIGO/PARIENTE.............................................................................
1
2

e. Se autorecet, es decir, utiliz medicamentos por su cuenta?

AUTORECET.......................................................................................
1
2

VERIFIQUE 817 E:
CONSEJO O TRATAMIENTO

818

OTROS

DE UN MDICO

817 G

A dnde acudi usted?

SECTOR GOBIERNO
HOSPITAL MINSA ..........................................................................
A
CENTRO DE SALUD MINSA ............................................................................
B

SI EL LUGAR ES UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ESCRIBA EL NOMBRE, LUEGO


DETERMINE SI EL SECTOR ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO O
CDIGOS

PUESTO DE SALUD MINSA .................................................................................


C
HOSPITAL DE ESSALUD........ ..................................................................................
D
POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD..................................................
E
HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP..............................................................
F
G
HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD...............................
H
OTRO GOBIERNO: _____________________________________________
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO
CLNICA PARTICULAR .................................................................................................
I

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CONSULTORIO MDICO PARTICULAR .............................................................


J

K
OTRO PRIVADO: __________________________________________________
(ESPECIFIQUE)

A algn otro lugar?

ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG...............................
L
CIRCULE TODOS LOS LUGARES QUE MENCIONE

HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA...............................


M
X
OTRO: _____________________________________________________
(ESPECIFIQUE)

818

En los ltimos 12 meses usted ha tenido relaciones sexuales a cambio de


dinero con una pareja diferente a su pareja estable?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2

819

En los ltimos 3 meses, entre __________ y __________, Le han aplicado


alguna inyeccin?

NMERO DE INYECCIONES........................................

SI RESPONDE SI: Cuntas inyecciones le pusieron?

90 INYECCIONES A MS......
90

NINGUNO .........................................................................
00
901

56

PREG.
819 A

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

De estas inyecciones, Cuntas fueron aplicadas por un doctor, una


enfermera, un farmacutico, un dentista u otro trabajador de la salud?
NMERO DE INYECCIONES...................................................
90 INYECCIONES A MS...........................
90

NINGUNO ....................................................................................................
00

819 B

La ltima vez que usted recibi una inyeccin de un trabajador de salud, a


dnde fue usted a que le aplicaran la inyeccin?

819 C

SECTOR PBLICO
HOSPITAL MINSA ..................................................................................
10
CENTRO DE SALUD MINSA ........................................................
11
PUESTO DE SALUD MINSA ................................................................
12
HOSPITAL DE ESSALUD........ ............................................................
13

ESCRIBA EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, LUEGO DETERMINE SI EL SECTOR


ES PBLICO O PRIVADO Y CIRCULE EL CDIGO APROPIADO

POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD.............................


14
HOSPITAL / OTRO DE LAS FFAA Y PNP...........................
15
HOSPITAL / OTRO DE LA MUNICIPALIDAD.........................
16
OTRO GOBIERNO: ________________________________________
19
(ESPECIFIQUE)
SECTOR PRIVADO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

CLNICA PARTICULAR .........................................................................


20
FARMACIA / BOTICA.....................................................................................
21
CONSULTORIO MDICO PARTICULAR ..................................24

OTRO PRIVADO: ________________________________________


29
(ESPECIFIQUE)

ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES
CLNICA/ POSTA DE ONG................................................................................
31
HOSPITAL / OTRO DE LA IGLESIA.........................
32
EN SU DOMICILIO..........................41
OTRO: ________________________________________________
96
(ESPECIFIQUE)

819 C

La persona que le aplic la inyeccin utiliz una jeringa y aguja nueva?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2
NO SABE ............................................................................................................
8

57

SECCIN 9: MORTALIDAD MATERNA


PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

901

Ahora me gustara hacerle algunas preguntas sobre sus hermanos y hermanas, esto es, todos los hijos e hijas que su
madre natural tuvo, incluyendo aquellos que viven en otro lugar, y aquellos que fallecieron. Incluyndose usted,
cuntos hijos nacidos vivos en total tuvo su mam?

902

VERIFIQUE 901:

903

De todos(as) los(as) hermanos(as) que usted tuvo, cuntos nacieron antes que usted?

904

Cul es el nombre de su hermano (a) mayor y el nombre


de quienes le siguen?

905
906

DOS O MS HIJOS(AS)

NMERO DE HIJOS EN TOTAL

SLO UN HIJO (A) (LA ENTREVISTADA)

PASE A 1000

NMERO DE HERMANO(A)S ANTERIORES.................................................................


(1)

(2)

(NOMBRE)

(NOMBRE)

(3)

(NOMBRE)

(4)

(NOMBRE)

(5)

(NOMBRE)

(6)

(NOMBRE)

(7)

(NOMBRE)

(NOMBRE) es hombre o
mujer?

HOMBRE
1 HOMBRE ..
1 HOMBRE ..
1 HOMBRE ..
1 HOMBRE ..
1 HOMBRE ..
1 HOMBRE ..
1

Est vivo(a) (NOMBRE)?

SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1
NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2

MUJER .....
2 MUJER .....
2 MUJER .....
2 MUJER .....
2 MUJER .....
2 MUJER .....
2 MUJER .....
2

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

NS ........
8 NS ........
8 NS ........
8 NS ........
8 NS ........
8 NS ........
8 NS ........
8

907

Qu edad tiene (NOMBRE)


en aos cumplidos?

PASE A (2)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (3)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (4)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (5)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (6)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (7)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (8)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (2)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (3)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (4)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (5)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (6)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (7)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (8)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD........
1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD...........
1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

908

Cuando (NOMBRE) muri


Viva en la ciudad, en el
pueblo o en el campo?

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

909

Cuando (NOMBRE) muri


Viva en la selva, en la sierra,
en Lima Metropolitana o en otro
lugar de la costa?

SELVA......
1 SELVA.......
1 SELVA................
1 SELVA..................
1 SELVA.........
1 SELVA.......
1 SELVA......................
1
SIERRA........ 2 SIERRA........ 2 SIERRA........ 2 SIERRA........ 2 SIERRA........ 2 SIERRA........ 2 SIERRA........ 2
LIMA METROP........
3 LIMA METROP........
3 LIMA METROP........
3 LIMA METROP........
3 LIMA METROP........
3 LIMA METROP........
3 LIMA METROP........
3
RESTO COSTA........
4 RESTO COSTA........
4 RESTO COSTA........
4 RESTO COSTA........
4 RESTO COSTA........
4 RESTO COSTA........
4 RESTO COSTA........
4
NO SABE/OTRO........
8 NO SABE/OTRO........
8 NO SABE/OTRO........
8 NO SABE/OTRO........
8 NO SABE/OTRO........
8 NO SABE/OTRO........
8 NO SABE/OTRO........
8

910

En qu ao muri
(NOMBRE)?

911

Cuntos aos hace que


(NOMBRE) muri?

912

Cuntos aos tena


(NOMBRE) cuando muri?

(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
9998 NS ........
9998 NS ........
9998 NS ........
9998 NS ........
9998
9998
9998
NS ........
NS ........
NS ........

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (2)

913

Estaba (NOMBRE)
embarazada cuando muri?

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (3)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (4)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (5)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (6)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (7)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (8)

SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1
(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2

914

Muri (NOMBRE) durante el


parto de su hijo?

SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1
(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2

915

NSI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1 SI ..........
1
Muri (NOMBRE) en los dos
meses siguientes de interrumpir (PASE A 917)
(PASE A 917)
(PASE A 917)
(PASE A 917)
(PASE A 917)
(PASE A 917)
(PASE A 917)
un embarazo o de terminar un NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2 NO ........
2
parto?

916

Fue su muerte debido a complicaciones de un em barazo,


de un aborto o de un parto?

917

Cuntos hijos o hijas tuvo


(NOMBRE) durante toda su
vida?

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO........ 3
NINGUNO........
4

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO........ 3
NINGUNO........4

EMBARAZO........
1
ABORTO........ 2
PARTO........ 3
NINGUNO........4

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO......... 3
NINGUNO........
4

EMBARAZO........
1 EMBARAZO........
1
ABORTO........2 ABORTO........2
PARTO........ 3 PARTO........ 3
NINGUNO........
4 NINGUNO........
4

EMBARAZO........
1
ABORTO.............
2
PARTO......... 3
NINGUNO........
4

PASE A (2)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (3)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (4)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (5)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (6)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (8)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

58

PASE A (7)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

904

(8)

(NOMBRE)

905

(9)

(NOMBRE)

(10)

(NOMBRE)

(11)

(12)

(NOMBRE)

(NOMBRE)

(13)

(NOMBRE)

(14)

(NOMBRE)

(15)

(NOMBRE)

HOMBRE
1
HOMBRE ..
1
HOMBRE ..
1
HOMBRE ..
1
HOMBRE ..
1
HOMBRE ..
1
HOMBRE ..
1
HOMBRE ..
1

MUJER .....
2
MUJER .....
2
MUJER .....
2
MUJER .....
2
MUJER .....
2
MUJER .....
2
MUJER .....
2
MUJER .....
2

906

SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

(PASE A 908)

NS ........
8
NS ........
8
NS ........
8
NS ........
8
NS ........
8
NS ........
8
NS ........
8
NS ........
8
PASE A (9)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (10)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (11)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (12)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (13)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (14)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (15)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (905)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (9)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (10)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (11)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (12)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (13)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (14)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (15)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (905)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

908

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD..........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD........
1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD...........
1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

CIUDAD...........1
PUEBLO........2
CAMPO........ 3
NO SABE........8

909

SELVA......
1
SELVA.......
1
SELVA................
1
SELVA..................
1
SELVA.........
1
SELVA.......
1
SELVA......................
1
SELVA......................
1
SIERRA........ 2
SIERRA........ 2
SIERRA........ 2
SIERRA........ 2
SIERRA........ 2
SIERRA........ 2
SIERRA........ 2
SIERRA........ 2
LIMA METROP........
3
LIMA METROP........
3
LIMA METROP........
3
LIMA METROP........
3
LIMA METROP........
3
LIMA METROP........
3
LIMA METROP........
3
LIMA METROP........
3
RESTO COSTA........
4
RESTO COSTA........
4
RESTO COSTA........
4
RESTO COSTA........
4
RESTO COSTA........
4
RESTO COSTA........
4
RESTO COSTA........
4
RESTO COSTA........
4
NO SABE/OTRO........
8
NO SABE/OTRO........
8
NO SABE/OTRO........
8
NO SABE/OTRO........
8
NO SABE/OTRO........
8
NO SABE/OTRO........
8
NO SABE/OTRO........
8
NO SABE/OTRO........
8

907

910
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
(PASE A 912)
9998
9998
9998
9998
9998
9998
9998
9998
NS ........
NS ........
NS ........
NS ........
NS ........
NS ........
NS ........
NS ........

911
912
SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (9)

913

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (10)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (11)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (12)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (13)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (14)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
PASE A (15)

SI ES MUJER QUE
MURI ANTES DE
LOS 12 AOS, U
HOMBRE
(FINALICE)

SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

(PASE A 916)

NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2

914

SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2

915

SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
SI ..........
1
(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

(PASE A 917)

NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2
NO ........
2

916

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO........ 3
NINGUNO........
4

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO........ 3
NINGUNO........4

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO........ 3
NINGUNO........4

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO......... 3
NINGUNO........
4

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO........ 3
NINGUNO........
4

EMBARAZO........
1
ABORTO........2
PARTO........ 3
NINGUNO........4

EMBARAZO........
1
ABORTO.............
2
PARTO......... 3
NINGUNO........
4

PASE A (9)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (10)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (11)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (12)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (13)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (14)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

PASE A (15)
SI NO HAY MS
PASE A 1000

EMBARAZO........
1
ABORTO.............
2
PARTO......... 3
NINGUNO........
4

917

59

PASE A 905 EN
OTRO CUEST. SI NO
PASE A 1000

SECCIN 10. VIOLENCIA DOMSTICA


PREGUNTAS Y FILTROS

PREG.
1000

CATEGORAS Y CDIGOS

PASE A

VEA EN LA PORTADA DEL CUESTIONARIO INDIVIDUAL SI LA MUJER EST SELECCIONADA PARA APLICARLE LA SECCIN
VIOLENCIA DOMSTICA
EST SELECCIONADA

NO EST

1043

SELECCIONADA

1000 A

VERIFIQUE SI HAY ALGUIEN MS PRESENTE


NO CONTINE HASTA TENER COMPLETA PRIVACIDAD
HAY PRIVACIDAD

1000 B

NO HAY PRIVACIDAD

1043

LEA:

Ahora me gustara preguntarle sobre algunos aspectos de sus relaciones familiares. Yo s que algunas de estas preguntas son muy
personales. Sin embargo, su respuesta es muy importante para ayudar a entender la condicin de la mujer en el pas.
Permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente confidenciales y nadie ms tendr conocimiento de lo que usted me diga.
1001

VERIFIQUE 501, 502, 505: ESTADO CONYUGAL


ACTUALMENTE
CASADA/UNIDA

1002

SEPARADA/
DIVORCIADA/
VIUDA/
(LEER EN PASADO)

NUNCA CASADA/
NUNCA UNIDA

1013B

Cuando dos personas se casan o viven juntas, ellos usualmente comparten


los buenos y los malos momentos.
En su relacin con su (ltimo) esposo (compaero):
FRECUENTEMENTE A VECES

SI LA RESPUESTA ES SI, SONDEE:

NUNCA

Frecuentemente o a veces?
A
B
C
D
E

1003

Podra usted decirme si l es (era) carioso con usted?


Podra usted decirme si l pasa (pasaba) su tiempo libre con Usted?
Podra usted decirme si l consulta (consultaba) su opinin
en diferentes temas del hogar?
Podra usted decirme si l respeta (respetaba) sus deseos?
Podra usted decirme si l respeta (respetaba) sus derechos?

CARIOSO ..............................
1
TIEMPO LIBRE .............................
1

2
2

3
3

CONSULTAS...............................
1

3
3
3

RESPETUOSO DESEOS ..............................


1
2
RESPETUOSO DERECHOS..................................
1
2

Ahora voy a preguntarle sobre situaciones por las que pasan algunas mujeres.
Por favor dgame si las siguientes frases se aplican a la relacin con su
(ltimo)esposo (compaero):

SI

NO

NS

Su esposo (compaero) se pone (pona) celoso o molesto


si usted conversa (conversaba) con otro hombre?

1
CELOSO ...............................

El la acusa (acusaba) frecuentemente de ser infiel?

INFIEL ...............................
1

El le impide (impeda) que visite o la visiten sus amistades?

VISITA AMISTADES .................


1

El trata (trataba) de limitar las visitas/contactos a su familia?

VISITA FAMILIA .................


1

El insiste (insista) siempre en saber todos los lugares donde usted va (iba)?

SABER DONDE VA................. 1

El desconfa (desconfiaba) de usted con el dinero?

DESCONFIANZA ................. 1

1004

Ahora, si usted me permite, necesito hacerle algunas preguntas sobre la


relacin de pareja con su (ltimo) esposo (compaero).
Su (ltimo) esposo (compaero) alguna vez:

Le ha dicho o le ha hecho cosas para humillarla delante


de los dems?

SI .......
1

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

NO ...........
2
B

La ha amenazado con hacerle dao a usted o a alguien


cercano a usted?

SI ..........
1

La ha amenazado con irse de la casa, quitarle a los hijos o


la ayuda econmica?

SI ..............
1
NO ............
2

60

ALGUNAS VECES ............


2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

NO ............
2
C

MUCHA FRECUENCIA ..
1

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

PREG.
1005
A

PREGUNTAS Y FILTROS

La empuj, sacudi o le tir algo?

SI ............
1
NO .........
2

La abofete o le retorci el brazo?

SI ............
1
NO .........
2

La golpe con el puo o con algo que pudo hacerle dao?

SI ............
1
NO .........
2

La ha pateado o arrastrado?

SI ............
1
NO .........
2

Trat de estrangularla o quemarla?

SI ............
1
NO .........
2

La atac/agredi con un cuchillo, pistola u otro tipo de


arma?

SI ............
1

La amenaz con un cuchillo, pistola u otro tipo de arma?

SI ............
1

NO .........
2

NO .........
2
H

Ha utilizado la fuerza fsica para obligarla a tener


relaciones sexuales aunque usted no quera?

SI ............
1

La oblig a realizar actos sexuales que usted no aprueba?

SI ............
1

NO .........
2

NO .........
2

1006

Cunto tiempo despus de haberse casado/unido con su (ltimo) esposo


(compaero) empezaron a suceder esas cosas?

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

1009

NMERO DE AOS ................................................


ANTES DE CASARSE/VIVIR JUNTOS........................ 95
DESPUS DE SEPARARSE/DIVORCIARSE.......................
96

Por favor dgame si le ha sucedido algo de lo siguiente como resultado de


algo que su esposo (compaero) le hizo:
Tuvo moretones y/o dolores?

SI ............
1
NO .........
2

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

NINGN SI

SI MENOS DE UN AO, AOTE '00'

1008

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

VERIFIQUE 1005:
POR LO MENOS UN 'SI'

1007

PASE A

CATEGORAS Y CDIGOS

Su (ltimo) esposo (compaero) alguna vez:

Tuvo una herida o lesin, hueso y dientes rotos,


quemaduras?

SI ............
1

Tuvo que ir al mdico o centro de salud a causa de algo


que l le hizo?

SI ............
1

Tuvo que ir al curandero, huesero u otra persona a causa


de algo que l le hizo?

SI ............
1

NO .........
2

NO .........
2

NO .........
2

1009

Alguna vez usted peg, abofete, pate o maltrat fsicamente a su esposo


(compaero) en momentos que l no la estaba golpeando o maltratando
fsicamente?

1010

En los ltimos 12 meses, entre ______ del ao pasado y ______ de este ao


Con qu frecuencia usted peg, abofete, pate o maltrat fsicamente a su
esposo(compaero) en momentos que l no la estaba golpeando o
maltratando?

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

SI........................................................................................................................
1
NO...................................................................................................................
2
1011

MUCHA FRECUENCIA ..............................................


1
ALGUNAS VECES .......................................................
2
NUNCA .............................................................
3

1011

Su esposo (compaero) toma (ba) bebidas alcohlicas?

SI........................................................................................................................
1
NO...................................................................................................................
2
1013A

1012

Su esposo (compaero) se embriaga(ba) con mucha frecuencia, algunas


veces o nunca?

MUCHA FRECUENCIA ..............................................


1
ALGUNAS VECES .......................................................
2
NUNCA .............................................................
3

61

PREG.
1012A

PREGUNTAS Y FILTROS

NINGN SI

POR LO MENOS UN SI

1012B

1013

Cuando su esposo (compaero) la ha agredido/


golpeado, se encontraba bajo los efectos de
haber consumido licor o drogas o ambas cosas?

SI ............
1

Con qu frecuencia en
los ltimos 12 meses?

NO .........
2

1013 A
MUCHA FRECUENCIA ..
1
ALGUNAS VECES ............
2
NUNCA ........................
3

VERIFIQUE 501, 502, 505: ESTADO CONYUGAL


1013A
CASADA/CONVIVIENTE
SEPARADA/ DIVORCIADA/
VIUDA

Desde cuando usted tena


15 aos de edad. Alguna
vez otra persona, aparte de
su (actual/ltimo) esposo/
compaero le peg, abofete,
pate o maltrat fsicamente?
1014

PASE A

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE 1006:

1013B
NUNCA CASADA/
NUNCA UNIDA

SI...............................................................................................................
1

Desde cuando usted tena


15 aos de edad, Alguna
persona le peg, abofete,
pate, o la maltrat
fsicamente?

Quin la ha maltratado fsicamente de esa manera?

NO...........................................................................................................
2

1018

NO RESPONDE..................................................................................
8

MADRE ...............................................
A
PADRE .............................................
B
MADRASTRA .......................................
C
PADRASTRO ...........................................
D
HERMANA ...........................................
E
HERMANO ...........................................
F
HIJA .................................................
G
HIJO .......................................................
H
EX-ESPOSO/EX-COMPAERO .......
I
SUEGRA .................................................
J
SUEGRO .................................................
K
OTRO FAMILIAR FEMENINO DEL ESPOSO............................... L
OTRO FAMILIAR MASCULINO DEL ESPOSO............................ M
OTRO PARIENTE FEMENINO
N
OTRO PARIENTE MASCULINO .........................
O
AMIGA/CONOCIDA ...................................
P
AMIGO/CONOCIDO ..................................
Q
MAESTRO(A)/PROFESOR(A) .............................
R
EMPLEADOR(A) ......................................
S
EXTRAO(A) ...........................................
T

Alguien ms?
ANOTE TODAS LAS PERSONAS MENCIONADAS

OTRA ______________________________________________ X
(ESPECIFIQUE)

1015

VERIFIQUE 1014:
MS DE UN CDIGO
CIRCULADO

1016

SOLO UN CDIGO
CIRCULADO

De las personas mencionadas Quin le peg, abofete,pate o la maltrat


fsicamente con mayor frecuencia?

MADRE ...............................................
01
PADRE .............................................
02
MADRASTRA .......................................
03
PADRASTRO ...........................................
04
HERMANA ...........................................
05
HERMANO ...........................................
06
HIJA .................................................
07
HIJO .......................................................
08
EX-ESPOSO/EX-COMPAERO .......
09
SUEGRA .................................................
10
SUEGRO .................................................
11
OTRO FAMILIAR FEMENINO DEL ESPOSO............................... 12
OTRO FAMILIAR MASCULINO DEL ESPOSO............................ 13
OTRO PARIENTE FEMENINO
14
OTRO PARIENTE MASCULINO .........................
15
AMIGA/CONOCIDA ...................................
16
AMIGO/CONOCIDO ..................................
17
MAESTRO(A)/PROFESOR(A) .............................
18
EMPLEADOR(A) ......................................
19
EXTRAO(A) ...........................................
20
OTRA ____________________________________________________
96
(ESPECIFIQUE)

1017

Durante los ltimos 12 meses, Cuntas veces esa persona le peg,


abofete, pate o maltrat fsicamente?

NMERO DE VECES .........

62

1017

PREG.
1018

1019
1020

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE 210, 226 Y 230 HIJOS NACIDOS VIVOS, EMBARAZO ACTUAL O PRDIDAS
ALGUNA VEZ EMBARAZADA

SI.......................................................................................................................
1

Quin la ha maltratado fsicamente de esa manera?

ACTUAL (LTIMO) ESPOSO/COMPAERO.............................. A

1023

VERIFIQUE 1005, 1013 Y 1019:


POR LO MENOS UN 'SI'

NINGN 'SI'

SI.......................................................................................................................
1

A quin le ha pedido ayuda?

MADRE......................................................................................... A
PADRE.......................................................................................... B
HERMANA.................................................................................... C
HERMANO ................................................................................... D
ACTUAL (LTIMO) ESPOSO (COMPAERO)............................ E
SUEGRA ...................................................................................... F
SUEGRO ..................................................................................... G
OTRO FAMILIAR FEMENINO DEL ESPOSO.............................. H
OTRO FAMILIAR MASCULINO DEL ESPOSO............................ I
OTRO PARIENTE FEMENINO..................................................... J
OTRO PARIENTE MASCULINO .................................................. K
AMIGO(A)..................................................................................... L
VECINO(A) .................................................................................. M
OTRA _________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)

ANOTE TODAS LAS PERSONAS QUE MENCIONE

Cuando fue maltratada, Ud. ha acudido a alguna institucin para buscar


ayuda?
SI HA ASISTIDO a cul institucin ha acudido?
Alguna otra institucin?

1024

1025

Cuando la han maltratado usted le ha pedido ayuda a personas cercanas a


usted?

Alguien ms?

1023A

NO...................................................................................................................
1021
2

MADRE......................................................................................... B
PADRE.......................................................................................... C
MADRASTRA ............................................................................... D
PADRASTRO................................................................................ E
HERMANA.................................................................................... F
HERMANO ................................................................................... G
HIJA ............................................................................................. H
HIJO ............................................................................................. I
EX-ESPOSO/EX-COMPAERO .................................................. J
SUEGRA ...................................................................................... K
SUEGRO...................................................................................... L
OTRO FAMILIAR FEMENINO DEL ESPOSO.............................. M
OTRO FAMILIAR MASCULINO DEL ESPOSO............................ N
OTRO PARIENTE FEMENINO..................................................... O
OTRO PARIENTE MASCULINO................................................... P
AMIGA/CONOCIDA...................................................................... Q
AMIGO/CONOCIDO..................................................................... R
MAESTRO(A) / PROFESOR(A).................................................... S
EMPLEADOR(A)........................................................................... T
EXTRAO(A) ............................................................................... U
OTRA _______________________________________________ X
(ESPECIFIQUE)

ANOTE TODAS LAS PERSONAS MENCIONADAS

1022

1021

Alguna vez alguien le peg, abofete, pate o maltrat fsicamente estando


embarazada?

Alguien ms?

1021

NUNCA EMBARAZADA

PASE A

NO...................................................................................................................
2
1023A

COMISARA.................................................................................. A
JUZGADO .................................................................................... B
FISCALIA ..................................................................................... C
DEFENSORIA MUNICIPAL (DEMUNA) ...................................... D
MINISTERIO DE LA MUJER (MIMP) ........................................... E
1025
DEFENSORIA DEL PUEBLO....................................................... F
ESTABLECIMIENTO DE SALUD.................................................. G
ORGANIZACIN PRIVADA.......................................................... H
OTRA: ____________________________________________________________
X
( ESPECIFIQUE)
NO / NUNCA HA BUSCADO AYUDA........................................... Z
NO SABIA DONDE IR / NO CONOCE SERVICIOS..................... 01
NO ERA NECESARIO.................................................................. 02
DE NADA SIRVE.......................................................................... 03
COSAS DE LA VIDA..................................................................... 04
MIEDO AL DIVORCIO/SEPARACIN ......................................... 05
MIEDO A QUE LE PEGARA DE NUEVO A ELLA
O A SUS HIJOS ........................................................................06
MIEDO DE CAUSARLE UN PROBLEMA
A LA PERSONA QUE LE PEGO
07
VERGENZA................................................................................ 08
ELLA TENA LA CULPA .............................................................. 09
OTRA __________________________________________________________
96
(ESPECIFIQUE)

Cul es la principal razn por la cual usted nunca busc ayuda?

63

PREG.

PREGUNTAS Y FILTROS

PASE A

CATEGORAS Y CDIGOS

1025

Hasta donde usted sabe Su pap le peg alguna vez a su mam?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2
NO SABE...................................................................................... 8

1026

Conoce usted algn caso de una vecina, conocida o familiar que haya
muerto por violencia de su pareja o ex-pareja?

SI................................................................................................... 1
NO................................................................................................. 2
NO SABE...................................................................................... 8

1027

1028

VERIFIQUE 203
AL MENOS UN HIJO / HIJA QUE VIVE
EN EL HOGAR

1032

NINGUN HIJO / HIJA VIVE


EN EL HOGAR
PADRE BIOLOGICO.............................................................. A
MADRE BIOLGICA ............................................................. B

Quin reprende o castiga a sus hijos en el hogar ?


Quin ms?

OTRO : _______________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)
NADIE / NO LOS CASTIGAN ................................................ Y

1029

SI 1028 = A

SI 1028 = B

A. De qu manera castiga su
esposo/compaero
a su(s) hijo(s)?

1030

B. De qu manera castiga
Ud. a su(s) hijo(s)?

1032

SI 1028 = X

C. De qu manera
castiga esa persona
a su(s) hijo(s)?

INDAGUE De alguna otra forma?...


PALMADAS...................................................................................................................... A ................................................... A ......................................................... A
REPRIMENDA VERBAL ................................................................................................. B ................................................... B ......................................................... B
PROHIBINDOLES ALGO QUE LES GUSTA ................................................................ C ................................................... C ......................................................... C
PRIVANDOLOS DE LA ALIMENTACIN ....................................................................... D ................................................... D ......................................................... D
CON GOLPES O CASTIGOS FISICOS........................................................................... E ................................................... E ......................................................... E
DEJNDOLOS ENCERRADOS ...................................................................................... F ................................................... F ......................................................... F
IGNORNDOLOS............................................................................................................ G ................................................... G ......................................................... G
PONENDOLES MS TRABAJO..................................................................................... H ................................................... H ......................................................... H
DEJNDOLOS FUERA DE CASA................................................................................... I ................................................... I ......................................................... I
ECHNDOLES AGUA..................................................................................................... J ................................................... J ......................................................... J
QUITANDOLES LA ROPA............................................................................................... K ................................................... K ......................................................... K
QUITANDOLES LAS PERTENENCIAS ................................... L ................................................... L ......................................................... L
QUITNDOLES EL APOYO ECONMICO..................................................................... M ................................................... M ......................................................... M
OTRA:________________________________________________________________________
X ______________________________________
X ______________________________________
X
(ESPECIFIQUE)
(ESPECIFIQUE)
(ESPECIFIQUE)

1031

En el mes de _______ Alguno de sus hijos fue castigado por su mal


comportamiento?

SI.......................................................................................................................
1
NO....................................................................................................................
2
NO SABE ................................................
8

1032

En qu forma la castigan castigaban a Ud. sus padres?

PALMADAS ........
A
REPRIMENDA VERBAL ...
B

PROHIBINDOLE ALGO QUE LE GUSTA...


C

De alguna otra forma?

PRIVNDOLA DE LA ALIMENTACIN.....
D
GOLPENDOLA.....
E
QUEMNDOLA.....
F
DEJNDOLA ENCERRADA.....
G
IGNORNDOLA.....
H

CIRCULE TODAS LAS QUE MENCIONE

PONENDOLE MS TRABAJO.....
I
DEJNDOLA FUERA DE CASA.....
J
HUNDENDOLA EN AGUA.....
K
QUITNDOLE LA ROPA.....
L
QUITNDOLE LAS PERTENENCIAS.....
M

QUITNDOLE EL APOYO ECONMICO...


N
OTRA:___________________________________________________________
X
(ESPECIFIQUE)
NO ME CASTIGAN / CASTIGABAN.....
Y

1033

Cree Ud. que para educar a los hijos es necesario el castigo fsico?
SI DIJO:

FRECUENTEMENTE....................................................................................................................
1

"SI"

ALGUNA VECES..................................................................................................................
2
NO / NUNCA ................................................
3

Con qu frecuencia?
64

PREG.
1034

PREGUNTAS Y FILTROS

PASE A

CATEGORAS Y CDIGOS

VERIFIQUE 215 Y 218:


NIO/NIA DE UN AO A MS NACIDO/A A PARTIR DE ENERO DEL 2009 Y VIVE
CON LA MEF

NO HAY NIO/NIA DE UN AO A MS NACIDO/A A


PARTIR DE ENERO DEL 2009 QUE VIVA CON LA MEF

1041

Ahora me gustara hacerle algunas preguntas sobre el comportamiento de sus hijos o hijas nacidos a partir de enero del 2009.
Hablemos de cada uno de ellos
1035

1036

VEA EN 212 EL NMERO DE ORDEN Y NOMBRE DE CADA


NIO/NIA Y ANTELO EN LA COLUMNA CORRESPONDIENTE

Quin o quines corrigen a (NOMBRE) en el hogar


cuando se porta mal, no hace caso o muestra falta de
respeto?
Quin ms?
SI EN EL HOGAR HAY MS DE UNA PERSONA QUE
CORRIGE AL NIO APARTE DEL PADRE O LA MADRE
INDAGUE SOLO POR LA PERSONA QUE CORRIGE CON
MAS FRECUENCIA.

LTIMO NACIDO VIVO

PENLTIMO NACIDO VIVO


NMERO DE
ORDEN

NMERO DE
ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

MADRE BIOLGICA.
A

MADRE BIOLGICA.
A

MADRE BIOLGICA
A

PADRE BIOLGICO..
B

PADRE BIOLGICO.
B

PADRE BIOLGICO
B

ABUELA / ABUELO.
C

ABUELA / ABUELO
C

ABUELA / ABUELO..
C

HERMANO / A. D

HERMANO / A.. D

HERMANO / A
D

TA / TO
E
MADRASTRA /
PADRASTRO F
.
OTROS.
X

TA / TO..
E
MADRASTRA /
PADRASTRO F
..
OTROS
X

TA / TO.
E
MADRASTRA /
PADRASTRO F

OTROS..
X

NADIE LO CORRIGE..
Y

NADIE LO CORRIGE.
Y

NADIE LO CORRIGE
Y

1038
1037

Qu hace usted (PARENTESCO) para corregir a


(NOMBRE) ?

ANTEPENLTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE
ORDEN

MADRE
(A)

PADRE
(B)

OTROS
(C,D,E,F,X)

1038

MADRE
(A)

PADRE
(B)

OTROS
(C,D,E,F,X)

1038

MADRE
(A)

PADRE
(B)

OTROS
(C,D,E,F,X)

INDAGUE De alguna otra forma?...


A

PALMADAS

REPRIMENDA VERBAL

PROHIBINDOLES ALGO QUE LES GUSTA

PRIVNDOLOS DE LA ALIMENTACIN

CON GOLPES O CASTIGOS FISICOS

DEJNDOLOS ENCERRADOS

IGNORNDOLOS

DEJNDOLOS FUERA DE CASA

ECHNDOLES AGUA

QUITNDOLES LA ROPA

HABLA CON EL Y EXPLICA SU CONDUCTA


OTRA:
(ESPECIFIQUE)

1038

VERIFIQUE LA PREGUNTA 1005


HA EXPERIMENTADO VIOLENCIA FSICA Y/O SEXUAL

ULTIMO NACIDO VIVO

1039

1040

VEA EN 212 EL NMERO DE ORDEN Y NOMBRE DE


CADA NIO / NIA Y ANTELO EN LA COLUMNA
CORRESPONDIENTE

Alguna vez (NOMBRE) ha estado presente cuando


su (ltimo) esposo (compaero):

1041

NO HA EXPERIMENTADO VIOLENCIA FSICA Y/O SEXUAL


PENULTIMO NACIDO VIVO

ANTEPENULTIMO NACIDO VIVO

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NMERO DE ORDEN

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

SI

NO

NS

SI

NO

NS

SI

NO

NS

VERIFIQUE TEMS CON CDIGO " 1 " DE LA PREGUNTA


1005 Y APLIQUE LA PREGUNTA SLO EN ESTOS CASOS
A

La empuj, sacudi o le tir algo?

La abofete o le retorci el brazo?


La golpe con el puo o con algo que pudo hacerle
dao?
La ha pateado o arrastrado?
Trat de estrangularla o quemarla?
La atac o agredi con un cuchillo, pistola y otro
tipo de arma?
La amenaz con un cuchillo, pistola u otro tipo de
arma?

C
D
E
F
G
H

Utiliz la fuerza fsica para obligarla a tener


relaciones sexuales aunque usted no quera?

La oblig a realizar actos sexuales que usted no


aprueba?

65

PREG.
1041

PREGUNTAS Y FILTROS

CATEGORAS Y CDIGOS

AGRADEZCA DE NUEVO A LA ENTREVISTADA Y REGISTRE

TODO EL

ALGUNAS

NO

SI DURANTE LA APLICACIN DE ESTA SECCIN HUBO

TIEMPO

VECES

PRES.

MENOR 10 AOS...............................................
1

MAYOR 10 AOS ..............................................


1

NIOS PRESENTES TODO EL TIEMPO O ALGUNAS VECES

1042

PASE A

INDIQUE SI TUVO QUE INTERRUMPIR LA ENTREVISTA


PORQUE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES PERSONAS

SI,

SI, MS DE

UNA VEZ

UNA VEZ

NO

TRATARON DE ESCUCHAR O ENTRARON EN LA

ESPOSO/COMPAERO....................................
1

HABITACIN O INTERFIRIERON DE ALGUNA OTRA FORMA

OTRO HOMBRE ADULTO ..................................


1

OTRA MUJER ADULTA ..................................


1

ENTREVISTADORA: SI LA INFORMANTE CUENTA CON LA TARJETA DE VACUNACIN, NO OLVIDE DE TRANSCRIBIR LA INFORMACION A LAS
PREGUNTAS 456 Y 466E.

1043

ANOTE LA HORA DE TRMINO DE LA ENTREVISTA


HORA.....................................................................................
MINUTOS...........................................................................

OBSERVACIONES DE LA ENTREVISTADORA
Comentarios acerca de la
entrevista:

66

OBSERVACIONES DE LA SUPERVISORA
Comentarios acerca de la
entrevista:

Algun otro comentario:

Nombre de la Supervisora:

Fecha:

67

68

INSTRUCCIONES GENERALES
- EN CADA CASILLA SLO DEBE APARECER UN CDIGO.
- LAS COLUMNAS 1 Y 4, DEBEN LLENARSE
COMPLETAMENTE.
INFORMACIN A SER CODIFICADA EN CADA COLUMNA.
COL. 1:

Nacimientos, Embarazos, Uso de Anticonceptivos

2
0
1
4

N NACIMIENTOS
E EMBARAZOS
T TERMINACIONES
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
J
K
L
M
X
COL 2:

NINGN MTODO
ESTERILIZACIN FEMENINA
ESTERILIZACIN MASCULINA
PLDORAS
DIU
INYECCIONES
IMPLANTES O NORPLANT
CONDN
CONDN FEMENINO
ESPUMA/JALEA/VULOS (VAGINALES)
AMENORREA POR LACTANCIA (MELA)
ABSTINENCIA PERIDICA
RETIRO
ANTICONCEPCIN ORAL DE EMERGENCIA
OTRO: _________________________
(ESPECIFIQUE)

Discontinuidad de Uso de Anticonceptivo


1
2
3
4
5
6
7
8
9
C
F
A
D

QUED EMBARAZADA MIENTRAS LO USABA


DESEABA QUEDAR EMBARAZADA
MARIDO DESAPROB
EFECTOS COLATERALES
MOTIVOS DE SALUD
ACCESO/DISPONIBILIDAD
DESEABA MTODO MS EFECTIVO
USO INCONVENIENTE
SEXO POCO FRECUENTE/MARIDO AUSENTE
COSTO
FATALISTA
DIFCIL QUEDAR EMBARAZADA/MENOPAUSIA
DISOLUCIN MARITAL/SEPARACIN

2
0
1
3

2
0
1
2

2
0
1
1

X OTRO: ________________________________
(ESPECIFIQUE)
Z NO SABE
COL 3:

Fuente de Anticoncepcin
1
2
3
4
5
6
7
8

HOSPITAL MINSA
CENTRO DE SALUD MINSA
PUESTO DE SALUD MINSA
PROMOTOR DE SALUD MINSA
HOSPITAL DE ESSALUD
POLICLNICO/ CENTRO/ POSTA ESSALUD
HOSPITAL /OTRO DE LAS FFAA Y PNP
HOSPITAL /OTRO DE LA MUNICIPALIDAD

A OTRO GOBIERNO:_______________________
(ESPECIFIQUE)
B CLNICA PARTICULAR
C FARMACIA / BOTICA
D CONSULTORIO MDICO PARTICULAR
E OTRO SECTOR PRIVADO:____________________________
(ESPECIFIQUE)
F CLNICA/POSTA DE ONG
G PROMOTORES DE ONG
H HOSPITAL /OTRO DE LA IGLESIA
I TIENDA / SUPERMERCADO / HOSTAL
J AMIGOS / PARIENTES
K NADIE/SE AUTORECETO
X OTRO: ________________________________
(ESPECIFIQUE)
COL 4:

Matrimonio / Unin
X EN UNIN (CASADA O CONVIVIENTE)
O NO EN UNIN

2
0
1
0

2
0
0
9

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01

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ENE

3
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4
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FEB
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CALENDARIO 2014

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2
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28

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ENERO
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1 2
7 8 9
14 15 16
21 22 23
28 29 30

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3
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24
31

S
4
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FEBRERO
M M J V

2
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23

3
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17
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4
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18
25

MARZO
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4
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18
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1
8
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29

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7
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28

MAYO
M M J
1
6 7 8
13 14 15
20 21 22
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2
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30

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3
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5
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3
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AGOSTO
M M J

4
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18
25

5
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SETIEMBRE
M M J V
2 3 4 5
9 10 11 12
16 17 18 19
23 24 25 26
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S
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13
20
27

5
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26

6
13
20
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L
1
8
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29

5
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JULIO
M M J
1 2 3
8 9 10
15 16 17
22 23 24
29 30 31

NOVIEMBRE
M M J V

3
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17
24

4
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5
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28

S
1
8
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28

S
1
5 6 7 8
12 13 14 15
19 20 21 22
26 27 28

ABRIL
M M J
1 2 3
8 9 10
15 16 17
22 23 24
29 30

V
4
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18
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5
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6
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7
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28

7
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28

V
1
8
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29

S
2
9
16
23
30

OCTUBRE
M M J
1 2
7 8 9
14 15 16
21 22 23
28 29 30

V
3
10
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24
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S
4
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18
25

JUNIO
M M J
3 4 5
10 11 12
17 18 19
24 25 26

6
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20
27

DICIEMBRE
M M J V
2 3 4 5
9 10 11 12
16 17 18 19
23 24 25 26
30 31

S
6
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20
27

CALENDARIO 2013

D
1
8
15
22
29

D
3
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17
24

SETIEMBRE
M M J V
3 4 5 6
10 11 12 13
17 18 19 20
24 25 26 27

S
7
14
21
28

NOVIEMBRE
M M J V
1
4 5 6 7 8
11 12 13 14 15
18 19 20 21 22
25 26 27 28 29

S
2
9
16
23
30

L
2
9
16
23
30

6
13
20
27

7
14
21
28

D
1
8
15
22
29

L
2
9
16
23
30

OCTUBRE
M M J
1 2 3
8 9 10
15 16 17
22 23 24
29 30 31

V
4
11
18
25

S
5
12
19
26

DICIEMBRE
M M J V
3 4 5 6
10 11 12 13
17 18 19 20
24 25 26 27
31

S
7
14
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28