ANEXO N 5

DIRECCIN DE LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL

Formulario

de

Cadena de custodia
Las Amapolas N 350 Lince Telf : 442-8353 - 442-8356

Caja N

Agua

Fax: Anexo 212 e-mail: masters@digesa.minsa.gob.pe

N de informe de ensayo(1)

E6-P1
E6-P2
E6-P3

Proyecto/Programa: Monitoreo calidad de agua Playa ENANO

Dpto.:

25/05 12:25 AM Playa EnanoAncn

25/05 12:28 AM Playa EnanoAncn
25/05 12:35 AM Playa EnanoAncn

Enterococos

Escherichia coli

Aluminio

Magnesio

Hierro

Niquel

Zinc

Nitrogeno amoniaqcal

Cadmio

Plomo

Cromo

Sulfuros

Nitritos

Sulfatos

STS

Hidrocarburos
Aceites y Grasas

STD

DBO

DQO

Turbiedad

Collif. termotolerables
Coliformes totales

Parmetros Biolgicos (2)

1000 X

Superficial

1000
X

XXX

XX

X
XXXX

1000

Sub-total
Total

(1) Campo exclusivo para el laboratorio

(2) Ver lista de parmetros del laboratorio de DIGESA y requisitos de manipulacin

Observaciones

Superficial

Superficial

Slidos Totales

Puntos de muestreo

N de frascos por
punto de muestreo

(3)

Origen de la fuente
(4)

No. Oficio/ Memo:

Parmetros Fsico - Qumicos (2)

Coductividad

Prov.: Callao
Telf:
Fax:

Volumen
(ml)
total

Dist.: Bellavista

Firma:

Matriz

Cdigo de campo

laboratorio (1) Cdigo de

Responsable del muestreo:

muestreo Hora de

Grupo 6
Av. Juan Pablo II S/N
muestreo Fecha de

Solicitante:
Direccin:
Contacto:
e-mail:

Preservante agregado

y conservacin, pedirla al correo electrnico o telfono indicados.

(3) AP(Agua Potable); AR(Agua Residual); AS(Agua Superficial); AT(Agua Subterrnea); AM(Agua de Mar); AL(Agua Pluvial); EF(Efluente); VE(Vertimientos); SE(Sedimentos); BV(Blanco Viajero); DP(Duplicado); BC(Blanco de Campo); BE(Blanco de Equipo); BF(Blanco de Frasco)
(4) Ejemplo para matriz AS origen de la muestra: Ro Corrientes. Para todos detallar por punto de muestreo: localidad, distrito, provincia, departamento (etiquetas de los frascos y/u hoja aparte)

Nombre
Entregado por:
Recibido por:
Entregado por:
Recibido por:

DIGESA/DILAB REV 06/05

Institucin

Firma

Fecha

Hora

(1) Muestras

recibidas intactas:
Tipo de recipiente adecuado:
Muestras dentro del periodo de anlisis
Conservacin de las muestras:
Fro
Ambiente

No

No

No

Comentarios