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INFORME PSICOTERAPUTICO

I.-DATOS DE FILIACIN
1. Nombres y Apellidos

: Renzo xxxxx xxxx

2. Edad

: 28 aos

3. Sexo

: masculino

4. Fecha de Nacimiento

: 23/08/1987

5. Lugar de Nacimiento

: Huacho

6. Grado de Instruccin

: superior

7. Ocupacin

: estudiante universitario

8. Estado Civil

: soltero

9. Entrevistador

: Carlos xxxxxxx

1 MOTIVOS DE CONSULTA
Observacin a un paciente con motivo de la prctica del informe psicoteraputico del
curso de psicoterapia grupal.
Tratamientos previos: los tratamientos que ha tenido antes ha sido por
o su bajas calificaciones
o por ser inquieto
o por su poca afinidad y discusiones en casa
Percepcin actual de su caso:
o presenta una baja atencin y alude que: sus padres no le prestan
atencin.
o Ansiedad y locuacidad.
2 ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS :
Prenatal:
Embarazo planificado: no
Edad de la madre: 33
Peligro de aborto: si
Medicaciones Recibidas: antibiticos
Animo predominantes: tristeza/ clera/temores
Accidentes o enfermedades: no
1

Perinatal:
Tipo de parto: cesara
Motivo: el nio presentaba asfixia por que tena el cordn umbilical
enredado el cuello del bebe
Naci a los 9 meses
Se Hospitalizo en clnica
Llanto inmediato
Color: colorado
peso: 3.45
Talla: 52centimetros
Incubadora: no
Post Natal:
Conductas y hbitos:
Psicomotor normal
Levanto la cabeza : si
se sent: si
Gateo :si
Camino solo
Tipo Lactancia: materna
Primeras palabras: PA,MA
Terapias: ninguna
Vacunas:
Se vacuno contra: hepatitis, viruela, ttano y sarampin.
Dificultades sensoriales y/o Fsicas: dificultad para prestar atencin, el ser
distrado.
Enfermedades/ Intervenciones: ninguna enfermedad, pero tuvo una
intervencin por un corte en el pie debido a que le cay un vidrio en su taln
Accidentes: el cortarse el taln con un pedazo de vidrio por lo que le
hicieron 4puntos y el fracturarse el dedo meique.
Sueo/ Alteraciones del sueo: ninguna
Apetito/ Sed: de nio no ha tenido mucho apetito, de adolescente ha
mejorado mucho su apetito
Peso: 30kilos

Talla: 1.48

Sexualidad:
Hbitos e intereses/ juegos: su habito es el dormir mucho, el ser inquieto,
juguetn y el alzar la vos con frecuencia
3. ANTECEDENTES FUNCIONALES:
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Carcter/Conducta Habitual: es impulsivo, se distrae con facilidad, es


juguetn, inquieto y renegn
Escolaridad/Estudios: primaria
Sociabilidad: hace amigos con facilidad
Trabajo/Laboral: ninguno
Familia/ Composicin/ Caractersticas de c/u/ lugar que ocupa en la
familia:
Su familia est compuesta por 6 personas sus padres y sus hermanos
o Su papa: es muy conversador
o Su mama: es mama es muy renegona, carismtica
o Su hermano Piero: es muy carioso, sumiso y sensible
o Su hermana nathaly es muy engreda y renegona
o Su hermana jhoselyn es muy tranquila
o Renzo que es Hijo mayor

Mtodos Disciplinarios:
Quitarle lo que ms les agrada
o El no darle permiso
o Decomisando sus juegos
Castigo: verbal con gritos y a veces amenazas
Interrelacin y Dinmica Familiar: lo aconsejan, ven pelculas en conjunto,
bailan y salen a veces los fines de semana

4. EVALUACION DE FUNCIONES PSICOLOGICAS :


CONCIENCIA: Lucido
COGNICION:

Percepcin: visual y auditiva


Orientacin: ninguna
Atencin: conservada
Memoria:
Remota: conservada
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Inmediata: conservada
Juicio/asociacin:
Pensamiento:
Curso: adecuado
Contenido: coherente
Nivel: concreto
Lenguaje:
Expresin: Locuaz
Comprensin: total
Contenido: coherente
Curso: Adecuado
Tono: medio
Inteligencia: normal

EMOCION

Estabilidad: alegre
Inestabilidad: impulsividad
Afectividad: pasividad
Vnculos: ninguno

Comunicacin y estilos predominantes: Asertivo


Interaccin: se integra y se adapta con facilidad

SOCIAL

MOTORA:

Praxia: adecuada
Desplazamiento: marcha solo
Movimientos Involuntarios: ninguno
Tono postural: rgido
Agitacin: Hiperactivo
Materialidad: izquierdo

5. PLAN
Interconsultas: ninguna
Terapias Sugeridas: terapia cognitivo conductual, de atencin y manejo de
ansiedad.
6. RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS
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Se recomend al evaluado y tambin a sus padres a llevar terapia familiar, as


mismo se realiz seguimiento al caso, pudiendo establecer tareas para la casa
donde se le especfica a los padres elaborar estrategias sobre la comunicacin
asertiva y ponerla en prctica en el hogar. As mismo Planificar actividades
familiares juntos, como ir cenar o al cine.

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