HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:

FISIOPATOLOGIA, CLINICA Y TRATAMIENTOS NO

INVASIVOS

Dr Pedro Martnez Sanz

Profesor Titular
Departamento de Urologa

FISIOPATOLOGIA
Durante la pubertad, la glndula prosttica experimenta un rpido desarrollo, que
posteriormente contina en forma ms lenta hasta la tercera dcada de vida a una
velocidad de 1,6 g por ao. Si bien posteriormente el crecimiento es mucho ms
lento, estimado en 0,4 g por ao, ste permanece hasta la novena dcada. El
crecimiento prosttico tiene tres componentes con distinto grado de participacin
en cada individuo:

crecimiento a partir del estroma

crecimiento glandular
crecimiento de elementos musculares.

El crecimiento muscular se desarrolla a partir de la musculatura lisa que rodea la

uretra. El estroma envuelve la zona periuretral, pero se encuentra en toda la
prstata, de modo que su crecimiento la afecta difusamente. El crecimiento
glandular puede predominar en la zona de transicin de la glndula y tambin
ms lateralmente o en la regin parauretral.
A partir de los cuarenta aos se desarrollan ndulos de tejido hiperplstico
formados por proporciones variables de los tres componentes sealados. As,
desde el punto de vista histolgico se pueden distinguir al menos los siguientes
cinco tipos de hiperplasia prosttica benigna:
1.
2.
3.
4.
5.

Estromal
Fibromuscular
Muscular
Fibroadenomatosa
Fibromioadenomatosa

En los hombres entre los 50 y 70 aos, la masa hiperplstica e hipertrfica de la

prstata est formada en un 14% por ndulos y en un 86% es difusa, que ocurre
principalmente en la zona de transicin. En las primeras fases de la hiperplasia
predomina ampliamente el componente estromal de la zona de transicin, donde
actuaran al menos tres factores con accin inductora mesenquimatosa
embrionario-smil:
a.

Factor bsico de crecimiento fibroblstico (bFGF)

b. Factor de crecimiento transformador tipo B1 (TGF-B1)
c. Factor de crecimiento tranformador tipo B2 (TGF-B2)

Los tres factores, perfectamente identificados, actan sinrgicamente llevando el

estroma a un estado mesenquimtico. Adems bFGF es mitognico, lo que
significa crecimiento glandular; ste es regulado por TGF-B2.
Es de conocimiento muy antiguo que para que haya hiperplasia prosttica
benigna es indispensable la presencia del testculo, lo que afirma la participacin
de los andrgenos, ya sea en forma directa, permisiva o activadora, como es la
accin del KGF(keratinocitic growth factor), que es el primer factor probado
como estimulante del crecimiento epitelial prosttico. Adems se necesita de
tiempo, es decir, envejecimiento. El fenmeno histolgico de hiperplasia
prosttica benigna es propia del hombre que envejece.
Existen otros factores conocidos que intervienen en la gnesis de la hiperplasia
prosttica benigna, como factor del plasma testicular y epiddimario y el NAFT
(non androgenic testis factor), que estn en el lquido seminal y en alguna forma
relacionados a la espermatognesis. La exposicin ocasional del tejido prosttico
a estos mitgenos influye en la hiperplasia prosttica benigna.
La investigacin deber permitir un mejor conocimiento de la participacin de
factores como:
1.
2.
3.
4.
5.

matriz extracelular (mesnquima)

poblacin de las stem cells
proliferacin celular
apoptosis
interacciones entre el estroma y el epitelio.

El conocimiento de los factores preponderantes en la hiperplasia prosttica

benigna de un determinado individuo, nos podra llevar a una accin preventiva y
teraputica especfica para cada caso. La investigacin de la biologa molecular
podra proporcionar este conocimiento.

CLINICA
El fenmeno de la hiperplasia prosttica benigna (HPB) es de lenta instalacin,
de diferente intensidad de acuerdo a la edad, con predominio de algunos de los
cinco tipos histolgicos sealados y con caractersticas topogrficas singulares en
su crecimiento y otras propias de cada individuo, todo lo cual explica la
variabilidad en la clnica.
La historia clnica tipo obedece a dos factores:
a.

obstruccin anatmica a nivel de la uretra prosttica

b. un componente dinmico a nivel de la musculatura lisa prosttica.

En una primera fase de la enfermedad no hay traduccin sintomtica, ya que el

detrusor es capaz de compensar con una mayor fuerza contrctil el aumento de la
resistencia al flujo urinario de la uretra prosttica. En la medida que la
obstruccin progresa, el detrusor pierde la capacidad de compensarla, aparecen
los sntomas de "prostatismo".
Anamnesis.

Los sntomas son disminucin del calibre y fuerza del chorro miccional, as como
latencia entre la voluntad de orinar y el inicio real de la miccin; estos dos
sntomas son ms marcados en la primera miccin matinal y tambin varan en
proporcin directa a mayores volmenes de orina contenidos en la vejiga. Otros
sntomas caractersticos son la imposibilidad de terminar la miccin en forma
abrupta, el chorro delgado y de direccin cambiante ("dribbling"), la aparicin de
goteo postmiccional tardo, que humedece la ropa, la prdida de la parbola del
chorro, la sensacin de miccin y vaciamiento incompletos.
En la medida en que la vejiga va perdiendo su capacidad de adaptacin, se hace
inestable y aparecen sntomas como polaquiuria, nicturia y urgencia miccional,
que pueden alcanzar tal intensidad que se la conoce como pseudoincontinencia.
La nicturia es un sntoma difcil de valorar y aparece influida por la menor
secrecin de hormona antidiurtica, por hbitos como la ingestin de lquidos
durante la noche y por la menor necesidad de sueo del hombre mayor y tambin
por verdaderos insomnios de las personas de edad avanzada.
La compensacin que hace el detrusor en una primera fase se logra gracias a la
elongacin de las fibras musculares. Sin embargo, por sobredistensin puede

llegar a hacerse insuficiente, con el accidente de la retencin aguda, generalmente

desencadenada por un fenmeno como infeccin, sobredistensin por ingestin
de lquidos, edema por fro, frmacos como anticolinrgicos, betabloqueadores,
diurticos, antidepresivos, tranquilizantes y otros, que rompen el equilibrio
precario obtenido gracias a la mayor distensin del detrusor.
Cuando el fenmeno obstructivo es de instalacin lenta, la vejiga sufre una
hipertrofia de los haces musculares del detrusor, constituyendo celdillas de
mucosa entre estos haces, las que llegan a formar pseudodivertculos que pueden
ser muy grandes y de muy mal vaciamiento. En ambos casos y por agotamiento
de los mecanismos de compensacin (elongacin de las fibras musculares y
luego hipertrofia del detrusor) se llega a la retencin urinaria aguda o crnica.
El interrogatorio cuidadosamente dirigido sobre el tiempo de instalacin,
intensidad y frecuencia de los sntomas permite valorar la uropata obstructiva.
Para tratar de objetivarla se utilizan tablas como la de la American Urological
Association (AUA), que trata de cuantificar los sntomas con un puntaje
establecido.
Debe quedar claro que de todos los sntomas, slo la latencia en el inicio de la
miccin y la lentitud del chorro se correlacionan bien con los hallazgos
urodinmicos.
La hematuria, especialmente inicial, es un sntoma asociado que pueden presentar
en alguna ocasin hasta un 20% de los pacientes con HPB. En todos los casos
deben descartarse otras causas de hematuria del aparato urinario alto y bajo antes
de atribuirla a la HPB.
En los casos en que la uropata obstructiva baja progresa lentamente, afectando la
funcin renal, pueden aparecer anemia, deterioro del clearance de creatinina,
sndrome urmico, masa abdominal hipogstrica, descompensacin cardaca con
todos sus signos y sntomas, hecho al cual son especialmente sensibles los
pacientes valvulpatas articos.
La presencia de infeccin crnica (que puede alcanzar grados de verdadera
supuracin vesical) y litiasis, secundarias a uropata obstructiva, agravan los
padecimientos.
La anamnesis debe incluir un interrogatorio que revise otras enfermedades
capaces de causar uropata obstructiva baja, como uretritis prolongadas o mal
tratadas, traumas perineales y pelvianos, instrumentaciones uretrales incluyendo
el uso de sonda uretral en grandes cirugas. Todo lo anterior orienta hacia

estrechez uretral causante de la uropata obstructiva por s misma o que se asocia

con la HPB.
Deben investigarse tambin trastornos generales como diabetes, dao
neurolgico difuso enceflico, lesiones neurolgicas traumticas o quirrgicas
propias de la ciruga abdomino-pelviana por cncer y por ciruga vascular,
trastornos de ereccin y de las extremidades. Todos estos antecedentes pueden
simular uropata obstructiva baja o asociarse a HPB, llevando al paciente a la
descompensacin.

Examen fsico

La investigacin semiolgica del hipogstrico puede informar de la presencia de

globo vesical, que vara desde un grado leve a grandes distensiones vesicales, que
alcanzan el nivel umbilical, que por ser bien toleradas cuando son crnicas,
pueden no llamar la atencin al paciente. El examen debe incluir la observacin
de la miccin y del aspecto fsico de la orina, lo que contribuye con informacin
importante ya en la sala de examen.
El examen digital rectal informa sobre las caractersticas de la prstata en cuanto
a tamao, superficie, elasticidad, lmites, consistencia. La HPB produce
crecimientos elsticos, homogneos lisos y bien delimitados. En la apreciacin
del tamao influye el estado de replecin de la vejiga, siendo ideal el examen con
vejiga vaca. El examen rectal debe buscar la presencia de ndulos duros,
asimetra, zonas mal delimitadas o infiltrantes que hagan sospechar la existencia
de un cncer.
El tamao de la prstata no guarda paralelismo con la intensidad de la
sintomatologa ni el grado de obstruccin, ya que explora solamente la zona
accesible el examen transrrectal.

Exmenes de laboratorio

Deben incluir siempre examen de orina, antgeno prosttico especfico (APE),

uremia o creatininemia.

Para la evaluacin urodinmica preconizamos el estudio simultneo y sucesivo

mediante ecotomografa pelviana y uroflujometra hechos en buenas condiciones
de informacin y comprensin por el paciente y con un volumen miccional no
inferior a 200 ml. Hay que tener presente que el exagerar la ingesta de lquidos
puede desencadenar una retencin aguda, que la interpretacin del residuo
postmiccional puede estar influenciada por el temor al examen o por una mala
adaptacin del paciente a un ambiente extrao, lo que tambin se refleja en el
resultado urodinmico. De hecho, en exmenes urodinmicos seriados se observa
una mejora y estabilizacin de los valores hacia el tercer o cuarto examen, que
seran los definitivos. Con flujo mximo por bajo 10 ml/seg, Griffith encontr
que el paciente tiene obstruccin urinaria y no requiere mayores exmenes. Entre
11 y 15 ml/seg la obstruccin puede estar o no presente. Con valores sobre 15
ml/seg puede generalmente decirse que no hay obstruccin, con la salvedad de
que un 7% puede tener flujo normal por alta presin compensatoria vesical.
La cistomanometra es un examen que se utiliza especficamente en pacientes
con sospecha de disfuncin vesical.
El gran examen de imgenes es la ecotomografa pelviana, ya que muestra
objetivamente el tamao prosttico, su crecimiento particular, las caractersticas
vesicales y en alguna forma el vaciamiento y volumen residual. Con la
ecotomografa abdominal se obtiene tambin informacin valiosa sobre las
repercusiones sobre el aparato urinario alto. La ecografa transrrectal no tiene el
mismo valor, es ms bien un examen de resorte del urlogo que utiliza para
elegir y controlar las muestras de biopsia prosttica.
La TAC es un examen que se indica excepcionalmente. Si bien sus imgenes
muy precisas, no contribuyen significativamente a proporcionar ms
informacin. La urografa intravenosa, de gran uso en el pasado, se reserva para
investigar compromiso del aparato urinario alto al investigar otras patologas
concomitantes y tambin sntomas especficos como la hematuria.
La endoscopia permite evaluar muy bien el tamao prosttico, el cuello vesical,
las repercusiones de la uropata obstructiva sobre el detrusor y orificios
ureterales. Si bien se puede hacer en forma ambulatoria y bajo anestesia local,
hay que ser cauto en su indicacin, pues en pacientes muy obstruidos y muy
sintomticos existe el riesgo de provocar retencin completa por edema y dolor,
adems de infeccin. En muchos pacientes se practica la endoscopia como una
primera parte del procedimiento teraputico endoscpico bajo anestesia.

TRATAMIENTO
La HPB constituye un fenmeno propio de todos los hombres, que por su
patogenia tienen caractersticas particulares, y de acuerdo a la forma de
crecimiento puede ser en cada caso ms o menos sintomtica. Es necesario
plantearse claramente cules son los pacientes que necesitan tratamiento. En
primer lugar existen los grandes sndromes que requieren de tratamiento
desobstructivo:
1. Pacientes en que la uropata obstructiva con origen en HBP es causa
de insuficiencia renal. Una variante es que la hipertrofia del
detrusor y cuello vesical cause hidroureteronefrosis, sin globo
vesical.
2. Pacientes que llegan a retencin crnica con globo vesical
permanente y micciones por rebalsamiento.
3. Enfermos con episodios infecciosos en los cuales la existencia de
residuo urinario tiene gran significado.
4. La hematuria propia de HPB generalmente obliga a tratamiento
quirrgico, ms por el hecho de su persistencia y carcter iterativo
que por su trascendencia hemodinmica. Este sntoma no es muy
frecuente y obliga a descartar el origen de la hematuria en la vejiga
y en el aparato urinario alto.
5. Hoy por hoy, la gran necesidad de tratamiento est dada por las
molestias sintomticas de la uropata obstructiva baja que afectan la
calidad de vida del paciente.
Antes de plantear el tratamiento de HPB, es necesario asegurarse que no exista
un adenocarcinoma prosttico concomitante, lo que debe ser investigado en todo
paciente mediante el APE y el examen dgito-rectal, llevando al paciente a
biopsia prosttica en todos los casos dudosos. No es posible ignorar la creciente
frecuencia del cncer prosttico en una poblacin masculina que ha
experimentado significativos aumentos de expectativa de vida, los que no deben
ver comprometidas sus posibilidades teraputicas del cncer por una ciruga
precipitada del adenoma.
El gran tratamiento de la HPB sintomtica es la ciruga en todas sus formas. No
obstante hay tratamientos no invasores que merecen ser discutidos, por lo que
nos referimos a ellos en una breve revisin.
Supresin de andrgenos. Tiene todos los efectos positivos de obtener una
disminucin en el tamao de la HPB. Obtenida por castracin quirrgica o
bloqueos hormonales a nivel hipofisiario, su efecto se deja ver sobre aquellos

pacientes con HPB concomitantes con adenocarcinoma. Sus consecuencias

psicolgicas y fisiolgicas sobre la vida sexual, al producir prdida de libido e
impotencia la hacen electiva slo cuando hay asociacin de HPB y cncer
prosttico.
Agonistas LHRH. El descenso de testosterona plasmtica a niveles de castracin,
obtiene una disminucin del volumen prosttico de un 75% al cabo de 4 meses,
con mejora significativa del score sintomtico AUA y aumentos del flujo a
niveles sobre 15 ml/seg. Si se suspende el tratamiento, el cuadro vuelve a los
niveles iniciales al cabo de 6 meses y la prstata a un 99% del tamao inicial.
Efecto secundario indeseable es la prdida de libido e impotencia.
Finasteride. Bloquea la enzima alfa 5 reductasa, responsable del paso de
testosterona a dihidrotestosterona, que es la hormona activa a nivel perifrico. La
evaluacin de su uso a plazos de tres aos demuestra que se obtiene una
reduccin de 19 - 20% en promedio el volumen prosttico. El score sintomtico
AUA mejora en 2,7 puntos y el flujo en 3 ml/seg. Dado que en pocas
circunstancias clnicas existe un efecto placebo tan marcado como en la
sintomatologa de la HPB, el beneficio real de Finasteride es discutido, ya que
puede alcanzarse con otras sustancias con carcter de placebo.
Tambin debe considerarse que el resultado del tratamiento variar de un caso a
otro, ya que existen 5 variantes histopatolgicas en la HPB y que la accin de los
componentes anatmico nodular y dinmico juegan en forma distinta en cada
paciente.
Efectos secundarios del Finasteride son cefalea y disminucin leve de la libido,
sin que la impotencia tenga trascendencia. El medicamento debe ser tomado a
permanencia.
Dilataciones mecnicas de la uretra prosttica. Conocidas de antiguo, han sido
reactivadas con el uso de balones inflados en la uretra prosttica, a gran presin y
volumen conocidos. Pueden obtenerse efectos transitorios, pero este mtodo no
se sostiene frente al conocimiento de la gnesis e histologa de HPB.
Tratamiento farmacolgico. Mucho ms interesante es el tratamiento
farmacolgico. Si recordamos que en la HPB hay un componente mecnico de
ndulos parenquimatosos que obstruyen y otro dinmico debido a la contraccin
del msculo liso, se entendern las bases que tienen el uso de los bloqueadores
adrenrgicos y, en teora, ms an de los bloqueadores alfa 1. Estos receptores
estn situados preferentemente en el cuello vesical y prstata. Se han utilizado
varios como Prazosin, Terazosin, Alfuzosin, Doxazosin y Tansulozin, ste ltimo

con accin selectiva para receptores alfa 1A y alfa 1B, sin que produzca cambios
en la presin arterial.
En general se puede sostener que tienen un efecto positivo en un tercio de los
pacientes, disminuyen el score de sntomas de la AUA en 3 a 4 puntos y mejoran
el flujo en 1,6 a 3 ml/seg. Existe la sospecha de que, adems de su accin
bloqueadora alfa, doxazosin podra tener una accin de apoptosis de clulas
musculares del estroma prosttico.
Quizs lo dicho ms arriba referente a los diferentes factores que influyen en la
uropata obstructiva baja y en diferentes formas histolgicas es igualmente vlido
para explicar la dificultad en interpretar los resultados de los bloqueadores a
adrenrgicos.
Dado que la Finasteride induce la apoptosis en el epitelio glandular y que los
bloqueadores, como Terazosina, actan sobre el estroma y las clulas
musculares, es posible esperar que el uso combinado de ambas drogas tenga un
resultado en que se sumen y potencien los efectos. Esto no ha sido as en la
prctica clnica y no hay una ventaja en el uso de ambas drogas simultneamente.
Hipertermia con microndas y ultrasonido. Eleva la temperatura a 42 en
especial en la zona transicional de la prstata, con lo que se conseguira una
necrosis selectiva de los tejidos periuretrales. Lo mismo puede decirse sobre las
ondas ultrasnicas localizadas que elevan la temperatura localmente. Ha sido
utilizada por va transuretral o transrrectal. Introducida en nuestro medio con
gran difusin (Prostatn), sus enormes expectativas han tenido una mnima
repercusin sobre HPB, por lo que ha sido abandonada en la mayor parte de los
centros. Quizs pueda esperarse un perfeccionamiento de la tecnologa a futuro
para obtener mejores resultados.
Tutores uretrales (stents). Son elementos metlicos o de materiales plsticos
tejidos en forma tubular, que pueden ser puestos en la uretra prosttica con
control radiolgico y obtener su expansin al retirar el mandril conductor. La
accin expansiva de este elemento permite una disminucin de la resistencia a
nivel de la uretra prosttica, sin interferir con el esfnter asociado. La tolerancia
local parece ser buena y el epitelio uretral recubre el stent con el tiempo.
Hay un 25 a 40% de los pacientes en quienes los stents endouretrales necesitan
ser reposicionados una o varias veces. Pueden ser una solucin de alternativa
para pacientes de alto riesgo quirrgico.

Si se consideran los diferentes procedimiento teraputicos para la HPB es

conveniente tener presente que desde un punto de vista urodinmico los
resultados en cuanto a mejora se escalonan de la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Adenomectoma a cielo abierto

Reseccin transuretral
Laser transuretral
Incisin de comisura prosttica transuretral
Dilatacin con baln
Uso de alfa bloqueadores
Termoterapia
Deprivacin andrognica
Placebos (incluye Finasteride)