1.

ANATOMA DE VESICULA BILIAR

La vescula biliar es un saco en forma de pera, de alrededor de 7 a 10 cm de
largo, con una capacidad de 30 a 50 ml; cuando hay una obstruccin, se
distiende notable y contiene hasta 300 ml. Se encuentra en una fosa en la
superficie inferior del hgado alineada con la divisin anatmica del mismo en
los lbulos hepticos derecho e izquierdo.
Se divide en cuatro reas anatmicas: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello.
I.

El fondo: es el extremo ciego y redondeado que en condiciones normales se

extiende de, 1 a 2 cm ms all del borde del hgado y contiene la mayor parte
del msculo liso del rgano.

II.

El cuerpo: Es el rea principal de almacenamiento e incluye casi todo el

tejido elstico. Se proyecta desde el fondo y se ahsa hacia el cuello.

III.

El cuello: Es un rea en forma de embudo que se conecta con el conducto

cstico, tiene una curvatura discreta, cuya convexidad puede estar crecida
para formar el infundbulo o bolsa de Hartmann.

IV.

El infundbulo: se encuentra en la parte ms profunda de la fosa de la

vescula biliar y se extiende hacia la porcin libre del ligamento
hepatoduodenal.

La misma capa peritoneal que recubre el hgado reviste el fondo y la superficie

inferior de la vescula biliar. La vescula biliar est recubierta por epitelio cilndrico
alto y nico, con contenido de colesterol y globulillos de grasa. El moco secretado
hacia la vescula biliar se elabora en las glndulas tubuloalveolares de la mucosa
que recubre al infundbulo y el cuello de.
El recubrimiento epitelial de la vescula est apoyado por una lmina propia. La
capa muscular tiene fibras longitudinales circulares y oblicuas. La subserosa
perimuscular contiene tejido conjuntivo, nervios, vasos, linfticos y adipocitos y la
recubre la serosa. A nivel histolgico, la vescula difiere del resto del tubo digestivo
porque carece de muscular de la mucosa y submucosa.

IRRIGACION
La arteria cstica irriga a la vescula esta es una rama de la arteria heptica
derecha (>90% de las veces). El trayecto de la arteria cstica puede variar, pero
casi siempre se localiza en el tringulo hepatocstico; rea limitada por los
conductos cstico y heptico comn, y el borde del hgado. Cuando la arteria

cstica llega al cuello de la vescula biliar se divide en las ramas anterior y

posterior.

RETORNO VENOSO
Se lleva a cabo a travs de venas pequeas que penetran directamente en el
hgado o, rara vez, en una vena cstica grande que lleva la sangre de regreso a la
vena porta.
SISTEMA LINFATICO
Los linfticos de la vescula biliar drenan en ganglios del cuello de la misma. Con
frecuencia, un ganglio linftico visible recubre la penetracin de la arteria cstica en
la pared de la vescula biliar.

INERVACION
I.
II.
III.

Plexo nervioso celiaco

Nervios vagos: dan estimulacin parasimptica y causa contraccin en la
Vescula.
Nervio frnico derecho.

CONDUCTOS VILIARES
Los conductos biliares extra hepticos consisten en los conductos hepticos
derecho e izquierdo, el conducto heptico comn, el conducto cstico y el
coldoco, este ltimo penetra en la segunda porcin del duodeno a travs de una
estructura muscular, el esfnter de Oddi.
I.

II.

III.

El conducto heptico izquierdo: es ms grande que el derecho y posee

mayor propensin a dilatarse como consecuencia de una obstruccin distal.
Los dos conductos se unen para formar un conducto heptico comn, cerca
de su origen en el hgado.
El conducto heptico comn: tiene 1 a 4 cm de longitud y un dimetro
aproximado de 4 mm; est situado enfrente de la vena porta y a la derecha de
la arteria heptica, se inserta en ngulo agudo al conducto cstico para formar
el coldoco.
Conducto cstico: Su longitud es variable, puede ser corto o estar ausente y
tener una unin alta con el conducto heptico; o largo y yacer paralelo hacia
atrs; o espiral, con el conducto heptico principal antes de unirse a l,
algunas veces en un punto tan distante como el duodeno.

Estas variaciones del conducto cstico y su punto de unin con el conducto

heptico comn son importantes en trminos quirrgicos. El segmento del

conducto cstico adyacente al cuello de la vescula biliar incluye un nmero

variable de pliegues mucosos llamados vlvulas espirales de Heister. No tienen
ninguna funcin valvular, pero pueden dificultar la canulacin del conducto cstico.
IV.

El coldoco: posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm de

Dimetro.
El tercio superior (porcin supraduodenal) sigue hacia abajo en el
borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria
heptica y adelante de la vena porta.
El tercio medio (porcin retroduodenal) del coldoco se curva atrs de
la primera porcin del duodeno y se desva hacia fuera de la vena
porta y las arterias hepticas.
El tercio inferior (porcin pancretica) se curva atrs de la cabeza del
pncreas en un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del
duodeno. En este sitio se une con frecuencia con el conducto
pancretico.

El coldoco sigue de modo oblicuo hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2 cm antes de abrirse en una papila de la mucosa (ampolla de Vater), alrededor de
10 cm distales respecto del ploro.
El esfnter de Oddi: Es una capa gruesa de msculo liso circular, rodea el
coldoco en la ampolla de Vter. Controla el flujo de bilis y en algunos casos la
liberacin del jugo pancretico al duodeno.

IRRIGACION DE LOS CONDUCTOS BILIARES

Esta dada por las arterias gastroduodenal y heptica derecha, con troncos
principales que siguen a lo largo de las paredes interna y externa del coldoco.
Estas arterias se anastomosan dentro de las paredes del conducto.

2. ANOMALIAS

La ausencia congnita aislada de la vescula biliar es muy rara, con una

incidencia de 0.03%. Antes de establecer el diagnstico, es necesario
descartar la presencia de una vescula intraheptica o de posicin anmala.
La duplicacin de la vescula biliar con dos cavidades y dos conductos csticos
separados tiene una incidencia de casi 1 en cada 4 000 personas.
Los conductos pequeos (de Luschka) pueden drenar de modo directo desde
el hgado en el cuerpo de la vescula biliar
En casi 5% delos casos existe un conducto heptico derecho accesorio. Ya se
han descrito.

Las anomalas de las arterias heptica y cstica son muy comunes y ocurren
hasta en 50% de las personas, en casi 5% de los casos hay dos arterias
hepticas derechas, una de la arteria heptica comn y la otra de la arteria
mesentrica superior.
3. FISIOLOGA

Formacin y composicin de la bilis: El hgado produce de manera continua

bilis y la excreta a los canalculos biliares. UN adulto normal que consume una
dieta promedio libera cada da 500 a 1 000 ml de bilis. La secrecin de la bilis
depende de estmulos neurgenos, humorales y qumicos.
La estimulacin vagal aumenta la secrecin de bilis, en tanto que la
estimulacin de nervios esplcnicos disminuye el flujo biliar. El cido
clorhdrico, las protenas digeridas y los cidos grasos en el duodeno estimulan
la liberacin de secretina del duodeno, que a su vez incrementa la produccin y
el flujo de bilis.
La bilis fluye desde el hgado a travs de los conductos hepticos hacia el
conducto heptico comn, a travs del coldoco y por ltimo al duodeno.
Cuando el esfnter de Oddi est intacto, el flujo de bilis se dirige a la vescula
biliar. La bilis se compone sobre todo de agua, electrlitos, sales biliares,
protenas, lpidos y pigmentos biliares.
El sodio, potasio, calcio y cloro tienen la misma concentracin en la bilis que en
el plasma o el lquido extracelular. El pH de la bilis heptica suele ser neutro o
ligeramente alcalino, pero vara con la dieta; un aumento de protenas cambia
la bilis a un pH ms cido.
Las principales sales biliares, colato y quenodesoxicolato, se sintetizan en el
hgado a partir del colesterol. Se conjugan en l con taurina y glicina y actan
dentro de la bilis como aniones (cidos biliares) que equilibra el sodio. Los
hepatocitos excretan las sales biliares a la bilis y ayudan en la digestin y
absorcin intestinales de grasas.
En el intestino se absorbe alrededor de 80% de los cidos biliares conjugados
en el leon terminal. El resto lo deshidroxilan (desconjugan) bacterias
intestinales y forma los cidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato.
Estos ltimos se absorben en el colon, se transportan al hgado, se conjugan y
secretan a la bilis.
Por ltimo, casi 95% de cidos biliares se resorbe y regresa al hgado a travs
del sistema venoso portal, la llamada circulacin enteroheptica. Se excreta

5% en las heces y una cantidad de cidos biliares relativamente pequea tiene

un efecto mximo.
Los principales lpidos que se encuentran en la bilis son colesterol y
fosfolpidos sintetizados en el hgado. El color de la bilis se debe a la presencia
del pigmento diglucurnido de bilirrubina, que es el producto metablico del
metabolismo de la hemoglobina y se encuentra en la bilis en una concentracin
100 veces mayor que en el plasma.
Absorcin y secrecin: En estado de ayuno, se almacena en la vescula biliar
alrededor de 80% de la bilis que secreta el hgado. Este depsito es posible
por la capacidad de absorcin notable de la vescula biliar, ya que su mucosa
tiene la mayor potencia de absorcin por rea de unidad de cualquier
estructura del cuerpo.
Absorbe con rapidez sodio, cloruro y agua contra gradientes de concentracin
elevada, concentra la bilis hasta 10 veces y crea un cambio notable en su
composicin. Esta absorcin rpida es uno de los mecanismos que impiden
una elevacin de la presin dentro del sistema biliar en circunstancias
normales.
Las clulas epiteliales de la vescula biliar secretan a su luz cuando menos dos
productos importantes: glucoprotenas y iones hidrgeno. Las glndulas
mucosas del infundbulo y el cuello de la vescula biliar secretan glucoprotenas
mucosas que al parecer protegen a la mucosa de la accin ltica de la bilis y
facilitan su paso a travs del conducto cstico.
Actividad motora: El llenado de la vescula biliar se facilita por la contraccin
tnica del esfnter de Oddi, que crea un gradiente de presin entre los
conductos biliares y la vescula biliar.
La vescula biliar vaca de manera repetida pequeos volmenes de bilis al
duodeno. La hormona motilina media este proceso, cuando menos en parte.
En respuesta a una comida, la vescula biliar se vaca mediante una respuesta
motora coordinada de contraccin y relajacin del esfnter de Oddi. Uno de los
principales estmulos para el vaciamiento de la vescula biliar es la hormona
colecistocinina (CCK), que se libera de forma endgena de la mucosa
duodenal como reaccin a una comida.
Cuando la estimula la alimentacin, la vescula biliar vaca 50 a 70% de su
contenido en el transcurso de 30 a 40 min; en los 60 a 90 min siguientes se
llena de modo gradual por que disminuye concentracin reducida de
colecistocinina (CCK).

En la
Regulacin neurohormonal: El nervio vago estimula la contraccin de la
vescula biliar y la estimulacin simptica esplcnica inhibe su actividad
motora.
Los reflejos neurales relacionan el esfnter de Oddi con la vescula biliar, el
estmago y el duodeno a fin de coordinar el flujo de bilis a este ltimo. La
distensin antral del estmago provoca contraccin de la vescula biliar y
relajacin del esfnter de Oddi.
Los receptores hormonales se encuentran en el msculo liso, vasos, nervios y
epitelio de la vescula biliar. La CCK es un pptido que proviene de las clulas
epiteliales del tubo digestivo alto y se encuentra en concentraciones ms altas
en el duodeno. La CCK tiene una vida media de 2 a 3 min, y se metaboliza en
el hgado y los riones.
Acta de manera directa en receptores del msculo liso de la vescula biliar y
estimula su contraccin. Asimismo, relaja el coldoco terminal, el esfnter de
Oddi y el duodeno.
El pptido intestinal vasoactivo (VIP) inhibe la contraccin y causa relajacin de
la vescula biliar. La somatostatina y sus anlogos son inhibidores potentes de
la contraccin de este rgano. Los sujetos que se tratan con anlogos de la
somatostatina y quienes tienen un somatostatinoma presentan una incidencia
elevada de clculos biliares.
Esfnter de Oddi: El esfnter de Oddi regula el flujo de bilis (y jugo pancretico)
al duodeno, evita la regurgitacin del contenido duodenal al rbol biliar y deriva
bilis a la vescula biliar.
Es una estructura compleja, independiente desde el punto de vista funcional de
la musculatura duodenal, que crea una zona de Presin alta entre el coldoco
y el duodeno.
El esfnter de Oddi tiene alrededor de 4 a 6 mm de largo y una presin basal en
reposo de unos 13 mmHg. Este esfnter se contrae con una frecuencia de casi
cuatro por minuto y una amplitud de 12 a 140 mmHg.
La motilidad espontnea del esfnter est regulada por las clulas intersticiales
de Cajal a travs de seales intrnsecas y extrnsecas de hormonas y neuronas
que actan en las clulas musculares lisas, se relaja cuando aumenta la CCK.