DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA LEY N° 27444 LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Conste por el presente documento mediante el cual Yo, .. debidamente identificado con DNI. con domicilio iegal en Distrito... , en plena conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444. DECLARO BAJO JURAMENTO Que fa Sra, .. identificada con ONINT con domicilio real en la direccién arriba mencionada, convive conmigo hace ...... afios donde tengo vivencia real, fisica y permanentemente; del cual hemos procreado ...... hijo(s). (} deedad ) de edad .{ ) deedad En caso de resultar falsa esta informacién que proporciono declaro haber incurride en el delito de falsa declaracién en el proceso administrativo Art. 411 del Cédigo Penal y Delito Contra la Fe Publica — Falsificacién de Documentos Falsedad Genérica Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento para fines legales correspondientes. Lima, cence BO. . del 20..... WUELLA DIGITAL PEPPERS PEE PEPE nea Casete be vAUDeE stay RESPETIVA RESENTAOIN OE SI COPIADEDMIY SU RECIRO DE AGUAY 2 LruwcwAnio PUBLICO QUEHTO CUNDLA CONLA OBLGACON DE REIIRLA DI HICURRIRA EU INERACCION ADMIMISTRATIVA, FLCEPCIONALAENTE PARA FES MUDCIALES © ELECTORALES SE CURIA EM LAS MUNICPALIDADES OTARIOS PUBLIOS ¥FISCAUAS.