BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penurunan kesadaran atau Aletered Mental State (AMS) merupakan
kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari.
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua
hemisfer serebri dan Ascending ReticularActivating System (ARAS). Jika
terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi
maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran
dengan berbagai tingkatan.
Tingkatan penurunan kesadaran dimulain dari kondisi sadar penuh
atau compos mentis, hingga keadaan pasien koma. Di waktu pasien
mengalami kondisi seperti ini, seringkali banyak masalah yang terjadi yang
dapat membahayakan keselamatan pasien. contohnya, pada kondisi tidak
sadar jalan nafas merupakan fokus perhatian utama perawat, karena pada
GCS <8, lidah pasien cenderung jatuh ke belakang dan menutup jalan nafas.
Oleh karena itu, pasien perlu diberikan interensi segera untuk mencegah
kondisi yang membahayakan nyawa. Dalam praktiknya, tentu saja seorang
perawat harus terlebih dahulu mengerti konsep tentang penurunan
kesadaran, sehingga nantinya dalam memberikan tindakan keperawatan
dapat secara tepat dan efisien.
Oleh karena itu, penting bagi perawat memahami konsep penurunan
kesadaran dan menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien
dengan penurunan kesadaran.
Pada seminar ini akan dibahas mengenai definisi penurunan
kesadaran, etiologi, klasifikasi. Patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan
diagnostik, penatalaksanaan, serta komplikasi yang mungkin terjadi pada
apsien dengan penurunan kesadaran. Selain itu, akan disajikan contoh
kasus (trigger) serta diagnosa keperawatan hingga penatalaksanaan
intervensinya.

B. Tujuan
1. Mengetahui konsep tentang penurunan kesadaran
2. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien yang mengalami penurunan
kesadaran
C. Manfaat

1. Meningkatkan pengetahuan mahasiswa tentang konsep penurunan

kesehatan
2. Meningkatkan pengetahuan mahasiswa tentang asuhan keperawatan pada
klien yang mengalami penurunan kesadaran

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep penyakit
1. Definisi
Kesadaran adalah

pengetahuan

penuh

atas

diri,

lokasi

dan

waktu( Corwin, 2001 ). Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai

keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun
lingkungannya ( Padmosantjojo, 2000 ).
Sedangkan penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita
tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga
tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
2. Etiologi Altered Mental Status (AMS)

Hai-yu Xiao and her colleagues underwent a research to provide the

evaluation and treatment of altered mental status patients in the emergency
department, therefore it may help the physician to have a better understand

about the etiology of altered mental status and thus improve diagnostic skills
and management in emergency setting. (Source: Hai-yu Xiao et al., 2012)
The underlying causes of an AMS presentation are varied, and several are
potentially life threatening. The causes can include structural conditions,
metabolic issues, drugs (prescription or recreational), cardiovascular
disorders, respiratory diseases and infectious diseases. One method
commonly utilized to remember the causes of AMS is the pneumonic AEIOU
TIPS.
A - Alcohol abuse
E - Epilepsy, electrolyte, endocrine, encephalopathy
I - Insulin, intoxication
O - Overdose (opiates, lead, sedatives, aspirin, and carbon monoxide)

U - Uremia (kidney failure) and other metabolic causes

T - Trauma, tumor
I - Infection (encephalitis, meningitis, Reyes syndrome, sepsis)
P- Poisoning, psychological (hysterical, pseudo-seizures)
S - Shock, sickle cell, subarachnoid hemorrhage, space occupying lesion
a. Trauma
Five different head trauma injuries can affect mental status: cerebral
concussion, cerebral contusion, epidural hematoma, subdural hematoma and
intracerebral hemorrhage. It is very difficult to differentiate between these
injuries in the field. Of those mentioned, the one injury that is especially
worrisome is a subdural hematoma. Its a subtle injury where the veins of the
arachnoid meninges tear and a very slow hemorrhage occurs. This bleeding
may not be apparent for some time. The expanding blood volume is
compressed against the skull and pushes downward into the brain, causing
herniation.
Patient presentation
The patient may be confused or may initially be cognitively aware and
then progress toward AMS. If trauma is suspected, history of the event is
important.
Patient Management
If you suspect trauma, apply cervical stabilization and generally give
supportive care. Airway management, re-assessments, vital signs and
transportation to an appropriate facility are next steps.
b. Structural and cardiovascular disorders
Tumors may grow in any part of the body, but in the closed space of the
skull, any growth that displaces brain matter is troublesome. If the brain is
herniated, it can put pressure on the brain stem, affecting functions such as
heart or respiratory rate and quality. Strokes may be hemorrhagic or ischemic,
and it may be difficult to differentiate between the two in the field. The
principle for treatment is essentially the same for both: thorough assessment,

supportive care and transport to an appropriate facility. Some patients may

have a mini-stroke, also known as a transient ischemic accident (TIA)note
that accident in the name is a misnomer and is an older term. TIAs may
present with stroke-like symptoms, but the symptoms then resolve on their
own relatively quickly. These events have a high potential to be precursors for
devastating strokes later on. Patients presenting with TIAs should be assessed
and treated in the same manner as stroke patients, and if symptoms resolve,
the patient should be strongly urged to seek medical care.
Non-stroke cardiac causes of AMS are related to any condition that
affects either the physical pumping of oxygenated blood to the brain or
impedes the oxygen/carbon dioxide exchange at the alveolar capillaries. This
disruption creates a hypoxic or hypercapnic condition (excess carbon) which
then brings on an altered mental status essentially as a result of a lack of
oxygen to the brain. Non-stroke cardiac conditions can include congestive
heart failure (pulmonary edema), cardiac dysrhythmias, cardiomyopathy,
cardiac shock (left ventricular failure) and myocardial infarction.
Patient presentation
Depending where in the brain the tumor or stroke is located, there may
be a variety of signs and symptoms. The patient may complain of headache or
visual disturbances, or he may have a motor deficit. Additionally, the patient
may have irregular breathing patterns.
c. Infectious diseases
There are three predominant infections that affect the brain: meningitis,
encephalitis and cerebral abscess. Meningitis is an infection of the meningeal
membrane, which may present with a variety of signs or symptoms, including
drowsiness, fever, vomiting, persistent headache, neck pain and/or rigidity, as
well as possible intolerance to light and noise. Encephalitis is an infection of
the brain itself. Once the infection gets settled in the brain, the patient will
experience brain tissue destruction, which may lead to personality changes,
confusion, or complaints of visual disturbances, headache and fever. The

patient may also develop seizures, become agitated, or be in a stupor.

Encephalitis can also cause neck pain and/or rigidity similar to meningitis. On
assessment, the patient may have coordination problems and irregular pupils.
Cerebral abscess is a localized collection of pus within the brain. As the pus
accumulates, it pushes onto the brain, compressing brain tissue and blood
vessels. The patient may present with AMS and a chronic headache that
worsens as intracranial pressure increases.
d. Respiratory diseases
The respiratory system is not physically attached to the brain, but it can
have a direct effect on the brains normal function by regulating the intake of
oxygen and the elimination of carbon dioxide. Respiratory conditions that may
cause AMS include COPD, pulmonary hypertension, asthma and pulmonary
edema.
Patient presentation
The patient may present with irregular respiratory patterns, headache, blurred
vision, confusion, drowsiness as well as fatigue and weakness.
e. Metabolic disorders
Metabolic disorders affect a patients mental status by disrupting the
supply of glucose to the brain. Brain cells do not have the ability to store their
own glucose (glycogen) and disruption of that supply will result in AMS
ranging from confusion to coma. The most common metabolic cause of AMS
is diabetes. Electrolytes also fall in this category, as they are part of the bodys
regulatory functions. The two most common electrolytes are sodium, which
regulates water within the cell, and calcium, which is used to support the
cellular wall and is important to blood clotting and nerve impulse conduction.
Patient presentation
A patient with a metabolic or electrolyte imbalance may present with
confusion, agitation, drowsiness, restlessness, speech pattern disturbances,
lethargy, irregular cardiac beats, irregular respiratory patterns and cool/clammy
skin. There may also be an acetone odor to the patients breath.
f. Drugs

A drug (of any category) overdose presents a difficult challenge for EMS
providers. Since it is impossible in this article to describe an adverse reaction to
every drug, I will describe five common drug categories as a representative
sample. Barbiturates tend to have a sedative effect, making the patient drowsy
or uncoordinated. Opiates are narcotics that cause respiratory depression and
loss of cognitive function. Tricyclic antidepressants may produce respiratory
depression, hallucinations, heart rhythm disturbances and hypotension.
Salicylates, such as aspirin, can lead to respiratory disturbances and can result
in delirium, hallucinations, seizures, stupor and coma.
Patient Presentation
Because of the multitude of drugs, patients may present with any
combination of signs and symptoms of AMS from confusion to coma. It is
important to expect the unexpected, as the patients mental status may change
rapidly. (Warren Porter, 2010)
3. Klasifikasi Penurunan Kesadaran
1.

Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh
asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh
rangsangan baik dari luar maupun dalam. GCS Skor 14-15

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan
dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit
bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Skor
11-12 : somnolent
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru
membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa
gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Skor 8-10 : stupor
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya
dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam
hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik. . Skor < 5 : koma
( Harsono , 1996 )
4. Patofisiologi
(TERLAMPIR)
5. Manifestasi klinis Penurunan Kesadaran
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

Penurunan kesadaran secara kwalitatif,

GCS kurang dari 13,

Sakit kepala hebat,

Muntah proyektil,

Papil edema,

Asimetris pupil,

Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative,

Demam,

Gelisah,

Kejang,

Retensi lendir / sputum di tenggorokan,

Retensi atau inkontinensia urin,

Hipertensi atau hipotensi,

Takikardi atau bradikardi,

Takipnu atau dispnea,

Edema lokal atau anasarka,

Sianosis, pucat (Brunner & Suddarth, 2000)

6. Pemeriksaan Diagnostik Penurunan Kesadaran

Berdasarkan Warren Porter, MS, LP. Altered mental status. Texas
EMS Magazine March/April 2010:
Initial assessment

Penilaian awal ini dimaksudkan untuk menemukan ancaman

langsung terhadap kehidupan pasien. Tergantung pada presentasi AMS
pasien, penilaian awal mungkin menantang. Pasien AMS khususnya
perlu

pemeriksaan

fisik

yang

sistematis

untuk

membantu

mengidentifikasi penyebab yang mendasari perubahan status mental.

Airway
Langkah pertama dari setiap penilaian awal adalah untuk
menilai jalan napas pasien untuk patensi. Pastikan bahwa pasien dapat
mempertahankan

jalan

napas

nya

baik

sendiri

atau

dengan

menggunakan saluran napas tambahan, seperti napas oropharygeal

(OPA).
Breathing
Tentukan apakah pasien bernapas dan kecukupan napasnya.
Apakah dia bernapas dengan teratur atau dalam pola yang tidak teratur.
Pola yang berbeda dari pernapasan dapat menunjukkan penyebab yang
berbeda dari AMS. Pola pernapasan umumnya pada pasien AMS adalah
apneustic, Biot, Cheyne Stokes, neurogenic pusat dan Kussmaul.
-

Respirasi Apneustic dicirikan dengan napas panjang, napas dalamdalam dipisahkan oleh apnea. Hal ini biasanya menunjukkan

stroke.
Pernapasan Biot (Ataksia) yang ditandai oleh kurangnya pola

pernapasan terkoordinasi.
Cheyne-Stokes pernapasan ditandai dengan pola napas dangkal
yang teratur, pernapasan yang cepat dan mendalam diikuti oleh

apnea. Ini mungkin menunjukkan stroke atau penyakit metabolik.

Respirasi neurogenik central ditandai dengan pernapasan yang
sangat dalam dan cepat, yang dapat berarti peningkatan tekanan

intrakranial.
Respirasi Kussmaul mungkin sangat mirip dengan respirasi
neurogenik pusat dengan pernapasan yang sangat dalam dan cepat,
atau mereka mungkin lebih lambat dan dalam. Terlepas dari apakah
lambat atau cepat, pola pernapasan ini mungkin menunjukkan
asidosis metabolik, karena tubuh berusaha untuk menghilangkan
kelebihan karbon dioksida.

Circulation and skin condition

Apakah ada pulse di ekstremitas atau hanya terpusat, Apakah cepat,
lambat atau tidak teratur. Sementara untuk menilai denyut nadi, perhatikan
apakah pasien hangat, panas atau dingin. Kulit panas dapat menunjukkan
kondisi seperti sepsis atau infeksi umum, sedangkan kulit dingin dapat
menunjukkan curah jantung menurun. Ingat bahwa suhu kulit dapat
dipengaruhi oleh lingkungan fisik. Kulit pucat atau sianosis dapat
menunjukkan faktor pernafasan pada kondisi pasien.
Vital signs
Seperti pada semua pasien, setelah menilai ABC, Anda akan menilai
tanda-tanda vital pasien. Pasien AMS mungkin memiliki tanda-tanda vital
variabel. Tergantung pada tingkat sertifikasi petugas medis, alat-alat
seperti monitor jantung dan kapnografi dapat digunakan untuk membantu
dengan penilaian tanda vital.
Mental status
Suatu bagian penting dari penilaian tahap awal menentukan status
mental dasar dengan memanfaatkan pneumonia AVPU. Adalah peringatan
pasien, Apakah pasien responsif terhadap stimulus lisan, Apakah pasien
merespon hanya pada stimulus yang menyakitkan, Apakah pasien tidak
responsif.
History
Sangat penting untuk mendapatkan riwayat medis, untuk membantu
menentukan penyebab dari AMS. Sebuah riwayat kesehatan memberikan
petunjuk untuk penyebab potensial dan dapat diperoleh dari berbagai
sumber seperti keluarga, orang terdekatnya dan bahkan pengamat di lokasi
kejadian.

Menggunakan

SAMPEL

pneumonia

dapat

membantu

menentukan elemen kunci dari riwayat pasien.

S Tanda / gejala : Apa yang dilihat, didengar, atau diamati. Apakah pasien
mengeluh merasa pusing atau apakah pasien mengalami sesak napas
sebelum

terjadinya

AMS.

Sebuah Alergi : Apakah pasien diketahui memiliki alergi makanan,

serangga, pewarna medis, tanaman atau obat-obatan.

M Obat : Apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan, dan jika demikian

apa obatnya, termasuk suplemen herbal atau Apakah obat baru dan
ada peningkatan atau penurunan dosis baru-baru ini. Riwayat medis
masa lalu
P : Apa kondisi yang dialami pasien, Kondisi yang ditemukan mungkin
tidak ada alasan untuk AMS tetapi dapat menyebabkan apa.
L Terakhir asupan oral : Apa yang baru dimakan atau tertelan pasien.
Cobalah untuk menentukan apakah cairan ( termasuk air ), makanan
atau obat-obatan yang terakhir dikonsumsi. Pengetahuan ini
mungkin menawarkan petunjuk terhadap terjadinya AMS . Sebagai
contoh, seorang pasien diabetes yang tidak makan selama dua belas
jam mungkin mengalami AMS .
E Acara yang mengarah ke kejadian: Apa perbuatan pasien yang
mungkin telah menyebabkan atau membantu menyebabkan AMS.
Jika kejadian tampaknya tidak langsung telah memberikan
kontribusi, mencoba untuk menentukan kegiatan pasien selama lima
atau enam jam terakhir.
Ongoing physical exam
Karena sifat dinamis dari AMS adalah penting untuk melakukan
penilaian sebagai proses yang berkelanjutan. Menilai pasien setelah
setiap intervensi sehingga setiap perubahan halus dapat dideteksi dan
perawatan yang tepat dapat dilanjutkan.
Differential diagnosis
Pasien

AMS

tidak

stabil

harus

dipertimbangkan

dan

membutuhkan transportasi langsung ke fasilitas yang sesuai yang paling

dekat jika kondisi tidak dapat dikoreksi dengan perawatan dasar.
Penyebab presentasi AMS bervariasi, dan beberapa yang berpotensi
mengancam nyawa. Penyebab dapat mencakup kondisi struktural,
masalah metabolisme, obat-obatan (resep atau rekreasi), gangguan
kardiovaskular, penyakit pernapasan dan penyakit menular.

Salah satu metode yang umum digunakan untuk mengingat penyebab

AMS adalah pneumonic AEIOU TIPS.
A Penyalahgunaan alkohol
E Epilepsi, elektrolit, endokrin, ensefalopati
I Insulin, keracunan
O Overdosis (opiat, timah, sedatif, aspirin, karbon monoksida)
U Uremia (gagal ginjal) dan penyebab metabolik lainnya
T Trauma, tumor
I Infeksi (ensefalitis, meningitis, Reye syndrome, sepsis)
P Keracunan, psikologis (histeris, psuedoseizures)
S Shock, sel sabit, perdarahan subarachnoid, ruang menempati lesi.
Daftar AEIOU TIPS luas, dan tidak mungkin untuk menutup setiap
kemungkinan. Tapi dengan memeriksa kategori umum kondisi di atas yang
terdaftar, adalah mungkin untuk menghubungkan tanda-tanda dan gejala umum
untuk membantu dalam membedakan mana kondisi kemungkinan penyebab dari
AMS.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa riwayat medis dan pemeriksaan
fisik lebih penting daripada pengujian laboratorium dan pencitraan dalam evaluasi
diagnostik

dari

AMS.

Pemeriksaan

fisik

juga

membantu

menentukan

perkembangan kondisi. Riwayat medis, pemeriksaan fisik, sejarah masa lalu, dan
tanggapan pengobatan pasien yang penting dalam menilai penyebab AMS. CT
dapat

mengungkapkan

gambaran

abnormal

ruang-penyakit

intrakranial,

perdarahan intrakranial, dan kerusakan otak struktural. Namun, lebih banyak

pasien dengan AMS menghasilkan hasil CT negatif.
para peneliti berpendapat bahwa nilai CT-head tidak boleh dianggap
remeh, bahkan ketika laporan CT-kepala negatif, karena pasien dengan AMS akut,
CT scan dapat membantu untuk menjelaskan apakah disertai dengan cedera otak
atau tidak. Saat ini dokter darurat tidak lagi menunggu hasil CT yang dapat
menyebabkan penilaian dan pengobatan tertunda.
Tingkat penerapan EEG pada pasien AMS adalah 1%, yang jauh lebih
rendah dari yang dilaporkan sebelumnya. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa

analisis cairan serebrospinal AMS akut pada orang tua memiliki tingkat positif
dari 24% untuk demam dan 18% untuk pasien demam. Penilaian AMS tetap
sangat menantang antara dokter darurat dalam hal menggabungkan empat alat
penilaian dasar dan cukup memilih metode pencitraan, biokimia darah, cairan
serebrospinal, dan penilaian EEG untuk diagnosis AMS. Dengan demikian,
eksplorasi terkait lebih lanjut diperlukan (Warren Porter, 2010).

7. Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran

Immediate stabilization of life threats

A = Jalan napas yang tidak paten dapat menyebabkan hipoksia dan kerusakan
SSP. Membuka jalan napas, memeriksa denyut nadi, dan memberikan oksigen
tambahan
B = Ventilasi yang tidak adekuat akan menyebabkan tingginya kadar CO 2 dan
pernapasan asidosis. Bag-valve-maskventilation harus diberikan sampai
ventilasi adekuat
C = Sirkulasi yang buruk dapat menyebabkan hipoperfusi ke otak. Tanpa
darah yang menyuplai oksigen dan glukosa yang memadai, status mental
dapat menurun dalam hitungan detik. Periksa nadi, kaji warna kulit, dan cek
tekanan darah. Jika denyut nadi tidak ada, segera lakukan CPR secara terus
menerus dan defibrilasi sesuai kebutuhan. Jika denyut nadi ada, kaji penyebab
lain dari buruknya sirkulasi (MI dan cardiogenic shock, sepsis). Tempatkan
pasien dalam posisi terlentang atau trendelenberg untuk meningkatkan
sirkulasi ke otak. Sirkulasi ke otak harus segera dilakukan sebelum evaluasi
lebih lanjut dapat dilanjutkan
D = Disability level dengan mengkaji tingkat kesadaran menggunakan GCS
atau AVPU. Catat setiap gerakan spontan. Apakah ada gerakan yang kurang
pada satu sisi tubuh (stroke)? Apakah ada gerakan yang kurang di bawah
tingkat tertentu dari tubuh (cedera tulang)? Apakah ada aktivitas kejang?
Apakah pupil sama dan reaktif?
E = Expose head to toe secara cepatdalam melihat tanda-tanda trauma,
sumber infeksi, konsumsi obat secara.

Initial diagnostics and presumptive treatment

Trauma: terapkan stabilisasi serviks dan umumnya berikan perawatan
suportif. Manajemen jalan napas, kaji ulang, tanda-tanda vital, dan
transportasi ke fasilitas yang tepat adalah langkah selanjutnya
Gangguan structural dan kardiovaskuler (misal tumor dan stroke):
perawatan suportif, pemantauan status jantung dengan cermat, dan
transportasi ke fasilitas yang tepat. Jangan gunakan larutan dekstrosa jika
diduga stroke karena dapat memperburuk edema serebral. Untuk kondisi
jatung non-stroke, pembalikan kondisi jantung adalah pengobatan untuk AMS

Penyakit infeksi (misal meningitis, encephalitis, dan abses serebral):

perawatan suportif dan transportasi ke fasilitas yang tepat. Beberapa sumber
mungkin menganjurkan cairan, tetapi harus dicatat bahwa pemberian cairan
harus dititrasi dengan sangat hati-hati untuk mencegah overload. Jangan
gunakan larutan dekstrosa karena dapat memperburuk edema serebral.
Penyakit pernapasan: memperbaiki distress pernapasan akan meningkatkan
pertukaran oksigen atau karbondioksida dan harus meringankan AMS. Kaji
secara hati-hati, monitor jantung, jika memungkinkan berikan ventilator.
Gangguan metabolis: manajemen pasien ini dimulai dari masalah yang
mendasari, pemantauan yang cermat, dan mengkaji secara teratur. Intervensi
untuk ketidakseimbangan elektrolit sulit di lapangan. Transportasi yang cepat
ke fasilitas medis adalah hal yang penting.
Obat: intervensi berfokus pada memperbaiki reaksi obat yang mendasari dan
dukungan suportif. Manajemen jalan napas, pengkajian, dan transportasi ke
fasilitas medis yang tepat.

Penatalaksanaan untuk pasien koma di rumah sakit:

Penatalaksanaan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus.
1. Umum
a. Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit
ekstensi bilatidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan
intrakranial yangmeningkat.
b. Posisi trendelenburg baik

sekali

untuk

mengeluarkan

cairan

trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika

ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
c. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai
dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
d. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
e. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah
aspirasi,lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan
tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya
overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10
menit sampai kesadaran pulih(maksimal 2 mg).
2. Khusus

Pada herniasi
a. Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25-30
mmHg.
b. Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr/iv. Selama
10 -20menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6
jam.
c. Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10
mg/ iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
d. Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CTyang operabel seperti
epiduralhematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
Pengobatan khusus tanpa herniasi
a. Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan
pemeriksaan pungsi lumbal ( LP ). JikaLP positif adanya infeksi berikan
antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai
dengan pengobatan perdarahan subarachnoid.

Skema penatalaksanaan AMS pada anak

Jalan napas intubasi bila GCS < 8
Pernapasan pertahankan saturasi oksigen > 80%
Sirkulasi pertahankan tekanan arteri >70

eriksaan kadar glukosa, elektrolit, analisa gas darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, sk

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

ventilasi, mannitol 0,5 - 0,1gr/kgBB

ekanan intrakranial meningkat atau herniasi berikan tiamin (100 mg) diikuti dengan25 gram glukosa bila seru
son diberikan 0,8 mg/kgBB/jam IVjika terdapat overdosis narkotika
ambung denganactivated charcoalbila dicurigai keracunan obat

CT Scan / MRI kepala biladicurigai ada kelainan structural

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap

Pertimbangkan: EEG, pungsi lumbal

(Porter, 20110; Dewanto, 2009).

8. Komplikasi Penurunan Kesadaran

Komplikasi yang muncul dapat meliputi:

1. Edema otak
Dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat menyebabkan kematian.
2. Gagal ginjal
Akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal.
3. Kelainan asam basa
Hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik hiperventilasi, sedangkan alkaliosis
metabolic terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolic dapat terjadi karena
penumpukan asam laktat atau asam organic lainnya akibat gagal ginjal.
4. Hipoksia
Sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan
permeabilitas pemmbuluh darah kapiler di jaringan intersisial atau alveoli.
5. Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan
6. Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan
elektrolit atau hipokalsemia.
7. Kerentanan terhadap infeksi
Sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram negative, peritonitis, infeksi
jalan nafas atau paru.
8. Gangguan sirkulasi
Pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti jantung.
(I Made Bakta, 1999)

B. Konsep asuhan keperawatan

Trigger
Nona N usia 19 tahun tinggal di Jl.Melati 30 A, Malang, diantar orang
tuanya ke IGD dengan keluhan Nona N ditemukan tiba-tiba tidak sadarkan
diri saat makan malam bersama. Sesampai di IGD nona N kembali sadar
dengan kondisi sakit kepala, sering menguap dan terlihat sangat mengantuk
(somnolen) tapi membuka mata ketika dipanggil, pasien terlihat konfusi dan
disorientasi, dan ketika disentuh klien melokalisir nyeri. Pasien terlihat sesak
nafas (dipsneu). Data pemeriksaan fisik didapatkan T 39,00 C, BP 120/90, HR
120 bpm, RR 25 x/min, saturasi oksigen 65%. Kaku kuduk (+), Jolt sign (+).

Laboratorium WBC 4.500 sel/L, Hb 13,4 gr/dL, Hematokrit 40,3%. BGA

didapatkan pH 6,54, PaCO2 65 mmHg, HCO3 19 mEq/L. Menurut keterangan
keluarga, keluarga baru saja menunaikan ibadah suci 1 minggu yang lalu.
1. PENGKAJIAN
Identitas pasien
Nama
: Ny. N
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama
: (Tidak Terkaji)
Suku/Bangsa : (Tidak Terkaji)
Pendidikan
: (Tidak Terkaji)
Alamat
: Jl.Melati 30 A, Malang
No. Register :
Tgl MRS
: 2 Mei 2014
Tgl Pengkajian
: 2 Mei 2014
Dx Medis
: Meningitis
Penanggung Jawab Klien
Nama
: Tn A
Umur
: (Tidak Terkaji)
Jenis Kelamin :Laki-laki
Hubungan dengan Pasien : Ayah klien
Pekerjaan
: (Tidak Terkaji)
Alamat
: Jl.Melati 30 A, Malang
KELUHAN UTAMA
Tiba-tiba tidak sadarkan diri saat makan malam bersama keluarga.
Initial Assessment
Airway
The first step of any initial assessment is to assess the patients airway for
patency. Ensure that the patient can maintain his airway either on his
own or by using an airway adjunct, such as an oropharygeal airway
(OPA) .
Klien dengan GCS <8 biasanya berisiko lidah jatuh ke belakang dan dapat
mengganggu jalan nafas klien.
Breathing
Determine whether the patientis breathing and the adequacy of her
breathing. Is she breathing in a regular pattern or in an irregular
pattern? Different patterns of breathing may indicate different causes
of the AMS. The respiratory patterns commonly observed in AMS

patients are apneustic, Biots, Cheyne-Stokes, central neurogenic and

Kussmauls.
Dipsneu dengan RR 25 x/min, BGA didapatkan pH 6,54, PaCO 2 65
mmHg, HCO3 19 mEq/L.
Circulation and skin condition
Is the pulse present in the extremities or only centrally? Is it rapid,
slow or irregular? While assessing for a pulse, notice whether the patient
is warm, hot or cold. Hot skin may indicate conditions such as sepsis or
generalized infection, whereas cooler skin may indicate

decreased

cardiac output. Remember that skin temperature may be influenced by

the physical environment. Pale or cyanotic skin may indicate a
respiratory factor in the patients condition.
Pada Nn.N teraba nadi cepat dan lemah kadang tidak teraba
120x/menit. T: 39C
Vital signs
As with all patients, after assessing the ABCs, you will assess the
patients vital signs. AMS patients may have variable vital signs.
Depending on the medics level of certification, tools such as cardiac
monitors and capnography may be used to assist with vital sign
assessment.
TD : 120/90 mmHg, RR : 25x/mnt , T : 390C, Nadi

120x/mnt
Mental status
An important part of the initial assessment is determining a
baseline mental status by utilizing the pneumonic AVPU. Is the patient
alert? Is the patient responsive to verbal stimulus? Does the patient
respond only to painful stimuli? Is the patient unresponsive? Another
tool that may be utilized, depending on patient presentation, is the
Cincinnati Stroke Assessment.
GCS Nn.A E3V3M5
History

Its important to obtain a medical history, if you are able, in order

to help determine the underlying cause of AMS. A medical history
provides clues to the potential causes and can be obtained from a variety
of sources such as family, nearby prescriptions and even bystanders at the
scene. Using the pneumonic SAMPLE can help you determine key
elements of the patients history.
S: Sign and Symptoms
di IGD nona N kembali sadar dengan kondisi sakit kepala, sering
menguap dan terlihat sangat mengantuk (somnolen) tapi berespon ketika
disentuh, menggumam tidak jelas, dan membuka mata hanya apabila
diberikan stimulus sentuhan. Kaku kuduk (+), Jolt sign (+).
A: Alergi
Does the patient have any known allergies to food, insects,
medical dyes, plants or medications?
M: Medication
Is the patient on any medications, and if so what are those
medications, including herbal supplements? Is the medication new and
was there a recent increase or decrease in dosage?
P: Past history
Nona N ditemukan tiba-tiba tidak sadarkan diri saat makan
malam bersama.
L: Last intake Oral
Nona N ditemukan tiba-tiba tidak sadarkan diri saat makan
malam bersama
E: Events Leading Injury or illness
What was the patient doing that may have caused or helped
cause the AMS? If immediate events do not appear to have
contributed, try to determine the patients activities for the past five or
six hours.
Menurut keterangan keluarga, keluarga baru saja menunaikan
ibadah suci 1 minggu yang lalu.
Pengkajian Head To Toe

 Kepala

: inspeksi deformitas (+/-), lesi (+/-), ecchymosis, palpasi

tendernes (+/-), pupil (isokor/anisokor)

Rambut
: hitam (+/-), persebaran merata (+/-), tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva pucat (+/-); sklera ikterik (+/-)
Telinga
: deformitas (+/-), fistel (+/-), abses (+/-), serumen minimal
di kedua telinga (+/-), membran timpani intak (+/-)
Hidung
: deformitas (+/-), deviasi septum (+/-)
Tenggorok : faring hiperemis (+/-), arkus faring simetris (+/-)
Gigi & Mulut
: higiene oral (+/-), mukosa lembab (+/-), lidah
basah (+/-)
Leher
Thorax :
Paru-paru

Inspeksi

Palpasi

: JVP distensi (+/-)

:
:

simetris (+/-), benjolan (+/-)

fremitus kiri = kanan (+/-), emfisema

:
:

sonor di semua lapang paru(+/-)

vesikuler (+/-), rhonki (+/-), wheezing (+/-)

:
:
:

iktus kordis tidak terlihat (+/-)

iktus kordis teraba di ICS 5 (+/batas jantung kanan: linea sternalis kanan

subkutis (+/-)
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

(+/-) batas jantung kiri: ICS 5 (+/-)

Auskultasi
:
bunyi jantung I dan II normal (+/-), murmur

(+/-), gallop (+/-)

Abdomen

Inspeksi
:
datar (+/-), lemas (+/-), simetris (+/-)

Palpasi :
nyeri tekan epigastrium (+/-), hepar dan limpa tidak
teraba (+/-)

Perkusi

Auskultasi
Alat kelamin
Anus
Ekstremitas :

:
:

timpani di semua lapang abdomen (+/-)

bising usus (+/-)

akral hangat (+/-), edema (+/-), capillary refill time

(CRT) < 2 detik (+/-), keringat(+/-)

Kulit
: lesi (+/-), petekie (+/-), purpura (+/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Laboratorium WBC 4.500 sel/L, Hb 13,4 gr/dL, Hematokrit 40,3%. BGA
didapatkan pH 6,54, PaCO2 65 mmHg, HCO3 19 mEq/L.
2. Diagnose keperawatan

Symptoms

Etiology

Ds : -

Problems
Biologis (Meningitis)

Do :

Impaired Gas
Exchange

- pH 6,54

Bacteria invade to encephalon and brain

- PaCO2 = 65 mmHg

tissue

- PO2 = 65%
- Somnolent

Produce toxin

- HR 120 bpm
- RR 25 x/minute

Alter the brain area controlling

- Dyspnea

consciousness and mental status

alter the ventilation control of brain
Hyperventilation
Dyspnea
perfusion imbalance
Impaired Gas Exchange

DS:

Bangun

dengan

kepala sakit sekali

DO: Saturasi oksigen
65%. Kaku kuduk (+),
Jolt

sign

(+).

Laboratorium

WBC

4.500 sel/L, Hb 13,4

gr/dL,

Hematokrit

40,3%.

BGA

didapatkan pH 6,54,
PaCO2

65

mmHg,

HCO3 19 mEq/L.

Biologis ( Meningitis)

Invasi bakteri ke jaringan otak

Mengeluarkan zat toksin

Menggangu metabolisme dan aliran darah di

otak

Hipoksia akut jaringan otak

Peningkatan tekanan intracranial

Sakit kepala

Nyeri akut

Nyeri Akut

Diagnosa

Tujuan & Kriteria Hasil

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi 1x30
menit tidak ada distress pernapasan dan
gangguan pertukaran gas teratasi

Intervensi
NIC: oxygen therapy

1. Kaji kepatenan jalan

napas
NOC: Respiratory Status: Gas Exchange 2. Persiapkan alat bantu
oksigen berupa masker
Indikator
reservoir dengan
1 2 3 4
5
hasil
pemberian 10 liter/menit
PaCO2 (35(konsentrasi O2 100%)

45 mmHg)
3. Lakukan pemasangan
Arterial pH
masker reservoir (isi
(7,35
reservoir dengan O2
7,45)
terlebih dahulu)
Oxygen
4. Lakukan pemasangan
Saturation

pulse oximetri
(92-95%)
5. Lakukan set monitor
1 2 3 4
5
Somnolenc
untuk evaluasi tanda

e
vital pasien
Dyspnea
6. Memantau aliran
reduce
oksigen
with RR
7. Memantau posisi masker
being 12
reservoir
20 x/min
8. Memeriksa masker
reservoir secara periodik
Vital Sign
(setiap 5 menit) untuk
memastikan bahwa
Indikator hasil
1 2 3 4 5
konsentrasi yang
Respiratory Rate (12-20

diberikan sesuai
x/min)
9.
Memantau efektivitas
Apical heart rate

terapi oksigen (ABG)

(100x/min)
10.Memonitor
tanda-tanda
Keterangan :
keracunan oksigen dan
1 = severe deviation from normal range
2 = substantial deviation from normal range
atelektasis
3 = moderate deviation from normal range 11.Baringkan pasien pada
4 = mild deviation from normal range
bagian kepala tempat tidur
5 = no deviation from normal range
ditinggikan jika segalanya
memungkinkan
12.Monitor TTV setiap 5
menit
13.Evaluasi gas darah
kembali dengan
pengambilan darah
arteri 30 menit
kemudian atau apabila

kondisi memburuk
14.Berkonsultasi dengan
petugas kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan /
atau tidur
Nyeri akut bd

Tujuan: setelah dilakukan askep selama 1x 30 menit

agens cedera

NOC:
Pain: Dispruptive Effect
Impaired concentration
Disruption of routine

NIC: Pain Management

- Lakukan pengkajian cepat
(rapid assessment) tentang
kuantitas & kualitas nyeri
dan lokasi nyeri
- Kolaborasikan dengan

Impaired physical mobility

dokter pemberian analgesic

- Berikan analgesic sesuai

Impaired physical mobility

indikasi (tempat, jenis dan

Impaired self care

dosis)
- Evaluasi efektivitas

Ket:

analgesic 5 menit setelah

1: Severe

pemberian
- Komunikasikan pada

2: Substansial
3: Moderate
4: Mild
5: None

pasien untuk menunggu

beberapa saat untuk
dilakukan observasi
- Ambil darah untuk cek
darah lengkap dan BGA
untuk mengetahui
penyebab nyeri

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti
tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan
respons yang normal terhadap stimulus. Penurunan kesadaran (AMS) disebabkan
oleh berbagai macam faktor, structural conditions, metabolic issues, drugs
(prescription or recreational), cardiovascular disorders, respiratory diseases and
infectious diseases.
Penurunan kesadaran diklasifikasikan menjadi kompos mentis, somnelen /
drowsiness / clouding of consciousness, stupor , soporokoma / semikoma, dan
koma.
Pasien yang bernama Nn.A terdiagnosa mengalami meningitis hingga
menyebabkan kondisi penurunan kesadaran (somnolen). Berdasarkan hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat, diagnosa perawatan pasien adalah
gangguan pertukaran gas dan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA
Made, I Bakta. Gawat Darurat di bidang Penyakit Dalam. Jakarta: EGC, 1999.
Porter, Warren. 2010. Altered Mental Status. http://www.dshs.state.tx.us. Diakses
tanggal 30 April 2014
Dewanto, George. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit
Saraf. Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:
ECG, 2000.
Corwin, Elizabeth J. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: ECG, 2000.
Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta. Gajah Mada University Press,
1996.
Padmosantjojo. Keperawatan Bedah Saraf. Bagian Bedah Saraf FKUI. Jakarta,
2000.