142790541

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 142790541

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

MARIA EDILMA LONDOO MUOZ

BENEFICIARIO

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

EDAD

21525338

59

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacin Ips Comfamiliar Camacol Coodan - Ips Prado

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacin Ips Comfamiliar Camacol Coodan - Ips Prado

Rafael Antonio Perez Hernandez

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA
Cdigo

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Procedimiento(s)

Cant

Finalidad

I10X

DX. SECUNDARIOS

B351

Lateralidad

Observaciones

PERFIL LIPIDICO PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/15

''

19290

CREATININA EN SANGRE PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/15

''

19725

MICROALBUMINURIA PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/15

''

19775

PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/15

''

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

0.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Ips Saludcoop Clinica Saludcoop Medellin

MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

DIRECCION

KR 80 # 18A-140

TELFONO

4090000

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos

142790541

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 142790541

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

MARIA EDILMA LONDOO MUOZ

BENEFICIARIO

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.
Cdula Ciudadana

COPIA

IDENTIFICACION

EDAD

21525338

59

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacin Ips Comfamiliar Camacol Coodan - Ips Prado

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacin Ips Comfamiliar Camacol Coodan - Ips Prado

Rafael Antonio Perez Hernandez

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

Cdigo

Procedimiento(s)

25102

ELECTROCARDIOGRAMA

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad
1 diagnostico

I10X

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/07/15

B351

''

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2500.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Saludcoop Clinica Juan Luis Londoo De La Cuesta

MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

DIRECCION

Carrera 49 No 58 -19

TELFONO

4090000

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos