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GUAS DE MANEJO DE PSORIASIS
CONSENSO COLOMBIANO
EDITORES
Juan Guillermo Chalela Mantilla
Csar Gonzlez Ardila
Luis Castro Gmez
Asociacin Colombiana de Dermatologa y

Ciruga Dermatolgica,
ASOCOLDERMA
2008
pag Psoriasis.indd 3
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GUAS DE MANEJO DE PSORIASIS

CONSENSO COLOMBIANO
EDITORES
Csar Gonzlez Ardila
Luis Castro Gmez
Asociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica,
ASOCOLDERMA
2008
direccin editorial
Mauricio Prez G. M.D.
correccin de estilo
Carlos Arturo Hernndez M.D.
maqueta
C. Umaa
diagramacin
Marco Robayo
impresin
Editorial Nomos
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
Todos los derechos reservados.

Prohibida la reproduccin total o parcial, dentro o fuera de Colombia, del
material escrito y grfico sin autorizacin expresa de los editores.
Las ideas y fotografas expuestas en este libro son responsabilidad exclusiva de
los respectivos autores.
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guas de manejo de psoriasis
E ditores
Internista Dermatlogo, Hospital Militar Central, Fundacin Santa
F de Bogot; Profesor Emrito, Universidad Militar Nueva Granada,
Bogot, Colombia.
Csar Gonzalez Ardila
Mdico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia; Dermatlogo,
Universidad El Bosque, Clnica de Psoriasis, Hospital Militar Central,
Bogot, Colombia.
Luis Castro Gmez
Dermatlogo, Universidad Militar Nueva Granada;
Inmunodermatlogo, Clnica Mayo, Rochester Minnesota, USA;
Docente Pregrado y Postgrado, Universidad Militar Nueva Granada,
Bogot, Colombia.
A utores
Hctor Castellanos Lorduy
Mdico Cirujano, Universidad Javeriana; Dermatlogo, Universidad
Nacional de Colombia; Profesor Asociado, Universidad Nacional
de Colombia; Coordinador, Divisin de Apoyo Especializado en
Dermatologa, Bogot, Colombia.
Mara Adelaida Echeverri Montao
Dermatloga, Universidad CES; Docente de Dermatologa, Universidad
CES, Medelln, Colombia.
Lucy Garca Rodrguez.
Dermatloga, Universidad del Valle; M.Sc Ciencias Bsicas Medicas
nfasis en Inmunolgica; Especialista en Docencia Universitaria, Cali,
Colombia.
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Angela Londoo Garca

Dermatloga, Universidad Pontificia Bolivariana; Diplomado en
Investigacin, Universidad Pontificia Bolivariana; Docente de
Dermatologa; Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia.
Luis Hernando Moreno Macias
Dermatlogo; Jefe, Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario
del Valle; Presidente, Asociacin Colombiana de Dermatologa y
Ciruga Dermatolgica, Cali, Colombia.
Ricardo Rueda Plata
Mdico Cirujano, Universidad del Norte; Dermatlogo, Universidad del
Valle; Fellowship en Dermatopatologa, Tufts University, Boston, USA.
Cali, Colombia.
Mariela Tavera Zafra
Dermatloga, Universidad Militar Nueva Granada; Dermatologa
Peditrica, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F.; ExPresidente, Asociacin Colombiana de Dermatologa Peditrica,
Bogot, Colombia.
Mara Claudia Torres Mojica
Mdica dermatloga, Hospital Militar Central; Jefe, Unidad
Dermatolgica de Fototerapia, Bogot, Colombia.
Myriam Vargas Bermdez
Dermatloga, Universidad del Valle; Jefe, Clnica de Fototerapia
Hospital Universitario del Valle; Docente adjuntapostgrado de
Dermatologa, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
A gradecimientos
Vanessa Rodrguez Serrato, Ricardo Calvache, Guillermo de la Cruz,
Claudia Arenas, Johana Prada, Ana Maria Santos, Adriana Beltran,
Rodrigo Restrepo Molina y los residentes de dermatologa de la
Universidad Militar Nueva Granada y de la Universidad del Valle.
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C ontenido
PRLOGO
INTRODUCCIN
Epidemiologa
Inmunologa
11
11
11
Aspectos clnicos
Formas clnicas de presentacin
Psoriasis en gotas (psoriasis guttata).
Psoriasis en placas.
Psoriasis pustulosa.
Psoriasis eritrodrmica.
Psoriasis invertida.
Psoriasis de la ua.
14
15
15
17
18
20
20
22
Histopatologa
23
Evaluacin del paciente

Historia clnica
Examen fsico
Estudios complementarios
Categorizacin de la enfermedad
26
26
27
28
28
Tratamiento
Principios generales
Estrategias de manejo
Tratamiento segn el tipo de psoriasis
Terapia tpica
Corticoesteroides tpicos
Antralina
Derivados de la vitamina D
29
29
31
33
34
35
37
38
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Queratolticos
Alquitrn
Retinoides
Terapia sistmica
Metotrexate
Retinoides
Ciclosporina
Fototerapia y fotoquimioterapia
Terapia biolgica
39
39
40
43
43
47
52
58
67
Psoriasis y enfermedad metablica
84
Artritis psorisica
85
Psoriasis en pediatra
92
Anexos
1. Algoritmos en situaciones especiales
2. rea de superficie corporal afectada, regla de los nueve
3. ndice de rea y severidad de la psoriasis (PASI).
4. ndice de calidad de vida en dermatologa (DLQI).
102
102
104
105
106
Referencias
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P rlogo
Los autores de Guas de Manejo de Psoriasis, muy
gentilmente, me han pedido que escribiera unas palabras que
sirvieran de presentacin para su libro. Despus de leer muy atenta
y cuidadosamente esta obra me he quedado sorprendido por su
exhaustividad, profundidad y claridad. Francamente es de admirar
la dedicacin y el empeo que han tenido estos destacados colegas
dermatlogos para culminar este verdadero tratado sobre la psoriasis,
donde se encuentran en forma explcita, las directrices para manejar
esta frecuente, tozuda y no pocas veces grave afeccin.
La obra est basada en la experiencia de los autores,
respaldada por una extensa y autorizada bibliografa.
Felicitaciones, pues, muy calurosas para los autores porque
ser muy difcil encontrar una fuente de informacin tan clara y
completa sobre la psoriasis, como la que se presenta en este libro.
alonso corts corts
M.D.
Profesor emrito,
Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia,
Medelln, Colombia.
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I ntroduccin
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica que
se caracteriza por la proliferacin exagerada de queratinocitos
como respuesta a la activacin del sistema inmune por medio de
linfocitos T en regiones cutneas focales.1 Actualmente, la psoriasis
se considera como un modelo de investigacin inmunolgica y se
ha relacionado con enfermedades sistmicas, como la artritis, la
enfermedad intestinal inflamatoria y el sndrome metablico.
Epidemiologa
La psoriasis afecta cerca del 2,1% de la poblacin

de los Estados Unidos y compromete a ms de 4,5 millones
de estadounidenses de todas las edades. De estos pacientes,
aproximadamente, el 30% tiene una enfermedad moderada a seria y
del 10% al 15% desarrollaron la enfermedad antes de los 10 aos de
edad.1
En Colombia no existen estadsticas propias que nos
permitan determinar el impacto de la enfermedad en nuestro
medio; sin embargo, los datos del Hospital Simn Bolvar y del
Hospital Militar Central en Bogot durante el 2004 muestran
que, aproximadamente, el 3% de las consultas especializadas de
los departamentos de dermatologa correspondieron a psoriasis,
lo que podra sugerir un comportamiento similar al de los pases
anglosajones en cuanto a la frecuencia de la enfermedad.
Inmunologa
Existen ocho locus susceptibles para la psoriasis que han

sido identificados en el genoma humano (PSORS), localizados en 15
diferentes cromosomas.2-3 El ms frecuente es el PSOR-1 situado
en el complejo mayor de histocompatibilidad, en el brazo corto del
cromosoma 6, el cual contiene genes que codifican las protenas
encargadas de la respuesta inmune y que estn fuertemente
asociadas con los genes del antgeno del linfocito humano (HLA-Cw6).
11
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Otros cromosomas descritos que tienen relacin con la

psoriasis son: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 16, 17 y 20.
Anteriormente se pensaba que la causa primaria de
la psoriasis era la proliferacin exagerada de queratinocitos,
asociada con una diferenciacin epidrmica anormal; sin embargo,
actualmente se considera que la hiperplasia epidrmica es una
reaccin a la activacin del sistema inmune en algunas regiones de
la piel, mediada por linfocitos T, encontrndose los linfocitos T CD4,
especialmente, en la dermis y los linfocitos T CD8 que expresan
CD103 ubicados en la epidermis, y un subtipo de linfocitos T CD8
que permanece en la dermis, que pueden estar en trnsito o dirigirse
a la epidermis.4
Es importante mencionar que la diferenciacin de ambos
tipos celulares est fuertemente polarizada en la va TH tipo 1. Es
decir, las clulas T infiltrantes en la psoriasis son, principalmente,
linfocitos T ayudadores tipo 1 (TH1, CD4+) y linfocitos T citotxicos
tipo 1 (TC1, CD8+). Los linfocitos T TH1 y TC1 elaboran citocinas
inflamatorias, como el interfern gamma (INF) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF) despus de la activacin, a diferencia de las
clulas T tipo 2, que son bsicamente reguladoras.5
Inicialmente existe una incorporacin de antgenos no
identificados an por las clulas presentadoras de antgeno (CPA),
clulas de Langerhans en la epidermis y clulas dendrticas en la
dermis, las cuales migran al ganglio linftico ms cercano y se unen a
los linfocitos T vrgenes.5 En el caso de la psoriasis en gotas (psoriasis
guttata), la cual est relacionada con infecciones por el estreptococo
beta-hemoltico del grupo A, se cree que dicha relacin est ligada a
la activacin de superantgenos desencadenantes de la enfermedad.
El reconocimiento antignico de los linfocitos T requiere
que las clulas maduras presentadoras de antgenos procesen
complejos de polipptidos y los presenten a las molculas del
complejo mayor de histocompatibilidad clase I II y, por ltimo,
presenten el pptido procesado a las clulas T acompaado de una
multitud de seales.
12
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Este proceso permite la activacin completa de los linfocitos

T y puede explicarse como un modelo de tres seales, a saber:
1. La presentacin antignica en el contexto del complejo
mayor de histocompatibilidad propio.
2. La estimulacin simultnea que compromete la unin
de receptores con ligandos en el linfocito T. stas
son interacciones del LFA-3 (lymphocyte functionassociated) con el CD2 (cluster of differentiation 2),
de B7 con el CD28, la ICAM-1 (intercellular adhesion
molecule) con el LFA-1 y el CD40 con el CD40L.
3. Produccin de citocinas (IL-2 producidas por clulas
T activadas e IL-12 producidas por las clulas de
Langerhans maduras) que regulan la actividad mittica
y la diferenciacin de las clulas T efectoras tipo 1.6
Una vez que el linfocito T se activa, prolifera en forma de
clulas T efectoras o de memoria. Este linfocito T entra al sistema
circulatorio y, por medio de interacciones celulares del endotelio,
migra hacia los sitios de inflamacin en la piel y se dirige al
queratinocito a travs de la dermis. Este proceso es regulado por
molculas de adhesin de las superficies de las clulas endoteliales
que incluyen la E-selectina, las ICAM-1 y las VCAM-1 (vascular cell
adhesion molecule).7
Una vez llega el linfocito T a la piel inflamada se producen
citocinas (TH1): IFN, IL-2 (interleukin-2) y TNF. El TNF incrementa
la proliferacin de los queratinocitos, aumenta la produccin de
citocinas proinflamatorias del linfocito T y de los macrfagos, y
aumenta las quimiocinas de los macrfagos y de las molculas de
adhesin de las clulas endoteliales.8
La proliferacin exagerada de queratinocitos es
estimulada por citocinas del linfocito T y de otros queratinocitos. El
queratinocito produce IL-6, IL-8, factor transformador de crecimiento
(transforming growth factor, TGF) alfa y beta y amfirregulina. El
TGF y la amfirregulina estimulan la proliferacin exagerada de los
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queratinocitos y el TGF sirve como ligando para la IL-1 y para el

receptor del factor de crecimiento epidrmico (epidermal growth
factor receptor, EGF-R). La IL-8 estimula la proliferacin de los
queratinocitos y acta en la quimiotaxis de los neutrfilos.8
Los cambios vasculares en la dermis incluyen dilatacin,
tortuosidad de los capilares, angiognesis y formacin de endotelio
en las vnulas. El TNF es tambin promotor de la angiognesis. El
IFN, el TNF y la IL-1 regulan la expresin de las ICAM-1 en las
clulas endoteliales.
Adems de los linfocitos T que son clulas efectoras de la
inflamacin y con accin potencial en la produccin de enfermedad
existen otros linfocitos T, tales como las clulas T reguladoras y las
clulas T asesinas naturales que muestran funciones reguladoras de la
funcin inmune.
A spectos clnicos
La psoriasis cutnea puede comprometer el cuero cabelludo,
la piel glabra, las semimucosas y el cuero cabelludo.
Cuero cabelludo: es el sitio comprometido con mayor
frecuencia; la psoriasis puede estar localizada o acompaada de
compromiso generalizado. Se desarrollan placas eccematosas
bien delimitadas sobre un fondo eritematoso. No se produce
alopecia.
Piel: afecta, principalmente, el cuero cabelludo y los sitios
de trauma como los codos, las rodillas, las palmas, las plantas y el
tronco. Tambin puede afectar los pliegues y los genitales.
Uas: en la psoriasis se presenta como onyxis punctata, uas
en dedal o mancha en gota de aceite en la lmina de la ua.
Semimucosas y mucosas: compromete el rea genital
y la semimucosa de los labios. La glositis migratoria o la lengua
geogrfica pueden aparecer en los brotes de psoriasis o de psoriasis
pustulosas.
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Formas clnicas de presentacin
Hay varias formas clnicas descritas de la enfermedad1:

Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). Se trata de
ppulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm
de dimetro y estn coronadas por una escama, usualmente,
delgada, plateada, pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme
(figura 1). Esta manifestacin es ms frecuente en nios y se
distribuyen, preferentemente, en el tronco y pueden ser precedidas
por una infeccin farngea producida por Streptococcus pyogenes
(estreptococo hemoltico del grupo A). En nios se ha reportado
asociada con factores precipitantes infecciosos, tales como la
varicela, la rubola o la rosola. Las lesiones pueden confluir y
producir placas, aunque suele haber remisin espontnea en semanas
o meses. La psoriasis vulgar se inicia como una variedad de la
psoriasis en gotas en el 15% de los casos.
figura 1
Psoriasis en gotas
(Psoriasis guttata).
15
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figuras 2-4
Psoriasis en placas.
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Psoriasis en placas. El 80% de los casos clnicos tiene esta

forma de la enfermedad, tambin conocida como psoriasis vulgar.
Se caracteriza por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente con
ms de 1 cm de dimetro, de base eritematosa, coronadas por una
escama gruesa plateada y seca (figura 2). El aspecto plateado lo da
la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratsica en la
capa crnea engrosada. Las placas pueden confluir y abarcar reas
extensas del cuerpo (figura 3-4).9
Las placas se distribuyen en los sitios de trauma como la
piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el trax
y el rea lumbar, tienen tendencia a la simetra (figura 5). Vale la
pena resaltar, el fenmeno de Koebner o isomorfismo, que se define
por la aparicin de lesiones nuevas como consecuencia de traumas
menores. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del
cuerpo, incluso en los genitales.
figura 5
Psoriasis en placas en
cuero cabelludo.
figura 6
Psoriasis en placas con
sntomas como prurito y
sensacin de quemadura.
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El paciente puede presentar sntomas como prurito y

sensacin de quemadura (figura 6). El rascado puede producir reas
de sangrado leve, o signo de Auspitz (roco sangrante).5
Psoriasis pustulosa. Representa menos del 5% de los
casos de psoriasis y aun cuando en algunos casos precede a la
psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis en placas,
muchos autores la consideran una entidad diferente. Se trata de una
dermatosis psoriasiforme aguda que se caracteriza por numerosas
pstulas estriles que aparecen sobre una base eritematosa y se
asocian con compromiso del estado general.
La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y
sensacin de ardor en la piel suele preceder la erupcin pustulosa.
Las lesiones se presentan en ciclos durante varias semanas o meses
antes de su remisin. Puede presentarse compromiso mucoso o
articular, lengua geogrfica, hipocalcemia e, incluso, eritrodermia.
Hay varias formas clnicas, pero se agrupan como formas
localizadas y generalizadas.
Psoriasis pustulosa localizada. Se desarrollan pstulas
blanquecinas sobre la base de piel eritematosa que se encuentran
confinadas a algunas reas del cuerpo, usualmente las palmas y
las plantas. Las lesiones pueden desarrollarse solas o acompaar
una psoriasis vulgar. Se conocen dos variantes: la psoriasis palmoplantar de Barber y la acrodermatitis continua de Hallopeau (figura
7). En esta ltima variedad puede haber desplazamiento o distrofia
de las placas de las uas (figura 8). Raramente pueden asociarse
con el desarrollo de formas generalizadas.
Psoriasis pustular generalizada, tipo von Zumbusch.
Es la variante pustulosa ms frecuente. El paciente presenta
fiebre de varios das de evolucin seguida del desarrollo abrupto
de pstulas estriles que se diseminan por todo el tronco y las
extremidades, inclusive en palmas, plantas y uas. El eritema es
progresivamente confluente hasta el desarrollo de eritrodermia.
Tiene una mortalidad tan alta como el 30% de los casos en las
series reportadas.
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FIGURA 7
Psoriasis pustulosa
localizada.
FIGURA 8
Psoriasis pustulosa localizada
compromiso ungueal.
La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentacin

raras, como las formas exantemticas y las variantes anulares que
recuerdan o se asocian a la dermatosis pustular subcorneal. Hay
variantes como la lineal y la localizada que se desarrollan en el sitio
de placas preexistentes de psoriasis.
Finalmente, hay una entidad controversial considerada
por algunos autores como una variante de la psoriasis pustulosa
del embarazo que se conoce como imptigo herpetiformis, que se
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define como el desarrollo de lesiones pustulosas en las flexuras con

diseminacin centrpeta y que ocurren en el tercer trimestre del
embarazo. Esta entidad se caracteriza por presentar recurrencias en
los embarazos posteriores, incluso tempranamente. Hay remisin
espontnea en el posparto y se han reportado recidivas con el uso de
anticonceptivos orales.
Psoriasis eritrodrmica. Tambin conocida como psoriasis
exfoliativa, se desarrolla en 1% a 2% de los casos y representa el
20% de las eritrodermias. Es una forma grave de la enfermedad ya
que puede comprometer la vida, tiene una alta morbilidad y su curso
es impredecible (figura 9). La piel pierde su funcin de barrera y se ve
comprometido el control de la temperatura y el balance de lquidos
y electrolitos. Se presentan cambios hemodinmicos similares a
los producidos por las quemaduras y pueden aparecer infecciones
secundarias.
Se han implicado algunos factores desencadenantes como el
estrs emocional, el alcoholismo, las infecciones y los medicamentos
(sales de litio, antipaldicos, alquitrn de hulla).
Las causas ms frecuentemente relacionadas son la
utilizacin de esteroides potentes en reas extensas de la superficie
corporal y la administracin de esteroides de depsito o por va
oral. La suspensin abrupta de una terapia sistmica, como de
ciclosporina o metotrexate, puede desencadenar una psoriasis
eritrodrmica y, tambin, puede presentarse como complicacin de
una fototerapia.
La piel adquiere un aspecto de quemadura con
enrojecimiento generalizado, prurito intenso o sensacin de ardor
(figura 10).
Psoriasis invertida. Es poco frecuente, tambin se conoce
como de los pliegues o genital. Es una variedad que puede ser seria
y causar incapacidad. Se encuentran placas rojas inflamadas en los
pliegues, los genitales y la piel intergltea y submamaria (figura
11). No suele haber descamacin y el aspecto de la piel es liso y
brillante. Puede ser difcil de diferenciar de un intertrigo y una clave
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FIGURA 9
Psoriasis eritrodrmica.
FIGURA 10
Psoriasis eritrodrmica (detalle).
FIGURA 11
Psoriasis invertida.
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para reconocerla es buscar en otras reas del cuerpo las placas

caractersticas.
Finalmente, hay variantes clnicas raras de la enfermedad
como formas nevoides, psoriasis fotosensible, psoriasis folicular,
psoriasis espinulosa, psoriasis congnita eritrodrmica, psoriasis
rupioide, psoriasis verrucosa anular, psoriasis de tipo eritema gyratum
repens, y psoriasis lineal; esta ltima no es aceptada por algunos
autores.
Psoriasis de la ua. El compromiso de la placa de la ua
es ms frecuente en las manos que en los pies. Cuando se afecta
la matriz se desarrollan hoyuelos en la superficie, lneas de Beau,
leuconiquia, eritema en la lnula y engrosamiento de la placa de
la ua (figura 12). El compromiso del lecho produce eritema difuso
o en gota de aceite, hiperqueratosis subungueal con oniclisis y
hemorragias en astilla (figura 13). Los pliegues laterales y proximales
desarrollan psoriasis periungueal. El compromiso de la ua se asocia
con artropata en 50% a 80% de casos.
FIGURA 12
Psoriasis de la ua
(compromiso de matriz).
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FIGURA 13
Psoriasis de la ua
(compromiso del lecho).
H istopatologa
A continuacin se hace una breve descripcin de los cuadros
histopatolgicos de las formas de presentacin de las psoriasis (figura
14).10
Psoriasis guttata
1. Epidermis con acmulos paraqueratsicos planos,

convexos, acompaados de exocitosis de neutrfilos; la
capa crnea adyacente es ortoqueratsica en canasta.
2. Moderada acantosis.
3. Ausencia focal de la capa granulosa en el rea
acantsica.
4. Leve espongiosis y exocitosis de linfocitos
5. Dermis superficial edematosa con vasos capilares
tortuosos.
6. Leve infiltrado linfoctico perivascular superficial.
).
Psoriasis en placas
1. Acantosis uniforme con elongacin homognea y en

forma de campana de la red de crestas interpapilares.
23
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FIGURA 14 A
Imagen panormica con paraqueratosis, elongacin
de la red de crestas y papilomatosis. (Cortesa del Dr.
Rodrigo Restrepo Molina. Dermatopaloga. Fac. de
Medicina. UPB. Medelln. Colombia)
FIGURA 14 B
Detalle de la capa cornea con paraqueratosis y aflujo
de polimorfonucleares neutrofilos formando un
microabceso de Munro. (Cortesa del Dr. Rodrigo
Restrepo Molina. Dermatopaloga. Fac. de Medicina.
UPB. Medelln. Colombia)
2. Adelgazamiento y elongacin de la papila drmica que

contiene vasos capilares tortuosos y estticos.
3. Adelgazamiento de la placa suprapapilar (epidermis
sobre la papila drmica) y queratinocitos plidos en las
capas altas.
4. Ausencia de la capa granular y paraqueratosis
en la capa crnea; esta paraqueratosis es seca,
usualmente, confluente o en cmulos alternantes con
ortoqueratosis.
5. Presencia de cmulos de neutrfilos en la capa crnea,
conocida como microabscesos de Munro.
6. Figuras mitticas en la capa de clulas basales.
24
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FIGURA 14 C
Detalle epidermis con paraqueratosis y edema con
algunos neutrofilos. (Cortesa del Dr. Rodrigo Restrepo
Molina. Dermatopaloga. Fac. de Medicina. UPB.
Medelln. Colombia)
FIGURA 14 D
Detalle de la epidermis con una pstula
espongiforme de Kogoj en la porcin suprapilar
del estrato escamoso por encima de la papila
drmica. (Cortesa del Dr. Rodrigo Restrepo Molina.
Dermatopaloga. Fac. de Medicina. UPB. Medelln.
Colombia)
Psoriasis pustulosa palmo-plantar o

acrodermatitis continua de Halloupeau
1. Acantosis psoriasiforme
2. Grandes vesculas espongiticas que contienen
neutrfilos dentro de la epidermis.
3. Bastante edema comparado a la pstula espongiforme
de Kogoj.
4. Exudado seroso en la capa crnea.
Psoriasis pustulosa generalizada
1. Presencia de pstulas intraepidrmicas en varios

estadios de desarrollo.
2. Leve acantosis o acantosis psoriasiforme segn la
antigedad de la lesin.
25
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3. Denso infiltrado de neutrfilos en las capas altas de la

epidermis y bajo la capa crnea.
4. Adelgazamiento espongiforme de los queratinocitos;
degeneracin espongiforme de Kogoj.
5. Pstulas subcrneas coronadas por un delgado estrato
crneo.
6. Las lesiones tardas presentan escamo-costras con
cmulos de neutrfilos atrapados entre las escamas
paraqueratsicas.
7. Vasos capilares dilatados en la dermis papilar
8. Infiltrado perivascular de linfocitos y algunos neutrfilos.
Psoriasis eritrodrmica
1.
2.
3.
4.
Hallazgos similares a la psoriasis temprana.

Vasos capilares ectsicos, prominentes, en la dermis
papilar.
La capa crnea suele estar ausente (dermatitis
exfoliativa).
Muchas veces los hallazgos histolgicos no recuerdan
una psoriasis.
E valuacin del paciente

El diagnstico de psoriasis debe ser hecho por un
dermatlogo familiarizado con la enfermedad.
La anamnesis y el examen fsico deben incluir los siguientes
aspectos:
Historia clnica
1. Inicio de los sntomas, progresin de las lesiones e

historia de recurrencia y cronicidad de la enfermedad.
2. Utilizacin de tratamientos previos tanto tpicos como
sistmicos, tiempo de uso de los mismos, combinaciones
de dos o ms medicamentos y respuesta teraputica
para cada uno de ellos.
26
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3. Identificacin de posibles factores precipitantes como

medicamentos, estrs, medio ambiente, infecciones,
reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, trauma
qumico o biolgico asociado, ingestin de alcohol y
consumo de cigarrillo.
4. Deseo o posibilidad de embarazo.
5. Alteraciones asociadas que incluyen enfermedades
hepticas o renales, hepatitis B o C, HIV, hipertensin,
dislipidemia y enfermedad cardiovascular.
6. Antecedentes familiares de alteraciones metablicas
tales como intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y
obesidad.
7. Acceso a los servicios de salud y oportunidad de
asistencia a la consulta de dermatologa con la
regularidad requerida para el control de la enfermedad.
8. Consideraciones econmicas respecto al tipo de
actividad profesional, las implicaciones laborales que la
enfermedad desempea en su vida y la disponibilidad
para la compra de medicamentos que no estn cubiertos
por los planes de salud.
9. Sintomatologa articular asociada o no al compromiso
cutneo
Examen fsico
1. Tipo clnico de psoriasis

a. Placa
b. En gotas (guttata)
c. Eritrodrmica
d. Palmo-plantar
e. Inversa
f. De la ua
g. Cuero cabelludo
27
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2 Localizacin de las lesiones: especial inters en la

bsqueda de compromiso en cara, pliegues de flexin o
de extensin, genitales, manos y uas.
3 Grado de eritema, induracin y descamacin.
4 Sntomas asociados, como prurito, dolor o disestesia.
5 Evidencia clnica de artropata psorisica.
Estudios complementarios
1. La biopsia de piel no es necesaria para el diagnstico

de psoriasis; sin embargo, es de utilidad para la
confirmacin del diagnstico y la posibilidad de futuras
reclamaciones respecto a la pertinencia de la valoracin
multidisciplinaria, estudios adicionales o, en caso de ser
necesario, el uso de medicamentos sistmicos.
2. Solicitud de exmenes de laboratorio clnico y estudios
radiolgicos, segn el caso.
Categorizacin de la enfermedad
No existen criterios estandarizados que permitan

cuantificar el grado y la seriedad de la psoriasis. La
definicin como leve, moderada y grave depende de una
compleja interaccin entre la seriedad de las lesiones
clnicas, los costos y los riesgos relativos al beneficio
esperado para el paciente y el impacto en la calidad de
vida del mismo.
La cuantificacin del rea de superficie corporal
afectada e, incluso, la medicin del ndice de rea y
la gravedad de la psoriasis dependen de una medida
subjetiva del observador y no predicen necesariamente
el impacto de la enfermedad en el individuo. Toda
decisin teraputica en psoriasis debe incluir
consideraciones respecto al compromiso en los ndices
dermatolgicos de calidad de vida para seleccionar la
opcin ms apropiada.11
28
6/11/08 04:55:17
Varios estudios proponen determinar la gravedad de la

enfermedad en la consulta inicial y en el seguimiento
del paciente por la extensin de la enfermedad, con
el rea de superficie corporal afectada (Anexo 2), el
ndice de rea y la gravedad de la psoriasis (Anexo 3),
en conjunto con medidas de los ndices dermatolgicos
de calidad de vida que midan el grado de la repercusin
en la calidad de vida del paciente, tales como el
ndices dermatolgicos de calidad de vida (Anexo 4),
que permiten obtener una informacin integral de la
condicin del paciente.12
T ratamiento
Principios generales
El objetivo bsico del tratamiento de la psoriasis consiste en

rpido control inicial de la enfermedad, disminucin del porcentaje
comprometido de superficie corporal, disminucin del aumento y
tamao de las placas, generar y mantener una remisin prolongada,
minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida del
paciente.
Los tratamientos agresivos pueden generar la desaparicin
completa y prolongada de las lesiones, pero pueden traer consigo un
gran riesgo de efectos adversos serios que deben ser considerados al
seleccionar la estrategia teraputica.
En general, los medicamentos tpicos deben usarse en
enfermedades leves o localizadas, mientras que la fototerapia y los
medicamentos sistmicos se reservan para las formas moderadas y
graves de la enfermedad. Sin embargo, los tratamientos sistmicos
y la fototerapia se pueden usar en psoriasis leve cuando existe
falla teraputica a los medicamentos tpicos o cuando los efectos
secundarios y la disminucin en la calidad de vida justifican el
incremento del riesgo asociado al uso de la terapia sistmica.
Las caractersticas del tratamiento ideal para la psoriasis se
resumen en la tabla 1.
29
6/11/08 04:55:17
ta b l a 1 . T r ata mie n t o ide a l pa r a l a p s o r i a s i s
1.
Curativo
2.
Accin especfica sobre la patognesis de la psoriasis
3.
Rpida respuesta clnica
4.
Eficacia
Control continuo de la enfermedad con la

administracin a largo plazo
Seguridad
Conveniencia
5.
Efectivo como monoterapia
6.
Efectivo sobre enfermedad asociada
1.
Seguro como tratamiento crnico y uso ilimitado
2.
Mnima vigilancia
3.
Adecuado para varias edades y grupos de poblacin
4.
Mnima interaccin medicamentosa
5.
Mnimas contraindicaciones
1.
Conveniente y bien aceptado por los pacientes
2.
Fcil administracin
Los medicamentos usados para el manejo de la psoriasis se

presentan en la tabla 2.13
ta b l a 2 . T r ata mie n t o s a p r o b a d o s p o r l a
F o o d a n d D r u g Admi n i s t r at i o n ( F D A ) pa r a e l m a n e j o de l a p s o r i a s i s
Terapia tpica
Fototerapia
Terapia sistmica
Corticoides tpicos
Fotoquimioterapia PUVA
Metotrexate
Solos o combinados
Fototerapia UVB
Ciclosporina
Intralesionales
Fototerapia UVA1
Acitretn
Fumaratos *
Agentes biolgicos
Calcipotriol
Terapia combinada
Alefacept
Tazaroteno
Efalizumab
Alquitrn
Etanercept
Antralina
Infliximab
Adalimumab
Modificado de: Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T, Patnaik R, Lowe NJ. Current systemic therapies for psoriasis: where
are we now? J Am Acad Dermatol. 2003:49:S66-77.
* Disponible slo en Europa.
30
6/11/08 04:55:18
Estrategias de manejo
La combinacin de medicamentos, la rotacin de los mismos

y los tratamientos secuenciales son alternativas que aumentan la
efectividad de los tratamientos, mejoran la tolerancia y disminuyen la
toxicidad asociada a un solo agente.14
Combinacin
La combinacin de medicamentos permite el uso de bajas

dosis de cada uno de los agentes. En el momento en que las lesiones
de psoriasis hayan mejorado, uno de los agentes, usualmente aqul
asociado con ms efectos secundarios o de mayor costo, puede
ser gradualmente o abruptamente descontinuado mientras que el
segundo agente contina la terapia de mantenimiento (tablas 3 y 4).
ta b l a 3 . Te r a pi a t pic a c o mbi n a d a
Psoriasis
Corticoides
Corticoides
Retinoides
Vitamina D
Alquitranes
Retinoides
Vit. D
***
Alquitranes
UVB NB
PUVA
+*
+*
+**
* Disminuir a la tercera parte la dosis de la RUV.

** Aplicar vitamina D despus de la PUVA, puesto que se inactiva.
*** No combinar con lactato de amonio ni cido saliclico por inactivacin de la vitamina D.
+ Adecuada la combinacin.
31
6/11/08 04:55:18
ta B l a 4 . t E r a P I a s C o M B I n a D a s s I s t M I C a s .
Psoriasis
MtX
MTX
Retinoides
retinoides
CYa
Fototerapia
+ dosis
++
+++
+
dosis
CYA
++
Fototerapia
+++
T. Biolgica
MMF
t. Biolgica
++
MTX: metotrexate; CYA: ciclosporina, MMF: micofenolato de mofetilo

-: no se recomienda la combinacin.
+: regular combinacin.
++: buena combinacin.
+++: excelente combinacin.
Rotacin
La terapia rotativa permite minimizar la toxicidad de

los diferentes tratamientos al disminuir la dosis acumulada del
mismo, aumentar el perfil de seguridad para efectos secundarios
cuando se deba reintroducir y disminuir la resistencia rpida de los
medicamentos. Si el esquema teraputico es efectivo, los pacientes
pueden recibir cada forma de terapia por 1 a 2 aos antes de hacer el
cambio a la nueva forma de tratamiento15
EJK6
BIM
GZi^cd^YZ
8N6
d
I#7^da\^XV
JK7
6afjîgVc
32
6/11/08 04:55:20
Secuencia
La terapia secuencial establece el uso de un agente

farmacolgico potente que maximice el efecto teraputico inicial y
la introduccin de transicin de un agente de mantenimiento que
permita la suspensin del primer medicamento y la continuacin del
tratamiento con el segundo. Puedan transcurrir 4 a 5 aos antes de
que el paciente retorne a la primera forma de tratamiento, con lo
cual se evita la toxicidad acumulativa.16
ta b l a 5 . E j emp lo de t e r a pi a s ec u e n ci a l
c o n cic lo s p o r i n a , a ci t r e t n y f o t o t e r a pi a
Fase 1
Fase 2
Fase 2B
Fase 3A
Fase 3B
0 a 2 meses
2 a 3 meses
3 a 7 meses
>7 meses
Largo plazo
Inmunomodulador sistmico, MTX o CYC

Acitretn
PUVA o UVB
Tratamiento segn el tipo de psoriasis17

Psoriasis en placa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Fototerapia (UVB con tpicos o sin ellos, con retinoides

orales o sin ellos)
PUVA (con retinoides orales o sin ellos)
Metotrexate (oral, subcutneo, intramuscular)
Ciclosporina
Retinoides orales
Alefacept
Efalizumab
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Combinaciones de stos, incluyendo tpicos
33
6/11/08 04:55:21
Psoriasis en gotas
a.
b.
c.
Fototerapia (con alquitrn o sin l) o PUVA

Terapia tpica
Terapia sistmica si es necesario
Aunque la psoriasis en gotas puede ocurrir asociada a infeccin

estreptoccica, el valor de los antibiticos sistmicos ha sido cuestionado,
una vez la psoriasis se ha desarrollado; sin embargo, son una alternativa
segura y de bajo costo para nuestros pacientes. La amigdalectoma
puede ser apropiada para aquellos pacientes que experimenten episodios
repetidos de psoriasis en gotas con brotes documentados de amigdalitis.
Psoriasis pustular
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Retinoides orales: isotretinona o acitretn

Metotrexate
Ciclosporina
Fototerapia
Terapia biolgica
Hospitalizacin
Combinaciones
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Hospitalizacin
Ciclosporina
Metotrexate por va oral o intramuscular
Retinoides orales (con fototerapia o fotoquimioterapia o
sin ellas)
Terapia biolgica
Combinaciones
Terapia tpica
La terapia tpica es til en pacientes con psoriasis

localizada, cuando el rea de compromiso es menor del 10% de la
superficie corporal.
34
6/11/08 04:55:21
Corticoesteroides tpicos
Los corticoides son compuestos de naturaleza hormonal

que actan mediante su unin a receptores intracitoplasmticos que
son blanco del cortisol endgeno y se desplazan hasta el ncleo en
donde se unen a segmentos conocidos de ADN como elementos de
respuesta. Esa unin modifica el comportamiento y la selectividad de
la expresin gentica que se traduce en modulacin de la respuesta
inmune. Adems, inhiben los mediadores de la inflamacin, como la
fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del cido araquidnico.
Los corticoides tpicos continan teniendo importancia
en el tratamiento de la psoriasis localizada y se utilizan segn su
potencia en las diferentes reas corporales. Su eficacia depende de su
potencia y capacidad de penetracin en la piel. La potencia guarda
relacin con el grupo de corticoide (tabla 6), su concentracin y con
el vehculo utilizado. Los de mayor potencia se recomiendan para
uso en palmas y plantas, los de moderada potencia, para tronco y
extremidades, y los de baja potencia, para cara, genitales y pliegues.
La penetrabilidad depende del vehculo utilizado (cuanto
ms graso, mayor penetracin), del modo de aplicacin (penetracin
mayor en cura oclusiva) y del grosor de la piel (en los pliegues la
penetracin es mucho mayor que en las palmas y plantas). Los
efectos adversos ms comunes cuando se usan de manera frecuente y
en cantidades excesivas son atrofia, telangiectasias y taquifilaxia.
Varios estudios recientes han cuestionado el desarrollo de
la taquifilaxia y para prevenir estos efectos de los corticoides muy
potentes se han desarrollado esquemas de terapia semanal o terapia
en pulsos, que consisten en tres aplicaciones seguidas por semana
(cada 12 horas), con mejora de la psoriasis por periodos de seis
meses en el 60% de los pacientes tratados comparado con el 20% de
pacientes tratados con placebo.18
35
6/11/08 04:55:22
ta b l a 6 . P o t e n ci a de lo s c o r t ic o ide s t pic o s
Propionato de clobetasol al 0,05%

Grupo 1: muy alta
Propionato de halobetasol al 0,05%

Dipropionato de betametasona al 0,05%
Diacetato de diflorarona al 0,05%
Ancinonida al 0,1%
Grupo 2: alta
Desoximetadona al 0,25%
Diacetato de diflorasona al 0,05%
Fluocininida al 0,05%
Halcinonida al 0,1%
17-valerato de betametasona al 0,1%
Grupo 3: intermedia
Diacetato de diflorasona al 0,05%

Propionato de fluticasona al 0,05%
Acetnido de triamcinolona al 0,1%
Furoato de mometasona al 0,1%
Acetnido de fluocinolona al 0,25%
Flurandrenolida al 0,05%
Grupo 4: intermedia

Furoato de mometasona al 0,1%
17-valerato de hidrocortisona al 0,2%
17-valerato de betametaona al 0,1%
Prednicarbato al 0,1%
Grupo 5: intermedia

Propionato de fluticasona al 0,05%
Butirato de hidrocortisona al 0,1%
17-valerato de hidrocortisona al 0,2%
Dipropionato de aclometasona al 0,05%
17-valerato de betametasona al 0,01%
Grupo 6: baja
Desonida al 0,05%
Dexametasona al 0,1%
Grupo 7: muy baja
Hidrocortisona del 1% al 2,5%

Metilprednisolona al 0,25%
36
6/11/08 04:55:22
ta b l a 7 . G u a s r ec o me n d a d a s pa r a e l u s o de c o r t ic o ide s m u y p o t e n t e s
No usar ms de 50 g por semana

Usar con oclusin en casos especiales
No usar en cara, axilas, rea submamaria o pliegues
Usar con precaucin en nios menores de 12 aos
Si se usa por ms de 2 semanas consecutivas, se debe ordenar la medicin de cortisol
plasmtico. Si se reduce por debajo de lo normal, se debe reducir la dosis o suspender su
administracin.
Si el nivel de cortisol plasmtico es considerado lmite (borderline), se debe suspender
el medicamento y ordenar una prueba de de estimulacin de la hormona liberadora de
corticotropina.
ta b l a 8 . E s t r at e g i a s pa r a p r eve n i r l a ta q u ifi l a xi a 1 9
Aplicar esteroide solamente 1 vez al da o en das alternos

Combinar esteroides con alquitrn, salicilatos, antralina, calcipotriol o
tazaroteno
Cursos intermitentes de terapia (por ejemplo, usar 2 semanas o aplicar un
esteroide muy potente 3 veces en un periodo de 36 horas cada semana)
Alternar entre diferentes esteroides de la misma potencia.
Antralina
El ingrediente activo en polvo, extrado de la corteza del

rbol Araroba Brazilian, es llamado chysarobin y tiene un efecto
teraputico en la psoriasis. Durante la primera guerra mundial se
sintetiz un sustituto, el 1, 1,8 1,1,8 dihidroxi- 9-antrona, llamado
antralina o ditranol.
Su mecanismo de accin no es del todo claro, pero se ha
demostrado que inhibe la sntesis de ADN, al inhibir la proliferacin
de queratinocitos, la secrecin de interleucinas 6 y 8 y el factor de
necrosis tumoral alfa por activacin de los monocitos.
37
6/11/08 04:55:23
La antralina tiene el inconveniente de que irrita la piel y

la mancha de manera transitoria. La irritacin se manifiesta como
eritema y edema, aparece a las pocas horas de la aplicacin de la
pomada y es ms intensa en los pacientes de piel clara.
La concentracin inicial es de 0,1% a 0,2%, modificable
segn la respuesta clnica. Se puede aumentar la concentracin al 1%
o 2% de manera gradual hasta conseguir una mejora significativa.
Primero desaparece la descamacin; pocos das despus se observa
una pigmentacin alrededor de la lesin lo cual debe advertirse al
paciente y a los 15 a 20 das se reduce el grosor de algunas de las
placas hasta que desaparecen completamente.
Para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo se
recomienda aplicar por la maana una crema lavable al 0,5% al
2%, segn el grosor de las placas, 30 minutos antes de baarse.
Cuando las placas no son muy extensas, es mejor el tratamiento corto
de contacto con antralina (1% a 3%) por 5 a 20 minutos diarios,
lavndola y aplicando vaselina u xido de zinc en la piel alrededor
de la lesin para reducir la inflamacin. La antralina se ha usado en
combinacin con el esquema de Goeckerman (UVB ms alquitrn).
Derivados de la vitamina D
Calcipotriol. Fue aprobado en 1990 en Europa, como ungento

al 0,005%. Acta disminuyendo la proliferacin celular y aumentando
la diferenciacin en los cultivos de queratinocitos humanos.
En ensayos clnicos, el calcipotriol demostr ser comparable
o mejor que la clase II de corticoesteroides en ungento, como la
fluocinonida al 0,05%.20 El calcipotriol no es tan efectivo como
el corticoide tpico muy potente, pero los esquemas en los que el
paciente aplica ambos, calcipotriol y corticoide muy potente, han
demostrado ser superiores que la monoterapia. En los pacientes que
reciben tratamiento con PUVA, el calcipotriol debe aplicarse despus
de la exposicin para que no se inactive.21
El medicamento suele ser bien tolerado aunque al inicio
puede producirse una dermatitis por irritacin en el 15% de los
38
6/11/08 04:55:23
pacientes; si esto sucede, se suspende el tratamiento durante algunos

das para volver a aplicarlo posteriormente. Con el calcipotriol el
riesgo de calcemia es mnimo y, en los casos en que se ha presentado,
ha sido por la aplicacin de cantidades superiores a 100 g de pomada
semanales, razn por la cual se recomienda no sobrepasar dicha
cantidad. Es recomendable determinar la calcemia y la calciuria en
pacientes con insuficiencia renal, historia de hipercalmenia o litiasis
renal.22
El calcipotriol no produce atrofia ni efecto de rebote, aunque
puede asociarse a taquifilaxia. La utilizacin de calcipotriol tpico
combinado con corticoides tpicos, facilita una rpida mejora de la
psoriasis y evita los efectos secundarios de irritacin. Actualmente,
se dispone comercialmente de la combinacin del calcipotriol ms
dipropionato de betametasona (Daivobet); esta presentacin ofrece
las siguientes ventajas:
La dosificacin de los ingredientes activos es menor.
La respuesta clnica es ms rpida.
La eficacia es superior.
Hay menos efectos adversos.
La dosis es de una vez al da.
Queratolticos
Son agentes tiles en presencia de hiperqueratosis

en pacientes con psoriasis y otras dermatosis. El agente ms
frecuentemente utilizado es el cido saliclico y se prescribe en
concentraciones del 2% al 10%. No es recomendable su aplicacin en
reas extensas porque induce salicilismo (nuseas, vmito y acfenos).
Puede ser usado en mayores concentraciones durante dos semanas
con el fin de remover reas costrosas. Otras preparaciones incluyen
urea y alfahidroxicidos que son, tambin, queratolticos efectivos.
Alquitrn
El alquitrn tiene una eficacia limitada: su mecanismo de

accin no se conoce, pero se sabe que tiene efectos antiinflamatorios
39
6/11/08 04:55:24
y antiproliferantes. Puede usarse en la noche alternando con

corticosteroide tpico durante el da. La brea tambin se utiliza en
combinacin con la radiacin ultravioleta B en el tratamiento de la
psoriasis resistente al tratamiento. Presenta mal olor, mancha la ropa
y puede producir dermatitis de contacto y foliculitis. Se aplica en la
noche y se retira al da siguiente; algunas veces se usa durante el da
combinada con corticoides.
Retinoides
Tazaroteno tpico. Los retinoides modulan la diferenciacin

y proliferacin celular y se han utilizado de forma sistmica en casos
graves de psoriasis. En la actualidad, est aprobado el tazaroteno
en gel al 0,05% y al 0,1% para la terapia tpica de psoriasis. Una
ventaja de los retinoides tpicos es la aplicacin una vez al da y el
gel es cosmticamente ms agradable que los vehculos grasosos
tradicionalmente utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Pueden
usarse en la cara o en el cuero cabelludo. No tiene los efectos
adversos de los corticoesteroides (atrofia, taquifilaxia y rebote).
Cuando se usa como monoterapia, produce irritacin
en el sitio de aplicacin en una gran proporcin de pacientes. Es
importante que se les informe a los pacientes del potencial de
irritacin. Cuando el tazaroteno se combina con corticoesteroides
de clase I II hay menos efectos secundarios. En mujeres en edad
de reproduccin, es aconsejable documentar una prueba negativa de
embarazo antes de empezar el tratamiento.23
Los medicamentos tpicos utilizados en el manejo de la
psoriasis se resumen a continuacin24 (tabla 9).
40
6/11/08 04:55:24
Retinoides
Vitamina D
Anlogos de la
Corticosteroides
Medicamento
Sistmicos: riesgo
crema al 0,05% y 0,1%
Tazaroteno, gel o
Buena
Costoso
largo plazo.
a 8 semanas para su
2 semana de terapia
mejora notoria a la 1-
corticosteroides,
la clase 2 de los
Tan efectivos como
fluocinonida.
compara con la
prolongada, si se
Duracin
Se necesita terapia a
a menudo, toman de 6
cabelludo
efecto completo.
43 das.
corticosteroides, pero,
calcipotriol, crema,
solucin para el cuero
Duracin media de
la clase 2 de los
Tan efectivos como
Ungento de
Costoso
(clases 1-7)
Buena
Puede presentarse
fenmeno de rebote.
de tratamiento,
con mejora en las
segn su potencia
siguientes semanas.
propionato de
betametasona.
sntomas en las
primeras 2 semanas
espumas agrupados
frtil (categora X)
mujeres en edad
precaucin en
usado con extrema
Irritacin, debe ser
semana
mayor de 100 g/
hipercalcemia si es
de hipercalciuria e
Irritacin: riesgo
prolongado uso.
HHA con excesivo y
de supresin del eje
cremas, soluciones,
Excelente
telangectasias.
de 2 meses con
Local: atrofia, estras,
Efectos adversos
Duracin media
remisin
Duracin de la
de las placas,
Adelgazamiento
Eficacia
disminucin de los
Variable
Costo
Mltiples geles,
paciente
del
Aceptacin
lociones, ungentos,
Formulacin
Ta b l a 9 . T r ata mie n t o s t pic o s
41
6/11/08 04:55:24
champ
cuero cabelludo,
soluciones para el
blanco o en otra base,
2% a 10% en petrolato
concentraciones de
farmacuticos en
Compuestos
compuestas
comerciales, frmulas
Frmulas
de alquitrn
detergente; champ
carbono lquido,
Alquitrn de hulla,
Formulacin
Excelente
Poca
Poca
paciente
del
Variable
Bajo
Bajo
Costo
6 meses
sntomas a las 2-4
corporal.
cual disminuye la
cantidad de stos.
20% de la superficie
corticosteroides, lo
aplicacin mayor del
por salicilatos con

en combinacin con
Riesgo de toxicidad
dan resultado como
circundante.
contacto con la piel
debe evitarse el
monoterapia; se usa
Las dosis usuales no
No aplica.
prolongada, de 3,9 a
disminucin de los
semanas
Duracin
Muy irritativo,
fotosensibilidad
particularmente con
UVB
Irritacin, foliculitis,
Efectos adversos
prolongada,
Duracin
remisin
Duracin de la
de las placas,
Adelgazamiento
semanas
sntomas a las 2-4
disminucin de los
de las placas,
Adelgazamiento
Eficacia
Modificado de: Manresa MJ. Tratamientos tpicos de la psoriasis: actualizacin. Med Cutan Iber Lat Am. 2005;33:147-57.
cido saliclico
Antralina
hulla
Alquitrn de
Medicamento
Aceptacin
Ta b l a 9 . T r ata mie n t o s t pic o s ( c o n t i n u a ci n )
42
6/11/08 04:55:25
Terapia sistmica
Los tratamientos sistmicos se utilizan en pacientes que

presentan mayor compromiso o gravedad de la psoriasis. Estos
tratamientos pueden ser extremadamente efectivos aunque pueden
tener efectos adversos potencialmente significativos. La decisin de
escoger uno u otro tratamiento es compleja y requiere conocimiento,
experiencia y buen juicio.
La terapia sistmica sola o combinada en psoriasis
debe considerarse en pacientes con alguna de las siguientes
caractersticas: 25
Compromiso del rea de superficie corporal mayor del 5%
o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) superior a 10
Pobre respuesta a la terapia tpica
Pacientes con restricciones psicolgicas o fsicas, con
detrimento de la calidad de vida
Compromiso de manos y pies
Artritis psorisica
Psoriasis pustulosa
Enfermedad asociada (heptica, renal, sndrome
metablico)
En el tratamiento sistmico se debe tener en cuenta cambiar
o suspender los medicamentos que se hayan relacionado con
exacerbacin de la psoriasis, a saber:
AINES
Betabloqueadores
Antipaldicos
Litio
Corticoides sistmicos
Metotrexate
Fue aprobado en 1971 por la Food and Drug Administration

(FDA) para el tratamiento de la psoriasis grave. Es considerado como
43
6/11/08 04:55:26
terapia estndar para los casos serios, diseminados y con compromiso

extracutneo.26
Mecanismo de accin. El metotrexate inhibe
competitivamente la enzima reductasa de dihidrofolato con una
afinidad 10 veces mayor que el cido dihidroflico (sustrato natural).
Bloquea la conversin del acido dihidroflico a cido tetrahidroflico,
al inhibir la sntesis de timidina y purinas; por lo tanto, interfiere con
la sntesis de ADN y la replicacin celular. Adems de sus efectos
antiproliferantes, posee propiedades moduladoras de la respuesta
inmune sobre los linfocitos T y acta suprimiendo la quimiotaxis de
los neutrfilos.
Administracin y dosis. El metotrexate se administra por
va oral o parenteral para el tratamiento de la psoriasis vulgar.
La administracin oral o parenteral (intramuscular, intravenosa o
subcutnea) no parece influir en la efectividad o en la tolerancia.
El esquema preferido es el de la triple dosis oral, con
intervalos de 12 horas, durante un periodo de 36 horas, una vez a la
semana (esquema de Weinstein)27. En la solucin parenteral, 0,1 ml
de una ampolla de 50 mg en 2 ml es equivalente a 2,5 mg por va
oral.28
Ta b l a 1 0 . D o s i s s u g e r id a s de me t o t r ex at e e n p s o r i a s i s
Dosis de prueba
2,5 a 5,0 mg por una semana, seguida de exmenes de laboratorio
Dosis de terapia
7,5 a 15 mg por semana
Dosis mxima oral
22,5 a 30 mg por semana
Dosis mxima parenteral
50 a 75 mg por semana
Una vez obtenida la mejora
Disminuir 2,5 mg por semana
Inicio esperado del efecto clnico
A las 4 a 8 semanas
44
6/11/08 04:55:26
Ta b l a 1 1 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n me t o t r ex at e
Antes del tratamiento
Examen fsico completo

Excluir embarazo y consumo de alcohol
Exmenes de laboratorio
Hemograma completo y recuento de plaquetas

Creatinina srica, BUN, uroanlisis y depuracin de creatinina
Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, albmina
Serologa para hepatitis A, B y C
Polipptido amino-terminal de pro colgeno tipo III (si es posible)
Serologa para HIV en pacientes con riesgo de sida
Rayos X de trax
Durante el tratamiento
Mtodos anticonceptivos tanto en mujeres como en hombres

Acido flico, 1 a 5 mg diarios (das diferentes al de la toma de metotrexate)
(tomados el da anterior a la siguiente dosis semanal)

Hemograma completo y recuento de plaquetas:
Semanal por 2 semanas
Cada 2 semanas por 1 mes
Cada 4 semanas segn el conteo de leucocitos
Transaminasas, fosfatasa alcalina y albmina
Cada 4 a 8 semanas
Nitrgeno ureico y creatinina srica
Cada 3 a 4 meses
Polipptido amino-terminal de procolgeno tipo III (si es posible)
Cada 3 meses
Radiografa de trax
En caso de disnea, fiebre o tos
Despus del tratamiento
Medidas confiables de anticoncepcin en hombres y mujeres

Hasta 3 meses despus
45
6/11/08 04:55:26
Reacciones adversas/toxicidad
Toxicidad heptica: la reaccin adversa ms importante,
que restringe el uso del metotrexate, es la hepatotoxicidad. El
consumo de alcohol, la obesidad, la hepatitis, la historia familiar de
enfermedad heptica y la diabetes mellitus incrementan el riesgo de
hepatotoxicidad.29 La determinacin de las enzimas hepticas slo
indica si hay hepatotoxicidad aguda, pero no fibrosis ni cirrosis. La
ecografa no es una buena forma de definir si hay fibrosis heptica.
La cirrosis heptica por metotrexate puede ocurrir en el 3% de los
pacientes, a una dosis acumulativa de 1,5 g, y hasta en el 25% con
dosis acumulativa de 4 g.30 La American Academy of Dermatology
recomienda la biopsia heptica con dosis acumulativas mayores de
1,5 g de metotrexate.
La biopsia heptica presenta una morbilidad de 0,02% a
10% y una mortalidad de 0,01% a 0,1%. Una posible alternativa a
la biopsia heptica consiste en la medicin de polipptido aminoterminal de procolgeno tipo III en suero (Procollagen III N terminal
peptide, PIIINP).31 Pacientes con niveles normales de PIIINP es muy
improbable que tengan un dao heptico considerable.32 La elevacin
de las aminotransferasas hasta tres veces su nivel normal puede
considerarse una indicacin para suspender el metotrexate. La cirrosis
se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con psoriasis que
en aqullos con artritis.33
Toxicidad pulmonar: la fibrosis pulmonar progresiva inducida
por el metotrexate es una reaccin medicamentosa rara pero
importante. El dao pulmonar, usualmente, se presenta como un
proceso subagudo, con tos, disnea y fiebre durante algunas semanas
antes del diagnstico, aunque puede presentarse de manera sbita
y grave, generalmente, con tos y dificultad para respirar. Una vez el
paciente se recupera, no se debe tratar nuevamente con metotrexate,
porque tanto la neumonitis aguda, la alveolitis y la fibrosis pulmonar
pueden acarrear la muerte del paciente.34,35
Toxicidad hematolgica: durante los primeros 7 a 10
das de iniciado el tratamiento con metotrexate ocurre la mxima
46
6/11/08 04:55:27
disminucin en el conteo de leucocitos y plaquetas. Una cada por

debajo de los niveles normales implica la reduccin o la suspensin
de la terapia. Una elevacin del volumen corpuscular medio de la
hemoglobina puede indicar la aparicin de anemia megaloblstica y
se debe instaurar tratamiento con acido flico.
Otros efectos colaterales: incluyen cefalea, escalofros,
fiebre, malestar general, nuseas, anorexia, prurito, urticaria, alopecia
reversible, fatiga, estomatitis ulcerativa, dependientes de las dosis y
relacionados con la funcin renal y hematolgica.
Suplemento de cido flico o cido folnico
Los sntomas gastrointestinales, la anemia megaloblstica e,
incluso, la mielotoxicidad y la hepatoxicidad, se pueden prevenir con
la utilizacin de 1 a 5 mg diarios de cido flico o 2,5 mg semanales
de cido folnico.36 El resultado teraputico es mejor si no se da el
mismo da de la toma del metotrexate.37,38
Sobredosis de metotrexate
En caso de sobredosis comprobada (>30 mg) o ante la
ms minima sospecha, se debe iniciar tratamiento con folinato
clcico/cido folnico (Leucovorin, 20 mg) (10 mg/m2), parenteral
(intramuscular, intravenoso) u oral. Se deben determinar la creatinina
srica y la concentracin de metotrexate tan rpidamente como sea
posible. La hidratacin y la alcalinizacin de la orina pueden evitar
la precipitacin del metotrexate y sus metabolitos en los riones. En
caso de sobredosis debida a disfuncin renal, puede ser necesaria la
hemodilisis.
Retinoides
Acitretn
El retinoide oral de eleccin en la psoriasis es el acitretn
(Neotigason) utilizado desde 1984; es un metabolito del etretinato
(Tigason).39,40,41
47
6/11/08 04:55:27
Ta b l a 1 2 . C o n t r a i n dic a ci o n e s pa r a e l u s o de l me t o t r ex at e
Absolutas
Relativas
Deseo de embarazo y anticoncepcin inadecuada
Trastornos renales o hepticos
(hombres y mujeres)
Historia de consumo de arsnico
Embarazo, lactancia
Miopata cardiaca congestiva crnica
Alcoholismo, consumo de drogas
Adiposidad, vejez, diabetes mellitus
Sensibilidad conocida al metotrexate
Historia de hepatitis
Disfuncin de la mdula sea
Colitis ulcerativa
Enfermedad heptica
Diarrea
Infecciones graves
Utilizacin de antiinflamatorios no esteroides
Inmunodeficiencia
Gastritis
lcera peptica activa

Cambios hematolgicos (leucopenia,
trombocitopenia, anemia)
Falla renal
Mecanismo de accin y metabolismo. Los retinoides activan

receptores pertenecientes a la superfamilia de los receptores de los
esteroides (RAR alfa, beta, gamma). El complejo ligando y receptor
se une a factores nucleares y modula la expresin de genes, con
propiedades que contrarrestan la proliferacin y la modulacin. En la
piel, el acitretn influye en la actividad mittica y en la diferenciacin
de los queratinocitos y reduce la migracin intraepidrmica de los
neutrfilos.
Administracin y dosis. La dosis inicial de acitretn oscila
entre 0,3 y 0,5 mg/kg por da por un periodo de 3 a 4 semanas y
se incrementa hasta encontrar el equilibrio entre la eficacia y la
tolerancia de los efectos colaterales. La dosis de mantenimiento vara
entre 0,5 y 0 8 mg/kg por da, con una dosis mxima de 1 mg/kg por
da.
48
6/11/08 04:55:28
Ta b l a 1 3 . I n t e r a cci o n e s medic a me n t o s a s c o n me t o t r ex at e
Mecanismo
Medicamentos
Nefrotxicos (aminoglucsidos, ciclosporina)

Salicilatos
Fenilbutasona
Disminucin de la excrecin renal del
Sulfonamidas
metotrexate
Probenecid
Colchicina
Algunos antiinflamatorios no esteroideos (por
ejemplo, naproxeno, ibuprofeno)
Trimetoprim/sulfametoxazol
Toxicidad aditiva o sinrgica
Etanol
Pirimetamina
Probenecid
Salicilatos
Desplazamiento del metotrexate de la

protena de unin
Barbitricos
Retinoides
Sulfonamidas (contraindicacion absoluta)
Sulfonilureas
Tetraciclina
Acumulacin intracelular de metotrexate

Hepatotoxicidad
Dipiridamol
Retinoides
Etanol
Eficacia. En general, las dosis dadas de acitetrn para la

psoriasis en los diferentes estudios, oscilan entre 20 mg y 70 mg
diarios por 8 a 12 semanas y demuestran claramente que la respuesta
clnica depende de la dosis42,43 y se obtiene en uno de ellos, una
mejora completa hasta del 41% con 70 mg diarios.44
49
6/11/08 04:55:29
Ta b l 1 4 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n a ci t r e t n
Historia y examen fsico completos
Signos y sntomas en el sistema seo y articular
Excluir embarazo e informar sobre el riesgo teratognico del medicamento
Excluir abuso en el consumo de alcohol
Es necesario un mtodo anticonceptivo efectivo y por largo tiempo (2 aos)

Preferible doble mtodo anticonceptivo
No con minipldora con baja dosis de progesterona
Documentacin escrita de la informacin dada al paciente
Hemograma completo y recuento de plaquetas
Creatinina srica, nitrgeno ureico, anlisis de orina
Transaminasas, fosfasa alcalina, bilirrubinas,
Colesterol, lipoprotena de alta densidad, triglicridos
Mtodos anticonceptivos en mujeres durante el tratamiento
No debe haber consumo de alcohol durante el tratamiento.
Historia y examen fsico

Cada 4 semanas
Pruebas de funcin heptica, colesterol y triglicridos

A las 2 semanas
Luego, cada 4 semanas por 4 a 6 meses
Luego, cada 3 meses
Hemograma completo, recuento de plaquetas, nitrgeno ureico, creatinina srica, anlisis de orina
Mensualmente por 2 meses
Luego, cada 3 meses
Despus del tratamiento
Medidas anticonceptivas confiables en mujeres

Hasta por 2 aos
No donar sangre hasta 1 ao despus de descontinuada la terapia
Las mujeres en edad de reproducirse no deben consumir alcohol hasta 2 meses despus de
finalizada la terapia.
50
6/11/08 04:55:29
Reacciones adversas/toxicidad. A mayor dosis, ms efectos

colaterales que, con excepcin de la hiperostosis, todos son
reversibles. La queilitis ocurre prcticamente en el 100% de los
pacientes y se presenta a las 2 a 4 semanas. La prdida reversible
de pelo ocurre en 20% a 30% de los pacientes. La descamacin de
las palmas y las plantas y el desarrollo de dermatitis se presentan
en 5% a 50% de los pacientes. Pueden desarrollar paroniquia,
encrespamiento del pelo y otros efectos colaterales muy infrecuentes.
Los efectos sobre el msculo esqueltico, como artralgias y
mialgias, son comunes. La osificacin de ligamentos y tendones y la
hiperostosis se han reportado en 86% de los pacientes que toman
acitretn para psoriasis por 1 a 3 aos.45,46
La elevacin de las enzimas hepticas es comn, ocurre en
20% a 30% de los pacientes. Generalmente, es leve y transitoria
y poco significativa. La hepatitis es rara y puede deberse a
hipersensibilidad, toxicidad directa o colestasis. En el 25% de los
pacientes ocurre una modesta elevacin de los niveles plasmticos
de los lpidos. Como en todos los retinoides, la teratogenicidad limita
seriamente el tratamiento con acitretn en mujeres en edad frtil;
se debe evitar el embarazo durante todo el tratamiento y por un
periodo de 2 aos despus de suspender el acitretn. Se debe prohibir
el consumo de alcohol durante el tratamiento y hasta 2 meses
despus porque en la presencia de etanol el acitretin se esterifica a
etretinato.47
Acitretn y UVB o PUVA. Al comparar los esquemas
combinados con la monoterapia, los primeros son ms eficaces
(94% Vs. 65% en 10 semanas), limitan la frecuencia y duracin del
tratamiento, y disminuyen la dosis acumulativa.48 Bajas dosis de
acitretn, en el rango de 10 a 25 mg diarios, son usualmente efectivas
cuando se utilizan con fototerapia. Se requieren exposiciones
significativamente ms bajas a luz ultravioleta y en menor nmero
(13,7 Vs. 19,9), cuando se aaden retinoides al esquema de
fototerapia.49
51
6/11/08 04:55:30
Ta b l a 1 5 . C o n t r a i n dic a ci o n e s pa r a e l u s o de a ci t r e t n
Absolutas
Relativas
Embarazo, lactancia
Abuso de alcohol
Disfuncin renal o heptica seria
Diabetes mellitus
Adolescencia
Utilizacin de lentes de contacto
Historia de pancreatitis
Mujeres en edad frtil con deseo de embarazo
Hiperlipidemia
o insuficiente garanta de anticoncepcin hasta
Arterioesclerosis
dos aos despus de descontinuar la terapia
Uso concomitante de tetraciclina o

metotrexate
Ta b l a 1 6 . I n t e r a cci o n e s medic a me n t o s a s c o n a ci t r e t n
Medicamento
Efectos
Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y
Asociadas con pseudotumor cerebral
minociclina)
No se deben usar con acitretn.

El acitretn interfiere con la unin de la fenitona a
Fenitona
las protenas plasmticas.
Vitamina A
Potencia los efectos colaterales.
Metotrexate
Incrementa la toxicidad heptica.
Anticonceptivos con bajas dosis de

progesterona
El acitretn puede reducir el efecto anticonceptivo.
Ciclosporina
La ciclosporina es un agente inmunosupresor oral y

parenteral aprobado por la FDA en 1983, para el tratamiento de la
psoriasis grave.50 La ciclosporina ha demostrado reducir 75% del PASI
en 50% a 70% de los pacientes despus de 12 a 16 semanas.51,52
52
6/11/08 04:55:30
Mecanismo de accin. Pertenece al grupo de los inhibidores

de la calcineurina. La ciclosporina se une a la protena citoslica
ciclofilina de los linfocitos, especialmente linfocitos T. El complejo
ciclosporina-ciclofilina inhibe la calcineurina, la cual es responsable
de la activacin de la trascripcin de interleucina 2 (IL-2) y de otras
linfocinas, por lo tanto, conlleva a una reduccin en la funcin de las
clulas T efectoras.53,54
Administracin y dosis. La dosis recomendada es de 2 a 5 mg/
kg diarios segn la seriedad y actividad de la enfermedad. La dosis
se puede ajustar cada 2 a 4 semanas hasta un mximo de 5 mg/kg
diarios. Si no se evidencia mejora a las 6 semanas, se debe suspender
el medicamento.
Reacciones adversas/toxicidad. La ciclosporina no es
teratognica, ni mielosupresora pero el tratamiento, generalmente,
se asocia con reacciones medicamentosas adversas muy serias que
incluyen nefrotoxicidad, hiperlipidemia, hipertensin arterial, cefalea,
hipertricosis, hiperplasia gingival, temblor, fatiga, convulsiones, lcera
pptica, pancreatitis, fiebre, vmito, diarrea, confusin, dificultades
respiratorias, hormigueo, prurito, adenopatas y, posiblemente,
hiperpotasemia, disfuncin heptica o renal e incremento de la
vulnerabilidad a infecciones por hongos y virus oportunistas.
La nefrotoxicidad representa la mayor limitacin para
el uso a largo plazo de la ciclosporina en pacientes con psoriasis
y la evidencia sugiere que la nefrotoxicidad depende de la dosis.
Adems, se ha reportado un aumento en el riesgo de padecer
cnceres diferentes al melanoma, especialmente, en pacientes
tratados previamente con PUVA. La FDA recomienda una duracin del
tratamiento no mayor de dos aos.
Contraindicaciones (tabla 18)
Interacciones medicamentosas (tabla 19)
Si las concentraciones de creatinina se incrementan en 30%
por encima de lo normal, se debe disminuir la dosis de ciclosporina.
La hipertensin temprana puede ser tratada con un diurtico tipo
tiazida o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
53
6/11/08 04:55:31
Ta b l a 1 7 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n cic lo s p o r i n a
Historia y examen fsico completos

Enfermedades previas y concomitantes como infecciones graves, tumores malignos,
enfermedad renal o heptica
Historia de toma de medicamentos
Signos fsicos de malignidad o infecciones
Medicin de la tensin arterial en dos tiempos diferentes
Hemograma completo y conteo de plaquetas

Creatinina srica, nitrgeno ureico, anlisis de orina
Transaminasas, fosfasa alcalina, bilirrubinas
Colesterol, triglicridos
Electrolitos (sodio y potasio)
Magnesio
Prueba de embarazo
Indicaciones al paciente sobre la anticoncepcin, peligros de la vacunacin e interaccin con
medicamentos, advertir sobre posibilidad de infecciones, evitar exposicin solar
Examen fsico e interrogatorio

Cada 4 semanas
Pruebas de funcin heptica y renal, hemograma completo, recuento de plaquetas,
electrolitos
A las 2 semanas
Cada 4 semanas durante todo el tratamiento
Colesterol y triglicridos y magnesio
A la semana 4 y a la semana 12
54
6/11/08 04:55:31
Ta b l a 1 8 . C o n t r a i n dic a ci o n e s pa r a e l u s o de cic lo s p o r i n a
Absolutas
Compromiso de la funcin renal

Hipertensin arterial no controlada
Infecciones graves
Historia de tumores malignos
Relativas
Tratamientos con terapias potencialmente carcingenas

(arsnico, PUVA>1.000 J/cm2)
Psoriasis ocasionada por infeccin grave o medicamentos
como betabloqueadores, litio o antipaldicos
(posibles excepciones, el carcinoma
Enfermedad heptica
basocelular tratado y el carcinoma
Hiperuricemia
escamocelular in situ)
Hiperpotasemia
Tumor maligno actual
Terapia simultnea con medicamentos nefrotxicos o

inmunosupresores sistmicos
Fototerapia simultnea
Uso simultneo de retinoides o terapia con retinoides en
las 4 semanas antes del inicio de la ciclosporina
Tratamiento previo y prolongado con metotrexate
Embarazo, lactancia
Epilepsia
Vacunacin con organismos vivos atenuados
Tratamiento con aceite de ricino
Terapia combinada. La ciclosporina se usa comnmente en

combinacin o en rotacin con otros medicamentos que incluyen
bajas dosis de metotrexate, acitretn, micofenolato de mofetilo,
fumaratos, sulfasalazina y agentes biolgicos.55,56 La combinacin con
anlogos de la vitamina D3 o corticosteroides permite la reduccin de
la dosis de ciclosporina sin perder la eficacia.57,58
55
6/11/08 04:55:32
Ta b l a 1 9 . I n t e r a cci o n e s medic a me n t o s a s c o n cic lo s p o r i n a
Inhibicin de CYP3A Incrementan
Antagonistas del calcio (diltiazn, nifedipina,
el nivel de ciclosporina
verapamilo, nicardipina), amiodarona, macrlidos,

doxiciclina, gentamicina, tobramicina, ticarcilina,
quinolonas, ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
anticonceptivos orales, danazol, alopurinol,
bromocriptina, metilprednisolona, ranitidina,
cimetidina, metoclopramida, inhibidores de
proteasas, acetazolamida, amikacina, estatinas, cido
ursodeoxiclico, jugo de uva
Induccin de CYP3A Disminuyen
Barbitricos, carbamazepina, fenitona, rifampicina,
el nivel de ciclosporina
sulfadiazina, nafcilina, sulfamidina, trimetoprim y el

jarabe de Saint John (hierba de San Juan)
Incremento de la toxicidad
Renal: aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina)

anfotericina B, trimetoprim-sulfametoxasol,
vancomicina, ciprofloxacina, aciclovir, melfaln,
antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco,
naproxeno, sulindac)
Miopata: estatinas
Interfieren con la absorcin de
Octreotide, orlistat: la reducen
ciclosporina
cido ursodeoxicolico: la incrementa
Otras interacciones
Hiperplasia gingival: con nifedipina

Inmunosupresin: metotrexate, arsnico
Disminuye el efecto de las vacunas y de los
anticonceptivos orales
Aumento del riesgo de convulsiones con prednisona,
prednisolona y metilprednisolona
Efecto similar al disulfirn con frmacos que contienen
alcohol, como el N-metil tiotetrazol y cefalosporinas
56
6/11/08 04:55:32
Inhibe la sntesis de la
las clulas T
Prueba de funcin
heptica elevada
Enfermedades
linfoproliferativas (1%
a 2%)
inmunosupresin
no cutneos (5,5%)
Otros tumores malignos
Diarrea
lceras en piernas
Infecciones oportunistas
nefrotoxicidad
Nuseas
sea
sea (50%)
zster (11%)
insomnio, hipertensin,
Supresin de medula
diarios
a la semana a 120 mg
desde 20 mg, 2 veces
Dosis diaria y pulsada
psoriasis en placas
Muy efectivo en
adversas
Toxicidad de medula
1,0 a 2,0 g/da
Psoriasis en placas
Anlogo de las purinas
6-tioguanina
Diarrea, parestesias,
Leucopenia herpes
por 12 semanas
diarios a
la 1/ 3/ 6 semana
500 mg 4 veces por da
psoriasis en placas
psoriasis
0,05 / 0,10 / 0,15 mg/kg
Artritis psorisica,
Muy efectivo en
Antimetabolito
Hidroxiurea
Reacciones
Dosis
Usos
deshidrogenasa
Inhibe la activacin de
guanosina
monofosfato
calcineurina
Inhibidor de la inosina
Inhibidor de la
Inmunosupresor
de accin
Inmunosupresor
Micofenolato de mofetilo
Mecanismo
Tipo
Tacrolimus
Ta b l a 2 0 . O t r o s a g e n t e s s i s t mic o s u t i l i z a d o s e n p s o r i a s i s
(alta incidencia)
Erupcin cutnea
gastrointestinales
Cefalea sntomas
da a 1 g 3 veces al da
500 mg por 3 veces al
Experiencia limitada
Sulfasalazina
57
6/11/08 04:55:33
Fototerapia y fotoquimioterapia
La fototerapia es considerada como una de las modalidades

ms efectivas para el manejo de la psoriasis, especialmente, la
fotoquimioterapia conformada por la combinacin de psoraleno ms
radiacin ultravioleta A (PUVA). Su mecanismo de accin se basa
en el dao que producen al ADN en el tejido cutneo, al inhibir la
divisin celular y, si el dao es extenso, llevan finalmente a la muerte
celular. Otra de las caractersticas que les permiten ser tan tiles
como tratamiento para la psoriasis es su capacidad moduladora de la
respuesta inmune, al ser un inmunosupresor natural y selectivo segn
el rango de radiacin.59
Fototerapia natural
Los territorios cercanos al Ecuador tienen ms energa

en el rango de radiacin ultravioleta B. Esto se debe al ngulo de
incidencia del sol sobre la tierra. Ciertas reas geogrficas, como
la zona del Mar Muerto, tienen caractersticas especiales, pues al
estar ubicadas por debajo del nivel del mar, el espectro de radiacin
ultravioleta B es nico, entre 290 a 300 nm, lo que le permite al
paciente tener menores riesgos de quemaduras ante una mayor
exposicin y con mejores resultados teraputicos.60
Fotoquimioterapia psoraleno ms radiacin ultravioleta A
(PUVA)
A mediado de los sesenta se descubri que al ingerirse

ciertos psoralenos (sustancias fotosensibilizantes) y aplicar radiacin
ultravioleta A, mejoraban notablemente las lesiones de psoriasis,
con una remisin ms prolongada que los pacientes que slo usaban
radiacin ultravioleta B, por lo cual fue aprobada por la FDA en
1982.
Los psoralenos penetran rpidamente a las clulas y se
intercalan con los cidos nucleicos. La radiacin ultravioleta A hace
que se unan a las bases pirimidnicas formando enlaces cruzados
58
6/11/08 04:55:33
con las cadenas del ADN, denominados cicloaductos. Todos estos

cambios generan inestabilidad genmica que impide la replicacin
de los queratinocitos.61 La longitud de onda, la dosis de radiacin y
la duracin de la exposicin determinan la formacin de los aductos
monofuncionales o bifuncionales.
La PUVA tambin afecta en forma directa la membrana
celular e inhibe el factor de crecimiento epidrmico, con lo cual
disminuye el estado exagerado de proliferacin que se presenta en la
enfermedad62; adems, induce la muerte de los queratinocitos y de los
linfocitos T activados en la piel, al generar reacciones fotoqumicas
dependientes del oxgeno que daan su membrana celular.63 A
este ltimo mecanismo se le atribuye la prolongada remisin que
presentan los pacientes con psoriasis.
Asociada al efecto inmunosupresor y antiproliferativo de
la PUVA hay una reduccin de citocinas como el factor de necrosis
tumoral (TNF ) y el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF), quimiocinas y molculas de adhesin como el ICAM-1, lo que
contribuye a la desaparicin de las lesiones de psoriasis.64
Los psoralenos ms usados son el metoxaleno (8methoxipsoraleno, aprobado en los Estados Unidos), el 5metoxipsoraleno (Bergapten, aprobado en Europa) y el trioxsaln. El
metoxaln (MOP) se puede administrar en forma tpica y por va oral.
Cuando es por va oral, la dosis recomendada es de 0,4 a 0,6 mg/kg
de peso, 2 horas antes de su sesin. Luego, el paciente ingresa a la
cmara de fototerapia, la cual contiene una fuente de luz emitida
en el rango de luz de radiacin ultravioleta A (350 nm). La dosis de
inicio se determina segn el fototipo del paciente. El tratamiento,
por lo general, se aplica dos a tres veces por semana en das no
consecutivos.
Los efectos secundarios agudos relacionados con el uso
oral de psoraleno son nuseas, vmito, cefalea, mareo transitorio,
elevacin de las enzimas hepticas, insomnio y fatiga.65 El principal
efecto agudo de la cmara es una quemadura con ampollas. Los
efectos crnicos del PUVA son xerosis, lntigos, leucodermas
59
6/11/08 04:55:34
punctata y envejecimiento precoz; tambin se aumenta el riesgo de

cataratas, por lo cual el paciente debe utilizar lentes con filtro UV
durante las 24 horas que dure el medicamento en su organismo.66
El aumento en la incidencia de los cnceres de piel diferentes de
melanoma, principalmente el carcinoma escamocelular67, se observa
cuando se tienen dosis acumulativas de radiacin ultravioleta A que
superen los 1.000 J/cm2. El riesgo de melanoma se aumenta cuando
los pacientes tienen ms de 250 sesiones.68
Generalmente, se requiere un promedio de 24 sesiones para
alcanzar la desaparicin de las lesiones, con remisiones que van entre
los 3 y 6 meses.
La fotoquimioterapia se puede usar sola o combinada con
otros tratamientos, como los anlogos de la vitamina D en forma
tpica, el metotrexate, los retinoides sistmicos y la ciclosporina, que
permiten obtener una mejora ms temprana.
Consideraciones iniciales
1. Todo paciente que ingrese a manejo con fototerapia
debe ser valorado por el mdico dermatlogo.
2. Se le debe llenar un formato de historia clnica donde
deben quedar consignados todos los medicamentos que
el paciente recibe, el esquema que se va a seguir, la
dosis inicial, la frecuencia semanal y los incrementos de
dosis.
3. El paciente debe recibir instrucciones escritas,
explicndole el tratamiento con fototerapia PUVA.
4. Dosificacin MOP: 0-4-0,6 mg/kg
5. Se debe llenar el formato de consentimiento informado.
6. Todo paciente debe utilizar lentes para proteccin
ocular dentro de la cmara y fuera de ella.
7. Antes de ingresar a la cmara, el paciente debe aplicarse
solucin hidratante en todos las zonas en tratamiento y
bloqueador solar en la cara.
8. Dosificacin de radiacin ultravioleta A segn el
fototipo de piel.
60
6/11/08 04:55:34
Fototipo
I
II
III
IV
V y VI
Dosis inicial
(J/cm2)
1 J/cm2
2 J/cm2
3 J/cm2
4 J/cm2
Generalmente, tienen tolerancia al
tratamiento con terapia PUVA.
9. Se deben informar las posibles complicaciones

como:
Quemadura de piel
Quemadura de crnea si no se usa protector
ocular
Dermatitis fotoalrgica
Envejecimiento cutneo
Posible incremento en el riesgo de cncer de
piel
Dosificacin y esquema de tratamiento
1. Fase de remisin: 3 sesiones por semana.
2. Fase de mantenimiento:
a. Sesiones semanales por 8 semanas
b. Sesiones quincenales por 8 semanas
c. Sesiones cada 3 semanas por 12 semanas
d. Sesiones cada mes
3. Incremento de dosis en J/cm2
Fototipo
I
II
III
IV
V
VI
Aumento dosis de radiacin ultravioleta A

(J/cm2)
0,5
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
61
6/11/08 04:55:35
Ta b l a 2 1 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n P U VA
Cutnea
Examen detallado para detectar lesiones cancerosas, premalignas o dao
actnico. En caso necesario, se debe practicar biopsia de piel.
Ocular
Valoracin oftalmolgica inicial completa
Laboratorio
Pruebas de funcin renal y heptica
ANA
Anti-Ro: en caso de ser positivo, est contraindicada la fototerapia.
Cutnea:
Educar al paciente para que se examine con regularidad en busca de
lesiones sospechosas de cncer de piel.
Evaluacin peridica por el dermatlogo en busca de lesiones premalignas o
malignas
Ocular
Valoracin oftalmolgica cada 6 meses.
4. En fase de mantenimiento la dosificacin se debe

disminuir as:
1-2 semanas: disminuir el 25% de la dosis
Fototerapia de radiacin ultravioleta B
Este tipo de terapia fue introducido en 1920 con el uso de

la radiacin ultravioleta B de banda ancha, la cual se considera una
de las formas ms seguras de tratamiento.69 El rango de radiacin
ultravioleta B ms efectivo es el denominado de banda estrecha,
62
6/11/08 04:55:35
entre los 310 a 313 nm.70,71 La remisin de las lesiones ha demostrado

que hay una relacin con la apoptosis de las clulas CD3 en la
epidermis y la dermis.72
El nmero promedio de sesiones que recibe el paciente
es de trescientas; un nmero mayor no ha demostrado tener ms
efectividad. Por lo general, con 15 a 20 sesiones el paciente alcanza
una mejora del 50%.73
Entre las ventajas que presenta esta forma de tratamiento
est la ausencia de reaccin a los medicamentos de tipo fototxica
o fotoalrgica que se presenta con la radiacin ultravioleta B de
banda ancha o con la radiacin ultravioleta A74, la baja incidencia de
cncer cutneo comparado con la fotoquimioterapia75 y la posibilidad
de usarse en combinacin con otras terapias sistmicas, como el
metotrexate y el acitretn, permiten, en forma sinrgica, disminuir
la dosis acumulativa de radiacin ultravioleta B76 y la dosis de estos
medicamentos.
Entre los efectos secundarios se describen el eritema, la
xerosis, el prurito, la formacin de ampollas y el aumento en la
incidencia de herpes simple.
Indicaciones
Psoriasis en gotas
Psoriasis superficial en placas
Consideraciones iniciales
1. Todo paciente que ingrese a manejo con fototerapia
debe ser valorado por el mdico dermatlogo.
2. Se le debe llenar un formato de historia clnica en donde
deben quedar consignados todos los medicamentos que
el paciente recibe, el esquema que se va a seguir, la
dosis inicial, la frecuencia semanal y los incrementos de
dosis.
3. El paciente debe recibir un manual de instrucciones,
explicndole el tratamiento con fototerapia.
63
6/11/08 04:55:36
4.
5.
6.
7.
Se debe llenar el formato de consentimiento informado.

Todo paciente debe utilizar lentes para proteccin
ocular dentro de cmara.
El paciente, antes de ingresar a la cmara, debe
aplicarse una sustancia hidratante en todos las zonas
por tratar y bloqueador solar en la cara.
Se le debe informar sobre las posibles complicaciones
como:
Quemadura de piel
Quemadura de crnea si no se usa protector ocular
Dermatitis fotoalrgica
Envejecimiento cutneo
Posible incremento en el riesgo de cncer de piel
Dosificacin y esquema de tratamiento

1. Primer esquema de tratamiento
a. Determinacin de la dosis mnima de eritema del
paciente
b. Inicio con 70% de la dosis mnima de eritema (mJ/
cm2)
c. Fase de remisin con 3 sesiones por semana con
incrementos del 10%, segn la tolerancia del
paciente.
d. Fase de mantenimiento: una sesin semanal por 2
meses: disminuir la dosis 10% de la que se necesit
para la remisin completa; quincenal por 4 meses,
con disminucin de la dosis al 25%.
2. Segundo esquema de tratamiento:
a. Determinacin de dosis mnima de eritema del
paciente
b. Inicio con 70% de la dosis mnima de eritema (mJ/
cm2)
c. Si no hay eritema, se aumenta el 40%; con
64
6/11/08 04:55:37
d.
e.
eritema ligero, se aumenta el 20%; si hay eritema

importante, se deja la misma dosis. Con quemadura
seria, se suspende el tratamiento.
Fase de remisin: 3 sesiones por semana
Fase de mantenimiento: una sesin semanal por 2
meses.
3. Tercer esquema de tratamiento

Iniciar con dosis estndar segn el fototipo de piel y los
incrementos se realizan segn la respuesta del paciente.

dosis (mJ/cm2)

Tiempo (s) =
irradiacin (nW/cm2)

Tipo de piel
I
II
III
IV
V
VI
Dosis inicial NB-UVB

(mJ/cm2)
300
300
500
500
800
800
Ventajas de UVB-NB sobre UVB banda ancha y PUVA

a. Seguridad en nios
b. Seguridad en el embarazo
c. No se requiere fotoproteccin ocular posterior a la
fototerapia.
d. Ausencia de efectos secundarios por medicamentos
e. No se requieren exmenes paraclnicos antes del inicio
del tratamiento.
65
6/11/08 04:55:37
ta b l a 2 2 . O t r a s f o r m a s de t e r a pi a P U VA
En psoriasis pustulosa palmo-plantar, se usa el

mopsaln en locin al 0,1%, diluido al 50% en
PUVA tpico
acetato de aluminio.
Tiempo de contacto: 15 minutos
Dosificacin de UVA, segn el fototipo de piel
Se utiliza dilucin de mopsaln en locin en una tina
PUVA, bao
con agua con exposicin posterior a UVA.

No ha sido aprobado por la FDA.
PUVA turbante
Para psoriasis del cuero cabelludo y alopecia areata
ta b l a 2 3 C o mbi n a ci o n e s de t r ata mie n t o s t pic o s y s i s t mic o s c o n P U VA
Tratamiento tpico
PUVA ms calcipotriol
PUVA ms tazarotene
Iniciar metotrexate 3 semanas antes. Luego, adicionar
Metotrexate
PUVA ms metotrexate hasta obtener la remisin.

Suspender metotrexate y continuar con la terapia PUVA.
Iniciar acetretn o isotretinona 2 semanas antes.
Acitretn o isotretinona ms PUVA hasta obtener la
Acitretn (Repuva)
remisin completa.
Suspender el acitretn o la isotretinona y mantenimiento
con PUVA
PUVA ms altas dosis de UVB de banda ancha
UVB
Continuar hasta obtener la remisin completa

Suspender UVB y continuar PUVA de mantenimiento
66
6/11/08 04:55:38
Otras fuentes de luz
Existen diferentes tipos de lser con bandas de luz

especficas usadas en el tratamiento de la psoriasis. El ms
conocido es el excimer lser, con un rango de luz de 308 nm77,
usado para el tratamiento de lesiones localizadas de psoriasis.
Recientemente se han desarrollado sistemas de luz NB-UVB con un
rango entre 300 y 320 nm, que emiten la energa en periodos de
corta duracin.78,79,80
La terapia fotodinmica con luz roja disminuye la secrecin
de TNF- e IL-1 por parte de los linfocitos, e induce apoptosis de
stos en las lesiones. Los principales inconvenientes son el dolor y los
resultados variados, lo que la hacen una terapia en desarrollo y a la
espera de optimizar los protocolos.81,82
Terapia biolgica
Actualmente, la terapia biolgica se constituye como una

alternativa para los pacientes con psoriasis y los dermatlogos
debemos estar familiarizados con los nuevos tratamientos,
particularmente en cuanto a su uso racional, mecanismos de accin,
eficacia y seguridad en el manejo de la enfermedad.
Debemos otorgarles a los agentes biolgicos el papel que
les corresponde dentro del arsenal teraputico actual, de la misma
forma que lo hacen otras especialidades como la reumatologa y la
gastroenterologa, que con una evaluacin conciente y comprometida
de la utilidad de estos medicamentos, han logrado mejorar la calidad
de vida de muchos de sus pacientes.
Para que un paciente sea candidato para terapia biolgica,
debe tener una enfermedad moderada a grave, la cual se considera
cuando los ndices de rea y de gravedad de la psoriasis, de superficie
corporal y de calidad de vida son mayores de 10, la duracin mayor de
6 meses con el mismo o mayor grado de gravedad, y el paciente debe
ser candidato para terapia sistmica. En circunstancias especiales la
enfermedad puede ser considerada como grave sin cumplir los anteriores
criterios, como es el caso de la psoriasis acral que causa incapacidad.
67
6/11/08 04:55:38
Adems, debe cumplir alguno de los siguientes criterios:83

1. Desarrollo o alto riesgo de desarrollar toxicidad
relacionada con los medicamentos estndar (acitretn,
ciclosporina, metotrexate, PUVA o UVB).
2. Pacientes en quienes est contraindicado o no hayan
tolerado la terapia sistmica convencional.
3. Pacientes con falla teraputica: se considera falla
teraputica cuando no se ha obtenido una disminucin,
por lo menos, del 50% en el ndice de rea y de
gravedad de la psoriasis o el ndice de superficie
corporal inicial del paciente o menos de 5 puntos de
mejora en la escala de calidad de vida despus de 3
meses de tratamiento de los siguientes medicamentos a
dosis teraputicas:
Ciclosporina, 2,5 a 5 mg/kg diarios
Metotrexate, 15 a 25 mg, por va oral,
intramuscular o subcutnea
Acitretn, 25 a 50 mg diarios,
Fototerapia, 150 a 200 sesiones de terapia PUVA
350 sesiones de terapia UVB de banda estrecha.
4. Psoriasis que slo puede ser controlada con el paciente
hospitalizado.
5. Formas clnicas inestables, graves que pueden
comprometer la vida del paciente (eritrodermia o
psoriasis pustulosa).
6. Pacientes que padecen otras enfermedades no
relacionadas con la psoriasis, que contraindiquen el
uso de agentes sistmicos como el metotrexate o la
ciclosporina.
7. Pacientes con artritis psorisica
68
6/11/08 04:55:39
Tipos de agentes biolgicos

En la psoriasis se usan dos tipos de molculas:
1. Los anticuerpos monoclonales que pueden ser
quimricos, humanizados o humanos. Los dos primeros
son derivados de anticuerpos de ratn. Todos los
anticuerpos monoclonales tienen un sufijo de su nombre
genrico y todos los de este tipo tienen una terminacin
en mab; los ms especficos son los anticuerpos
monoclonales quimricos (75% humano 25% de
ratn) terminan en iximab, como lo es el infliximab;
los humanizados (menos del 3% de ratn) terminan
en izumab, como es el efalizumab, y los humanos
terminan en umab, como es el adalimumab.
2. Las protenas de fusin son molculas que combinan
porciones de diferentes protenas que conforman
molculas semejantes a los anticuerpos. Son
compuestos de productos humanos y tienen poca
inmunogenicidad. Estas protenas tienen como sufijo la
terminacin cept, como el alefacept y el etanercept.84
Estrategias para abordar la terapia biolgica
1. Disminucin del nmero de clulas T efectoras:
alefacept (Figura 15)
2. Inhibicin de la interaccin celular: efalizumab (Figura
16)
3. Inactivacin de citocinas antes de actuar estas en los
queratinocitos: infliximab, etanercept, adalimumab
(Figura 17) 85,86,87
El TNF es una citocina derivada de la activacin de los
monocitos y los macrfagos; tiene mltiples efectos en las respuestas
inflamatorias y respuestas inmunes, al inducir la sntesis de IL-1, IL-6
y GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). El
TNF existe en forma soluble y en forma transmembrana; su efecto
se produce al unirse a los receptores transmembrana p55 y p75
69
6/11/08 04:55:39
FIgura 15
Disminucin del nmero de clulas
T efectoras: ALEFACEPT
1
Clula T
Alefacept
CD2
Apoptosis
1. Unin del Alefacept al CD2 de la clula T

2. Induccin de apoptosis por activacin del sistema perforina/grazyzima
Clula T
FIgura 16
Inhibicin de la interaccin
celular: EFALIZUMAB
CD11a
LFA-1
CD18
Clula presentadora
de antgeno
1. Unin del Efalizumab al LFA-1 de la clula T

2. Bloqueo de la interaccin LFA-1/ICAM 1
3. Bloqueo de activacin y migracin de la clula T
Clula T
3
2
TNFA
TNFA
TNFA
TNFA
FIgura 17
Inactivacin de citocinas
antes de actuar estas en los
queratinocitos: INFLIXIMAB,
ETANERCEPT, ADALIMUMAB
1. Produccin de citocinas por clula T efectora

2. Union del anticuerpo al TNFA
3. Bloqueo del TNFA
0
6/11/08 04:56:18
que se expresan en neutrfilos, queratinocitos, clulas de endotelio

vascular y fibroblastos.
En la piel es producido, principalmente, por queratinocitos,
mastocitos y clulas de Langerhans. Se encuentra elevado en
pacientes con psoriasis y tiene mucho que ver con su patognesis, ya
que induce maduracin de las clulas de Langerhans y estimula su
migracin al ganglio linftico, donde se activan las clulas T, ayuda
a la sntesis de las molculas de adhesin en las clulas endoteliales
y los queratinocitos y tiene efecto directo en la proliferacin y
maduracin de los queratinocitos. Es por esto que el tratar de
contrarrestar los efectos del TNF es el mecanismo de accin
principal de algunos agentes biolgicos.88,89
ta b l a 2 4 C o n t r a i n dicaci o n e s g e n e r a l e s de l a t e r a pi a bi o l g ic a
Embarazo o lactancia
Infeccin activa que incluye: lcera crnica de miembros inferiores,
infeccin respiratoria crnica o recurrente, cateterismo vesical
intermitente.
Tuberculosis latente
Tumor maligno o estados premalignos, excepto, cncer de piel que no
sea melanoma adecuadamente tratado o tumor maligno diagnosticado
y tratado por ms de 10 aos
Enfermedad desmielinizante*
Falla cardiaca clase III o IV segn la New York Heart Association*
Vacunacin con virus vivos (varicela, sarampin, paperas, rubola,
fiebre amarilla, etc.)
*
Slo aplica para los bloqueadores de TNF
Protenas de fusin
Etanercept (Enbrel)
Estructura. Es una protena recombinante humana de

receptores de TNF que tiene la capacidad de unir y neutralizar
71
6/11/08 04:56:19
Ta b l a 2 5 . Se g u imie n t o g e n e r a l de l a t e r a pi a bi o l g ic a 9 0
Examen fsico
PASI - DLQI1
Infeccin2
Historia clnica
Desmielinizacin, falla cardiaca 3

Tumor maligno
Cuadro hemtico completo4
Creatinina, BUN, electrolitos, pruebas de funcin heptica Parcial
de orina5
Exmenes paraclnicos
CD46
Hepatitis B y C
ELISA para VIH
ANA y anti-ADN
Prueba de embarazo
Tuberculosis latente
Radiografa de trax
PPD7
1
2
3
4
Repetir a los 3 meses y, luego, cada 6 meses

Cada 3 a 6 meses
Slo aplica para los bloqueadores de TNF
Efalizumab, cada mes por los primeros 3 meses y, luego, cada 3 meses. Bloqueadores de TNF, repetir a los 2
meses y, luego, cada 6 meses
5 Repetir a los 3 meses y, luego, cada 6 meses
6 Slo para el alefacept, cada dos semanas
7 Es positiva cuando es mayor de 5 mm, segn el estado inmunolgico del paciente, y se debe considerar el inicio
de tratamiento profilctico.
la actividad del TNF soluble. No promueve in vitro la lisis celular

mediada por complemento. Ha demostrado tener muy baja tasa de
inmunogenicidad (<2%) cuando se ha estudiado en pacientes con
psoriasis, artritis psorisica y artritis reumatoide.91
Mecanismo de accin. El etanercept inhibe la actividad
del TNF soluble por unin competitiva, reversible a esta citocina,
y previene la interaccin con su receptor de superficie celular.
72
6/11/08 04:56:20
La naturaleza dimrica del etanercept permite la unin de la

protena a dos molculas de TNF unidas a un receptor o libres,
con una afinidad de 50 a 1.000 veces mayor que la de las formas
monomricas solubles del receptor de TNF.92
Administracin. El etanercept viene en jeringas previamente
llenadas de 25 mg 50 mg. El ingrediente activo se absorbe
lentamente en el sitio de la inyeccin y alcanza una concentracin
mxima, aproximadamente, 48 horas despus de la aplicacin. Su
administracin se realiza de manera subcutnea, con alternacin de
los sitios de inyeccin. La biodisponibilidad absoluta es de 76%. El
medicamento debe permanecer refrigerado a una temperatura entre
2C y 8C. No se debe congelar.
La vida media es 6818 horas y, por esta razn, su
administracin se realiza dos veces por semana. La dosis para
psoriasis en placas es de 50 mg por semana, administrados ya sea
una vez a la semana como una inyeccin subcutnea de 50 mg,
o como dos inyecciones de 25 mg, o 25 mg dos veces por semana
(con un intervalo de 72 a 96 horas entre las dosis). Se puede lograr
una mejor respuesta si se inicia el tratamiento con una dosis de
50 mg, administrados dos veces por semana durante las primeras
12 semanas. No se requiere ajustar la dosis para los pacientes con
alteraciones hepticas o renales. Durante el tratamiento, el paciente
no puede ser inmunizado con vacunas de virus vivos.93
Usos clnicos. El etanercept fue aprobado en 2004 por la
FDA para el uso en psoriasis. La eficacia del etanercept parece ser
sostenida, ya que el 80% de los pacientes continan con mejora
clnica a las 24 semanas de haber suspendido el tratamiento. Otras
enfermedades en las que el etanercept se puede considerar como
tratamiento son aqullas en las que se encuentra un aumento
del factor de necrosis tumoral, como la artritis psorisica, la
granulomatosis de Wegener, la enfermedad de Still del adulto, la
enfermedad de Behet y la neurosarcoidosis, entre otras.85
El etanercept se ha estudiado como monoterapia en la
psoriasis moderada a grave. Los estudios clnicos han demostrado en
73
6/11/08 04:56:20
conjunto una mejora aproximada del PASI 75 entre el 34% y el 44%

con dosis de 25 mg dos veces por semana, y de 49% a 59% a dosis de
50 mg subcutneos dos veces por semana a las 12 y 24 semanas de
tratamiento, respectivamente.94 El tiempo promedio para adquirir un
PASI-50 y 75 estuvo entre 4 y 8 semanas, respectivamente, luego del
inicio del tratamiento.
El 77% de los pacientes que obtuvieron un PASI-75 a
las doce semanas con 50 mg subcutneos dos veces por semana,
mantuvieron su mejora a los 6 meses con 50 mg subcutneos cada
semana. La dosificacin semanal de 50 mg proporcion eficacia
similar a la dosificacin de 25 mg dos veces por semana luego de las
primeras doce semanas de tratamiento.86
Los pacientes que no haban obtenido una respuesta
completa, respondieron al tratamiento continuo de la siguiente
manera: el 43% de los pacientes que no haban obtenido un PASI50 a la semana 24, lo obtuvieron en la semana 36 y el 55% lo
obtuvieron en la semana 60. El tratamiento se considera seguro y
bien tolerado.95
El tiempo medio de recada de la psoriasis despus de la
suspensin del tratamiento es de 3 meses, aproximadamente, y la
reaparicin de las lesiones se produce en forma gradual, sin evidencia
de rebote de la enfermedad luego de suspender el tratamiento.
Actualmente, se compara el uso de etanercept de forma
continua o intermitente, y se ha encontrado una mejora en el 75%
de los pacientes que utilizaron de manera continua el tratamiento
Vs. 59,5% de los que lo interrumpieron de la semana 12 a la 24.96
Recientemente se public un estudio que report que el uso de 50 mg
subcutneos dos veces por semana por 96 semanas fue bien tolerado,
y se encontr un PASI-75 de 51,1% a la semana 96.97
Seguridad. En los estudios controlados, el efecto adverso ms
comn es una reaccin de leve a moderada en los sitios de inyeccin,
con eritema, edema, o ambos, observado en el 37% de los pacientes
que recibieron este medicamento. La aplicacin de compresas fras y
de hidrocortisona en ungento al 1%, mejoran los sntomas. Rara vez
74
6/11/08 04:56:21
se han encontrado reacciones alrgicas como urticaria, angioedema y

broncoespasmo, a veces grave.85
El promedio de infecciones que requirieron hospitalizacin y
manejo con antibiticos fue de 0,4% en seguimientos a largo plazo,
lo cual fue comparable con las tasas observadas en el grupo placebo.
El porcentaje de pacientes que presentaron infecciones leves fue
de 35%, y se presentaron principalmente sinusitis e infecciones del
tracto respiratorio superior. El riesgo calculado de tuberculosis es de
10/100.000 pacientes por ao, y hasta el 2004 se haban reportado
25 casos de tuberculosis, el 54% de ellos extrapulmonar con un
promedio de 46 semanas para la aparicin de los sntomas.98
Se debe tener precaucin cuando se utilice el etanercept
en pacientes con una historia de infeccin recurrente y no se
debe utilizar en aqullos con sepsis o infeccin activa, inclusive
infecciones crnicas o localizadas. Se ha descrito aparicin de
novo o empeoramiento de una insuficiencia cardiaca congestiva
preexistente. Hay escasos reportes de inicio o exacerbacin de
trastornos desmielinizantes del sistema nervioso. Tambin se report
anemia aplsica, con un resultado fatal, y pancitopenia, por lo que se
debe suspender en caso de trastornos hematolgicos confirmados y
en pacientes con equimosis, palidez o fiebre persistente, hasta que se
identifique la etiologa.84
Durante las pruebas clnicas, 11% de los pacientes tratados
con etanercept desarrollaron ANA positivos en ttulos de 1:40
comparado con el 5% de los que recibieron placebo. El desarrollo de
anti-ADN fue tambin mayor en los que recibieron el medicamento
comparado con el placebo (15% y 4%, respectivamente). Tambin
se reportaron casos de lupus cutneo subagudo y lupus sistmico
inducido por frmacos. Estas condiciones se resolvieron despus de la
suspensin del medicamento.9
El etanercept ha sido considerado como categora B para
el embarazo. Se desconoce si es secretado a travs de la leche
materna. Se desconoce si el etanercept influye decisivamente sobre
el desarrollo y el curso de enfermedades malignas.99 Algunos de los
75
6/11/08 04:56:21
efectos adversos observados en nios son: infecciones de las vas

respiratorias superiores, rinitis, cefalea, dolor abdominal, vmito,
faringitis, nuseas, infeccin gastrointestinal y brote mculo-papular
en piel.100
Alefacept (Amevive)
Estructura. El alefacept es una protena humana de fusin

conformada por un dominio extracelular de LFA-3 (lymphocyte
function-associated) fusionado con secuencias de la molcula de Ig
G1.84
Mecanismo de accin. El alefacept se une al CD2 (clula
T) para impedir el reconocimiento del antgeno, bloqueando la
interaccin LFA3/CD2. El alefacept tambin ocupa los receptores
FcIII de la IgG, que resulta en apoptosis de las clulas T, las cuales
expresan altos niveles de CD2.101
Administracin. El alefacept fue aprobado por la FDA para
el tratamiento de la psoriasis vulgar en el 2003. La dosis aprobada
fue de 15 mg intramusculares semanales por 12 semanas o 7,5 mg
intravenosos semanales; se deben esperar tres meses para considerar
un segundo curso de igual duracin.
Usos clnicos. Las formulaciones intravenosa e intramuscular
fueron aprobadas por la FDA para el tratamiento de la psoriasis
moderada a grave. La dosis requerida para la aplicacin intramuscular
(15 mg semanales) es el doble que la dosis intravenosa (7,5 mg
semanales) y ambas son igualmente efectivas en el tratamiento de la
psoriasis moderada a grave.
Se ha encontrado una mejora del PASI-75 en 21% de los
pacientes y una mejora PASI-50 en el 42% a las 12 semanas de
tratamiento.102
Seguridad. Los efectos adversos ms importantes durante
la aplicacin del alefacept son escalofros, tos, nuseas, mialgias,
faringitis y aumento de las transaminasas. Adems, se puede
presentar linfopenia (10% en aplicacin intramuscular y 22%
intravenosa) por lo que se debe obtener conteo de linfocitos y
76
6/11/08 04:56:22
subgrupos de linfocitos (conteo de clulas T totales, CD4+ y CD8+);

debe interrumpirse momentneamente si los conteos son menores
de 250 clulas/l (con controles semanales) y se debe suspender
si los conteos permanecen por debajo de este nivel por un mes o
ms.103 Se ha demostrado que no hay alteracin de la respuesta a
nuevos antgenos ni aumento de la susceptibilidad a enfermedades
infecciosas o malignas.104 Se considera de categora B en el embarazo
y no hay datos de seguridad en la lactancia.
Anticuerpos monoclonales
Infliximab (Remicade)
Estructura. El infliximab es un anticuerpo monoclonal

quimrico especfico para el TNF, con un peso molecular de 149.000
Da y creado por tecnologa de ADN recombinante, en donde la regin
constante (IgG1/) del anticuerpo es humana y la regin variable es
de ratn.3,26,27
Mecanismo de accin. El infliximab interfiere con la accin
del TNF al unirse directamente a la molcula transmembrana y a
la soluble, en el plasma y en el tejido afectado, e interferir con la
activacin de su receptor. La vida media del medicamento es de 8 a
9,5 das.84,105,106
Administracin. El infliximab se consigue en polvo liofilizado
de 100 mg en un vial de 20 ml. Se aplica en infusin venosa
durante dos horas. Siempre debe aplicarse en una sala de urgencia
donde se disponga de los recursos para atender una reaccin
grave al medicamento. La dosis de infliximab es de 5 mg/kg por
infusin, intravenoso. La terapia con infliximab incluye una fase de
induccin con aplicaciones a las semanas 0, 2, 6 y 14 y una etapa de
mantenimiento cada 8 semanas, con estudios de seguimiento de 50
semanas. El medicamento tiene un rpido comienzo de accin que se
hace evidente desde la segunda semana.107
Se debe tener especial precaucin ya que aumenta la
susceptibilidad a las infecciones, especialmente a la tuberculosis,
77
6/11/08 04:56:22
por reactivacin del bacilo. A los pacientes se les debe hacer

seguimiento bajo control estricto para infecciones y aplicarles una
prueba cutnea (PPD) antes de iniciar el medicamento; en caso de ser
positiva, la profilaxis debe realizarse 4 a 8 semanas antes de iniciar
el infliximab. No hay datos de la seguridad para usar el medicamento
concomitantemente con la profilaxis para tuberculosis en pacientes
sin enfermedad activa. Se les debe hacer seguimiento tambin a los
pacientes con insuficiencia heptica o renal. Est contraindicado
en casos de trastornos desmielinizantes o enfermedades
linfoproliferativas.
Usos clnicos. El infliximab fue aprobado por la FDA en 2006
para psoriasis moderada a grave. Se ha usado concomitantemente
con el metotrexate para prevenir la formacin de anticuerpos antiinfliximab.
Los estudios controlados han demostrado un alto porcentaje
de mejora a las 10 semanas: hasta 88% de los pacientes han
logrado una mejora en el PASI-75, cerca del 57,6% lograron un
PASI-90 y 97%, PASI-50.108 La terapia de mantenimiento logra
mantener a las 50 semanas un PASI-75 en el 54,5%, PASI-90 en el
34,3% y PASI 50 en el 72,4%.109 Los estudios han demostrado que el
uso de 5 mg/kg en forma continua cada 8 semanas era ms efectivo
a largo plazo que su administracin intermitente.110 Adems, hay
estudios que comprueban la efectividad del infliximab en la psoriasis
de las uas.111
Seguridad. Los efectos adversos incluyen las reacciones por
infusin, hipersensibilidad retardada, complicaciones infecciosas,
autoanticuerpos incluido el sndrome semejante a lupus, tumores
malignos y alteraciones cardiacas, entre otras.
Las reacciones por infusin son las ms frecuentes (12%
a 20%) y pueden ser inmediatas o retardadas.112 Las primeras se
definen como las que suceden durante la infusin o una a dos horas
posteriores a su terminacin y se presentan con fiebre, escalofro,
nuseas, cefalea, prurito, dolor en el pecho, rubefaccin, urticaria,
hipotensin y grados variables de dificultad respiratoria. La mayora
78
6/11/08 04:56:23
de los sntomas son leves y se resuelven con la aplicacin lenta

de la infusin o el uso de antihistamnicos y slo ocasionalmente
es necesario el uso de corticosteroides u otras sustancias como la
adrenalina. Las reacciones de hipersensibilidad retardada aparecen
despus de 24 horas, generalmente, 3 a 12 das despus de la
infusin, presentan un sndrome parecido a la enfermedad del suero,
acompaado de mialgias, artralgias, fiebre, linfadenopatas, brote
cutneo que puede ser eritematoso, urticariano o morbiliforme,
prurito, edema de los labios, las manos o la cara, cefalea y, a veces,
dificultad respiratoria. Ocasionalmente puede haber melenas,
hematuria, dolor abdominal o alteracin de las pruebas hepticas.
Este tipo de reaccin es ms frecuente en quienes hayan suspendido
el tratamiento por 2 a 4 aos y tengan altos ttulos de anticuerpos
contra el infliximab.113,114
Las infecciones que se asocian con mayor frecuencia al
uso del infliximab son las de vas respiratorias, aunque pueden
presentarse infecciones urinarias, ginecolgicas, neumona,
celulitis, diverticulitis, mastitis, conjuntivitis, influenza y herpes
zster. El riesgo calculado de tuberculosis es de 24,4%/100.000
pacientes por ao y se han encontrado 70 casos reportados
hasta el 2001.115 Se han descrito con menor frecuencia
infecciones oportunistas, como coccidioidomicosis, nocardiosis y
citomegalovirus.
Alrededor del 14% al 20% desarrolla anticuerpos
neutralizantes anti-infliximab; su presencia se correlaciona con
las reacciones por infusin y con la prdida de la eficacia. La
administracin concomitante con metotrexate parece disminuir la
formacin de estos anticuerpos. Ocasionalmente, se desarrolla un
sndrome parecido al lupus que puede cursar con fotosensibilidad,
artritis y poliserositis, y que obliga a suspender la terapia.
Hasta el momento se han encontrado 16 pacientes con
linfoma que estaban recibiendo infliximab, pero esta incidencia no
es diferente a la tasa de pronstico de cncer de la poblacin general
dada por el National Cancer Institute de Estados Unidos.116
79
6/11/08 04:56:23
An no se conoce su efecto sobre el feto. Para algunos

autores se considera como categora B y debe evitarse durante el
embarazo y la lactancia. No ha sido aprobado por la FDA para uso en
nios.
Efalizumab (Raptiva)
Estructura. El efalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1,

de ratn y humanizado contra el CD11a, la subunidad del LFA-1
84.117
Mecanismo de accin. El efalizumab inhibe el trnsito, la
activacin de las clulas T y la adhesin a los queratinocitos, sin
disminuir los linfocitos T de memoria.
Administracin. El efalizumab fue aprobado por la FDA para
uso en psoriasis en el 2003. La dosis recomendada es de 0,7 mg/kg,
subcutneos, por semana, seguida de 1 mg/kg semanal sin exceder
los 200 mg por dosis.118
Usos clnicos. Luego de 12 semanas de tratamiento se ha
encontrado una mejora en el PASI-75 en 22% a 39% y del PASI-50%
en 52% a 61% de los pacientes tratados. El 77% de los pacientes que
tenan un PASI-75 continuaron mejorando en un segundo ciclo de
12 semanas. El 66% de los pacientes llegaron a un PASI-50 y 47%
adquirieron un PASI-75 a los 27 meses de tratamiento continuo.119,120
El tiempo promedio de recada (definida como la prdida del 50%
del PASI obtenido con el tratamiento) es de 60 a 80 das luego de
suspender el tratamiento. La eficacia de un segundo tratamiento
parece ser igual al curso inicial.121
Seguridad. Se ha encontrado una erupcin papular
transitoria, localizada, limitada usualmente al cuello, el trax y las
flexuras, que se presenta a las 4 a 8 semanas de iniciar el tratamiento
y, en este caso, no es necesario interrumpir el tratamiento. De
forma ms seria, se ha encontrado una exacerbacin inflamatoria
generalizada que se observa ms frecuentemente en pacientes que no
responden inicialmente al tratamiento; aparece a las 6 a 10 semanas
luego de iniciar el tratamiento, lo cual lleva a usar un tratamiento
80
6/11/08 04:56:24
sistmico concomitante o a suspender el efalizumab. En el caso

de suspenderlo, se recomienda hacerlo gradualmente e iniciar con
anterioridad otro tratamiento sistmico, ya que hasta en 14% de
los pacientes que suspenden bruscamente el tratamiento se pueden
presentar nuevos brotes importantes, definidos como un PASI igual o
superior al 125% respecto del PASI basal o cambios en la morfologa
de la psoriasis, como psoriasis pustular generalizada, eritrodermia o
formas inflamatorias graves a los tres meses de haber suspendido el
tratamiento.122
En 8,1% de los pacientes tratados con efalizumab
ocurrieron reacciones de hipersensibilidad y 6,9% de placebo y
0,3% de los pacientes presentaron trombocitopenia. Se han descrito
tambin leucocitosis, linfocitosis y alteracin de las pruebas
hepticas.
Se debe evitar aplicar vacunas de virus vivos atenuados
hasta 14 das antes de iniciar el tratamiento, y no se debe donar
sangre hasta tres meses despus de terminar el medicamento. Se
considera de categora C en el embarazo. La FDA exige conteo
mensual de plaquetas por tres meses y, luego, cada tres meses y antes
de iniciar el tratamiento.110
Adalimumab (Humira)
Estructura. EL adalimumab es un anticuerpo monoclonal

recombinante del tipo IgG1, 100% humano, especfico contra el
TNF.
Mecanismo de accin. Se une al TNF, tanto en forma
soluble como unido al receptor, con alta afinidad, y neutraliza de esta
forma la actividad de esta citocina; modula las respuestas biolgicas
que induce sta, incluso los cambios en los niveles de las molculas
de adhesin como ELAM-1 (endothelium leukocyte adhesion molecule
1), VCAM-1 e ICAM-1.123
Administracin. Est aprobado desde el 2004 para la artritis
psorisica y para psoriasis desde el 2008, en una dosis subcutnea de
40 mg cada dos semanas.
81
6/11/08 04:56:24
Usos clnicos. En los estudios clnicos llevados a cabo hasta el

momento, el adalimumab ha mostrado una efectividad en el PASI-75
que oscila entre el 71% y el 83%. Se recomienda la administracin de
una dosis inicial de 80 mg, seguida luego de la administracin de 40
mg cada 2 semanas.124,125,126
Seguridad. Se han informado reacciones en el sitio de la
inyeccin en el 20% de los pacientes tratados con adalimumab
cuando se compararon con el 14% que recibieron placebo. La
mayora de las reacciones son leves y no requieren discontinuar el
medicamento.
La tasa de infecciones fue de un paciente por ao en los
tratados con adalimumab y 0,9% por ao en aqullos tratados con
placebo.116 En estudios ya completados o que actualmente estn en
curso, se han estudiado ms de 13.000 pacientes y la tasa global de
tuberculosis es, aproximadamente, de 0,26 por 100 pacientes-ao.
A marzo del 2005 se haban reportado 54 casos de tuberculosis; la
mayora apareci en los primeros ocho meses de haber iniciado el
tratamiento y refleja una activacin de una enfermedad latente.
Se han encontrado 10 casos de linfomas en pacientes
tratados con adalimumab para artritis reumatoide. La tasa
estandarizada es de 4,3 lo cual es comparable con otros agentes antiTNF. Hay casos reportados de lupus inducido por medicamentos en
los que el paciente mejora al suspender el tratamiento. No hay datos
disponibles de pacientes con dao heptico o renal. Se han reportado
aumento de las transaminasas, las cuales deben controladas.
Se considera de categora B en el embarazo. Se debe evitar la
vacunacin con virus vivos atenuados; sin embargo, ya hay estudios
que han demostrado la eficacia y la seguridad de la vacunacin
contra el virus de la influenza y con la heptavalente neumoccica.127
82
6/11/08 04:56:25
164
50 mg, subcutneo, 2 veces por semana
80
90
91
20
301
69
108
y6
40 mg, subcutneo cada 2 semanas
40 mg, subcutneo cada 2 semanas
88
80
70
97
99
y6
5 mg/kg, intravenoso a las semanas 0, 2
72
88
84
72
47
49
49
34
34
99
77
74
64
58
30
28
41
28
3 mg/kg, intravenoso a las semanas 0, 2
331
194
196
162
25 mg, subcutneos, 2 veces por semana
70
55
409
57
82
339
57
763
2 mg/kg, subcutneo
27
59
369
1 mg/kg, subcutneo
33
57
166
15 mg, intramuscular, semanal
28
553
(%)
(%)
7,5 mg, intravenoso, semanal
PASI-75
PASI-50
Pacientes
Dosis
El PASI-50 y el 75 se determinaron luego de 12 semanas de tratamiento, con excepcin del infliximab para el que se determinaron luego de 10 semanas.
S Philipp, K Wolk, et al. The evaluation of psoriasis therapy with biologics leads to a revision of the current view of the pathogenesis of this disorder.
Expert Opin Ther Targets. 2006;10:817-31.
Adalimumab
Infliximab
Etanercept
Efalizumab
Alefacept
Medicamento
Ta b l a 2 6 . E fic a ci a de lo s dife r e n t e s a g e n t e s bi o l g ic o s 1 2 8 , 1 2 9
83
6/11/08 04:56:26
P soriasis y enfermedad metablica

La psoriasis es una enfermedad que produce un impacto
social muy importante, adems de incidir en forma constante
y permanente en la calidad de vida del individuo que la sufre.
En los ltimos aos se ha vuelto ms evidente la relacin de la
psoriasis con numerosos estados inflamatorios y mrbidos, como
la obesidad, la hipertensin arterial, el sndrome metablico, las
espondiloartropatas, la gota, los sndromes intestinales inflamatorios
como la enfermedad de Crohn, las distrofias de las uas y, aunque
hay controversias sobre esta superposicin, existen reportes de
psoriasis y dermatitis atpica simultneas.
Aunque la mortalidad por psoriasis es muy baja (0,64
por cada 100.000 casos de con psoriasis)130, el porcentaje de
enfermedades asociadas y de los casos de eritrodermia o de psoriasis
pustulosa ha aumentado, con compromiso de la vida de los pacientes
psorisicos.
En la psoriasis, los factores genticos y ambientales
asociados a los cambios de las clulas T, de las clulas dendrticas
presentadoras de antgenos y de las citocinas, llevan a la produccin
de una enfermedad inflamatoria permanente que puede producir
una falla en la regulacin del crecimiento y la proliferacin celular,
especialmente de queratinocitos, neutrfilos y clulas endoteliales.131
Para todos es sabido que, en las enfermedades que producen
un aumento exagerado de la respuesta inflamatoria, los pacientes son
ms susceptibles a sufrir enfermedades asociadas; por esta razn, las
ideas de suicidio, la depresin, la enfermedad intestinal inflamatoria y
el linfoma, son ms frecuentes en los pacientes con psoriasis.132
En los ltimos aos, la relacin que se ha encontrado
con enfermedad cardiovascular, como infarto del miocardio,
tromboembolismo pulmonar, hipertensin arterial y, en forma muy
importante, con obesidad y sndrome metablico, viene aumentando
en frecuencia y en intensidad. Se compararon 340 pacientes con
psoriasis con 6.643 personas sin psoriasis, con un promedio de edad
de 47 aos, la mitad hombres y la mitad mujeres. Los porcentajes
84
6/11/08 04:56:26
encontrados en los casos de psoriasis y en los controles fueron,

respectivamente: enfermedad cardiovascular isqumica, 28% y 17%,
diabetes, 28% y 20%, hipertensin arterial, 45% y 38%, obesidad,
30% y 24%, y dislipidemias, 51% y 43%; adems, se supone que ms
de la mitad de los pacientes con psoriasis desarrollan un sndrome
metablico despus de los 50 aos de edad.133
Aunque se especula mucho sobre la fisiopatogenia en
estas situaciones, se ha demostrado que la leptina, enzima ligada
estrechamente a la obesidad, tiene un efecto proinflamatorio y,
al asociarse con el linfocito T en los marcadores inflamatorios
permanentes (como tambin con los lipocitos, la IL-6, la protena
C reactiva y otros marcadores), es responsable de la aparicin
de enfermedades asociadas en la psoriasis.134 Hay que destacar
que tambin se han encontrado relaciones similares en otras
enfermedades inflamatorias crnicas, como la artritis reumatoide y el
lupus eritematoso sistmico.135
En este momento, la teraputica de los pacientes con
psoriasis y enfermedades asociadas, las cuales siempre deben
estudiarse, incluye nuevos medicamentos que han demostrado
beneficios en ambas situaciones, tales como la piotiglazona o la
rositiglazona (tiazolidinedionas) y la metformina.136
A rtritis psorisica
Definicin. La artritis psorisica es una inflamacin
autoinmune guiada por los linfocitos T CD8+, que afecta los
ligamentos, los tendones, las fascias y las articulaciones espinales
o perifricas en personas con psoriasis137, usualmente con factor
reumatoideo negativo.138
El compromiso articular en la psoriasis ocurre despus del
comienzo de la enfermedad cutnea en el 70% de los pacientes, la
precede en 14% a 21%, y es sincrnico con ella en 11% a 15%.139
Generalmente, se asocia con el tipo de psoriasis vulgar o en placas,
pero puede tambin acompaar a la psoriasis en gotas o a la
pustulosa.
85
6/11/08 04:56:27
Clasificacin. La artritis psorisica se clasifica dentro del

grupo de las espondiloartropatas seronegativas. Son caractersticas
comunes a este grupo de enfermedades la tendencia a comprometer
la columna vertebral y las articulaciones sacroilacas y algn grado de
susceptibilidad gentica asociada al HLA B27.
Segn su presentacin clnica, la artritis psorisica puede
clasificarse en cinco categoras as:140
1. Artritis con predominio en las articulaciones
interfalngicas distales
2. Artritis mutilans
3. Artritis simtrica similar a la artritis reumatoidea pero
con factor reumatoide negativo
4. Oligoartritis o monoatritis asimtrica que afecta las
articulaciones interfalngicas distales, proximales y
metatarso/metacarpo-falngicas
5. Artritis con predominio del compromiso del esqueleto
axial (espondiloartropata) con compromiso perifrico o
sin l.
Epidemiologa. Se discute la frecuencia del compromiso
articular en la enfermedad. Se calcula entre el 10%141 y el 42%.142,143
En la actualidad, se tiende a situar el rango alto del espectro y la
tendencia es la de tratar precozmente el compromiso articular antes
de que avance a estadios avanzados e irreversibles. El compromiso
articular en la psoriasis trae, adems, un aporte significativo en la
morbilidad de la enfermedad.
Etiologa y patogenia. En el desarrollo de la artritis psorisica
intervienen tres factores bien establecidos:
Factores genticos. Se concluye que hay susceptibilidad
gentica dada la gran frecuencia de agregacin familiar,
con el aumento de la posibilidad de desarrollar artritis
psorisica hasta 50 veces en parientes en primer grado
de pacientes con artritis psorisica, comparados con la
poblacin general144 y gran concordancia en gemelos
monocigticos.145 Se han descrito varios genes del
86
6/11/08 04:56:27
sistema HLA asociados con la psoriasis y la artiritis

psorisica, que incluyen HLA B17, -CW6, -DR4 y DR7.
Otros loci asociados a la artritis psorisica son el gen
MICA (gen relacionado con la cadena I del complejo
mayor de histocompatibilidad)146 y el locus PSORS 2
localizado en el cromosoma 17q24q25.147
Factores inmunolgicos. Existen numerosas evidencias
de que la artritis psorisica es un trastorno inflamatorio
mediado por fenmenos inmunes. Tanto la inmunidad
humoral como la inmunidad mediada por clulas
interactan para el desarrollo de la enfermedad
articular.148
Factores ambientales. Se invocan las infecciones
bacterianas y virales como agentes desencadenantes en
la artritis psorisica. Se ha encontrado una asociacin
significativa con el virus de la inmunodeficiencia
humana.149 Se han reportado casos de artritis psorisica
e infeccin estreptoccica.150
De igual manera, el trauma fsico se ha
asociado con el comienzo de la inflamacin articular en
la artritis psorisica, ms que con cualquier otro tipo
de artritis, y se ha comparado al fenmeno de Kebner
visto en el compromiso cutneo.
Aproximacin diagnstica. Se debe sospechar artritis
psorisica en un paciente con psoriasis que manifieste dolor articular,
edema, rigidez matutina y fatiga. El compromiso ms frecuente es
el poliarticular y asimtrico, especialmente de las articulaciones
interfalngicas distales y proximales. Es menos frecuente el
compromiso axial, con dolor en la articulacin sacroilaca,
generalmente unilateral.
En el examen fsico se suele encontrar edema, artritis,
entesitis y, ocasionalmente, dactilitis de uno o varios dedos (dedos
en salchicha) y compromiso sacroilaco unilateral; la psoriasis puede
no ser extensa ni presentar un patrn tpico; sugiere fuertemente
87
6/11/08 04:56:28
el compromiso articular el compromiso de las uas con punteado,

oniclisis, paquioniquia y onicorrexis.
Se mencionan como manifestaciones extraarticulares la
uvetis, las lceras orales y la uretritis.
Entre los exmenes paraclnicos, el factor reumatoideo es
negativo en el 95% de los pacientes151; se evidencia elevacin de la
velocidad de sedimentacin globular (40%), la protena C reactiva
es positiva y los anticuerpos anticitrulinas son frecuentemente
negativos.152
Entre los hallazgos radiolgicos sugestivos de artritis
psorisica resalta el compromiso de las articulaciones interfalngicas
distales y la asimetra. Son caractersticos la ostelisis, la reabsorcin
progresiva del hueso en las articulaciones interfalngicas con la
apariencia en etapas avanzadas de lpiz en su tapa, la anquilosis
y la formacin de espculas.153 La entesopata ocurre en el 19% de
los pacientes con artritis psorisica154 y compromete, usualmente,
los miembros inferiores alrededor de las articulaciones afectadas. La
apariencia radiolgica es la combinacin de erosin y proliferacin
de las inserciones de tendones y ligamentos. En el compromiso
del esqueleto axial es caracterstica la sacroilitis asimtrica y la
formacin de sindesmofitos (excrecencias seas que se proyectan
sobre los ligamentos periarticulares).155
Recientemente se han publicado los criterios del grupo
156
CASPAR , los cuales son en el momento los de mayor aceptacin
para el diagnstico de la enfermedad articular.
88
6/11/08 04:56:28
ta b l a 2 7 . C r i t e r i o s de l g r u p o de e s t u di o C AS PAR
El paciente presenta enfermedad inflamatoria articular (perifrica,

espinal o entesis) con 3 ms puntos en cualquiera de las siguientes
cinco categoras:
1. Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis
La presencia actual de psoriasis se define como psoriasis en la piel o
en el cuero cabelludo evaluada por un reumatlogo o dermatlogo.*
La historia personal de psoriasis es la historia de psoriasis que puede
obtenerse del paciente, el mdico de cabecera, el dermatlogo, el
reumatlogo y otro personal sanitario calificado.
La historia familiar de psoriasis es la historia de psoriasis en un
familiar de primero o segundo grado de acuerdo con lo referido por el
paciente.
2. Distrofia psorisica de las uas, incluidos oniclisis, lesiones
punteadas e hiperqueratosis, observadas en la exploracin actual
3. Prueba negativa para el factor reumatoide, determinado por
cualquier mtodo excepto por ltex. Es preferible mediante ELISA
o nefelometra y los valores sern los del laboratorio local de
referencia.
4. Historia actual de dactilitis, definida como hinchazn de todo el dedo o
una historia de dactilitis relacionada por un reumatlogo.
5. Evidencia radiogrfica de neoformacin sea yuxtaarticular cerca
de los mrgenes de la articulacin. Se trata de una osificacin mal
definida (excluidos los osteofitos) observada en las radiografas
simples de las manos o los pies.
* La psoriasis actual tiene una puntuacin de 2; el resto de las caractersticas puntan 1.
Los criterios CASPAR tienen una especificidad del 98,7% y una sensibilidad del 91,4%.
Modificado de Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H,
CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new
criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54:2665-73.
89
6/11/08 04:56:29
Tratamiento
Artritis psorisica leve a moderada y compromiso cutneo
leve a moderado: en estos casos se prescriben usualmente AINE o
frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (Disease
Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) que, en general, no
intervienen en el curso de la psoriasis cutnea.
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Naproxeno, 500 a 1.500 mg diarios en 2 dosis
Indometacina, 50 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosis
Etodolac, 800 a 1.200 mg diarios en 2 a 4 dosis
Diclofenaco, 100 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosis
Inhibidores de la COX-2: celecoxib, 200 mg diarios
en 1 2 dosis, 400 mg diarios en 2 dosis.
Se ha postulado que pueden producir un agravamiento
de la erupcin cutnea, por lo que se deben descartar en
pacientes con historia de empeoramiento de la psoriasis
con la ingestin de ASA.
2. Sulfazalacina: la dosis mxima es de 3 g diarios.
Disminuye los sntomas articulares, la rigidez matutina
y la VSG. Al parecer, su efecto es moderado sobre la
actividad en la enfermedad grave, y no parece modificar
el curso de la artritis. La sulfazalacina parece tener un
efecto muy modesto sobre la enfermedad cutnea.157

Los efectos adversos ms comnmente reportados
(la tercera parte de los pacientes) son intolerancia
gastrointestinal, mareos y toxicidad heptica; son
frecuentes.158
3. Inyecciones locales de corticosteroides intraarticulares:
se indican en casos de monoartritis u oligoartritis
recalcitrantes.
Artritis psorisica moderada a grave con compromiso
cutneo leve, moderado o serio
1. Metotrexate: es considerada por muchos como el
frmaco de eleccin en la artritis psorisica. Sus
90
6/11/08 04:56:29
ventajas incluyen la efectividad en el control de los

sntomas a relativamente bajas dosis (7,5 a 30 mg
semanales), la respuesta asociada de la erupcin
cutnea, su seguridad, la accesibilidad y su bajo costo.
Tambin se puede combinar con otros tratamientos en
casos graves o resistentes, por ejemplo, con ciclosporina,
sulfazalacina, AINE o terapia biolgica. Aunque estudios
controlados muestran que es superior al placebo en el
control de la enfermedad clnica, se duda de su accin
sobre la progresin radiolgica.159
2. Ciclosporina: se prescribe en dosis de 3 a 5 mg/kg
diarios. Es eficaz en la psoriasis cutnea y es superior al
placebo para controlar los sntomas articulares.160 Parece
retardar la progresin de los cambios radiolgicos.161
3. Leflunomide: no se encuentra actualmente aprobado
por la FDA para el tratamiento de la artritis psorisica.
Podra tener un papel en el control de la artritis
psorisica poliarticular162, aunque parece no ser muy
eficaz en la enfermedad cutnea. Se han reportado
efectos adversos sobre el hgado y el tracto digestivo
(diarrea).
Otros DMARD mencionados para el tratamiento de la artritis
psorisica representan slo informes anecdticos o han demostrado
pobre eficacia en su control, tales como los antipaldicos, las sales
de oro, la colchicina, el micofenolato de mofetilo, la hidroxiurea, el
etretinato, el acitretn, la azatioprina y la 1,25 dihidroxivitamina D3.
a. Etanercept: la dosis recomendada para adultos con
artritis psorisica es 25 mg subcutneos 2 veces por
semana. Para la artritis psorisica, el etanercept se
podra usar como monoterapia o concomitantemente
con el metotrexate. La seguridad y eficacia del
etanercept para la artritis psorisica se establecieron
en estudios clnicos, controlados con placebo, con
asignacin al azar, en los que se encontr una mejora
91
6/11/08 04:56:30
del ACR20 del 87% de los pacientes que recibieron

etanercept Vs. el 23% de los pacientes que recibieron
placebo, a las 12 semanas. Algunos estudios han
demostrado que el tratamiento con etanercept permite
una reduccin estadsticamente significativa de la dosis
de metotrexate o de esteroides concomitantes.163
b. Infliximab: es muy eficaz en el control de los signos
y sntomas de la artritis psorisica, y controla
efectivamente la enfermedad cutnea concomitante.164
c. Adalimumab: su dosis en la artritis psorisica es de 40
mg por va subcutnea cada 2 semanas. Su inicio de
accin es rpido con mejora del ACR20 del 58% Vs.
14% para placebo a la semana 12. Se ha comprobado
que, tambin, modifica la progresin radiolgica de la
artritis.165
Finalmente, los pacientes con artritis psorisica deben
ser manejados en conjunto con reumatologa y deben recibir
concomitantemente valoracin por terapia fsica y ocupacional,
en un enfoque integral que busque su rehabilitacin y la mejora
global de la calidad de vida y la disminucin en el impacto sobre la
independencia fsica y laboral del individuo.
P soriasis en pediatra
Epidemiologa. La psoriasis afecta con relativa frecuencia
a los lactantes, nios y adolescentes; aproximadamente, el 30% de
las personas adultas la manifestaron antes de los 16 aos166, con
la siguiente distribucin: 5% en menores de 4 aos, 10% entre 5
y 9 aos y 15% entre 10 y 14 aos; el restante 20% entre los 15
y 19 aos.167 La prevalencia vara entre 0,1 y 3,5%, segn factores
geogrficos y raciales.168
Etiologa y patogenia. Se ha demostrado que la herencia
en nios es mayor si tienen haplotipos B13, A2 y Cw6. El riesgo de
un nio de padecer la enfermedad es de: 14% a 28%, si uno de los
padres la padece; de 41% a 65%, si los dos padres la padecen; de 6%,
92
6/11/08 04:56:30
si un hermano la tiene; y de 2% a 4%, si ningn padre ni hermano

la sufren.169 La historia familiar en los pacientes peditricos con
psoriasis puede revelar ms hechos positivos si se compara con la de
los adultos.170
Aunque varios autores afirman que la psoriasis es ms
frecuente en el sexo femenino antes de los 16 aos, con una relacin
de 2:1, otros encuentran una distribucin similar entre los dos
sexos.171
Es importante recordar que ciertos factores externos o del
medio ambiente exacerban o precipitan la enfermedad en los nios.
En una revisin comparativa de psoriasis en nios y adultos los
autores encontraron172:
Odinofagia asociada al inicio de la psoriasis, 11,6% Vs.
7,9%
Odinofagia asociada a exacerbacin de la psoriasis,
27,9% Vs. 12,2%
Inicio de la enfermedad en sitio de trauma, 11,5% Vs.
9,8%
Fenmeno de Koebner, 49,6% Vs. 38,9%
Nuevas lesiones asociadas a estrs, 50,4% Vs. 42,7%
Cada vez cobra ms fuerza la teora inmunolgica sobre la
presencia de superantgenos del estreptococo beta-hemoltico del
grupo A en la patogenia de la psoriasis, especialmente la variedad
clnica de psoriasis en gotas, una de las ms frecuentes en la edad
peditrica.173 Estudios en esta poblacin han encontrado que, de 245
pacientes, 54% tenan amigdalitis cuando presentaron las primeras
manifestaciones cutneas y, entre 100 nios, 68% tenan infeccin
de las vas respiratorias altas asociada a la presencia de estreptococo
beta-hemoltico del grupo A.174
Manifestaciones clnicas de la psoriasis en la edad
peditrica
Psoriasis en placas o vulgar. Es la forma ms frecuente para
la mayora de autores. A diferencia del adulto, las placas suelen
ser ms pequeas y la escama ms fina; en nios de piel oscura la
93
6/11/08 04:56:31
escama suele ser mnima y la hipocroma es ms caracterstica; la

psoriasis en placas y la del cuero cabelludo son ms frecuentes en
los mayores y menores de 2 aos, sin tomar en cuenta el rea del
paal.175
Psoriasis en gotas. Para otros autores, esta forma es la ms
frecuente, aunque unos aclaran que en los lactantes, y para otros es
la segunda en presentacin en la edad peditrica.
Se recomienda siempre como ayuda diagnstica la toma
de cultivo de garganta y la determinacin de antiestreptolisina A;
asimismo, es clave el examen de la regin genital y perineal en
donde se puede observar eritema intenso con bordes bien definidos,
usualmente sin descamacin; tambin es importante el cultivo
de la regin perianal no slo en el paciente sino en familiares
asintomticos, especialmente los hermanos.176,177
El riesgo sugerido de que se genere una psoriasis en placas
despus de un episodio agudo de psoriasis en gotas es de 1 a 3178;
por esta razn, se recomienda el tratamiento antibitico contra el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A en aquellos pacientes con
infecciones recurrentes, ya que si tienen el potencial gentico para
desarrollar psoriasis, lo harn, desencadenado por el estreptococo.
Psoriasis del rea del paal. Se presenta a partir del tercer
mes de edad. Se inicia como un intertrigo inguinal y se extiende a
las zonas convexas, originando una gran placa eritematosa de bordes
bien definidos.
Se mencionan dos tipos: localizado y diseminado; cualquiera
de ellos es psoriasis ya establecida o precursores de psoriasis. En
la forma localizada, 71% tena historia familiar de psoriasis y en la
forma diseminada, el 63%. Se debe hacer seguimiento en los menores
de 2 aos que presentan la forma diseminada por la posibilidad de
que evolucionen a otras formas del espectro psorisico. La frecuencia
con que puede desarrollarse luego una psoriasis vulgar en menores de
10 aos se estima entre el 5% y 25%.
Psoriasis facial. Es ms frecuente en nios que en adultos.
Las diferentes publicaciones mencionan un compromiso entre el 18%
94
6/11/08 04:56:32
y el 46% con manifestaciones de leves a serias; son lesiones muy bien

definidas, de configuracin anular y predileccin por los prpados
inferiores; en 4% de los pacientes es la nica manifestacin clnica o
puede formar parte de una forma clnica diseminada.
Psoriasis pustulosa. Es una forma rara en los nios, con
predominio en el sexo masculino, con relacin de 3:2. Hasta el 2000
slo se haban reportado en la literatura 100 casos.
En general, su curso es benigno comparado con el de los
adultos, pero se han reportado casos de difcil manejo.179
Psoriasis de las uas. El compromiso de las uas se
observa en 7% a 39% de los casos.180 El 76% muestra depresiones
puntiformes o cribas en las lminas de las uas. El 20% presenta
hiperqueratosis subungueal.
La paraqueratosis pustulosa se considera no slo un sntoma
sino un signo de la ua cuya causa est correlacionada con una
patologa inflamatoria importante, como la psoriasis de la ua, entre
otras. Es una enfermedad con inflamacin de los tejidos blandos
periungueales, con eritema y descamacin de los pulpejos que
preceden los cambios de las uas; es ms frecuente en nias menores
de 7 aos y, por lo general, afecta un solo dedo (pulgar o ndice). Los
cambios consisten en hiperqueratosis subungueal distal, oniclisis de
predominio en una esquina de la ua y cribas.181
Dermatitis acral psoriasiforme. Es una dermatosis crnica
inusual que afecta la punta y las partes laterales de los dedos, con
eritema, escamas y fisuras que llegan a producir limitacin funcional
y sin cambios distrficos de las uas. Puede considerase una forma
ms del espectro clnico de la psoriasis.182
Psoriasis congnita. Es una forma rara y grave,
aproximadamente, con 15 casos descritos en la literatura.183
Suele manifestarse como una eritrodermia y su diagnstico
diferencial es muy amplio, desde una genodermatosis hasta una
patologa infecciosa. Su diagnstico se hace con ayuda de los
antecedentes familiares, la histopatologa y la presencia del HLA
B17.
95
6/11/08 04:56:32
Caractersticas clnicas ms frecuentes en los nios:

Mayor compromiso en cara (46%)
Mayor compromiso del cuero cabelludo en forma de
falsa tia amiantcea (82%)
Mayor compromiso de intertrigo psorisico de grandes
pliegues
Mayor compromiso de pequeos pliegues, ombligo,
conducto auditivo externo y reas retroauriculares
Mayor manifestacin del fenmeno de Koebner
Lengua geogrfica
Compromiso de la mucosa genital
Tratamiento
El tratamiento en nios y adolescentes es un desafo ya que
las opciones son ms limitadas que en el adulto. No hay parmetros
nicos y, por esta razn, cada paciente debe tener un tratamiento
individualizado.
1. Terapia tpica
a. Humectantes y emolientes: de excelentes resultados
en casos de psoriasis leve; se ha demostrado que
logran controlarla en 40% de los casos.
b. Corticoides: se prefieren los de baja a mediana
potencia segn el rea anatmica que se vaya a
tratar. Se deben evitar los de alta potencia en nios
por sus efectos secundarios locales y sistmicos. Se
recomiendan tratamientos cortos y en das alternos.
c. Anlogos de la vitamina D:

Calcipotriol (ungento, crema y locin al 0,005%):
se utiliza en psoriasis leve a moderada, idealmente
en pacientes con compromiso menor del 30% de
la superficie corporal. La respuesta se nota despus
de 2 a 8 semanas. Cerca del 20% de los pacientes
pueden presentar dermatitis irritativa por contacto,
especialmente en cara y pliegues, por lo que se
96
6/11/08 04:56:33
recomienda asociarlo a corticoides tpicos o diluirlo

en vaselina.184 185

Varias sustancias tpicas que se combinan con
la molcula de calcipotriol la pueden inactivar
ya sea totalmente, como el cido saliclico al
6%, parcialmente, como el lactato de amonio al
12%, y en forma gradual, como el valerato de
hidrocortisona.186

Tacalcitriol (ungento): tambin se considera de
primera lnea por su seguridad, tolerancia y eficacia
en nios.187 Es efectivo con una o dos aplicaciones
diarias y sirve como monoterapia con excelentes
resultados cuando se aplica posterior a la UVB, con
lo cual disminuyen las posibilidades de una reaccin
de fototoxicidad.
d. Alquitrn: sigue siendo de gran ayuda en pediatra,
aunque ha cado en desuso por su disponibilidad
limitada en varios pases y por la aparicin de los
anlogos de la vitamina D. Existen preparados en
cremas y champs en concentraciones entre el
0,4% al 5%. Mancha la ropa, la piel y tiene mal
olor.
e. Antralina: su aplicacin es de corta duracin
seguida de enjuague con agua y jabn. Algunos
recomiendan el uso en nios en aplicaciones en
crema al 0,25% o el 0,5% durante una hora. Existe
un nuevo esquema en concentracin al 1% durante
5 minutos el primer da, con aplicaciones diarias e
incremento de 5 minutos cada da hasta alcanzar
una irritacin leve. El tiempo de aplicacin va hasta
la remisin de las lesiones.

El desarrollo de nuevos vehculos ha mejorado su
aceptacin ya que no ocasionan decoloracin de
la piel ni de la ropa. Se considera de gran ayuda en
97
6/11/08 04:56:33
la psoriasis del cuero cabelludo en pacientes entre

los 3 meses y los 10 aos de edad, durante 10 a 15
minutos, con buena tolerancia clnica y excelentes
resultados teraputicos.188
f. Retinoides:

Tazaroteno (gel al 0,05% y 0,1%): puede producir
irritacin local por lo que se suele combinar con un
corticoide tpico; la asociacin con el emoliente
optimiza la eficacia y la asociacin con el corticoide
y aumenta el grado de tolerancia.189,190,191
g. Vaselina con cido saliclico (cido saliclico al 3%
y el 5%): cumple con un efecto queratoltico. Se
recomienda en zonas extensas pero disminuyendo
la concentracin del cido saliclico al 1% y en
zonas limitadas por 2 a 3 das. No se recomienda en
menores de 2 aos.
h. Tacrolimus: desde 1998 se empezaron a publicar
estudios comparativos de pimecrolimus en
tratamiento oclusivo en placas de psoriasis y
corticoides tpicos con similares resultados de
efectividad. Hoy en da, hay estudios con muy
buenos resultados en la psoriasis en gotas y
en placa, en nios en quienes la lesin no es
tan gruesa como en el adulto; por esta razn,
es efectivo el tratamiento con este tipo de
inmunomoduladores tpicos como monoterapia
en zonas como la cara, los genitales y las zonas
intertriginosas (figura 18-19).192,193
2. Terapia sistmica
a. Ciclosporina: varios autores han demostrado la
utilidad de la ciclosporina en nios con enfermedad
grave que no responde a otro tipo de alternativas
farmacolgicas, a dosis diarias que oscilan entre 1
y 3 mg/kg por 2 a 12 meses con desaparicin de las
98
6/11/08 04:56:34
FIGURA 18
Psoriasis infantil
FIGURA 19
Psoriasis infantil, respuesta con inhibidor de
calcineurina.
b.
c.
lesiones despus de 2 a 4 semanas de tratamiento y

sin recada a los 2 meses de seguimiento.194,195
Retinoides sistmicos: han demostrado ser
efectivos en casos serios de psoriasis infantil y,
aunque se discute mucho el seguimiento de los
pacientes peditricos por los efectos esquelticos,
actualmente se recomienda tener un estudio
radiolgico de base y no exceder de 1 mg/kg
diarios la dosis; adems, se sugiere un seguimiento
radiolgico slo en aquellos pacientes que
tengan alteraciones en las radiografas previas al
tratamiento o quienes desarrollen sintomatologa
msculo-esqueltica durante el mismo.196
Fototerapia: no se recomienda en nios; algunos
colocan como parmetro de su uso la edad, desde
los 10 aos, otros a partir de los 12, y otros, despus
de los 18 aos; sin embargo, muchos consideran
que el uso de radiacin ultravioleta B, incluso antes
de los 12 aos, es uno de los tratamientos ms
seguros para nios con psoriasis grave.197
99
6/11/08 04:56:37
d.
e.
Amigdalectoma: se ha comprobado en muchos

casos la mejora en nios con psoriasis en
gotas que presentan episodios recurrentes
de faringoamigdalitis y que despus de la
amigdalectoma se curan de la psoriasis. En la
literatura tambin existen varios casos de psoriasis
palmo-plantar que se han curado despus de
practicar amigdalectoma, con seguimiento a 16
meses sin que se haya demostrado recada de la
enfermedad.198
Terapia psicolgica: en los nios, las lesiones de
piel producen consecuencias emocionales, como
baja autoestima y dificultad para controlar
la ira, generadas por el rechazo al que son
sometidos y al estigma dentro del grupo familiar
y el grupo de compaeros de colegio, lo que
precipita la exacerbacin de la enfermedad199;
por todo esto, se han creado grupos de ayuda
que buscan la rehabilitacin con una educacin
integrada en la que participan la familia, los
amigos, los compaeros, los profesores, los
paramdicos, los psiclogos y los mdicos.
La idea es hacer que el paciente y sus padres
entiendan qu es la enfermedad y en qu
consiste el tratamiento para que puedan formar
parte activa y responsable de ste, as como
obtener guas nutricionales, programas de
ejercicios y tcnicas de reduccin del estrs,
relajacin y masajes.
Una intervencin temprana en la niez es
importante para evitar el crculo vicioso del estrs
psicosocial y la exacerbacin de la psoriasis. Se
ha comprobado que la asociacin del psiquiatra
y el dermatlogo es una ayuda clave para el
100
6/11/08 04:56:37
tratamiento de varias patologas como la dermatitis

atpica, el prrigo, la alopecia areata y la psoriasis,
entre muchas otras, con mejora en la mayora de
los pacientes.200
101
6/11/08 04:56:37
A nexos
a n ex o 1 . a lg o r i t m o s e n s i t u a ci o n e s e s peci a l e s
1. Psoriasis de cuero cabelludo

Mltiples medicamentos solos o en combinacin
Corticoides tpicos
Solucin
Espuma
Champ
Tazaroteno en gel o crema
Calcipotriol en solucin ms corticoides potentes en solucin o
espuma
Antralina en crema o pasta (contacto corto)
Corticoides intralesionales en compromiso localizado
Triple terapia en gel
Fluocinomida en gel ms queratoltico en gel ms alquitrn al 5%;
proporcin 1:1:1
Gorro oclusivo
Alquitrn en pomada en aceite
Considerar el tratamiento sistmico si no hay respuesta mdica.

La fototerapia es de beneficio limitado.
2. Psoriasis grave de la ua
Cuidado cosmtico de las uas/sustitucin

Triamcinolona intralesional
0,05 ml por cada dedo por mes
(Las aplicaciones repetidas pueden causar atrofia digital)
Tratamiento sistmico para la enfermedad que causa incapacidad.
102
6/11/08 04:56:38
3. Psoriasis en paciente con infeccin por VIH

Acitretn ms calcipotriol o tazaroteno
UVB ms calcipotriol o tazaroteno o UVB con acitretn o hidroxiurea o sin

ellos
PUVA ms calcipotriol o PUVA ms tazaroteno
4. Psoriasis femenina en paciente con

posibilidades de embarazo
Tratamiento tpico intenso, hidratante con UVB o sin ella
UVB ms calcipotriol
PUVA con calcipotriol o sin l
Ciclosporina, en casos seleccionados, o agentes biolgicos
103
6/11/08 04:56:38
A n ex o 2 . r e a de s u pe r ficie c o r p o r a l
a fec ta d a , r e g l a de lo s n u eve
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/
La mano abierta del paciente representa una medida aproximada del 1% de la superficie corporal total.
El compromiso cutneo de los pacientes se clasifica en:
Leve, 2%
Moderado, 3% a 10%
Grave, 11%
Modificado de Berkom S. Arch Surg 1924: 8:138-148.
104
6/11/08 04:56:40
A n ex o 3 . n dice de r e a y s eve r id a d de l a p s o r i a s i s ( PAS I ) .
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CALIFICACION:
Eritema (E)
Descamacin (D) Induracin (I)
Muy marcado
Puntaje 4
Marcado
Puntaje 3
Moderado
Puntaje 2
Leve
Puntaje 1
Ninguna
Puntaje 0
Extensin (E)
1 = <10
2 = 10-29%
3 = 30-49%
4 = 50-69%
5 = 70 89%
6 = 90-100%
PUNTUACION: 0-72
<10 Leve > 11 Moderada a severa
105
6/11/08 04:56:41
A n ex o 4 . n dice de c a l id a d de vid a e n de r m at o lo g a ( D LQ I ) .
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106
6/11/08 04:56:42
Sin relacin: Puntaje 0; Preguntas sin contestar: Puntaje 0;

Pregunta 7: Puntaje 3
0-1 =
No afecta la vida del paciente
2-5 =
Leve efecto sobre la vida del paciente
6-10 =
Moderado efecto sobre la vida del paciente
11-20 = Severo efecto sobre la vida del paciente

21-30 = Extremadamente severo efecto sobre la vida del paciente
107
6/11/08 04:56:43
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GUAS DE MANEJO DE PSORIASIS

Asociacin Colombiana de Dermatologa y

GUAS DE MANEJO DE PSORIASIS

Mauricio Prez G. M.D.

Carlos Arturo Hernndez M.D.

Todos los derechos reservados.

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Angela Londoo Garca

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Evaluacin del paciente

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Psoriasis y enfermedad metablica

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alonso corts corts

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La psoriasis afecta cerca del 2,1% de la poblacin

Existen ocho locus susceptibles para la psoriasis que han

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Otros cromosomas descritos que tienen relacin con la

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Este proceso permite la activacin completa de los linfocitos

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queratinocitos y el TGF sirve como ligando para la IL-1 y para el

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Formas clnicas de presentacin

Hay varias formas clnicas descritas de la enfermedad1:

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Psoriasis en placas. El 80% de los casos clnicos tiene esta

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El paciente puede presentar sntomas como prurito y

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La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentacin

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define como el desarrollo de lesiones pustulosas en las flexuras con

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para reconocerla es buscar en otras reas del cuerpo las placas

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1. Epidermis con acmulos paraqueratsicos planos,

1. Acantosis uniforme con elongacin homognea y en

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2. Adelgazamiento y elongacin de la papila drmica que

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Psoriasis pustulosa palmo-plantar o

1. Presencia de pstulas intraepidrmicas en varios

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3. Denso infiltrado de neutrfilos en las capas altas de la

Hallazgos similares a la psoriasis temprana.

E valuacin del paciente

1. Inicio de los sntomas, progresin de las lesiones e

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3. Identificacin de posibles factores precipitantes como

1. Tipo clnico de psoriasis

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2 Localizacin de las lesiones: especial inters en la

1. La biopsia de piel no es necesaria para el diagnstico

No existen criterios estandarizados que permitan

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Varios estudios proponen determinar la gravedad de la

El objetivo bsico del tratamiento de la psoriasis consiste en

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