SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN

I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA

1.- Fecha:

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:

Nombre(s)
EDAD:

SEXO:

3.- Carrera:
4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
8.- Municipio:

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Salud

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

Pueblos indgenas

Alimentacin y Nutricin

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

En que horario:

Lunes a Viernes

HRS.

de _________ A
12.- Perodo de Prestacin:

Sbado, Domingo, Das Festivos

de ________ a ________

del:

al:
Da

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

Mes

Ao

480 horas:

Por la Entidad Receptora

Otras

Mes

_______

Nombre y firma del Prestador

Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

Da

TRAMITE GRATUITO

Ao