UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN EN ENFERMERA
PEDITRICA

PLAN DE LECCIN: REGISTROS DE ENFERMERA

LIC. TUTORA

: Lic. CARMEN TUMANAA

ESTUDIANTE
CHERRE

SERVICIO

: NEUROCIRUGA

CICLO

: III

LIC.

NATHALI

PIZARRO

2005

PLAN DE LECCIN.
I.- DATOS GENERALES:
1.- TEMA:

REGISTROS DE ENFERMERA.

2.- DIRIGIDO A:

Personal Profesional de Enfermera del Servicio de

Neurociruga del Instituto de Salud del Nio

3.- LUGAR:

: Servicio de Neurociruga

4.- FECHA:

: 12 de diciembre

5.- HORA:

: 7:30 - 8:30 am

6.- DURACIN

: 1 HORA.

II.- OBJETIVOS GENERALES:

Se espera que al finalizar la sesin educativa el personal profesional de
enfermera est en la capacidad de:
1.- Identificar correctamente los principales registros de enfermera y su uso
correcto.
2.- Adquirir habilidad y destreza en la utilizacin de los registros enfermera.
III.- CONTENIDO:
A.- INTRODUCCIN:
La sesin se iniciar con la presentacin por parte del ponente, su identificacin,
profesin, lugar de trabajo y cargos que ocupa. As mismo se proceder a la

presentacin del tema dando nfasis a la importancia del aprendizaje y uso

correcto de los registros de Enfermera.
B.- EXPLORACIN / MOTIVACIN:
Dentro de la motivacin se desarrollar la lluvia de ideas con el personal asistente
para comentar y contar experiencias laborales referente al tema, sean estas
experiencias negativas o experiencias positivas, as mismo el ponente proceder a
contar sus experiencias propias y aquellas que hayan sido vertidas en pasadas
ponencias, a s mismo se hablar sobre la problemtica en el centro hospitalario y
como se desarrollan los registros de acuerdo a su nivel de complejidad y tipo de
atencin. Se permitir al pblico asistente comentar sus sugerencias y crticas con
respecto a la situacin que actualmente presentan.
C.- CONTENIDO PROPIAMENTE DICHO:
OBJETIVOS ESPECFICOS:
-

Definir el concepto de registros de enfermera y su importancia en la

labor asistencial y administrativa.

Identificar los principales registros de enfermera y su uso correcto.

Identificar las principales ventajas de los registros de enfermera en los

servicios.

Identificar los tipos de registros y sus partes.

Elaborar un modelo de registro correctamente del servicio asistencial en

el que labora.

Identificar las debilidades en la elaboracin de los principales registros.

Determinar las implicancias legales en la elaboracin de los registros de

enfermera.

CONTENIDO:
A pesar de que la cantidad de los registros de enfermera han aumentado
con los aos no se puede decir lo mismo de la calidad de la informacin
registrada.
La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista
clnico y legal. Los registros de enfermera forman parte de esta historia
clnica, aunque especficamente la jurisprudencia no determina las normas
para estos registros.
Deberamos conocer las caractersticas de los registros y decidir qu anotar
y cmo.
El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional
reduce el tiempo total invertido y produce una representacin ms exacta y
til de la prctica profesional, as como proporciona una ptima defensa en
casos de pleitos y retos legales.
Desde el punto de vista histrico, las enfermeras han tenido una difcil
relacin con los registros de enfermera. A pesar de que la cantidad de los
registros de enfermera ha aumentado ciertamente con los aos, no se
puede decir lo mismo de la calidad de la informacin registrada.
Las anotaciones de enfermera son variadas, complejas y llevan un tiempo.
Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140
minutos escribiendo, por turno.
Lgicamente, la gravedad del estado del paciente deber determinar el
tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera
pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y

observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha

frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y dilogos
especficos, por falta de tiempo. Adems, es posible que pase por alto una
importante informacin escrita, ya que los mdicos y enfermeras no leen
con regularidad las notas de evolucin de enfermera.
Los mdicos se fan de la comunicacin oral con las enfermeras para
informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fan de la
comunicacin oral entre el personal de enfermera para transmitir los partes,
datos significativos y rdenes de enfermera. Un dato interesante es que las
rdenes mdicas nunca se dejaran al azar usando slo la comunicacin
oral, por qu s los registros de enfermera?.
Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras
profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotacin
profesional y eficiente.
TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA
Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden
emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para
defendernos ante una accin legal.
Es de especial inters para las enfermeras saber si la implicacin legal en
cuestin se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si
se alter el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del
paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atencin en
cuanto a lo que ha ocurrido y en qu medida dej de indicarse en el
expediente que las rdenes teraputicas o instrucciones especficas del
cuidado mdico fueron observadas por el personal de enfermera.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es

probable que si este ltimo hace una demanda la gane.
Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y
procesamientos de los registros de la organizacin para las cuales trabaja,
y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan
sus servicios.
Hoy en da, la historia clnica es el nico documento vlido desde el punto
de vista clnico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y
reflejo de la relacin entre usuario y hospital; regulado por la ley.
Evidentemente los registros de enfermera forman parte de esta historia
clnica, aunque especficamente, la jurisprudencia no determina las normas
para estos registros, sino que emite un juicio crtico sobre el cumplimiento
de la norma.
Es decir, la administracin y el registro de los cuidados de enfermera deben
cumplir las normas de la profesin. La American Nurses Association
(A.N.A.) define una norma como afirmacin competente por la cual se
puede juzgar la calidad de la prctica, servicio e informacin. Una norma es
una prctica generalmente aceptada que las enfermeras razonablemente
prudentes,

en

las

mismas

circunstancias,

llevaran

cabo.

Las

circunstancias podran incluir recursos disponibles (equipo, N de personal),

preparacin del personal, nmero de pacientes, gravedad de los mismos,
nmero de casos y regin geogrfica (Northrop y Kelly, 1987)
En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios
registros de enfermera, siempre y cuando estos registros cumplan las
normas legales, profesionales y autorizadas. Por desgracia, la mayora de
los hospitales y dems centros no han examinado seriamente lo que
realmente hace falta en estos registros.

En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermera tienen que

representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan,
debiendo demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la poltica del
centro.
CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
Desde el punto de vista histrico las enfermeras han credo que
cuanta ms informacin anoten mejor estarn protegidas legalmente en
cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen
que un sistema de registro completo y coordinado puede en realidad
recoger ms datos en menos tiempo y espacio.
El registro de los cuidados de enfermera deber ser pertinente y conciso,
debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones
del paciente. El registro ser objetivo y completo, debiendo registrar con
exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los
hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.
Profesionalmente,

el

registro

de

enfermera

tiene

dos

propsitos:

administrativo y clnico. Los propsitos administrativos son:

-

Definir el objetivo de enfermera para el cliente o grupo.

Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de la del resto de los

miembros del equipo de salud.

Proporcionar los criterios para la clasificacin de los pacientes.

Proporcionar justificacin para el reembolso.

Proporcionar datos para el anlisis administrativo y legal.

Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.

Proporcionar datos con fines cientficos y educativos.

DECIDIR QU ANOTAR Y CMO

Siempre que la informacin es lo suficientemente importante como
para informar de ella, con toda probabilidad lo ser tambin como para
anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se
informa.
Cmo y qu anotar es importante en extremo para el paciente y para
protegerse a s mismo de posibles demandas por mala prctica profesional.
-

Completar los datos de la valoracin tan pronto como le sea

posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y
errores que ms tarde pueden ser interpretados como de baja calidad.
Si por alguna razn tiene que dejar la unidad antes de completar la
valoracin, asegrese de anotar los datos ms importantes. As como no
fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para
transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

Usar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.)

y escribir con letra

clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son intiles
para los dems si no pueden descifrarlas y tambin sern intiles para
quien las escribe si cinco aos despus le piden en un juicio que
explique lo que pas ese da. Las anotaciones descuidadas o ilegibles
tambin pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal
puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de
cuidados negligentes.
-

Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no

puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como
diagnstico mdico I.R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia
renal o insuficiencia respiratoria.

No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de

forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las
palabras originales, en vez de ello, trazar una lnea tachando las
palabras, ponerlo entre parntesis y escribir error y poner las iniciales.

No alterar nunca un registro sin seguir este procedimiento, podra

implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala
prctica profesional.

No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una raya en

los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado
hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase
anotacin tarda, seguida del da y la hora en que se hace la entrada.
Ej: 17-10-2002. 15.00. entrada tarda: el paciente vomita tras la comida,
notificado al Dr. Gallo. B. Ibarra.

Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los

datos subjetivos usando citas directas.
Ej: correcto: dice: no voy a la iglesia,
Incorrecto: no es religiosa

Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo:

borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud
negativa por parte del personal.

Mantener la confidencialidad de la informacin. Junto con la

inexactitud o la falta de registro de la informacin es una de las razones
ms comunes de los juicios por mala prctica.

Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en

cuestin.
Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda.
Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar.
Respiraciones 32, Pulso 110, T.A. 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se queja de
dolor torcico.

Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir no

desea responder. Se obtiene una informacin de las personas
significativas, que cree que debera anotar, escribir el nombre y la
relacin de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es
alrgico a la morfina.

Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece

deprimido. Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no
est triste pero contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice
que no tiene ganas de hablar con nadie.

Anotar las acciones ms relevantes por ej: administracin de

medicacin inmediatamente, para cerciorarse de que los dems saben
que la accin se ha realizado.

Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier accin

emprendida en relacin con ellas: Ej. Si se ha informado de una
anomala o se ha intervenido de alguna manera.

Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que

transmitan lo que es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No
escriba pasea por el pasillo con muletas a menos que eso sea inusual.

Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m, es
probable que le tire algo a alguien
Incorrecto: enfadado y agresivo.

Ser especfica, no usar trminos vagos.

Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de dimetro
de color rojo rosado intenso.
Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito
abdominal.

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as

como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega a ir a educacin
diabetolgica, dice no me entero de nada. Notificado al Dr. Fernndez
y a Mara, de la consulta de Endocrinologa.

Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripcin y la secuencia

temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas qu
sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?.

Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las

credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzles.

Usar una regla mnemotcnica para organizar los registros.

VIRA, valoracin, intervencin, respuesta, accin.
DAR, datos, accin, respuesta.
DIE, datos, intervencin, evaluacin.
PIE, problemas, intervencin, evaluacin.
Otros.....

No quiero terminar sin hacer una breve mencin sobre el informe oral de
cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar informacin
exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cmo se dice, lo
cual marcar una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente.
La informacin oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las
novedades en la evolucin del paciente.
Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un
paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal.
Correcto: la Sra. Prez refiere dolor, durante la maana ha estado en la sala
de estar.
Incorrecto: la Sra. Prez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no
s qu dolor tendr cuando se ha pasado la maana en la sala de estar.

MATERIAL AUDIO VISUAL:

El material audio visual comprende diapositivas mediante equipo
multimedia. As mismo se utilizarn modelos de registros y formatos
preelaborados.
TIEMPO:
La ponencia tendr una duracin de 45 minutos. Se contar tambin
con 30 minutos para el intercambio de experiencias del auditorio en
referencia al tema, 20 minutos en la elaboracin de un modelo de registro
de enfermera,
10 minutos para el desarrollo de las preguntas y 15 minutos para la
evaluacin.

D).- RESUMEN:
El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es
posible dentro del mbito de las normas de prctica existentes. La eliminacin de
los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluacin puede reducir el
tiempo total invertido en registrar y producir una representacin ms exacta y til
de la prctica profesional y respuesta del paciente y familia.
Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermera desde el
ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da tambin a
la enfermera una ptima defensa en caso de pleitos y retos legales

E).- EXTENSIN:
Se dejar como trabajo al auditorio la elaboracin de un registro de enfermera de
acuerdo al servicio donde se labora y el tipo de pacientes que atienda cada
personal, con presentacin a su jefatura del Servicio.
F).- EVALUACIN:
Se evaluar mediante un pre test y un post test de preguntas objetivas en un
mximo de 10.