Está en la página 1de 6

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Del ngel Vzquez Joel Santiago


Edad: 3 aos 5 meses
Sexo: Masculino
Escolaridad: Preescolar
Lugar de origen: Estado de Mxico
Lugar de residencia: Estado de Mxico
Interrogatorio: Indirecto
Informante: Imelda Manzano Snchez
Edad: 25 aos

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre:
Edad: 25 aos
Estado civil: Unin libre
Escolaridad: Secundaria terminada
Ocupacin: Comerciante
Religin: Atea
Lugar de origen: Estado de Mxico
Lugar de residencia: Estado de Mxico
Grupo y Rh: O+
Gestas: 2
Parto: 0
Cesaria: 1
Aborto: 0
Aparentemente sana
Padre:
Edad: 25 aos
Estado civil: Unin libre
Escolaridad: Secundaria terminada
Ocupacin: Empleado (cargador)
Religin: Atea
Lugar de origen: Puebla
Lugar de residencia: Estado de Mxico
Toxicomanas: Interrogadas y negadas
Grupo y Rh: Desconoce
Aparentemente sano
Obesidad, alrgicos, neurolgicos, oftlmicos, reumticos, psicolgicos, hemticos,
luticos, fmicos, urolgicos, congnitos y neoplsicos interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Quirrgicos, traumticos, transfusiones, convulsivos, hospitalarios y propios de la


infancia: Interrogados y negados
Alrgicos: Negados
Vacunas: Completa (se muestra carnet de vacunacin)
Grupo y Rh: O +

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Hogar: Rentado, cuenta con todos los servicios de urbanizacin (agua, electricidad,
drenaje), construido con materiales perdurables (el piso es de cemento y el techo de
loza), cuenta con un cuarto, conviviendo tres personas en este, con una ventana que se
mantiene abierta para ventilacin e iluminacin durante el da. Refiere fauna positiva a
razn de un perro, el cual habita fuera del hogar. La basura se deposita en bolsas y botes
tapados y permanece fuera del hogar, desechndose diario. Se realiza aseo general cada
ocho das aproximadamente.
Alimentacin: Se le otorgo alimentacin con pecho materno por cuatro meses, inicio de
ablactacin a los seis meses a base de papillas y cereales. El destete ocurri a los seis
meses de edad, introduciendo a su alimentacin de tres a cuatro comidas al da, con un
ingesta de agua de aproximadamente 1-1.5 lts, con un consumo a la semana de: fruta 7/7,
verdura 5/7, leguminosas 4/7, carnes rojas 2/7, pollo 4/7, lcteos 7/7, comida chatarra 1/7.
Higiene: Se refiere bao diario con cambio de ropa interior y exterior, corte de uas cada
semana, corte de cabello cada tres meses, cepillado dental tres veces al dia, lavado de
manos antes y despus de ir al bao.
Desarrollo psicomotor:
Motor fino: comenz a tomar el lpiz a los 2 aos, sabe hacer figuras como rectngulos,
cuadrados. Motor grueso: aprendi a levantar objetos desde al ao edad. Lenguaje: a los
7 meses comenz a balbucear y a los 2 aos a hablar. Fijacin de la mirada a los 15 das.
Sostuvo la cabeza a los 6 meses, sentarse con ayuda a los 5 meses y sin ayuda a los 6
meses, inici a caminar con apoyo desde los 7 meses hasta el da de hoy. y sin apoyo a
los 13 meses, sonrisa social a los 15 das.
Prenatales: producto de segunda gesta, diagnosticado a los 24 aos de la madre, con
control prenatal de 5 consultas con mdico pblico y particular, con diagnostico
gestacional de gesta 2, con enfermedad hipertensiva del embarazo en el primer trimestre
del embarazo, son tratamiento.
Perinatales: se realizo cesrea a las 42 SDG, sin complicaciones, producto saludable, en
buenas condiciones. Con peso de 4 000 g, talla de 53 cm, apgar de 8/9. No presento
apnea, convulsiones, ictericia ni hemorragia al nacimiento.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 3 aos 5 meses de edad, quien inicia su padecimiento actual hace
poco ms de 3 meses, con presencia de lesiones en cara y cuello , fue diagnosticado en
periodo perinatal con arritmia y soplo fisiolgico, el cual mdico particular refiere se
presentara sin complicaciones y se corregir a los 6 aos de edad. Ante la presencia de
cansancio referido por Santiago ante la realizacin de actividades recreativas en el
preescolar, se mantiene bajo vigilancia observndose frecuencias cardiacas bajas.
Actualmente se presenta al servicio por presentar sincope el da jueves 24 de marzo del
presenta ao, abuela refiere que el nio al regresar del bao se recargo en silla
demostrando cierto cansancio al continuar con caminata cayo de su altura observndose
lesion en nariz, el sincope tuvo una duracin de 5 minutos, sin presencia de
convulsiones, epistaxis ni otro sntoma neurolgico. Al llegar al servicio de urgencias se
ausculta una frecuencia cardiaca baja con cifra de 36 lpm, y presencia de soplo. Durante
su estancia se observan bradicardia de 58 lpm durante el dia, con una disminucin
durante el sueo obtenindose frecuencia cardiaca de 28 lpm

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: Se niega la presencia de epistaxis, afona, disfona, tos, rinorrea,


estornudos, expectoracin, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea,
sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: Se niega odinofagia, sialorrea, anorexia, bruxismo, hiporexia,
halitosis, gingivorragia, disfagia, rumiacin, pirosis, dispepsia, meteorismo, borborigmo,
flatulencia, melena, rectorragia, distincin abdominal, ptialismo, alteracin de la
masticacin, nauseas, vomito, regurgitacin, aerofagia, eructos, hematemesis, ictericia,
diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, parsitos, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo,
prurito anal.
Aparato cardiovascular: Se niega palpitaciones, expectoracin, cianosis, mareo, vrtigo,
lipotimias, sncope, fosfenos, acufenos, oliguria.
Aparato renal y urinario: Se niega presentar dolor ureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictamero, goteo
terminal, edema.
Sistema endocrino: Niega la presencia de polidipsia, poliuria, polifagia, prurito,
excitacin, diaforesis, palpitaciones, temblores, hiperpigmentacin, hirsutismo, alopecia y
galactorrea, intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del
cuello, cambios en los caracteres primarios secundarios, aumento o prdida de peso.
Sistema hemopoyetico y linftico: Se niega palidez, astenia, sangrado, equimosis,
petequias, adenomegalias y fatiga.

Piel y anexos: Se refieren lesiones en regin de cara y cuello. Niega mculas, ppulas,
pstulas, vesculas, onicomicosis y xerodermia.
Musculoesqueltico: Niega alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del
volumen muscular, limitaciones de movimientos, deformidades.
Sistema nervioso: Niega sntomas asociados, hipoestesia, hiperestesia, anestesia,
parestesia, parlisis, temblor, tics, convulsiones, vrtigo, mareo, amnesia, somnolencia,
estupor, insomnio, ilusiones y alucinaciones.
rganos de los sentidos:
Ojos: Niega diplopa, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epifora.
Odos: Se refiere escuchar bien los sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia,
hipoacusia, otorrea, otorragia, vrtigo, dolor y prurito.
Nariz: Niega epixtasis, dolor, prurito nasal, obstruccin nasal, anosmia, cacosmia,
hiposmia, hiperosmia, parosmia y desviacin del tabique nasal.
Boca: Niega xerostoma, ptialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral,
queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis.
Sntomas generales: Niega
astenia, adinamia, aumento o prdida de peso,
modificaciones del hambre, (hiporexia, anorexia, hiperexia).
Habitus exterior
Inspeccin general.
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, en adecuadas condiciones
de higiene, facies sin caracterstica de enfermedad. Marcha no valorable, buena
conformacin y aparentemente integro. Actitud libremente escogida.
Signos vitales y somatometra
Frecuencia cardiaca: 115 lpm
Frecuencia respiratoria: 23 rpm
Temperatura: 35.8C
Peso: 10.8 Kg
Talla: 80 cm

Exploracin fsica:

A la inspeccin, piel de color morena, hidratada. Cabello negro, hidratado, sin


anormalidades o presencia de lesiones. A la palpacin piel febril de textura suave y firme.

Se observa cabeza normoceflica, simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo A la


palpacin de cabeza sin presencia de puntos dolorosos. El cuello se observa simtrico, de
forma cilndrica, con lesin del lado izquierda, a razn de absceso en la cara posterior
izquierda del mismo, de aproximadamente 5 cm, no doloroso a la palpacin, con
presencia de adenopatas en la car anterior de la misma regin, de aproximadamente 1
cm.

A la inspeccin de ojos no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la


regin palpebral ni ptosis. No hay signos de enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin,
xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Reflejos pupilares a la luz directos y
consensual positivos.

A la inspeccin de boca externa se observan labios normales, hidratados, comisuras


labiales sin desviaciones. Cavidad oral hidratada.

A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones. Se encuentra


con presencia de absceso en lnea axilar anterior izquierdo.
Ante la realizacin de movimientos de amplexin y amplexacin se encuentra amplitud y
simetra normal. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares,
examinadas en regiones anteriores y posteriores de ambos hemitrax. A la auscultacin,
murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de
ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales.

En el rea precordial no se observa el pex cardiaco, a la auscultacin se escuchan focos


cardiacos sin disminucin en frecuencia y adecuada intensidad.

Se observa abdomen simtrico, piel hidratada. A la palpacin no se encuentran masas ni


anormalidades, puntos dolorosos negativos. A la auscultacin ruidos peristlticos
normales. Sin referencia de dolor u otras anormalidades.

Extremidades superiores con ambos miembros presentes, simtricos, con buena


hidratacin y coloracin igual al resto del cuerpo. Hombros con adecuado arco de
movilidad, con fuerza y tono muscular conservados.
Codos con adecuado arco de movilidad, con fuerza y tono muscular normales.
Muecas con movimientos de prono-supinacin normales, con arcos de movilidad
adecuados, con tono y fuerza muscular conservados. Mano con dedos completos,
metacarpofalangicas e interfalangicas normales, se encuentra adecuado llenado capilar.
Puo con flexin, extensin, desviacin radial y cubital normal.

Extremidades inferiores presentes ambos miembros, simtricos, con adecuada


hidratacin y coloracin. Articulaciones coxofemorales con movimientos de flexin,
extensin, abduccin, rotacin interna y rotacin externa presente y normal, con arcos de
movilidad adecuados, fuerza y tono muscular bien conservados. Movimientos en rodillas
presentes, con arcos de movilidad adecuados con fuerza y tono muscular bien
conservado. Tobillos con movimientos presentes y normales, con fuerza y tono muscular
conservados, articulaciones metatarsofalangicas e interfalangicos con movimientos de
flexoextensin adecuada y sincrnica. Llenado capilar presente normal.

Diagnstico: Paciente masculino de 3 aos 5 meses de edad, en su da 6 de


hospitalizacin con los diagnsticos: imptigo, absceso en cuello, sincope en estudio,
soplo en estudio, bradicardia no sintomtica.
Gabinete: Electrocardiograma con reporte de bloqueo AV de segundo grado mobitz 1
Plan: ayuno para tomografa, frmula de seguimiento al 13% 240 mL cada 8 horas, ms
dieta en papillas de frutas y verduras
Dentro de su esquema farmacolgico, Paracetamol 110 mg IV cada 8 horas; Loratadina 3
mg cada 24 horas y Dicloxacilina 136 mg cada 24 horas.