Mdulo9,Tema 1,NNANI2009

ExploracinNeurolgica
Dra.GabrielaArreolaRamrez

INTRODUCCIN

n la era moderna de la neonatologa, donde ha

incrementado la sobrevivencia de neonatos con
peso extremadamente bajo y con menor edad
gestacional,elexamenclniconeurolgicoesunode
los aspectos que no debe ser omitido dentro de la
consulta peditrica rutinaria, tanto en el nio
aparentemente sano como en aquel que ya presenta
sntomas.Unadelasprioridadesdelaneurologapeditrica
modernaesladeteccintempranadesntomasderiesgo,lo
cual permitir que el infante se vea beneficiado de una
intervencintempranaodeunarehabilitacinoportuna.El
objetivo del presente artculo es describir las principales
maniobrasclnicasydevigilanciadesdelaetapadelrecin
nacido(RN),lactanteyenelniomayor.Lavaloracindebe
serrealizadaconvigilanciaytanprontocomoseaposible.

EXAMENNEUROLGICO

La evaluacin clnica neurolgica en la infancia tiene

relevancia tanto en el nio aparentemente sano como en
aquelqueyapresentasntomas.Existeunaampliagamade
procedimientos clnicos que se pueden realizar en el
consultorio,elobjetivodelpresentecaptuloesdescribirlos
msrelevantes.

Losantecedentesfamiliaresdelperodoprenatalyperinatal
as como deldesarrollo son importantespara establecer la
naturaleza del padecimiento: la duracin del embarazo, la
presencia de infeccin materna, la exposicin a radiacin,
medicamentos usados durante el embarazo o la presencia
sangrado transvaginal durante el embarazo tienen
importancia.

EnelcasodeRNolactantemenor,sedebeinterrogarala
madre sobre las caractersticas y la calidad del sueo, del
llanto, de la succindeglucin y si la madre percibe
movimientos anormales (sobresaltos, temblores) otros
sugestivos de convulsiones. Es anormal un sueo
insuficienteoexcesivo,unllantoagudointenso,prolongado
o por el contrario montono y dbil. El atragantamiento y
cianosis de labios durante la alimentacin pueden ser
tambinsignosdealertaneurolgica.

Entre el perodo de viabilidad y los 18 meses de vida

postnatal las modificaciones anatmicas y funcionales son
extraordinariamenterpidas.Paralaevaluacinneurolgica
de un infante prematuro se debe considerar la edad
gestacional al nacimiento, por lo que, se deber evaluar
corrigiendo la edad, es decir restando el nmero de
semanasdegestacinquefaltaronparallegaraltrmino,y
esteajustesedebehacerhastalosdosaosdeedad.

Paralaevaluacindelreamentalenlosniosmayoresse
puede proceder como se explora en los adultos; en la
infancia temprana el historial de su neurodesarrollo
proporcionar toda la informacin requerida. Deber
anotarse cuidadosamente la edad a la que se adquieren
diversas habilidades, con especial atencin en aquellas en
que el desarrollo se muestra lento, se detiene o es
regresivo.Demaneraresumidainvestigarlaedadenlaque
el menor: sonre, sigue con la mirada objetos, controla la
cabeza,llevasusmanosalaboca,prensaobjetos,ruedade
decbito dorsal a ventral y viceversa, se sienta, cuando
logra la bipedestacin independiente y cuando camina. En
elcuadro1seexponeeldesarrollosegnVojta.

Enelexamenneurolgiconoexistenreglasenelordende
los procedimientos clnicos, pero se prefiere iniciar por las
maniobrassuavesydejaralfinallasmsincmodasparael
RN, lactante y/o nio; los procedimientos clnicos se
aplicarn dependiendo del nivel de desarrollo y de su
madurezsocial.

Seexploraallactantey/oniodesnudoenunahabitacin
cmoda,seobservasumovilidadespontneaoenrepososi
es normal,pobre o excesiva para su edad, estereotipada o
distnica. Se aprecia la simetra de sus movimientos y su
calidad.

EXPLORACINDELCRNEO

Seinspeccionasuformaysimetra,sepalpasuconsistencia,
forma y tamao de las dos fontanelas (la anterior cierra a
una edad variable entre los 10 y los 20 meses); se palpan
tambin cada una de las suturas, que no deben estar
cabalgadas o excesivamente abiertas; el cierre prematuro
anormaldelassuturasseevidenciarporformasanormales
del crneo, como en la turricefalia, la dolicocefalia o
escafocefalia.
1

ExploracinNeurolgica
Se mide el permetro con cinta metlica la circunferencia
occipitofrontalmxima,yaqueesunaguamuyprecisadel
volumen intracraneal. La cifra resultante se analiza y se
comparaenunagrficapercentilar.Losvaloressituadospor
debajoyporencimadedosdesviacionesestndarpermiten
definirunmicroounamacrocefalia,(normalde32a37cm
enelnacidoatrmino);seconsideradeimportanciaclnica
una discordancia significativa de ms de dos desviaciones
estndarentreelpermetroceflicoylalongitudsupina.El
permetro craneano en el prematuro aumenta 3 cm. por
mes (0.75 cm por semana) hasta llegar a la edad de
trmino; en el infante nacido a trmino, debe crecer 2 cm
cada mes durante los primeros tres meses, del tercer al
sextomes1cmmensual,ydelossietealosdocemeses0.5
cmpormes.

REFLEJOSPRIMITIVOS

Los reflejos primitivos son signo del funcionamiento

cerebral subcortical, su presencia en el RN y durante los
primerosmesesdevidaesfisiolgica,indicandolaausencia
de depresin del sistema nervioso central y un tronco
cerebral intacto. Se consideran patolgicos cuando
persisten a partir del segundo trimestre de vida, un solo
reflejo anormal no es significativo; se exponen los ms
representativos:

Reflejo de succin: Se coloca el dedo meique incurvado

sobrelapartemediadelalenguayseobtienelarespuesta
en salvas de movimientos que duran de 45 segundos, se
percibeunapresinnegativa,desaparecealcuartomes.

ReflejodeMoro:Seexploraconelnioendecbitosupino
ytraccionandolasmanosconbrazosenextensin,seeleva
unos centmetros y se sueltan bruscamente de manos; se
obtiene una abduccin de los brazos con extensin de los
antebrazosyaperturacompletadelasmanos(primerafase)
seguidadeunaaduccindebrazosyflexindeantebrazos
(segundafase).Elllantoylaansiedadenlamiradaforman
parte de la tercera fase. Se considera anormal una
respuestapobre,ausenteoasimtrica.

Respuesta a la traccin: Va unido al reflejo de prensin

palmar, se da una respuesta flexora de los msculos de la
extremidadsuperior,esposiblelevantaralRNdelamesay
puede mantenerse suspendido parte de su cuerpo o en su
totalidad.

Enderezamiento de los miembros inferiores y reflejo de

marcha automtica: El nio se mantiene en posicin
vertical con una sola mano colocada en la regin torcica
superior,elpulgarenunaaxilayeldedomedioenlaotra.
2

Seapreciaelenderezamientodelasextremidadesinferiores
y del tronco, de manera que por segundos el RN puede
mantener parte de su cuerpo, a continuacin se inclina
ligeramente hacia delante y se aprecia una sucesin de
pasos;suausenciaenexmenesrepetidosindicadepresin
delsistemanerviosocentral,aligualquelosdemsreflejos
primitivos.

Reflejotnicoasimtricodelcuello:ElRNsemantieneen
decbito dorsal y se observa su postura espontnea; si la
cabeza est en rotacin hacia uno u otro lado, puede
observarse hacia el lado que gira la cabeza una extensin
delmiembrosuperiorylaflexindelaextremidaddellado
occipital. Una respuesta similar puede esbozarse en las
extremidadesinferiores.

Reflejo plantar: Se explora con la punta de un objeto o la

ua, estimulando por la parte lateral de la planta del pie,
desdeeltalnhastalaprominenciatenardeldedomenor;
la respuesta madura o normal es la flexin plantar de los
dedos y del antepi sin participacin de las grandes
articulaciones.

La respuesta propia del RN y del lactante en desarrollo es

inmadurayconsisteenlaflexindorsaldeldedograndedel
pie o extensin de todos los dedos con flexin dorsal y
pronacindelpie;ademssepresentaflexinenlarodillay
la cadera. Esta reaccin se va debilitando paulatinamente
durantelafasedeverticalizacindelnio(9a12meses)y
desaparece por completo al iniciar la marcha
independiente,esentoncescuandosepresentalarespuesta
madura de flexin. La reaccin inmadura se presenta
tambin en los trastornos cerebrales mnimos y en la
parlisiscerebral,enelcasoderetrasosmotricesyencaso
deanomalasdelcircuitoreguladorcrticoespinal,eneste
casoseinterpretacomoreflejodeBabinskipositivo,quese
manifiesta con extensin de los dedos, extensin de la
pierna en la rodilla y cadera (con rotacin interna o bien
aduccindelapiernayconpieequino).

La ausencia de reaccin a este estmulo puede sealar

desdeuntrastornodelamotilidadenlaarticulacindelpie
odelosdedosountrastornodelasensibilidadporejemplo
mielomeningocele, meningocele, pie varo ortopdico
congnitooartrogriposis.

ReflejodeRossolimo:Esunreflejopropioceptivoflexor,se
explora tocando en formabreve y rpida las puntas de los
dedosdelpiedelsegundoalcuartodedosintocareldorso
del pie, idealmente se debe dejar colgando el pie. Se
considera una reaccin positiva a la flexin plantar de los
dedosenlaarticulacinmetatarsianaquedandoextendidas

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009
lasdemsarticulacionesdelosdedos.EnelRNyenelcaso
de nios con sndrome de hipertona, se presenta una
flexin general de los dedos del pie. Esta respuesta con
frecuencia se valora errneamente como Rossolimo, se
trata de un reflejo flexor segmentario, mono sinptico de
los dedos del pie que se confunde con el reflejo de
Rossolimo. El significado de este signo es seguro de
espasticismo infantil o bien trastorno de la regulacin
crticoespinal.

Reflejo de Galant: Se explora en el RN y los lactantes o

nios de corta edad sosteniendo al menor en decbito
dorsal libremente sobre la mano o sobre el muslo de la
personaquerealizaelexamen;lasextremidadesylacabeza
deben tener libertad de movimiento. En caso que el nio
flexionesucolumnahaciaalgunodelosladosporejemplo
debido a la presencia de la madre o por otro motivo se
debeiniciarlarevisindelladoconvexo.Seexaminaconel
extremodelmangodelmartilloejerciendopresinsobrela
piel,sinestimularsobrelamusculaturaysinprovocardolor.
Seestimulaanivelparavertebral(auncmhacialateralde
la lnea media), desde el extremo inferior de la escpula
hasta las vrtebras lumbares. En los RN de trmino
reaccionantodaslasextremidadesytodoeltronco;dellado
estimuladoseproduceunencorvamientodetodoeltronco,
laextensindelbrazohaciaatrsyelmovimientodepaso
haciadelantedelapiernaabducidaDelladonoestimulado
se produce una extensin de la pierna y un paso hacia
delante del brazo. Esta intensidad de la respuesta se
encuentraenelperodoneonatalhastaelfinaldelacuarta
semana,apartirdelasemana56semanasereducela
respuesta de las extremidades contralaterales. Al final del
primertrimestretambinsevereducidaengranmedidala
reaccin de las extremidades homolaterales. Entonces la
reaccin
prcticamente
consta
solamente
del
encorvamiento del tronco, no debe persistir ms all del
cuartomessegnVojtaelreflejodeGalantenelperiodode
RN y en el lactante menor de 4 meses con amenaza de
hemiparesianosepuededesencadenarenelladoafectado
sin embargo en el lado sano se desencadena con la
intensidadnormal.ElreflejodeGalantespositivoenelcaso
de los sndromes discinticos congnitos (atetosis,
coreoatetosis,amenazadediscinesia).

Reflejo prensor de la mano: Forma parte de los reflejos

exteroceptivos; el examinador empuja en la mano
desplegada desde el lado ulnar hacia el lado radial. No se
debe tocar el dorso de la mano en este proceso; la mano
debe colocarse en ligera flexin dorsal. La respuesta es el
cierre reflejo de la mano mientras dura el estmulo; este
reflejo est presente y es intenso en el perodo neonatal.
Una vez que la mano se convierte en rgano prensor

funcional en el segundo trimestre, el reflejo se va

eliminando(46meses).Lapersistenciadeestereflejoen
lalactanciaesunsignodeespasticismo.
Reflejoprensordelpie:Tambinformapartedelosreflejos
exteroceptivos; se explora presionado sobre las
prominenciastenaresenelespacioentrela1y3cabeza
metatarsiana;lapresindebeserligera.Nosedebetocarel
dorso del pie, este debe colocarse en flexin dorsal en el
tobillo. La respuesta es la flexin plantar de los dedos, es
unarespuestainmediata,sepuedeapreciarademspalidez
enlasyemasdelosdedosdebidoalapresinejercidaporel
nio.
Los errores ms grandes en la interpretacin de las
reaccionessedebenaunexcesodepresin,elcontactocon
eldorsodelpieascomolaposturaequivocadadelpieenel
tobillo.Deaplicarunapresinexcesivaenlasprominencias
tenares de los dedos el reflejo prensor desencadenado es
unseudoreflejoprensor.
Elreflejoprensordelamanoydelpieformanpartedelos
reflejos primitivos y son reflejos tnicos. El reflejo prensor
delpiesevadebilitandoparadesaparecercuandoseinicia
elapoyosobrelospies(novenoadoceavomes).

Reflejo extensor suprapbico: Al momento de explorar la

cabeza debe estar en lnea media, la presin se efecta
sobrelasnfisisenlapartemediaLarespuestaconsisteen
una extensin estereotpica de una o ambas piernas
(rotacin interna y aduccin de la pierna, posicin en pie
equino, extensin de los dedos). Este reflejo no debe
persistirdespusdelprimertrimestre.

Reflejoextensorcruzado:Seexploraflexionandolarodillay
se presiona sobre la cabeza del fmur a travs del muslo
hacia el acetbulo con ligera aduccin del muslo. La
respuesta consiste en extensin de la otra pierna en
aduccin, rotacin interna, posicin de pie equino y
eventualmenteextensindelosdedosdelpie.Larespuesta
descritaseencuentraenloslactantesnormalesdurantelas
primeras seis semanas de vida y despus desaparece
rpidamente. En el caso del espasticismo el reflejo est
presente constantemente y en nios sintomticos que a
partirdeunestadohipertnicodesarrollanunaatetosis,en
esta atetosis se encuentra con regularidad tambin una
participacindeltrastornoenelreacorticoespinal.

REFLEJOSDEEQUILIBRIOPOSTURAL

Actitud esttica de los brazos o reaccin a la propulsin

lateraldeltronco:Seexploraconellactanteensedestacin
independiente, se realiza un brusco empujn lateral a la
altura del hombro, el lactante extiende el brazo del lado
3

ExploracinNeurolgica
opuesto para detener la cada, se busca cuando la
sedestacinsehaadquiridoypuedeaparecerentrelosseis
ylosochomeses.

Reflejodeparacadas:Elclnicocargaallactantedebajode
las axilas y separado de la mesa de exploracin, luego lo
proyectabruscamentehaciadelante,larespuestanormales
un movimiento brusco de extensin de los miembros
superiores con abertura de las manos como si el nio
quisiera protegerse deunacada, aparece entre los siete y
losnuevemeses.

REFLEJOSEXTEROCEPTIVOS

Seestimulalapieldeciertosdermatomas;lareaccinenlos
mismos segmentos es la de un msculo. Los reflejos
abdominalesseexploranenformasuaveconelestmulode
un dedo o con un palito de madera, la respuesta es la
contraccinsegmentariadelaparedabdominal.Seexplora
elreflejoepigstrico(D7/89),elmesogstrico(D910)yel
hipogstrico (D1112). En el RN e infante mayor permite
delimitar la extensin del trastorno espinal en los
mielomeningoceles, mielodisplasias, sndromes de
malformacinmedularycompresionesmedulares.EnelRN
y lactante es ms importante el nivel segmentario que el
lado afectado. En el lactante a diferencia del adulto en los
casos de espaticismo pueden estar presentes en forma
normal.

El reflejo cremasteriano en nios y el reflejo femoral

abdominal (representacin segmentaria T12 L1), se
exploran pasando la mano por la parte media del tercio
proximaldelmuslo.Ladireccindelestmulovadelaterala
medial,debeserbreveyelinfantepermanecerquieto.Enla
lactanciaelreflejocremastrianopuedefaltarcuandoexiste
criptorqudea.

REFLEJOSPROPIOCEPTIVOS

La exploracin de los reflejos propioceptivos es de suma

importancia en la etapa de RN y en las primeras fases del
lactante para detectar paresias perifricas o la atrofia
muscular espinal en su fase temprana, lesin traumtica
perifrica del plexo braquial o del plexo lumbar o
seudoparesias en caso de lesiones traumticas del muslo,
del brazo debido a fracturas, que producen una postura
compensatoria antlgica y en consecuencia una inhibicin
delosreflejospropioceptivoscontroladaanivelespinal.

Enlosreflejosmiotticoselestmulodelgolpedelmartillo
fino provoca una contraccin fsica de corta duracin
nicamente sobre el msculo en cuestin. Los reflejos
4

propioceptivos tienen relacin directacon los segmentosy

siempreseencuentraneneldesarrollonormal.

Losreflejosmsrepresentativosson:reflejodeltendndel
bceps as como del reflejo estilorradial en el segmento C5
hastaC6,reflejodeltendndeltrcepsC6hastaC7,reflejo
patelar L2 hasta L4, reflejo del tendn de Aquiles y reflejo
medioplantarL5hastaS2.

Los reflejos osteotendinosos, en el RN generalmente son

vivos,esprecisoquelarespuestaseaviva,policinticapara
tenerrelevanciayaadirseaotrossignosdeexcitabilidad.

Reflejo medio plantar: Se examina estimulando con el

martillo en la parte central de la planta del pie, en una
posicindepartidadelpieenngulode90grados.Tambin
cuandosedesencadenaelreflejodeltendndeAquilesen
un RN/nio de corta edad o en el caso de un nio
sintomticodealtoriesgoserecomiendaverificarestosdos
reflejosendecbitoventral.

NERVIOSCRANEALES

Olfatorio (I): Se explora por separado acercndole al

paciente alguna sustancia voltil, como canela, menta, etc.
evitar sustancias irritantes como alcanfor, amoniaco,
formalinaporquesepodaestimularalosreceptoresdelas
fibras gustativas o a las fibras del trigmino. La capacidad
parapercibirunolorseevidenciadesdelalactanciacomose
demuestra por el hecho de que el nio es capaz de
reconocerelolordesumadre.

ptico (II): las modalidades primarias de la funcin del

nervio ptico incluyen los campos visuales, la agudeza
visual, la visin de los colores as como la visin diurna y
nocturna, cada ojo debe de explorarse por separado. El
campovisualeslatotalidaddelespacioquepercibeunojo
fijo en un punto; ese punto fijo se proyecta directamente
sobre la mcula, mientras que los dems objetos incluidos
enelcampovisualtambinseperciben,sobretodosiestn
en movimiento. En el RN y en el prematuro desde las 34
semanas existe sensibilidad a la luz y es capaz de fijar y
seguirunobjeto,mediantelautilizacindeuninstrumento
consistente en crculos concntricos negros contrastando
conblanco(ojodebuey),estesecolocaa30cmdelRNpara
obtener su inters y mirada y se desplaza en los cuatro
puntoscardinales,sesostieneconunamanolacabezapara
permitirellibregirodelamismahaciadondesedesplazael
objeto, se puede utilizar tambin una fuente de luz. En el
nio mayor se explora ms cuidadosamente a travs del
mtodo de confrontacin, donde se compara el campo
visual del paciente con el del examinador; ste debe

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009
sentarse a distancia de un metro del paciente; a
continuacin se ocluye el ojo derecho mientras el
examinador cierra su propio ojo izquierdo; luego el
examinador introduce un objeto en el campo visual
perifrico en un plano equidistante de ambos, y se toma
notadel punto en elcual el paciente empieza a percibir el
objeto.Enunniodeinteligencianormalde56aosde
edad puede aplicarse este mtodo, pero solo hasta los 8
aosdeedadsepuedenobtenerresultadosconfiablescon
permetros. En los lactantesmayoresy preescolares puede
utilizarse un objeto llamativo que se introduce lentamente
al campo visual desde atrs de la cabeza del paciente.
Rpidamente el nio mover sus ojos hacia el objeto tan
prontocomoloperciba.

Nervios oculomotores (III, IV, VI): Los ncleos del tercer

nervio (oculomotor) inerva los msculos recto inferior,
medialysuperiorascomo elmsculooblicuoinferioryel
elevador del prpado. Contiene fibras parasimpticos que
inervanlosmsculosciliaryelesfnterdelapupilaatravs
delosgangliosciliares.

Elcuartonerviocraneal,inervaelmsculooblicuosuperior.
El sexto nervio (abductor) inerva a los msculos rectos
laterales.Estostresnervioscontrolanlamovilidadocular,la
contraccindelapupilaylafuncindelprpado.

Nervio trigmino (V): Es el ms extenso de los nervios

craneales y contiene fibras sensoriales para la cara, las
mucosas bucales y motoras para los msculos de la
masticacin (maseteros, temporales, pterigoideos internos
yexternos),seexploranalhacerqueelpacienteaprietela
mandbulayelexaminadorpuedepalparelabultamientode
los msculos maseteros y temporales. Los msculos de la
masticacin se pueden probar haciendo que el paciente
muerdaunabatelenguasyporlogeneralaljalarconcierta
fuerzanosepuedeextraerelobjeto.

Elnerviotrigminoinervalapieldelrostro,membranasde
la conjuntiva, nariz, encas, lengua, pared interna de la
mejillaycrneasensibilidad,dolorytemperatura.Elreflejo
corneal pone de manifiesto la integridad de la rama
aferente(trigmino)ydelfacial(ramaeferente).Elpaciente
dirige la mirada hacia un lado mientras el examinador le
toca la crnea con algodn enrollado, a menudo ambos
prpados se cierran simultneamente. Con el algodn
enrolladoyhmedo,sepidealpacientequecierrelosojosy
se introduce el algodn en una y otra fosa nasal.
Normalmenteelpacienteseretirayarrugalanariz,deesta
manera se examina la divisin nasociliar de las ramas
oftlmicasdecadanerviotrigmino.

En el RN y lactante se puede analizar su manera de

succionar explorando con el dedo limpio o con un chupn
de plstico, se explora tambin el reflejo de bsqueda
estimulandolascomisuraslabiales.

Nerviofacial(VII):Elexamendelnerviofacialseiniciaala
inspeccin general cuando el paciente sonre o habla. Al
paciente se le pide que arrugue la frente mirando hacia
arriba.Lacapacidadparacerrarlosprpadosconfuerzaes
probada oponindole esfuerzo el examinador para
mantenerlos abiertos. Se le pide al paciente que infle las
mejillas con fuerza y se presiona sobre ellas. Se indicaque
muestre los dientes retrayendo los ngulos bucales, que
sonraysiesposiblequesilbeyquecontengaloslabiosen
contradelapresindelosdedosdelexaminador.

El gusto se examina empleando azcar o sal, la cual se

colocaconunaalgodnencadaladolateralyanteriordela
lenguayelpacientedeberidentificarlo.EnelRNesposible
probar su sensibilidad al gusto por la leche materna vs
solucin glucosaza, la simetra facial del gesto, del llanto y
delasonrisaesunapruebafuncionaldelsptimoparfacial.
Tambinesresponsabledelreflejodebsquedaysuccin.

Nervio auditivo (VIII): Funcin coclear. La capacidad

auditiva se evala por diversos mtodos. En el RN y en el
lactante menor se estimula con un ruido intenso o una
palmada,quedarcomorespuestaunparpadeo,sobresalto
oreflejodeMoro;enellactantesepuedeestimularconla
voz, o una campanilla y habr como respuesta una
orientacinfacialhaciaelorigendelsonido

El mtodo ms preciso y confiable de evaluar la capacidad

auditiva es con un audimetro electrnico que produce
tonos finos a frecuencias e intensidades especficamente
reguladas.

Nervio glosofarngeo (IX): Se examina tocando la pared

posterior de la faringe con un abatelenguas o aplicador, la
respuesta es una rpida contraccin de los msculos de la
faringe, con o sin nuseas. El examen clnico del gusto del
tercioposteriordelalenguaestcnicamentedifcilycarece
deimportanciaclnica.

Nervio vago (X): La funcin motora del nervio vago se

relacionaconelpaladarblando,losmsculosfarngeosyde
lalaringe.Lasalteracionesdelafuncinlarngeaocasionan
trastornos dellenguaje, en la respiracin otoser. El nervio
vagotambinparticipaenlaactividadreflejaqueincluyeel
reflejodetoser,deglutir,vomitarydeestornudar.Participa
en otros reflejos como el de succin y el reflejo del seno
carotdeo. Las lesiones de la rama larngea recurrente del
5

ExploracinNeurolgica
nerviovagoproducedebilidadoparlisisdelacuerdabucal
ipsilateralylavozsevuelvegruesaospera.

Nervio espinal (XI): La evaluacin clnica de este nervio se

limita
a
una
revisin
de
los
msculos
esternocleidomastoideosquesonfcilmenteaccesiblesala
inspeccin y la palpacin, su funcin junto con otros
msculoscervicalesconsisteenflexionarelcuelloygirarla
cabeza. Las fibras superiores del msculo trapecio se
inspeccionan haciendo que el paciente contraiga sus
hombros contra una resistencia. En el lactante menor se
aprecialasimetracraneana.

Nervio hipogloso (XII): Las fibras del hipogloso inervan los

msculosintrnsecosyextrnsecosdelalengua:estilogloso,
hiogloso, genio gloso y genio hioideo. La evaluacin
completa incluye la comprobacin de que la lengua tiene
movilidad normal y simtrica hacia arriba, abajo y
lateralmente, y en el nio mayor y que coopera se puede
medir la fuerza de la lengua contra el abatelenguas o que
empujelalenguadesdeadentrocontralamejilla.

En el lactante la adecuada succindeglucin evidencia la

accindelosnervios:V,VII,IX,XyXII.

SISTEMAMOTOR

El sistema motor est constituido por diversas partes del

sistema nervioso centralyperifrico integradas de manera
completa,ypermitenmantenerlaposturadepieascomo
el control del movimiento. La evaluacin incluye una
revisin del volumen muscular, del tono, fuerza y reflejos
tendinosos, as como la calidad del movimiento. Se debe
explorarlaposturadepieenunsolositioyalcaminar.

Elvolumenmuscularseexploraconelinfantedesnudopara
detectar posibles asimetras leves del tronco y de las
extremidades. La palpacin del msculo puede dar
informacin til, especialmente en lactantes cuya gruesa
capa de grasa subcutnea oculta el volumen muscular. El
tono muscular se explora por la resistencia pasiva del
msculoaestirarse.AmielTisndescribediezmaniobrasen
el lactante: se realizan flexiones repetidas de la cabeza,
llevando el mentn a la parte anterior del trax, debe
sentirsesuaveysinresistencia,serotalacabezallevandoel
mentnalacromion,debesersimtricaaladerechayala
izquierda. En la maniobra de bufanda se lleva la mano al
extremo del hombro opuesto y se aprecia la relacin que
guardaelcodoconlalneamedia,seaprecialaresistenciay
su simetra. En la flexin ventral del tronco se flexiona al
lactante estando en decbito ventral a nivel de la cadera
tomandoallactantedesdelasrodillastratandodellevarlas
6

almentn,seaprecialaresistenciaalmovimientooporel
contrariolaexageradaflexin.Lassiguientestresmaniobras
seexploranconellactanteendecbitodorsalysinlevantar
lacaderadelamesadeexploracin:losngulosabductores
seexaminanextendiendolosmiembrosinferioresanivelde
las difisis distales de ambos fmures en el plano frontal.
Los ngulos poptleos: se flexionan lateralmente los dos
muslos sobre la cadera a cada lado del abdomen,
manteniendoestaposicinseextiendealmximolapierna
sobreelmuslo,siendoelnguloformadoporelmusloyla
pierna el ngulo poptleo. El ngulo taln oreja se explora
levantando los miembros inferiores, unidos en la lnea
media, tan lejos como sea posible, intentando llegar con
ellos hasta la oreja, el espacio recorrido representa el
ngulo a valorar. El ngulo de dorsiflexin del pie se
examina flexionado el pie sobre la pierna por presin del
pulgar sobre la planta del pie, el ngulo formado por el
dorsodelpieylacaraanteriordelapiernaeselnguloen
prueba,lapiernadebeestarextendidaaniveldelarodilla,
se valora realizando la maniobra en forma lenta y luego
rpida. En el cuadro 2 se expone la extensin normal del
nguloparacadatrimestreenelprimeraodevida.

Ladisminucindeltono(hipotona)estpicadelesionesde
launidadmotriz,delcerebeloodelasvaspropioceptivasy
es comn en la corea. El aumento del tono (hipertona) es
caracterstico de las lesiones en la va corticoespinal o
extrapiramidal.

La fuerza muscular se examina haciendo que el paciente

mueva una extremidad contra la resistencia opuesta del
mdico. Deben examinarse las principales articulaciones
para comprobar su flexin, extensin, abduccin y
aduccin,tambinseexaminalarotacininterna,rotacin
externa,supinacinypronacin.

Enloslactanteslaevaluacindelafuerzamuscularselimita
msbienalainspeccindesumotricidadespontnea.Enel
nioqueyacaminaselepidequeempujeotireunobjeto,
subaybajedeunasillaoalamesadeexploracin.

Loslactantesapartirdelos810mesesdebenmostrarun
gateo coordinado que se caracteriza por: carga alterna y
uniformeenlasextremidades,dedosdelamanodeapoyo
extendidosen forma suelta, tronco sin movimiento lateral,
pie de la pierna que da el paso hacia delante en flexin
plantarsueltaenelejedelapierna.

Marcha:Laevaluacindelamarchadainformacinvaliosa
sobre el origen del trastorno. Se valora ntimamente la
postura y el movimiento desde la posicin dinmica de la
cabeza, hombros, caderas, rodillas y pies. Un paso de la

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009
marcha comprende de 4 fases: flexin, relajacin apoyo e
impulso, las cuales estn presentes tambin en las
extremidadessuperioresyqueseevidencianalaumentarla
velocidaddelamarcha.

Sepidealpacientecaminaryluegoaumentarlavelocidad,
en la marcha normal se aprecia el mismo alcance de los
pasos en ambos lados, colocacin elstica del taln, con
ruido de la pisada igual en ambos lados. Coordinacin
cruzada de los brazos. Se considera una marcha atxica la
quesepresentaconbamboleoyvacilacinascomocinesia
excesivadelosbrazos.

EXAMENDELASFUNCIONESMOTORASDELCEREBELO

El cerebelo juega un papel central en la regulacin de la

motricidad. Controla la correlacin de los juegos
musculares. Hay una serie de pruebas para examinar
anormalidades de la postura y del movimiento que a
continuacinsemencionan.

Bipedestacin:Sesolicitaalpacientepararse,sinmoverse,
colocando un pie junto al otro, con postura normal del
cuerpoydelaspiernas.Seevalalaintensidadydireccin
de sus movimientos corporales, con la cabeza en lnea
media y con la cabeza girada hacia la derecha o izquierda.
En caso de presentarse titubeo pronunciado hacia la
derecha o la izquierda, dependiendo de la posicin de la
cabeza,setratadeuntrastornovestibular.

Los nios de 3 4 aos tiene una lordosis que no persiste

despus de esta edad, si persiste deber considerarse la
posibilidad de debilidad muscular de la pelvis o
anormalidades seas. A partir de los 4 aos los nios son
capacesdemantenersedepieerectosconlospiesjuntosy
losojosabiertosycerrados.

Prueba de Romberg: Se solicita al paciente pararse, sin

moverseconlospiesjuntosqueelevelacabezayquemire
haciaarribaconlosojoscerradosycabezaenlneamedia.
Se considera una respuesta anormal el apreciar un
desequilibrio,enlamayoradeloscasoscaahaciaatrssin
intentodeapoyarse(ataxia).

El rebote de Holmes se puede probar haciendo que el

paciente se pare derecho con los brazos extendidos hacia
delante. El examinador intenta luego bajar los brazos del
paciente con fuerza moderada y de repente los suelta. El
reboteesanormalcuandoelpacientenopuedecontrolarlo.

MOVIMIENTOSDIRIGIDOS

Pruebadededonariz:Primeroconlosojosabiertosyluego
conlosojoscerradoselpacientedebellevareldedondice
desde una posicin de extensin lateral derecha del brazo
hastalapuntadelanariz.Enlareaccinanormalseaprecia
uniniciohipermtricodelmovimiento,ungolpesobrela
nariz peroen la mayorade los casos aunlado de la nariz
(ataxia).

Prueba dedodedo: Se explora iniciando la prueba con

brazosydedosndiceextendidosaloslados.Sedebenunir
los puntos de los dos dedos de manera precisa y a buena
velocidad.Enlareaccinanormalelmovimientoexcedente,
condiferenciadealturabilateralounilateral.Ladesviacin
o ataxia y la hipermetra son ms marcadas del lado del
brazoquesedesvahaciaarriba.

Pruebadetalnrodilla:Sepidealpacientetocarlarodilla
de una pierna con el taln del pie contrario y pasar con el
piealolargodelaespinilla.Lareaccinanormalseaprecia
cuandoaliniciodelmovimientoeldespegardeltalndela
superficieseproducedemanerahipermtrica,estaprueba
es muy confiable. Adems se verifica si el taln golpea en
forma hipermtrica a un lado o por arriba de la rodilla
(ataxia).

Pruebadedolbulodelaoreja:Eldedosellevaenunarco
pronunciadoallbulodelaorejacontraria.Estapruebasolo
se puede realizar a partir de la edad escolar. La reaccin
anormal se aprecia con el movimiento excesivo del dedo
hasta el cuello (ataxia), hipermetra al inicio del
movimiento.

Prueba de StewartHolmes (Prueba de hipermetra): Se

pide al paciente oponer resistencia a la presin del
explorador,enestecasocontralaextensindelbrazoenla
articulacin del codo. El explorador sostiene el antebrazo
tomandolamanodelpacienteylasueltarepentinamente.
Lareaccinanormaleselmovimientoexcesivodelbrazo.En
caso de lateralizacin el lado con mayor movimiento
excesivo es el lado anormal. Los diestros presentan un
movimientofisiolgicoexcesivomayordelladoizquierdo.

Diadococinesia de la lengua: Se instruye o a travs de la

demostracin se induce al paciente mover la lengua
horizontalmente de un lado de la boca al otro. En un nio
mentalmente normal esta prueba se puede realizar sin
problema desde finales del tercer ao. Se evalan la
velocidad,alcanceyregularidad.Seconsideraunareaccin
patolgicaalairregularidadenalcanceyuniformidaddela
lengua.

ExploracinNeurolgica
Diadococinesiadelasmanos:Sepidealpacientesentadoo
paradoextenderlosbrazos,incluyendolasmanosalfrente
del cuerpo sin abrir los dedos. A solicitud realiza
supinaciones y pronaciones mximas. Basta con cinco
movimientosparalaevaluacin.Sepuedeaplicarapartirde
los cinco aos. La reaccin normal es una velocidad y
ejecucin regular, rtmica y simtrica. Se considera una
reaccin patolgica a la desviacin hipermtrica visible en
lasmanosyaladivergenciadelainclinacindelosbrazos.

Diadococinesia de los pies: Se explora con el nio en

decbitodorsalselepideunaextensindorsalsimultaneay
flexinplantarenlapartesuperiordeltobillo.Estaprueba
solo se realiza a partir de la edad escolar. La reaccin
normal es la flexin plantar y la extensin plantar que
debentenerelmismoalcanceyvelocidadenamboslados.
La reaccin anormal es la presencia de movimientos
desigualesenambosladosencuantoavelocidadyalcance
desde el punto de vista de la hipermetra. En caso de
lateralizacin hipermetra unilateral. El movimiento
hipermtricoevidentedelospiestieneunpesoclnicoms
grandequeeldelasmanos.

Se le llama disdiadococinesia al trastorno de los

movimientosalternosdelasextremidadesehipermetraal
alcance excesivo de un movimiento dirigido o un
movimiento no intencionado fuerte o excesivo al retraer
unaresistenciacontraelmovimientointencionadocomoen
lapruebadeStewartHolmes.

EXAMENSENSORIAL

Esteaspectodelexamenesmuysubjetivoespecialmenteen
nios muy pequeos, en el lactante el examinador deber
conformarseconlaapreciacindelareaccinaldoloroal
tacto, se debe tener en cuenta que los nios se distraen
fcilmente,porloque,sedebederepetirelexamenantes
dequelosresultadosseanconcluyentes.

Tacto: Se examina al nio con los ojos cerrados con

algodn. La inspeccin de las principales reas de las
extremidadesyeltraxesgeneralmentesuficiente.

Dolor: Se explora con una aguja estril, esta parte de la

exploracinsepuededejarhastaelfinalporeltemorquele
puede producir al nio, se aprecia la expresin facial del
lactantedurantelaprueba.

Propiocepcin: Se examina la capacidad del nio para

percibirsupropiaposicinascomolasvibraciones.Alos4
o5aoselnioyapuedeparticiparenlapruebadelsentido
delaposicin,setomasuavementeelprimerdedodelpie
8

delnioysemuevesuavementehaciaarribaohaciaabajo,
enseguida se le pide al menor que cierre sus ojos y se
movilizaeldedodelpieenlossentidosmencionadoselnio
debepercibirladireccindelmovimiento.

FUNCIONESSENSORIALESCORTICALESSUPERIORES

Estereognosia:Eslacapacidadparapercibirlaformadelos
objetos a travs del tacto, se explora colocando un objeto
(moneda, llave, abatelenguas) en la palma de la mano, se
pidealnioquecierrelosojos.Selepermitealnioverlos
objetosantesderealizarlaprueba.

Grafestesia: Es la capacidad para identificar letras o

nmeros escritos en la piel y evala la capacidad sensorial
cortical.

REFLEJOS INDICADORES DE DAO DEL SISTEMA

CORTICOESPINAL

Son prueba de un trastorno del sistema corticoespinal,

despusdequesteyahabamadurado.

Reflejo de Chaddock: Se explora estimulando sobre la piel

alrededor del malolo externo en sentido dorsal a ventral,
larespuestaesenextensindelosdedosdelospies,osolo
la extensin del primer dedo del pie y tiene el mismo
significadodelreflejodeBabinski.

Reflejo de Oppenheim: Se estimula pasando los dedos

firmementesobrelatibiadesdelarodillayensentidodistal.
La reaccin es la flexin dorsal del primer dedo y bien
extensin de los dedos y posicin de pie varo (como en
Babinski)

ReflejodeGordon:Seestimulapellizcandoaltrcepssurae,
la reaccin es la flexin dorsal del primer dedo del pie o
bien la extensin de todos los dedos con posicin del pie
varo.

Clonodelpie:Seexploramanteniendolapiernaenflexin
endecbitodorsal,alavezdecolocaralpiertmicamente
en flexin dorsal mediante ligera presin sobre la
prominencia tenar de los metatarsianos. La reaccin es un
movimiento dorsalplantar alternante, tipo clono, en la
partesuperiordeltobillo.Lafrecuenciade10contracciones
en tres segundos se considera suficiente. No se debe
confundirconelpsudoclonoqueseobservaconfrecuencia
en RN y que se puede considerar como localizado. La
presenciadeclonoessignocerterodetrastornodelsistema
corticoespinalobienparlisiscerebralysepresentaapartir
delamitaddelsegundotrimestreotercero.

Mdulo9,Tema 1,NNANI2009
TRASTORNO
DEL
CIRCUITO
DE
REGULACIN
EXTRAPIRAMIDAL

Los trastornos de regulacin del circuito de regulacin

extrapiramidalsuperiorsecaracterizanporlaminusvalade
la motricidad involuntaria. Al igual que enotros trastornos
funcionales el sistema nervioso central en desarrollo
produceformasclnicasdelasalteracionesextrapiramidales
muydistintasalsistemanerviosocentralmaduro.

LasalteracionesenestareginseproducenalaedaddeRN
y a corta edad movimientos atetsicos y eventualmente
tambincoreoatetsicos.

Los movimientos de tipo corea son movimientos

involuntarios, espontneos, brusco, rpidos que pueden
agudizarse tanto que llegan a destruir totalmente la
motricidadintencionadadelnio.
Los sntomas del circuito de regulacin extrapiramidal
superior (atetosis) que se presentan durante el desarrollo,

se observan por vez primera durante los primeros

movimientos intencionados en la fase de RN, es decir
durante la fase distnica y persiste en forma de ataques
distnicos. La atetosis o coreoatetosis se caracteriza ms
bien por la dismorfia de los movimientos fsicos, dirigidos.
Losantecedentesdeestasintomatologatambinsedeben
alagraninestabilidaddelaposturadeltronco.

Ladiferenciaentreatetosisycoreaseencuentraenquelos
movimientos bruscos, rpidos en la atetosis solo se
observanenlamotricidadintencionadamientrasqueenla
coreaestnpresentescuandoelpacienteestenreposoy
sin movimientos intencionados. La motricidad descrita se
puedepresentarenambasformasentodoslossegmentos.
Las discinesia de la corea se caracteriza ms bien por
movimientos bruscos en el sentido de la hipercinesia,
mientras que la discinesia en la atetosis se caracteriza por
movimientos torsionados, como en un gusano, tnicos y
distnicos.

Cuadro1
PrincipaleslogrosdelDesarrollosegnVojta
Contactoconcienteconelmedioatravsdeojosyodo
Contactomanomano
Contactomanoboca
Pensinconlamanodemedialalateral,desviacinulnar
Prensinconlamanoradialdelateralamedial
Supinacindelamano
Masticacin
Setocaconlasmanosrodillasygenitales
Llevalospiesdelaboca
Endecbitoventral:apoyoenlosantebrazos
Apoyosimtricoencodos
Apoyoasimtricoencodos
Apoyoenambasmanosabiertas
Endecbitodorsalpasaadecubitoventral
Pasadedecbitoventralpasaadecbitodorsal
Sedestacinoblicua
Volteocoordinado
Angustiadeseparacin
Lograelenderezamientoverticalconapoyo
Pinzafina
Gateocoordinado
Marchalateral
Marchaindependiente

3meses
3meses
6meses
4ymediomeses
5meses
5meses
6meses
5meses
7meses
6semanas
3meses
4ymediomeses
6meses
6meses
7meses
7ymediomeses
8meses
9meses
9meses
9meses
10meses
11meses
12mesesymedio

Cuadro2.
NormalidaddelaextensindelosngulosdelosmiembrosinferioressegnAmielTisn

Anguloadductor
Angulotalnoreja
Angulopoptleo
AngulodedorsiflexinDelpie

Primertrimestre
4080
80100
80100
6070

Segundotrimestre
70110
90130
90120
6070

Tercer trimestre
100140
120150
110160
6070

Cuartotrimestre
130150
140150
150170
6070

ExploracinNeurolgica

BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.
4.
5.
6.

10

Vojta V: Alteraciones motrices cerebrales infantiles:

diagnsticoytratamientoprecoz.EdicionesMORATAS.L.
Madrid2Ed.2005.
Examen clnico Neurolgico por miembros de la Clnica
Mayo. Ediciones Cientficas La Prensa Mdica Mexicana
S.A.deC.V.
Volpe JJ: Neurologa del Recin Nacido. Mc Graw Hill
InteramericanaMxico4Ed.2002.
Berg, BO: Manual de Neurologa Peditrica. El manual
ModernoS.A.deC.VMxico1987.
AmielTison,C:NerologaPerinatal.Masson2001.
AmielTison, C: Desarrollo Neurolgico de 0 a 6 aos:
etapasyevaluacin.Narceaediciones,Madrid2006.

7.

AmielTison, C: Up date of the AmielTison neurologic

assessment for the term neonate or al 40 weeks
correctedage.PediatrNeurol2002:27196212.
8. DescheneG,GosselinJ,CoutureM,LachanceCh:Pediatr
Neurol2004;30:190194.
9. AmielTison,C:Followupstudiesduringthefirstyearsof
life a pervasive assessment of neurologic function. Arch
DisChild1984;64:496502.
10. Gosselin J, Gahagan S, AmielTison, C: The AmielTison
neurological assessment at term: conceptual and
methodological continuity in the couse of followup.
MentRetardDevDisabilResRev2005;11:3451.